Anda di halaman 1dari 2

DEFINISI REKAM MEDIS

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.
Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam


Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-
data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan


Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap


Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Status pernikahan :
Nama orang tua :
Pekerjaan Orang tua :
Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan
kesehatan.

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan
yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada
pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian ini menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan pada sarana pelayanan
kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana
kesehatan.

Isi Rekam Medis

a. Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai
kompetensinya.

b. Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto rontgen, hasil
pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi.