Anda di halaman 1dari 7

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M Nama Mahasiswa : Budianto.,S.Kep

Ruang : Interna Atas Lontara 2 NIM : C 121 09 543

No.R.M : 48 25 37

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Interv

1. Senin Kerusakan Integritas Kulit b/d pressure ulcer d/d : Luka 1, 4 dan 5 Luka 1,4 d
28-11- Tujuan : 1. Penggu
11 Do : Granulasi pada dasar yang
08.20 Nampak : luka/ Epitalisasi suasana
o Warna disekitar luka grad: 2 (Merah terang jika ditekan) dan teraba hangat pada Kulit sekitar luka penyem
daerah sekitar luka. yang sehat 2. Perlind
o Goa/Undermining grad: 2 (< 2cm diarea manapun)yaitu 0,5 cm. sekitar
o Tepi luka grad : 4 (jelas,tidak menyatu dgn dasar luka,tebal) hydrok
o Tipe eksudate grad: 2 (bloody) dan 5 :purulent. in atau
o Jumlah eksudate grad: 2 (moist) dan 4 (sedikit). 3. Penceg
o Masih tercium Odor dengan grad : 3 (tercium mulai dari pintu kamar klien). manaje
o Jaringan yang edema grad : 4 (pitting edema <4 sekitar luka). hyperg
o Jaringan Granulasi grad : 4 (granulasi) dan 2 (terang 100% jaringan granulasi). diperlu
o Jaringan epitelisasi grad: 4 (<25%-50%) epitelisasi dan grad : 2 75%-100% 4. Pendok
epitelisasi. perkem
o Status kondisi luka : termasu
luka du
1 15 30 90 Luka 2 dan 3 5. Kerjasa
Jar.Sehat Reg.luka Deg.Luka Tujuan : i perke
o Stadium Luka : L1 : 2, L2 :3, L3 :2, L4: 3, L5: 1,L6: 4,L7: 4. Meningkatkan
o Kategori Luka : L1 :2A, L2 : 2B, L3 : 1B, L4 : 2B, L5 : 1A, L6 : 3, L7 : 3. kembali Luka 2 dan
vena,mengurangi 1. Mengu

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


Lab : edema(pembengkak dengan
1. Pemeriksaan Darah Rutin. an) pengecilan 2. Terapi
Kesan : Leukositosis (+). ukuran luka. perlu
RO : 3. Melind
1. Foto regio pulmonal AP/Lat: sekitar
Kesan : Efusi pleura (+). hydrok
in
Ds : lainnya
Keluarga Klien mengatakan luka klien masih berbau. 4. Tindak
dan
terhada
hyperg
perlu.
5. Bila
maka
pengen
mengg
Luka 6 dan 7 balutan
Tujuan : microb
Mempersiapkan 6. Pendok
dasar perkem
luka/membuang termas
jaringan mati luka du
7. Kerja
Risiko Infeksi sekunder pada area sekitar luka b/d adanya pressure ulcer (luka cronic) d/d sama/k
: perkem

DO : Luka 6 dan
Nampak : 1. Penggu
o Warna disekitar luka grad: 2 (Merah terang jika ditekan) dan teraba hangat pada balutan
daerah sekitar luka. mendu
o Goa/Undermining grad: 2 (< 2cm diarea manapun)yaitu 0,5 cm. autoliti
o Tepi luka grad : 4 (jelas,tidak menyatu dgn dasar luka,tebal) jaringa

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


o Tipe eksudate grad: 2 (bloody) dan 5 :purulent. 2. Menur
o Jumlah eksudate grad: 2 (moist) dan 4 (sedikit). bakteri
2. o Masih tercium Odor dengan grad : 3 (tercium mulai dari pintu kamar klien). luka.
o Jaringan yang edema grad : 4 (pitting edema <4 sekitar luka). 3. Menge
o Jaringan Granulasi grad : 4 (granulasi) dan 2 (terang 100% jaringan granulasi). infeksi
o Jaringan epitelisasi grad: 4 (<25%-50%) epitelisasi dan grad : 2 75%-100% Setelah dilakukan intervensi mengg
epitelisasi. wound care selama 6 hari, oklusif
o Status kondisi luka : jaringan disekitar luka bersan
kronik(decubitus) tidak4. Mendo
1 15 30 90 mengalami infeksi(normal) ( perkem
Jar.Sehat Reg.luka Deg.Luka meningkatkan kembalinya penyem
o Stadium Luka : L1 : 2, L2 :3, L3 :2, L4: 3, L5: 1,L6: 4,L7: 4. vena,menurangi termas
o Kategori Luka : L1 :2A, L2 : 2B, L3 : 1B, L4 : 2B, L5 : 1A, L6 : 3, L7 : 3. edema,pengecilan ukuran luka
luka)dengan kriteria : minggu
Lab : Do : 5. Keja
2. Pemeriksaan Darah Rutin. Nampak : sama/k
Kesan : Leukositosis (+). o Warna sekitar luka grad perkem
RO : :1.
2. Foto region pulmonal AP/Lat: o Goa/undermining grad:1.
Kesan : Efusi pleura (+). o Tepi luka grad :1.
o Tipe eksudate grad : 1.
Ds : o Jumlah eksudate grad :1. 1. Kaji
Keluarga Klien mengatakan luka klien masih berbau. o Odor grad : 0. infeksi
o Jar.edema grad : 1. pemben
o Jar.Granulasi grad : 1. bulla,kr
Gangguan mobilitas fisik b/d menurunya kekuatan dan tonus otot d/d : o Jar.Epitelisasi grad ; 1. an w
o Status luka : 1 asam.
Do : (jar.sehat). 2. Mengu
Nampak : o Stadium luka : 0. dengan
o Klien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai bawahnya. o Kategori luka : 0. 3. Menuru
o Nampak vertebra mengalami kelainan bentuk ( Frakture kompresi CV T5 bakteri
dan T8-T11). luka.
o Klien hanya dapat berbaring. Lab : 4. Penggu

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


o Klien dibantu ibunya memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pemeriksaan Darah Rutin: yang
o Leukosit : 15.000- suasana
K: T: 30.000. penyem
5. Melind
Ro : sekitar
Foto thorax AP/Lateral : hydrok
Pulmonal Kesan in atau
Normal. 6. Penceg
manaje
hyperg
diperlu
7. Pendok
perkem
Hasil RO : Tgl 17 - 10 - 2011 termas
3. Fhoto Thoraks AP/Lateral : luka du
Kesan : Frakture Kompresi CVT5-T11

DS :
Ibu Klien mengatakan klien dibantu dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Setelah dilakukan intervensi
dalam 1 2 minggu dapat
meningkatkan kekuatan
bagian tubuh yang
Ansietas b/d perubahan pada status kesehatan d/d : sakit/kompensasi dengan
Do : kriteria :
Klien tampak sering diam Mempertahankan
Klien tampak melamun. posisi
fungsi,dibuktikan
Ds : oleh tak adanya
Keluarga dan klien sering bertanya kapan klien bisa sembuh. kontraktur
Keluarga dank lien selalu bertanya tentang perkembangan status kesehatan klien. Mendemontrasikan
tehnik prilaku yang

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


memungkinkan
kembali aktivitas

1. Kaji s
fungsi m
mengint
melakuk
seperti
kaki, m
jari.
2. Bantu
melakuk
dan akti
3. Ganti
4. setiap 2
4. Dekatka
perubah
pasien
digunak
memper
menjang
5. Kolabor
fisiotera
Setelah dilakukan intervensi rehabilit
selama 2 x 24 jam ansietas
dapat berkurang dengan
kriteria :
Koping adaptif
Menunjukan kontrol

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


agresi
Secara substansial
menunjukan
ketrempilan interaksi
social yang efektif.

1. Kaji ting
klien
2. Berikan
factual
diagnosi
dan prog
3. Intruksik
tentang
4. Jelaskan
prosedu
sensasi
dirasaka
berlangs
5. Beri do
keluarga
untuk m

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I


perasaan
6. Anjurka
distraksi

Program Profesi Ners 2009 Peminatan Wound Care Kelompok I