1.buku Ajar Askep Intranatal 2014
1.buku Ajar Askep Intranatal 2014
PENDAHULUAN
2. Waktu
4 x 100 menit
3. Prasyarat
Lulus MK. Konsep dasar manusia (KDM)
4. Petunjuk Penggunaan
Buku ajar ini sebaiknya dibaca 1 minggu sebelum perkuliahan dimulai.
Laksanakan tugas yang diberikan dan jawablah soal tes
Pada saat perkuliahan modul ini dibawa beserta tugas yang diberikan..
5. Tujuan Akhir
B. Uraian materi
1
Uraian Materi
4. Persalinan:
Adalah proses kelahiran janin pada usia kehamilan sekurang-kurangnya 28 minggu atau
bila bayi dilahirkan dengan berat 1000 gram lebih.
2
7. Persalinan berdasarkan umur kehamilan
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus immaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28
minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.
c. Partus Prematurus yaitu pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37
minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.
d. Partus maturs atau aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu
dan 42 minggu dengan berat badan bayi di atas 2500 gram. (Mochtar, 1988;91)
e. Partus postmaturus (serotinus) yaitu pengeluaran buah kehamilan setelah 2
minggu atau lebih dari waktu persalinan yang ditaksirkan
B. Teori Persalinan
1. Pelepasan oksitosin oleh neurohipofisis
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah maka timbullah kontraksi otot
rahim.
2. Stimulasi estrogen
Hormon estrogen merupakan penenang bagi otot-otot uterus, menurunnya hormon
ini terjadi 1-2 minggu sebelum partus dimulai.
3. Penurunan progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan kontraksi otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan
antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
4. Peningkatan kadar prostaglandin dan kortisol janin
Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm terutama
saat persalinan yang menyebabkan kontraksi miometrium.
5. Penigkatan besarnya uterus
Dengan majunya kehamilan, maka makin tereganglah otot-otot rahim, terjadi
iskhemik pada otot rahim sehingga timbullah kontraksi untuk mengeluarkan janin.
6. Tekanan bagian terendah janin pada segmen bawah rahim
Tekanan pada ganglion serviks dari pleksus frankenhauser yang terletak di
belakang servik akan menyebabkan kontraksi uterus.
7. Penuaan plasenta
Serat otot uterus menjadi lebih mudah terangsang karena regangan oleh
pertumbuhan janin. Pada akhir kehamilan terjadi perubahan hormonal yang
3
kompleks berhubungan dengan menurunnya fungsi plasenta dan runtuhnya
korpus luteum. Kelenjar pituitari membentuk oksitosin yang menstimulasi kontraksi
dari serabut yang mudah terangsang. Kadar estrogen dan prostaglandin
meningkat tepat sebelum persalinan dimulai. Jaras persyarafan terstimulasi oleh
distensi uterus segmen bawah, atau tekanan tiba-tiba terjadi ketika membran
amnion pecah.
1. Power
HIS : adalah kontraksi rahim yang dapat diraba dan menimbulkan rasa nyeri di perut,
berasal dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah dengan jarak waktu 10-15 menit,
lamanya 60-70 detik.
HIS Normal:
a. Dominasi di fundus uteri
b. Simetris
c. Ada relaksasi diantara 2 kontraksi.
4
2. Passage (Jalan Lahir)
Ada 2 bagian:
a. Bagian tulang: Tulang-tulang panggul dan sendi-sendinya. Bagian Tulang terdiri
dari os koksa, (os ilium, os iskium, os pubis), os sakrum dan os koksigis.
b. Bagian Lunak: Otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen.
Artikulasio ada 2 (dua) yaitu sakro iliaka, sakro koksigea
Fungsional Panggul ada 2(dua) yaitu pelvis mayor (false pelvis) dan pelvis minor
(true pelvis) yang memiliki peranan penting dlm obstetri dan menjadi saluran
dengan sumbu melengkung kedepan (sumbu carus).
Ukuran Panggul:
1. Jarak konjugata vera: pinggir atas simfisis promontorium : lebih kurang 11 cm
2. Jarak melintang: diameter transversa : 12,5-13 cm
3. Diameter obliqua: artikulatio sacroiliaca ke titik persekutuan diameter tranversa dengan
conjugata vera 13 cm.
Pintu Bawah Panggul: Tersusun atas 2 bidang datar membentuk segitiga, dasar : tuber
ossis ischis sedangkan puncaknya bawah simfisis, os sakrum.
Bidang Hodge
1.Bidang Hodge l (setinggi PAP, Bagian atas simfisis, promontorium)
2. Bidang Hodge ll( sejajar hodge l, setinggi bagian bawah simfisis)
3. Bidang Hodge lll ( sejajar H l dan H ll, setinggi spina ischiadica)
4. Bidang Hodge lV ( sejajar H l, H ll, dan H lll, setinggi os coccygeus)
5
3. Passanger = janin
Kepala janin: tulang tengkorak (kranium): os parietal, os oksipital, os frontal.
Ada empat (4) sutura yaitu : lambdoideus, sagitalis superior, koronarius, frontalis.
Fontanel : fontanel minor (uuk), fontanel mayor (uub), muka dan tulang basis krani.
Tengkorak Bayi
Ukurannya: dimeter suboksipito bregmatikus 9,5 cm, diameter oksipito frontalis 11,5
cm, diameter oksipito mentalis 13,5 cm, submento bregmatikus 9,5 cm, diameter
biparietalis (9,5 cm), diameter bitemporalis (8 cm).
Sikap (habitus): hubungan bagian bagian janin, punggung membungkuk, kepala
menunduk hingga dagu menyentuh dada, lengan bersilang di depan dada, tungkai
bersilang di depan perut, tali pusat diantara kedua lengan dan tungkai.
6
Presentasi dan bagian terbawah:
Presentasi Kepala yaitu presentasi belakang kepala, presentasi muka, presentasi dahi,
4. Psikis: persiapan mental, beri support, dampingi klien
5. Penolong: bekerja dgn dasar-dasar aseptik dan antiseptik, Jelaskan setiap prosedur
yang akan dilaksanakan, Komunikasi terapeutik, Sabar, tidak tergesa-gesa, Pengamatan
proses persalinan secara cermat.
D.Mekanisme Persalinan
Tahapannya:
a. Penurunan (Decent): Jalan dalam posisi fleksi, kepala ke bawah dan tubuhnya
agak berputar kesisi kanan. Kontraksi mulai terjadi, kepala bergerak lebih dalam
ke pelvik dan dalam posisi menyamping, dengan wajah ke kanan dan
oksiput ke kiri atau sebaliknya.
b. Fleksi: Kepala turun, dagu lebih fleksi dan semakin fleksi lagi pada dada yg
menyebabkan os occipitale dibelakang kepala untuk penunjuk jalan.
c. Rotasi Internal
Kepala mencapai tingkat spina iskiadika (station 0). Struktur pelvik menyebabkan
kepala untuk berbalik atau berputar sehingga kepala akan dapat melewati
tempat yg sangat sempit dalam pelvik. Kemudian terus kebawah bergerak di
bawah tulang pubis.
d. Ekstensi
Kepala yg mengalami dorongan ke bawah, pada dada fleksi, meluncur ke luar
dibawah tulang pubis dan melewati introitus/orifisium vagina keluar. Dagu
terangkat ke atas atau ekstensi dan kepala lahir.
e. Restitusi
Kepala bebas untuk berputar ke posisi normalnya dlm hubungan dengan bahu.
f. Rotasi Eksternal
Bahu dan tubuh bayi biasanya meluncur keluar dengan kesulitan yang relatif
sedikit karena kepala telah membuka jalan untuk bagian tubuh yang lebih kecil.
7
Bila oksiput pada posterior, kepala bayi dan tubuhnya tidak searah dgn kurvatura
pelvik ibu. Bayi lahir dgn wajah menghadap kebawah. Ibu mengalami sakit pada
pinggang serta persalinan yg lebih lama.
g. Ekspulsi Plasenta
Lepasnya plasenta ada 2 cara:
1. Mekanisme schultze`s
Ujung plasenta tetap melekat sehingga terkumpul darah di belakang plasenta.
Plasenta runtuh, terjadi semprotan darah dan permukaan amnion keluar seperti
payung terbuka.
2. Mekanisme Duncan
Keseluruhan plasenta terpisah dalam waktu yang bersamaan. Tidak terdapat
pengumpulan darah. Plasenta dgn mudah meluncur keluar dgn sisi desidua
terlebih dulu.
h. Regresi uterus
Uterus jatuh pada satu sisi atau kembali kedalam rongga abdomen. Setelah 10
hari uterus turun ke panggul sejati / tidak teraba lagi.
8
D. Pengkajian pada kala l:
1. Adanya tanda/gejala mulainya proses persalinan
Timbulnya HIS yg adekuat: bersifat teratur, setiap 3-5, berlangsung 40-50,
uterus mengeras pada saat kontraksi, penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap, biasanya keluar cairan dari vagina yg berbentuk lendir dan bercampur
darah.
2. Data Umum
Lakukan anamnese: Nama, gravida, paritas, usia, alamat, riwayat kehamilan,
riwayat persalinan, riwayat medis, dll.
3. Data Obstetri
Pemeriksaan abdomen: Tentukan letak, presentasi janin, bagian terbawah janin,
tinggi fundus uteri, DJJ.
Pemeriksaan Vagina
Tujuan: Menilai presentasi janin, Penurunan bagian bawah, Kondisi janin Pembukaan dan
pematangan serviks.
Perhatikan warna dari ketuan, bau cairan atau darah pada sarung tangan
Lihat genitalia eksterna, apakah ada luka/benjolan, varises, parut pada perineum.
9
Monitor TD dan nadi, ulangi 30 untuk mengontrol tingkat
menit kemudian jika ada kenaikan kecemasan
Demonstrasikan teknik relaksasi pengurangan stress memberikan
dan latihan bernapas, fasilitasi kontribusi dalam mengurangi
klien dalam mengupayakan rasa kecemasan
nyaman
Jaga privacy dan perhatikan kesopanan selalu menjadi perhatian
kesopanan, gunakan tirai orang lain dan merupakan bagian
pelindung selama VT dari budaya.
Beri pilihan pada klien dalam budaya kadang melarang pria
menentukan perawatan. menyaksikan proses persalinan
Monitor pola HIS dan cata adanya Mengetahui adanya gangguan
gangguan persalinan persalinan.
-Sediakan informasi yang diinginkan dan bantuan penjelasan akan membantu klien
-Berikan pilihan tentang cara melahirkan klien dan suami dapat aktif berpartisipasi
sesuai dgn kemampuan dalam pengambilan kebijakan
Jelaskan setiap prosedur yang akan kejelasan setiap tindakan akan membantu
dikerjakan dan kemungkinan resikonya klien dalam pengambilan keputusan
10
Dx3. Resiko kekurangan volume cairan
Tujuan: Kebutuhan cairan adekuat dan seimbang
Intervensi Rasional
Monitor suhu tubuh setiap 4 jam dan lebih dehidrasi mungkin menyebabkan
sering jika terjadi kenaikan suhu tubuh, peningkatan temperatur, TD, Pols, RR, dan
monitor tekanan darah, respirasi, DJJ. DJJ.
Monitor intake dan output, catat kelainan jika bladder penuh akan mengurangi
urin, anjurkan klien untuk miksi penurunan fetus
11
Dx5. Resiko cedera/trauma
Tujuan: Meminimalkan/mencegah terjadinya faktor resiko
Intervensi Rasionalisasi
Observasi vagina saat melakukan pemeriksaan berulang dapat menyebabkan
pemeriksaan dan jangan diulang bila HIS perlukaan/infeksi jalan lahir
belum teratur
Observasi karakteristik cairan amnion bila terjadi infeksi, cairan amnion kuning,
kental, berbau busuk.
B.Teori nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, yaitu :
1. Teori pemisahan
Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu
dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur, dan
menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat
rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
12
2.Teori Pola
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang aktivitas sel T.
13
3. Faktor persepsi dan toleransi terhadap nyeri
a. Intensitas persalinan
b. Kematangan serviks
c. Posisi janin
d. Karakteristik panggul
e. Kelelahan
E.Intesitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu.
Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan
respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
14
kontraksi mulai terasa, pegang masker di muka, lalu tarik nafas dalam-dalam. Rasa
sakit akan berkurang dan kepala terasa lebih ringan.
d. TENS ( Transcutaneous Electrical Nerves Stimulation)
Menggunakan mesin yang merupakan suatu sensor elektronik yang membantu tubuh
menahan rasa sakit dengan mengirim pulsa arus listrik ke punggung. Beberapa
elektroda ditempelkan di atas saraf punggung menuju rahim dan dihubungkan dengan
panel kontrol yang dipegang untuk menambah atau mengurangi arus listrik. Alat ini
mudah digunakandan tidak membahayakan.
e. Intrathecal Labour Analgesia ( ILA)
Obat anastesi disuntikkan intratekal ( suatu daerah sedikit di atas epidural) dan dosis
obat yang diberikanlebih sedikit dibanding epidural. Keuntungan dari teknik ini adalah
lebih aman karena dosis obat lebih sedikit, lebih mudah dilakukan dan biayanya relatif
lebih murah.
2. Nonfarmakologi
a. Teknik dukungan/ support
Kehadiran pendamping sagat besar artinya karena dapat membantu ibu saat proses
persalinan. Sebaiknya pendamping adalah orang yang disukai ibu.
b. Sentuhan dan masase
Sentuhan akan membantu ibu rileks dengan cara mengusap bagian tubuh ibu.
Pemijatan secara lembut akan membantu ibu merasa lebih segar, rileks dan nyaman
selama persalinan. Ibu yang dipijat 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan
akan lebih bebas dari rasa sakit. Dengan pijatan akan merangsang tubuh melepaskan
senyawa endhorphin yang merupakan pereda sakit yang alami. Pijat juga membantu
ibu mkerasa lebih dekat dengan orang yang merawatnya. Bagian tubuh ibu yang dapat
dipijat adalah kepala, leher, punggung dan tungkai. Saat pemijatan dapat
menggunakan minyak sayur, minyak pijat atau sedikit bedak supaya tangan agak licin
dan ibu merasa nyaman.
Teknik pemijatan ada dua yaitu:
1) Effluerage
Yaitu teknik pemijatan berupa usapan lembut, lambat dan panjang atau tidak
putus-putus. Dilakukan dengan menggunakan ujung jari yang ditekan lembut dan
ringan. Lakukan usapan dengan ringan tanpa tekanan yang kuat, tetapi usahakan
ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit.
2) Counterpressure
15
Yaitu pijatan tekanan kuat dengan cara meletakkan tumit tangan atau bagian datar
dari tangan atau juga menggunakan bola tenis. Tekanan dapat diberikan dalam
gerakan lurus atau lingkaran kecil. Teknik ini efektif menghilangkan sakit
punggung akibat persalinan. Namun perlu disadari bahwa ada ibu yang tidak biasa
dipijat, jadi mintak dulu persetujuan ibu.
c. Panas buatan dan dingin buatan
Panas buatan dapat dilakukan dengan cara meletakkan botol air panas yang
dibungkus dengan handuk di punggung, menggunakan kantong kain berisi kulit ari
beras/gandum yang dipanaskan beberapa menit di microwave.
Dingin buatan dapat dilakukan dengan cara mengompres punggung ibu
menggunakan air es menggunakan washlap atau kantong kompres khusus untuk
es.
d. Pencelupan di dalam air
Air dapat mengatasi rasa sakit karena dapat menyebabkan relaksasi. Jika ibu
merasa tegang, kontraksi menjadi sangat menyakitkan sehingga dapat
menyebabkan pembukaan serviks tidak lancar. Air membantu ibu lebih rileks, otot-
otot mengendur.
e. Pernafasan
1). Pernafasan kala I awal
Dilakukan dengan cara tiap kali kontraksi dari awal sampai akhir kontraksi ibu
diminta untuk menarik nafas dalam-dalam dan teratur melalui hidung dan
keluarkan lewat mulut. Pada puncak kontraksi bernafaslah dengan ringan dan
pendek-pendek melalui mulut tetapi jangan terlalu lama karena bisa
mengakibatkan ibu kekurangan oksigen.
2). Pernafasan kala I akhir
Terjadi selama satu menit dan bisa terasa setiap menit. Agar ibu tidak mengejan
terlalu awal minta ibu untuk mengatakan huh,huh, pyuh sambil bernafas pendek-
pendek lalu bernafaslah panjang. Setelah itu, bernafaslah perlahan dan teratur.
Minta ibu jangan mengejan terlebih dahulukarena akan menyebabkan serviks
oedema.
f. Visualisasi dan pemusatan perhatian
Pemberdayaan otak kanan untuk persalinan yang bebas sakit pada dasarnya
menanamkan keyakinan melahirkan itu tidak sakit. Otak kanan mampu
memvisualisasikan sesuatu seolah-olah itu nyata. Latihan visualisasi sebaiknya
dilakukan sejak kandungan berusia dua bulan atau paling lambat tujuh bulan. Ibu
dapat berlatih visualisasi dalam waktu 7x2,5 jam.
16
IV. Partograf
A. Defenisi:
Alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.
B.Tujuan:
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dgn menilai pembukaan serviks
melalui pemeriksaan.
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
Mencatat kemajuan persalinan.
Mencatat kondisi ibu dan janin.
Mencatat asuhan yg diberikan selama persalinan dan kelahiran.
Mengidentifikasi adanya penyulit.
Membuat keputusan klinik yg sesuai dan tepat waktu.
C.Penggunaan:
Semua ibu dlm kala I persalinan baik pd persalinan normal/abnormal.
Kondisi yg harus dicatat:
1.Selama kala I fase laten
Catat kondisi ibu dan bayi, meliputi:
Djj setiap jam.
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap jam.
Pols ibu setiap jam.
Pembukaan serviks setiap 4 jam.
Penurunan bagian terbawah janin setiap 4 jam.
TD dan temp setiap 4 jam.
Produksi urin, aseton, protein setiap 2-4 jam.
17
Penyusupan (molase) kepala janin.
Kemajuan persalinan:
- pembukaan serviks.
- penurunan bagian terbawah/presentasi janin.
- garis waspada dan garis bertindak.
Jam dan waktu:
- waktu mulainya fase aktif persalinan.
- waktu aktual saat pemeriksaan/penilaian.
Kontraksi uterus:
- frekuensi kontraksi dlm 10 menit.
- lama kontraksi (dlm detik).
Obat-obatan dan cairan yg diberikan: Oksitosin, Obat lainnya, Cairan intravena
Kondisi ibu: nadi, TD, temp, urin
18
Catat pembukaan serviks tiap 4 jam atau lebih sering.
Tandax hrs dicantumkan di garis waktu yg sesuai dengan lajur besarnya pembukaan
serviks.
Pada pemeriksaan pertama, tandax ditempatkan di garis waspada, selanjutnya
tergantung besarnya pembukaan.
Penurunan bagian terbawah janin
Tulisan turunnya kepala dan garis tidk terputus dari 0-5, tertera disisi yg sama
dgn angka pembukaan serviks.
Beri tanda 0 yg ditulis pd garis waktu yg sesuai.
Garis waspada dan garis bertindak dimulai pd pembukaan 4 cm dan berakhir pd titik
dimana pembukaan lengkap.
Pencatatan selama fase aktif harus dimulai di garis waspada.
Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak
perlu tindakan menyelesaikan persalinan.
19
Penatalaksanaan masalah dan hasilnya
d.Kala III
Lamanya kala III
Pemberian oksitosin
Penegangan tali pusat terkendali
Rangsangan pd fundus
Kelengkapan plasenta saat dilahirkan
Retensi plasenta yg > 30 menit
Laserasi
Atonia uteri
Jumlah perdarahan, masalah lain
Penatalaksanaan dan hasilnya
e.Bayi baru lahir
Berat dan panjang badan
Jenis kelamin
Penilaian bayi baru lahir
Pemberian ASI
Masalah lain dan hasilnya
f.Kala IV
TD, nadi, temp.
Tinggi fundus, kontraksi uterus
Kandung kemih
Perdarahan
PARTOGRAF
Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas
kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada
pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibuyang bersalin,
tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.
Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut :
Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam.
Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina;
- U : selaput Utuh
- J : selaput pecah, air ketuban jernih
- M : air ketuban bercampur Mekoneum
- D : air ketuban bernoda Darah
- K : tidak ada cairan ketuban/Kering
20
Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase):
- 0 : sutura terpisah
- 1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/ bersesuaian
- 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
- 3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (X).
Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada
pemeriksaan abdomen/luar) diatas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O)
pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala
berada di simfisis pubis.
Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima.
Jam. Catat jam sesungguhnya.
Kontraksi. Catat setiap setengah jam; lakukan palpasiuntuk menghitung banyaknya
kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :
- kurang dari 20 detik
- antara 20 dan 40 detik
- lebih dari 40 detik
Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan
infus dan dalam tetesan per menit.
Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan
Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar ()
Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah
Suhu badan. Catatlah setiap dua jam
Protein, aseton, dan vollume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih.
Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan
harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera setelah mencari
rujukan yang tepat.
21
V.Askep Kala ll
A.Pengertian:
Kala pengeluaran janin, dimulai ketika serviks telah membuka sepenuhnya dan berakhir
dengan lahirnya seluruh janin.
B.Pengkajian:
1. Tanda dan gejala: Perineum menonjol, Vulva dan anus membuka, Pengeluaran
darah/lendir meningkat, Kepala turun didasar panggul, Ada keinginan yang kuat
untuk BAB, Emosi tidak stabil.
2. Data Umum: Peningkatan TD: 5-10 mmHg, (n=140/90), Peningkatan pernapasan,
Nadi < 100/mnt, Suhu stabil dan diaphoresis.
3. Data obstetri: HIS : 2-3, Intensitas kuat, Lama kontraksi 5-70, Pembukaan serviks
10 cm, Effisement : 100%.
C.Prioritas Keperawatan:
1. Monitor kemajuan persalinan dan penurunan jainin
2. Meningkatnya kesejahteraan ibu/janin
3. Membantu klien/suami agaar tetap semangat
4. Memudahkan klien untk melahirkan
D. Diagnosa/intervensi:
Dx 1.Nyeri akut
Tujuan : Klien dapat mentoleransi rasa nyeri
Intervensi Rasionalisasi
Kaji tingkat nyeri mempermudah penentuan tindakan.
-Amati dan catat aktivitas uterus setiap membuat catatan dokumentasi tentang
HIS kemajuan persalinan
22
-Monitor penonjolan rectum dan perineum, anus mengembang dan penonjolan
perineum terjadi karena turunnya kepala
pembukaan introitus vagina dan keluarnya
janin
kepala janin
kefektifan mengedan
Hindari posisi dorsal recumbenmenyebabkan terjadinya hypoxia dan asidosis pada bayi
dan menurunkan sirkulasi plasenta
-Kaji DJJ selama dan sesudah kontraksi penekana pada kepala janin menimbulkan
vagal stimulation
Monitor secara berkala perubahan DJJ hypoxia mungkin trjadi karena tali pusat
pendek
Klien posisi miring, tingkatkan rencana meningkatkan volume sirkulasi darah ibu
cairan IV dan perfusi plasenta
23
Dx 3. Resiko kekurangan volume cairan tubuh
Tujuan: Vital sign dalam batas normal, Intake output adekuat
Intervensi Rasionalisasi
-Monitor sushu tubuh menandakan adanya dehidrasi dan infeksi
Pakaian yang nyaman dan lingkungan membantu menurunkan suhu tubuh dan
yang sejuk kehilangan cairan melalui evaporasi
Monitor intake dan output, turgor kulit dan dehidrasi meningkat di tandai urin
produksi mucus meningkat, turgor jelek dan produksi mucus
turun dapat juga trjadi proteinuria,
kelelahan/preeklamsi
Monitor DJJ DJJ meningkat pada dehidrasi dan
kehilangan cairan, acidosis yang lama dapat
menyebabkan acidosis dan hypoxia pada
janin
Berikan cairan melalui oral atau mengganti cairan yang hilang
parenteral
kekurangan anastesi/analgetik yg
digunakan untk persalinan
24
Dx 5. Resiko infeksi maternal
Tujuan: infeksi dapat dicegah
Intervensi Rasionalisasi
-Lakukan perawatan perineum, bersihkan mencegah berkembangnya infeksi ke
feses yg keluar pada waktu mengedan uterus
Catat waktu dan tanggal terjadinya ruptur resiko infeksi meningkat seiring dengan
membran pertambahan waktu sampai saat melahirkan
-Lakukan VT hanya pada saat benar meningkatkan resiko infeksi endometrium
diperluka. Gunakan teknik aseptik
-Siapkan kondisi yg aseptik saat mencegah infeksi
persalinan
25
Dx 7. Resiko injury pada ibu
Tujuan: injury tidak terjadi
Intervensi Rasionalisasi
Tetap bersama klien pada saat klien memastikan bahwa klien terlatih dan
mengedan mempercepat persalinan secara langsung
-Menyediakan peralatan persalinan memudahkan rencana persalinan
emergency, pastikan alat berfungsi
Jika menggunakan injakan kaki, angkat mengurangi ketegangan otot dan tekanan
kaki secara serentak/ perlahan, hindari pada poplitea
penekana pada poplitea
26
2. Perasat Stassman
a. Tangan kanan meregangkan / menarik sedikit tali pusat
b. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri
c. Getaran: (+) belum lepas
1. (-) lepas
3. Perasat klein
a. Tangan kanan memegang / meregangkan tali pusat
b. Tangan kiri mendorong fundus uteri ke bawah
c. Jika tali pusat bertambah panjang dan sewaktu dorongan dilepaskan tali pusat
masuk lagi berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
2. Keluhan ibu
- Nyeri perut/ mules, lelah, pusing, mata berkunang-kunang, kedinginan
3. Riwayat kesehatan
- Keadaan psikologis / fisik
4. Data obstetri: Keadaan uterus, Lihat perubahan bentuk uterus, Tinggi fundus uteri,
Tanda-tanda lepasnya plasenta, Kontraksi uterus.
27
E. Diagnosa Keperawatan/ Intervensi
DX l: Resiko defisit volume cairan b/d atonia uteri, tertinggalnya bagian plasenta,
laserasi vagina atau serviks, dehidrasi, dll.
Tujuan: volume cairan adekuat
Kriteria:
-TD, pols dalam batas normal
-Kehilangan darah selama persalinan 250-300 ml
Intervensi Rasionalisasi
Monitor tanda/gejala kehilangan cairan/ perdarahan merupakan hilangnya cairan >
tanda-tanda shock 500 ml, dimanifestasikan dgn peningkatan
nadi, penurunan tensi, cyanosis,
disorientasi, dll.
Anjurkan ibu segera menyusui bayinya isapan bayi menstimulasi pengeluaran
oksitosin, meningkatkan kontraksi
myometrium
Lakukan masage uterus dgn hati-hati meningkatkan kontraksi uterus
sampai keluarnya plasenta
indari penarikan tali pusat yg berlebihan dapat menyebabkan putusnya tali pusat
dan tertinggalnya bagian plasenta
Catat waktu dan mekanisme lepasnya plasenta seharusnya lepas 5` setelah bayi
plasenta lahir
Periksa permukaan fetal dan maternal dari tertinggalnya jaringan plasenta
plasenta, catat keutuhan/ kelengkapannya menyebabkan infeksi/perdarahan
Berikan cairan parenteral membantu memperbaiki sirkulasi volume
cairan dan oksigenasi organ vital
Beri oksitosin via intramuskular atau IV oksitosin meningkatkan efek vsokontriksi
drip dalam laruta elektrolit dalam uterus
Catat laserasi jalan lahir dapat menyebabkan perdarahan
28
DX 2 : Resiko trauma pada ibu
Tujuan: trauma pada ibu tidak terjadi
Intervensi Rasionalisasi
Palpasi fundus uteri dan message mempercepat lepasnya plasenta
Massage dgn hati-hati pada fundus menghindari rangsangan yg berlebihan
setelah plasenta keluar pada fundus
Bersihkan vulva dan perineum dgn air menghindarkan kontaminasi
steril / antiseptik
Beri O2 / ventilator jika perlu kegagalan pernafasan dpt trjdi krn emboli
29
VII.Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala lV
A. Pengertian: suatu kala yg dimulai setelah kelahiran plasenta dan diakhiri ketika status
fisik ibu stabil: 1-2 jam PP.
B. Pengkajian:
1. Data Umum
2. KU Ibu: Warna kulit muka apakah menunjukkan kelelahan, pucat, cyanosis, Perhatikan
peningkatan/ penurunan TD, Kaji perubahan suhu.
3. Kaji keadaan psikologis ibu: Apakah ada depresi / euphoria, Kesiapan ibu / keluarga
berubah peran.
4. Data obstetri
a. Pemeriksaan kelengkapan placenta, Perkirakan jumlah perdarahan, Perineum, apakah
ada laserasi/ luka episiotomi.
b.Fundus uteri: periksa setiap 15` selama 1 jam l dan setiap 30` untuk jam berikutnya,
fundus harus berada di midline 2 cm dibawah umbilicus, bila uterus lembek, lakukan
massage, bila fundus uteri bergeser ke kanan midline, periksa adanya distensi kandung
kemih.
5. Kandung kemih: periksa kandung kemih setiap mengkaji fundus, kandung kemih cepat
terisi, karena diuresis post partum dan cairan IV, jika retensi terjadi, segera keluarkan.
6. Perasaan tidak nyaman: periksa adanya nyeri pada perineum, perineum harus bersih,
jahitan utuh.
7. Interaksi bayi ortu: lihat ekspresi orang tua ketika melihat bayinya.
30
DX 2 : Resiko defisit volume cairan
Tujuan: Vital sign dlm batas normal, Uterus tepat di umbilicus, Pengeluaran lochea
normal, Tidak ada perdarahan
Intervensi Rasionalisasi
Atur klien pada posisi rekumben. memperbaiki aliran darah serebral.
Kaji hal hal yang berhubungan kelahiran dengan induksi oksitosis sering
dengan intrapartum , khususnya membutuhkan penambahan jumlah oksitosis pd
yang menyebabkan kelahiran lama. masa PP u/ mempertahankan kontraksi
miometrium. Kelahiran lama menyebabkan
Atony, dimana hal ini terjadi krn kelemahan
miometrium.
Catat tipe kelahiran dan anastesi manipulasi uterus yang berlebihan , kelahiran
pengeluaran darah lama dan stage dgn operasi , anestesi a/ masalah lain dlm
kelahiran. pengeluaran plasenta dpt mengakibatkan
kehilangan darah dan kelemahan miometrium.
Catat lokasi dan konsistensi fundus gerakan miometrial uterus menyebabkan
tiap 15 dan laporkan homeostasis krn tekanan pembuluh darah vena
endometrium.
Lakukan massage fundus dgn hati massage fundus dpt merangsang kontraksi
hati jika teraba lembut, pegang / uterus dan mengontrol perdarahan . Stimulasi yg
sanggah uterus dgn satu tangan di berlebihan dpt menyebabkan relaksasi uterus ,
atas symphisis pubis , sementara itu keletihan otot . Tekanan ke bawah dpt
urut uterus dgn tangan lainnya meningkatkan pengeluaran bekuan darah.
gunakan dgn tekanan yg tetap dgn
gerakan ke bawah.
Anjurkan ibu u/ menyusui bayinya . isapan bayi menstimilasi pituitary posterior
mengeluarkan oksitosin.
Monitor warna , jumlah , keadaan mengidentifikasi adanya laserasi vagina dan
lochea tiap 15 . servix.
Observasi tekanan darah dan pols TD biasanya tdk berubah terjadi bradikardi akibat
tiap 15. meningkatnya cardiac output.
Lakukan pemeriksaan perineum mengidentifikasi kelainan perineum .
keadaan luka epis edema
Tinjau kembali kadar Hb, Ht . memperkirakan jumlah kehilangan darah .Hb
31
10 mg %, Ht 33 % sulit mentoleransi
kehilangan darah.
Pertahankan infus dan cairan menambah volume darah dan menyiapkan u/
isotonic. pengobatan jika diperlukan.
Beri oksitosis jika perdarahan masih merangsang kontraksi miometrium , menutup
terus berlangsung pembuluhan darah vena plasenta dan
mengurangi pengeluaran darah.
.
DX 3 : Nyeri.
Tujuan :
-Nyeri berkurang / kurang.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji derajat ketidaknyamanan. mengidentifikasi faktor faktor
ketidaknyamanan.
Beri informasi yang tepat ttg perawatan informasi dpt mengurangi kecemasan .
rutin post partum.
Evaluasi keadaan luka , catat adanya trauma yang hebat menyebabkan rasa tdk
edema , haemoroid, beri kompres es nyaman . Es sangat berguna u/ anastesi
lokal , vasokontraksi dan mengurangi
edema .
kepuasan psikologis meningkat setelah
Lakukan perawatan perineum. kebutuhan dasar fisik terpenuhi .
Lakukan massage uterus dgn hati hati. massage yang hati hati dpt merangsang
kontraksi uterus tetapi tdk menyebabkan
rasa tdk nyaman yang berlebiha
-Beri analgesik jika dibutuhkan Mengurangi rasa sakit
32
7. Perdarahan b/d kontraksi uterus yang kurang adekuat.
8. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d luka episiotomi.
9. Ketidaknyamanan menerima kenyataan persalinan b/d kelahiran yang tdk diharapkan
10. Resiko infeksi : perineum b/d trauma dlm persalinan.
11. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d involusio uteri.
12. Resiko perubahan dalam proses keluarga b/d kelahiran anggota baru.
Posisi Melahirkan
-
-Persalinan Tahap Pertama
33
Bergoyang-goyang sambil duduk
34
Bersandar ke depan
Bersandar ke kaki
35
Duduk dengan satu kali di atas
Berlutut
Jongkok
36
-
-Persalinan Tahap kedua
Setengah duduk
Posisikan si Ibu dengan bantal di punggungnya, atau minta suami untuk duduk
membelakangi si Ibu. Pada waktu kontraksi, bungkukkan badan ke depan atau tarik
kaki ke atas.
Merondang
37
Tidur Miring
-Ingat, tidak ada posisi yang sempurna untuk melahirkan. Diskusikan dengan
Dokter sebelumnya tapi tetap fleksibel. Cobalah bereksperimen untuk menemukan
posisi yang paling enak.
IX. Episotomi
A. Pengertian
Adalah incici dan perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah ruptura
perinal totalis. Dilakukan bila perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk
lagi dalam vagina yaitu jalan menggunting perineum.
B. Klasifikasi
Kita mengenal 4 macam episotomi:
1. Episotomi medialis yang dibuat garis tengah
2. Episotomi media lateralis dari garis tengah ke samping menjauhi anus
3. Episotomi lateralis 1 2 di atas commessura posterior ke samping
4. Episotomi sekunder, kalau kita melihat ruptur perineum yang spontan /
episotomi medialis yang melebar sehingga mungkin ruptura perineum totalis
maka kita gunting ke samping
C.Maksud episotomi
1. Episotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam untuk
mempermudah jahitan luka dan sembuh sempurna.
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak
3. Mempersingkat kala II
4. Episotomi lateralis dan media lateralis mengurangi ruptura perineum totalis
38
XI. Format pengkajian intranatal
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien :
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
3.
4.
D. Riwayat Psikososial :
Pandangan Ibu dan Keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini
Pengalaman melahirkan sebelumnya :
Harapan selama persalinan : I Klien / Keluarga ) :.
Adat kebiasaan yang berhubungan dengan persalinan :
Respon Klien terhadap persalinan :
- Tenang : ya / tidak - Cemas : ya / tidak - Senang : ya / tidak
- Depresi : ya / tidak - Takut : ya / tidak - Peka : ya / tidak
- Gelisah : ya / tidak - Tegang : ya / tidak - Lelah : ya / tidak
Interaksi dengan orang lain :
Pengetahuan Ibu terhadap :
- Penggunaan orang pendukung :
- Teknik pernapasan / relaksasi :
- Mengatasi kontraksi secara efektif :
- ASI :
- Perawatan bayi baru lahir :
- Personal Hygiene
E. Pemeriksaan Umum :
1. Tanda tanda Vital : TD : N: RR : T:
2. TB : BB : Peningkatan BB :
3. Palpasi Kandung Kemih :
39
4. Pengosongan Rektum :
5. Hemorhoid :
6. Riwayat Penggunaan Laksatif :
7. Edema
8. Varices :
9. Pola Istirahat :
KALA II
Tanda tanda Vital : TD : N: RR :
Pembukana servix :
Turunnya bagian bawah jani :
Kontraksi : . . DJJ :
Ketuban :
Distensi Kandung kemih : ada / tidak
Keinginan deteksi : ada / tidak
Kondisi Vulva dan Anus :
Kondisi Perineum :
Posisi Ibu saat Partus :
Lilitan tali pusat :
Perdarahan pervagina :
Tingkat kecemasan ibu :
Lama Kala II
KALA III
Tanda tanda Vital : TD : N: RR :
Pengeluaran pervaginam
Kontraksi :
TFU :
Perpanjangan tali pusat :
Lahir Plasenta : ( Teknik ) :
Kondisi Plasenta :
Perdarahan pervagina :
40
Tingkat Kecemasan Ibu :
Lama Kala III :
KALA IV
Keadaan Umum Ibu :
Tanda tanda Vital : TD : N: RR :
TFU :
Lochea :
Heamorhoid :
Jumlah Perdarahan :
Robekan jalan lahir :
Kondisi Luka Episiotomi :
After Pain :
SYAIR PARTUS
41
DAFTAR PUSTAKA
42