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Anlisis documento: Efecto de la espiracin

lenta total con glotis abierta en infra-lateral


(ELTGOL) sobre el aclaramiento del moco en
pacientes estables con bronquitis crnica
Alumna: Pamela Moreno Garrido
Asignatura: Rehabilitacin cardio-respiratorio adulto
Fecha: 20 de Junio, 2017
Autores del estudio
Jocimar Avelar Martins
Armele Dornelas de Andrade
Raquel Rodrigues Britto
Rovilson Lara
Vernica Franco Parreira

Introduccin

La hipersecrecin crnica y el deterioro del aclaramiento del moco son algunos


de los cambios fisiopatolgicos en la Bronquitis y EPOC pudiendo conducir a la
retencin del moco de las vas respiratorias.

Estas condiciones son muy prevalentes y aumentan las causas de morbilidad y


mortalidad en todo el mundo, entonces es importante identificar a los pacientes
que retienen moco en las vas respiratorias y tomar medidas preventivas para
minimizar el riesgo de una infeccin pulmonar, como el uso de mltiples
estrategias teraputicas que pueden tener un impacto positivo en las
exacerbaciones y hospitalizaciones de estos pacientes.

Para mejorar el aclaramiento de las vas respiratorias se utilizan varias


estrategias teraputicas, como la percusin, el drenaje postural, la compresin
torcica, el drenaje autgeno y las tcnicas de respiracin con ciclo activo.

En este sentido, ELTGOL puede definirse como una tcnica activa-pasiva o


activa en la que el paciente se coloca en decbito lateral y realiza espiraciones
lentas desde capacidad residual funcional a volumen residual con la glotis
abierta, siendo descrita como una maniobra nueva y eficiente para pacientes con
secrecin alterada.

Sin embargo, los estudios que analizan ELTGOL se han realizado slo durante
las exacerbaciones. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los efectos de
ELTGOL en el aclaramiento del moco, especialmente en reas pulmonares
perifricas, en pacientes estables con bronquitis crnica, y comparar la eficacia
de esta tcnica en ambos pulmones.
Mtodo
Se bas en un estudio piloto con una muestra de 12 participantes.
Criterios de inclusin:

-Entre 45 y 75 aos de edad


-Estabilidad clnica en las 3 semanas anteriores al estudio

-Limitacin de flujo evaluada por espirometra de acuerdo con la Iniciativa Global


para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) sin asociacin con
bronquiectasias

-Tos y expectoracin diaria durante al menos 3 meses consecutivos en el ltimos


2 aos.
Criterios de exclusin:

-Exacerbacin durante el perodo de estudio


-Saturacin de oxgeno inferior al 85% en el aire ambiente
-Frecuencia respiratoria superior a 35 respiraciones / min
-Dificultad para realizar los procedimientos.

Todos los pacientes se mantuvieron con su medicacin habitual y no se realiz


fisioterapia torcica en las ltimas 48 horas antes de las intervenciones.

El estudio se realiz entre marzo y octubre de 2006, aprobado por el comit de


tica del hospital, y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para
su participacin.

Instrumentos

Gammagrafa (inhalacin de gas radioactivo). Se utiliz un radioaerosol diluido


en 3 ml de suero fisiolgico al 0,9%. El flujo de aerosol se mantuvo a 7 L/min.

Se us una cmara gamma conectada a un ordenador para evaluar la


distribucin regional inicial y el aclaramiento posterior de las
partculas de aerosol radiactivo en los pulmones.
Evaluacin inicial

Los pacientes fueron encuestados para los datos antropomtricos, edad, historia
de tabaquismo, enfermedad pulmonar previa, y la medicacin diaria.

La frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca, y la saturacin de oxgeno


fueron tomadas. La espirometra se llev a cabo, y el FEV1 y el FEV1/FVC fueron
utilizados para clasificar la gravedad de los pacientes con EPOC.

Despus de esta evaluacin se realiz una breve demostracin sobre ELTGOL


a cada paciente.

La intervencin siempre se realiz en la maana por el mismo fisioterapeuta. Los


exmenes fueron realizados por un tcnico de medicina nuclear y analizados por
un investigador ciego a las intervenciones.
El tiempo de inhalacin del radioaerosol fue de 10 min, y los pacientes se
encontraban en sedente usando una pinza en la nariz.

Se les pidi a los pacientes que respiraran normalmente y cada 3 minutos


respirar lenta y profundamente y mantener la respiracin durante 3 segundos
para mejorar la deposicin de radioaerosol en las vas respiratorias perifricas
de sus pulmones.

Sesin de control

Se obtuvo una imagen de referencia (T0) inmediatamente despus de la


inhalacin. La segunda, tercera, cuarta, y quinta imgenes, se obtuvieron a
intervalos de 20 min despus de T0 (T1, T2, T3, T4, respectivamente).

La sexta imagen (T5) se obtuvo 40 minutos despus de T4. El estudio se


complet en un total de 120 min. Se permiti la tos espontnea, pero no
estimulada y los pacientes permanecieron en posicin de decbito lateral
derecho durante todo el perodo.

Sesin de intervencin

La imagen de lnea de base (T0) se obtuvo, como en el control, despus de la


inhalacin del radioaerosol inmediatamente despus de T0. ELTGOL se realiz
con los pacientes en decbito lateral derecho para evitar cualquier influencia del
estmago en las imgenes. La segunda, tercera, cuarta y quinta imgenes se
obtuvieron a los mismos intervalos que en el grupo control durante un tiempo
total de 120 min. Al igual que en el control, se permiti la tos espontnea, pero
no estimulada y los pacientes permanecieron en decbito lateral derecho durante
todo el perodo.
A los pacientes se les pidi que respiraran normalmente. Luego se les pidi que
respiraran lentamente desde el CRF hasta el VR, utilizando una boquilla para
mantener la glotis abierta, con el fin de disminuir la compresin de las vas
respiratorias. Durante la espiracin lenta, el fisioterapeuta realiz una
compresin abdominal suave, similar a una compresin de la pared torcica
izquierda, para aumentar la deflacin pulmonar.

Se realizaron tres series de ELTGOL. Cada una estaba compuesta por 10


espiraciones lentas y profundas. Entre cada serie de maniobras, se permiti un
perodo de descanso de 2 minutos.

Mediciones

Las imgenes de los pulmones se dividieron en regiones centrales, intermedias


y perifricas. Mediante la tcnica del radioaerosol, se midi el aclaramiento del
moco en todas las regiones de inters, incluyendo el rea total.

El transporte de moco desde los pulmones se evalu mediante la retencin de


radiactividad como un porcentaje de la radiactividad inicial en las diferentes
regiones.

La figura muestra un ejemplo de depsito pulmonar de radioaerosol en las


diferentes regiones pulmonares. Se realiz una comparacin entre las
deposiciones pulmonares en cada regin para demostrar el porcentaje de
deposicin inicial.
Resultados
Doce pacientes completaron el estudio: 8 hombres y 4 mujeres.

En promedio fueron 61,76 aos de edad, con una media de ndice de masa
corporal de 30.11 kg/m2, una frecuencia respiratoria media de 20
respiraciones/min, una frecuencia cardaca media de 91 latidos / min, y una
saturacin de oxgeno de 95%.

Cuatro pacientes eran fumadores, uno era un no fumador, y 7 eran ex fumadores;


Ninguno de los pacientes estaba en tratamiento con oxgeno.

FEV1 fue 60,41% y FVC fue 87,41%, medido como porcentaje de los valores
pronosticados.
FEV1/FVC era igual a 60,39 post-broncodilatador.

En la figura 2 se muestra la distribucin inicial media de radioaerosol depositado


en las 3 regiones estudiadas, despus de la inhalacin de los pacientes durante
el control y ELTGOL. No se observaron diferencias significativas entre el control
y ELTGOL, tanto en el pulmn izquierdo como derecho.
La figura 3 muestra el aclaramiento del moco durante el control y ELTGOL en el
pulmn derecho (infralateral) para las reas perifricas, intermedias, centrales, y
totales. A excepcin de T1, siempre observ un aumento significativo de la
eliminacin del moco en la zona perifrica durante ELTGOL, en comparacin con
el control. Para la zona intermedia se observ un aumento significativo en la
eliminacin del moco durante ELTGOL solamente en T1 y T2. Los aumentos
significativos fueron encontrados en T1, T2, T3, y T4 durante ELTGOL en la zona
central, en comparacin con el control. El anlisis total del pulmn derecho
muestra un aumento significativo de la eliminacin del moco durante ELTGOL
en todas las comparaciones a controlar.
La lnea de puntos se refiere a ELTGOL y la lnea continua a control.
La figura 4 muestra la eliminacin del moco durante el control y ELTGOL en el
pulmn izquierdo de las zonas perifricas, intermedias, centrales, y totales. No
hubo cambios significativos en el rea perifrica durante
ELTGOL, en comparacin con el control. Para la zona intermedia, se observ
un aumento significativo durante ELTGOL solamente en T1 y T2. Para el rea
central, se encontraron incrementos significativos en T1, T2, y T3 durante
ELTGOL, mientras que los incrementos significativos en el rea total de pulmn
izquierdo se encontraron solamente en T1 y T2.
La lnea punteada se refiere a ELTGOL y la lnea continua de controlar.
Discusin

El principal hallazgo de este estudio es que ELTGOL aumenta significativamente


el aclaramiento de moco en el rea perifrica del pulmn derecho, el pulmn
dependiente, demostrando el aspecto selectivo de esta tcnica en pacientes con
bronquitis crnica.
Otros hallazgos:

-No se encontraron diferencias significativas en la zona perifrica del pulmn


izquierdo en comparacin con el control.

-El rea total del pulmn derecho mostr un aumento significativo de la


depuracin del moco cuando se compar el grupo ELTGOL con el grupo control
en todos los tiempos estudiados; Sin embargo, no se observaron diferencias
significativas en el rea total del pulmn izquierdo (excepto en T1 Y T2).

Estos resultados mostraron claramente que el rea perifrica del pulmn


derecho era responsable del aumento significativo del aclaramiento en su rea
total, debido a que el aclaramiento aument hasta T2 en el rea intermedia y
hasta T3 en el rea central en ambos pulmones.

Estos hallazgos demuestran que ELTGOL fue eficiente para aumentar la


depuracin del moco en pacientes estables con bronquitis crnica,
especialmente en la periferia del pulmn derecho.

En contraste, no se observ diferencia significativa en el rea perifrica del


pulmn izquierdo. Se observ que el rea total del pulmn derecho mostr
aumentos significativos en el aclaramiento de moco en todos los tiempos
estudiados cuando ELTGOL se compar con el control. En contraste, se
observaron diferencias significativas slo en T1 y T2 en el pulmn izquierdo. Por
lo tanto, el aclaramiento en el rea total del pulmn derecho parece estar
relacionado con el aumento de aclaramiento en el rea perifrica del pulmn
derecho.

Los resultados encontrados en las reas intermedias y centrales fueron similares


para ambos campos pulmonares.

Segn el modelo propuesto por Agnew et al, el moco sigue una ruta desde el
rea perifrica hasta el rea central de los pulmones. Por lo tanto, el moco
depurado desde el rea perifrica se aade al rea intermedia, enmascarando
el espacio libre; Esto tambin sucede entre reas intermedias y centrales.

En las reas centrales, donde se puede obtener flujo suficientemente rpido, el


moco bronquial probablemente fue eliminado a travs de la tos. El modelo Agnew
refuerza que ELTGOL fue responsable de la mayor depuracin de las reas
perifricas. Es posible que estos resultados, observados en ambos pulmones,
as como en ambas intervenciones, estuvieran influenciados por la tos, que no
fue estimulada pero s fue permitida.
De acuerdo con la descripcin de la tcnica, ELTGOL promueve una
movilizacin gravitacional contra el moco en las vas areas medianas y
perifricas. La eleccin del decbito lateral por su rendimiento se debe a la
bsqueda de una mejor deflacin favorecida por 3 fuerzas: la gravedad, el peso
del mediastino y la presin de las vsceras abdominales en el pulmn infralateral.
Una mayor deflacin del pulmn infralateral, lograda a travs de la postura
asociada con un flujo espiratorio lento obtenido en volmenes pulmonares bajos
con el uso de la boquilla, mejorara el aclaramiento del moco de las vas
respiratorias distales.

Lannefors y Wollmer estudiaron el aclaramiento de moco en pacientes con


fibrosis qustica, comparando 3 tcnicas de fisioterapia respiratoria: drenaje
postural, mscara de presin positiva espiratoria y ejercicio fsico. Como en
nuestro estudio, los autores utilizaron la gammagrafa ventilatoria para medir la
depuracin del moco. Los autores reportaron el "hallazgo sorprendente" de que
cuando se analizaron los resultados de drenaje postural en los 2 pulmones, hubo
una mayor depuracin de moco en el pulmn dependiente (infralateral) en 7 de
9 pacientes estudiados. Este hallazgo contradice las bases tericas del drenaje
postural; Tal vez esto podra explicarse por el mayor aclaramiento de moco en el
pulmn que estaba en la posicin dependiente.

Por otra parte, Bellone y colaboradores compararon la eficacia de 3 tcnicas de


fisioterapia torcica, incluyendo ELTGOL, en 10 pacientes con bronquitis crnica
exacerbada. Se evalu el peso de las secreciones eliminadas. Los resultados
mostraron que, durante la intervencin, las tres tcnicas eran seguras y efectivas
para eliminar las secreciones. Las cantidades totales de secreciones eliminadas
despus de 1 hora de aplicacin de la tcnica fueron significativamente mayores
cuando se aplicaron Flutter y ELTGOL, en comparacin con el drenaje postural.

Varios estudios han informado que la gammagrafa de pulmn sera el


instrumento ms apropiado para medir el aclaramiento del moco.

Otro aspecto metodolgico a discutir son los 4 fumadores incluidos en el estudio.


Algunos fenmenos estn asociados con la exposicin aguda al humo; Estos
incluyen una estimulacin autnoma de la tos, que puede tener diferentes
efectos sobre el transporte de moco pulmonar. Agnew et al no encontraron
diferencias significativas entre la depuracin del moco en pacientes con
bronquitis crnica, fumadores y ex fumadores debido a que los pacientes fueron
instruidos para no fumar antes del estudio. En este estudio el paciente serva
como su propio control, por lo que este sesgo potencial se minimiz.
Conclusiones

Los hallazgos sugieren que ELTGOL aument significativamente la


eliminacin del moco en la zona perifrica del pulmn infralateral en pacientes
con bronquitis crnica estable, la mayora de los cuales tenan EPOC leve a
moderada.

Comentarios

El presente estudio aplic la tcnica ELTGOL que consiste en colocar el pulmn


afectado infralateralmente para conseguir su mxima desinsuflacin y, en
consecuencia, un mayor estrechamiento de la luz bronquial. ste estrechamiento
de la luz bronquial en el pulmn infralateral y el incremento de su ventilacin
(debido a la posicin adoptada) logra una mayor friccin de las partculas del aire
sobre el moco y, por tanto, se favorecera su desplazamiento.

Teniendo en cuenta esto, a nivel clnico se ha constatado que la tcnica ELTGOL


es capaz de facilitar la expectoracin de secreciones en pacientes estables con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y con bronquiectasias no asociadas a
fibrosis qustica (Manual SEPAR, 2013).

A su vez, en pacientes con bronquitis crnica en periodo de agudizacin, la


realizacin de esta tcnica disminuye el grado de disnea y facilita tambin la
expectoracin (Manual SEPAR, 2013).

Por su parte, Castro y colaboradores midieron el efecto de ELTGOL en pacientes


con bronquiectasias, donde la tcnica result ser eficaz en el aclaramiento de las
vas respiratorias tanto a corto como a largo plazo, mejorando la calidad de vida
y reduciendo el impacto de la tos diaria en los pacientes adultos con fibrosis
qustica.

Kodric et al por otra parte, reclutaron a 59 pacientes que fueron hospitalizados


para el tratamiento de las exacerbaciones de EPOC. El grupo de control se trat
con terapia mdica estndar, mientras que el grupo de intervencin se trat con
ELTGOL ms terapia mdica. La puntuacin de Borg mejor significativamente
en el grupo ELTGOL y durante el seguimiento tuvieron numricamente menos
exacerbaciones y menos necesidad de hospitalizacin.

Aunque estos estudios presentan diferencias metodolgicas, ELTGOL


demuestra resultados positivos para cada caso estudiado pero con la misma
finalidad; evaluar el efecto de sta tcnica en el aclaramiento del moco.

Para finalizar, se podra especular que el uso rutinario de esta tcnica podra
contribuir a la prevencin de infecciones de las vas respiratorias inferiores
debido a la mantencin de higiene bronquial y as mismo beneficiar la funcin
pulmonar.
Se propone que en un futuro, los efectos a largo plazo de ELTGOL, como la
frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones, las hospitalizaciones y la
calidad de vida, pueden ser investigados para desarrollar una comprensin
completa de esta tcnica.
Algunas limitaciones del presente estudio pueden ser:
-La tos no se control ni registr.

-El hecho de que los pacientes se mantengan con la misma medicacin durante
el perodo del estudio, ya que algunos pacientes utilizaron broncodilatadores de
accin prolongada, pero teniendo en cuenta que cada paciente era su propio
control, esto probablemente no tiene ningn impacto en los resultados.

Referencias

Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physical therapy in


patients with acute exacerbation of chronic bronchitis: effectiveness of three
methods. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81:558-560.

Castro, G. M., de Gracia Roldan, J., Pujolras, M. B., Fernandez, A. A.,


Talaverano, G. S., Calvera, E. R., & Relat, M. V. (2016). Long-term randomized
controlled trial to evaluate the efficacy of low expiration with the open glottis in
the lateral posture (ELTGOL) in patients with bronchiectasis (BC).

Kodric M, Garuti G, Colomban M, Russi B, Porta RD, Lusuardi M, et al. The


effectiveness of a bronchial drainage technique (ELTGOL) in COPD
exacerbations. Respirology 2009; 14:424-428.

Martins JA, Dornelas de Andrade A, Britto RR, Lara R, Parreira VF. Effects of
slow expiration with glotis opened in lateral posture (ELTGOL) on mucus
clearance in stable patients with chronic bronchitis. Respir Care 2012; 57:420-6.