CACATAN MEDIS

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

Informasi pasien
Nomor Klien : ..................
Nama : .............................................. Perkawinan Pasangan .... Kali
Umur : ........... Tahun Klien .... Kali
Suku bangsa : .................. Pekerjaan Klien : ................. ,Pekerjaan Suami .............
Agama : .................. Pendidikan terakhir : ..................
Berat Badan : ........... Kg Jumlah Anak Kandung : ......
Tinggi Badan : ........... Cm
Alamat : ............................................... RT/RW : ............ Desa/Kelurahan : ..................
Faktor Risiko

Ya Tidak Ya Tidak
Menstruasi < 12 tahun Kehamilan pertama > 35 tahun
Usia Pertama berhubungan seksual Pernah menyusui
Sering keputihan Pernah melahirkan
Merokok Melahirkan >= 4 kali
Tepapar asap rokok > 1 jam Menikah > 1 kali
Sering konsumsi buah & sayur KB Hormonal
Sering konsumsi makanan berlemak Riwayat Tumor jinak Payudara
Sering konsumsi makanan berpengawet Menopause > 50 tahun
Kurang aktivitas fisik Obesitas
Pernah Pap Smear
Sering berganti pasangan
Riwayat kanker payudara

Pemeriksaan IVA
Ada Kelainan Ya Tidak
Vulva Sebutkan ......................................
Vagina Sebutkan ......................................
Serviks Sebutkan ......................................

Pemeriksaan Bimanual
Uterus Sebutkan ......................................
Adnexa Sebutkan ......................................
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ......................................

Hasil IVA & Penatalaksanaan

IVA Negatif
Anjuran kembalo setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera ( bila
melakukan tes (bila tanpa keluhan) ada keluahan )
IVA Positif
Anjuran kembalo setelah 5 tahun untuk Pengobatan yang diberikan
 melakukan tes (bila tanpa keluhan) Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang .....................
Diduga IMS
Diobati .................................................. Dirujuk ......................................
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi > 75 % Dirujuk untuk tes atau pengobatan
Lesi > 2 mm melebihi ujung prob krio lanjutan

Nama Pemeriksa ....................................

Tanda Tangan Tanggal ...................................