SURAT BUKTI PENERIMAAN DAN PEMESANAN BARANG (

NOMOR : TEMPAT DIKELUARKAN :

NAMA PERMINTAAN PENGIRI

NO
BARANG JMLH YANG DIPESAN JML YG DITERIMA NO BATCH
1 POLIO
2 BCG
3 DPT/HB COMBO/HIB
4 HB INJEC
5 DT
6 TT
7 CAMPAK
8 TD
9 ADS 0,05 ML
10 ADS 0,5 ML
11 ADS 5 ML
12 SAFETY BOX

PEMESANAN PENGELUARAN
DIBUAT OLEH : DIKELUARKAN / DIKIRIM OLEH
NAMA : NAMA
JABATAN : JABATAN
TANGGAL : TANGGAL
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN

DIKETAHUI OLEH
NAMA
JABATAN
TANGGAL
TANDA TANGAN
N DAN PEMESANAN BARANG ( VAKSIN / PELARUT / PERALATAN )

MPAT DIKELUARKAN : TEMPAT PENGIRIMAN : PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

PENGIRIMAN PENERIMAAN
TGL KADALUARSA TK KEBEKUAN STATUS VVM JML DOSIS TK KEBEKUAN STATUS VVM

NGELUARAN PENERIMA
ELUARKAN / DIKIRIM OLEH : DITERIMA OLEH :
: NAMA :
: JABATAN :
: TANGGAL :
NDA TANGAN : TANDA TANGAN :

ETAHUI OLEH :
:
:
:
NDA TANGAN :
AS PERAWATAN RATU AGUNG

ERIMAAN SISA
JML DOSIS STOCK
 JUMLAH ASEPTOR KB BARU DAN AKTIF
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG
TAHUN 2016

ASEPTOR BARU IUD IP PIL STK KD MOW MOP JUMLAH

PEMATANG GUBERNUR 33 40 40 44 8 0 0 165
BENTIRING PERMAI 24 18 26 41 12 0 0 121
TOTAL 286

ASEPTOR KB AKTIF IUD IP PIL STK KD MOW MOP JUMLAH

PEMATANG GUBERNUR 188 104 208 261 79 2 0 842
BENTIRING PERMAI 79 82 162 249 51 3 1 627
TOTAL 1469
 GRAFIK ASEPTOR KB BARU
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG
TAHUN 2016

350

300

250

200
PEMATANG GUBERNUR
BENTIRING PERMAI
150 TOTAL

100

50

0
IUD IP PIL STK KD MOW MOP JUMLAH
 GRAFIK ASEPTOR KB AKTIF
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG
TAHUN 2016

1600

1400

1200

1000

PEMATANG GUBERNUR
800
BENTIRING PERMAI
TOTAL
600

400

200

0
IUD IP PIL STK KD MOW MOP JUMLAH