CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSMR/SPO/PRW/020 A 1/2

Tanggal terbit Ditetapkan,Plt.Direktur Utama

SPO

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah formulir yang digunakan
untuk mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan
kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh
PENGERTIAN
semua pemberi layanan kepada pasien dalam format yang sama. Yang
dimaksud dengan staf keperawatan dan medis adalah : dokter, perawat,
staf rehabilitasi medik, ahli gizi, apoteker.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penulisan
TUJUAN
pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang rawat inap

KEBIJAKAN SK Direktur No........... tentang Kebijakan Asesmen Pasien

1. Pemberi pelayanan yang terlibat dalam pemberian asuhan

keperawatan dan medis (dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis,
terapis okupasi, terapis wicara, apoteker) melakukan identifikasi
pasien sesuai prosedur
2. Pemberi pelayanan wajib mendokumentasikan kondisi dan
perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang diberikan
kepada pasien ke dalam catatan perkembangan terintegrasi.
3. Semua dokumentasi diatas adalah satu bentuk komunikasi antar
PROSEDUR staf yang terlibat dalam pelayanan pasien.
4. Untuk kasus yang kompleks yang membutuhkan keterlibatan
pemberi pelayanan kesehatan, dapat dilakukan diskusi (case
conference) dimana hasilnya dituliskan ke dalam catatan
perkembangan terintegrasi. Case conference ini bilamana
diperlukan, dapat melibatkan pasien dan atau keluarga dalam
proses pengambilan keputusan.
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSMR/SPO/PRW/0 A 2/2
20
5. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan dapat
dibaca, jika catatan tidak terbaca, maka harus ada konfirmasi
ulang kepada staf yang menuliskan dokumen tersebut.
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang
kosong)
7. Setiap memasukkan data dituliskan tanggal, jam (waktu), dan
diakhiri dengan paraf, nama jelas, dan posisi/ jabatan.
8. Penulisan tentang reasesmen dilakukan di catatan perkembangan
terintegrasi.
9. Hal-hal yang berkaitan dengan kolaborasi dengan perawat dan
pemberi pelayanan lain dicatat dalam catatan perkembangan
terintegrasi.
10. Dokter, perawat, tenaga keterapian fisik, apoteker pemberi
PROSEDUR pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan cara :
S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil
pemeriksaan)
A : Asesmen
P : Planning (rencana pelayanan pasien)
11. Ahli gizi pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian
dengan cara :
A : Asesmen gizi
D : Diagnosis gizi
I : Intervensi gizi
M : Monitoring
E : Evaluasi

Rekam Medis, Komite Medik, Komite Keperawatan, Instalasi

UNIT TERKAIT Gizi, Instalasi Rehabilitasi Medik, SMF, Instalasi Farmasi,
Instalasi Rawat Inap.