KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RS YASMIN BANYUWANGI

Nama Dokter/ Name of Spesialisasi/Specialization : Tanda Tangan/Signature :

Doctor : Anestesiologi dan Terapi
dr. Widowati PS, Sp.An Intensif
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization, including
consulting services from other doctors. I also declared comptent to perform technical procedures
as listed below as part of clincal competence (clinical privileges) based on current health status,
education and/or training that I have taken, as well as the experience I had.
Sertifikasi /Certification
Universitas/ University : Tanggal/ Date :
Universitas Airlangga
Kolegium/ Collegium : Tanggal/ Date
Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif
(KATI)
Pelatihan / Course : Tanggal/ Date Institusi/ Institution :
1. PPGD
2. PTC
3. ACLS
4. Emergency Ultra Sound
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council
Reg. Number/Nomor:
Spesialisasi/Specialization : Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid :
Anestesiologi dan Reanimasi
Petunjuk/ Instruction :
Untuk Dokter / For Doctor : Untuk Sub Komite Kredensial/ For
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Credential Team :
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dan kewenangan klinis yang diminta oleh
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum setiap dokter sesuai dengan kode yang
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh tersedia. Cantumkan persetujuan yang
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tersedia.
tangan dicantumkan pada akhir bagian I Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada
(kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau Komite Medik untuk pemberian penugasan
perbaikan, setelah daftar kewenangan Klinis ini klinis (Clinical Appoitment) dari Direktur RS
disetujui maka harus mengisi kembali formulir Yasmin Banyuwangi. Bubuhkan tanda tangan
yang baru Sub Komite Kredensial pada akhir bagian II
Enter the code for physicians upon your (rekomendasi Sub Komite Kredensial)
requested according to Code for Physician Please do the study of on each category and
below. Each category and/or the Clinical Clinical Privilage requested by any phsician
Privilage requested should be listed by the code. according to the available code. Put the
Filling must be complete for the end of part I available approval. Credential Team giving
(Clinical Privilage). If there is a revision or approval for clinical assignments (clincal
improvement after this Clinical Privilage appointment) from the Director of Yasmin
approval, you have to fill out the new one. Hospital Banyuwangi.
Credential Team add the signature at the end
of part II (Credential Teams
recommendations).
Kode untuk Dokter / Kode untuk Sub Komite Kredensial/
Code For Doctor : Code For Credential Team :
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent 1. Disetujui berwenang penuh/ Fully
2. Memerlukan supervisi/ Require supervision approved
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 2. Disetujui dibawah supervisi/ approved
diluar kompetensi/ Not requested, because under the supervision
outside the competence 3. Tidak disetujui karena bukan
4. Tidak dimintakan kewenangannya karen kompetensinya/ Not approved, because it
fasilitas tidak tersedia/ Not requested, is not their competence
because the facility is not available 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
 tersedia/ Not approved, because the
facility is not available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part. Clinical Privilege

Kategori I Kewenangan Inti Anestesiologi / Category I : Care Privileges (Anesthesiologist)

Diminta/Request Disetujui/Appro
ed ved

Ketrampilan Kardiologi Non Gawat Darurat

Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya
Ketrampilan Kardiologi Gawat Darurat
i. RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP)
ii. Defibrilasi
iii. Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)
iv. Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT)
Ketrampilan Bidang Pulmonologi
Fisioterapi Dada
Terapi Inhalasi
Terapi Oksigen
Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal
Airway
Intubasi Orotrakeal dan Nasotrakeal
Ventilasi Non Invasive
Suction Faring dan ETT
Pungsi Pleura Terapeutik dan WSD Mini
Ventilasi Mekanis

KEGAWATDARURATAN MEDIK DI IGD / ICU

Tenggelam
Hipoglikemia
Ketoasidosis diabetik
Koma Hiperosmolar Non Ketotik
 Krisistiroid
Asidosis Laktat
Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic
Hormone (SIADH)
Gagal Ginjal Akut
Akut Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
Enselofati Uremikum
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
Hematuria Massif (Gross Hematuria)
Reaksi Tranfuse Akut
Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis
Komplikasi Tranfuse Darah
Anemia Gravis Dengan Gangguan
Kardiovaskular
Ensefalopati Hepatikum
Syok Kardiogenik
Edema Paru
Henti Jantung
Sindrom Koroner Akut (SKA) = ACS
Emboli Paru
Aritmia Berat
Tamponade Jantung
Gagal Nafas
ARDS
Hemoptisis
Pneumotoraks
Asidosis Respiratorik, Alkalosis Respiratorik
Jejas Paru Karena Suhu, Inhalasi Asap Akut
Asma Akut Berat
Syok Anafilaksis
Sepsis dan Renjatan Septic
Intoksikasi / Keracunan pada Tentamen
 Siucide
Intiksikasi oplate / over dosis
Dehidrasi
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Tranfusi Darah dan Komponen Darah
Terapi Nyeri Secara Medik
Terapi Nutrisi
Terapi Anoreksia dan Kahaksia
Pencegahan danTerapi Efek Samping Obat-Obatan
Terapi Paliatif, Home Care, Hospice Care Pada
Kanker & Penyakit Lainnya
Perawatan Dekubitus dan Perawatan Dekubitus
Hygiene Oral
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman
dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk
berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.
I hereby certify that I prossess the training, skill, experience, and current competency for the
clinical privileges I have requested and pledge to practice within the limitations and scope of
these privileges.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Teams
Recomendation
Disetujui/ Disetujui dengan catatan/ Tidak disetujui/
Approved Approved with Notes Not Approved

Tanggal/ Date :
Catatan/ Notes :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Medical Committe Chairman of the Sub Committe on
Credential

(.......................................................)
(.......................................................)