SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Retno Wasis, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 23 Maret 1994
Agama : Islam
Alamat : Rabak, RT/RW 02/05
Kecamatan Kalimanah, Kabupaten Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tsebagai pegawai di suatu instansi,
baik instansi pemerintah maupun swasta; dan
2. Tidak menjadi anggota/pengurus politik;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Purbalingga, 09 November 2017

Yang membuat pernyataan

Tri Retno Wasis, S.Pd