Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT

TUBERKULOSIS PARU

Pembimbing :

dr. Erfin Muhapril, Sp.P

Disusun oleh :

Darayani Amalia

1102013070

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG

2017
BAB I

1. IDENTITAS

Nama : Tn. S
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 03 November 1994
Tanggal Masuk : 01 Oktober 2017
Ruang Rawat : Melati 2

2. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 02 Oktober 2017

Keluhan Utama

Batuk darah

Keluhan Tambahan
Sesak, demam, penurunan nafsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang melalui IGD dengan keluhan batuk berdarah.
Batuk darah sudah 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah keluar setiap
batuk hanya keluar bercak-bercak. Darah berwana merah keihataman.
Selain itu pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit namun sesak dirasakan memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak di rasakan tidak ada perbedaan saat menjalani beraktivitas atau
tidak. Pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan sejak 1 minggu
sejak masuk rumah sakit. Demam dirasakan tinggi terus menerus. Pasien
mengatakan bahwa pasien tidak nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit sehingga mengalami penurunan berat badan.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan
atau obat OAT dan tidak ada riwayat batuk lama.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

3
3. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37.5C

4
2. Pemeriksaan fisik lain nya
a. Kepala
- Normocephal
b. Mata
- Conjungtiva Anemis (-)
- Sklera Ikterik (-)
c. Leher
- JVP meningkat (-)
- Massa (-)
d. THT
- POC (-)
- PCH (-)
e. Thoraks
- Statis, Simetris dan Dinamis
- Retraksi (-)
f. Pulmo
- Vesikuler +/+
- Rhonki (+/+)
- Wheezing (-/-)
g. Cor
- S1 S2 Reguler
- Murmur (-)
- Gallop (-)
h. Abdomen
- Bising usus (+)
- Nyeri tekan (-)
- Perut datar
i. Ekstremitas
- Akral hangat (+)
- Udem (-)

5
4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (01 Oktober 2017)

Nilai Normal
15 13 17
Haemoglobin
13.700 4.400 11.300
Leukosit
45,50 40 52
Hematokrit
222.000 150.000 440.000
Trombosit
96 < 140
GDS

Pemeriksaan Foto Thorax (01 oktober 2017)

Uraian hasil pemeriksaan

- Cor : CTR <50 %, aorta normal.


- Pulmo : tampak infiltrat di lapang atas dan perihiler kanan.
- Hilus tak menebal
- Kedua sinus dan diafragma normal
- Tulang dan jaringan baik

Kesan: TB Paru

5. Diagnosis Kerja
- Hemoptisis ec. Susp. TB Paru
6. Diagnosis Banding
- Pneumonia
7. Penatalaksanaan
- RL : D5% 1:1 / 8jam
- Ceftriaxon 1 x 2gr
- Kalnex 3 x 250mg
- Vitamin K 3 x 10mg
- Paracetamol Tab 3 x 1 Tab kp
8. Prognosis
- dubia ad bonam

6
BAB 1

I. PENDAHULUAN

7
Tuberculosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis dan varian mycobacterium lainnya seperti M. tuberculosis, M. africanum, M.
bovis, M. canettii, dan M. microti. Bakteri patogen ini menyerang paru-paru dan organ
tubuh lainnya. Mycobacterium tuberculosis umumnya disebarkan melalui udara dalam
bentuk droplet nuklei yang menimbulkan respon granuloma dan inflamasi jaringan.
Tanpa penanganan yang baik, kasus akan menjadi fatal dalam 5 tahun1,2,3,4.
Tuberculosis sebenarnya dapat menyerupai penyakit paru lainnya seperti
penumonia, penyakit paru interstitial bahkan keganasan akan tetapi dengan anamnesis
yang baik, tuberculosis dapat dengan mudah di tegakkan. Pada dasarnya pasien dengan
sistem imun yang baik biasanya terserang tuberculosis hanya pada satu area saja misalnya
pada paru atau salah satu organ ekstra paru sedangkan pada pasien dengan
immunokompeten, tuberculosis dapat terjadi lebih daripada satu organ. Terlepas dari
pasien dengan HIV positif, sekitar 80% pasien dewasa menderita tuberculosis paru, 15%
ekstra paru dan 5% menderita tuberculosis paru dan ekstra paru.Tuberculosis
diklasifikasikan sebagai tuberkulosis paru dan ekstra paru berdasarkan lokasi infeksinya.
Pada tuberculosis paru dapat diklasifikasikan sebagai TB paru primer atau post primer
1,2,3,4.

TB paru primer merupakan TB paru yang muncul segera saat infeksi pertama kali.
Pada daerah dengan tingkat transmisi M. Tuberculosis, jenis penyakit ini lebih sering
muncul pada anak-anak. Daerah yang sering terlibat dalam TB paru primer adalah lobus
medial dan lobus bawah paru. Lesi yang terbentuk biasanya terletak di perifer dan disertai
dengan limfadenopati hilar atau paratracheal yang biasanya sulit dideteksi secara
radiologis. Pembesaran limfonodus dapat menekan bronchus, menimbulkan obstruksi
saluran nafas dan menyebabkan kolaps paru segmental atau bahkan lobar. Pada sebagian
besar kasus, lesi biasanya sembuh sendiri dan bermanifestasi sebagai nodul kalsifikasi
(fokus gohn) 1,2,3,4.
Pada anak-anak dan orang dengan immunokompeten, TB paru primer dapat
berkembang pesat menimbulkan gangguan klinis yang serius. Lesi awal dapat bertambah
besar dan dapat menginduksi gangguan pada jaringan sekitar misalnya lesi pada pleura
yang berasal dari fokus subpleura. Penyebaran secara hematogen biasanya terjadi pada
kasus yang berat. Mycobacterium tuberculosis menyebar ke organ lainnya dan
membentuk fokus granuloma1,2,3,4.

8
Tuberculosis Post Primer Biasanya disebut juga sebagai tuberculosis sekunder.
Tuberculosis ini terjadi sebagai proses reaktivasi infeksi laten dan biasanya terjadi pada
segmen atas paru dimana tekanan oxigen lebih tinggi dibandingkan bagian paru lainnya
yang sangat menunjang pertumbuhan bakteri. Pada tahap ini, perkembangan lesi
biasanya sangat bervariasi mulai dari bercak inflitrat hingga terbentuknya kavitas bahkan
diikuti dengan infeksi sekunder yang menyebabkan pneumonia, selain itu pada tahap ini,
pasien sangat mudah untuk menularkan bakteri ke lingkungannya.1
WHO mendefinisikan penderita TB sebagai penderita yang terbukti secara positif
terinfeksi tuberculosis dengan menggunakan metode diagnosa apapun. TB paru
didefinisikan sebagai TB yang menyerang parenkim paru dan berdasarkan hasil apusan
tahan asam TB dibagi menjadi Sputum positif atau sputum negatif. 5
Pasien dengan sputum postif merupakan pasien yang sedikitnya menunjukkan
satu hasil positif dari 3 sampel sputum yang diambil. Sedangkan sputum negatif merujuk
kepada pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tanpa ditemukannya basil tahan asam,
namun pada pasien dengan sputum negatif tetapi hasil kultur menunjukkan positif maka
tetap dianggap sebagai pasien TB dengan sputum negatif.5
TB ekstra paru merupakan kasus infeksi TB yang menyerang organ lain selain
paru antara lain pleura, limfonodus, abdomen, saluran kemih, kulit, persendian, tulang
dan meninges. Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan kultur atau pemeriksaan
histologis. Pasien dengan TB paru dan ekstra paru digolongkan sebagai kasus TB
paru1,2,3,4,5
Kasus baru TB adalah pasien yang belum pernah menerima pengobatan TB. Pada
kasus berobat ulang atau retreatment digolongkan dalam 3 jenis yakni retreatment karena
gagal pengobatan, retreatment pada keadaan default , dan Retreatment pada pasien
sputum positif dengan pengobatan tuntas.5

Saat ini dikenal pula istilah Multidrug-resistant TB (MDR-TB) dan Extensively


drug-resistant TB (XDR-TB). Multidrug-resistant TB (MDR-TB) disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid dan rifampicin. MDR-TB
biasanya terjadi akibat infeksi primer dari bakteri yang sudah resisten atau dari
pengobatan yang tidak maksimal yang menimbulkan resistensi.6
Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) merupakan bentuk infeksi tuberculosis

9
yang lebih berat daripada MDR-TB dimana terjadi resistensi pengobatan lini kedua
seperti amikacin, kanamycin atau capreomycin. Bentuk TB ini tidak berespon terhadap
pengobatan selama 6 bulan dengan pengobatan lini pertama dan perlu pengobatan selama
2 tahun atau bahkan lebih.6

II. ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis merupakan suatu bakteri berbentuk basil non spora


berukuran 0.5-3 m. Gram netral dan bersifat tahan asam. Sifat tahan asamnya
disebabkan oleh banyaknya kandungan asam mikolik, asam lemak rantai panjang dan
beberapa unsur lemak lainnya. Asam mikolik tersebut terikat dalam struktur
arabinogalactan dan peptidoglikan yang menyebabkan permeabilitas dinding sel bakteri
sangat rapat sehingga menurunkan kerja antibiotik. Lipoarabinomannan juga merupakan
suatu struktur bakteri yang berperan dalam proses interaksi dan pertahanan diri dalam
makrofag. Oleh sebab itu bakteri ini dapat diwarnai dengan carbol fuchsin dan
dipanaskan. Mycobacteriun tuberculosis biasanya ditemukan di udara, tanah, bahkan air.
Mycobacterium tuberculosis tumbuh lambat dan berkembang biak dalam 18-24 jam.
Mycobacteriun tuberculosis biasanya akan tampak membentuk koloni dalam agar sekitar
2-5 minggu.1,2,3
Mycobacterium tuberculosis dan varian mycobacterium lainnya tampak serupa
namun berbeda dalam tes biokimia. Mycobacterium bovis biasanya terdapat pada susu
basi dan varian mycobacterium lainnya menyerang hewan pengerat. Biasanya varian lain
lebih sering ditemukan di Afrika.4
Kultur Agar yang biasa digunakan untuk kultur M. tuberculosis dapat berupa
kultur pada atau kultur cair yang may berbasis telur seperti LwensteinJensen,
BACTEC, Middlebrook 7H10/ 7H11. Kultur M. Tuberculosis pada medium cair
tergolong lebih cepat. 4

III. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan laporan WHO tahun 2011 (berdasarkan data tahun 2010) sekitar 8,8
juta (antara 8,5-9,2 juta) kasus baru terjadi di seluruh dunia. Masih berdasarkan data pada
tahun 2010, diperkirakan pula sebanyak 1,1 juta kematian (rentang antara 0,9-1,2 juta)
terjadi akibat tubeculosis pada penderita TB dengan HIV negatif dan sebanyak 0,35 juta

10
kematian (rentang 0.32-0.39 juta ) yang terjadi akibat TB pada penderita dengan HIV
positif. Hal yang perlu dicermati adalah penurunan jumlah absolut kasus TB sejak tahun
2006, diikuti dengan penurunan insidensi kejadian dengan angka estimasi kematian sejak
tahun 2002. Dan sekitar 10 juta anak-anak di tahun 2009 menjadi yatim piatu karena
orang tua yang mengidap TB.5

Gambar 1. Perkiraan jumlah insiden, Berdasarkan negara, tahun 2010


(dikutip dari kepustakaan nomor 5)

Berdasarkan laporan WHO tahun 2011 terdapat 5.7 kasus TB paru baru setara
dengan 65% angka prediksi di tahun 2011. India dan China memberikan kontribusi 40%
total penderita baru TB dan Afrika menyumbang 24% pasien baru. Secara global angka
keberhasilan terapi pada penderita baru TB dengan sputum BTA positif adalah 87% di
tahun 2009 MDR-TB dideteksi mencapai 46.000 kasus. Walaupun jauh dibawah angka
estimasi yakni 290.000 kasus, MDR-TB masih menjadi tantangan besar hingga saat ini.5
Survei prevalensi TB yang dilakukan di enam propinsi di Indonesia pada tahun
1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TB di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%.
Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TB Global yang dikeluarkan oleh WHO
pada tahun 2010, angka insiden TB di Indonesia pada tahun 2009 mencapai 430.000
kasus, dan dengan 62.000 kasus berakhir dengan kematian. 7

11
Sedangkan sebuah studi yang dilakukan oleh Rao et al dari Universitas Queensland
berdasarkan data epidemiologi tahun 2007-2008 menunjukkan bahwa angka kematian
akibat tuberculosis di Indonesia sangat tinggi terutama di propinsi Papua. 8
Berdasarkan data WHO tahun 2011 prevalensi TB di Indonesia mencapai 1.200.000
kasus atau 484 kasus per 100.000 populasi dengan angka mortalitas mencapai 91.000
kasus atau 38 orang per 100.000 populasi. Insidensi TB mencapai 540.000 kasus atau 226
kasus per 100.000 populasi dengan 29.000 kasus TB HIV positif. 5
Diperkirakan telah terdapat 440.000 kasus dari multi-drug resistant TB (MDR-TB)
pada tahun 2008. Keempat negara yang memiliki jumlah kasus MDR-TB tertinggi adalah
China (100.000 kasus), India (99.000 kasus), Federasi Rusia (38.000 kasus), dan Afrika
Selatan (13.000 kasus). Dan pada Oktober 2011, 77 negara dan wilayah telah melaporkan
setidaknya terdapat satu kasus dari extensively drug-resistant TB (XDR-TB). 6

IV. PATOFISOLOGI

PROSES PENULARAN

M. tuberculosis ditularkan melalui udara dalam bentuk aerosolisasi 3000 droplet


nukleus berukuran 5-10 m yang dapat dikeluarkan pada saat batuk, bersin bahkan saat
bercakap-cakap, terutama pada pasien dengan Tuberculosis saluran pernapasan. Droplet
tersebut mengering dengan cepat, bertahan di udara selama beberapa jam dan masuk
kedalam saluran nafas. Selain melalui udara, penularan melalui kulit dan plasenta juga
dapat terjadi walaupun sangat tidak umum. Resiko terjangkitnya M. Tuberculosis
tergantung pada jumlah M. Tuberculosis yang masih bertahan hidup di udara. Penularan
secara outdoor biasanya lebih rendah daripada diruangan tertutup dimana pertukaran
udara diluar ruangan berlangsung baik dan ekspose trehadap sinar ultraviolet jauh lebih
tinggi. Penularan juga dapat terjadi melalui alat-alat intervensi seperti bronchoscopy atau
intubasi endotracheal. Selain melalui udara, penularan juga dapat terjadi melalui abses
yang mengandung M. Tuberculosis. Faktor yang mempengaruhi kerentanan tertularnya
Mycobacterium tuberculosis adalah lamanya kontak dengan penderita, dan derajat
keparahan penyakit. Pasien dengan smear negatif cenderung lebih aman terutama pasien
dengan TB ekstra paru. 1,2,4

PROSES INFEKSI

12
Dropet nukleus cukup kecil untuk masuk kedalam saluran nafas dan mampu
bertahan dari proses filtrasi di saluran nafas atas. Sekali terhirup, droplet nukleus dapat
mencapai alveoli untuk melakukan invasi dan menimbulkan infeksi. Pada sekitar 5 %
pasien yang terinfeksi, M. Tuberculosis mampu berkembang biak dalam jangka waktu
mingguan hingga bulanan dan dapat memberikan pembesaran limfonodus perihilar dan
peritracheal serta dapat memberikan gambaran pneumonia lobaris dan merangsang
terjadinya reaksi serosa serta efusi pleura. 1,2,4
M. tuberculosis kemudian ditelan oleh makrofag alveolar melalui proses
introduksi yang melibatkan aktivasi komplemen C3b. Liporabinomannan yang terdapat
dalam dinding M. Tuberculosis mampu menghambat peningkatan ion Ca2+ yang dapat
menyebabkan terjadinya gangguan pada jalur calmodulin yang akan menimbulkan
gangguan fusi phagosom dan lisosom sehingga tidak ada percampuran antara bakteri
dengan lisosom yang menyebabkan bakteri dapat bertahan dan berkembang biak didalam
makrofag. Selain itu faktor yang dapat mendukung pertumbuhan M. Tuberculosis
didalam makrofag adalah adanya gen protektif antara lain katG yang memproduksi enzim
katalase/peroksidase yang dapat melindungi M.tuberkulosis dari proses oksidatif, gen
rpoV yang merupakan gen induk dari beberapa protein penting M. Tuberculosis. Dua
gen ini merupakan gen yang penting dalam proses virulensi M. Tuberculosis. Selain itu
gen lain seperti erp membantu proses pembentukan protein untuk multiplikasi. 1,2,4
Makrofag yang terinfeksi mengeluarkan sitokin seperti TNF dan IL-1 serta
sitokin lainnya untuk merangsang Monosit dan Limfosit T terutama CD4+ yang akan
membentuk IFN yang akan mengaktivasi makrofag lainnya. Proses ini dikenal sebagai
Macrophage Activating response sedangkan sel CD4+ Th2 akan memproduksi IL 4, IL
5, IL 10 dan IL 13 dan merangsang sistem imun humoral. Sel Dendritik juga berperan
dalam mempresentasikan antigen dan merangsang proses imun lebih jauh didalam
limfonodus. Tahapan ini dikenal sebagai proses Cell Mediated Immunity. Pada tahapan
ini pasien dapat menunjukkan gambaran delayed-type-hypersensitivity terhadap protein
tuberkulin. Reaksi ini dapat timbul 48-96 jam setelah injeksi tuberkulin dan bertahan
hingga 6 minggu namun sekitar 20 % pasien tidak bereaksi terhadap tes tuberkulin. 1,2,4
Pada jaringan, Makrofag tersebut dapat membentuk sel raksasa berinti banyak dan
akan membentuk granuloma yang dikelilingi oleh limfosit dan makrofag yang teraktifasi.
Pada granuloma, pertumbuhan M. Tuberculosis dapat terhambat karena lingkungan yang

13
rendah oksigen dan derajat keasaman yang rendah. Ketika mengalami proses
penyembuhan dapat terbentuk fibrosis. Proses ini dikenal sebagai Tissue Damaging
Reponse. Dalam jangka waktu tahunan, granuloma dapat meluas dan membentuk
kalsifikasi dan akan tampak dalam gambaran radiologi sebagai densitas radioopaque pada
lapangan paru atas, apex paru (fokus Simon), atau limfonodus perihilar. Focus granuloma
juga dapat ditemukan pada jaringan lainnya tergantung seberapa luas penyebaran M.
Tuberculosis.1,2,4
Pada kasus tertentu, pada pusat lesi, material kaseosa mencair, dinding bronchial
dan pembuluh darah menjadi rusak dan terbentuklah kavitas. Pada materi caseosa yang
mencair terdapat basil M. Tuberculosis dalam jumlah besar yang dapat menyebar ke
jaringan paru lainnya dan dapat keluar saluran nafas melalui batuk dan berbicara. 1,2,4
Bila tidak timbul penyakit, maka telah terjadi keseimbangan antara sistem imun
dan reaksi patologis dari M. Tuberculosis. Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya
aktivasi M. Tuberculosis adalah kekuatan sistem imun. Sekitar 10% pasien dengan
imunokompeten biasanya akan menderita tuberculosis. 1,2,4
Pada pasien dengan infeksi laten, infeksi dapat teraktivasi dalam jangka waktu
beberapa tahun, aktivasi dapat terjadi pada hampir semua jaringan karena M.
Tuberculosis menyebar secara limfogen. Lokasi tertentu yang lebih sering terjadi
reaktivasi adalah jaringan paru. Rekativasi muncul pada fokus granuloma terutama pada
apeks paru. Fokus kaseosa yang besar dapat membentuk kavitas pada parenkim paru. 1,2,4

Semakin banyak jumlah basil M. Tuberculosis yang ditularkan maka semakin


infeksius. Hal ini dapat dilihat dari jumlah M. Tuberculosis pada sediaan tahan asam. M.
tuberculosis dapat dideteksi pada sputum yang mengandung sedikitnya 104 M.
Tuberculosis. Pada pasien dengan TB paru berkavitas biasanya lebih infeksius.2

V.DIAGNOSIS

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang muncul awalnya bersifat non spesifik, biasanya ditandai dengan
demam baik subfebris hingga febris dan keringat malam, berat badan yang menurun,
anoreksia, dan merasa lemas. Pada 80 % kasus ditemukan demam dan tidak adanya
demam bukan berati tuberculosis dapat dihilangkan. Dalam sebagian besar kasus, batuk

14
non produktif biasanya muncul minimal selama 2 minggu dan selanjutnya diikuti oleh
batuk produktif dengan sputum yang purulen bahkan diikuti bercak darah. Hemoptisis
yang masif biasanya muncul sebagai destruksi pembuluh darah pada kavitas terutama
pembuluh darah yang berdilatasi pada dinding kavitas (Rasmussen's aneurysm). Nyeri
dada biasa juga dirasakan terutama pada pasien dengan lesi pada pleura. Lebih lanjut
biasanya pasien akan sesak nafas dan diikuti dengan adult respiratory distress syndrome
(ARDS). 1,2,3,4
Temuan pemeriksaan fisis cukup terbatas pada TB paru. Terkadang abnormalitas
tidak ditemukan pada pemeriksaan thorax. Bunyhi ronkhi biasa ditemukan terutama
karena peningkatan produksi sputum. Bunyi wheezing juga terkadang ditemukan akibat
obstruksi parsial bronkus dan bunyi amphoric klasik pada kavitas. Terkadang bunyi
pernafasan terdengar redup yang berarti menunjukkan ada proses abnormalitas yang
cukup parah sebagai komplikasi dari infeksi tuberculosis. Pada keadaan tertentu pasien
juga dapat menunjukkan wajah yang pucat serta clubbing finger. 1,3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan foto thoraks PA merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan untuk


evaluasi tuberculosis paru. Gambaran yang biasanya muncul adalah bercak infiltrat
terutama kavitas yang biasanya dapat ditemukan pada 19% hingga 50%. Gambaran
lainnya yang biasa muncul adalah infiltrat lobus dan interstitial serta limfadenopati. Pada
segmen apeks paru biasa ditemukan gambaran densitas radiopak yang menandakan
terbentuknya fibronodular. Pada tahap lanjut lesi ini dapat menjadi kavitas dengan
gambaran radiologi kavitas yang berdinding tipis. Pada TB paru rekativasi, daerah yang
paling sering tampak kelainan yakni, apeks dan segmen posterior lobus kanan, apeks dan
segmen posterior lobus kiri, dan segemen superior lobus bawah Lesi pada daerah ini lebih
sering terlihat pada pasien dengan diabetes. Efusi pleura pada tuberculosis paru tahap dini
juga dapat terlihat terutama pada perkembangan penyakit yang progresif. CT scan
biasanya dapat dilakukan untuk menentukan luasnya penyebaran lesi namun biasanya
tidak memberikan gambaran khas pada infeksi tahap dini.4,9

15
Gambar 2. Gambaran radiologis infeksi TB pada paru.
(dikutip dari kepustakaan nomor 9.)
Pada gambar kiri terdapat gambaran kavitas serta bercak berawan pada lapangan
paru kanan atas, sedangkan gambaran CT scan menunjukkan penyebaran bahan infeksius
dari kavitas ke sistem tracheobronchial.9

Gambar 3. TB paru primer


(dikutip dari kepustakaan nomor 10)
Pada gambar diatas, gambar kiri menunjukkan gambaran limfadenopati hilar pada
lapangan paru kanan sedangkan gambar kanan adalah gambaran CT scan yang
menunjukkan limfadenopati hilar kanan.

16
Gambar 4. TB paru post primer pada pasien dengan immunodefisiensi.
(Dikutip dari kepustakaan nomor 10)

Gambar kiri tampak kavitas dan bercak berawan pada kedua lapangan atas paru
dan pada CT scan terdapat gambaran cavitas pada kedua lapangan paru.
Dalam hasil analisis laboratorium darah dapat ditemukan leukositosis, limfositik
leukopenia atau neutrofilik leukopenia. Ditemukan pula anemia normositik normokrom
dan hiponatremia terutama pada pasien dengan penyebaran lesi yang luas.4
Apusan sputum dan kultur merupakan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dengan sensitivitas 40-60%. Pada pasien suspek tuberculosis paru,
tiga sampel sputum diambil yakni sewaktu, pada pagi hari dan sewaktu. Pada pasien
dengan tuberculosis paru, sputum dapat diperoleh dengan proses ekspektorasi atau
nebulisasi dengan saline hipertonik, bilasan bronkus atau bahkan dengan
bronchoscopy.4,11
Induksi sputum dianggap sebagai salah satu cara yang umum dilakukan untuk
mendapatkan sputum, terutama dalam keadaan yang tidak memungkinkan dilakukannya
pengambilan sputum. Pada penelitian yang dilakukan di Bangladesh menunjukkan bahwa
sputum yang diinduksi dengan nebulisasi Salin 3% memberikan sensitifitas dan spesifitas
yang sama dengan teknik diagnosa menggunakan bilasan bronkus.11,12
Pengambilan sputum dengan fibreoptic bronchoscopy (FOB) dan transbronchial
lung biopsy (TBLB) biasanya sangat membantu dalam menegakkan diagnosa TB.
Walaupun demikian FOB merupakan metode yang invasif dan membutuhkan tenaga ahli

17
untuk melakukannya.Selain itu FOB dapat berkontribusi meningkatkan penularan
TB.11,12
Pada anak-anak, aspirasi cairan lambung juga dapat digunakan untuk
mendiagnosa TB dan memberikan hasil yang jauh lebih baik. Aspirasi nasofaringeal,
induksi sputum, apusan laring juga dapat dilakukan.13
Pemeriksaan apusan sputum dilakukan dengan menggunakan metode tahan asam
Ziehl-Neelsen atau Kinyoun dimana bakteri akan tampak bewarna kemerahan dengan
latar belakang biru dan putih. Metode pewarnaan lainnya seperti auramine juga dapat
dilakukan, dengan pewarnaan ini maka Mycobacterium tuberculosis yang terwarna akan
dapat berpendar pada sinaran Ultra Violet. Mycobacterium tuberculosis akan tampak
berwarna kuning muda. Akan tetapi hasil apusan sputum bergantung pada jumlah bakteri
yang ditemukan pada sampel sehingga dianggap kurang sensitif.1,2,4

Gambar 4. Basil Tahan Asam Mycobacterium Tuberculosis


(Dikutip dari kepustakaan nomor 1)

Kultur merupakan gold standard untuk menegakkan diganosis akan tetapi hal ini
membutuhkan waktu yang lama. Spesimen diinokulasi di kultur Lwenstein-Jensen atau
Middlebrook 7H10 dan diinkubasi pada suhu 37C. Karena pertumbuhannya lambat
maka kultur harus ditunggu 4-8 minggu. Selain dari penampakan koloninya yang
berwarna persik, tes biokimia juga penting untuk menentukan jenis mycobacterium.
Teknik kultur yang cepat sedang dikembangkan untuk memotong waktu pemeriksaan.1,2
Analisa cairan tubuh juga dapat dilakukan apabila terjadi infeksi tuberculosis
ekstra paru seperti analisa cairan pleura, pericardium dan peritoneal. Biasanya akan

18
ditemukan cairan yang sifatnya eksudat dengan kadar glukosa yang normal hingga
rendah. Sampel tersebut dapat digunakan untuk apusan, dan kultur untuk penegakan
diagnosa. Nilai spesifiknya mencapai 65% pada cairan peritoneal, 75% pada cairan
perikardium dan 85% pada cairan pleura. Biopsi biasa dilakukan terutama untuk
mendapatkan bukti adanya pembentukan granuloma. 1,2
Pada umumnya diagnosis biasa di tegakkan berdasarkan gejala, temuan radiologi
dan respon terhadap pengobatan empiris tanpa konfirmasi kultur. Akan tetapi melihat
insidensi resistensi obat yang tinggi maka pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas perlu
dilakukan. Secara umum, Mycobacterium tuberculosis perlu diperiksa senstivitas
terhadap isoniazid, rifampin, dan ethambutol. Pemeriksaan terhadap sensitivitas obat
lainnya juga perlu dilakukan guna mencegah resistensi dan kegagalan pengobatan. 1,2
Pada pasien dengan infeksi tuberculosis laten, Tuberculin Skin Test dapat
dilakukan. Pada tahun 1891, Robert Koch menemukan komponen Mycobacterium
tuberculosis yang disebut tuberculin. Komponen ini mampu merangsang reaksi kulit
ketika diinjeksi secara subkutan pada pasien dengan tuberculosis. Pada tahun 1932,
Seibert dan Munday memurnikan produki ini dengan presipitasi amonium sulfat yang
dikenal sebagai tuberculin purified protein derivative (PPD). Tahun 1941 tes ini dijadikan
sebagai tes standar diagnosa. Keterbatasan terbesarnya adalah spesifitas yang rendah
karena protein tersebut banyak disekresikan oleh varian mycobacterium lainnya. Dan
yang perlu diperhatikan hasil tes tuberkulin juga positif pada pasien dengan imunisasi
BCG dan infeksi mycobacterium lainnya. 1,2
IGRAs atau IFN- Release Assays merupakan tes yang lebih spesifik
dibandingkan tes tuberkulin. IGRAs juga tampak lebih sensitif dalam mendeteksi
tuberculosis aktif dan tuberculosis laten. Keuntungan lainnya dari IGRAs terletak pada
kemampuannya untuk mengurangi hasil yang subjektif terutama pada skin test.1
Saat ini terdapat 2 jenis pemeriksaan IFN- yang dapat bereaksi dengan antigen
ESAT-6 dan CFP-10 Mycobacterium tuberculosis yakni QuantiFERON-TB Gold
(Cellestis Ltd., Carnegie, Australia) yang menggunakan prinsp enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) untuk mengukur kadar IFN-, dan T-SPOT.TB (Oxford
Immunotec, Oxford, UK) yang menggunakan enzyme-linked immunospot (ELISpot).
Studi komparatif pemeriksaan IGRAs dengan metode ELISpot memiliki sensitifitas lebih
tinggi dibanding ELISA.1

19
Amplifikasi asam nukleat merupakan cara lain dalam mendiagnosa tuberculosis.
Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan diagnosa dalam hitungan jam dengan
spesifitas dan sensitivitas yang tinggi. Tes ini biasa digunakan sebagai konfirmasi cepat
untuk pasien dengan BTA positif maupun negatif. Selain itu semua tahap pengerjaan
dilakukan dengan mesin sehingga mengurangi resiko infeksi tuberculosis pada pekerja
laboratorium 1,2,14,15
Tes ini juga berperan untuk menentukan gen yang mengalami mutasi yang juga
menjadi sumber masalah resistensi pengobatan TB antara lain gen rpoB yang
menimbulkan resistensi rifampicin, dan gen lainnya inh A dan katG untuk INH, dan gen
gyr untuk resistensi fluoroquinolon sehingga kasu MDR-TB dapat diketahui dengan
cepat. Salah satu tes amplifikasi asam nukleat yang direkomendasikan oleh WHO yakni
Xpert() MTB/RIF assay 5,15,16

VI. DIAGNOSA BANDING

Banyak diagnosa banding yang dapat dikemukakan karena tuberculosis dapat


menimbulkan infeksi yang sistemik yang menyerupai penyakit lainnya . Beberapa
diagnosa banding Tuberculosis Paru yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain
Actinomycosis, Aspergillosis, Bronchiectasis, Histoplasmosis, Abses paru, Keganasan,
Nocardiosis, dan pneumonia.17

VII. PENATALAKSANAAN

1. Pada pasien yang baru pertama kali menderita Tuberkulosis


Rekomendasi pertama adalah pemberian 2HRZE/4HR kecuali pada penderita TB
sistem saraf pusat, TB tulang yang membutuhkan terapi lebih lama. Rekomendasi kedua
adalah pemberian 2HRZE/6HE. Pemberian tiga kali seminggu Isoniazid dan
rifampicin(2HRZE/4(HR)3) pada fase lanjutan merupakan pilihan lain yang dapat
dilakukan namun perlu dilakukan pemantauan ketat menelan obat. Pemberian regimen
tiga kali seminggu baik pada fase intensif maupun fase lanjutan (2(HRZE)3/4(HR)3)
merupakan alternatif terakhir yang dapat diberikan asalkan pasien tidak tinggal dalam
lingkungan yang rentan dengan infeksi HIV. Secara umum pemberian regimen
pengobatan setiap hari lebih diutamakan karena angka keberhasilan pengobatan lebih
tinggi dibanding dengan metode pemberian 3 kali seminggu.18

20
WHO tidak lagi menyarankan pemberian ethambutol pada fase intensif pasien
dengan TB non-kavitas, BTA Negatif atau TB ekstraparu pada pasien dengan HIV
negatif. Namun demikian, walaupun masih tergolong lemah bukti, pada pasien yang
tinggal di negara dengan resistensi isoniazid yang tinggi, pemberian Ethambutol pada
fase lanjutan dapat dipertimbangkan walaupun dengan resiko gangguan visual yang
tinggi. 18
Pada pasien TB yang positif mengidap HIV dan pasien yang tinggal dalam
lingkungan beresiko tinggi terinfeksi HIV, regimen yang diberikan adalah regimen harian
baik pada fase intensif dan lanjutan. Pada keadaan tertentu dimana pasien tidak dapat
menerima terapi harian, pemberian obat tiga kali seminggu tetap dapat dipertimbangkan.
18

Tabel 1. Dosis Antituberculosis pada dewasa.


(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

MONITORING TERAPI

Pada pasien TB paru baik pasien baru maupun pasien relaps yang ditangani
dengan regimen lini pertama, pemeriksaan sputum dilakukan setelah fase intensif selama
2 bulan. Beberapa bukti menunjukkan bahwa hasil apusan tahan asam bukan merupakan
indikator utama untuk menentukan kegagalan terapi.18

Bila pasien menunjukkan hasil positif pada smear bulan kedua, makan
pemeriksaan smear tahan asam dilanjutkan pada bulan ketiga. Bila hasil pada bulan ketiga
masih menunjukkan hasil positif maka harus dilakukan kultur sputum dan tes sensitivitas
antibiotik. Pemeriksaan tetap dilanjutkan hingga bulan ke 5 dan ke 6. Bila masih positif
maka pengobatan dianggap gagal. 18

21
Tabel 2. Pedoman Monitoring Sputum pada pasien TB baru dengan regimen lini pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Pada pasien yang diobati dengan regimen rifampicin, bila hasil smear ditemukan
positif pada fase intensif yang sudah selesai, tidak direkomendasikan untuk
memperpanjang fase intensif. 18
Pada pasien yang sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya, pasien perlu
menjalani tes kultur sputum dan sensitivitas antibiotik rifampicin dan isoniazid sebelum
memulai pengobatan. Di negara dengan tes sensitivitas antiobitik yang rutin dilakukan,
regimen pengobatan mengacu pada hasil tes sedangkan pada negara yang jarang
menjalankan tes sensitivitas antibiotik, pengobatan didasarkan pada empirisme atau
regimen MDR-TB. 18
Regimen yang dapat diberikan pada pasien dengan relaps dengan pengobatan lini
pertama adalah 2HRZES/1HRZE/5HRE dengan catatan bahwa negara tersebut tergolong
negara dengan insidensi MDR yang rendah. 18

22
Tabel 3. Pedoman Monitoring Sputum pada pasien TB retreatmen dengan regimen lini pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Saat ini obat kombinasi tetap atau Fixed Drug Combination (FDC) sering
digunakan walaupun dalam kenyataanya WHO belum mengkaji lebih lanjut mengenai
FDC. Akan tetapi WHO tetap merekomendasikan penggunaan FDC untuk mencegah
insidensi obat yang tidak terminum yang berujung pada resistensi pengobatan.18

PENATALAKSANAAN TB DENGAN INFEKSI HIV

Banyak pendapat mengenai bagaimana pemberian anti tuberculosis pada


penderita HIV, berbagai pendapat berkembang mengenai apakah pemberian antiretroviral
sebaiknya diberikan bersamaan atau beberapa minggu berikutnya.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Daine et al terhadap 809 pasien
membandingkan antara kelompok penderita TB-HIV positif dengan CD4+ <250 per
milimeter cubic yang diberi ART 2 minggu setelah terapi TB dimulai dengan kelompok
yang diberi anti TB 8-12 minggu kemudian. Hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan keparahan penyakit karena AIDS terhadap kedua kelompok namun
pada kelompok dengan CD4+<50 pemberian ART lebih dini memperlambat munculnya
keparahan penyakit karena AIDS.19
Penelitian oleh Salim et al terhadap 642 pasien di Afrika Selatan menunjukkan
bahwa pemberian ART 4 minggu pasca dimulainya terapi tuberculosis pada pasien
dengan CD4+ T-cell <50 per cubic millimeter memperlambat keparahan penyakit karena
AIDS.20

23
Sedangkan studi yang dilakukan Francois et al terhadap 661 pasien di Kamboja
menunjukkan bahwa pemberian ART 2 minggu sejak dimulainya terapi tuberculosis
meningkatkan angka survivalitas pada pasien dengan CD4+ T-cell 200 per cubic
millimeter atau lebih rendah. 21
WHO tetap menganjurkan pemberian antiretroviral 8 minggu setelah terapi TB
dimulai terlepas dari jumlah CD4+ penderita dan berbagai penelitian terbaru lainnya.
ART yang dianjurkan adalah lini pertama yang mengandung dua jenis nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NRTIs) ditambah satu jenis nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI). Atau agen ART terbaru lainnya seperti protease inhibitors sebagai
pengobatan lini kedua. NRTI pilihan antara lain zidovudine (AZT) atau tenofovir
disoproxil fumarate (TDF), kombinasi dengan lamivudine (3TC) atau emtricitabine
(FTC). Untuk NNRTI, WHO merekomendasikan efavirenz (EFV) atau nevirapine (NVP)
(23). Pada pasien TB, regimen ART yang direkomendasikan harus mengandung efavirenz
(EFV) karena interaksinya dengan obat TB tergolong rendah namun tidak dianjurkan
pada kehamilan.Regimen AZT +3TC + NVP atau TDF +3TC atau FTC + NVP atau triple
NRTI regimen (AZT+3TC+ABC atau AZT+3TC+TDF) direkomendasi bila efavirenz
tidak memungkinkan untuk diberikan.18

EFEK SAMPING PENGOBATAN

Obat Anti Tuberculosis sering menimbulkan gangguan hepar ditandai dengan


peningkatan enzim hati. Faktor resiko yang mungkin menimbulkan hepatotoksisitas pada
pasien yang menjalani pengobatan TB antara lain usia muda, jenis kelamin wanita, infeksi
TB dengan apusan BTA positif, status gizi, level albumin seperti yang dipaparkan dalam
penelitian yang dilakukan oleh Rajani et al pada 50 penderita TB di Kathmandu tahun
2006. 22
Neuritis optik merupakan efek samping yang dapat muncul pada penggunaan
ethambutol terutama neuritis retrobulbar. Pada studi dengan hewan menunjukkan bahwa
ethambutol menimbulkan toksisitas pada ganglion saraf retina pada tikus. Hal ini didasari
pada teori jalur eksitotoksik dimana terjadi peningkatan glutama endogen yang dapat
menyebabkan kerusakan sel. Ethambutol juga dapat menyebabkan penurunan kalsium
sitosilik, peningkatan kalsium mitokondira dan meningkatkan membran potensial

24
mitokondria yang dapat mengganggu fungsi mitokondria. Selain itu ethambutol juga
dapat menyebabkan penipisan serat saraf di retina 24,25.
Pada Retina Pigmented Epithelial, keterlibatan isozim PKC yang diinduksi oleh
ethambutol menyebabkan perlambatan proliferasi sel, dan menggangu siklus sel. Hal ini
juga berhubungan dengan peningkatan apoptosis pada sel epitel berpigmen pada retina.
Toksisitas bergantung pada dosis dan durasi yang diberikan. 23
Isoniazid dimetabolisme di hati melalui asetilasi oleh N-acetyl transferase yang
mennghasilkan acetylisoniazid.Acetylisoniazid dihidrolisa menjadi asam isonicotinic dan
acetylhydrazine yang keduanya akan diekskresi di urin. Acetylhydrazine akan
dimetabolisme menjadi bahan reaktif yakni hydrazine yang menyebabkan
hepatotoksisitas. INH dapat mengganggu metabolisme pyridoxin dan meningkatkan
pengeluaran pyridoxin ke urin. Metabolit hydrazine menghambat secara kompetitif enzim
pyridoxine kinase yang mengkonversi pyridoxine menjadi pyridoxal phospate yang
berujung pada terhambatnya produksi neurotransmitter inhibitor yakni GABA. Hal ini
menjelaskan mengapa isoniazid dapat menimbulkan kejang. Selaini itu, mekanisme ini
menyebabkan terjadinya neuropati defisiensi.26
Pasien dinyatakan sembuh apabila tidak ditemukan BTA pada pewarnaan tahan
asam dibandingkan dengan sebelum pengobatan. Terapi dikatakan gagal apabila sudah
menjalani terapi intensif dan lanjutan namun hasil BTA tetap positif pada bulan ke lima
atau bulan berikutnya. Pasien default adalah pasien dengan terapi yang terinterupsi
selama minimal dua bulan berturut-turut.18

PENANGANAN MDR-TB

Prinsip penanganan MDR TB yakni.18


1. Obat yang digunakan setidaknya terdiri dari 4 jenis dengan pertimbangan bahwa obat
yang digunakan belum berpotensi untuk resisten atau obat tersebut tidak pernah
digunakan didaerha tersebut.Pada rencana pengobatan berdasarkan regimen individual,
obat yang akan digunakan sebaiknya berdasarkan pada hasil tes sensitivitas obat.
2. Jangan menggunakan obat yang memiliki potensi untuk menimbulkan resistensi silang.
Resistesi silang adalah mutasi pada gen M.tuberculosis yang dapat memberikan resistensi
pada obat lain dengan golongan yang sama atau golongan yang berbeda
3. Eliminasi obat yang tergolong tidak aman untuk diberikan pada pasien misalnya obat

25
yang menimbulkan alergi atau efek samping yang tidak dapat ditolerir pasien.
4. Pemilihan lini pengobatan dilakukan berdasarkan tingkat potensi obat. Bila obat lini
pertama masih dapat digunakan untuk mengobati MDR maka regimen tersebut dapat
digunakan. Bila tidak memungkinkan maka pilihlah tingkat regimen yang lebih tinggi.
Bila obat di regimen lini pertama tidak cukup 4 jenis, maka obat lainnya bisa diambil dari
regimen yang lebih tinggi tingkatannya. Hindari penggunaan streptomisin bila terjadi
resistensi, selain itu efek ototoksiknya juga tinggi. Berikut adalah kelompok golongan
obat-obat anti tuberculosis

Kelompok 1

Obat kelompok 1 merupakan obat yang sangat poten dan efek sampingnya dapat ditolerir
yakni rifampicin, Ethambutol dan Pyrazinamide. Bila hasil laboratorium dan pengalaman
klinis mendukung efektifitas obat ini maka obat-obatan golongan ini masih dapat dipakai
untuk pengobatan walaupun insidensi resistensi silang akan mungkin terjadi misalnya
resistensi terhadap rifabutin akibat penggunaan rifampicin.
Kelompok 2
Bila hasil tes sensitivitas menunjukkan hasil yang baik pada obat-obatan golongan ini
maka obat ini perlu digunakan. Obat golongan ini adalah aminoglikosida dan yang sering
direkomendasikan adalah kanamycin dan amikacin karena efek samping ototoksitas yang
lebih rendah dibanding streptomycin. Bila terjadi resistensi amikacin dan kanamycin,
capreomycin dapat digunakan.
Kelompok 3.
Floroquinolon dapat diberikan pada pasien dengan infeksi tuberculosis yang sensitif
dengan golongan ini seperti levofloxacin dan moxifloxacin, Ciprofloxacin tidak lagi
direkomendasikan untuk pengobatan TB resisten.
Kelompok 4
Ethionamide atau protionamide sering ditambahkan dalam regimen pengobatan. P-
aminosalicylic acid (PAS) juga dapat diberikan terlebih dulu. Kombinasi PAS dan
Ethionamid terkadang sering memberikan efek gastrointestinal dan hypothyroidisme
Cycloserine juga dapat ditambahkan kedalam regimen pengobatan. Tiga agen ini sering
dipakai secara bersamaan. Terizidone dapat pula digunakan untuk menggantikan
cycloserin
Kelompok 5.

26
Kelompok 5 tidak direkomendasikan oleh WHO dalam penggunaan rutin untuk
mengatasi TB resisten karena efektifitasnya yang masih tidak jelas. Regimen ini
membutuhkan pendapat para ahli terutama dalam penanganan XDR TB

Tabel 3. Kelompok obat-obat anti tuberculosis


(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Pada penanganan MDR-TB, fase intensif didefinisikan sebagai fase terapi dengan
obat injeksi selama minimum 6 bulan hingga sedikitnya 4 bulan sejak apusan BTA
menjadi negatif. Pemberian obat juga perlu mempertimbangkan hasil apusan, X ray dan
gejala klinik dan dapat diperpanjang bila perlu. Hasil kultur menentukan waktu terapi
MDR. Terapi harus dilanjutkan 18 bulan setelah konversi kultur. Konversi kultur
didefinisikan sebagai hasil kultur negatif selama 2 kali berturut-turut dengan rentang
pemeriksaan 30 hari. Bila terjadi kasus kronik, pengobatan dapat dilanjutkan hingga 24
bulan.
VIII. PROGNOSIS

27
Secara umum angka kesembuhan dapat mencapai 96-99% dengan pengobatan
yang baik. Namun angka rekurensi tuberculosis dapat mencapai 0-14% yang biasanya
muncul 1 tahun setelah pengobatan TB selesai terutama di negara dengan insidensi TB
yang rendah. Reinfeksi lebih sering terjadi pada pasien di negara dengan insidensi yang
tinggi. Prognosis biasanya baik tergantung pada selesainya pengobatan. Prognosis
dipengaruhi oleh penyebaran infeksi apakah telah menyebar ekstra paru,
immunokompeten. Usia tua serta riwayat pengobatan sebelumnya. Indeks massa tubuh
yang melambangkan status gizi juga menjadi faktor yang mempengaruhi prognosis.2,17

IX. DAFTAR PUSTAKA

28
1. Fauci, Anthony S. Kasper, Dennis L. Longo, Dan L. Braunwald, Hauser, Eugene
Stephen L. Jameson, J. Larry. Loscalzo, Joseph. Chapter 158 Tuberculosis in:
Harrison principle of internal medicine 17th edition. USA: Mc Graw Hill. 2008
2. Iseman, Michael D. Chapter 345 Tuberculosis in: Goldman, Lee. Ausiello,
Dennis. Cecil medicine 23rd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2008.
3. Baliga, Ragavendra. Hough, Rachel. Haq, Iftikhar. Crash course internal
medicine. United Kingdom: Elsevier Mosby. 2007.
4. Fitzpatrick, Lisa K. Braden, Christopher. Chapter 294 Tuberculosis in: Humes,
David. Dupont, Herbert L. Kelley textbook of medicine USA: Lippincott
Williams & Wilkins 2000.
5. World Health Organization. World Global Tuberculosis Control 2011. Geneva
World Health Organization. 2011
6. World Health Organization. Multi drug and extensively drug 2010 global report
on surveillance and response. Geneva: World Health Organization 2011
7. World Health Organization. World Global Tuberculosis Control 2010. Geneva
World Health Organization. 2010
8. Rao, C. Kosen, S. Bisara, D. Usman, Y. Adair, T. Djaja, S. Suhardi, S. Soemantri,
S. Lopez, AD. Tuberculosis mortality differentials in Indonesia during 2007-
2008: evidence for health policy and monitoring. Int J Tuberc Lung Dis. 2011
Dec;15(12):1608-14.
9. Eastman et all. Getting started in clinical radiology from image to diagnosis.
Germany:Thieme. 2006
10. Waite, Stephen. Jeudy, Jean. White, Charles S. Chapter 12. Acute lung infections
in normal and immunocompromised hosts in : Mirvis, Stuart E. Shanmuganathan,
Kathirkamanathan. Emergency chest imaging. Canada: Elsevier 2006.
11. Ganguly KC, Hiron MM, Mridha ZU, Biswas M, Hassan MK, Saha SC, Rahman
MM. Comparison of sputum induction with bronchoalveolar lavage in the
diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis. Mymensingh Med J. 2008
Jul;17(2):115-23.
12. Mohan A, Sharma SK. Fibreoptic bronchoscopy in the diagnosis of sputum
smear-negative pulmonary tuberculosis: current status. Indian J Chest Dis
Allied Sci. 2008 Jan-Mar;50(1):67-78.

29
13. Coulter JB. Diagnosis ofpulmonary tuberculosis in young children.Ann Trop
Paediatr. 2008 Mar;28(1):3-12.
14. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, Drobniewski F,
Lalvani A. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of
tuberculosis infection. Health Technol Assess. 2007 Jan;11(3):1-196.
15. Nataraj G. Newer diagnostics for detection of multidrug-resistant tuberculosis. J
postgrad Med 2011;57:267-269
16. Rachow, Andrea. Zumla, Alimuddin. Heinrich, Norbert. Rojas-Ponce,Gabriel.
Mtafya,Bariki. Reither, Klaus et al. Rapid and accurate detection of
mycobacterium mtuberculosis in sputum samples by cepheid xpert mtb/rif
assaya clinical validation study. PLoS ONE 6(6): e20458.
doi:10.1371/journal.pone.0020458. 2011
17. Herchline, Thomas E. Tuberculosis. [online] updated December 9 2011. Cited at
december 18 2011.Downloaded from
www.emedicine.medscape.com/article/230802- overview
18. World Health Organization. Treatment of tuberculois, guidelines. Geneva: World
Health Organization. 2011
19. Havlir, Diane V. Kendall, Michelle A. Ive, Prudence. Kumwenda, Johnstone.
Swindells, Susan. Qasba, Sarojini S. Luetkemeyer, Anne F. Hogg, Evelyn et al.
Timing of antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:1482-91
20. Abdool Karim, Salim S. Naidoo, Kogieleum. Grobler, Anneke. Padayatchi, Nesri.
Baxter, Cheryl. Gray, Andrew L. integration of antiretroviral therapy with
tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011;365:1492-501.
21. Blanc, Franois-Xavier. Sok, Thim. Laureillard, Didier. Borand, Laurence.
Rekacewicz, Claire. Nerrienet, Eric et al. Earlier versus later start of antiretroviral
therapy in hiv-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011;365:1471-
81.
22. Shakya, Rajani. B.S, Rao. Shrestha, Bhawana. Evaluation of risk factors for
antituberculosis drugs- induced hepatotoxicity in nepalese population.
Kathmandu University Journal Of Science, Engineering And Technology Vol.Ii,
No.1, February, 2006.

30
23. RYC, Chan. AKH Kwok. Ocular toxicity of ethambutol. Hong Kong Med J
2006;12:56-60
24. Heng JE, Vorwerk CK, Lessell E, Zurakowski D, Levin LA, Dreyer EB.
Ethambutol is toxic to retinal ganglion cells via an excitotoxic pathway. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1999 Jan;40(1):190-6..
25. Chai SJ, Foroozan R. Decreased retinal nerve fibre layer thickness detected
by optical coherence tomography in patients with ethambutol-induced optic
neuropathy. Br J Ophthalmol. 2007 Jul;91(7):895-7. Epub 2007 Jan 10.
26. Hazardous Substances Data Bank. Isoniazid [online] downloaded from
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/r?dbs+hsdb:@term+@rn+54-85-3

31