Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Klinik Tumbuh

Kembang
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Failure To Thrive (Gagal Tumbuh) + Bronkopneumonia

Disusun oleh:
Ira Damayanti (14100290 )
Liny Rahma Ningtyas (1410029037)
Bobby Faisyal Rakhman (1410029020)

Pembimbing:
dr. Diane M. Supit, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
Oktober 2015
1
 Tutorial Klinik

Failure To Thrive (Gagal Tumbuh) + Bronkopneumonia

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Anak

Menyetujui,

dr. Diane M.Supit, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
Oktober 2015

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat, hidayat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
yang berjudul Failure To Thrive (Gagal Tumbuh) + Bronkopneumonia.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan referat ini tidak lepas
dari bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :
1. dr. Diane M. Supit, Sp. A., sebagai dosen pembimbing klinik selama stase
anak.
2. Seluruh pengajar yang telah mengajarkan ilmunya kepada penulis hingga
pendidikan saat ini.
3. Rekan sejawat dokter muda angkatan 2014 yang telah bersedia memberikan
saran dan mengajarkan ilmunya pada penulis.
4. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.
Akhir kata, Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu, penulis
membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna
memperbaiki laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semuanya.

Oktober, 2015

Penulis

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Pendahuluan

Anak merupakan generasi mendatang suatu bangsa, untuk itu harus

dipersiapkan secara intensif agar dapat menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas, baik jasmani, psikis, sosial dan intelektual. Hal tersebut tidak terjadi
begitu saja, namun dipersiapkan sedini mungkin mulai dari masa kehamilan.
Kualitas seorang anak dinilai dari proses tumbuh kembang. Pertumbuhan dan
perkembangan mengalami peningkatan pesat pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5
tahun. Masa ini sering disebut sebagai fase Golden Age. Fase ini merupakan
masa yang sangat penting untuk memperhatikan anak secara cermat agar sedini
mungkin dapat dideteksi kelainan atau penyimpangan yang terjadi, seperti
masalah pertumbuhan.1

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan

struktur tubuh. Indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan,
lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan merupakan suatu indikator
sensitif kesehatan, status nutrisi dan latar belakang genetik anak. Penyimpangan
rata-rata tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah
kesehatan. Proses tumbuh kembang, termasuk pertumbuhan, merupakan proses
utama dan terpenting pada anak. Gangguan, hambatan, maupun penyimpangan
yang terjadi pada pertumbuhan anak akan berdampak buruk terhadap masa depan
anak.1,2

Salah satu gangguan pertumbuhan yang terjadi pada anak adalah gagal
tumbuh (Failure to thrive). Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan

4
yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya,
tidak naik (flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya
(diketahui dari grafik pertumbuhan). Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling
sering terjadi pada anak yang mengalami gizi kurang. Berat badan dan tinggi
badan gagal untuk bertambah dengan kecepatan yang diharapkan. Hal ini dapat
terjadi karena satu atau kombinasi dari berbagai faktor, seperti asupan gizi tidak
adekuat, absorbsi zat gizi terganggu, kegagalan penggunaan zat gizi, dan
meningkatnya kebutuhan zat gizi. Faktor-faktor utama yang ikut mempengaruhi
gagal tumbuh adalah kemiskinan, kurangnya asuhan emosional dan sosial serta
infeksi terutama infeksi parasit pada saluran cerna.3,4

Prevalensi gagal tumbuh pada anak secara pasti tidak diketahui karena
anak dengan gagal tumbuh sering tidak teridentifikasi terutama di negara
berkembang.3 Di Amerika Serikat, diperkirakan gagal tumbuh terjadi pada 5
sampai 10 persen dari populasi anak kecil dan sekitar 3 sampai 5 persen dari anak
tersebut dibawa ke rumah sakit.5 Berdasarkan data riskesdas 2007 prevalensi
gagal tumbuh di Indonesia berkisar antara sekitar 20 sampai lebih dari 50 persen
per propinsi dan mayoritas propinsi lebih dari sepertiga dari anak usia 6 sampai
15 tahun terganggu pertumbuhannya. Di Sumatera Barat, sekitar 40 persen anak
usia 6 sampai 15 tahun mengalami gagal tumbuh.6

Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan, hal

ini disebabkan penambahan berat badan maupun panjang badan yang tidak sesuai
dengan potensi genetiknya. Jika terdapat pergeseran persentil yang tidak sesuai
dengan faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu
dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.4

Penyebab gagal tumbuh bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di

kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani
gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan risiko atau komplikasi jangka
panjang.4

5
 BAB 2
RESUME
Pasien masuk RS pada tanggal 06 Oktober 2015 melalui Poliklinik Anak
RSU A.W. Sjahranie Samarinda. Masuk ke Ruangan Melati 09 Oktober 2015.

Identitas:
Nama : An. A.A
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sebulu
Tanggal masuk : 06 Oktober 2015

Orang tua
Ayah : Bpk. M.R. (19 tahun, Staf Desa)
Ibu : Ibu. M.W. (17 tahun, IRT)

Anamnesis:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 oktober 2015 di
ruang melati.
1. Keluhan Utama
Berat badan tidak naik
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengaku berat badan anaknya tidak naik dalam 2
bulan setelah lahir. Berat badan lahir 2100 gr. Pasien lahir pada usia
kehamilan 36-37 minggu dan Lahir spontan di tolong bidan. Selama 2 bulan
masa kehidupannya, pasien mengkonsumsi ASI dan susu formula. Pasien
juga mengalami batuk- batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk terus menerus
tidak tergantung oleh waktu. Ibu pasien mengakui batuk berlendir. Batuk ini
disertai dengan demam 2 hari SMRS. Demam diakui tidak terlalu tinggi
namun tidak pernah diukur suhunya. 1 bulan yang lalu pasien pernah
menjalani pengobatan infeksi paru-paru namun keluhan muncul lagi 1

6
minggu SMRA. Tidak ada mual, muntah. BAK dan BAB dalam batas
normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami infeksi paru-paru 1 bulan yang lalu diobati
namun keluhan muncul kembali.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga. Riwayat
alergi/atopi keluarga disangkal.

5. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal di daerah perumahan. Daerah disekitar rumah sering
terdapat pembakaran sampah yang asapnya sampai ke rumah pasien. Dalam
rumah ditinggali oleh 3 orang. Tidak ada hewan peliharaan dirumah.
Kebersihan di rumah menurut pengakuan keluarga cukup bersih. Tidak ada
anggota keluarga yang merokok.

6. Riwayat Kehamilan , Persalinan, dan Post Persalinan

Ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC di bidan. Selama hamil ibu
tidak mengalami permasalahan, demam tidak ada, hipertensi tidak ada,
diabetes tidak ada, mengkonsumsi obat-obatan atau jamu tidak ada,
mengkonsumsi alkohol dan rokok juga tidak pernah.
Pasien anak pertama, lahir spontan ditolong oleh bidan. Pasien lahir
preterm dengan BB 2100 gram, langsung menangis kuat, biru atau kuning
disangkal.

7. Riwayat Makanan & Minuman

ASI dari lahir sampai umur 4 bulan. MPASI mulai umur 0 sampai saat
ini dengan alasan berat badan lahir rendah. Jenis susu yang diminum 2 bulan
pertama adalah NAN dan selanjutnya diganti PRENAN. Belum ada makanan
tambahan sampai saat ini.

7
 8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap
Hepatitis B : 1 kali
BCG : 1 kali
Polio : 1 kali
DPT :-
Campak :-

Pertumbuhan dan perkembangan anak

BB Lahir : 2.100 gram BB sekarang :2500 gram

PB Lahir : 44 cm PB sekarang : 50 cm
Gigi keluar :- Berdiri :-

Tersenyum : 2 bulan Berjalan :-

Miring : 3 bulan Berbicara 2 suku kata : -

Tengkurap : 4 bulan Masuk TK :-

Duduk :- Masuk SD :-

Merangkak :- Sekarang kelas :-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 160x/menit Suhu : 38,2oC
Frekuensi nafas : 67x/menit

Status Gizi
Berat Badan : 2,7 kg
Panjang Badan : 50 cm

8
BB/U : Z-skor < -3 SD (Gizi buruk)
TB/U : Z-skor < -3SD (Perawakan pendek)
BB/TB : Z-skor +1 (Normal)

9
x

10
x

11
Status generalisata
Kepala
Bentuk : normal , lingkar kepala : 38 cm (- 3 SD)
Rambut : tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung -|- , secret (-)
Mulut : mukosa basah, tidak pucat, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Leher
KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (+)
Palpasi : gerakan napas sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), Ronchi (+/+), bunyi jantung I
& II normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, simetris, datar, scar (-)
Palpasi : soefl, distended, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
Superior & Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, tidak edema

12
Pemeriksaan Penunjang:
1. Darah lengkap

Lab 6/10/2015 7/10/2015 12/10/15

Haemoglobin 11,5 12.9 gr/dl 13,8 gr/dl
Leukosit 22.200 12.460 9.080
Trombosit 534.000 568.000 131.000
Hematokrit 33,9 39% 41,2%

2. Glukosa Darah sewaktu: 294 mg/dl (06/10/15), 119 (07/10/15)

Diagnosa Kerja Sementara:

Bronkopneumonia + Gizi Buruk

Penatalaksanaan:
1. D5 NS 175 cc/24 jam
2. O2 nasal 1 lpm
3. Inj. Ampicillin 3x380 mg
4. Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
5. Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
6. Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc Nacl (4x)
7. Vit A 1x 50.000 IV
8. Asam folat 1x1 mg
9. Transfusi PRC 25 cc (1x)
10. Minum sedikit--sedikit

Prognosa
Dubia

13
Follow up harian

S O AP
6/10/15 Batuk (+), Composmentis A : BP + Gizi Buruk
Sesak (+), HR: 200x/menit
Demam (-), RR: 67x/menit P:
T: 37,4 C D5 NS 175 cc/24 jam
BB 2500 gr Kepala: ane (-), ikt (- O2 nasal 1 lpm
), sianosis (-), napas Inj. Ampicillin 3x380 mg
cuping hidung (-) Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Thorax: retraksi Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
intercostal (+), whe (- Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc
), rho (+/+), s1s2 Nacl (4x)
tunggal regular Vit A 1x 50.000 IV
Abd Soefl (+) BU (+) Asam folat 1x1 mg
Ekstremitas edema (-) Transfusi PRC 25 cc (1x)
Minum sedikit--sedikit

7/10/15 Batuk (+), Composmentis A : BP + Gizi Buruk

Sesak (+) berkurang, HR: 175x/menit
Demam (-), RR: 45x/menit P:
T: 37,4 C
BB 2500 gr Kepala: ane (-), ikt (-
), sianosis (-), napas
cuping hidung (-)
Thorax: retraksi
intercostal (-), whe (-
), rho (+/+), s1s2
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
D5 NS 175 cc/24 jam
O2 nasal 1 lpm
Inj. Ampicillin 3x380 mg
Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc
Nacl (4x)
Vit A 1x 50.000 IV
Asam folat 1x1 mg
Minum sedikit--sedikit

14
8/10/15 Batuk (+), Composmentis A : BP + Gizi Buruk
Sesak (+) berkurang, HR: 165x/menit
Demam (-), RR: 55x/menit P:
T: 37,4 C D5 NS 175 cc/24 jam
BB 2500 gr Kepala: ane (-), ikt (- O2 nasal 1 lpm
), sianosis (-), napas Inj. Ampicillin 3x380 mg
cuping hidung (-) Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Thorax: retraksi Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
intercostal (-), whe (- Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc
), rho (+/+), s1s2 Nacl (4x)
tunggal regular Vit A 1x 50.000 IV
Abd Soefl (+) BU (+) Asam folat 1x1 mg
Ekstremitas edema (-) Zink 1x tab
Cotrimoxazol syr 2 x cth
Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)
SUSU infantri 8x50 cc

9/10/15 Batuk (+), Composmentis A : BP + Gizi Buruk

Sesak (-), HR: 169x/menit
Demam (-), RR: 29x/menit P:
T: 36,4 C
BB 2500 gr Kepala: ane (-), ikt (-
), sianosis (-), napas
cuping hidung (-)
Thorax: retraksi
intercostal (-), whe (-
), rho (+/+), s1s2
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
D5 NS 175 cc/24 jam
O2 nasal 1 lpm
Inj. Ampicillin 3x380 mg
Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc
Nacl (4x)
Vit A 1x 50.000 IV
Asam folat 1x1 mg
Zink 1x tab
Cotrimoxazol syr 2 x cth
Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)

15
 SUSU infantri 8x50 cc
Boleh pindah ruang biasa

10/10/15 Batuk (-), Composmentis A : BP + Gizi Buruk

Sesak (+), HR: 159x/menit
Demam (-), RR: 52x/menit P:
T: 36,4 C
BB 2700 gr Kepala: ane (-), ikt (-
), sianosis (-), napas
cuping hidung (-)
Thorax: retraksi
intercostal (+), whe (-
), rho (+/+), s1s2
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
D5 NS 175 cc/24 jam
O2 nasal 1 lpm
Inj. Ampicillin 3x380 mg
Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Inj. Gentamicin 3 x 15 mg
Nebulizer ventolin 1 cc + 3 cc
Nacl (4x)
Vit A 1x 50.000 IV
Asam folat 1x1 mg
Zink 1x tab
Cotrimoxazol syr 2 x cth
Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)
SUSU infantri 8x50 cc

12/10/15 Batuk (-), Composmentis A : BP + Gizi Buruk

Sesak (+) berkurang HR: 156x/menit
Demam (-), RR: 52x/menit P:
T: 36,4 C
BB 2700 gr Kepala: ane (-), ikt (-
), sianosis (-), napas
cuping hidung (-)
Thorax: retraksi
intercostal (+), whe (-
), rho (-/-), s1s2
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
D5 NS 175 cc/24 jam
Inj. Ampicillin 3x380 mg
Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
Vit A 1x 50.000 IV
Asam folat 1x1 mg
Cotrimoxazol syr 2 x cth
Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)
SUSU infantri 8x50 cc

16
13/10/15 Batuk (-), Composmentis A : BP + Gizi Buruk
Sesak (-) HR: 156x/menit
Demam (-), RR: 40x/menit P:
T: 36,4 C Inj. Ampicillin 3x380 mg
BB 3000 gr Kepala: ane (-), ikt (- Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
), sianosis (-), napas Vit A 1x 50.000 IV
cuping hidung (-) Asam folat 1x1 mg
Thorax: retraksi Cotrimoxazol syr 2 x cth
intercostal (+), whe (- Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)
), rho (-/-), s1s2
Gizi berdasarkan RDA
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+) Kalori 108 kkal/kgbb/hari

Ekstremitas edema (-) Protein 2,2 g/kgbb/hari

Cairan 140 cc/kgbb/hari

15/10/15 Batuk (-), Composmentis A : BP + Gizi Buruk

Sesak (-) HR: 156x/menit
Demam (-), RR: 40x/menit P:
T: 36,4 C Inj. Ampicillin 3x380 mg
BB 3400 gr Kepala: ane (-), ikt (- Inj. Dexametason 3 x 0,4 mg
), sianosis (-), napas Vit A 1x 50.000 IV
cuping hidung (-) Asam folat 1x1 mg
Thorax: retraksi Cotrimoxazol syr 2 x cth
intercostal (+), whe (- Sanmol drop 4x0,3 cc (k/p)
), rho (-/-), s1s2
Gizi berdasarkan RDA
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+) Kalori 108 kkal/kgbb/hari

Ekstremitas edema (-) Protein 2,2 g/kgbb/hari

Cairan 200 cc/kgbb/hari

Diberikan 8x85 cc/ hari

17
19/10 2015 Batuk +, pilek +, Composmentis A : FTT + Post BP + Susp
Demam HR: 142x/menit Hirscprung
RR: 48x/menit
BB 3100 gram T: 36,4 C P:
Kepala: ane (-), ikt (- Pro Rectosigmoidografi
), sianosis (-), napas Diet berdasarkan RDA 8x85cc
cuping hidung (-) CTM 0,5 mg
Thorax: retraksi Ambroxol 1,5mg Pulv 3x1
intercostal (-), whe (- Ephedrine 1,5mg
), rho (-/-), s1s2
tunggal regular
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
20/10/2015 Sesak pada malam Composmentis A : FTT + BP + Susp Hirscprung
hari sebelumnya, HR: 136x/menit
batuk +, pilek + RR: 54x/menit P:
T: 38,4 C Pro Rectosigmoidografi
BB 3100 gram Kepala: ane (-), ikt (- Diet berdasarkan RDA 8x85cc
), sianosis (-), napas CTM 0,5 mg
cuping hidung (-) Ambroxol 1,5mg Pulv 3x1
Thorax: retraksi Ephedrine 1,5mg
intercostal (+), whe (- Amoxicilin 3x150mg
), rho (-/-), s1s2 Gentamycin 2x 20mg
tunggal regular O2 nasal kaul 1-2lpm
Abd Soefl (+) BU (+)
Ekstremitas edema (-)
20/10/2015 Sesak, pasien pucat HR: 156x/menit P:
RR: 74x/menit O2 Masker 5-7lpm
Jam 21.00 T: 38,7 C Inj. Dexamethason ekstra ampul
sianosis (+), napas Observasi
cuping hidung (+) Pindah PICU
Thorax: retraksi

18
 intercostal (+), whe (-
), rho (+/+)
SpO2 70%
21/10/2015 Jam 03.00 Pasien dinyatakan Meninggal

19
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

Pertumbuhan Normal
Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan struktur tubuh,
adapun indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan, lingkar kepala dan
lingkar lengan atas. Pertumbuhan bersifat kuantitatif sehingga dapat diukur dengan satuan
berat (gram, kilogram) dan satuan panjang (centimeter, meter).1
Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan lahir bayi cukup
bulan rata-rata 3,3 kg, sedangkan panjang badan rata-rata 50 cm. Pada beberapa hari pertama
berat badan akan turun 10% disebabkan karena kehilangan cairan, namun kembali meningkat
dalam dua minggu setelah lahir.4
Pertumbuhan anak setelah lahir dibagi dalam 3 fase yaitu4:
1. Bayi
Pada fase ini terjadi pertumbuhan yang cepat dari berat badan, panjang badan dan
lingkar kepala bayi. Rata-rata pertambahan panjang badan adalah 25 cm pada tahun pertama,
12 cm pada tahun kedua dan 8 cm pada tahun ketiga. Diantara usia 2 sampai 3 tahun panjang
badan anak telah mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat badan pada 3 bulan pertama
bertambah sebesar 1 kg/bulan, pada usia 3 sampai 6 bulan bertambah sebesar 0,5 kg/bulan,
pada usia 6 sampai 9 bulan bertambah sebesar 0,33 kg/bulan dan pada usia 9 sampai 12
bulan sebesar 0,25 kg/bulan. Saat usia 5 bulan berat badan bayi bertambah dua kali lipat dari
berat badan lahir, menjadi tiga kali lipat dari berat badan lahir pada usia 1 tahun dan empat
kali lipat pada usia 2 tahun. Pada fase ini pertumbuhan kepala mengalami pertambahan yang
cepat yaitu bertambah rata-rata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama
tahun kedua kehidupan sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala anak telah
mencapai 80% ukuran lingkar kepala dewasa, sedangkan pada bayi prematur harus
menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala tercapai pada usia 18 bulan, berat badan
pada usia 24 bulan dan tinggi badan pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu ini maka perlu
diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan menggunakan kurva
pertumbuhan anak normal. Pada beberapa bayi, dengan berat badan lahir sangat rendah, catch
up tidak terjadi sampai awal usia sekolah. 4

20
 2. Anak
Pada fase ini pertumbuhan relatif konstan yaitu sebesar 5-7 cm per tahun sampai
menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah mencapai 85% tinggi
akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2,3-2,5 kg per tahun.4
3. Pubertas
Pubertas di mulai pada usia 10-18 tahun untuk wanita dan 12-20 tahun pada laki-laki.
Pada fase ini terjadi grow spurt yang ditandai dengan adanya akselerasi dan deselerasi
pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh maka akan terjadi perlambatan dan
akhirnya pertumbuhan akan berhenti. Kecepatan tumbuh pada anak perempuan dapat
mencapai 8,5 cm/tahun sedangkan pada anak laki-laki 9,5 cm/tahun. Selama fase pubertas
tinggi badan anak perempuan dapat mencapai 22 cm, sedangkan anak laki-laki dapat
mencapai 25 cm.4

Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Normal

Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap pertumbuhan
anak.7

1. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses
pertumbuhan anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang
dibuahi dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan.
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya
potensi bawaan. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi:
a. Faktor Prenatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin mulai dari konsepsi hingga lahir,
seperti gizi ibu ketika masa kehamilan, hormon yang berperan pada janin, infeksi,
radiasi dan imunitas.
b. Faktor Postnatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak secara umum dapat digolongkan
menjadi faktor biologis, faktor fisik, dan faktor psikososial serta faktor keluarga
dan adat istiadat.

21
Parameter Penilaian Pertumbuhan
Ukuran Antropometrik
Penilaian pertumbuhan anak dapat digunakan ukuran antropometrik yang dibedakan
menjadi dua kelompok.7
1. Tergantung Umur (Age dependent)
Penilaian dengan menggunakan Berat badan (BB) terhadap umur (BB/U),
tinggi/panjang badan (TB) terhadap umur (TB/U), lingkar kepala (LK) terhadap umur
(LK/U), lingkar lengan atas (LiLA) terhadap umur (LiLA/U).

2. Tidak Tergantung Umur

Penilaian pertumbuhan menggunakan BB terhadap TB (BB/TB) dan LILA terhadap
TB (LILA/TB).
Ukuran antropometrik yang digunakan dalam penilaian pertumbuhan adalah sebagai berikut.
A. Berat Badan
Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, di pakai pada setiap
kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Berat badan merupakan
hasil peningkatan/ penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, antara lain tulang, otot,
lemak, dan cairan tubuh. Berat badan dipakai sebagai indikator yang terbaik pada saat ini
untuk mengetahui keadaan gizi dan pertumbuhan anak. Sensitif terhadap perubahan yang
sedikit saja, pengukuran objektif dan dapat diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja
yang relatif murah, mudah dan tidak memerlukan banyak waktu. Indikator berat badan di
manfaatkan dalam klinik sebagai bahan informasi untuk menilai keadaan gizi baik yang akut
maupun yang kronis, memonitor keadaan kesehatan, misalnya pada pengobatan penyakit, dan
dasar perhitungan dosis obat dan makanan yang perlu diberikan.7
B. Tinggi Badan
Tinggi badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang terpenting. Keuntungan
indikator tinggi badan ini adalah pengukurannya obyektif dan dapat diulang, alat dapat dibuat
sendiri, murah dan mudah dibawa, merupakan indikator yang baik untuk gangguan
pertumbuhan fisik. Kerugiannya adalah perubahan tinggi badan relatif pelan, sukar mengukur
tinggi badan yang tepat, kadang diperlukan lebih dari seorang tenaga dan dibutuhkan 2
macam teknik pengukuran (pada anak umur kurang dari 2 tahun dengan posisi tidur telentang
dan pada anak umur lebih dari 2 tahun dengan posisi berdiri).7

22
C. Lingkar Kepala
Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial. Dipakai untuk menaksir
pertumbuhan otak. Apabila otak tidak tumbuh normal maka kepala akan kecil sehingga pada
lingkar kepala (LK) juga akan kecil dari normal. Sampai saat ini yang dipakai sebagai acuan
untuk LK adalah kurva LK dari Nellhouse yang diperoleh dari 14 penelitian di dunia, dimana
tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap suku bangsa, ras, maupun secara geografi.7
Pertumbuhan LK paling pesat adalah pada 6 bulan pertama kehidupan yaitu dari 34
cm pada waktu lahir menjadi 44 cm pada umur 6 bulan. Sedangkan umur 1 tahun 47 cm, 2
tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar kepala pada 6 bulan pertama
adalah 10 cm, atau sekitar 50% dari pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai dewasa
terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan.7
D. Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot
yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan. LiLA dapat
dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok umur pra sekolah.
Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi 16 cm pada umur 1 tahun.
Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 3 tahun.7

Gejala dan tanda pada pemeriksaan fisik

a. Keseluruhan fisik
Dilihat dari bentuk tubuh, perbandingan bagian kepala, badan dan anggota gerak
tubuh
b. Jaringan tubuh
Pertumbuhan otot diperiksa pada lengan atas, pantat, dan paha dengan cara cubitan tebal
c. Jaringan Lemak
Jaringan lemak diperiksa pada kulit dibawah trisep dan subskapular dengan cara cubitan tipis
d. Rambut
Pada rambut yang diperiksa adalah pertumbuhannya, warna, diameter (tebal atau tipis), sifat
(keriting atau lurus), dan akar rambut (mudah dicabut atau tidak).
e. Gigi-geligi
Saat erupsi gigi susu, saat tanggal, dan erupsi gigi permanen.7

23
Gejala dan tanda pada pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan darah yaitu kadar Hb, serum protein
(albumin dan globulin) dan hormon.7

Gejala dan tanda pada pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis terutama untuk menilai umur biologis yaitu umur tulang (bone
age) biasanya dilakukan kalau ada kecurigaan gangguan pertumbuhan.7

Gagal Tumbuh

Definisi

Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan kenaikan
berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat growth) atau bahkan turun
dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik pertumbuhan). Istilah yang lebih
tepat adalah fail to gain weight, tidak tepat jika diterjemahkan sebagai gagal tumbuh, karena
dalam hal ini yang dinilai hanyalah berat badan terhadap umur pada minimal 2 periode
pengukuran, sedangkan tinggi badan dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter
pertumbuhan mungkin masih normal. Oleh sebab itu definisi yang tepat adalah perpindahan
posisi berat badan terhadap umur yang melewati lebih dari 2 persentil utama atau 2 standar
deviasi ke bawah jika diplot pada grafik BB menurut umur. Gagal tumbuh juga belum tentu
gizi kurang atau gizi buruk.4,8

Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi gagal tumbuh
dapat menggambarkan bahwa seorang anak yang tidak dapat mencapai potensi pertumbuhan
sesuai usianya. Meskipun hal ini sering ditemukan pada usia di bawah 2 tahun, tetapi gagal
tumbuh dapat terjadi kapan saja pada masa anak-anak.4

Semua peneliti sepakat bahwa gagal tumbuh pada anak dapat dinilai secara akurat
dengan membandingkan tinggi dan berat badan menggunakan kurva pertumbuhan. Sejauh
ini, belum ada konsensus yang membahas mengenai kriteria antropometri yang spesifik,
untuk mempermudah hal tersebut, beberapa ahli menyimpulkan bahwa gagal tumbuh dapat
ditentukan dengan berat badan dibawah persentil 3 untuk umur pada kurva pertumbuhan atau
lebih dari dua standar deviasi dibawah rata-rata untuk anak dengan umur dan jenis kelamin

24
yang sama atau skor Z berat badan untuk umur (berat badan untuk tinggi badan) lebih kecil
dari -2 SD.3

Berbagai rekomendasi telah dikemukakan oleh para ahli untuk mendefinisikan

seorang anak dengan gagal tumbuh. Ada tiga kriteria umum untuk menentukan gagal tumbuh
dengan menggunakan kurva pertumbuhan NCHS/CDC-2000 4:

1. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai
usianya pada lebih dari satu pengukuran.
2. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%
3. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2 persentil
mayor atau lebih pada kurva pertumbuhan.

Epidemiologi

Insiden gagal tumbuh pada anak belum diketahui karena banyak anak dengan gagal
tumbuh tidak terdiagnosa, bahkan di negara maju sekalipun. Diperkirakan bahwa gagal
tumbuh terjadi pada 510% dari populasi anak kecil dan sekitar 35% dari anak tersebut di
bawa ke rumah sakit. Mitchel et al, menemukan bahwa hampir 10% pasien di bawah 5 tahun
yang mengunjugi pelayanan kesehatan primer menderita gagal tumbuh. Sekitar 5% dari
rawatan dokter anak di Amerika Serikat menderita gagal tumbuh. Prevalensi gagal tumbuh
pada anak bahkan lebih besar di negara berkembang dengan angka kemiskinan dan angka
malnutrisi yang tinggi. Dari data nasional, gagal tumbuh berkisar antara 20 hingga 50 persen
per provinsi, dan pada mayoritas provinsi lebih dari sepertiga anak usia 6-15 tahun terganggu
pertumbuhannya. Angka kejadian gagal tumbuh di tingkat provinsi Sumatera barat berkisar
40%. Anak yang lahir dari ibu remaja dan ibu yang bekerja dalam waktu lama berisiko utuk
menderita gagal tumbuh. Risikonya juga sama pada anak yang tumbuh di lembaga seperti
panti asuhan, dengan angka kejadian diperkirakan sekitar 15%. Sembilan puluh lima persen
dari kasus gagal tumbuh disebabkan oleh tidak adekuatnya makanan yang tersedia atau yang
dimakan dan hal ini disebabkan oleh faktor kemiskinan. Kejadian gagal tumbuh pada anak
antara umur 9 24 bulan tanpa perbedaan gender yang signifikan. Mayoritas anak yang gagal
tumbuh berumur kurang dari 18 bulan. 3,6,9

25
Klasifikasi

Gagal tumbuh dapat diklasifikasikan sebagai berikut.3

a. Non organic (psychosocial) failure to thrive

Pada gagal tumbuh non organik, tidak diketahui kondisi medis yang
menyebabkan gagal tumbuh, namun penyebabnya diantaranya karena kemiskinan,
masalah psikososial di dalam keluarga, kurangnya pengetahuan tentang nutrisi dan
cara pemberian makan anak, penelantaran anak, dan single parent.
b. Organic failure to thrive
Gagal tumbuh organik diketahui kondisi medis yang menyebabkan gagal
tumbuhnya. Biasanya disebabkan oleh infeksi (HIV, tuberkulosis), gangguan pada
saluran cerna (diare kronik, stenosis pilorus, gastroesofageal refluks), gangguan saraf
(serebral palsy, retardasi mental), gangguan pada traktus urinarius (infeksi saluran
kemih, gagal ginjal kronik), penyakit jantung bawaan dan kelainan kromosom.
c. Mixed failure to thrive
Gagal tumbuh disebabkan oleh kombinasi antara penyebab organik dan non
organik.
d. Failure to thrive with no spesific etiology
Dilihat dari literatur tentang gagal tumbuh terdapat 12-34% anak gagal
tumbuh tidak memiliki etiologi yang spesifik.

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Etiologi pada anak dapat dikelompokkan menjadi dua penyebab, yaitu prenatal dan
postnatal.3
1. Penyebab prenatal
Penyebab prenatal gagal tumbuh diantaranya sebagai berikut.
a. Prematuritas dan komplikasinya
b. Paparan uterus terhadap toxic agents seperti alkohol, rokok, obat-obatan
c. Infeksi (Rubella, CMV, HIV, dll)
d. Intra uterine growth retardation (IUGR) karena berbagai penyebab
e. Abnormalitas kromosom (Down syndrome, turner syndrom).

26
2. Penyebab postnatal
a. Intake kalori yang tidak adekuat
Intake kalori yang tidak adekuat merupakan penyebab gagal tumbuh pada
anak yang paling banyak. Pada anak usia di bawah 8 minggu, gangguan intake (cara
hisapan atau cara menelan yang salah) dan gangguan menyusui merupakan penyebab
terbanyak. Pada anak yang lebih besar, perubahan pola makan ke makanan padat, ASI
yang tidak lagi mencukupi, konsumsi susu formula, dan orang tua yang menghindari
pemberian makanan tinggi kalori sering menyebabkan anak menderita gagal tumbuh.
Faktor keluarga dapat berkontribusi terhadap intake kalori yang tidak adekuat
pada anak, hal ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan akan nutrisi dan masalah
keuangan keluarga, yang tidak kalah pentingnya, child abuse dan penelantaran anak
harus dipertimbangkan, karena anak yang menderita gagal tumbuh berkemungkinan
menjadi korban child abuse 4 kali lipat lebih besar dibandingkan anak normal.
b. Absorpsi yang tidak adekuat
Absorpsi kalori yang tidak adekuat mencakup penyakit yang menyebabkan
sering muntah seperti intoleransi makanan, alergi susu sapi atau malabsorpsi (diare
kronis, necrotizing enterocolitis).
c. Peningkatan kebutuhan kalori
Pengeluaran kalori yang berlebihan biasanya muncul pada kondisi kronis
seperti penyakit jantung kongenital, penyakit paru kronis dan hipertiroidisme.
d. Gangguan penggunaan kalori.
Gangguan penggunaan kalori misalnya seperti pada penyakit diabetes melitus
tipe 1 atau renal tubular asidosis.
Faktor predisposisi gagal tumbuh dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 2.1 Faktor predisposisi gagal tumbuh pada anak
Kongenital Kelainan Kromosom (Sindrom Down,
Sindrom Prader-Willi)
Disgenesis Gonad (Sindrom Turner)
Displasia Skletal Akondroplasia
Metabolik In born error of metabolism
Sistem Imun Imunodefisiensi kronik
HIV

27
 TB
Infeksi berulang
ISK kronik (pyelonephritis)
Gastrointestinal Stenosis pylorus
Kelainan anatomi oral atau esophagus
Trauma oral atau esophagus
GERD
Inflamatory Bowel Disease (IBD)
Alergi
Penyakit saluran empedu
Penyakit hepar kronik
Insufisiensi pancreas
Parasite atau infeksi usus kronik
Karies dentis
Renal Renal Tubular Asidosis
Gagal ginjal kronik
Kardiopulmonal Gagal jantung
Asma
Displasia bronkopulmoner
Fibrosis kistik
Tonsilitis dan adenoid kronik
Neurologi Cerebral Palsy
Gangguan perkembangan
Sensoris Anosmia
Buta
Endokrin Diabetes Mellitus
Hipotiroid
Insufisiensi Adrenal
Kelainan Hipofisis
Defisiensi GH
Lain lain Kanker
Sindrom Diensefalik

28
 Penyakit Rematik
Keracunan timbal

Sumber : Buku ajar Endokrinologi Anak Edisi 1, 2010

Manifestasi Klinis dan Deteksi Dini

Pengamatan dapat dilakukan saat balita memasuki ruang pemeriksaan bersama orang
tuanya, tumbuh kembang anak sudah dapat dideteksi dengan memperhatikan penampilan
wajah, bentuk kepala, tinggi badan, proporsi tubuh, pandangan matanya, suara, cara bicara,
berjalan, perilaku, aktivitas dan interaksi dengan lingkungannya. Deteksi dini gangguan
tumbuh kembang balita sebaiknya dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
skrining perkembangan yang sistematis agar lebih obyektif.

Anamnesis
Terkadang orangtua tidak menyadari perlambatan pertumbuhan pada anak mereka.
Oleh karena itu anamnesis secara teliti penting dilakukan untuk mengevaluasi gagal tumbuh
pada anak. Anamnesis yang perlu diperhatikan adalah8 :
1. Pemberian asupan: asupan makanan baik ASI, kekuatan menghisap ASI, susu
formula, makanan lunak atau makanan lain, jumlah asupan yang diberikan dan
frekuensi pemberian asupan.
2. Riwayat perkembangan: riwayat kehamilan ibu dan riwayat kelahiran anak (usia
ketika ibu hamil, komplikasi kehamilan ibu, penggunaan obat-obatan ketika ibu
hamil, konsumsi alkohol ketika ibu hamil, komplikasi ketika melahirkan), riwayat
merokok ibu, milestones perkembangan anak.
3. Perilaku anak: gangguan tidur pada anak, pola makan anak, perilaku penolakan.
4. Riwayat psikososial: komposisi keluarga, status pekerjaan dan ekonomi dan
kekerasan dalam rumah tangga.
5. Pengasuh: sangat penting untuk mengamati pengasuh anak ketika bermain dan
memberi makan. Hal ini memberikan petunjuk mengenai interaksi pengasuh dengan
anak seperti cara pengasuh menyuapi anak, respon pengasuh terhadap prilaku anak
ketika bermain atau menangis dan interaksi anak dengan pengasuh.

29
Pemeriksaan Fisik
1. Tinggi badan
Tinggi/panjang badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan. Hasil pengukuran
tinggi badan jika dikaitkan dengan hasil pengukuran berat badan akan memberikan informasi
yang bermakna tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis anak.9
Pengukuran tinggi/panjang badan pada bayi dilakukan dengan cara bayi ditidurkan
terlentang tanpa sepatu dan topi di atas tempat tidur yang keras, diusahakan agar tubuh bayi
dalam keadaan lurus. Panjang badan bayi dapat diukur secara akurat dengan melekatkan
verteks bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu yang dapat bergerak menyentuh tumit
bayi. Pada anak tinggi badan diukur dalam posisi berdiri tanpa sepatu dan telapak kaki
dirapatkan dengan punggung bersandar pada dinding.9
Tinggi badan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan yaitu dengan
mengukur panjang/tinggi badan secara periodik, kemudian dihubungkan menjadi sebuah
garis pada kurva pertumbuhan. Dapat diinterpretasikan dengan9 :
1. TB/U pada kurva :
< persentil 5 : defisit berat
persentil 5-10 : perlu evaluasi untuk membedakan apakah perawakan pendek akibat
defisiensi nutrisi kronik atau konstitusional
2. TB/U dibandingkan standar baku (%)
90-110% : baik / normal
70-89% : tinggi kurang
<70% : tinggi sangat kurang
Untuk menyimpulkan status pertumbuhan seorang anak harus dibandingkan perkiraan
tinggi akhir anak tersebut dengan potensi tinggi akhir genetiknya. Perkiraan tinggi akhir anak
dilakukan dengan melanjutkan kurva pertumbuhan anak tersebut dengan menarik garis
lengkung sampai memotong garis umur 19-20 tahun sejajar dengan kurva terdekat.
Penghitungan prediksi tinggi akhir anak sesuai dengan potensi genetiknya berdasarkan data
tinggi badan orang tua dengan asumsi bahwa semuanya tumbuh optimal sesuai dengan
potensinya.

30
 Potensi tinggi akhir genetik anak dihitung dari rata-rata tinggi badan kedua orangtua
dengan rumus di bawah ini5:
Anak perempuan: Anak laki-laki :
(tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu) 8,5cm (tinggi ibu+13cm+ tinggi ayah) 8,5cm
------------------------------------ --------------------------------------
2 2

2. Berat badan
Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang sederhana, mudah diukur dan di
ulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Ukuran berat badan dipetakan pada
kurva standar berat badan/umur (BB/U) dan berat badan/tinggi badan (BB/TB).10
Interpretasi :
1. BB/U dipetakan pada kurva berat badan
BB < persentil 10 : defisit
BB > persentil 90 : kelebihan
2. BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase
> 120% : gizi lebih
80-120% : gizi baik
60-80% : tanpa edem : gizi kurang
dengan udem : gizi buruk (kwashiorkor)
< 60 % : gizi buruk : tanpa udem (marasmus)
dengan udem (marasmus-kwashiorkor)
3. BB/TB
>120% : Obesitas
110-120% : overweight
90-110% : normal
70-90% : gizi kurang
<70% : gizi buruk

Berat badan bayi ditimbang dengan menggunakan timbangan bayi sedangkan pada
anak menggunakan timbangan berdiri. Bayi ditimbang dalam posisi terlentang atau duduk

31
tanpa menggunakan pakaian sedangkan anak ditimbang dalam posisi berdiri tanpa sepatu
dengan pakaian minimal.10
Sampai usia 1 tahun bayi ditimbang tiap bulan, kemudian akan ditimbang setiap tiga
bulan hingga usia tiga tahun dan akan dilanjutkan dua kali dalam setahun sampai usia 5
tahun. Di atas 5 tahun penimbangan dilakukan setiap tahun, kecuali bila terdapat kelainan
atau penyimpangan berat badan. Dalam keadaan normal berat badan bayi umur 4 bulan sudah
mencapai dua kali berat badan lahirnya dan pada umur satu tahun sudah mencapai tiga kali
berat badan lahirnya.10
3. Kepala
Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan besarnya lingkar kepala ini lebih
besar dari lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-ratanya adalah 44 cm,
umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar kepala pada
6 bulan pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% dari pertambahan lingkar kepala dari lahir
sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan.7
Pertumbuhan tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak demikian pula sebaliknya.
Pertumbuhan otak yang tercepat terjadi pada trimester ketiga kehamilan sampai 5 6 bulan
pertama setelah lahir. Pada trimester ketiga terjadi pembelahan sel-sel otak yang pesat,
setelah itu pembelahan melambat dan terjadi pembesaran sel-sel otak saja. Sehingga pada
waktu lahir berat otak bayi seperempat berat otak dewasa, tetapi jumlah sel nya sudah
mencapai 2/3 jumlah sel otak dewasa.7
4. Lingkar lengan atas
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot
yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan. LiLA dapat
dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok umur pra sekolah.
Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi 16 cm pada umur 1 tahun.
Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 3 tahun. 7

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium hanya bermanfaat bila terdapat temuan signifikan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan labor meliputi darah perifer lengkap, laju
endap darah, urinalisis, kultur urin, tinja untuk melihat parasit dan malabsorbsi, ureum dan
kreatinin serum, analisa gas darah, elektrolit, tes fungsi hati. Pemeriksaan lain misalnya

32
skrining celiac dilakukan bila ada indikasi sesuai dengan hasil temuan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik.7
Jika dicurigai kelainan jantung dapat dilakukan echocardiography, jika dicurigai kelainan
paru dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen dan uji Mantoux. Jika dicurigai kelainan
endokrin atau tulang dapat dilakukan pemeriksaan usia tulang dan bone survey. Jika dicurigai
kelainan neurologis dapat dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.7

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan
pendekatan secara menyeluruh meliputi4 :

Menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon anak terhadap
pemberian makanan
Riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir serta data
riwayat kehamilan ibu
Data tinggi badan orang tua untuk menilai tinggi potensi genetik anak
Data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur anak,
riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit kronis, penyakit
genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya gangguan gizi sebagai penyebab
dari gagal tumbuh
Riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang didapat pada saat ini
Faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak dibesarkan.

Diferensial Diagnosis Gagal Tumbuh

1. Familial Short Stature
Anak dengan perawakan pendek, kurva pertumbuhannya sering kali sangat dekat dengan
presentil 3. Anak tersebut memiliki kecepatan pertumbuhan dan rasio berat badan menurut
tinggi badan yang normal. Kurva pertumbuhan anak dengan perawakan pendek masih paralel
dengan kurva pertumbuhan normal. Selain itu, usia tulang anak dengan perawakan pendek
sesuai dengan usia kronologisnya.11

33
2. Constitutional Growth Delay
Constitutional growth delay adalah keadaan transien hipogonadisme
hipogonadotropik terkait dengan perpanjangan fase pertumbuhan, penundaan maturasi tulang,
penurunan kecepatan pertumbuhan pada masa pubertas (pubertal growth spurt), dan
penurunan sekresi insulin-like growth factor-1. Tinggi anak dengan constitutional growth
delay pada umumnya tidak akan mencapai tinggi potensial genetik pada saat dewasa, namun
beberapa kasus dapat mencapai tinggi normal menurut potensi genetiknya.12
3. Anak Pada Populasi Tertentu
Bayi preterm dan bayi yang mengalami intra uterine growth restriction (IUGR) biasanya
akan menunjukkan tanda-tanda gagal tumbuh langsung pada masa postnatal, tetapi catch-up
pertumbuhan akan terjadi pada 2-3 tahun pertama kehidupan. Selama pertumbuhan mengikuti
atau paralel dengan kurva pertumbuhan normal, failure to thrive (gagal tumbuh) tidak boleh
didiagnosa.3
4. Sindrom Diensefalik
Sindrom diensefalik disebabkan oleh neoplasma pada daerah hipotalamus dan ventrikel
ketiga.Sindrom diensefalik biasanya muncul pada pada tahun pertama kehidupan dengan
tampilan klinis gagal tumbuh, kurus, peningkatan nafsu makan, euforia, dan pergerakan mata
nystagmoid. Secara klinis, sindrom diensefalik berbeda dengan failure to thrive karena
disamping kondisi fisiknya yang kurang baik, anak dengan sindrom diensefalik aktif, dapat
berinteraksi dengan mudah, dan tidak depresi.13
5. Psychosocial Short Stature (Psychosocial Dwarfism)
Psychososcial dwarfism adalah sindrom perlambatan pertumbuhan linier yang
dikombinasikan dengan karakteristik gangguan prilaku seperti gangguan tidur dan kebiasaan
makan yang tidak biasa. Kedua hal ini bertanggung jawab dalam perubahan linkungan
psikososial anak. Biasanya onset sindrom ini di antara usia 18 bulan dan 24 bulan. Anak yang
mengalami psychosocial dwarfism biasanya pemalu, pasif, dan sering menarik diri dari
kehidupan sosial.3
Tatalaksana
Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang
mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut. Sebagian besar kasus membutuhkan
intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi keluarga mengenai
kebutuhan gizi dan cara pemberian makan pada anak sangat penting dalam tatalaksana anak
dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak respon terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku
34
membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada dua hal utama yang dibutuhkan anak dengan gagal
tumbuh yaitu kebutuhan akan diet tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan minimal
satu kali sebulan sampai tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di rumah sakit jarang
dibutuhkan kecuali jika gagal dengan tatalaksana rawat jalan, pada gagal tumbuh yang berat
atau disertai penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.4
Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin terutama jika
kurva pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah 70%. Malnutrisi yang
terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada perkembangan otak. Setelah
diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan selanjutnya adalah observasi selama beberapa
minggu untuk memonitor asupan, keluaran, pertumbuhan, pola makan, interaksi dan ciri bayi
dan anak. Dahulu observasi ini dilakukan di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik
dilakukan di lingkungannya sendiri misal dirumah sampai penyebab gagal tumbuh dapat
diidentifikasi.4
Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh. Terapi
substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh hipotiroid,
demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka diatasi penyakitnya
tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan secara umum dibagi menjadi
pengobatan jangka panjang dan jangka pendek, melibatkan ibu dan lingkungan serta interaksi
ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi termasuk nutrisi, terapi perkembangan dan tingkah laku,
serta mengatasi komplikasi yang terjadi. Pendekatan tatalaksana pada ibu dan lingkungan
memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor lingkungan dan perbaikan sistem
perlindungan. Perbaikan interaksi ibu dan anak juga dibutuhkan jika keberhasilan perawatan
di RS akan dilanjutkan di rumah.4
Gagal tumbuh memiliki efek yang serius, terutama pada perkembangan otak. Jika
malnutrisi menjadi berat dan kronik pada setahun pertama kehidupan, perkembangan
neurologis anak akan terpengaruh secara permanen. Deteksi dini dan intervensi yang adekuat
sangat penting. Pendekatan multidisiplin sangat penting dalam penatalaksanaan anak dengan
gagal tumbuh. Tim multidisiplin yang terlibat terdiri dari gastroenterolog anak, ahli gizi,
terapis okupasi, fisioterapis, psikolog dan ahli terkait lain.8
Suplementasi berdasarkan kalori merupakan kontributor penting dalam tatalaksana
gagal tumbuh. Pada periode catch-up anak membutuhkan kalori tambahan sekitar 20-30%.
Penambahan kalori harus dilakukan dengan perlahan untuk menghindari sindrom re-feeding.
Sindrom re-feeding bisa mengancam nyawa. Salah satu dampak dari re-feeding yang terlalu
35
cepat adalah perubahan biokimia mendadak di dalam tubuh anak yang sedang mengalami
fase katabolik.3

Tabel 2.2 Perkiraan kebutuhan energi dan protein dari lahir hingga 48 bulan.
Age REE EER DRI Protein Protein
(Month) (kcal/kg/day) (kcal/day) (kcal/kg/day) (g/day) (g/kg/day)
0-3 52 610 102 9,1* 1,52
4-6 52 490 82 9,1* 1,52
7-12 55 720 80 11,0** 1,20
13-35 56 990 82 13,0** 1,05
36-48 64 1000 85 13,0** 1,05
Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011
*Adequate Intake
**Recommended Daily Allowance (RDA)
REE: Resting Energy Expenditure, EER: Estimated Energy Requirements, DRI: Dietary
Reference Intake.

Untuk perhitungan kalori catch-up pertumbuhan, dapat digunakan rumus:

Catch-up growth requirement (kcal/kg/hari) = [kalori yang dibutuhkan berdasarkan

usia (kcal/kg/hari) x berat ideal berdasarkan usia (kg) / [berat sekarang (kg)]

Makanan dengan kalori tinggi dapat diberikan selama periode catch-up. Anak yang
lebih besar dapat diberikan, selai kacang, keju, buah kering, dan saus krim. Pemberian
makanan selama periode catch-up harus sangat diperhatikan, sebab anak dengan gizi kurang
memiliki risiko tinggi diare.3
Untuk orang tua yang menyusui anaknya, evaluasi pemberian ASI pada bayi dengan
cara memperbaiki manajemen laktasi, selalu pastikan jumlah asupan serta jadwal pemberian
ASI disesuaikan dengan kebutuhan bayi. Frekuensi pemberian berkisar 8-12 kali dalam 24
jam dengan lama pemberian minimal 10 menit disetiap payudara. Atasi masalah ibu dalam
pemberian ASI. Kebutuhan ASI pada balita kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori
dalam sehari. Makanan pendamping dapat diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Pastikan
pemberian makanan cukup, pemberian makanan pada balita sebaiknya 3 kali makan, 3 kali

36
snack bergizi per hari, susu sebanyak 480-960 ml/hari. hentikan pemberian jus, punch, dan
soda sampai target catch-up tercapai dan jangan memberikan makanan secara paksa.14

Komplikasi
Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan
mental dan psikomotor pada tahun kedua. Dampak terhambatnya pertumbuhan terhadap
perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung dari penyebabnya. Malnutrisi berat
yang lama dan timbul dini berhubungan dengan gangguan perkembangan sistem saraf.4

Prognosis
Untuk mencapai pertumbuhan dewasa normal, maka prognosis gagal tumbuh
tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting untuk
mengurangi resiko gangguan pertumbuhan yang berkelanjutan. Makin cepat timbulnya
gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasarinya maka prognosisnya makin
kurang baik. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak merupakan faktor resiko potensial
untuk pertumbuhan selanjutnya. Prognosisnya baik jika kebutuhan medis, nutrisi dan
psikososial anak serta keluarga tercukupi.4

Bronkopneumonia
Definisi
Bronkopneumonia berasal dari kata bronchus dan pneumonia berarti peradangan pada
jaringan paru-paru dan juga cabang tenggorokan (bronchus).. Bronkopneumonia adalah salah
satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih
area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di
sekitarnya.1
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis adalah peradangan pada
parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-
bercak (patchy distribution). Konsolidasi bercak berpusat disekitar bronkus yang mengalami
peradangan multifokal dan biasanya bilateral. Konsolidasi pneumonia yang tersebar (patchy)
ini biasanya mengikuti suatu bronkitis atau bronkiolitis.2

37
Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah
umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia
menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun. 3
Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat
penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan
influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per
tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara
itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 %.Di Amerika dengan cara
invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit
ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan
pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan
awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga
Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai
penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga
merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan
11,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi
dan 14,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 %
kasus infeksi dan 28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20
- 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak
yang dirawat per tahun.3

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Secara umum individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh adanya
penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme pathogen. Orang yang
normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang
terdiri atas : refleks glottis dan batuk, adanya lapisan mucus, gerakan silia yang menggerakan
kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat.1
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :3
Faktor Infeksi
- Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
- Pada bayi :
38
 Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV,
Cytomegalovirus.
Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,
Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.
- Pada anak-anak :
Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP
Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.
- Pada anak besar dewasa muda :
Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis
Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis.
Faktor Non Infeksi.
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :
Bronkopneumonia hidrokarbon :
Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat
hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).
Bronkopneumonia lipoid :
Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal,
termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti
palatoskizis,pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian
makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit
tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang
mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan
minyak ikan.
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya
Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat
seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak, malnutrisi
energy protein (MEP), penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna
merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini. Selain itu faktor lingkungan seperti
kepadatan hunian, paparan asap rokok secara pasif atau polusi udara merupakan faktor risiko
untuk terjadinya pneumonia. 3

39
 Meskipun hampir semua organisme dapat menyebabkan bronkopneumonia, penyebab
yang sering adalah stafilokokus, streptokokus, H. influenza, Proteus sp dan Pseudomonas
aeruginosa.18 Keadaan ini dapat disebabkan oleh sejumlah besar organisme yang berbeda
dengan patogenitas yang bervariasi. Virus, tuberkolosis dan organisme dengan patogenisitas
yang rendah dapat juga menyebabkan bronkopneumonia, namun gambarannya bervariasi
sesuai agen etiologinya.2

Klasifikasi
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan, dan pada
umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli telah membuktikan
bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti secara klinis dan memberikan
terapi yang lebih relevan.Pembagian secara anatomis :3
Pneumonia lobaris
Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
Pneumonia interstisialis (bronkiolitis)
Pembagian secara etiologi :

Bakteri : Pneumococcus pneumonia, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus

pneumonia, Haemofilus influenzae.

Virus : Respiratory Synctitial virus, Parainfluenzae virus, Adenovirus

Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis, Coccidiomycosis,

Blastomycosis, Cryptoccosis.

Corpus alienum

Aspirasi

Pneumonia hipostatik

40
Patofisiologi
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme,
keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di
dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh sehingga mikroorganisme
dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit.2
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas
sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya.
Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi
empat stadium, yaitu :2

1. Stadium I/Hiperemia (4 12 jam pertama/kongesti)

Pada stadium I, disebut hyperemia karena mengacu pada respon peradangan

permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi
akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun
dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan
histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan
permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam
ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh
oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh
dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium II/Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)

Pada stadium II, disebut hepatisasi merah karena terjadi sewaktu alveolus terisi oleh
sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari
reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan
leukosit, eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti
hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

41
3. Stadium III/Hepatisasi Kelabu (3 8 hari)

Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di
seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di
alveoli mulai di reabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna
merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium IV/Resolusi (7 11 hari)

Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda,
sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali
ke strukturnya semula.

Manifestasi Klinik
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40 oC dan mungkin disertai
kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan
dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk
biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari,
pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.2
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, inspeksi : perlu diperhatikan adanya takipneu,
dispneu, sianosis sekitar hidung dan mulut, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen,
retraksi sela iga, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu
menarik napas. Palpasi : suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus
raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan
(tachicardia). Perkusi : suara redup pada sisi yang sakit. Auskultasi, auskultasi sederhana
dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung/mulut bayi.Pada anak yang
bronkopneumonia akan terdengar stridor. 2
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya daerah yang
terkena. Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan. Pada auskultasi mungkin
hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang. Bila sarang bronkopneumonia
menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan suara
pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras.2

42
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang sesuai
dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penunjang. Pada
bronkopneumonia, bercak-bercak infiltrat didapati pada satu atau beberapa lobus. Foto
rontgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, atelektasis, abses paru,
pneumotoraks atau perikarditis. Gambaran ke arah sel polimorfonuklear juga dapat dijumpai.
Pada bayi-bayi kecil jumlah leukosit dapat berada dalam batas yang normal. Kadar
hemoglobin biasanya normal atau sedikit menurun.3
Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena
pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab
tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata
laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan
berdasarkan :3
Bronkopneumonia sangat berat :
Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di
rumah sakit dan diberi antibiotika.
Bronkopneumonia berat :
Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak
harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.
Bronkopneumonia :
Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :
> 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan.
> 50 x/menit pada anak usia 2 bulan 1 tahun.
> 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun.
Bukan bronkopenumonia :
Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak
perlu diberi antibiotika. Diagnosis pasti dilakukan dengan identifikasi kuman penyebab:
1. Kultur sputum atau bilasan cairan lambung
2. Kultur nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus
3. Deteksi antigen bakteri

43
Pemeriksaan Penunjang3
a. Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 40.000/ mm3 dengan
pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan
infeksi virus atau mycoplasma.
b. Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun
c. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(staphylococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia
mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
d. Analisa gas darah( AGDA ) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.
e. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi
transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi
organisme penyebab. Kultur dahak dapat positif pada 20 50% penderita yang tidak
diobati.
f. DL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
g. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
h. LED : meningkat
i. Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar);
tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.
j. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
k. Bilirubin: mungkin meningkat
l. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan
keterlibatan sitoplasmik(CMV)

Diagnosa Banding3
Bronkiolitis
Aspirasi pneumonia
Tb paru primer

44
Penatalaksanaan

1. Oksigen 1-2 liter per menit

2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melaui selang
nasogastrik dengan feeding drip
3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk transport mukosilier
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit 1
Idealnya tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun karena
berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotika
secara empiris. Walaupun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotika, tetapi pasien
diberikan anitbiotika karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri dan
kemungkinan infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan. Golongan beta laktam
(Penisilin, sefalosporin, karbapenem dan monobaktam) merupakan jenis-jenis antibiotika
yang sudah dikenal cukup luas. Pada kasusyang berat diberikan golongan sefalosporin
sebagai pilihan, terutama bila penyebabnya belum diketahui. Sedangkan pada kasus yang
ringan-sedang dipilih golongan penisilin.4
Streptokokus dan pneumokokus merupakkan kuman gram positif yang dapat dicakup
oleh ampisilin, sedangkan hemofilus sebagai kuman gram negatif dapat dicakup oleh
ampisilin dan kloramfenikol. Dengan demikian keduanya dapat dipakai sebagai antibiotika
lini pertama untuk kasus pneumonia anak tanpa komplikasi.4
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis
dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian
antibiotik tergantung pada kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto polos dada dan
jenis kuman penyebab. Jika kuman penyebab adalah stafilokokus diperlukan pemberian
terapi 6-8 minggu secara parenteral. Jika penyebab Haemophylus influenza atau
Streptococcus pneumoniae pemberian terapi secara parenteral cukup 10-14 hari. Secara
umum pengobatan antibiotik untuk pneumonia diberikan 10-14 hari.4

Komplikasi3
Otitis media
Bronkiektase
Abses paru

45
 Empiema

Prognosis
Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada
anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.3
Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat
dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi
esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan
tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama
dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh
faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.3

Pencegahan
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan
penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya
bronkopneumonia ini.Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan
daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat,
makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan,beristirahat yang cukup, rajin
berolahraga, dll. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan
terinfeksi antara lain:3
1. Vaksinasi Pneumokokus
2. Vaksinasi H. influenza
3. Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah
4. Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

46
 BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Anamnesis
Teori Kasus
Pneumonia : Batuk 1 minggu SMRS
Biasanya didahului oleh infeksi saluran Demam 2 hari SMRS
nafas bagian atas selama beberapa hari. Tampak sesak
Suhu dapat naik secara mendadak Riwayat infeksi paru-paru
o
sampai 39-40 C dan mungkin disertai Berat bada tidak naik 2 bulan
kejang demam. awal kehidupan
Anak sangat gelisah, dispneu, Perkembangan diakui orang
pernafasan cepat dan dangkal disertai tua pasien normal
pernafasan cuping hidung dan sianosis
di sekitar hidung dan mulut.
Batuk biasanya tidak dijumpai pada
awal penyakit, tetapi setelah beberapa
hari, pada awalnya berupa batuk kering
kemudian menjadi produktif.2

Failure To Trive :
Kriteria menentukan anak gagal tumbuh :
Anak umur kurang dari 2 tahun dengan

berat badan di bawah persentil ke-3

sesuai usianya pada lebih dari satu

pengukuran.

Anak umur kurang dari 2 tahun dengan

berat badan per umur kurang dari 80%

Anak umur kurang dari 2 tahun dengan

47
 penurunan berat badan memotong 2

persentil mayor atau lebih pada kurva

pertumbuhan.

4.2 Faktor Resiko

Teori Kasus
Pneumonia Dilingkungan tempat tinggal pasien
1. Faktor host : AIDS dan respon imunitas sering terdapat asap bakaran sampah
yang belum berkembang pada bayi dan Di keluarga tidak ada yang merokok
anak, malnutrisi energi protein (MEP), Pasien lahir kurang dari 37 minggu
penyakit menahun, pengobatan antibiotik dalam kandungan
yang tidak sempurna Ibu mengakui tidak terdapat sakit
2. faktor lingkungan seperti kepadatan selama hamil
hunian, paparan asap rokok secara pasif Tidak ada hewan peliharaan di rumah
atau polusi udara pasien
Minum asi/pasi selama ini baik saja
Failure To Trive menurut ibu pasien
1. Penyebab prenatal

Penyebab prenatal gagal tumbuh diantaranya :

a. Prematuritas dan komplikasinya

b. Paparan uterus terhadap toxic agents

seperti alkohol, rokok, obat-obatan

c. Infeksi (Rubella, CMV, HIV, dll)

d. Intra uterine growth retardation (IUGR)

karena berbagai penyebab

48
e. Abnormalitas kromosom (Down

syndrome, turner syndrom).

2. Penyebab postnatal

a. Intake kalori yang tidak adekuat

Intake kalori yang tidak adekuat

merupakan penyebab gagal tumbuh pada

anak yang paling banyak. Pada anak usia

di bawah 8 minggu, gangguan intake (cara

hisapan atau cara menelan yang salah) dan

gangguan menyusui merupakan penyebab

terbanyak. Pada anak yang lebih besar,

perubahan pola makan ke makanan padat,

ASI yang tidak lagi mencukupi, konsumsi

susu formula, dan orang tua yang

menghindari pemberian makanan tinggi

kalori sering menyebabkan anak menderita

gagal tumbuh.

Faktor keluarga dapat berkontribusi

terhadap intake kalori yang tidak adekuat

pada anak, hal ini disebabkan oleh

kurangnya pengetahuan akan nutrisi dan

masalah keuangan keluarga, yang tidak

kalah pentingnya, child abuse dan

penelantaran anak harus dipertimbangkan,

49
 karena anak yang menderita gagal tumbuh

berkemungkinan menjadi korban child

abuse 4 kali lipat lebih besar dibandingkan

anak normal.

3. Absorpsi yang tidak adekuat

Absorpsi kalori yang tidak adekuat

mencakup penyakit yang menyebabkan

sering muntah seperti intoleransi makanan,

alergi susu sapi atau malabsorpsi (diare

kronis, necrotizing enterocolitis).

4. Peningkatan kebutuhan kalori

Pengeluaran kalori yang berlebihan

biasanya muncul pada kondisi kronis

seperti penyakit jantung kongenital,

penyakit paru kronis dan hipertiroidisme.

5. Gangguan penggunaan kalori.

Gangguan penggunaan kalori misalnya

seperti pada penyakit diabetes melitus tipe 1

atau renal tubular asidosis.

4.3 Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus
Pneumonia Kepala: ane (-), ikt (-), sianosis
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan (-), napas cuping hidung (-)
fisik tergantung pada luasnya daerah yang Thorax: retraksi intercostal

50
 terkena. Pada perkusi toraks sering tidak (+), whe (-), rho (+/+), s1s2
dijumpai adanya kelainan. Pada auskultasi tunggal regular
mungkin hanya terdengar ronki basah Abd Soefl (+) BU (+)
gelembung halus sampai sedang. Bila sarang Ekstremitas edema (-)
bronkopneumonia menjadi satu (konfluens)
mungkin pada perkusi terdengar suara yang Berat Badan :
meredup dan suara pernafasan pada 2,7 kg
auskultasi terdengar mengeras.2 Panjang Badan :
Napas cepat: 50 cm
Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit LK : 38 cm
Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit LLA 7 cm
Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit BB/TB : normal (-1 SD)
Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit BB/U: gizi buruk ( < - 3 SD)
tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam TB/U : perawakan pendek (< -
(retraksi) 3 SD)
ekspirasi memanjang dengan suara wheezing LK : normal (+1 SD)
yang dapat didengar

Failure To Trive
1. Tinggi Badan :

harus diukur tiap kunjungan. Hasil

pengukuran tinggi badan jika dikaitkan

dengan hasil pengukuran berat badan akan

memberikan informasi yang bermakna

tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis

anak.9

Tinggi badan dapat digunakan untuk

mendeteksi gangguan pertumbuhan yaitu

dengan mengukur panjang/tinggi badan

51
 secara periodik, kemudian dihubungkan

menjadi sebuah garis pada kurva

pertumbuhan

TB/U pada kurva :

< persentil 5 : defisit berat

persentil 5-10 : perlu evaluasi untuk
membedakan apakah perawakan pendek
akibat defisiensi nutrisi kronik atau
konstitusional
TB/U dibandingkan standar baku (%)

90-110% : baik / normal

70-89% : tinggi kurang
<70% : tinggi sangat kurang
2. Berat Badan

Berat badan adalah parameter pertumbuhan

yang sederhana, mudah diukur dan di ulang

dan merupakan indeks untuk status nutrisi

sesaat. Ukuran berat badan dipetakan pada

kurva standar berat badan/umur (BB/U) dan

berat badan/tinggi badan (BB/TB).10

Interpretasi :

- BB/U dipetakan pada kurva berat badan

BB < persentil 10 : defisit

BB > persentil 90 : kelebihan
- BB/U dibandingkan acuan standar,
dinyatakan dalam persentase
> 120% : gizi lebih

52
 80-120% : gizi baik
60-80% :
- tanpa edem : gizi kurang
- dengan edema : Gizi buruk
(kwarsiorkor)
< 60 % :
- gizi buruk : tanpa udem (marasmus)
- dengan udem (marasmus-kwashiorkor)
- BB/TB

>120% : Obesitas
110-120% : overweight
90-110% : normal
70-90% : gizi kurang
<70% : gizi buruk
3. Kepala

Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34

cm dan besarnya lingkar kepala ini lebih

besar dari lingkar dada.

Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-

ratanya adalah 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2

tahun 49 cm dan dewasa 54 cm.

Jadi pertambahan lingkar kepala pada 6 bulan

pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% dari

pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai

dewasa terjadi pada 6 bulan pertama

kehidupan.

Pertumbuhan tulang kepala mengikuti

53
 pertumbuhan otak demikian pula sebaliknya.

Pertumbuhan otak yang tercepat terjadi pada

trimester ketiga kehamilan sampai 5 6

bulan pertama setelah lahir. Pada trimester

ketiga terjadi pembelahan sel-sel otak yang

pesat, setelah itu pembelahan melambat dan

terjadi pembesaran sel-sel otak saja.

Sehingga pada waktu lahir berat otak bayi

seperempat berat otak dewasa, tetapi jumlah

sel nya sudah mencapai 2/3 jumlah sel otak

dewasa.

4. Lingkar lengan atas

Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan

tumbuh kembang jaringan lemak dan otot

yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh

dibandingkan dengan berat badan.

LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan

gizi atau pertumbuhan pada kelompok umur

pra sekolah.

Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm

pada saat lahir menjadi 16 cm pada umur 1

tahun. Selanjutnya tidak banyak perubahan

selama 1 3 tahun.

54
4.4 Pemeriksaan Penunjang
Teori Kasus
Pneumonia : DL :
1. Gambaran darah menunjukkan
leukositosis, biasanya 15.000 40.000/ Leukosit 22.200
mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah Hb 11,5
leukosit yang tidak meningkat Hct : 33,9%
berhubungan dengan infeksi virus atau Tro 534.000
mycoplasma.
2. Nilai Hb biasanya tetap normal atau
sedikit menurun
3. Sinar x: mengidentifikasi distribusi
struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(staphylococcus);
infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial); atau penyebaran /perluasan
infiltrat nodul (virus).
4. Analisa gas darah( AGDA )
menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia.Pada stadium lanjut dapat
terjadi asidosis metabolik.
5. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan
darah .
6. LED : meningkat
7. Pemeriksaan fungsi paru (PEFR,
spirometri, muscle strength testing)
8. Pemeriksaan hiperreaktivitas saluran
nafas (uji provokasi bronkus dengan
histamin, metakolin, latihan/olahraga,
udara kering dan dingin, atau dengan
salin hipertonik)
9. Pengukuran petanda inflamasi saluran

55
 nafas non-invasif (eosinofil sputum,
kadar NO)
10. Penilaian status alergi (uji kulit atau
pemeriksaan serologis IgE spesifik)
11. Laboratorium darah (peningkatan
eosinofil)
12. Foto thoraks (hiperinflasi, diafragma
menurun)

Failure To Trive
Pemeriksaan laboratorium hanya

bermanfaat bila terdapat temuan

signifikan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan laboratorium meliputi

darah perifer lengkap, laju endap darah,

urinalisis, kultur urin, tinja untuk melihat

parasit dan malabsorbsi, ureum dan

kreatinin serum, analisa gas darah,

elektrolit, tes fungsi hati.

Pemeriksaan lain misalnya skrining

celiac dilakukan bila ada indikasi sesuai

dengan hasil temuan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

Jika dicurigai kelainan jantung dapat

dilakukan echocardiography.

56
 jika dicurigai kelainan paru dapat

dilakukan pemeriksaan foto rontgen dan

uji Mantoux.

Jika dicurigai kelainan endokrin atau

tulang dapat dilakukan pemeriksaan usia

tulang dan bone survey.

Jika dicurigai kelainan neurologis dapat

dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.

4.5. Diagnosis

Teori Kasus
Failure to trive Diagnosis berdasarkan anamnesis
Untuk menentukan seorang anak dan pemeriksaan fisik.

mengalami gagal tumbuh maka harus

dilakukan pendekatan secara menyeluruh

meliputi :

1. Menilai penanganan diet, pemberian

makan atau kebiasaan makan, respon

anak terhadap pemberian makanan

2. Riwayat kelahiran (berat badan,

panjang badan, dan lingkar kepala saat

lahir serta data riwayat kehamilan ibu

3. Data tinggi badan orang tua untuk

menilai tinggi potensi genetik anak

57
 4. Data pertumbuhan sebelumnya,

riwayat perkembangan, gambaran pola

tidur anak, riwayat kesehatan anak

untuk mengetahui apakah terdapat

penyakit kronis, penyakit genetik,

alergi atau adanya suatu sindrom atau

adanya gangguan gizi sebagai

penyebab dari gagal tumbuh

5. Riwayat pengobatan sebelumnya

maupun pengobatan yang didapat pada

saat ini

6. Faktor sosial keluarga, interaksi ibu

dan anak, serta lingkungan tempat

anak dibesarkan.

4.6. Penatalaksanaan

Teori Kasus
Pneumonia
Pada kasus yang ringan-sedang dipilih Inj. Ampicillin 3x380 mg
golongan penisilin.Streptokokus dan Inj. Dexametason 3 x 0,4
pneumokokus merupakkan kuman mg
gram positif yang dapat dicakup oleh Vit A 1x 50.000 IV
ampisilin, sedangkan hemofilus Asam folat 1x1 mg
sebagai kuman gram negatif dapat Cotrimoxazol syr 2 x
dicakup oleh ampisilin dan cth
kloramfenikol. Dengan demikian Sanmol drop 4x0,3 cc

58
 keduanya dapat dipakai sebagai (k/p)
antibiotika lini pertama untuk kasus
Gizi berdasarkan RDA
pneumonia anak tanpa komplikasi.
Secara umum pengobatan antibiotik Kalori 108 kkal/kgbb/hari

untuk pneumonia diberikan 10-14 Protein 2,2 g/kgbb/hari

hari.
Cairan 200 cc/kgbb/hari

Failure to Trive Diberikan 8x85 cc/ hari

Tatalaksana utama pada gagal tumbuh

adalah mengetahui penyebab yang

mendasarinya dan memperbaiki

keadaan tersebut.

Edukasi keluarga mengenai kebutuhan

gizi dan cara pemberian makan pada

anak sangat penting dalam tatalaksana

anak dengan gagal tumbuh.

Perawatan di rumah sakit jarang

dibutuhkan kecuali jika gagal dengan

tatalaksana rawat jalan.

Terapi ditujukan pada penyebab yang

mendasari terjadinya gagal tumbuh.

Terapi substitusi hormon tiroid perlu

diberikan jika gagal tumbuh

disebabkan oleh hipotiroid, demikian

juga apabila disebabkan karena

penyakit sistemik maka diatasi

59
 penyakitnya tersebut.

Terapi gagal tumbuh bersifat

multifaktorial dan secara umum dibagi

menjadi pengobatan jangka panjang

dan jangka pendek, melibatkan ibu

dan lingkungan serta interaksi ibu dan

bayi.

Pengobatan pada bayi termasuk

nutrisi, terapi perkembangan dan

tingkah laku, serta mengatasi

komplikasi yang terjadi.

Perbaikan interaksi ibu dan anak juga

dibutuhkan jika keberhasilan

perawatan di RS akan dilanjutkan di

rumah.

Untuk orang tua yang menyusui

anaknya, evaluasi pemberian ASI pada

bayi dengan cara memperbaiki

manajemen laktasi, selalu pastikan

jumlah asupan serta jadwal pemberian

ASI disesuaikan dengan kebutuhan

bayi.

Frekuensi pemberian berkisar 8-12

kali dalam 24 jam dengan lama

60
 pemberian minimal 10 menit disetiap

payudara.

Makanan pendamping dapat diberikan

pada bayi di atas 6 bulan. Pastikan

pemberian makanan cukup, pemberian

makanan pada balita sebaiknya 3 kali

makan, 3 kali snack bergizi per hari,

susu sebanyak 480-960 ml/hari.

61
 DAFTAR PUSTAKA
1. Chundrayetti E. Early detection of growth and developmental disorder: why, when,

how. Dalam naskah lengkap naskah lengkap pendidikan profesi kedokteran anak

berkelanjutan (PROKAB) I-Penyakit yang berpotensi mengganggu tumbuh kembang

anak. Bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas andalas/RSUP Dr.

M. Djamil Padang. 2005: 40-54.

2. Hakimi,. Pulungan, Aman B. Deteksi dini gangguna pertumbuhan pada anak. Dalam :

Simposium peran endokrinologi anak dalam proses tumbuh kembang anak. Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2005:1-7.

3. Alphonsus NO. Evaluation and Management of the Child With Failure to Thrive.

Hospital Chronicles, 2011;6(1): 923

4. Batubara J RL, tridjaja B AAP, pulungan A B (ed). Buku Ajar Endokrinologi Anak. Ed

I . Penerbit Badan IDAI. 2010:373-81.

5. Cole, Z. Sarah, Lanham, Jason S. Failure to Thrive: An Update. Am Fam Physician.

2011;83(7):829-34.

6. Rosso JMD, Arlianti R. Investasi untuk kesehatan dan gizi sekolah di Indonesia. Basic

Education Capacity-Trust Fund : Jakarta. 2010:16-8.

7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. EGC:Jakarta. 1995:1-43.

8. Yamauchi F, Katsuhiko H, Suhaeti RN. Impacts of prenatal and environmental factors

on child growth: evidence from Indonesia. Japan International Cooperation Institute.

2010.

9. Jeong SJ. Nutritional approach to failure to thrive. Korean J Pediatric. 2011;54(7):277-

81.

10. Matondang, Corry S., Wahidiyat, I., Sastroasmoro, S. Diagnosisi fisik pada anak. Ed 2.

Jakarta: Sagung Seto. 2007:32-182.

62
11. Allen DB, Cuttler L. Short stature in childhood challanges and choices. N Engl J

Med. 2013;368:1220-8.

12. Soliman AT, De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth and puberty.

Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(5): 698705.

13. Kuttesch JF Jnr, Ater JL. Brain tumours in childhood. Dalam: Kleigman RM, Jenson

HB, Behrman RE, Stanson BF (editor). Nelson Textbook of Pediatrics, edisi ke-19.

Philadelphia, WB Saunders Company 2010: 2128-2137.

14. Pudjiadi A.H, Hegar B, Handryastuti S, Idris N.S, Gandaputra E.P, Harmoniati E.D.

Pedoman Pelayanan Medis IDAI. 2009:75-8.

15. Pickering, L.K., DuPont H.L., 1986. Infectious Diseases of Children and Adults: In:

Martin R.R., ed Pneumonia. California: Addison-Wesley, 294-295.

16. Misnadiarly, 2008.Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada anak balita, orang

dewasa, usia lanjut. Edisi 1. Jakarta: Pustaka Obor Populer.

17. Latief. A., Putra S.T., Pudjiadi A., Advani N., Windiastuti E., 2000. Buku Kuliah 3

Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 9. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta, 1228-1229.

18. Saragih, N.H., 2011. Infeksi Saluran Pernafasan Atas. Available from

:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38940/5/Chapter%20l.pdf. [Accessed

on 27September 2015]

19. IDAI. (2010). Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit

IDAI

63