Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R S U D TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Titus Lesmana
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 2 April 1990
No. HP : 081310690840
Unit Kerja : RSUD Kecamatan Tanjung Priok
Alamat Kantor : Jl. Bugis No. 3 Kebon Bawang , Tanjung Priok,
Jakarta Utara
Alamat Rumah : Jl. Janur Indah IX LB-9/6 Rt. 006 Rw 018 Kel Kelapa
Gading Timur Kec. Kecamatan Jakarta Utara
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah bergabung menjadi karyawan RSUD Kecamatan Tanjung Priok sejak tanggal 01
Oktober 2016;
2. Tidak akan mengundurkan diri selama 2 tahun dari RSUD Kecamatan Tanjung Priok;
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengundurkan diri, maka saya bersedia
mengganti biaya Pelatihan Dokter Pencegah dan Pengendalian Infeksi IPCD pada
tanggal 17-20 April 2017 di Hotel Pomelotel
4. Bersedia mengikuti / melaksanakan perintah atau anjuran yang berkaitan dengan
profesi kerja maupun yang berkaitan dengan diklat dari RSUD Kecamatan Tanjung
Priok
Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Jakarta, 14 April 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. Titus Lesmana


NIP. 1990040220161001
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
R S U D TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rosdelina Purba, SKM
Tempat Tanggal Lahir : Saribujandi, 15 Agustus 1970
No. HP : 081294495737
Unit Kerja : RSUD Kecamatan Tanjung Priok
Alamat Kantor : Jl. Bugis No. 3 Kebon Bawang , Tanjung Priok,
Jakarta Utara
Alamat Rumah : Jl. Mesjid II No.22 Rt.001 Rw.011 Kelurahan
Bidaracina, Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Telah bergabung menjadi karyawan RSUD Kecamatan Tanjung Priok sejak tanggal 15
April 2016;
2. Tidak akan mengundurkan diri selama 2 tahun dari RSUD Kecamatan Tanjung Priok;
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengundurkan diri, maka saya bersedia
mengganti biaya Pelatihan NCP dan Food Service pada tanggal 25-28 April 2017 di
Hotel Ibis Cawang
4. Bersedia mengikuti / melaksanakan perintah atau anjuran yang berkaitan dengan
profesi kerja maupun yang berkaitan dengan diklat dari RSUD Kecamatan Tanjung
Priok
Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Jakarta, 17 April 2017

Yang membuat pernyataan,

Rosdelina Purba, SKM


NIP. 197008151994032007