PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RIAS
Jalan Raya Rias Toboali Kode Pos 33183
Telepon (0811-7174278) Email : pkmriastoboali@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS RIAS KABUPATEN BANGKA SELATAN
DENGAN
RSUD KABUPATEN BANGKA SELATAN
TENTANG RUJUKAN PASIEN

NOMOR : / / PKM-RIAS/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DAMSIAR, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Rias
Unit Kerja : Puskesmas Rias Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rias Kabupaten Bangka Selatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Zulkifli

Jabatan : Plt`Dirut RSUD Kab. Bangka Selatan
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Bangka Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Kabupaten Bangka Selatan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada Pihak kedua di RSUD Kabupaten
Bangka Selatan dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan.
2. Kriteria pasien yang dilayani adalah pasien yang membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut
3. Puskesmas adalah Puskesmas Rias Kabupaten Bangka Selatan
4. RSUD adalah RSUD Kabupaten Bangka Selatan.
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pasien pada wilayah kerja Puskesmas Rias
2. Menjadikan Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan, promosi kesehatan,
konseling dan RSUD serta rujukan bagi pasien.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama
adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan perorangan kepada seluruh masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Rias.
2. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Rias

Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.

a. Promotif, preventif, kuratif

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. Bersedia menjadi tempat rujukan pasien dari wilayah kerja Puskesmas Rias, yang
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pada pasien dari wilayah kerja
Puskesmas Rias.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
Perjanjian ini berlaku selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Rias

Pada tanggal : Juli 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

DAMSIAR, SKM dr. ZULKIFLI

NIP. 19770224 200604 1 005 NIP. 19810313 201001 1 026