I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah Perawat
Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Koordinator
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.
o B.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh Tim
Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan, tergolong risiko tinggi atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
o B.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan pada
bulan tersebut (total kunjungan dari kolom 18,20,22,24,26,28 pada Register
Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o B.3 (A s/d G) : Diisi dengan jumlah kumulatif kasus individu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (total dari kolom 11 s/d 17
pada Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o C.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
o C.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok binaan pada
bulan tersebut
o C.3 (3.1 s/d 3.8) : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
o D.1 : Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
o D.2 : Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang dirujuk dilampirkan
bersama laporan ini
o II.1 : Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina.
Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga, diperoleh saat
melakukan kunjungan pertama perawat ke keluarga (K-1)
o II.2 : Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina.
Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga, diperoleh saat
melakukan kunjungan terbaru bulan ini perawat ke keluarga
o Kolom Keterangan : Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
Contoh KK Lepas Bina. Pengertian Lepas Bina adalah keluarga-keluarga
binaan yang telah mencapai level KM-III dengan pengecualian khusus
(ada kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan keluarga
sulit mencapai
KM-IV) atau keluarga mencapai level KM-IV.
III. Penjelasan Tambahan
Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
Contoh 2. Puskesmas Kenanga Kota Bandung pada bulan April (Sasaran, Target, Cakupan)
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 133 KK
Target : 110 KK (83%)
Cakupan : 20 KK (15% )
Contoh 3. Pembinaan Keluarga-Bulan Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari "nol".
Apabila Tim Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
Januari tahun ini dianggap sebagai KK baru namun nilai tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
adalah hasil terakhir tahun lalu.
Pada bulan ini Tim Perkesmas melakukan pembinaan kepada 5 KK baru sebagai berikut:
1. KK Amir : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang
2. KK Remi : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang
3. KK Broto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan Tb
5. KK Darwanto : 2 kali kunjungan, kasus individu (usia 34 th) dengan DM
JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
5 5
Contoh 5. Pembinaan Keluarga-Bulan Maret. Pada bulan ini Tim Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada 7 KK pada bulan lalu dengan perincian
1. KK Amir : 1 kali kunjungan
2. KK Remi : 1 kali kunjungan
3. KK Broto : 1 kali kunjungan
4. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan
5. KK Darwanto : 1 kali kunjungan
6. KK Alex : 1 kali kunjungan
7. KK Indra : 1 kali kunjungan
Contoh 6. Pembinaan Keluarga Bulan April. Pada bulan ini ada 2 KK yang lepas bina sehingga
Tim Perkesmas melanjutkan pembinaan keluarga kepada 5 KK pada bulan lalu dengan perincian
Keluarga Lepas Bina:
1. KK Amir : Lepas Bina, kasus balita gizi kurang
2. KK Remi : Lepas Bina, kasus balita gizi kurang
Keluarga Lanjutan:
1. KK Broto : 1 kali kunjungan
2. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan
3. KK Darwanto : 1 kali kunjungan
4. KK Alex : 2 kali kunjungan
5. KK Indra : 1 kali kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut:
JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
5 2 7
Jenis kasus
Jumlah kasus yang dirujuk
2 11 dilampirkan
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
I. Pengisi
Staf dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Triwulan Perkesmas
adalah Perawat Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan bulanan
perkesmas yang disusun oleh puskesmas-puskesmas yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan
disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari dinas kesehatan
kabupaten/ kota ke dinas kesehatan provinsi disepakati internal.
I. Pengisi
Staf dinas kesehatan provinsi yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat
Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan perkesmas
yang disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan provinsi.
Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan disahkan oleh
Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Kementerian Kesehatan (Direktur Bina
Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik, Ditjen Bina Upaya Kesehatan) Kementerian Kesehatan
menerima laporan perkesmas pada bulan Juli dan Desember (2 kali setahun).