Nama : Ny.

HW
Umur : 56 tahun
JK : Perempuan No. DM : 43 93 79
ANAMNESA Suku : Ambon
Tanggal MRS: 25-10-2017
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta (Juru Masak)
Status : Menikah

Sumber: 1. Pasien Sendiri

2. Keluarga (ayah/ibu/suami/Istri/saudara/Anak)
3. Orang lain

Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Stroke Intra Cerebral Haemorrhage 06 -11-2017 Hiperglikemia
akut
2. Stroke Intra Ventricle Haemorrhage 06 -11-2017
3. Paresis N.VII dan N.XII Dextra 06 -11-2017
Sentral2&1
4. Afasia Motorik 2&1 06/11/2017
5. Hemiparase Dextra Spastik2&1 06 -11-2017
6. Hipertensi Grade II 06 -11-2017

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : Lemah pada tubuh sebelah kanan
Onset : dirasakan tiba-tiba saat beraktivitas (4 hari SMRS)
Lokasi : Lengan, tungkai, dan wajah sebelah kanan
Kualitas : Kekuatan anggota gerak kanan = 3
Kuantitas : ADL berdasarkan Indeks Bartel : Severely Dependent
Kronologis : Pasien datang dengan keluhan lemah pada tubuh sebelah kanan sejak 4 hari
SMRS. Menurut keluarga, pasien awalnya mengeluh nyeri kepala berat dan tiba-tiba
pandangan gelap ketika sedang makan. Kemudian akhirnya pasien memutuskan untuk
beristirahat di kamar tidur, beberapa menit kemudian tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
Keluarga pasien akhirnya membawa pasien ke RSUD Biak. Kejang (+) 1x, tipe kejang dan
lamanya keluarga pasien tidak mengetahui. Demam (-), muntah (-), penglihatan ganda (-),
telinga berdenging bicara pelo (+). Tekanan darah ketika masuk IGD: 200/100 mmHg.
 Faktor yang memperingan : dapat digerakkan dengan bantuan lengan kiri pasien
dan bantuan orang lain
Faktor yang memperberat : (-)
Gejala penyerta : nyeri kepala (+) 4x, mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat jantung disangkal
Kolesterol (+)
Asam Urat (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut anak pasien ada anggota keluarganya (kakak pasien) yang menderita sakit seperti
pasien
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat Hipertensi (+)
Jantung (-)
Kolesterol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat merokok (-)
Riwayat alkoholisme (-)
Pasien bertempat tinggal di Biak, tinggal bersama seorang anak lelakinya. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai juru masak di Hotel Mafia.

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 (E4V5M6)
- Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
 - Nadi : 68 x / menit
- Respirasi : 22 x / menit
- Suhu Badan : 36,5 0C
- SpO2 : 98 % (spontan)

2.2 Status Generalisata

1. Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal
2. Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus dextra normal, sinistra normal
Perkusi : Dextra sonor, Sinistra sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dextra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 4x / menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar / lien (tidak teraba / tidak teraba)
Perkusi : Timpani
 4. Ekstremitas : Akral teraba hangat, pucat (-/-), Udem , Ulkus ,
CRT < 2 detik
5. Genitalia : Tidak dievaluasi
6. Vegetatif : - Makan/Minum (+/+)
- BAB/BAK (+/+)

2.3 Status Neurologis

- Tingkat Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M5 V6)
- Sikap Tubuh : Terlentang
- Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-

- Refleks Fisiologis:
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++

- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski + -
Chaddock + -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -
 - Motorik: Atrofi (-/-), 333 555

333 555

- Nervus Cranialis :

Nervuscranialis Interpretasi

N. I (Olfaktorius-sensoris) Penghidu dalam batas normal

N.II (Optikus-Sensoris) Refleks cahaya (+), lapang pandang dalam batas normal

N.III (Oculomotorius-Motorik)

N.IV (Trochlearis-mata: (M.Obliq sup) Pupil bulat, isokor, gerakan bola mata ke segala arah

N.VI (Abducens-mata :M.ext, rectus)

N.V (Trigeminus-sensoris wajah) Motorik (dalam batas normal), sensorik (dalam batas normal),
Dan M. Masticator refleks kornea (+)

N.VII (Fasialis motorikwajah)

Mulut merot ke sisi kiri
Sensoris : Ant lidah & palatum

N.VIII (Akustikus-pendengaran) Pendengaran (+), vestibularis (SDE)

Refleks kecap 1/3 posterior (SDE), dapat merasakan asam, manis,

N.IX (Glosopharingeus)
pahit (-)

N.X (Vagus) Uvula berada di tengah, refleks muntah dan menelan (+)

N.XI (Assesorius) Menggerakkan kepala (+), mengangkat bahu (+)

N.XII (Hypoglosus) Deviasi ke kanan, artikulasi kurang baik

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin
Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (21-10-2017)

HGB 11,3 g/dl 11,0 14,7 g/dl

WBC 16,9 x103/L 3,37 8,38 x 103/L

HCT 39 % 35,2 46,7 %

PLT 339.000/L 172.000 378.000/L

MCV 83 fl 86,7 102,3fl

MCH 24 pg 27,1 32,4pg

MCHC 29 g/dl 29,7 33,1

GDS 91 g/dl <200 mg/dl

 b. Kimia Lengkap (21-10-2017)

Jenis Pemeeriksaan Hasil Nilai Rujukan

CREATININ 1,2 mg/dl Pria: 0,6-1,1 Wanita: 0,5-0,9

UREUM 3,0 mg/dl 7,0 18,0 mg/dL

TRIGLISERIDA 143 mg/dl < 150 mg/dl

KOLESTROL TOTAL 115 mg/dl < 200 mg/dl

HDL 36 >55 mg/dl

LDL 51 < 150 mg/dl

c. Stroke Score (Siraj Stroke Score)

S: Kesadaran
0 = Kompos Mentis
1 = Somnolen
2 = Koma
M: Muntah
0 = Tidak ada
1 = Ada
D: Tekanan Diastolik
A: Atheroma
0 = Tidak ada
1 = Ada

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan

diastolik) (3 x atheroma) 12
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 4) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 = 3 (Stroke Hemoragik)

Keterangan:
SSS > 1 = Stroke hemoragik
SSS < -1 = Infark Otak
Resume
Pasien wanita, Usia 56 tahun masuk dengan hemiparase dextra spastik 4 hari SMRS. Afasia
motorik (+), parese N.VII dan N.XII dextra sentral. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6. ADL ( Activity Daily of Living ): severely
dependent. Vital Sign : Tekanan Darah 130/80 mmHg, Frekuensi Nadi 68x/menit, Respirasi
22x/menit, Suhu badan 36,5oC. Status generalis dalam batas normal, Status Neurologis:
Refleks Meningeal: (-), Refleks Fisiologis (++/++), Refleks Patologis (+/-) pada pemeriksaan
refleks babinski dan refleks chaddock. Siriraj stroke score = 3 (stroke hemoragik). Kesan CT
scan: perdarahan intracerebral di daerah temporoparietal kiri 15,9 ml dengan deviasi midline
struktur sejauh 0,4 cm ke kanan.

Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Klinis: Hemiparase dextra spastik, parese N.VII dan N.XII dextra sentral,
afasia motorik.
- Diagnosa Topis : Sistem karotis sinistra.
- Diagnosa Etiologi : Perdarahan intra serebral, perdarahan intra ventrikel
- Diagnosa Tambahan: Hipertensi Grade II
- Diagnosa Banding : Stroke infark trombo emboli

- Pemeriksaan selanjutnya :
- CT-SCAN Kepala tanpa Kontras
Tanggal 22 Oktober 2011
Tanggal 03 November 2017

Kesan CT scan: perdarahan intracerebral di daerah temporoparietal kiri 15,9 ml dengan

deviasi midline struktur sejauh 0,4 cm ke kanan.

Pengobatan :
a. Non Farmakologis
- Head up 30-45o
- Diet lunak rendah garam
- Fisioterapi

b. Farmakologis
Citicolin 2 x 200 mg (P.O)
PDF 2X1 caps (P.O)
Cefixime 2x100 mg (P.O)
Nimodipine 4x60mg (P.O)
Amlodipine 1x10 mg (P.O)
Valsartan 1x160 mg (P.O)
Phenytoin 2x100 mg (P.O)
 Simvastatin 1x20 mg (P.O)
Acetazolamide 2x200 mg (P.O)
Omeprazole 2x20 mg (P.O)

Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Co-Ass Bertugas, Dokter Penanggung Jawab,

Ajeng M. Jannah, S.Ked. dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si.Med, FINS