Anda di halaman 1dari 1

RM.

GD-01
As ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
TANGGAL : RESPON TIME Jam Datang : Nama : L/P
Jam Pelayanan : No. RM : No.Reg :
Tanggal lahir : Umur :
II. TRIASE Alamat :
Prioritas Triase :
Nama Ayah/Ibu/Suami/Istri :
Jenis Kasus : Trauma Non Trauma
Nama Pengantar : Hubungan :
Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar: ............ No. Telp : Agama :

I. PENGKAJIAN PERAWAT
A. Data Subyektif : Auto Anamnesa Allo Anamnesa : ........................
Keluhan Utama : .
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada : ...............................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ..
B. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
TD : mmHg N : x/menit RR : x/menit T: C
SpO2 : % BB : kg
SKRINING NYERI
Apakah pasien merasakan nyeri ? Tidak Ya, lanjutkan penilaian berikut ini :
Lokasi :
Onset : Akut Kronik
Waktu : Intermiten
Terus menerus
Pencetus :
Kualitas :

SKRINING RISIKO JATUH


Dewasa (MFS) : Risiko jatuh tinggi (>50) Risiko jatuh sedang (25-50) Risiko jatuh rendah (0-24)
Anak (Humty Dumpty) : Risiko jatuh tinggi (12-23) Risiko jatuh rendah (7-11)

KEBUTUHAN PENGGUNAAN RESTRAIN


Pelayanan restrain dilakukan terhadap:
1. Pasien yang menunjukkan perilaku yang membahayakan dirinya sendiri dan orang lain
2. Pasien yang memerlukan tatalaksana emergency yang berhubungan dengan kelangsungan
hidup pasien
3. Pasien yang memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat di ruangan yang aman.
Tidak Ya

SKRINING NUTRISI (MST)


Bila total skor 2 atau dengan diagnosa khusus maka dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien.
Konsul Dietisien : Tidak perlu Perlu

MASALAH KEPERAWATAN
..................................................................................................................................................................

Perawat IGD,

(............................................. )