Diagosa Keperawatan

1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan, di tandai dengan (d/d) :

DO :
Nyeri grad : 2 (Nyeri sedang) skala : 0 5(skala intensitas nyeri Destruktif Sederhana).
Klien nampak meringis ketika lukanya tersentuh saat dilakukan rawat luka.
Timing nyeri :Intermitten.
DS :
Klien mengatakan nyeri perih pada luka post op.
Klien mengatakan takut bergerak dan batuk karena perih akan bertambah.

Diagnose ini menjadi skala prioritas pertama karena merupakan keluhan utama
klien saat dikaji.
Nyeri merupakan pengalaman subjectif dengan komponen sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan. (Intenational Association for the Study of pain (IASP)
Task Forse,1994,p.210-211 dalam Sylvia A.Price&Lorraine M.Wilson, 2006).
dan juga merupakan gangguan kebutuhan dasar manusia yaitu rasa aman dan
nyaman yang mana jika tidak segera ditangani akan berdampak uncooperativenya
klien pada intervensi keperawatan lain karena konsentrasi klien terfokus pada
nyeri yang dirasakan .
Nyeri pada durasi tertentu akan semakin memperlemah klien karena sering
disertai dengan suatu respon stress berupa peningkatan rasa cemas,denyut
jantung,tekanan darah, dan kecepatan pernafasan. (Sylvia A.Price. &Lorraine
M.Wilson, 2006).
Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen adalah dikarenakan oleh terputusnya
kontinuitas jaringan (kulit,otot dan serabut syaraf) yang berada disekitar
abdomen. Hal ini disebabkan adanya umpan balik impuls nyeri yang diterima
serabut syaraf nociceptor (syaraf aferen primer) yang mempersyarafi jaringan
sekitar abdomen, dan stimuli serabut tersebut akan mengakibatkan pelepasan sel-
sel mast mengakibatkan vasodilatasi yang mana kita ketahui bahwa serabut syaraf
kutaneus (C delta fiber/tidak bermielin/berukuran kecil) yang letaknya lebih
kearah sentral dari cabang yang lebih jauh berhubungan dengan rantai simpatis
paravertebrata system syaraf dan dengan organ internal yang lebih besar (A delta
fiber/bermielin/berukuran besar) kemudian melalui Zona Lissauer masuk ke
Medulla spinalis selanjutnya ke spinothalamic impuls terus dihantarkan ke
thalamus(dengan system hantaran asendens dan desendens) akhirnya di korteks
cerebri Nyeri di persepsikan (Brunner & suddart, 2002).
 Mekanisme pengaktifan dan sensitisasi nociceptor (syaraf nyeri),di daerah cidera
jaringan, pengaktifan lansung dengan tekanan intensif yang menyebabkan
kerusakan sel, kerusakan sel tersebut menyebakan dibebaskannya ion kalium (K+)
Intrasel dan sentesis prostaglandin(PG) bradikini (BK). Prostaglandin
meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri terhadap bradikinin, yaitu zat kimia
penghasil nyeri yang paling kuat. Pengaktifan sekunder , impuls yang dihasilkan
di reseptor nyeri disalurkan tidak saja ke medulla spinalis tetapi juga ke cabang-
cabang terminal lain, tempat impuls tersebut menyebabkan pelepasan substansi P
(SP)(tranduksi) dan peptida lain. Zat P menyebabkan vasodilatasi dan edema
neurogenik disertai pelepasan lebih lanjut bradikinin;zat ini menyebabkan
pelepasan histamine (H) dari sel mast dan serotonin (5-HT) dari trombosit. (Fields
HL. Pain. New York 2001, McGraw-Hil,.dalam Sylvia A.Price & Lorrane
M.Wilson).

2. Kerusakan Integritas Kulit b/d adanya tindakan Insisi pada Op Laparatomy di tandai
dengan :
DO :
Nampak :
- Kehilangan jaringan.( ) Superficial Thickness
- Penampilan klinis. () Granulating atau merah. ( ) Epitheliating atau pink.
- Lokasi Luka : Pada bagian tengah abdomen.
- Pengukuran luka ( ) Two dimensional assessment
- Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Atau Menghambat Penyembuhan
Anemia Infeksi

Keganasan immobilitas
- Posisi luka (beri nomor untuk setiap luka)

Depan Belakang
 LUKA 1 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan

10 % Pink-epithelialisation 90% Red-granulating 0 % Yellow-Slough Black-Necrotic

% Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)

Exudate

Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)

Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent

Type
Blood Other Malodour Nil Odour

Kulit sekitar

Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous

Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining Erythema

Rasa sakit

Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme)

Constant Intervensi (At Intervention) Malam hari Other

(Noctumal)

Ukuran - cm

Panjang (Length) 14 cm Tinggi (Depth) cm Lebar (Width) 1cm Volume___________(ml)

Acetate Tracing Photograph

3. Risiko Infeksi b/d adanya port de entri microba di tandai dengan :
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan BB spesifik
5. Kurang pengetahuan b/d Kurang terpaparnya klien terhadap informasi ttg status
kesehatannya :
6. Defisit Activity Dailing life b/d Nyeri pada regio abdomen akibat terputusnya kontinuitas
jaringan (luka Post Op laparatomy).