Pulmón y Colagenopatías

Manifestaciones pulmonares
relacionadas a las enfermedades

del tejido conectivo
Autores
Dra. Brenda E. Varela

Mdica adjunta del Servicio de Neumonologa
Hospital Alemn. Bs. As.
Dr. Edgardo E. Rhodius

Jefe del Servicio de Neumonologa
Hospital Alemn. Bs. As.
Director Asociado de la
Carrera de Mdicos Neumonlogos Universitarios (UBA).
Fellow del American College of Chest Physicians
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Manifestaciones pulmonares relacionadas a las enfermedades del tejido conectivo
GLOSARIO
ANA: Anticuerpos antinucleares LES: Lupus Eritematoso Sistmico
AntiDNA: Anticuerpos Anti.DNA NIA: Neumona Intersticial Aguda (Hamman-Rich)
Anti-c: Anticuerpos anti-centrmeros NLA: Neumona Lpica Aguda
AntiCCP: Anticuerpos anti-citrulinados NIL: Neumona Intersticial Linfoctica
Anti-scl 70: Anticuerpos anti-sclero70 NINE: Neumona Intersticial No Especfica
Anti Ro/La: Anticuerpos anti-Ro/La NIU: Neumona Intersticial Usual
Anti-Jo: Anticuerpos anti-Jo NO: Neumona Organizada (COP o BOOP)
Anti-TNF: Antagonistas del Factor de Necrosis PM/DM: Polimiositis/Dermatomiositis

Tumoral
SS: Sndrome de Sjgren
AR: Artritis Reumatoidea
PAP: Presin Arterial Pulmonar. PAPm: Presin
BAL: Lavado bronquioalveolar Arterial Pulmonar media (medida por cate-
terismo derecho). PAPS: Presin Arterial Pulmonar
CREST: Calcinosis, Raynaud, Esofgo, Sistlica.
Esclerodactilia y Telangiectasias
Pimax: Presin inspiratoria mxima
CVF: Capacidad Vital Forzada
Pemax: Presin espiratoria mxima
DAD: Dao Alveolar Difuso
Pro-BNP: Pptido Natriurtico cerebral
DLCO: Capacidad de difusin de monxido de
carbono TACAR: Tomografa de torx con cortes de alta
resolucin
DL/VA: Difusin de monxido de carbono corre-
gido a volumen alveolar TIPG: gradiente pico de regurgitacin tricuspdea
EMTC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo TJV: la velocidad del chorro de regurgitacin tri-
cuspdeo en m/segundo
ES: Esclerosis Sistmica. ESd: Esclerosis Sistmicoa
difusa. ESl: Esclerosis Sistmica limitada. TLC: Capacidad Pulmonar Total
FEF 25-75: Flujo espiratorio al 25 y 75% de la CVF. VEF1: Volumen espirado en el primer segundo
FR: Factor Reumatoideo VVM: Ventilacin voluntaria mxima
HP: Hipertensin Pulmonar
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Separata 2012 - Vol. 20 N1
NDICE
Glosario .............................................................2 Enfermedad pleural .............................................26
Compromiso vascular pulmonar ..........................27

Introduccin .........................................................4 Sndrome del pulmn encogido
(Shrinking lung) ...................................................28
Epidemiologa: .....................................................4 Esclerosis Sistmica Progresiva ............................29
Enfermedad vascular pulmonar (HP)...................29

Generalidades ......................................................6
Enfermedad Intersticial........................................37
Enfermedad intersticial pulmonar.........................7
Rol del reflujo gastroesofgico en la ES .............39
Hipertensin Pulmonar ..........................................7
Infeccin ...............................................................40
Enfermedad de la va area ..................................7
Enfermedad intersticial........................................40
Hemorragia Alveolar Difusa ..................................7
Debilidad de los msculos respiratorios..............41
Enfermedad pleural ..............................................8
Aspiracin.............................................................41
Evaluacin clnica .................................................10
Hipertensin pulmonar........................................41
Compromiso pulmonar en la AR .........................10
Sndrome de Sjgren............................................41
Epidemiologa ......................................................12
Enfermedad traqueobronquial............................43
Factores de riesgo y presentacin clnica ............12
Enfermedad de la va area distal.......................43
Patologa ..............................................................12
Enfermedad Intersticial .......................................43
Pruebas de funcin pulmonar .............................13
Linfomas y amiloidosis pulmonar ........................44
Imgenes ..............................................................13
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo .............45
Tratamiento ..........................................................15
Lupus Eritematoso Sistmico ...............................21 Conclusiones ......................................................46
Infecciones............................................................22
Bibliografa .........................................................47
Toxicidad por Drogas ...........................................22
Compromiso pulmonar agudo.............................23
Compromiso pulmonar crnico ...........................26
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INTRODUCCIN
Las enfermedades del colgeno constituyen un grupo de entidades cuyo denominador comn es
que son sistmicas y mediadas inmunologicamente. Las ms importantes y frecuentes son: la AR,
el LES, ES, PM/DM, SS y la EMTC.
Las complicaciones respiratorias en las colagenopatas son habituales1. Son de tipo y gravedad
variables, dependiendo de la entidad. La afeccin pulmonar puede ser causa de morbilidad y mor-
talidad considerable. Por este motivo, es importante mantener un alto ndice de sospecha y poder
contar con las herramientas diagnsticas necesarias2.
En la mayora de los casos, las complicaciones pulmonares aparecen en el contexto de una colage-
nopata establecida. Sin embargo, en otros, el compromiso pulmonar puede preceder a las mani-
festaciones tpicas de la enfermedad. En estas circunstancias, es frecuente que en la pesquisa ini-
cial no se encuentre la expresin clnica completa de la entidad, dificultando el diagnstico exac-
to. Habitualmente, con el tiempo suele ser posible llegar al diagnstico definitivo.
Las complicaciones torcicas son diversas y pueden comprometer tanto el parnquima pulmonar
como los msculos respiratorios, la va area, la pleura y la vasculatura pulmonar3.
Es importante tener conocimiento y pensar en estas manifestaciones pulmonares y lograr diferen-

ciarlas de otras afecciones frecuentes que aquejan a los pacientes con enfermedades reumticas
como son la toxicidad por drogas y las infecciones4.
EPIDEMIOLOGA:
Incidencia y prevalencia de las enfermedades reumticas

y su relacin con el compromiso pulmonar
En este apartado se expondrn la epidemiologa de las distintas entidades y las cifras derivadas de
su relacin en mayor o menor medida con el compromiso pulmonar de cada patologa.
La incidencia, prevalencia y mortalidad de las distintas colagenopatas derivan, en su gran mayo-

ra, de estudios poblacionales5.
La AR es la enfermedad reumatolgica ms frecuente. Su incidencia se estima en 30 casos por

100.000 habitantes6-7, mientras que su prevalencia en la poblacin adulta es aproximadamente 0.5
a 1%8, con un predominio en el sexo femenino.
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Las complicaciones pulmonares vistas en esta patologa causan entre un 10 a 20% de mortalidad9-
10.La prevalencia de enfermedad intersticial por TACAR en la AR es de un 20 a 44%11. El compro-
miso pleural, visto en las autopsias es de 38 a 73%. Sin embargo, slo un 20% de esa cifra corres-
ponde a derrame pleural12, siendo ms frecuentemente visto en hombres13.
En el LES, la incidencia de la enfermedad 14 se triplic en las ltimas cuatro dcadas, abarcando de

1 a 25 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, se observ que la sobrevidade esta enfer-
medad, aument en este perodo. La prevalencia de la misma es de 20 a 150 casos por 100.000
habitantes.
El compromiso respiratorio se ve en un 4 a 5% de los pacientes con LES 15. Si bien, la enfermedad

es ms frecuente en mujeres, la afeccin pulmonar es ms prevalente en hombres. La participacin
pleural se evidencia en un 50 a 83% en las autopsias, observndose derrame pleural en un 16 a
50% de los casos. El compromiso del intersticio pulmonar aumenta con la duracin de la enferme-
dad y se estima en un 5-19%, segn la serie consultada16.
La prevalencia de la esclerodermia es de 30 a 70 casos por 1.000.000 habitantes. El compromiso pul-

monar es evidente en un 40% de los pacientes18. Se observa en el 80% de los pacientes con la
forma difusa de la enfermedad y 20 a 40% con la forma limitada de la misma4. La hipertensin
pulmonar aislada, habitualmente vinculada al CREST, slo se ve en un 10% de los casos, si bien es
la colagenopata ms frecuente vinculada a esta patologa4.
La prevalencia de la DM/PM es de 1 caso por cada 100.000, con una relacin 2:1 mujer/hombre.
Las complicaciones pulmonares observadas en la DM/PM alcanzan un 50%4. La enfermedad inters-

ticial se estima en un 5 a 20%, con una mayor prevalencia en pacientes con Anti-Jo1 positivo (50 a
75%) 19. La prevalencia de compromiso diafragmtico o debilidad muscular es baja (4 a 10%).
El SS se ve ms frecuentemente en mujeres (9:1), su prevalencia es de 0.1 al 0.6% en la poblacin.

El compromiso intersticial es variable y se estima entre un 5 a 40%. La malignidad vinculada a las
enfermedades linfoproliferativas es de aproximadamente 1 a 3%4.
Por ltimo, la prevalencia de la EMTC (superposicin de LES, ES y PM/DM) es de 2.5 casos por
100.000 habitantes. La participacin pulmonar se observa en un 25 a 85% de los casos4.
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GENERALIDADES
A) Compromiso Pulmonar
Las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo pueden agruparse
segn afecten la pleura, el parnquima pulmonar, los vasos pulmonares o la va area. Como se
mencion previamente, varan en frecuencia dependiendo del tipo de enfermedad. (Ver tabla 1).
Tabla 1. Manifestaciones pulmonares en las enfermedades del colgeno4
AR LES ES PM/DM SS
Enfermedad Intersticial a,b,c,d,e,f a,c,d a,b,c a,b,c,e a,b,c,d,f
Infeccin + + + + +
Toxicidad por Drogas + + + + +
Hipertensin Pulmonar + + + +
Aspiracin + + +
Hemorragia Alveolar + + + +
Pleuritis + + + +
Derrame Pleural + + +
Bronquiectasias + +
Bronquiolitis 1,2,3 1,2 2 2 1,2
Ndulos Reumatoideos +
Enfermedad Apical Fibrobullosa +
Artritis cricoaritenoidea +
Sndrome del Pulmn encogido +
Neumonitis lpica aguda +
Enf. Tromboemb. +
Hipoxemia reversible aguda +
Disfuncin diafragmtica/
Msculos respiratorios + +
Malignidad +
Enfermedades Linfoproliferativas +
Diseccin traqueal +
a: Neumona Intersticial No Especfica, b: Neumona Intersticial Usual, c: Neumona Organizada,

d: Neumona linfoctica crnica, e: Neumona Intersticial Aguda.
f:1: Bronquiolitis folicular, 2: Bronquiolitis constrictiva, 3: Panbronquiolitis Difusa.
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La mayora de los pacientes refieren sntomas habituales cardiorrespiratorios como disnea, tos,
dolor pleurtico, hemoptisis o sibilancias.
Enfermedad intersticial pulmonar
Las enfermedades del colgeno son una causa comn de enfermedades intersticiales y se estima
que representan 15% de todas las causas16. Con TACAR20, la prevalencia es de 85% para ES y EMTC,
68% para la AR y entre 23-38% para el LES y DM/PM. Habitualmente, la tomografa de trax es
capaz de distinguir patrones carctersticos pero no logra distinguir entre una enfermedad idiop-
tica y una secundaria.
El patrn histolgico ms comn es la NINE, con excepcin de la AR, en donde el patrn ms

comn es la NIU21. La NO es ms comn en la AR y en la DM/PM.
Algunos predictores de desarrollo de enfermedad intersticial deben ser tenidos en cuenta. El taba-
quismo, la presencia de factor reumatoideo (o ms especficamente anticuerpos anticitrulinados),
son factores de riesgo para el desarrollo de compromiso intersticial en la AR. La presencia de Anti-
JO1 positivos o una CPK normal en la DM/PM tambin aumentan dicha posibilidad. Los pacientes
con ES cutnea difusa con anti-Scl 70 positivos tienen ms riesgo de desarrollar fibrosis que aque-
llos con ES cutnea limitada con anti-centrmeros positivos.
Hipertensin Pulmonar
Es una complicacin frecuente de los pacientes con colagenopatas. Afecta entre un 3-13%, sien-
do mas frecuente en la ES, LES y EMTC, causando una mortalidad considerable en esta patologa22.
Enfermedad de la va area
Las bronquilitis (obliterante, folicular o la panbronquiolitis) como las bronquiectasias pueden verse
en la AR.
Hemorragia Alveolar Difusa
Es una complicacin rara pero con una tasa elevada de mortalidad. Se caracteriza por un sangra-
do difuso a nivel alveolar con capilaritis en la histopatologa. Puede verse particularmente en el
LES y con menos frecuencia en la AR, ES y EMTC.
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Enfermedad pleural
Tanto la pleuritis como el derrame pleural son considerados como las manifestaciones pleuropul-
monares ms comunes en las colagenopatas. Si bien se observa dolor pleurtico en ms de un 50%
de los pacientes con LES, slo en un 10% de esos, se observa derrame pleural. En general el derra-
me pleural en la AR (muy frecuente) es de pequeo a moderado tamao, uni o bilateral. Ante la
presencia de un derrame pleural nuevo en el LES o la AR deben descartarse siempre otras causas
no inflamatorias como tromboembolismo, Insuficiencia cardaca o infeccin respiratoria.
Ante el hallazgo de una enfermedad intersticial pulmonar o hipertensin pulmonar de reciente

diagnstico, se aconseja realizar una exhaustiva historia clnica en bsqueda de signos y sntomas
extrapulmonares que orienten a una colagenopata dada16. Ejemplos de esto son: disfagia, reflujo
gastroesofgico, artralgias o artritis, fenmeno de Raynaud (Fig.1), endurecimiento de la piel
(Fig.2), fotosensibilidad, rash (Fig.3), debilidad muscular y la presencia de sequedad ocular (Fig.4).
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B) Toxicidad por drogas

El patrn ms comn es el de enfermedad infiltrativa pulmonar. Las drogas habitualmente usadas
en las enfermedades reumatolgicas como el metrotexate, la ciclofosfamida, las sales de oro, la
azatioprina, AINES o la peniciliamida23 (ver tabla 2) pueden causar dao pulmonar que se mani-
fiesta como:
1. Enfermedad intersticial ( injuria por drogas, NINE, Neumona eosinoflica)

2. Cambios alveolares ( edema pulmonar, hemorragia, dao alveolar difuso)
3. Vasculitis
Tabla 2: Compromiso pulmonar y drogas 23
Droga Enfermedad Fibrosis Edema DAD Hemorragia Neumona

Intersticial Pulmonar Pulmonar Alveolar Organizada
aguda/ Difusa
subaguda
Metrotexate + + + + +
Ciclofosfamida + + +
Azatioprina +
Penicilamida + + + +
AINES +
C) Infeccin
La susceptibilidad aumentada de estos pacientes para desarrollar infecciones parece ser una com-
binacin de las defensas del husped con la terapia inmunosupresora. Los pacientes tienen riesgo
de infecciones por grmenes comunes (tanto bacterianas como virales) como infecciones oportu-
nistas (P. jirovecci, candida, aspergillus, nocardia, micobacterias, citomegalovirus, herpes simple).
Todo paciente con signos y sntomas pulmonares nuevos debe ser evaluado como husped inmu-
nocomprometido4.
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Evaluacin clnica
Los pacientes con signos y sntomas pulmonares, deben ser estudiados detalladamente (Ver tabla 3).
El diagnstico diferencial debe ser ordenado, amplio y plantear las siguientes posibilidades:
1. Enfermedad pulmonar secundaria a la colagenopata.
2. Infeccin.
3. Toxicidad por drogas.
4. Enfermedad cardaca asociada a colagenopata.
5. Proceso no relacionado con la enfermedad vascular del colgeno.
Es importante que tanto el mdico clnico como el reumatlogo y el neumonlogo estn familia-
rizados en el manejo de estas entidades para su correcto diagnstico y tratamiento.
Tabla 3: Evaluacin clnica de las complicaciones pulmonares asociadas a enfermedades

del colgeno4.
Historia detallada y revisin por sistemas

Examen fsico detallado
Laboratorio: hemograma, monograma, urea, creatinina, hepatograma, orina completa y ECG.
Serologa: FAN (con patrn), AntiRo/La, AntiDNA, FR, AntiCCP, PCR, Anti-Scl 70, Anti-centrmeros,
Anti-fosfolipdicos, CPK, Aldolasa
Imgenes: Radiografa de Trax y TACAR de 1-2mm, con decbito prono y espiracin
Pruebas funcionales: Espirometra, Medicin de volmenes pulmonares y Difusin de monxido
de carbono
Ecocardiograma Doppler ( con valoracin de la Presin de la arteria pulmonar sistlica)
Intercambio gaseoso: Gases en sangre arteriales y Test de marcha de 6 minutos.
Consulta con reumatologa
Compromiso pulmonar en la AR
Como se mencion previamente, la AR es la ms comn de las colagenopatas, afectando al 1% de

la poblacin. Es ms frecuente en personas en la cuarta o quinta dcada de la vida, con una rela-
cin mujer/hombre 3:1.
La mayora de las manifestaciones pulmonares asociadas a la AR ocurren dentro de los primeros 5

aos de iniciada la enfermedad, aunque en un 10-20% puede presentarse al comienzo de la
misma4. Son una causa de morbi-mortalidad muy importante.
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El diagnstico del compromiso pleuropulmonar en la AR es amplio y debe incluir24:
a) Enfermedad pulmonar asociada a la AR (Ver tabla 4).

b) Enfermedad pulmonar asociada drogas usadas para el tratamiento de la AR.
c) Enfermedad infecciosa secundaria a la inmunosupresin.
d) Sndromes clnicos asociados.
Tabla 4: Enfermedad respiratoria en la AR25

Compromiso Intersticial
NIU
NINE
NIL
NO
Ndulos Reumatoideos
Neumoconiosis reumatoidea (Sndrome de Caplan)
Enfermedad fibrobullosa
Va area superior e inferior

Obstruccin de la gran va area/ Artritis cricoaritenoidea
Bronquiolitis obliterante/ folicular
NO
Obstruccin de pequea va area
Compromiso pleural
Pleuritis
Derrame pleural
Engrosamiento pleural
Derrame quiloso
Pared torcica
Inmobilidad de la caja torcica
Compromiso vascular pulmonar

Hipertensin pulmonar
Vasculitis
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Enfermedad intersticial
Epidemiologa
La enfermedad intersticial es una manifestacin frecuente del compromiso extra-articular de la AR,

vara, como se mencion previamente, entre un 20 a 44%11.
Los factores que contribuyen en la patognesis del desarrollo de fibrosis pulmonar vinculados a la
AR incluyen una susceptibilidad gentica, una respuesta inmunolgica alterada y procesos de repa-
racin aberrantes del husped26. La susceptibilidad del husped relacionada a desencadenantes
del medio ambiente interactan en el inicio de la enfermedad pulmonar. Estudios genticos rela-
cionaron la positividad del HLA-B8 y HLA-Dw3 con la fibrosis pulmonar.
Factores de riesgo y presentacin clnica
Factores de riesgo tales como el factor reumatoideo positivo, la presencia de ndulos reumatoide-
os y el tabaquismo, son identificados tanto en el desarrollo de fibrosis pulmonar clnica como sub-
clnica. Aparece entre los 50 a 60 aos27, siendo tres veces ms comn en hombres que en mujeres.
Al igual que en la mayora de las neumonas intersticiales idiopticas, los sntomas son similares y
de comienzo insidioso, incluyendo disnea de esfuerzo y tos seca. La sensacin de falta de aire
muchas veces es difcil dereconocer debido a las limitaciones fsicas de estos pacientes para reali-
zar esfuerzos28. Menos frecuentemente, puede haber fiebre y dolor torcico. En el examen fsico
se suelen auscultar rales al final de la inspiracin tipo velcro. Los dedos en palillo de tambor y las
uas en vidrio de reloj son menos frecuentes que en la fibrosis idioptica.
La enfermedad intersticial puede ser asintomtica y preceder al compromiso articular. La aparicin

de los sntomas vinculables a afeccin intersticial suelen asociarse con un estado avanzado.
Patologa
Los hallazgos en la patologa suelen ser similares a los de las neumonas intersticiales idiopticas e
incluyen patrones de NIU, NINE, NO, NIL entre otras. Al igual que en stas, suele haber bastante
correlacin entre el patrn histolgico y las imgenes de la TACAR.
El patrn histolgico ms frecuente observado es el de NIU (56%), seguido de la NINE (33%) y

luego NO (11%) 30. El primero se caracteriza por fibrosis con reas de panalizacin, mientras que
en el segundo se observan infiltrados celulares con poca fibrosis29.
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La presencia de una mezcla de patrones o superposicin de compromiso intersticial con la partici-

pacin de la va area o pleural pueden hacer sospechar una causa secundaria de intersticiopata,
como por ejemplo una colagenopata29. En este sentido, tambin se observ que los pacientes con
NIU y AR tienen menos focos de fibroblastos y mejor pronstico31.
Pruebas de funcin pulmonar
Muestran un patrn restrictivo caracterizado por un descenso de la CVF con volmenes pulmona-
res disminudos (TLC) y descenso de la DLCO. En muchos pacientes que permanecen asintomticos,
el descenso de esta ltima, constituye el marcador ms sensible de compromiso intersticial, an
superando a la TACAR32. La CVF y la TLC son menos sensibles.
Una DLCO reducida (< al 54%), es altamente predictora de progresin de la enfermedad hacia la
fibrosis16. No debe olvidarse que en casos de DLCO baja con volmenes pulmonares normales debe
descartarse el compromiso vascular pulmonar.
Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son importantes porque pueden detectar enfermedad
temprana, an con funcin pulmonar y TACAR normal.
La reduccin de la capacidad ventilatoria y del intercambio gaseoso son causas de reduccin del
ejercicio. La hipoxemia y el incremento del gradiente alveolo-arterial de oxigeno pueden ponerse
de manifiesto33.
La desaturacin arterial de oxgeno se observa en el test de marcha de 6 minutos, aunque puede

estar oculta por la hiperventilacin del paciente34.
Sin embargo, tanto la prueba de ejercicio cardiopulmonar como la marcha pueden ser difciles de
llevar a cabo por las limitaciones orgnicas que experimentan estos pacientes (debilidad muscular,
miositis, fatiga, anemia y artralgias).
Imgenes
La radiografa de trax suele ser normal en la etapa temprana de la enfermedad e incluso ser nor-
mal en hasta un 50% de los casos con compromiso intersticial, con menor sensibilidad que la tomo-
grafa. La TACAR es altamente sensible y detecta cambios en hasta un 80% de los pacientes con
sospecha de compromiso intersticial35.
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Cuatro patrones radiolgicos suelen ser observados36:
1. Patrn similar a la NIU: con cambios reticulares subpleurales bilaterales con o sin panalizacin.
(ver Fig 5).
2. Patrn similar a la NINE: con predominio de opacidades en vidrio esmerilado y bornquiectasias
de traccin.
3. Patrn de enfermedad de la va area (Bronquiolitis): con opacidades centrilobulillares con o
sin bronquiectasias.
4. Patrn similar a la NO: con reas parcheadas de consolidacin.
La alta correlacin entre los cambios en la histopatologa hallados en la NIU, NINE y NO con los
cambios en la TACAR, pueden reemplazar la biopsia para establecer un diagnstico certero. Sin
embargo, sta puede ser requerida o debe ser reservada para aquellos pacientes con hallazgos no
tpicos en la TACAR.
Al igual que lo observado en la anatoma patolgica, el patrn que se observa con mayor frecuen-
cia en la tomografa parece ser el similar a la UIP.
Fibrosis pulmonar intersticial con panal

de abejas y bronquiectasias de traccin
en ambos lbulos inferiores. Las regiones
perifricas de los lbulos inferiores y el
lbulo medio normalmente estn involu-
crados, respetandolas partes centrales de
los lbulos inferiores.
Fig. 5 Patrn similar a NIU en AR25.
BAL y Biopsia Pulmonar
El BAL no es usado como modalidad diagnstica en la AR. Sirve para descartar procesos infeccio-
sos o malignos. Sin embargo, la presencia de conteos celulares altos (por ejemplo una eosinofilia
sugiere reaccin a drogas).
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En la mayora de los casos la biopsia pulmonar no est indicada, ya que el pronstico de la NIU por
AR es mejor que el de la NIU idioptica y como se mencion previamente existe una buena corre-
lacin entre las imgenes y la histologa.
Tratamiento
La decisin de comenzar con drogas est influenciada por la edad del paciente, la severidad, el
tiempo de inicio de la enfermedad, la rapidez de progresin de la misma y la presencia de comor-
bilidades.
Es importante el seguimiento de la funcin pulmonar cada 3 meses, en especial con DLCO, a fin de
documentar la estabilidad o el deterioro de la misma.
La respuesta teraputica vara de acuerdo al tipo histolgico. El tratamiento ms agresivo deber

ser para aquellos pacientes que presentan mayor evidencia de inflamacin en la TACAR o patrn
no NIU.
El tratamiento de eleccin25 son los corticoides (prednisona 0.5-1 mg/kg por va oral). Debe conti-
nuarse por un perodo de 1 a 3 meses, controlando la actividad de la enfermedad mediante la fun-
cin pulmonar. Se debe intentar reducir la dosis hasta un mnimo de 10 mg da de prednisona.
Un rgimen alternativo25 es usar prednisona 20 mg da ms 2-3mg/kg da de azatioprina.
Si la enfermedad es severa, se comenzar con pulsos de corticoides (metilprednisolona endoveno-

sa) por 3-5 das y luego prednisona ms inmunosupresores de mantenimiento.
El impacto de las nuevas terapias para la AR (por ejemplo, los regmenes anti-TNF alfa como ritu-
ximab o infliximab), que disminuyen la inflamacin y pueden interferir con la fibrosis, se espera
con inters37. Sin embargo, el beneficio potencial de anti-TNF-alfa debe considerarse en el contex-
to de casos con evidencia de rpida progresin.
Drogas inmunosupresoras como azatioprina, ciclofosfamida o metrotexate pueden usarse en aso-

ciacin con los corticoides como terapia de mantenimiento o en las formas resistentes a los mis-
mos.
Ndulos reumatoideos y Sndrome de Caplan
Los ndulos reumatoideos son la manifestacin cutnea ms frecuente de la AR38. Cuando se

encuentran en el pulmn, son considerados una variante benigna de la AR y son especficos de la
enfermedad.
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En la anatoma patolgica se evidencia necrosis central con celular epiteloides en empalizada, infil-
trado de celular mononucleares y vasculitis asociada.
Debe hacerse siempre el diagnstico diferencial con las lesiones malignas y las infecciones, parti-
cularmente cuando son nicas. Es importante el seguimiento radiogrfico y la puncin aspiracin
en caso de ser necesario.
Se localizan en reas subpleurales o septos interlobares. Pueden complicarse con derrame pleural,
neumotrax, empiema o hemoptisis. Esto en general es raro, siendo los ndulos reumatoideos de
buen pronstico.
La nodulosis pulmonar acelerada se ha visto en pacientes tratados con Anti-TNF o leflunamide39-40.
El sndrome de Caplan es la asociacin de ndulos pulmonares en los trabajadores de slice en

pacientes con AR. La histologa de los ndulos es similar pero con clulas pigmentadas. Es de buen
pronstico y no hay tratamiento especfico.
Va area superior
La articulacin cricoaritenoidea es la encargada de abeducir y aducir las cuerdas vocales producien-

do el tono de la voz. Su inflamacin puede causar parlisis e inmovilizacin de la cuerda vocal con
limitacin en la aduccin hacia la lnea media, causando estridor y obstruccin de la va area supe-
rior. Otra causa posible de obstruccin larngea que debe sumarse es la presencia de ndulos reu-
matoideos en las cuerdas vocales.
El compromiso de la va area superior es ms frecuente en mujeres y AR de larga data.
Los sntomas son estridor, sensacin de cuerpo extrao, disnea, odinofagia, ronquera, tos. Sin
embargo, estos pacientes suelen permanecer asintomticos hasta tener una obstruccin manifiesta.
La curva flujo volumen es de gran utilidad mostrando una marcada limitacin en el flujo inspira-
torio (obstruccin extratorcica variable). En casos ms severos, puede observarse aplanamiento
tanto de la rama inspiratoria como expiratoria (obstruccin extratorcica fija). Ver fig. 6.
Para el diagnstico de estas anormalidades cricoaritenoideas tambin se requiere de la laringosco-

pa directa y la tomografa computarizada helicoidal con reconstruccin tridimensional de la va
area. El electromiograma puede ser usado para diferenciar entre compromiso articular o nervioso.
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Fig. 6: Obstruccin extratorcica fija41
Es necesario que todo paciente con AR deba ser evaluado con laringoscopa y curva flujo volumen
antes de someterse a una intubacin o procedimiento invasivo.
El tratamiento se fundamenta en antiinflamatorios no esteroideos que alivian el dolor y la inflama-

cin. En casos severos puede necesitarse traqueostoma. En los casos agudos, inhalacin de una mez-
cla con helio (20% oxigno-80% helox). Tambin puede requerirse ciruga con movilizacin de la
articulacin cricoaritenoidea y fijacin lateral de una de las cuerdas en casos de obstruccin severa.
Pequea va area
-Bronquiolitis folicular: se caracteriza por tejido linfoideo en la pared bronquiolar. Es infrecuente,

se manifiesta con tos y disnea y obstruccin al flujo areo. En la TACAR se evidencian opacidades
centrolobulillares bilaterales y de distribucin difusa con opacidades parcheadas en vidrio esmeri-
lado. Para el tratamiento pueden requerirse broncodilatadores, glucocorticoides inhalados y corti-
coides por va oral.
- 17 -
Bronquilitis obliterante: se caracteriza por un progresivo estrechamiento concntrico de los bron-

quiolos. Es usualmente fatal pero afortunadamente rara. Puede verse un patrn obstructivo con
atrapamiento areo y DLCO normal. En la TACAR se observa un patrn de atenuacin en mosaico
asociado con engrosamiento de las paredes bronquiales y enfisema centrilobulillar. Se requiere
biopsia quirrgica para el diagnstico. Tanto la respuesta al tratamiento como el pronstico son
malos.
Las bronquiectasias en la AR son frecuentes y pueden ser el resultado de infecciones recurrentes,

retracciones debidas a enfermedad intersticial o progresin de bronquilitis obliterante.
Enfermedad Pleural
Es comn en los pacientes con AR, habitualmente subclnica. El compromiso pleural puede ser
observado en hasta un 73% de las autopsias de estos pacientes, pero slo un 20% tiene derrame
pleural.
Es ms frecuente en hombres y con AR de larga data. Coexiste en un 20% con los ndulos reuma-
toideos y la enfermedad intersticial.
En general, el tamao del derrame pleural es pequeo y los pacientes permanecen asintomticos.
Generalmente predomina en el lado izquierdo, aunque puede ser bilateral. Las caractersticas del
lquido pleural en la AR se resumen en la Tabla 5.
Tabla 5: Caractersticas del lquido pleural en la AR25.

Tamao Leve a moderado. Unilateral
Apariencia Seroso, turbio. Verdeamarillento u opalescente.
Protenas > 3 g/dl.
LDH >1.000
Glucosa < 50 mg/dl
Ph 7.00
Factor Reumatoideo 1:320
Complemento Bajo
Citologa < 5.000 clulas. Tipo de clulas: linfocitos (aunque en agudos neutrfilos y
eosinfilos). Clulas AR ( neutrfilos con cuerpos de inclusin).
Con menor frecuencia, los pacientes con AR de larga data, pueden tener derrame pseudoquiloso
o quiliforme. Pueden ser el resultado de la ruptura de ndulos reumatoideos subpleurales.
- 18 -
En los casos en donde el derrame pleural precede al compromiso articular, puede ser necesario rea-
lizar una biopsia por toracoscopa. En esta se observan macrfagos alargados, rodeados de clulas
multinucleadas gigantes, sobre un material necrtico y ausencia de clulas mesoteliales.
Con respecto al tratamiento, los derrames asintomticos y pequeos habitualmente no requieren

tratamiento. En derrames persistentes o de mayor tamao puede requerirse toracocentesis evacua-
dora.
Las complicaciones descriptas pueden ser el empiema y neumotrax secundario a la ruptura de un

ndulo subpleural con formacin de una fstula broncopleural y posterior pioneumotrax. Debe
recordarse que los pacientes tratados con anti-TNF son ms susceptibles al desarrollo de tubercu-
losis.
Compromiso vascular
La hipertensin pulmonar arterial secundaria a colagenopatias puede verse en el LES, ES, EMTC,
siendo poco frecuente de ver en la AR. Tienen peor pronstico que la hipertensin pulmonar aso-
ciadas a otras causas42. Debido a que el diagnstico y manejo de estas es similar, ser tratada en
detalle ms adelante (ver Hipertensin pulmonar asociada a ES).
La vasculitis primaria del pulmn es rara y generalmente ocurre asociada al compromiso vascular
de los ndulos reumatoideos.
Infecciones
Los pacientes con AR tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones que la poblacin general. La
neumona es una causa de mortalidad y posiblemente la mayor causa de muerte de las complica-
ciones respiratorias. Parece haber una relacin estrecha entre el uso de corticoides y el desarrollo
de neumona, no visto con el uso de metrotexate o la terapia anti-TNF42.
El uso de los agentes anti-TNF se asocia con un alto riesgo de reactivacin de una tuberculosis
latente, siendo cuatro veces mas frecuentes en los pacientes tratados con infliximab que en aque-
llos que reciben etarnacept43.
Toxicidad por drogas
Metrotexate
El metrotexate es la droga ms comnmente usada como modificadora de enfermedad en la AR.
La toxicidad por esta droga obliga a retirar la misma del tratamiento44. Se estima que la toxici-
- 19 -
dad pulmonar causa retiro de la droga en 1 de cada 180 pacientes ao en comparacin 1 de

cada 35 pacientes ao por tocixidad heptica y 1 de cada 38 pacientes ao por toxicidad hema-
tolgica45.
La neumonitis por metrotexate es ms frecuente durante el primer ao de tratamiento. Es una
reaccin inmune idiosincrtica ms que relacionada con la dosis.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de toxicidad parecen ser la presencia de una
enfermedad pulmonar pre-existente, la edad avanzada y el uso previo de drogas modificado-
ras de la enfermedad tales como Anti-TNF ( infliximab)46.
El comienzo de la neumonitis suele ser agudo o subaguda con sntomas tales como disnea, tos
y fiebre. La TACAR (ms sensible que la radiografa de trax), evidencia opacidades en vidrio
esmerilado que suelen predominar en ambos lbulos superiores. Esta disposicin de los infiltra-
dos sumado a la inmunosupresin de estos pacientes obliga a descartar infecciones oportunis-
tas como la neumona por Pneumocystis Jiroveci. Este problema puede ser resuelto con la ayuda
de una broncoscopa con lavado bronquioalveolar con cultivo y biopsia que descarte dicho ger-
men. El recuento celular del lavado en la toxicidad por metrotexate suele mostrar linfocitosis
con un cociente CD4/CD8 aumentado.
Para el tratamiento se utilizan corticoides ya sea por va sistmica (oral, pulsos) o ciclofosfami-
da, dependiendo de la gravedad del paciente. Los pacientes con hipoxemia pueden requerir
asistencia respiratoria mecnica.
En general el pronstico de estos pacientes es favorable y con buena respuesta a los corticoides.
Es aconsejable antes de comenzar un tratamiento con metrotexate o bien, durante el segui-
miento del mismo, en presencia de enfermedad intersticial realizar radiografas de trax y
pruebas de funcin pulmonar. Con respecto a estas ltimas, son de gran utilidad tanto la CVF
como de la DLCO (ms sensible). Ante un descenso de cualquiera de estas dos menor al 70%
del predicho con TACAR de trax anormal, se debe suspender o considerar otras opciones modi-
ficadoras de la enfermedad y no iniciar el tratamiento con metrotexate.
Leflunomide
Se asocia con la produccin de enfermedad intersticial y formacin de ndulos pulmonares. Los
factores de riesgo para el desarrollo de injuria pulmonar incluyen: enfermedad pulmonar pre-
existente, tabaquismo, bajo peso y el uso de dosis de carga.
En pacientes con enfermedad intersticial se desaconseja su uso, ya que puede acelerar el com-
promiso intersticial47.
- 20 -
Anti-TNF alfa
Dichas drogas son vinculadas con la formacin de granulomas (no caseosos y necrotizantes) sin
evidencia de infeccin por micobacterias48. Esto generalmente mejora con la suspensin de la
droga y corticoides en el transcurso de 4 semanas.
Tanto el etarnacept como el infliximab son asociadas a emperoramiento de una enfermedad
intersticial preexistente, sobre todo si se asocian con metrotexate.
Sales de Oro
La neumonitis por sales de oro es poco frecuente. Predomina en mujeres e incluye la presencia
de fiebre y rash cutneo. Esto, asociado a la ausencia de ndulos subcutneos o dedos en pali-
llos de tambor suelen distinguirla del compromiso pulmonar por la enfermedad.
D-Penicilamina
Las complicaciones pulmonares relacionadas a esta droga son poco frecuentes. Se asocian a
bronquiolitis obliterante.
Lupus Eritematoso Sistmico
Las mujeres en edad frtil son comnmente afectadas por el LES. Es una enfermedad entre 6 a 10
veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, cuando aparece luego de los 49
aos, el ndice mujer/hombre es menor, la enfermedad presenta menor actividad, con mayor com-
promiso de rganos, alta incidencia de serositis, compromiso neurolgico y alta mortalidad49.
La participacin pleuropulmonar se ve en un 50 a 75% de los pacientes durante el curso de la

enfermedad. (Ver tabla 6)50. Es ms comn en hombres que en mujeres. Todos los componentes
del sistema respiratorio pueden estar afectados: va area, vasos pulmonares, parnquima, pleura
y msculos respiratorios. Al igual que en la AR, el compromiso puede ser primario (asociado a la
enfermedad misma) o secundario (asociado a complicaciones por drogas o infecciones).
- 21 -
Tabla 650. Manifestaciones pleuropulmonares en el LES.

Compromiso Pleural
Pleuritis / Derrame Pleural
Compromiso parenquimatoso Agudo y Crnico

Neumonitis lpica aguda
Hemorragia alveolar difusa
Enfermedad intersticial pulmonar
Compromiso vascular
Embolia pulmonar
Compromiso muscular respiratorio

Sndrome del pulmn encogido
Miopata inflamatoria
Toxicidad por drogas
Infecciones
Debido al uso de corticoides e inmunomoduladores, los pacientes con LES, son ms susceptibles al
desarrollo de infecciones, tanto bacterianas como por grmenes oportunistas. Este riesgo, se esti-
ma que es tres veces mayor que en la poblacin general.
Son una causa importante de morbi-mortalidad. Es importante mantener un alto ndice de sospe-
cha ante la presencia de nuevos infiltrados o sntomas pulmonares e instituir un tratamiento emp-
rico adecuado hasta que el diagnstico sea efectuado.
La neumona es la primera causa a sospechar, en especial por neumococco. Se recomienda que

estos pacientes reciban vacuna antineumocccia de rutina51.
Las infecciones recurrentes, se asocian al desarrollo de bronquiectasias y deterioro de la funcin

pulmonar.
Toxicidad por Drogas
La neumona intersticial celular es reportada en la anatoma patolgica como complicacin del tra-
tamiento con azatioprina o micofenolato. Los AINES son una causa conocida de neumona eosino-
flica.
- 22 -
Dos tipos de injuria por ciclofosfamida son descriptas49:
1. Neumonitis de inicio temprana: producida dentro de los 6 meses del incio del tratamiento, con
respuesta favorable tras la suspensin de la droga y tratamiento con corticoides.
2. Neumonitis de inicio tardo: reportada hasta 13 aos luego de la exposicin. Con fibrosis y
engrosamiento pleural a predominio de lbulos superiores y pobre respuesta a los corticoides.
Tambin se observa toxicidad por metrotexate, similar a la descripta anteriormente en la AR.
Compromiso pulmonar agudo
Aunque poco frecuentes, tanto la neumonitis lpica aguda como la hemorragia alveolar difusa,
son dos entidades que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes y muchas veces, difciles de
distinguir entre s.
- NLA
Slo se ve en el 1 a 4% de los casos. Puede ser la forma de debut del LES en hasta un 50% o pre-
sentarse en el trascurso de la misma.
Se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, tos, disnea, hipoxemia, dolor pleurtico y ocasional-
mente hemoptisis, sin evidencia de infeccin en el laboratorio (inespecfico). Se observan opacida-
des parcheadas en vidrio esmerilado y reas de consolidacin.
Es un cuadro grave que puede requerir ventilacin mecnica. Su pronstico es malo y se observa
deterioro de la funcin pulmonar manifestado por severa restriccin pulmonar.
Se caracteriza en la patologa por dao alveolar difuso con dao de la pared alveolar y necrosis,
membranas hialinas, infiltrado inflamatorio y hemorragia alveolar. Puede haber inflamacin de los
capilares (capilaritis) y trombosis. (Ver Fig. 7) Con microscopa electrnica, depsito de inmunoglo-
bulinas y complemento. Sin embargo, todos estos hallazgos, no son patonogmnicos de la NLA.
- 23 -
Dao alveolar difuso y

membranas hialinas.
Fig 7. Anatoma patolgica de NLA50
El tratamiento debe ser rpidamente instituido. Suele diferir de acuerdo a la gravedad del paciente52.
En pacientes estables, se recomiendan corticoides sistmicos, prednisona 1.5 mg/kg/da. Si no hay
respuesta al tercer da, se sugiere la administracin de pulsos de metilprednisolona 500 a 1000 mg
ev por tres das. Se puede considerar agregar ciclofosfamida en casos severos. En pacientes inesta-
bles, con hipoxemia o gran compromiso del parnquina pulmonar se comienza con altas dosis de
metilprednisolonay luego rotar a va oral.
- HAD
Es una entidad rara, de mal pronstico. Se estima que se produce en un 0.5 al 5%, con una rela-
cin 6:1 mujer/hombre. Puede ser la primera manifestacin del LES en un 11 a 20% de los casos.
Los pacientes con enfermedad renal activa tienen riesgo aumentado de producir HAD y se puede
observar en hasta un 60 a 90% de los casos53. Las manifestaciones tpicas son hemoptisis, fiebre,
disnea y tos. Se observan opacidades alveolares o intersticiales nuevas, predominantes en lbulos
inferiores. Hay una rpida cada de la hemoglobina, con anemia por prdida de sangre aguda.Al
igual que en la NLA, puede haber hipoxemia y los pacientes requerir ventilacin mecnica.
- 24 -
El lavado bronquioalveolar, descarta la presencia de grmenes y puede evidenciar la presencia de

sangre fresca. En el examen citolgico se observan macrfagos cargados de hemosiderina.
La difusin de monxido de carbono, muchas veces difcil de realizar en estos pacientes por su gra-
vedad y no siempre disponible, ayuda en el diagnstico temprano de la HAD. Un aumento de ms
del 30% de su nivel basal o ms del 130% del predicho, puede predecir hemorragia pulmonar.
Los hallazgos en la histopatologa suelen ser no especficos e incluyen hemorragia blanda con o sin
capilaritis. Tambin puede haber edema intra-alveolar y septal, trombosis microvascular y membra-
nas hialinas. Ver Fig. 8.
Hemorragia alveolar con alvo-

los con sangre y macrfagos
cargados de hemosiderina.
Fig. 8 Hemorragia Alveolar Difusa50.
El tratamiento es habitualmente con pulsos de metilprednisona ev (500 a 1000 mg da) en combi-

nacin con ciclofosfamida, soporte ventilatorio y antibioticoterapia54.
En pacientes con compromiso severo, se puede realizar plasmafresis55, adems de los pulsos de
corticoides y la ciclofosfamida.
A pesar del tratamiento, esta entidad cursa con una alta tasa de mortalidad, estimada en un 50 a
90%.
- 25 -
Compromiso pulmonar crnico
La enfermedad intersticial es menos comn que en otras colagenopatas. Se estima en un 3 al 8%,

y aumenta con la duracin de la enfermedad.
La NINE es el patrn ms frecuentemente observado. La NIL se ve cuando el LES est asociado al

Sjgren. Tambin puede observarse un patrn de NO. En algunos pocos casos puede haber una
asociacin entre LES y sarcoidosis.
Al igual que en otras neumonas intersticiales, puede haber disnea, tos y rales tipo velcro bibasa-
les y restriccin pulmonar. El tratamiento se basa en corticoides e inmunosupresores.
Enfermedad pleural
Es la manifestacin ms comn intratorcica en el LES.
Dolor pleurtico
Ocurre en un 50% de los pacientes. Puede ser msculo esqueltico, caracterizado por un dolor a
la inspiracin profunda, agravado por los movimientos o el sueo y que se reproduce a la palpa-
cin. Tambin puede ser por pleuritis (vista en hasta un 80% de las autopsias). Muchas veces, es la
primera manifestacin del LES, pudiendo asociarse a pericarditis. Cursa con dolor torcico, fiebre,
tos y disnea. No es detectable en la radiografa de trax. Usualmente responde a AINES y en caso
de fracaso a corticoides sistmicos.
Derrame pleural
Menos frecuente que la pleuritis (16 a 50%). En general es de pequeo a mediano tamao y bila-
teral. Puede asociarse a derrame pericrdico.
El lquido es serosanguinolento, con un recuento celular a predominio de neutrfilos o linfocitos

es de 3000 a 5000 clulas por ml. La glucosa es cercana a la sangunea, complemento bajo y a dife-
rencia de la AR, las protenas suelen estar bajas. (Ver tabla 7).
- 26 -
Tabla 7. Comparacin entre lquido pleural en la AR y el LES52.

Caractersticas LES AR
Claridad Claro Variable
Protenas Bajas Normal
Glucosa Normal o baja ( >60 mg/dl) Baja (< 50 mg/dl)
Conteo celular Hasta 5000 Alto
Complemento Bajo Bajo
ANA Positivo +/-
FR Negativo Positivo
LDH 500 >1000
Ph 7.30 7.00
Ante la presencia de un derrame pleural en el LES, es importante realizar una puncin diagnsti-
ca y as, descartar otras causas que podran estar presentes como infeccin, insuficiencia cardaca,
falla renal, embolismo pulmonar. La biopsia pleural es inespecfica, pero ayuda a excluir otras pato-
logas como tuberculosis o cncer.
Los corticoides sistmicos pueden utilizarse para el tratamiento, y en los casos ms severos, reque-
rir drenaje pleural.
Compromiso vascular pulmonar
- Embolia pulmonar
Dos tercios de los pacientes con LES tienen asociado anticuerpos antifosfolipdicos, de los cuales los
ms importantes son el anticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiolipinas56. Ambos estn
relacionados en hasta seis veces mayor frecuencia de desarrollo de tromboembolismo pulmonar.
Los pacientes con anticoagulante lpico tienen mayor riesgo que los que tienen anticardiolipinas.
La clnica depende del grado de obstruccin y vara desde sntomas como disnea y dolor pleurtico
hasta fallo del ventrculo derecho con colapso circulatorio en el tromboembolismo masivo. Puede
presentarse como consecuencia hipertensin pulmonar crnica.
Otras complicaciones crnicas asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos son el

desarrollo de hipertensin arterial pulmonar, la hemorragia alveolar difusa y el sndrome de dis-
trs respiratorio del adulto.
- 27 -
- Hipertensin pulmonar
Se observa en el 5 al 14% de los pacientes con LES. Al igual que otras colagenopatas como la ESD
comparte caractersticas del grupo uno (dentro de la clasificacin de HP57) con un comportamien-
to y teraputica similar.
Este tema ser revisado en detalle en el apartado relacionado a esclerodermia e hipertensin pul-
monar.
Sndrome del pulmn encogido ( Shrinking lung)
Se caracteriza por disnea progresiva, radiografa de trax con pulmonares pequeos, elevacin de
los hemidiafragmas y atelectasias bibasales50 (ver Fig. 9). El examen de funcin pulmonar revela un
defecto restrictivo con DLCO conservada.
Se desconoce la patognesis de la entidad. Se la ha relacionado con una posible miositis o miopa-

ta del diafragma, sin embargo, tambin se han documentado reportes con fuerza diafragmtica
conservada58.
Las opciones teraputicas son empricas59 e incluyen corticoides sistmicos. Si bien puede observar-
se una disminucin en el grado de disnea, los cambios en la CVF son menores. La movilizacin de
los diafragmas puede no normalizarse y el tratamiento requerir varias semanas. Otras opciones
teraputicas son broncodilatadoresy la teofilina.
Se obsevan pulmones disminudos de

tamao con elevacin de ambos dia-
fragmas a predominio derecho y ate-
lectasias bibasales.
Fig. 9 Imagen de un paciente con Sndrome de pulmn encogido60
- 28 -
Esclerosis Sistmica Progresiva
Existen dos formas de presentacin: ESd y la ESl.
La forma difusa presenta un curso evolutivo ms agresivo y rpido. Los pacientes tienen extenso
compromiso de la piel que abarca las extremidades, la cara, el torso, sntomas constitucionales,
afectacin de rganos como rin, corazn, aparato gastrointestinal y pulmn.
La forma limitada abarca el sndrome de CREST, tiene una evolucin ms prolongada y ms favo-
rable. El compromiso visceral es poco comn, pero puede haber compromiso vascular pulmonar
manifestado por hipertensin pulmonar aislada en un 10% de estos pacientes4. En general, existe
una historia de sndrome de Raynaud durante aos, presentndose la enfermedad a edad ms
avanzada.
El compromiso pulmonar, visto en hasta un 80% de los casos con ES, es la segunda causa ms fre-
cuente de afeccin visceral, luego del esofgico61. Son una causa importante de morbimortalidad.
La afeccin pulmonar puede deberse a:
1. Enfermedad Intersticial.
2. Enfermedad Vascular Pulmonar.
3. Enfermedad Pleural.
4. Neumonitis por Aspiracin.
5. Neumotrax espontneo.
6. Neumonitis por Drogas.
7. Cncer de pulmn.
Las dos primeras son las ms frecuentes.
Enfermedad vascular pulmonar ( HP)
Los pacientes con ES pueden desarrollar hipertensin pulmonar (definida como una PAPm a 25
mmHg62) causada por hipertensin arterial pulmonar (grupo 1), enfermedad ventricular izquierda
(grupo 2) o fibrosis pulmonar (grupo 3). (Ver tabla 863).
La ESl, generalmente se asocia a hipertensin pulmonar y el 88% de los pacientes tienen anticuer-
pos anticentrmeros positivos. En contraposicin, la ESd se asocia a compromiso intersticial y pre-
sencia de anticuerpos Sclero 70 positivos64.
- 29 -
1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)

1.1 Idiaptica
1.2 Heredable
1.2.1 BMPR2
1.2.2. ALK-1 endoglina ( con o sin telangiectasia hemorrgica hereditaria)
1.2.3. Desconocido
1.3. Inducida por frmacos y toxinas
1.4. Asociado a HAPA
1.4.1. Efermedades del tejido conectivo
1.4.2. Infeccin por el VIH
1.4.3. Hipertensin portal
1.4.4. Enfermedad cardaca congnita
1.4.5. Esquistosiomasis
1.4.6. Anemia hemoltica crnica
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
1. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar
2. Hipertensin pulmonar causada por cardiopata izquierda

2.1. Disfuncin Sistlica
2.2. Disfuncin diastlica
2.3. Enfermedad valvular
3. Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia

3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2. Enfermedad pulmonar intersticial
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos.
3.4. Trastorno respiratorio del sueo
3.5. Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6. Exposicin crnica a la alta altitud
3.7. Anomalas del desarrollo
4. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
5. HP con mecanismos poco claros o multifactoriales

5.1. Desrdenes hematolgicos: desrdenes mieloproliferativos, esplenectoma
5.2. Desrdenes sistmicos: sarcoidosis histiocitosis pulmonar de clulars de Langerhans,
linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis vasculitis.
5.3. Desrdenes metablicso: enfermedad del almacenamiento del glucgeno,
enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos.
5.4. Otros: obstrucci tumoral, mediastinnitis fibrosa, insuficiencia renal crnica con dilisis.
Tabla 8. Clasificacin de hipertensin pulmonar (Dana Point 2008) 63
- 30 -
La hipertensin pulmonar es una complicacin tarda de la ES, desarrollndose hasta 20 aos luego
de inicio de la misma. Adems de la forma limitada y la presencia de los anticuerpos anticentr-
meros, los factores de riesgo para su desarrollo incluyen el sexo femenino, la edad postmenopa-
sica, una disminucin aislada de la DLCO (con DL/VA normal o aumentada), un ndice de CVF/DLCO
mayor a 1.6 (dado por una CVF normal con DLCO reducida) 64, elevados niveles de ProBNP, una
mayor duracin y severidad del Raynaud, la presencia de lceras digitales, mltiples telangiecta-
sias y una densidad capilar ungueal reducida.
El sntoma inicial es la disnea de esfuerzo, sntoma inespecfico, que puede retrasar el diagnstico
ya que, como se mencion previamente, puede ser explicado por otras manifestaciones pulmona-
res de la ES. Es habitual que la mayora de los pacientes estn asintomticos al inicio de la enfer-
medad. La angina y el sncope suelen asociarse a disfuncin ventricular derecha y por ende, a
enfermedad ms avanzada.
Otras manifestaciones incluyen molestias o dolor torcico mal definido, palpitaciones, astenia y
letargia.
Menos frecuentes son la disfona por compresin del nervio larngeo recurrente izquierdo entre la
aorta y la rama izquierda dilatada de la arteria pulmonar (sndrome de Ortner), tos y hemoptisis.
El examen fsico 66 permite identificar signos que tienen trascendencia para determinar, en algu-
nos casos, la etiologa y la gravedad de la HP.
Un signo precoz es la auscultacin del componente pulmonar reforzado del 2 ruido cardaco (R2).
Puede asociarse con un desdoblamiento permanente y fijo del R2.
Adems, pueden encontrarse otros signos:

- Palpacin del componente pulmonar o de los dos componentes del R2.
- Onda a gigante: visible en el pulso venoso del cuello, puede ser palpable y acompaarse de
latido heptico presistlico tambin palpable.
- Maniobra del taln de Dressler positiva: latido visible y palpable que aparece en el borde
izquierdo del esternn que sugiere una HP de gran magnitud. A veces, tambin puede obser-
varse y, especialmente palparse con el pulpejo de los dedos, un latido positivo en el segundo y
tercer espacio intercostal, a la izquierda del borde esternal que es manifestacin de la pulsati-
lidad aumentada del tronco de la arteria pulmonar.
- Soplo de insuficiencia valvular pulmonar: se ausculta en el foco pulmonar y es protomesodias-
tlico. Es la manifestacin de una insuficiencia por dilatacin del anillo valvular. No se acompa-
a de frmito. Cuando la insuficiencia pulmonar es significativa puede producir el cierre pre-
coz de la tricspide, una estenosis funcional de Austin Flint.
- 31 -
- Soplo de insuficiencia tricuspdea: es un soplo funcional que aparece en la etapa avanzada de

la enfermedad acompaando a la insuficiencia del VD.
Tambin pueden estar presentes cualquiera de los signos de insuficiencia ventricular derecha e
hipertensin venosa sistmica: presin venosa yugular elevada, edemas perifricos, derrame pleu-
ral, ascitis, regurgitacin tricuspdea, latido epigstrico, galope presistlico derecho, hepatomega-
lia dolorosa y pulstil. Los soplos valvulares y el galope derecho aumentan durante la inspiracin.
Puede haber cianosis, central o perifrica, por cortocircuito de derecha a izquierda, desaturacin
arterial por una enfermedad pulmonar o por el aumento de la extraccin perifrica de O2 por el
bajo volumen minuto que determina una PvO2 baja y/o stasis venoso debido a insuficiencia car-
daca derecha. Tambin pueden encontrarse signos de cualquiera de las enfermedades asociadas
con HP.
El electrocardiograma (ECG) tiene una sensibilidad (56%) y especificidad (70%) inadecuadas para
ser utilizado como una prueba de rastreo para detectar HP significativa. Los hallazgos electrocar-
diogrficos ms frecuentes estn relacionados con el agrandamiento de las cavidades derechas del
corazn y son:
Onda P pulmonar: por agrandamiento auricular derecho.

La Hipertrofia ventricular derecha sugiere una presin arterial pulmonar sistlica (PAPs) > 60
mm Hg y est presente en el 87% de los pacientes con HP del grupo1.
Tambin puede haber bloqueo incompleto o completo de la rama derecha y en las formas
avanzadas trastornos en la conduccin auriculoventricular.
La taquicardia sinusal en reposo y las arritmias supraventriculares (taquicardia auricular paroxsti-
ca, fibrilacin auricular, aleteo auricular) y ventriculares son frecuentes.
El aumento agudo y marcado de la PAP puede producir la dilatacin del VD y la aparicin de una
onda S en V1 con onda q acompaada de onda T invertida en D III (patrn S1, Q3, T3); puede
identificarse en el 12% de los enfermos con tromboembolia pulmonar masiva y generalmente dura
pocos das.
Cuando persiste en el tiempo sugiere isquemia crnica del VD que en la HP se manifiesta en la cara
diafragmtica.
La radiografa de trax caracterstica de un enfermo con HP (Ver fig. 10)67, muestra un agranda-
miento de las ramas principales de la arteria pulmonar (rama derecha descendente > 17 mm de
dimetro, en su porcin ms ancha). Ocasionalmente los hilios arteriales agrandados adquieren un
- 32 -
aspecto seudotumoral. El agrandamiento asimtrico marcado de las ramas centrales de la arteria

pulmonar puede ser un signo sugestivo de una HP secundaria a enfermedad trombtica y/o emb-
lica crnica.
Las calcificaciones lineales de la rama derecha de la arteria pulmonar indican una HP grave y de
larga evolucin. Tambin pueden aparecer en la rama izquierda de la arteria pulmonar y en el arco
medio prominente.
Los vasos pulmonares perifricos, con grados leves de HP, puede mantener su aspecto normal. A
medida que la HP aumenta, los mismos se van atenuando y los campos pulmonares se transforman
en hipovascularizados, aumentando su claridad.
Los signos radiogrficos de agrandamiento del VD son hallazgos tardos y aparecen cuando la HP
ha desarrollado insuficiencia cardaca derecha. Entre stos se destaca el arco medio rectificado o
convexo -tercer arco- por dilatacin del tronco de la arteria pulmonar. Otros signos radiogrficos de
agrandamiento del VD son: la silueta cardaca agrandada que levanta y separa el pex de la cpu-
la diafragmtica izquierda y la disminucin del espacio preesternal en la radiografa de perfil.
Peripheral Hypovascularity: Hipovascularidad perifrica. Prominent Central Pulmonary Artery: Arteria

pulmonar central prominente. RIght Descending Pulmonary Artery: Arteria pulmonar derecha descen-
dida. RV Enlargement: Ventriculo Derecho agrandado.
Fig. 10. Radiografa de trax de un paciente con HP.67
La DCLO, que refleja la integridad del lecho vascular pulmonar, suele estar baja y su descenso pre-
decir la evolucin hacia el desarrollo de HP. Una disminucin menor al 80% del predicho, con vol-
menes pulmonares y espirometra normal, pueden hacer sospechar compromiso vascular.
- 33 -
En un estudio de casos y controles de 212 pacientes con ESl68, pacientes con HP fueron compara-
dos con pacientes sin HP segn la edad, el grado de afectacin de la piel, y la enfermedad. La
media DLCO fue del 52%. Una disminucin lineal del 50% se encontr en un perodo de 10 a 15
aos entre los pacientes que desarrollaron HP. Por el contrario, la DLCO se mantuvo sin cambios en
pacientes que no desarrollaron HP.
Con respecto a los biomarcadores y anticuerpos, el compromiso vascular pulmonar cursa con anti-
centrmeros positivos y anti U3-RNP positivos. El Pro-BNP es una hormona cardaca secretada por
el ventrculo en respuesta a una sobrecarga de volumen o de presin. Si bien no es especfico, ya
se puede hallar elevado en otras entidades como la insuficiencia cardaca, un valor > a 395 pg/ml
en el contexto de una ESl pueden hacer sospechar la presencia de HP69.
La prueba de marcha de seis minutos, puede predecir mortalidad en la HP idioptica, de acuerdo

a la desaturacin y distancia caminada. Sin embargo, no puede distinguir entre compromiso vas-
cular y compromiso intersticial. La distancia recorrida durante los 6 minutos tiene buena relacin
con la prueba de ejercicio cardiopulmonar y posee valor como factor pronstico de supervivencia
cuando la distancia recorrida es 332 metros70.
La prueba de ejercicio cardiopulmonar o consumo de oxgeno es el estudio que mejor define la

condicin cardiorrespiratoria del paciente a travs de la medicin de distintos parmetros funcio-
nales. Es particularmente til para la evaluacin de la HP secundaria a enfermedad vascular pul-
monar. La determinacin de la capacidad aerbica y la deteccin de desaturacin en el ejercicio
son importantes para valorar el pronstico, identificar pacientes que necesitan trasplante cardio-
pulmonar o pulmonar y determinar la eficiencia de la intervencin teraputica en la HP. Sin embar-
go debe ser considerada con cautela principalmente en los pacientes con antecedentes de sncope
y aquellos con una presin sistlica sistmica < 90 mm Hg. Se ha establecido que el consumo de
oxgeno mximo (VO2 max) es un predictor independiente de supervivencia71.
El ecocardiograma doppler66 es la prueba ms importante para la deteccin de HP. En presencia

de regurgitacin tricuspdea, se puede medir el gradiente pico de regurgitacin tricuspdea (TIPG)
o PAPS en mm Hg y la velocidad del chorro de regurgitacin tricuspdeo (TJV) en m/segundo. Se
acepta que una TIPG > de 35 mm Hg o una TJV > a 2.8 m/s son una forma no invasiva de diagnos-
ticar HP. Una PAPS > a 50 mmHg tiene una sensibilidad > al 90% en el diagnstico de HP.
- 34 -
En pacientes con ES, ya sea en la forma limitada o en la difusa, se recomienda hacer un ecocardio-
grama transtorcico anual o ante la sospecha de sntomas como disnea o insuficiencia cardaca. Si
la PAPS es mayor a 50 mmHg o hay signos de disfuncin de ventrculo derecho, se debe realizar un
cateterismo derecho72.
El cateterismo derecho es el mtodo de referencia para el diagnstico de HP. Permite confirmarlo,

evaluar su gravedad y clasificar correctamente a que grupo pertenece el paciente. El test de vaso-
rreactividad pulmonar, se debe hacer a todos los pacientes con HP asociada a colagenopatas. Se
realiza con vasodilatadores pulmonares potentes como el Oxido Ntrico o prostaciclinas (inhaladas
o endovenosas). La clasificacin actual consensuada por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) considera como una respuesta positiva el descenso de la PAPm basal 10 mm Hg con un
valor final 40 mm Hg sin que se produzca una cada del gasto cardaco. De acuerdo a esta res-
puesta, en la actualidad, slo un grupo pequeo de pacientes debe ser tratado crnicamente con
bloqueantes de los canales del calcio.
Si bien la HP vista a la ES es clasificada dentro del grupo 1, ya que comparte caractersticas simila-
res a la idioptica, el pronstico de la HP por colagenopatas es peor. La mortalidad de la HP idio-
ptica es menor que la asociada a colagenopatas73.
El tratamiento slo ser mencionado brevemente. Se basa en dos criterios: la clasificacin funcio-
nal WHO y la respuesta a la prueba vasodilatadora aguda. (Ver Tabla 9).
Los bloqueantes clcicos son econmicos y constituyen la terapia de primera lnea en los pacientes
respondedores al test de vasorreactividad. Se usa generalmente el diltiazem o la nifedipina.
Los anlogos de las prostaciclinas son potentes vasodilatadores pulmonares, con actividad antipla-
quetaria. Son efectivos en mejorar la capacidad de ejercicio, la clase funcional de la OMS y los sn-
tomas. El epoprostenol (de administracin endovenosa), es usado en la clase funcional 3-4 de la
enfermedad. Es la nica droga que hasta el momento ha logrado demostrar aumentar la sobrevi-
da de estos pacientes74.El treprostinil puede ser administrado endovenoso o subcutneo (previ-
niendo de esta manera las infecciones ligadas a la permanencia de un catter endovenoso).El ilo-
prost inhalado (con vida media corta y necesidad de ser administrado cada cuatro horas) ha
demostradobeneficios en el tratamiento de la HP, en clase funcional 1-2.
Los antagonistas de la endotelina ( bosentan, ambrisentan) mostraron mejora en la tolerancia al

ejercicio y la hemodinamia de estos pacientes. Son usados en clase funcional 1-2.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil) mejoraron la distancia caminada en la

prueba de marcha y la clase funcional de los pacientes.
- 35 -
Tabla 9 Algoritmo teraputico de la HP66
- Anticoagulantes orales Medidas generales y - Evitar ejercicio

(E/B)-HAPI tratamiento de sostn fsico (E/A)
- Diurticos (E/A) - Control de la
- Oxgeno (E/A) natalidad (E/A)
- Digoxina (E/C) - Apoyo psicosocial
- Rehabilitacin - Prevencin de
supervisada (E/B) Derivacin a un Centro infecciones (E/A)
Especializado (E/A)
Cateterismo cardaco derecho con prueba de vasorreactividad

(A) para HAPI - (E/C) para HAPA
Vasorreactivo No Vasorreactivo
Clase I a III Clase II OMS Clase III OMS Clase IV OMS Fuerza de la
BCC Oral (B) recomendacin
Ambrisentn Ambrisentn
Bosentn Bosentn
Sildenalfil Epoprostenol iv Epoprostenol A
lloprost inh. iv
Respuesta Sildenalfil
sostenida
Sitaxsentn* Sitaxsentn*
Tadalafilo Tadalafilo lloprost inh. B
Treprostinil sc
S NO
Beraprost Treprostinil C
sc
Continuar lloprost iv
lloprost iv Teprostinil iv E/B
BCC Teprostinil iv Terapia combinada
inicial
Ambrisentn
Treoprostinil Bosentn
Sildenafil* E/C
inh.
Tadalafilo
Treoprostinil
inh. No aprobada
Respuesta clnica inadecuada
Terapia combinada
- 36 -
Tabla 10. Algoritmo de deteccin de HP en la ES75.
Pruebas de Rutina
Evaluacin clnica
Ecocardiograma Anual
Pruebas de funcin pulmonar Anual
Nivel de Pro-BNP
Sospecha clnica basada en:

Disnea inexplicable
Examen fsico con hallazgos de enfermedad derecha cardaca
Disminucin de la DLCO o cociente CFV/DLCO >1.6
Pro-BNP > 395 pg/dl
Ecocardiograma Doppler
PAPS > 50 mmHg o signos de fallo del VD: cateterismo derecho
PAPS < 50 mmHg : observacin
Enfermedad Intersticial
Es la manifestacin ms frecuente de la ES, vista hasta en un 40% de los pacientes76. Puede ocurrir
tanto en la forma limitada como difusa, siendo mas observada en la segunda. Como se mencion
previamente, los anticuerpos Sclero 70 son positivos en un 70% de los casos con enfermedad inters-
ticial y forma difusa de la enfermedad. En general los sntomas sistmicos de la enfermedad pre-
ceden al compromiso pulmonar.
La enfermedad intersticial puede aparecer tempranamente en el curso de la enfermedad (dentro

de los tres primeros aos del diagnstico de la ES) y ser muy agresiva.
Los sntomas suelen ser tos seca, disnea de esfuerzo y debilidad generalizada. En el examen fsico
pueden hallarse rales tipo velcro bibasales.
La TACAR de trax, tiene una sensibilidady especificidad superior al 90% en la deteccin de enfer-
medad intersticial77. El patrn ms frecuentemente hallado es el de NINE con opacidades reticula-
res finas, asociadas a bronquiectasias de traccin y opacidades en vidrio esmerilado. (Ver fig. 11)
- 37 -
Se observan opacidades en
vidrio esmerilado en ambos pul-
mones y una disminucin del
volumen pulmonar izquierdo
asociado a bronquiectasias de
traccin. Tambin se observa
una prominente dilatacin eso-
fgica.
Fig 11. Neumona intersticial No Especfica en la ES3.
Debe recordarse que hallazgos aislados de dilataciones bronquiales y engrosamientos de la pared

bronquial pueden verse en la neumonitis por aspiracin. Al igual que el hallazgo de vidrio esme-
rilado solo, evidente en los pacientes con insuficiencia cardaca. Con menor frecuencia, puede
verse un patrn de NIU, y ms raramente patrn de NO. Las pruebas de funcin pulmonar son muy
importantes en la evaluacin de la afeccin pulmonar y representan una medida de deteccin tem-
prana de la enfermedad. Determinan el impacto clnico del compromiso intersticial y su severidad.
Habitualmente se observa un patrn restrictivo definido por una reduccin < al 80% del predicho
de la CVF, TLC y DLCO. La DLCO tiene una buena correlacin con la extensin del compromiso en
la TACAR16.Una DLCO por debajo del 50% del predicho, puede ser un indicador para comenzar
tratamiento16.
El BAL, adems de tener utilidad en descartar infecciones, puede confirmar la presencia de alveo-
litis (definida por un conteo celular > al 3% de neutrfilos o >2% de eosinfilos). Mientras que la
neutrofilia en el BAL se asocia con enfermedad progresiva y ms extensa, la eosinofilia se asocia
con mayor inflamacin y enfermedad menos avanzada. Por lo tanto, y al igual que lo que ocurre
con la DLCO, la presencia de neutrfilos > al 3% puede apoyar en la decisin de comenzar trata-
miento80. Independientemente de la relacin entre la extensin de la enfermedad en la TACAR, las
- 38 -
pruebas de funcin pulmonar y la neutrofilia en el BAL (alveolitis), la presencia de esta ltima se

considera un factor de mortalidad independiente.
El rol de la biopsia quirrgica en la enfermedad intersticial por ES es limitado y generalmente no

est indicada.
No existe hasta la fecha un tratamiento que prevenga o detenga la progresin de la enfermedad.
El tratamiento considerado de primera lnea durante aos fueron los corticoides sistmicos. Sin
embargo, una dosis de 15 mg da por un perodo de seis meses ha sido asociado con crisis renal78.
Con respecto a la ciclofosfamida, varios estudios 79-80 han intentado demostrar su utilidad. Si bien
no se pudo observar que detengan la progresin de enfermedad o efectos sobre la mortalidad, s
ha sido vinculada su uso a mejora en las pruebas funcionales o calidad de vida de estos pacientes.
Se prefiere la administracin endovenosa de ciclofosfamida a la forma oral, ya que tiene menor

toxicidad y menor riesgo de cncer de vejiga. El esquema propuesto es 2m/kg de ciclofosfamida
endovenosa ms 20 mg de prednisona va oral (das alternos) durante un perodo de seis meses,
seguidos de un mantenimiento con azatioprina81.
El uso del mofetil micofenolato ha sido asociado con una estabilizacin en la funcin pulmonar82.
Rol del reflujo gastroesofgico en la ES
La afeccin en la motilidad esofgica causada por la ES, puede favorecer la aspiracin recurrente
del contenido gstrico. El dao esofgico severo se relacion con mayor extensin de enfermedad
en la tomografa de trax y mayor cada de la DLCO. Posiblemente la injuria pulmonar causada por
las aspiraciones frecuentes, podran ser un gatillo para el desarrollo de la enfermedad intersticial82.
Polimiositis/Dermatomiositis
La polimiositis se caracteriza por una miopata inflamatoria, mientras que la dermatomiositis tiene
mayor afeccin cutnea y menor compromiso muscular.
Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en el 50% de los casos y en hasta un 20% la enfer-
medad pulmonar preceder a las manifestaciones sistmicas.
- 39 -
Deben considerarse:
la debilidad de los msculos respiratorios.
la neumona por aspiracin.
la enfermedad intersticial.
la hipertensin pulmonar.
las infecciones.
la toxicidad por drogas.
la insuficiencia ventilatoria.
Infeccin
Constituye la complicacin ms comn y est favorecida por una serie de factores que incluyen: el
mayor riesgo de aspiracin orofaringea y del contenido gstrico, la debilidad de los msculos res-
piratorios que dificultan la tos y la movilizacin de secreciones y el uso de inmunosupresores.
Enfermedad intersticial
Es una causa importante de morbi mortalidad. Si bien su prevalencia es variable, de acuerdo a las
series consultadas, se estima que se produce entre un 20 a 40% de los casos16.
Los factores de mal pronstico asociados al compromiso intersticial son la presencia de un patrn
de NIA, DAD o NIU, un nivel de CPK normal o baja, un descenso severo de la DLCO y la neutrofilia
en el BAL.
La enfermedad puede manifestarse de tres formas:

1. Comienzo agudo: < de 2 semanas de evolucin, con fiebre, disnea e infiltrados pulmonares.
2. Comienzo insidioso: con tos, disnea e infiltrados pulmonares.
3. Comienzo asintomtico: con infiltrados pulmonares pero sin sntomas respiratorios.
El compromiso intersticial es ms frecuente en los pacientes que presentan anticuerpos anti-Jo

positivos (sndrome anti-sintetasa)
El patrn ms frecuentemente hallado es el NINE. Esta puede o no estar asociada con un patrn
de NO. Raramente pueden verse NIL o NIU.
En la forma de presentacin aguda, que es la ms grave y de mayor mortalidad, la anatoma pato-

lgica evidencia DAD.
- 40 -
La decisin de comenzar tratamiento esta basada, al igual que en otras colagenopatas, en el com-
promiso de las pruebas funcionales y la extensin de la enfermedad en la tomografa.
El tratamiento83 en las formas leves se basa en la administracin de corticoides sistmicos por va

oral a razn de 1 mg/kg da con posterior dosis descendientes y mantenimiento con drogas inmu-
nosupresoras como la azatioprina 2mg/kg da.
En los casos severos se utilizan pulsos de corticoides endovenosos (1000 mg por tres das y luego
va oral) o ciclofosfamida endovenosa, seguido de terapia de mantenimiento.
Una segunda droga, adems de los corticoides, debe utilizarse en los casos ms severos. Esta puede
ser la azatioprina (2mg/kg/da) preferentemente84 o micofenolato (1-2 gr/da) o metrotexate.
Datos limitados sugieren el beneficio de rituximab en pacientes con ILD progresiva en pacientes
con PM o DM85. Los ensayos clnicos con rituximab en DM o PM, estn en curso y por lo tanto no
hay recomendacin formal en este momento. Sin embargo, si las muestras de biopsia de pulmn
estn disponibles y muestran una preponderancia de clulas linfoides que son las clulas B predo-
minante, entonces la terapia de clulas B dirigida podra ser beneficiosa. La dosis de rituximab no
se ha estandarizado, aunque un rgimen comn es administrar dos dosis de 1 g semanal.
Debilidad de los msculos respiratorios
Poco frecuente. Se observa en un 4 a 10% de los casos.
El compromiso leve suele manifestarse con disnea de esfuerzo. Las formas severas se caracterizan
por insuficiencia ventilatoria con hipercapnia. En las imgenes se observan pulmones disminuidos
de tamao con atelectasias subsegmentarias. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un
patrn restrictivo con una Pimax, Pemax y VVM reducidas.
Aspiracin
Otra complicacin que cabe mencionar es la disfagia que produce aspiracin. Es muy comn en los
pacientes por disfuncin de los msculos hipofaringeos y esofgicos superiores, con neumona
aspirativa como complicacin.
La hipertensin pulmonar es rara, puede ser secundaria a hipoventilacin alveolar, enfermedad

intersticial o arteriopata plexiforme.
- 41 -
Sndrome de Sjgren
El SS se clasifica en primario o secundario. Este ltimo se caracteriza por acompaar a otras enti-
dades como la AR, LES, DM/PM.
La prevalencia del compromiso pulmonar en el SS vara considerablemente (Ver tabla 11). Se esti-
ma en un 9 al 12%, usando criterios clnicos86.
Existen dos formas de la enfermedad:

1. Forma Extraepitelial: con manifestaciones sistmicas e inflamacin parotdea frecuente. Se
caracteriza por hipergammaglonbolinemia y altos ttulos de anticuerpos anti-RO y anti-LA posi-
tivos. Tiene mayor riesgo de linfoma.
2. Forma Epitelial: limitada al sndrome seco, asociado a artralgias, mialgias y fatiga.
Tabla 11. Compromiso pulmonar en el SS87

Va area
Xerotraquea, tos seca
Bronquiolitis, Panbronquiolitis
NINE
NIU
NO
NIL
Enfermedad linfoproliferativa
Bronquilitis folicular
NIL
Pseudolinfoma
Granulomatosis linfomatoidea
Linfoma no Hodgkins
Linfoma no Hodgkins de alto grado
Miscelaneas
Panbronquilitis difusa
Amiloidosis pulmonar
Vasculitis e hipertensin pulmonar primaria
Enfermedad Pleural
- 42 -
Enfermedad traqueobronquial
Afecta al 8 a 12% de pacientes con SS. La Xerotraquea constituye el sndrome sicca local y es la res-
ponsable de la disminucin del aclaramiento mucociliar. Esto se asocia con mayor riesgo de bron-
quitis y neumonas recurrentes, debido a la disfuncin de la va area. Las atelectasias son debidas
al impacto mucoso que empeora la obstruccin bronquial. Tambin puede haber bronquiectasias.
El examen funcional puede revelar un defecto obstructivo y el examen fsico sibilancias.
Muchas veces este cuadro puede confundirse con un asma bronquial no alrgica, de inicio tardo.
En presencia de una mujer de 50 aos, con tos seca, y sibilancias, sin historia previa ni familiar de
asma, se debe pensar en este cuadro.
Enfermedad de la va area distal
La bronquiolitis puede verse asociada a enfermedad intersticial (por ejemplo a NINE o NIL) u ocu-
rrir de forma aislada. La bronquiolitis folicular vista es similar a la observada en la AR. Los snto-
mas mas frecuentes son la tos seca, las bronquitis recurrentes y la disnea. Las pruebas de funcin
pulmonar muestran obstruccin de pequea va area (expresada por reduccin del FEM al 25-
75% de la CVF) y un cociente RV/TLC aumentado que pone de manifiesto hiperinsuflacin pulmo-
nar88. Lafibrosis y la destruccin bronquiolar pueden provocar un descenso de la DLCO.
Como se mencion previamente pueden hallarse varios patrones: NINE, NIL, NO. Los sntomas no
difieren del resto de las neumonas intersticiales y predominan la disnea de esfuerzo y la tos seca.
Los hallazgos en la tomografa de trax en general revelan compromiso intersticial y compromiso

de la va area. Segn una revisin de 60 casos de SS89 los hallazgos ms frecuentes son el vidrio
esmerilado (92%), ndulos centrolobulillares (78%), opacidades lineales (75%), bronquiectasias
(38%) y quistes de paredes finas (30%).
Los hallazgos en las pruebas funcionales son variables y dependen del pleomorfismo que esta enti-
dad presenta (con compromiso intersticial y de la va area). Puede hallarse un patrn restrictivo,
obstructivo o mixto.
El BAL habitualmente muestra un conteo elevado de linfocitos > a 18%.
La neumona intersticial linfoctica es poco comn pero clsica del SS. En la patologa se caracteri-
za por un infiltrado intersticial linfoctico presente tanto en los septos intersticiales como en los
- 43 -
espacios alveolares. Ndulos intersticiales linfocticos con centros germinales pueden verse. Como
en general la NIL coexiste con la bronquiolitis folicular puede halllarse una superposicin de estas
dos entidades en la muestra.
Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar tos seca, disnea de esfuerzo, fiebre, perdida
de peso y sudoracin nocturna.
La TACAR muestra (ver fig. 12) opacidades en vidrio esmerilado, que se relaciona con la evidencia
histolgica de inflamacin intersticial. Otro hallazgo frecuente son los quistes paredes delgadas.
En contraste con la disposicin subpleural de los quistes en la NIU, los quistes de LIP estn dentro
del parnquima pulmonar a lo largo de las zonas pulmonares medio y el resultado probablemen-
te de atrapar el aire debido a infiltracin peribronquiolar celular. En combinacin con el vidrio
esmerilado, pueden verse ndulos centrolobulillares.
El diagnstico de esta entidad debe hacerse con biopsia pulmonar.
(a) TACAR que muestra opacidades

en vidrio esmerilado (flecha)
con mltiples quistes perivasculares
(puntas de flecha) y las opacidades
reticulares (*).
Fig 12. Tomografa de la LIP90
Linfomas y amiloidosis pulmonar
Los pacientes con SS tienen riesgo aumentado de desarrollar linfoma de clulas B. Pueden ser de
bajo grado (con buen pronstico) y de alto grado (menos frecuentes). Los sntomas suelen ser ines-
pecficos y pueden ser pauci-sintomticos.
- 44 -
Las imgenes suelen mostrar opacidades alveolares, ndulos de diferente tamao (reticulares,
difusos) o mltiples y derrame pleural.
Para el diagnstico suele requerirse biopsia pulmonar, ya que el rdito de la puncin transtorci-
ca de un ndulo o el BAL con inmunohistoqumica de las clulas, es bajo.
La amiloidosis pulmonar es una entidad rara asociada al SS, especialmente al primario. En la tomo-
grafa de trax, el patrn ms frecuente es el nodular. En general, los ndulos son grandes, irre-
gulares y de distribucin al azar. Puede haber quistes pulmonares, aunque no son frecuentes.
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
La EMTC constituye una superposicin de LES, ES y PM/DM, con alta prevalencia de anticuerpos
antiRNP positivos. Los pacientes presentan combinacin de estas colagenopatas. El compromiso
pulmonar es evidente en hasta un 85% de los casos. Se puede evidenciar enfermedad pleural
(50%), hipertensin pulmonar (45%), enfermedad intersticial (20 a 65%), hemorragia alveolar,
debilidad de los msculos respiratorios, aspiracin y toxicidad por drogas16.
El patrn intersticial hallado con ms frecuencia es la NINE.
Las mayores causas de mortalidad son vinculadas a hipertensin pulmonar, insuficiencia respirato-
ria e insuficiencia cardaca91.
- 45 -
CONCLUSIONES
Las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colgeno son prevalentes y causan una
gran morbi-mortalidad.
Gran parte de los especialistas mdicos pueden estar en contacto con estos pacientes(reumatlo-
gos, cardilogos, mdicos clnicos o internistas, neumonlogos, especialistas en cuidados intensi-
vos, imgenes y patlogos), siendo importante adquirir conocimiento y estar entrenados en las
complicaciones cardiopulmonares que estos enfermos puedan presentar.
Ante la aparicin de sntomas pulmonares nuevos, deben optimizarse la bsqueda de e complica-

ciones. Datos aportados por la evaluacin clnica, el laboratorio, las pruebas de funcin pulmonar,
el ecocardiograma Doppler, las imgenes y a veces el BAL, pueden ayudar a pesquisarlas.
Algunas afecciones son mas frecuentes que otras y deben ser investigadas exhaustivamente. Un
ejemplo de esto lo constituye el compromiso intersticial, muchas veces severo y mortal. Un diag-
nstico temprano es muy importante para la iniciacin temprana de una terapia dirigida, y de ser
posible, evitar la progresin de la enfermedad.
Se recomienda que todos los pacientes con enfermedades del colgeno sean estudiados anualmen-
te a fin de poder evaluar la participacin pulmonar. As como tambin, ante la presencia de una
enfermedad intersticial o de patrn difuso, deba investigarse algn trastorno relacionado al teji-
do conectivo.
Debe recordarse que muchas veces, la aparicin de los sntomas pulmonares precede al diagnsti-
co de la colagenopata, y las manifestaciones tanto clnicas como de laboratorio son posteriores.
- 46 -
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Manifestaciones pulmonares

relacionadas a las enfermedades

Dra. Brenda E. Varela

Dr. Edgardo E. Rhodius

ANA: Anticuerpos antinucleares LES: Lupus Eritematoso Sistmico

AntiDNA: Anticuerpos Anti.DNA NIA: Neumona Intersticial Aguda (Hamman-Rich)

Anti-c: Anticuerpos anti-centrmeros NLA: Neumona Lpica Aguda

AntiCCP: Anticuerpos anti-citrulinados NIL: Neumona Intersticial Linfoctica

Anti-scl 70: Anticuerpos anti-sclero70 NINE: Neumona Intersticial No Especfica

Anti Ro/La: Anticuerpos anti-Ro/La NIU: Neumona Intersticial Usual

Anti-Jo: Anticuerpos anti-Jo NO: Neumona Organizada (COP o BOOP)

Anti-TNF: Antagonistas del Factor de Necrosis PM/DM: Polimiositis/Dermatomiositis

FR: Factor Reumatoideo VVM: Ventilacin voluntaria mxima

HP: Hipertensin Pulmonar

Glosario .............................................................2 Enfermedad pleural .............................................26

Compromiso vascular pulmonar ..........................27

Epidemiologa: .....................................................4 Esclerosis Sistmica Progresiva ............................29

Enfermedad vascular pulmonar (HP)...................29

Lupus Eritematoso Sistmico ...............................21 Conclusiones ......................................................46

Compromiso pulmonar agudo.............................23

Compromiso pulmonar crnico ...........................26

Es importante tener conocimiento y pensar en estas manifestaciones pulmonares y lograr diferen-

Incidencia y prevalencia de las enfermedades reumticas

La incidencia, prevalencia y mortalidad de las distintas colagenopatas derivan, en su gran mayo-

La AR es la enfermedad reumatolgica ms frecuente. Su incidencia se estima en 30 casos por

En el LES, la incidencia de la enfermedad 14 se triplic en las ltimas cuatro dcadas, abarcando de

El compromiso respiratorio se ve en un 4 a 5% de los pacientes con LES 15. Si bien, la enfermedad

La prevalencia de la esclerodermia es de 30 a 70 casos por 1.000.000 habitantes. El compromiso pul-

Las complicaciones pulmonares observadas en la DM/PM alcanzan un 50%4. La enfermedad inters-

El SS se ve ms frecuentemente en mujeres (9:1), su prevalencia es de 0.1 al 0.6% en la poblacin.

Tabla 1. Manifestaciones pulmonares en las enfermedades del colgeno4

a: Neumona Intersticial No Especfica, b: Neumona Intersticial Usual, c: Neumona Organizada,

Enfermedad intersticial pulmonar

El patrn histolgico ms comn es la NINE, con excepcin de la AR, en donde el patrn ms

Hemorragia Alveolar Difusa

Ante el hallazgo de una enfermedad intersticial pulmonar o hipertensin pulmonar de reciente

B) Toxicidad por drogas

1. Enfermedad intersticial ( injuria por drogas, NINE, Neumona eosinoflica)

Tabla 2: Compromiso pulmonar y drogas 23

Droga Enfermedad Fibrosis Edema DAD Hemorragia Neumona

Tabla 3: Evaluacin clnica de las complicaciones pulmonares asociadas a enfermedades

Historia detallada y revisin por sistemas

Como se mencion previamente, la AR es la ms comn de las colagenopatas, afectando al 1% de

La mayora de las manifestaciones pulmonares asociadas a la AR ocurren dentro de los primeros 5

El diagnstico del compromiso pleuropulmonar en la AR es amplio y debe incluir24:

a) Enfermedad pulmonar asociada a la AR (Ver tabla 4).

Tabla 4: Enfermedad respiratoria en la AR25

Va area superior e inferior

Compromiso vascular pulmonar

La enfermedad intersticial es una manifestacin frecuente del compromiso extra-articular de la AR,

Factores de riesgo y presentacin clnica

La enfermedad intersticial puede ser asintomtica y preceder al compromiso articular. La aparicin

El patrn histolgico ms frecuente observado es el de NIU (56%), seguido de la NINE (33%) y

La presencia de una mezcla de patrones o superposicin de compromiso intersticial con la partici-

Pruebas de funcin pulmonar

La desaturacin arterial de oxgeno se observa en el test de marcha de 6 minutos, aunque puede

Cuatro patrones radiolgicos suelen ser observados36:

Fibrosis pulmonar intersticial con panal

Fig. 5 Patrn similar a NIU en AR25.

BAL y Biopsia Pulmonar

La respuesta teraputica vara de acuerdo al tipo histolgico. El tratamiento ms agresivo deber

Un rgimen alternativo25 es usar prednisona 20 mg da ms 2-3mg/kg da de azatioprina.

Si la enfermedad es severa, se comenzar con pulsos de corticoides (metilprednisolona endoveno-

Drogas inmunosupresoras como azatioprina, ciclofosfamida o metrotexate pueden usarse en aso-