DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Jl. Diponegoro Kel. Montabaru Kec. Woja email puskesmas.d@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT
Nomor : / / /2017

TE

NTANG
PENYELEGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium di Puskesmas yang berorientasi kepada
pasien, perlu dibuat surat keputusan tentang
penyelenggaraan pelayanan laboratorium di UPTD
Puskesmas Dompu Barat;
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Dompu Barat tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri kesehatan Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 tahun 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium
puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Kesatu : Menetapkan penyelenggaraan pelayanan laboratorium di

UPTD Puskesmas Dompu Barat. Adapun jenis pelayanan
laboratorium yang dapat dilakukan atau diselenggarakan,
metode pemeriksaan, nilai rujukan dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium, waktu penyampaian hasil
 laboratorium serta kebutuhan reagensia essensial di
Puskesmas Dompu Barat tercantum didalam lampiran
Kedua keputusan ini;
Pemantauan Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
dilakukan oleh Penanggung Jawab UKP setiap tiga bulan
atau triwulan
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT,

Mujakir
Penata Tk. I (III/d)
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DOMPU BARAT
NOMOR ...........................
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD
PUSKESMAS DOMPU BARAT.

I.JENIS PEMERIKSAAN, NILAI RUJUKAN , DAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU NILAI RUJUKAN NILAI SATUAN METODE
PENYAMPAIAN KRITIS PEMERIK-
HASIL SAAN
1 HEMATOLOGI 20 MENIT Automatic
-Hemoglobin (HGB) L:13-18 <5, >20 Gr % cell counter
P:12-16 (HA)
-Hematokrit(HCT) L:40-50 <20, >60 %
P:35-45
-Hitung Eritrosit L:4,4-5,6x10 /mm
P:3,8-5,0x10
-Hitung Trombosit 170-380 x10 <20 x10 /mm
>50 x10
-Hitung Lekosit 3200-10.000 30.000 /mm

-Hitung Jenis Lekosit

- Limfosit 15-45
%
- Granulosit 36-73
- Middle

Organolep-
2 URINALISA 30 MENIT tik
-Makroskopis
Kekuning
- Warna
kuningan -
Kuning
- Kejernihan
Jernih
- Bau
Amonia
-pH
5-8 Kimia
-BJ
1.001-1.035 Kering
-Protein
0-terlacak(trace) (strip)
-Glukosa
Negatif
-Bilirubin
Negatif
-Urobilinogen
Negatif
-Keton
Negatif
-Nitrit
Negatif
-Lekosit
Negatif
-Eritrosit
Negatif
-Mikroskopis
/Lpb Mikrosko-
- Lekosit
0-5 /Lpb pik
- Eritrosit
0-1 /Lpk
- Epitel Sel
Negatif /Lpk
- Kristal
Negatif /Lpk
- Bakteri
Negatif /Lpk
- Kandida
Negatif /Lpk
- Selinder
Negatif

3 KIMIA KLINIK
-Glukosa 10 MENIT <50, Fotometer
mg/dL
GDS: < 180 >500 (Kimia)
GDP: 70-100 Elektrometr
GD2JPP: <120 i (strip)
-Asam Urat mg/dL Elektrometr
10 MENIT
i (strip)
 L : 3,6-8,5 Fotometer
-Kolesterol Total 10 MENIT P : 2,3 -6,6 mg/dL (Kimia)
< 200 Elektrometr
i(strip)
4 MIKROBIOLOGI
DAN PARASITOLOGI
-Sputum BTA 1HARI Negatif Mikroskopis
-Darah Malaria 60 MENIT Negatif

5 IMUNOSEROLOGI
-Tes Kehamilan 10 MENIT Rapid test
-Golongan Darah 10 MENIT Aglutinasi
-WIDAL 30 MENIT Negatif Aglutinasi
-HBsAg 40 MENIT Negatif Rapid test

II. JENIS REAGENSIA ESENSIAL

No Reagensia Satuan
1 Hemoglobin Liquicolor Kit
2 Hemoglobin Test Strip Strip
3 Antisera golongan darah Kit
4 Antisera Widal Kit
5 Glukoprotein strip 3p Strip
6 Urine Strip 10 P Strip
7 Glukosa darah strip Strip
8 Kolesterol strip Stip
9 Giemsa stok liter
10 Buffer pH 7,4 liter
11 Ziehl Nellseen kit
12 Oil Emersi ml

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT,

Mujakir
Tk. I (III/d)
NIP
Mengingat : Tata urutan Peraturan :
1. Undang-undang
2. Perpu
3. PP
4. Perpres
5. Permen
6. Kepmen/SK
7. Perda Provinsi
8. Pergub
9. SK Gubernur
10. Perda Kab.
11. Perbup
12. SK Bupati
13. SK Kepala Dinas