SURAT PERNYATAAN

PESERTA SELEKSI KOMPETENSI BIDANG KESAMAPTAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM TAHUN 2017
DALAM KONDISI KESEHATAN MENGANDUNG/ HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Agama :
Alamat :
Kondisi Kesehatan : Sehat Hamil

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seleksi Kesamaptaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Kementerian Hukum
dan HAM R.I Tahun 2017 pada Kantor Wilayah .................................................

Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti seleksi kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan pada diri saya/ kandungan saya, maka saya tidak akan melakukan
tuntutan apapun pada Panitia Daerah maupun Panitia Pusat dan segala sesuatu yang
menyangkut kesehatan / kehamilan saya adalah mutlak tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,.2017
Saksi, Yang membuat pernyataan,
(Suami/ Orang Tua)

Materai Rp.6000,-

() ()

Catatan :
1. Dapat di tulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani diatas materai 6000.
2. Wajib di bawa saat Seleksi Kompetensi Bidang Kesamaptaan