Anda di halaman 1dari 1

Lamp*ran I

?ilfi Elrkfur Jenrlsral Fa_lak


?fl,r&tE
Ncrrutnr : FEft-41/FJfiA!"e

I{EI{E'*TEEIAil fi E U*ITEAH A.EFUMLIK T H*OH ErnIT


Nfi RE'ff fi *AT THT*:T*HAL FAJAI(
FmnIt* u ;tfi- #,wrxv xsl E F z]r
IEILAT* bE'I!GATI I{TJR.UF X/\FTTAUCSTAI( bAN} BERIKAN TAHbI\ OX" PAbA K6LOM JAWABAf,IYAHG EEgUAl

t'!{A-llg P&}AK f*lonaxe rru&nor ff eana*r

T'dPWP EFTfiIN
HAt'jlA
TEMFAT tA}*If;, TAfiI66AL LAHIT.
WAfi.G& tlEA&A lJ trun*r*csrE hJl t{

lJ esrns - llEtlAR-e
- illo pAspoR

HPWF ErtH'
htAMll
YE}4PAT LA}iT&. TAT*.IGGAL I.AI-IIR
R'AF.SA }.I6GA&A lJ rr*romr*m f,,ll tt

lJ esmrc - ftJE6AEA
- f$o pAsFtln
- t',tls HltnglHlrnP ;

TELEFOT{ SEt-l.rt-Eft. I

ALAMAI" SMAIL

D*np*n lnl, xnys mrngaJukan OErmohonan ak$vfld HFIfrl dan mfndaFtsrkEn alarnat emall srrta ncrnor
t*lpon yan6 dlgunakan rebagal sorana kornunlkn*l dalam rangka ptahgirnaafi hak d*n,kerlrajlbEln melalul
LaYanan patal{(}/xltner Berkeflaan dengan pegmohonan dl atilr. mBnyat$kan dengen serungguhnllo bahwr
csyfi i
1. tal&h menslel data dl at&s dengan benar dan len*kap;
2. #lef untuk melakukan frcnsaksl elektronlk dengan Dlrektur Senderal frJok terkalt pelaksanran trak
dan kewal *han ;i*rpaJakan,l
3, menj&mln nsffror lelapon drn Elama[ suraf elektronlN( yanil dfdstirarkan rtap stft1F,
4. *kan rn*nJuga karah*aluan dan kaarRansfi Settinkst tlaktronlk" FlH,token, us&r"ldfir@ danpas*woru!
d&fi, b@ilefigEung .Jawab penuh akan roEala karuglan danleteu konEskrisncl hukum opuhlla
malrryggsr korahaeluan tererbutl dan
fr" ffienyad6rt sepenuhny* ;*knn hak, kewaJlban, dan xegala sklbst panyampalan SPT EtrGktrcnlk melalul
ealurat tertentu yafi$ dltstspkan oleh Sl,raktur Jemcleral fsjak, teilfiaauk ssfiksl-sanksl securl
defi SEn kefe ntur n psrsturan pe ru nda nq- undsn ga n perpaJakan yang berla kl.r.
Drmlklan surat pentrohonart lnl 6ay* buat dangar sebcnarnya.
*fffiikffi1.*ffimffi&$Wili:1
?eleh dltelltl
t.Ir lr ri
'r4
i.. , r ![ r.r
'
l r ?,'l

Fetugas Femohon
l-J Syarat longkop
Ll xehenar*n ffslk
F*ffioh.6n
il'llH, Jahatan ;,..,.,.,..,,...,.,."...,...:..