KUESIONER STANDARD ASI EKSKLUSIF

Karakteristik ibu :

Nama :

Umur : ...... tahun

Paritas : ......

Pendidikan : ........................................... (1 = <SMP, 2=SMA keatas)

Pekerjaan : ........................................... (1= bekerja, 2=tdk (IRT)

Pertanyaan ditujukan pada anak terakhir, yang berumur 0-11 bulan

1. Berapa bulan umur anak ibu saat ini? .................. bulan

2. Apakah anak ibu pada saat ini menyusui/diberi ASI?
A. Ya
B. Tidak, lanjut kepertanyaan 5
3. Apakah hanya diberi ASI saja?
A. Ya, lanjut kepertanyaan 7
B. Tidak
4. Pada umur berapa anak ibu diberi makanan lain, selain ASI? ............. bulan.
Lanjutke p.6
5. Pada umur berapa anak ibu tidak/berhenti diberi ASI? ............. bulan
6. Sampai pada umur berapa anak ibU hanya diberi ASI tok (saja) ............. bulan
7. Berapa lama anak ibu, mulai sejak lahir, baru menyusui pada ibu? ............. jam
8. Makanan apa yang diberikan kepada anaknya sebelum menyusui?
A. Tidak ada
B. Ada, sebutkan jenis makanannya; ......................................................
9. Apa ASI yang pertama keluar diberikan pada anak ibu?
A. Ya
B. Tidak, alasan; .......................................................................................
10. Jenis kelamin anak terakhir.
A. Laki-laki
B. Wanita