STATUS PSIKOTIK

ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD AMINOGONDOHUTOMO

Disusun oleh

Roselina Nike Sairlela

(112013024)

KEPATNIRAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 16 OKTOBER-16 NOVEMBER 2013

I. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. N
Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 15 November 1986 (27 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidiksan : SD
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Sebed, RT 7/4 Sendang, Kendal

Alloanamnesis diperoleh dari

Nama : Ny. S
Alamat : Sebed, RT 7/4 Sendang, Kendal
Hubungan dengan pasien : Ibu

B. KELUHAN UTAMA
Pasien sering marah-marah

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan
keluhan pasien sering marah-marah tidak jelas. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien juga sering tertawa sendiri dan sering melamun dijalan-jalan. Pasien juga sering
terlihat suka keluar rumah sendiri dan sering membagi-bagikan barang kepada tetangga
rumah. Pasien makan sehari 3 kali juga mandi 3 kali namun itupun kadang diingatkan.
(GAF 40)
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien masih dengan gejala yang sama yaitu suka
marah-marah dan sering tertawa juga melamun dan hubungan dengan keluarga masih
baik. Pasien tinggal bersama ibu dan anak perempuannya. Pasien masih sering keluar dan
 bicara sendiri. Pasien masih bisa makan, minum dan juga mandi sendiri namun waktu
luang pasien gunakan untuk keluyuran dijalan-jalan dan melamun. (GAF 40)
Saat di IGD, menurut informasi dari keluarga pasien, pasien dibawa karena sudah sangat
sering mengalami gejala seperti ini dan mengganggu. Masih suka bicara sendiri dan
tertawa sendiri juga masih keluar seperti tanpa tujuan. sehingga pasien dibawa ke rumah
sakit untuk mendapat perawatan yang baik. Saat ditanya, pasien masih bisa menjawab
namun bicaranya kurang jelas. Pasien mengatakan bahwa sering melihat jin disungai dan
mendengan orang berbisik-bisik seperti sosok gundul. Pasien menganggap bahwa pasien
adalah orang yang paling baik sedunia.. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pasien sudah bercerai dengan suaminya. Namun hal itu sudah lama tetapi gejala ini baru
muncul 1 bulan belakangan ini. Pasien masih bisa makan, minum sendiri tetapi disuruh
dulu baru mau. (GAF 30)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah dirawat dirumah sakit jiwa 2 tahun yang lalu dengan episode depresi,
namun gejala-gejala ini seperti melihat jin, merasa punya ilmu sihir, suka tertawa sendiri
dan marah-marah tidak jelas baru muncul belakangan ini tanpa diketahui penyebab yang
jelas. Sehingga dibawa ke rumah sakit karena sudah sangat mengganggu.

Riwayat keinginan untuk bunuh diri : tidak ada

Riwayat penyalahgunaan alcohol dan obat terlarang : tidak ada.

E. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

F. RIWAYAT PROMORBID
1. Masalah prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Tidak didapatkan data tentang riwayat
kehamilan ibu dan kelahiran pasien
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangannya sesuai
usia. Data lengkap tidak didapatkan.
3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pasien masuk SD umur 7 tahun dan pasien bermain dengan teman-teman seusianya.
4. Masa kanak akhir (7-11 tahun)
Pasien punya banyak teman dan tidak pernah berkelahi atau ada masalah dengan
gurunya.
5. Masa remaja (12-18 tahun)
Pasien punya banyak teman dan tidak pernah berkelahi atau ada masalah dengan
gurunya
6. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien hanya bersekolah sampai tamat SD, setelah itu tidak melanjutkan sekolah
ke jenjang yang lebih tinggi.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja dan sehari-hari hanya sebagai ibu rumah tangga
c. Riwayat keagamaan
Pasien beragama islam dan ibadah dilakukan sesuai kewajiban
d. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak namun sudah bercerai dengan
suami
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melakukan pelanggaran hukum atau dipenjara
f. Riwayat sosial
Saat tidak sakit, hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman baik.
7. Riwayat psikoseksual
Riwayat pelecehan atau penyiksaan seksual tidak pernah dialami. Pasien berpakaian
sesuai dengan jenis kelamin. Pasien tidak memiliki perilaku seksual yang
menyimpang
8. Riwayat keluarga

Keterangan :

: Lki-laki

: Perempuan

: : Sakit

: Cerai

: Meninggal

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran umum
1. Penampilan :
Pasien perempuan, berkerudung, kulit saho matang, kerapihan dan
kebersihan baik.
2. Perilaku dan aktivitas motorik
 Hiperaktif : (-)
Normoaktif : (+)
Hipoaktif : (-)
Stupor : (-)
Stereotipik : (-)
Mutisme : (-)
Gerakan otomatis : (-)

3. Sikap terhadap pemeriksa

Apatis : (-)
Kooperatif : (+)
Dependen : (-)
Infantil : (-)
Rigid : (-)
Tegang : (-)
Berubah-ubah : (-)
Curiga : (-)

B. Keadaan mood dan afek

Mood : Afek
Eutimi : (+) Serasi : (+)
Hipertimi : (-) Tidak serasi : (-)
Hipotimi : (-) Tumpul : (-)
Disforik : (-) Datar : (-)
Tension : (-) Labil : (-)

C. PEMBICARAAN
Kuantitas : cukup
Kualitas
Bicara lemah : (-)
Tidak spontan : (-)
 Gagap : (-)
Kacau : (-)
Miskin bicara : (-)
Blocking : (-)
Logorrhea : (-)

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi : Waktu (baik)
: Tempat (baik)
: Personal (buruk)
: Situasional (baik)
3. Daya ingat : Segera (baik)
: Jangka pendek (baik)
: Jangka panjang (baik)
4. Konsentrasi : Cukup
5. Perhatian : Cukup
6. Kemampuan baca tulis : cukup
7. Pemikiran abstrak : Cukup

E. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi visua : (+) Ilusi visual : (-)
Halusinasi akustik : (+) Ilusi akustik : (-)
Halusinasi olfaktorik : (-) Ilusi olfaktorik : (-)
Halusinasi gustatorik : (-) Ilusi gustatorik: (-)
Halusinasi taktil : (-) Ilusi taktil : (-)

F. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk piker : non realistic
2. Arus pikir
 Flight of idea : (-)
Asosiasi longgar : (-)
Inkoherensi : (-)
Sirkumtansial : (+)
Tangensial : (-)
Blocking : (-)
Lancar : (-)

G. ISI PIKIR
1. Thought of echo : (-)
Thought of insertion : (-)
Thought of widrawal : (-)
Thought of broadcasting : (-)
2. Delusion of control : (-)
Delusion of influence : (+)
Delusion of passifity : (-)
Delusion of perception : (-)
3. Waham kebesaran : (+)
Waham berdosa : (-)
Waham kejar : (-)
Waham curiga : (-)
Waham cemburu : (-)
Waham magic mistik ; (+)
Waham rendah diri : (-)

H. DAYA NILAI : Baik

I. TILIKAN : Buruk
1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan terapi dalam waktu
bersamaan menyangkal penyakitnya
3. Sadar bahwa dirinya sakit tetapi melampiaskan kepada orang lain
 4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh suatu yang tidak diketahui
5. Tilikan intelektual menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau
kegagalan dalam penyesuaian sosial adalah yang disebabkan oleh masalah
irasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan
6. Tilikan emosional sesungguhnya kesadaran tentang motif dan orang yang
terpenting dalam kehidupan yang dapat menyebabkan perubahan perilaku

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Baik
2. Kesadaran : Jernih
3. Tanda vital : TD (120/80 mmHg), Nadi (84), suhu (36,5),RR 20
4. Kepala : Mesocephal
5. Mata : Anemis (-), ikterik (-)
6. Hidung : Discharge (-)
7. Telinga : Discharge (-)
8. Leher : Pembesaran KGB (-)
9. Thoraks : Dalam batas normal
10. Abdomen : Dalam batas normal
11. Ekstremitas : Dalam batas normal

IV. FORMULASI DIAGNOSIS

Pasien adalah seorang wanita berusia 27 tahun yang dirawat di RSJ amino
semarang yang diantar oleh keluarga dengan keluhan sering marah-marah tidak
jelas, sering tertawa sendiri dan juga melamun dijalan-jalan dan menurut pasien
sering melihat jin disungai juga mendengan bisik-bisik ditelinganya seperti sosok
gombel dan juga menganggap dirinya punya ilmu sihir dan orang baik baik
didunia. Pasien juga menganggap dirinya tidak sakit
 Diagnosis aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, pasien tidak memiliki riwayat trauma
atau kondisi medic lain yang secara langsung atau tidak mempengaruhi fungsi
otak, oleh karena itu gangguan mental organic (F00-09) dapat disingkirkan. Pada
pasien tidak ada penyalahgunaan zat sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat (F10-19) dapat disingkirkan. Diagnosis lebih
diberatkan pada F20.0 Skizofrenia paranoid karena gejala yang ada pada pasien
tidak untuk diagnosis skizofrenia hebefrenik, katatonik, juga tidak memehuni
criteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.
Diagnosis aksis II
Pada pasien ini tidak dapat ditentukan diagnosis pada aksis II karena tidak terlihat
gangguan kepribadian yang khas sebelum pasien mengalami sakit. Pasien juga
tidak terdapat retardasi mental karena riwayat pendidikan dengan kecerdasan
pasien sesuai
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada bidang medis sehingga
tidak terdapat diagnosis pada aksis ini
Diagnosis aksis IV
Pada anamnesis tidak ditemukan faktor pencetus atau stressor yang jelas sehingga
tidak terdapat diagnosis pada aksis IV
Diagnosis aksis V
Pada satu bulan terakhir ini pasien sudah tidak melakukan fungsi hidupnya
dengan baik sehingga nilai GAF 30 dapat ditetapkan.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III: Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Tidak diketahui
Aksis V : GAF 30
VI. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Haloperidol 2x2mg
Trihexyphenidil 2x0,5mg
Sertralin 1x50

B. Psikoterapi
1. Terapi kelompok : Setiap pagi pasien diajak untuk terapi berkelompok agar
mendapat umpan balik dari teman-teman sekelompoknya dan mengamati
respon psikologis, emosi dan perilaku
2. Terapi keluarga : Memberi pemahaman kepada keluarga tentang penyakit
diderita pasien dan memerlukan pengobatan jangka panjang
3. Terapi dukungan : Memberi dukungan kepada pasien agar merasa nyaman
dengan memberikan pengertian supaya rajin minum obat
4. Terapi okupasional : Pasien diajarkan melakukan kegiatan positif ringan
seperti berdiskusi dan sebagainya sebagai bekal kembali ke masyarakat
sebagai warga yang mandiri dan berguna.

VII. Prognosis
Baik
1. Faktor pencetus jelas
2. Onset akut
3. Usia 15-25 tahun
4. Gejala (+) menonjol
5. Menikah
6. Status ekonomi baik
7. Tidak ada kekambuhan
8. Tidak ada keluarga sakit jiwa 8. Ada keluarga yang sakit jiwa
Buruk
1. Faktor pencetus tidak jelas
2. Onset kronis
3. Usia <15 tahun, >25 tahun
4. Gejala (-) menonjol
5. Tidak menikah
6. Status ekonomi buruk
7. Kekambuhan

Kesimpulan : Dubia ad malam