BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 5 10 sk masih di proses di admin
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 5 10 belum ada bukti foto, notulrn dan surat udangan
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 5 10 belum lengkap
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada umpan balik
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada hasil terlampir
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 sk masih di proses di admin
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum ada
EP 5 0 10 belum ada
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 10 10
EP 4 5 10 dalam proses perbaikan
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk masih diproses di admin
EP 2 0 10 belum ada
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada hasil dan bukti
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada bukti terlampir
EP 4 5 10 belum ada bukti terlampir
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 lampiran bukti kegiatan belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10 belum ada
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 0 10 belum ada
Jumlah 85 110 77.27%
 Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada lampiran bukti kegiatan
EP 4 5 10 belum ada lampiran bukti kegiatan
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum ada
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 distribusi hasil penilaian belum diisi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 RUK sementara disusun oleh admin
EP 5 0 10 belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 355

Total EP 590
CAPAIAN 60.17%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Sawa
Kabuaten/Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10 tata ruang belum selesai
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 prasarana puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 bukti pemeliharaan peralatan medis belum diisi
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara di proses di admin
EP 2 5 10 sop belum lengkap
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 uraian tugas penanggungjawab program belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 bukti evaluasi belum lengkap
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 struktur organisasi belum selesai, adanya mutasi pegawai
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 persyaratan kompetensi bm ada
EP 2 0 10 pemetaan kompetensi belum ada
EP 3 0 10 file kepegawaian puskesmas sementara dilengkapi
EP 4 0 10
EP 5 0 10 belum ada
EP 6 0 10 belum ada
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 3 10
EP 5 3 10
EP 6 0 10
Jumlah 6 60 10.00%
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 3 10
EP 5 3 10
Jumlah 6 50 12.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 3 10
EP 3 3 10
EP 4 3 10
EP 5 0 10
Jumlah 9 50 18.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara diproses di dmin
EP 2 0 10 ada poster tentang hak dan kewajiban pasien
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara di proses di admin
EP 2 5 10 peraturan internal belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara diproses di admin
EP 2 0 10 dokumen kontrak belum ada
EP 3 0 10 dokumen kontrak belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 indikator dan standar kerja belum ada
EP 2 5 10 sop montoring belum di print
EP 3 5 10 bukti tindak lanjut belum lengkap
Jumlah 15 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 daftar inventaris belum lengkap
EP 3 5 10 bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10 sk sementara diproses di admin
EP 7 0 10
EP 8 5 10 sk sementara diproses di admin
EP 9 0 10
EP 10 5 10 dokumen pencatatan barang inventaris sementara direvisi
Jumlah 35 100 35.00%

Total Skor 316

Total EP 1210
CAPAIAN 26.12%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Sawa
Kab/ Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 rencana perbaikan mutu belum lengkap
EP 2 5 10 notulen tinjauan manajemen belum ada
EP 3 10 10
EP 4 5 10 pernyataan tertulis dan foto belum lengkap
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 audit internal sementara proses pengerjaan
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 bukti pelaksanaan survey belum lengkap
EP 3 5 10 analisis belum ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 sop tindakan korektif belum lengkap
EP 4 5 10 sop tindakan preventif belum lengkap
EP 5 0 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
dokumen kaji banding belum lengkap
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10 hasil evaluasi belum lengkap
Jumlah 50 70 71.43%

Total Skor 210

Total EP 320
CAPAIAN 65.63%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal ###
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 5 10 instrumen analisis belum lengkap
EP 3 5 10 identifikasi kebutuhan kegiatan belum lengkap
EP 4 10 10
EP 5 0 10 bukti pelaksanaan sosialisasi belum ada
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kerangka acuan dalam perbaikan
EP 2 5 10 dokumen belum lengkap
EP 3 10 10
EP 4 5 10 bukti belum lengkap
EP 5 5 10 bukti belum lengkap
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hasil identifikasi masalah belum ada
EP 2 5 10 perbaikan inovatif belum ditetapkan
EP 3 5 10 bukti pembahasan belum lengkap
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 bukti sosialisasi belum lengkap
EP 4 5 10
EP 5 5 10 rencana perbaikan belum selesai disusun
Jumlah 35 50 70.00%
 KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 bukti bukti belum lengkap
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 jadwal pelaksanaan disesuaikan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 hasil evaluasi sementara disusun
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut belum lengkap
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 sop belum ada
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut belum lengkap
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 8 10
EP 3 8 10
EP 4 8 10
EP 5 8 10
Jumlah 37 50 74.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara diproses di admin
EP 2 5 10 sk sementara diproses di admin
EP 3 8 10 bukti-bukti belum lengkap
EP 4 8 10
EP 5 8 10
 Jumlah 34 50 68.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk sementara di proses di admin
EP 2 0 10 hasil pengumpulan data belum ada
EP 3 5 10 bukti pelaksanaan belum lengkap
EP 4 5 10 dokumentasi belum lengkap
EP 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

Total Skor 326

Total EP 530
CAPAIAN 61.51%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal ###
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 hasil evaluasi belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 bukti pelaksanaan komunikasi belum lengkap
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 bukti pembinaan belum lengkap
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10 bukti hasil evaluasi belum ada
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 tidak ditemukan adanya resiko
EP 4 5 10 tidak ditemukan adanya resiko
EP 5 10 10
EP 6 0 10 bukti pelaporan belum ada
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 RUK dan RPK sementara disusun
EP 2 0 10 RUK dan RPK sementara disusun
EP 3 0 10 RUK dan RPK sementara disusun
EP 4 10 10
EP 5 5 10 jadwal kegiatan belum lengkap
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 jadwal kegiatan belum sesuai
EP 3 10 10
EP 4 0 10 RPK belum ada
EP 5 0 10 jadwal kegiatan belum sesuai
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 dokumentasi belum ada
EP 7 5 10 dokumentasi belum lengkap
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 isi dokumen uraian tugas belum lengkap
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 bukti belum lengkap
EP 7 0 10 bukti pelaksanaan belum ada
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hasil monitoring belum lengkap
EP 2 5 10
EP 3 5 10 bukti tindak lanjut belum ada
EP 4 5 10 bukti tindak lanjut belum ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 bukti pelaksanaan kajian ulang belum lengkap
EP 3 0 10 tidak ada uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 tidak ada uraian tugas yang direvisi
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 bukti-bukti belum ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 panduan sementara disusun
EP 3 0 10 sop pengendalian belum ada
EP 4 0 10 sop bukti penyimpanan belum ada
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 panduan pengendalian dokumen sementara disusun
EP 3 0 10
EP 4 5 10 hasil monitoring belum lengkap
EP 5 0 10 hasil evaluasi terhadap kebijakan belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum di print
EP 3 0 10
EP 4 5 10 sop evaluasi belum di print
EP 5 0 10 hasil evaluasi terhadap kebijakan belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sop dalam perbaikan
EP 2 0 10 hasil monitoring belum ada
EP 3 0 10 dokumentasi monitoring belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti pelaksanaan pengarahan belum lengkap
EP 2 0 10 bukti pelaksanaan kajian belum ada
EP 3 0 10 bukti pelaksanaantindak lanjut belum ada
EP 4 5 10 dokumentasi hasil kajian belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hasil penilaian kinerja belum lengkap
EP 2 5 10 bukti pelaksanaan pertemuan belum lengkap
EP 3 0 10 bukti tindak lanjut belum ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 sop sosialisasi belum di print
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 bukti tindak lanjut belum ada
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 590

Total EP 1010
CAPAIAN 58.42%
 BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 bukti komitmen bersama belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum ada
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti pertemuan belum ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 bukti keterlibatan belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 instrumen kaji banding belum ada
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 255

Total EP 290
CAPAIAN 46.36%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 bukti sosialisasi belum lengkap
EP 5 10 10
EP 6 5 10 tabel bukti inovasi belum diisi
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 media informasi pendaftaran sudah ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 MOU tempat rujukan belum ada
EP 5 5 10 MOU tempat rujukan belum ada
EP 6 5 10 MOU tempat rujukan belum ada
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 persyaratan kompetensi petugas belum di pajang
EP 5 5 10 persyaratan kompetensi petugas belum di pajang
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10 bukti sosialisasi belum lengkap
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 MOU Rujukan belum ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 identifikasi hambatan bahasa belum lengkap
EP 2 5 10 bukti tindak lanjut belum lengkap
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 persyaratan kompetensi belum ada
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SOP triase belum ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 belum ada
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 persyaratan kompetensi belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10 bukti evaluasi tindak lanjut belum ada
EP 3 0 10 bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis belum ada
EP 4 0 10 hasil evaluasi belum ada
EP 5 0 10 bukti evaluasi belum ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 sop layanan terpadu belum ada
EP 3 10 10
EP 4 0 10 sop layanan terpadu belum ada
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 MOU rujukan belum ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 resume klinis pasien belum ada
EP 3 0 10 resume klinis pasien belum ada
EP 4 0 10 resume klinis pasien belum ada
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 3 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 4 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 5 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 6 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 7 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
EP 8 0 10 rekam medis masih dalam perbaikan
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 kebijakan penanganan resiko tinggi belum lengkap
EP 4 0 10 MOU kerjasama belum ada
EP 5 0 10 SOP kewaspadaan universal belum ada
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 rekam medis pasien belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10 hasil monitoring dan analisis belum ada
EP 3 0 10 hasil monitoring dan analisis belum ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10 data tindak lanjut belum ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 hasil identifikasi keluhan belum lengkap
EP 4 0 10 dokumentasi belum ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 catatan pada rekam medis belum ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 panduan penyuluhan pasien belum ada
EP 3 5 10 panduan penyuluhan pasien belum ada
EP 4 0 10 hasil evaluasi belum ada
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 3 10 791-793 tidak dikerja karena bukan rawat inap
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 3 50 6.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 3 10
Jumlah 13 40 32.50%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 3 10
Jumlah 33 40 82.50%

Total Skor 906

Total EP 1510
CAPAIAN 60.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 5 10 pola ketenagaan belum selesai disusun
EP 3 5 10 persyaratan kompetensi belum di print
EP 4 5 10 persyaratan kompetensi petugas belum lengkap
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 bukti belum lengkap
EP 4 5 10 bukti belum lengkap
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 hasil pemantauan laporan belum lengkap
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sop pemeriksaan laboratorium belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada bukti
EP 4 0 10
EP 5 5 10 belum ada bukti
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 sop pelabelan belum ada
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 form hasil pemeriksaan laboratorium belum jelas
EP 3 5 10 form hasil pemeriksaan laboratorium belum jelas
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 bukti pelaksanaan kalibrasi belum ada
EP 4 5 10 sop perbaikan belum ada
EP 5 5 10 hasil PME tidak ada
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kerangka acuan belum selesai disusun
EP 2 10 10
EP 3 5 10 sop pelporan belum selesai
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 Sop evaluasi ketersediaan obat belum ada
EP 8 5 10 Sop evaluasi ketersediaan obat belum ada
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum ada bukti
EP 6 0 10 dokumen belum ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 tidak ada kesalahan pemberian obat
EP 3 10 10
EP 4 5 10 tidak ada laporan perbaikan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen sudah ada tetapi belum dicetak
EP 2 5 10 dokumen sudah ada tetapi belum dicetak
EP 3 5 10 dokumen sudah ada tetapi belum dicetak
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal 831-838 tidak dikerjakan karena tidak ada pelayanan radiologi
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 standarisasi kode klasifikasi belum ada
EP 3 5 10 standarisasi kode klasifikasi belum ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 rekam medis dalam perbaikan
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 dokumentasi pemeliharaan peralatan belum ada
EP 3 5 10 sop kebakaran belum ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 dokumentasi pemeliharaan peralatan belum ada
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 penanganan limbah belum tersedia
EP 4 5 10 penanganan limbah belum tersedia
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 bukti belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 sop sterilisasi instrumen belum ada
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen sementara dibuat
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 dokumentasi belum ada
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 pola ketenagaan belum ada
EP 2 10 10
EP 3 5 10 sop kredensial belum selesai dibuat
EP 4 5 10 sop peningkatan kompetensi belum selesai dibuat
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sop penilaian kinerja belum selesai dibuat
EP 2 5 10 bukti analisis dan tindak lanjut belum ada
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 bukti penyediaan informasi pendidikan tidak ada
EP 2 0 10 bentuk dukungan manajemen tidak ada
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 uraian tugas petugas klinis belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 penilaian oleh tim kredensial belum dilakukan
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 990
Total EP 1720
CAPAIAN 57.56%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas Sawa
Kab./Kota Konawe Utara
Tanggal 21-Nov-17
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 hasil pengumpulan data belum lengkap
EP 4 5 10 bukti kegiatan, analisis dan tidak lanjut blm lengkap
EP 5 5 10 dokumentasi belum lengkap
EP 6 10 10
EP 7 0 10 bukti analisis belum ada
EP 8 0 10 panduan manajemen resiko belum ada
EP 9 5 10 berkas belum lengkap
EP 10 0 10 belum ada
Jumlah 45 100 45.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hasil pemilihan identifikasi area belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 belum ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 10 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 lampiran referensi belum ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti pengumpulan data belum lengkap
EP 2 5 10 bukti dokumentasi belum lengkap
EP 3 10 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 bukti pencatatan kegiatan belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 bukti tindak lanjut dan perubahan belum ada
EP 4 0 10 bukti dokumentasi upaya PMKP belum ada
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 325

Total EP 580
CAPAIAN 56.03%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 355 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 316 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 210 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 326 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 590 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 255 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 906 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 990 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 325 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4273 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
AB

cul otomatis.

CAPAIAN

60.17%
26.12%
65.63%
61.51%
58.42%
46.36%
60.00%
57.56%
56.03%

55.06%