FORM ePUPNS

Kantor Pelayanana Perijinan Terpadu Kabupaten Rembang

(mohon diisikan DENGAN HURUF BALOK lengkap tanpa ada yang dikosongkan)

I. REGISTRASI
1. NIP BARU
2. NAMA LENGKAP
(tanpa gelar)
3. INSTANSI Pemerintah Kabupaten Rembang
4. Email
5. KATA KUNCI
Minimal 8 karakter
6. KONFIRMASI KATA KUNCI
*Sama dgn point 5.
7. NAMA IBU KANDUNG
8. PERTANYAAN PENGAMAN Pilih salah satu pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda (
) pada kolom yang tersedia
Siapakah nama binatang peliharaan saya seaktu kecil?
Dimanakah tempat lahir saya?
Siapakah nama guru saya sewaktu SD?
Apakah warna favorit saya?
Apakah cita-cita saya sewaktu kecil?
Apakah nama panggilan saya sewaktu kecil?
Membuat pertanyaan sendiri (mohon pertanyaan ditulis dibawah
ini )
9. JAWABAN
(jawaban atas pertanyaan nomor 8)

II. DATA UTAMA

1. NIP BARU
2. NAMA LENGKAP
(tanpa gelar)
3. GELAR DEPAN
4. GELAR BELAKANG
5. TEMPAT LAHIR
6. TANGGAL LAHIR
7. AGAMA
8. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
9. TMT CPNS
10. TMT PNS
11. GOLONGAN RUANG
12. TMT GOLONGAN
13. PENDIDIKAN TERAKHIR
15. TAHUN LULUS
16. KEDUDUKAN HUKUM AKTIF
17. JENIS PEGAWAI PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
ALAMAT
(sesuai dengan KTP)

18. NIK(Nomor Induk Kependudukan/NIK pada

KTP
19. NPWP(Nomor NPWP)
20. KARTU PEGAWAI(nomor Kartu
Pegawai/KARPEG)

III. DATA POSISI

1. INSTANSI INDUK Pemerintah Kabupaten Rembang
2. LOKASI KERJA Dalam Negeri
Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten : Rembang
Kecamatan : Rembang
Desa : Kutoharjo
3. SATUAN KERJA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
4. UNIT ORGANISASI *diisi sesuai dengan atasan langsung(seksi/sub bagian)

5. JENIS JABATAN STRUKTURAL

FUNGSIONAL TERTENTU
FUNSIONAL UMUM
6. NAMA JABATAN *diisi sesuai dengan jabatan terakhir.
Untuk pelaksana di isi dengan SK CPNS/SK PNS/SK Kepangkatan

7. TMT (terhitung mulai *diisi sesuai dengan TMT riwayat jabatan terakhir
Tanggal) JABATAN
8. ESSELON *khusus untuk yang menduduki Struktural

9. TMT ESSELON *khusus untuk yang menduduki Struktural

10. VERIFIKATOR LEVEL 1 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

IV. DATA RIWAYAT KELUARGA

a. Orang Tua
1. NAMA LENGKAP AYAH
2. PEKERJAAN AYAH
3. TANGGAL LAHIR AYAH
4. TEMPAT LAHIR AYAH
5. STATUS HIDUP AYAH
6. BPJS AYAH (Nomor BPJS/ASKES)
7. NAMA LENGKAP IBU
8. PEKERJAAN IBU
9. TEMPAT LAHIR IBU
10. TANGGAL LAHIR IBU
11. STATUS HIDUP IBU
12. BPJS IBU (Nomor BPJS/ASKES)

b. SUAMI/ISTRI
*diisi salah satu, apabila yang registrasi SUAMI maka tang diisi
data ISTRI begitu pula sebaliknya
1. NAMA LENGKAP SUAMI
2. PEKERJAAN SUAMI *jika PNS mohon dimasukkan NIP Baru

3. TANGGAL LAHIR SUAMI

4. TEMPAT LAHIR SUAMI
5. STATUS HIDUP SUAMI
6. BPJS SUAMI(Nomor BPJS/ASKES)
7. NAMA LENGKAP ISTRI
8. PEKERJAAN ISTRI
9. TEMPAT LAHIR ISTRI
10. TANGGAL LAHUIR ISTRI
11. STATUS HIDUP ISTRI
12. BPJS ISTRI(Nomor BPJS/ASKES)

c. ANAK
*diisi sesuai dengan jumlah anak yang ditanggung
1. NAMA AYAH /IBU *diisi sesuai dengan nama orang tua yang diregistrasikan
(sesuai nama orang tua yang di
Registrasi)
2. PEKERJAAN ORANG TUA
3. NAMA ANAK PERTAMA
4. TEMPAT LAHIR ANAK
5. TANGGAL LAHIR ANAK
6. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
7. BPJS ANAK (Nomor BPJS/ASKES)

8. STATUS ANAK Pilih salah satu dengan member tanda () pada kolom yang
tersedia
ANAK KANDUNG
ANAK ANGKAT
ANAK TIRI
9. STATUS PENDIDIKAN ANAK
10. TINGKAT PENDIDIKAN ANAK/
SEDERAJAT
11. ALASAN TIDAK SEKOLAH
1. NAMA ANAK KEDUA
2. TEMPAT LAHIR ANAK
3. TANGGAL LAHIR ANAK
4. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
5. BPJS ANAK (Nomor BPJS/ASKES)

6. STATUS ANAK Pilih salah satu dengan member tanda () pada kolom yang
tersedia
ANAK KANDUNG
ANAK ANGKAT
ANAK TIRI
7. STATUS PENDIDIKAN ANAK
8. TINGKAT PENDIDIKAN ANAK/
SEDERAJAT
9. ALASAN TIDAK SEKOLAH

1. NAMA ANAK KETIGA

2. TEMPAT LAHIR ANAK
3. TANGGAL LAHIR ANAK
4. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
5. BPJS ANAK (Nomor BPJS/ASKES)

6. STATUS ANAK Pilih salah satu dengan member tanda () pada kolom yang
tersedia
ANAK KANDUNG
ANAK ANGKAT
ANAK TIRI
7. STATUS PENDIDIKAN ANAK
8. TINGKAT PENDIDIKAN ANAK/
SEDERAJAT
9. ALASAN TIDAK SEKOLAH

1. NAMA ANAK KEEMPAT

2. TEMPAT LAHIR ANAK
3. TANGGAL LAHIR ANAK
4. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
5. BPJS ANAK (Nomor BPJS/ASKES)

6. STATUS ANAK Pilih salah satu dengan member tanda () pada kolom yang
tersedia
ANAK KANDUNG
ANAK ANGKAT
ANAK TIRI
7. STATUS PENDIDIKAN ANAK
8. TINGKAT PENDIDIKAN ANAK/
SEDERAJAT
9. ALASAN TIDAK SEKOLAH

1. NAMA ANAK KELIMA

2. TEMPAT LAHIR ANAK
3. TANGGAL LAHIR ANAK
4. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
5. BPJS ANAK (Nomor BPJS/ASKES)

6. STATUS ANAK Pilih salah satu dengan member tanda () pada kolom yang
tersedia
ANAK KANDUNG
ANAK ANGKAT
ANAK TIRI
7. STATUS PENDIDIKAN ANAK
8. TINGKAT PENDIDIKAN ANAK/
SEDERAJAT
9. ALASAN TIDAK SEKOLAH

2. INSTANSI KERJA
3. SATUAN KERJA
4. UNIT ORGANISASI
5. UNIT ORGANISASI INDUK
6. JABATAN STRUKTURAL
7. JABATAN FUNGSIONAL UMUM
8. TMT JABATAN
9. TANGGAL SK
10. NOMOR SK
11. TMT PELANTIKAN

1. JENIS JABATAN Struktural

Fungsional Tertentu
Fungsional Umum
2. INSTANSI KERJA
3. SATUAN KERJA
4. UNIT ORGANISASI
5. UNIT ORGANISASI INDUK
6. JABATAN STRUKTURAL
7. JABATAN FUNGSIONAL UMUM
8. TMT JABATAN
9. TANGGAL SK
10. NOMOR SK
11. TMT PELANTIKAN

1. JENIS JABATAN Struktural

Fungsional Tertentu
 Fungsional Umum
2. INSTANSI KERJA
3. SATUAN KERJA
4. UNIT ORGANISASI
5. UNIT ORGANISASI INDUK
6. JABATAN STRUKTURAL
7. JABATAN FUNGSIONAL UMUM
8. TMT JABATAN
9. TANGGAL SK
10. NOMOR SK
11. TMT PELANTIKAN

1. JENIS JABATAN Struktural

Fungsional Tertentu
Fungsional Umum
2. INSTANSI KERJA
3. SATUAN KERJA
4. UNIT ORGANISASI
5. UNIT ORGANISASI INDUK
6. JABATAN STRUKTURAL
7. JABATAN FUNGSIONAL UMUM
8. TMT JABATAN
9. TANGGAL SK
10. NOMOR SK
11. TMT PELANTIKAN

X. DATA STAKEHOLDER
X.a DATA STAKEHOLDER BPJS
BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
 2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

BPJS KESEHATAN
1. Nomor Kartu Peserta
2. Nama Peserta

X.b. DATA STAKEHOLDER BAPERTARUM-PNS

1. Anda telah memiliki rumah?
2. Apakah saudara pernah memanfaatkan
layanan BAPERTARUM-PNS
3. Apakah layana tersebut

X.c. DATA STAKEHOLDER KARTU PEGAWAI

ELEKTYRONIK
1. Anda telah memiliki KPE?
2. Bagaimana kondisi KPE anda
3. Bagaimana pemanfaatan KPE tersebut

Demikian pendataan ulang ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang membuat