Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herianto.B

Tempat/Tgl Lahir : Polewali, 25 Juli 1992

Nomor Identitas : 7604042507920004

Pendidikan : Profesi Ners

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit tentara nasional Indonesia atau diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit tentara nasional Indonesia, atau anggota
kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah
5. Tidak menjadi angota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan
Zat adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia .
7. Tidak merokok
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, Bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5(lima) tahun
sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Kesehatan Tahun 2017, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Polewali, 24 September 2017

HERIANTO.B