Braslia DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia e Doenas Transmissveis
Braslia DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Co-
mercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. M
inistrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Guia prtico sobre a hansenase [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
68 p. : il.
CDU 616-002.73
5
1 O que hansenase?
A hansenase uma doena crnica, infectocontagiosa, cujo agente etiolgico
o Mycobacterium leprae, um bacilo lcool-cido resistente, fracamente gram-positivo,
que infecta os nervos perifricos e, mais especificamente, as clulas de Schwann.
A doena acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervo-
sos perifricos (localizados na face, pescoo, tero mdio do brao e abaixo do cotovelo
e dos joelhos), mas tambm pode afetar os olhos e rgos internos (mucosas, testcu-
los, ossos, bao, fgado, etc.).
Se no tratada na forma inicial, a doena quase sempre evolui, torna-se transmis-
svel e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianas e idosos. Essa
evoluo ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades
fsicas. Nas imagens abaixo, possvel observar a lenta evoluo natural da doena,
desde a fase inicial at a forma disseminada, em uma paciente diagnosticada antes da
era dos antibiticos e da utilizao da Poliquimioterapia (PQT-OMS).
Figura 1 Fotos de uma criana com hansenase, na fase inicial da doena, e sua
evoluo lenta e progressiva ao longo dos anos
6
Figura 2 Cartelas de Poliquimioterapia
7
2 Como se transmite a hansenase?
Como se pega hansenase?
A hansenase transmitida por meio de contato prximo e prolongado de uma
pessoa suscetvel (com maior probabilidade de adoecer) com um doente com hanse-
nase que no est sendo tratado. Normalmente, a fonte da doena um parente prxi-
mo que no sabe que est doente, como avs, pais, irmos, cnjuges, etc.
A bactria transmitida pelas vias respiratrias (pelo ar), e no pelos objetos
utilizados pelo paciente. Estima-se que a maioria da populao possua defesa natural
(imunidade) contra o M. leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em
contato com o bacilo no adoecero. sabido que a susceptibilidade ao M. leprae pos-
sui influncia genetica. Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem maior
chance de adoecer.
8
3 Quadro clnico e diagnstico (quando pensar em hansenase?)
Os principais sinais e sintomas da hansenase sao:
9
apresentam leses facilmente visveis na pele, e podem ter leses apenas nos nervos
(hansenase primariamente neural), ou as leses podem se tornar visveis somente
aps iniciado o tratamento. Assim, para melhor compreenso e facilidade para o diag-
nstico, neste guia utilizamos a classificao de Madri (1953): hansenase indetermi-
nada (PB), tuberculide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB).
Todos os pacientes passam por essa fase no incio da doena. Entretanto, ela
pode ser ou no perceptvel. Geralmente afeta crianas abaixo de 10 anos, ou mais
raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hansenase. A
fonte de infeco, normalmente um paciente com hansenase multibacilar no diag-
nosticado, ainda convive com o doente, devido ao pouco tempo de doena.
A leso de pele geralmente nica, mais clara do que a pele ao redor (mancha),
no elevada (sem alterao de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e seca
(no pega poeira uma vez que no ocorre sudorese na respectiva rea). H perda
da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) trmica e/ou dolorosa, mas a ttil (habilida-
de de sentir o toque) geralmente preservada. A prova da histamina incompleta na
leso, a bipsia de pele frequentemente no confirma o diagnstico e a baciloscopia
negativa. Portanto, os exames laboratoriais negativos no afastam o diagnstico clni-
co. Ateno deve ser dada aos casos com manchas hipocrmicas grandes e dispersas,
ocorrendo em mais de um membro, ou seja, leses muito distantes, pois pode se tra-
tar de um caso de hansenase dimorfa macular (forma multibacilar); nesses casos,
comum o paciente queixar-se de formigamentos nos ps e mos, e/ou cimbras, e na
palpao dos nervos frequentemente se observa espessamentos.
10
Figura 3 Manifestaes de hansenase indeterminada
Manchas brancas lisas, mal delimitadas, que no coam, no ardem, no queimam, no doem, no desaparecem,
no pegam poeira por no suar na respectiva rea, e tem diminuio de sensibilidade. No h comprometi-
mento de troncos nervosos nem grau de incapacidade.
11
Figura 4 Manifestaes de hansenase tuberculide
Criana com leso anular bem delimitada Adulto com necrose inflamatria (abscesso) de parte do nervo
e totalmente anestsica. mediano, causando hipoestesia e atrofia de msculo da mo.
12
dor nos nervos, embora estes sintomas ocorram mais comumente aps o incio do trata-
mento ou mesmo aps seu trmino (reaes imunolgicas em resposta ao tratamento).
a b
Leso avermelhada elevada, mal delimitada, com Presena de espessamento do nervo fibular superficial
centro irregular e esburacado, anestsica (perda na regio anterolateral da perna, no tero inferior.
total da sensibilidade) ou hipoestsica (perda parcial
da sensibilidade).
c d
Vrias leses elevadas bem delimitadas,avermelhadas Mltiplas manchas hipocrmicas, com bordas
nas bordas e com centro branco, com perda total da imprecisas, sensibilidade e sudorese diminudas e/ou
sensibilidade. ausentes.
Fontes: Fotos a, b e c: Instituto Lauro Souza Lima. Foto d: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.
13
3.1.4 Hansenase virchowiana (multibacilar)
14
Figura 6 Tipos de manifestao de hansenase virchowiana
a b
Face infiltrada, presena de mltiplos hansenomas Falta de sobrancelhas e clios, osso do nariz alargado e
(ppulas), assimetria de sobrancelhas (leso parcial achatado, obstruo nasal.
do nervo facial esquerdo) e rarefao dos pelos das
laterais das sobrancelhas (madarose parcial).
c d
Pele lisa, sem pelos, seca, quase totalmente averme- Caroos duros nas coxas, que no doem e no coam,
lhada e inchada (menos no meio da coluna lombar), alguns ulcerados, de vrios meses de durao; note
com vasinhos visveis; no h manchas. que ainda h pelos.
Fontes: Foto a: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. Fotos b, c e d: Instituto Lauro Souza Lima.
Olhos
15
Articulaes e msculos
Vsceras
Mucosas
Miscelnea
16
3.3 Sintomas e sinais dermatolgicos e neurolgicos agudos (de aparecimento
rpido e recente)
17
4 Exame fsico (da pele e dos nervos perifricos)
4.1 Como abordar o paciente?
18
Quadro 1 D
escrio dos nervos, tcnicas de palpao, funes e consequncias do
dano devido hansenase
Nervo Local/tcnica Funco Consequncias
Trigmeo Fio dental/tocar sobre Sensibilidade corneana e nariz Irritabilidade, triquase, ulcerao
quadrante inferior lateral corneana, diminuio acuidade visual
da ris e nariz
Facial Mmica, elevao de so- Expresso facial, proteo ocular, fun- Paresia ocular lagoftalmo, irritao,
brancelhas e abertura/ o autonmica glndulas lacrimais, ressecamento ocular e nasal (ulcera-
fechamento dos olhos; salivares e nasais es), diminuio da acuidade visual
inspeo nasal
Auricular Lateralizao da cabea, Desconhecida Espessamento e dor do nervo
hiperextenso do ester-
nocleiomastide
Radial Pstero-inferior regio Sensibilidade dorso lateral da mo Hipoestesia/anestesia, mo cada
de insero do msculo at metade lateral do 4 dedo, exceto
deltoide falanges distais, regio anterior brao;
motor: extenso dos dedos, flexo
punho
Ulnar Brao em flexo, palpa- Sensibilidade e autonmica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia, gar-
o na goteira epitro- face medial do antebrao, 5 e metade ra ulnar , diminuio fora da funo de
clear seguindo trajeto do medial do 4 dedos; aduo e abduo pina, atrofia hipotnar
nervo superior at 6 cm dos dedos, aduo do polegar
Mediano Regio do punho sob Sensibilidade e autonmica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia de
tendes flexores, percus- face lateral do antebrao, regio pal- interrsseos, garra mediana, atrofia
so para avaliar dor mar, polegar, 2, 3 e metade lateral tenar
do 4 dedos. Oponncia e abduo
do polegar
Fibular Joelho em flexo, pal- Sensibilidade e funo da parte lateral
Hipoestesia/anestesia acima do 1
comum pao 2 cm abaixo da da perna e dorso do p. Motor: inerva-espao metatarsiano e alterao dos
cabea da fbula o de parte da musculatura da perna movimentos de extenso do hlux,
dedos e dorsiflexo do p. Leso do
fibular superficial altera everso do p
Tibial Ps sob o cho, palpao Sensibilidade e autonmica da regio Hipoestesia/anestesia, alterao na
posterior na metade ao tero ante- plantar. Motor inervao dos mscu- abduo e aduo do hlux e artelhos,
rior da linha imaginria los intrnsecos do p flexo dos metatarsianos (garra de
entre insero do tendo artelhos)
calcanear e o malolo
medial
Fonte: EAD Hansenase UNA-SUS.
19
Figura 7 Alteraes caractersticas da pele e dos nervos
Ramo dorsal do nervo ulnar espessado (seta) e Nervo do pescoo (auricular maior) grosso, pele lisa e
mancha anestsica no dorso da mo. brilhante.
20
NOTA: procure disponibilizar os tubos de vidro para fazer um teste da sensibilidade trmica
mais preciso. Caso no os consiga, utilize um algodo com ter ou lcool para simular o frio
e um algodo seco para simular o quente para o teste da sensibilidade trmica. Caso no
tenha nenhum desses materiais, utilize diretamente a agulha para o teste da sensibilidade
dolorosa. Toda perda de sensibilidade na pele (trmica, dolorosa e/ou ttil), bem caracterizada,
indicadora de hansenase. Ao abordar uma criana, nunca mostre a agulha de insulina. Esta
deve ficar no bolso do jaleco. Avalie a criana sempre no colo da me (ou responsvel). Tranqui-
lize a criana, demonstre o teste de sensibilidade trmica em voc, na me e s depois realize
o teste no paciente. Pea para a me tapar os olhos da criana, e, de forma ldica, pergunte o
que ela sente. Se a resposta for confivel e ela no perceber a diferena, confirme o diagns-
tico. Se persistir a dvida sobre a sensibilidade trmica, encoste a ponta da agulha na leso,
com a criana de olhos fechados, e pergunte o que ela est sentindo. Se no houver resposta
de retirada ou expresso de dor, h perda de sensibilidade, que pode ser parcial (hipoestesia)
ou total (anestesia).
Faa o teste de sensibilidade trmica nas reas suspeitas: leses de pele no ele-
vadas (manchas) ou elevadas (placas, ndulos); reas de pele secas ou reas referidas
pelo paciente como regies com alterao de sensibilidade; territrios dos nervos ulnar
(quarto e quinto dedos da mo), do nervo radial (dorso da mo at o terceiro dedo),
do nervo fibular (lateral da perna e dorso do p), do nervo tibial (regio plantar). Evite
reas calosas (com calosidades ou queratsicas).
Teste os tubos primeiro em voc mesmo, e depois na face do paciente para ve-
rificar se os tubos esto em temperatura adequada. Pergunte o que ele sente (morno,
frio, ou quente). Em seguida, faa o teste nas reas da pele com leses. Compare com
a rea de pele normal contralateral ou adjacente. Se houver diferena na percepo
da temperatura nas leses (hipo ou anestesia) circundada por reas perifricas de
sensibilidade normal (normoestesia) sinal de alterao da sensibilidade trmica.
Confirma-se, ento, o diagnstico, apenas com alterao definida de uma das sensi-
bilidades, no necessitando fazer os testes de sensibilidade dolorosa ou ttil.
21
4.2.2 Teste da sensibilidade dolorosa
a b
22
circunvizinha, utilizando-se algodo, fio dental ou o monofilamento verde (0.05g) do
kit estesiomtrico.
O uso do estesimetro permite avaliar a sensibilidade protetora das mos e ps,
tendo grande aplicao na avaliao do grau de incapacidade fsica e para fins de pre-
veno de incapacidades, sendo seu uso importante para avaliao e seguimento dos
casos.
ATENO: Nem sempre perda de sensibilidade devido a hansenase! Existem outras doenas
que podem apresentar perda de sensibilidade nas leses. A mais comum a notalgia parestsica,
que se trata de uma leso acastanhada localizada entre as escpulas, que s vezes tambm coa
e arde. A outra doena a esclerodermia, que se apresenta tambm sobre a forma de uma leso
acastanhada, porm a pele dura e afundada no centro.
23
5 Exames subsidirios
O diagnstico da hansenase deve ser baseado, essencialmente, no quadro clni-
co. Quando disponveis, de qualidade e confiveis, os exames subsidirios (bacilosco-
pia e bipsia de pele) podem ser feitos. Na interpretao dos resultados desses exames,
especialmente a baciloscopia, os resultados devem ser correlacionados com a clnica,
pois hoje ainda h muitas dificuldades e erros no processo de coleta, fixao, envio,
colorao, e mesmo na leitura de lminas de baciloscopia ou bipsia.
24
pacientes no responsivos, etc), a coleta da baciloscopia deve ser feita, preferencial-
mente, na borda da(s) leso(es) de pele suspeita(s), e na(s) mais infiltrada(s). Pode
ser coletado material tambm dos lbulos das orelhas e dos cotovelos (reas frias da
pele), quando no houver leses de pele visveis. Havendo leses visveis, sempre uma
leso de pele, pelo menos, deve ser representada.
Embora raramente necessria, a bipsia de pele dever ser feita por profissional
capacitado, fixada em 5 a 10ml de formol a 10%, e enviada para laboratrio de refern-
cia. Sempre colocar a hiptese diagnstica na requisio.
25
poucos no infiltrado. Esse resultado depende muito do tempo de procura e da representatividade
do material. Em um dimorfo, e s vezes at em um virchowiano, se a pesquisa de bacilos no for
feita em uma lmina corada pela tcnica de Faraco-Fite, quase sempre o resultado falso-negati-
vo (o bacilo no se cora em vermelho). Lembre-se de que a clnica soberana!
A prova de histamina exgena consiste numa prova funcional para avaliar a res-
posta vasorreflexa droga, indicando integridade e viabilidade do sistema nervoso
autonmico de dilatar os vasos cutneos superficiais, o que resulta no eritema. Quando
disponvel, a prova de histamina exgena aplica-se ao diagnstico de hansenase e aos
diagnsticos diferenciais em leses hipocrmicas.
Como resposta ao difosfato de histamina 1,5%, em reas normais, so esperados
trs sinais tpicos que caracterizam a trplice reao de Lewis:
26
Se no ocorrer o eritema, no sendo uma leso de nascena (nervo anmico), ou
se o paciente no estiver utilizando antialrgicos, essa ocorrncia (prova da histamina
incompleta) altamente sugestiva de hansenase. O teste deve ser feito tambm em
uma rea de pele no comprometida, para controle positivo, onde a prova deve ser
completa (observa-se as 3 fases descritas anteriormente).
Foto a: COMPLETA com eritema ao redor da ppula Foto b: COMPLETA com eritema intenso na regio
na pele normal esquerda () e INCOMPLETA devido do abdome nas reas de leses de nevos congnitos
a ausncia de eritema na mancha direita; acrmicos () e pele normal (), enquanto INCOM-
PLETA na regio do brao (setas) com ausncia de
eritema sobre rea hipocrmica hansnica.
Fontes: Foto a: Instituto Lauro Souza Lima. Foto b: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.
27
Figura 11 Prova da histamina endgena
B1) Incompleta: Imediatamente aps riscos lineares e contnuos, observa-se eritema tnue, tornando a mancha
hansnica mais desenhada e evidente (setas); B2) Aps 30-60 segundos, observa-se eritema reflexo mais intenso
e delimitando melhor a mancha hansnica (setas); B3) Sinal do dermografismo ppula (*) aps 3-5 minutos
dos riscos, mantendo ainda o eritema reflexo em torno da mancha hansnica; B4) Completa: Resposta completa
demonstrada pelo eritema linear (0,5 a 1cm laterais ao risco) sobre as manchas hipocrmicas cicatriciais seme-
lhantes s reas normais.
Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.
A hansenase pode levar a alterao da funo sudoral (suor), que pode ser per-
cebida pelo achado de reas secas, que geralmente tornam-se mais evidentes porque
no permitem o acumular de poeira como ocorre com pedreiros pelo cimento, marce-
neiros pela serragem e professores pelo p de giz.
importante lembrar que, semelhante ao que ocorre com as alteraes de sensibili-
dade, a alterao da funo sudoral tambm ocorre em ilhotas, ou seja, so reas de hipoi-
drose ou anidrose circunscritas por periferia de normoidrose conforme figuras a seguir.
28
Figura 12 Tipos de anidrose
Foto a: rea extensa de anidrose (setas) circunscrita Foto b: rea de anidrose (seta) coincidente rea de
por reas de normoidrose. hipocromia e sudorese profusa perifrica.
Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.
29
6 Definio do diagnstico de hansenase e classificao do doente
O diagnstico de hansenase deve ser baseado na histria de evoluo da leso,
epidemiologia e no exame fsico (nervos perifricos espessados e/ou leses de pele ou
reas de pele com alteraes de sensibilidade trmica e/ou dolorosa e/ou ttil, altera-
es autonmicas circunscritas quanto reflexia histamina e/ou sudorese). Em
algumas situaes, os exames subsidirios (baciloscopia e bipsia de pele) podem ser
necessrios para auxiliar o diagnstico, porm sempre devemos considerar as limita-
es desses exames, valorizando essencialmente os achados clnicos encontrados.
NOTA: Deve-se tambm estar atento s caractersticas das leses clnicas descritas anterior-
mente, pois a doena pode se manifestar com poucas leses (menos que cinco), porm de
aspectos foveolares caractersticos da forma dimorfa, ou manchas hipocrmicas grandes em
dimdios ou membros distintos, tambm sugestivos de forma dimorfa (dimorfa hipocromiante),
devendo ser classificado tambm como multibacilar, evitando recidivas futuras.
30
7 Avaliao da funo neural, grau de incapacidade fsica e escore OMP
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural no momento do diag-
nstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da poliqui-
mioterapia).
Para verificar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do for-
mulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Figura 14).
O exame neurolgico compreende a inspeo, palpao/percusso, avaliao
funcional (sensibilidade, fora muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar
o grau de incapacidade fsica.
O exame deve ser feito na sequncia crnio-podal; isso ajuda o profissional a
sistematizar uma rotina de exame e registro.
Enquanto realiza a avaliao neurolgica simplificada, v registrando na ficha
especfica.
Os principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:
31
Figura 13 Principais nervos acometidos na hansenase
FACIAL
TRIGMEO
AURICULAR
RADIAL
ULNAR
MEDIANO
FIBULAR
COMUM
TIBIAL
No incio do tratamento
A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas
Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza
muscular, incio ou piora de queixas parestsicas
No controle peridico de doentes em uso de corticides, em estados reacio-
nais e neurites
Na alta do tratamento
No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quin-
ze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias.
32
Por que realizar avaliao neurolgica?
Histria
Ocupao e Atividades Dirias
Queixas do paciente
Inspeo
Palpao dos Nervos
Teste de Fora Muscular
Teste de Sensibilidade.
33
Quadro 2 Critrios de avaliao da fora motora
FORA DESCRIO
Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia.
Diminuda 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial.
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia.
2 Realiza o movimento parcial.
Paralisada 1 Contrao muscular sem movimento.
0 Paralisia (nenhum movimento).
Fonte: (BRASIL, 2016).
GRAU CARACTERSTICAS
0 Olhos: Fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas, conta dedos a 6 metros, ou
acuidade visual 0,1 ou 6:60.
Mos: Fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou
sente o mais leve toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lils) ou sente
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
1 Olhos: Diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda
da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausn-
cia do piscar.
Mos: Diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade
palmar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou no sente o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade
plantar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
2 Olhos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio. entrpio; triqua-
se; opacidade corneana central, iridociclite1 e/ou no conta dedos a 6 metros ou acuidade visual < 0,1
ou 6:60, excludas outras causas.
Mos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscu-
lar, mo cada, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Ps: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular,
p cado, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Fonte: (BRASIL, 2016).
Iridociclite: olho com hiperemia pericorneana, dor, lacrimejamento, diminuio da acuidade visual, pupila irregular.
Esse quadro configura-se como uma situao de urgncia devendo ser encaminhado imediatamente ao Oftalmolo-
gista.
F eridas: consideradas feridas em reas com alterao de sensibilidade (no sente 2g ou o toque leve da ponta de
caneta esferogrfica).
34
ATENO: As deficincias identificadas como Grau 1 (diminuio de fora muscular e de sen-
sibilidade) e Grau 2 (deficincias visveis) na avaliao de incapacidade fsica somente devem
ser atribudas Hansenase, quando excludas outras causas.
35
Figura 14 Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Doenas Transmissveis
Coordenao Geral de Hansenase e Doenas de Eliminao
Nome do paciente: Data de Nascimento:
/ /
Ocupao: Sexo:
M F
Municpio: UF:
PB MB / / / /
FACE 1 / / 2 / / 3 / /
NARIZ D E D E D E
Queixa principal
Ressecamento (S/N)
Ferida (S/N)
Perfurao de septo (S/N)
OLHOS D E D E D E
Queixa principal
Fecha olhos s/ fora (mm)
Fecha olhos c/ fora (mm)
Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N)
Diminuio da sensibilidade da crnea (S/N)
Opacidade crnea (S/N)
Catarata (S/N)
Acuidade Visual
MEMBROS SUPERIORES 1 / / 2 / / 3 / /
Queixa principal
PALPAO DE NERVOS D E D E D E
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda: N = normal E = espessado D = dor
1 / / 2 / / 3 / /
AVALIAO DA FORA
D E D E D E
Abrir dedo mnimo
Abduo do 5 dedo
(nervo ulnar) F
Elevar o polegar F
Abduo do polegar
(nervo mediano)
Elevar o punho F
Extenso de punho
(nervo radial)
Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado
INSPEO E AVALIAO SENSITIVA
1 / / 2 / / 3 / /
D E D E D E
continua
36
concluso
MEMBROS INFERIORES 1 / / 2 / / 3 / /
Queixa principal
PALPAO DE NERVOS D E D E D E
Fibular
Mediano
Tibial
Legenda: N = normal E = espessado D = dor
AVALIAO DA FORA 1 / / 2 / / 3 / /
D E D E D E
Elevar o hlux
Extenso de hlux
(nervo fibular)
Elevar o p
Dorsiflexo de p
(nervo fibular)
Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado
37
Figura 15 Formulrio de avaliao do grau de incapacidade fsica no diagnstico e na
FIGURA 15 - FORMULRIO DE AVALIAO DO GRAU DE INCAPACIDADE
alta de PQT
FSICA NO DIAGNSTICO E NA ALTA DE PQT
Nome do paciente: _____________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ SINAN: ______________
Ocupao:_____________________________
Municpio: ________________________________________ UF: ______
Data diagnstico ___/___/___ Classificao Operacional ( ) PB ( ) MB
Data Cura ___/___/___
continua
38
concluso
b) Assinalar com X nas caselas do formulrio, de acordo com os resultados dos exames realizados, separadamente, para o lado
direito (letra D) e esquerda (letra E), em cada segmento avaliado (olhos, mos e ps).
Preencher o formulrio observando as seguintes condies (assinalar com X as caselas de grau 0):
NOS OLHOS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com os olhos decorrentes da hansenase for encontrada.
NAS MOS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com as mos decorrentes da hansenase for encontrada.
NOS PS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com os ps decorrentes da hansenase for encontrada.
NOS OLHOS: quando houver diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis E/OU diminuio ou perda da
sensibilidade da crnea (resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar).
NAS MOS: quando houver diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis E/OU no sentir o monofilamento 2g
(lils) ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica, em pelos menos um ponto, nas palmas.
NOS PS: quando houver diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis E/OU no sentir o monofilamento 2g (lils) ou
o toque leve da ponta de caneta esferogrfica, em pelos menos um ponto, nas plantas.
OBS: Na avaliao do calcanhar deve ser evitado a utilizao do monofilamento em reas de calosidade.
Preencher o formulrio observando as seguintes condies (assinalar com X as caselas de grau 2, quando houver deficincias
visveis causadas pela hansenase e excludas outras causas)
NOS OLHOS: lagoftalmo E/OU ectrpio; entrpio; triquase; opacidade corneana central, iridociclite E/OU no conta dedos a 6 metros
ou a acuidade visual for < 0,1 ou 6:60.
NAS MOS: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas trficas ou traumticas em reas onde no sente 2g
ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica.
NOS PS: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado, contratura, feridas trficas ou traumticas em reas onde no sente 2g ou
o toque leve da ponta de caneta esferogrfica.
c) Ao final dever:
Preencher nas caselas a,b,c,d,e,f o maior grau atribudo (0, 1 ou 2) a cada lado do corpo D e E, dos trs segmentos avaliados (olhos,
mos e ps);
Assinalar com X na casela o grau de incapacidade (0, 1, 2 e no avaliado) no diagnstico e na alta;
Preencher as datas da avaliao de grau de incapacidade do diagnstico e da alta;
Preencher o valor total do Escore OMP (a+b+c+d+e+f), que pode variar de 0 a 12;
Preencher a identificao do examinador: assinalar e carimbar.
OBSERVAES:
O Escore OMP uma alternativa ao grau mximo de incapacidade (OMS) para se resumir os dados sobre deficincias.
Com o maior grau de incapacidade (OMS), registraramos o maior nmero encontrado em qualquer parte do corpo (0, 1 ou 2) como o grau de
incapacidade para aquela pessoa.
O Escore OMP e mais sensvel do que o maior grau de incapacidades a mudanas nas deficincias.
Assim como o maior grau de incapacidade, o escore OMP definido apenas para a hansenase. Pacientes com outros diagnsticos devero ser
classificados de acordo com sistemas vigentes para essas doenas. O escore OMP foi descrito em Grading impairment in leprosy (VAN BRAKEL;
REED, N.K.; REED, D.S., 1999).
Exemplo:
Grau de
Incapacidade
Direito Esquerda
Olho 0 2
Mo 1 1
P 1 1
39
8 Tratamento
O tratamento da hansenase realizado atravs da associao de medicamentos
(poliquimioterapia PQT) conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.
Deve-se iniciar o tratamento j na primeira consulta, aps a definio do diagnstico,
se no houver contraindicaes formais (alergia sulfa ou rifampicina).
O paciente PB receber uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampi-
cina, e tomar 100 mg de Dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento de
6 meses (6 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, dever ser substituda pela
Clofazimina 50 mg por dia, e o paciente a tomar tambm 300 mg uma vez por ms
na dose supervisionada.
O paciente MB receber uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampi-
cina, 100 mg de Dapsona e de 300 mg de Clofazimina. Em casa, o paciente tomar 100
mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina diariamente. O tempo de tratamento de 12
meses (12 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, dever ser substituda pela
Ofloxacina 400 mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100
mg (na dose supervisionada e diariamente).
Caso haja nuseas, administre metoclopramida uma hora antes de tomar o me-
dicamento.
NOTA: As medicaes dirias devero ser tomadas 2 horas aps o almoo para evitar intole-
rncia gstrica e eventual abandono do tratamento por esse motivo. Se ainda assim houver dor
epigstrica, introduzir omeprazol, ranitidina ou cimetidina pela manh.
40
Quadro 4 Esquema teraputico para crianas com peso inferior a 30 kg
41
muito baixos), o paciente deve ser enviado urgentemente para a referncia. Anemia
discreta pela Dapsona (queda de at 0,2g% de hemoglobina por ms) so esperadas, e
no contraindicam a suspenso da Dapsona; nesses casos, administrar cido flico e
complexo B. Se o paciente j apresentar, previamente, alteraes nos exames de funo
heptica ou renal, ou no hemograma, avaliar a relao riscobenefcio da introduo
de Dapsona, embora no seja contraindicao absoluta.
A Rifampicina dada uma vez por ms; assim, efeitos adversos so raros. Mais
comumente, a urina pode apresentar uma colorao avermelhada algumas horas aps
a ingesto da medicao, e isso dever ser explicado ao paciente. Em casos de urticria,
que ocorre cerca de meia hora aps a ingesto da dose supervisionada, corticoides e
anti-histamnicos podem ser prescritos. Lembrar de utilizar mtodos anticoncepcio-
nais de barreiras por sete dias aps a dose supervisionada em mulheres em idade
frtil. Outra opo esticar a cartela de anticoncepcional para 28 dias para coincidir
com a cartela da PQT, ficando a paciente sem tomar anticoncepcional e PQT por 7
dias, sem interferncia na eficcia do tratamento. Raramente, pode ocorrer uma sn-
drome similar a um quadro de dengue, com febre, artralgia e queda na quantidade de
plaquetas. Nesses casos, suspender a medicao e enviar o paciente para a referncia.
A Clofazimina uma medicao segura e pode causar um aumento da pigmenta-
o da pele (aspecto bronzeado), alm de potencial ressecamento da pele. Nesses ca-
sos, prescrever hidratantes. No eventual caso de obstipao intestinal, prescrever dieta
laxativa, leo mineral, ou laxantes leves.
42
9 Como proceder aps o trmino do tratamento?
Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura. O encerramento da
Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regu-
laridade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada,
avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta.
Situaes a serem observadas Condutas para pacientes irregulares: os pacientes
que no completaram o tratamento preconizado PB: 6 (seis) doses em at 9 (nove)
meses e MB: 12 (doze) doses em at 18 (dezoito) meses devero ser avaliados quanto
necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, vi-
sando finalizao do tratamento dentro do prazo preconizado.
Se for um caso MB e no houver melhora clnica aps um ciclo de 12 doses, rea-
valiar os contatos na busca de uma fonte no diagnosticada, e s aps isso encaminhar
o paciente a uma unidade de referncia ou a uma unidade de maior complexidade para
verificar a necessidade de um segundo ciclo de mais 12 cartelas de PQT-MB. Possveis
causas: reinfeco, insuficincia de tratamento, ou resistncia medicamentosa.
O paciente que, no momento da alta por cura, apresente reaes ou deficincias
sensitivomotoras e/ou incapacidades dever ser monitorado, com agendamento de
acordo com cada caso.
Dever ser orientado para retorno imediato unidade de sade, em caso de apa-
recimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora.
43
10 Preveno, reabilitao e autocuidado
Figura 16 Componentes da preveno de incapacidades em hansenase
2 3
Incluso e integrao 1 Preveno de incapacidades
social (famlia, trabalho,
educao, etc.); apoio
emocional 5 4
Identificao das pessoas em risco
(reaes, neurites, grau 1 e 2 de
Educao em Sade 6 incapacidades); realizao de
autocuidados
44
Reabilitao em hansenase um processo que visa corrigir e/ou compensar da-
nos fsicos, emocionais e socioeconmicos, considerando a capacidade e necessidade
de cada indivduo, adaptando-o sua realidade.
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e
lagoftalmo, bem como outras incapacidades como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha ou atrofia cutnea da face, deve ser enca-
minhado para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de ateno
especializada hospitalar, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o trata-
mento PQT e no apresentar estado inflamatrio reacional e/ou uso de medicamentos
antirreacionais h pelo menos um ano.
Na hansenase, muito sabido sobre deficincias, mas muito pouco se conhece
sobre como essas deficincias e/ou o estigma associados doena afetam a realizao
das atividades dirias e a participao social do indivduo. Tratar as limitaes e/ou
restries participao o principal objetivo da maioria das intervenes de reabili-
tao. Portanto, fundamental avaliar esses dois aspectos para determinar necessida-
des, monitorar progressos e avaliar o impacto das intervenes de reabilitao.
As incapacidades fsicas dificultam a rotina diria em casa, no trabalho e na gera-
o de renda, afetando a qualidade de vida das pessoas de diversas maneiras. Traz ainda
problemas psicossociais, fruto da diminuio do status na comunidade, somado discri-
minao e excluso social. Essas razes levam ocultao da condio fsica, privao da
vida social normal, das atividades de gerao de renda e das responsabilidades familiares.
Com o intuito de evitar o estigma social e individual, a reabilitao reconhece a im-
portncia de atender as necessidades da pessoa acometida, seja qual for sua incapacida-
de, com o intuito de inclu-la ativamente dentro das atividades familiares e da sua comu-
nidade, com igualdade de cidadania, eliminando toda e qualquer barreira de excluso.
Durante todo o tratamento, na alta e na ps-alta, a avaliao precisa ser feita
com um olhar atento preveno e reabilitao. A equipe de sade precisa estar
atenta aos direitos desse cidado para que ele possa conhecer a legislao que protege
pessoas com deficincia, garantindo o direito acessibilidade, a includo o direito a
rteses e a outras ajudas tcnicas, se necessrias.
Existem instrumentos que possibilitam a avaliao da limitao de atividade, qua-
lidade de vida ou mesmo restrio de participao social. Entretanto, muitos deles foram
elaborados em pases desenvolvidos, eram especficos para outras doenas e no con-
templavam o risco de agravamento das deficincias existentes durante a realizao das
atividades. Assim sendo, realizou-se um esforo internacional para a elaborao de dois
45
instrumentos: a Salsa (Screening Activity Limitation and Safety Awareness), para medir li-
mitao de atividade e conscincia de risco, e a Escala de Participao, para medir restri-
o de participao. As duas escalas so baseadas em questionrios e esto disponveis no
Caderno de Preveno e Reabilitao em Hansenase; n 1, e Capacitao em Preveno
de Incapacidades em Hansenase, devendo ser aplicadas na rotina dos servios.
Para que um tratamento tenha sucesso preciso que o paciente tenha conscin-
cia da sua doena, do seu processo de reabilitao, e sua participao de fundamental
importncia para alcanar resultados satisfatrios.
O autocuidado deve ser compreendido como ao essencial que perpassa por
todas as atividades realizadas com o doente. O doente devidamente orientado, pode
realizar as prticas de autocuidado regularmente no seu domiclio e/ou em outros am-
bientes.
O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, esti-
mulado a usar proteo, especialmente voltada para os olhos, nariz, mos e ps.
Quadro 5 A
doo de medidas para preveno e cuidado conforme a classificao do
grau de incapacidade
Grau Medidas1
0 Olhos: Observaes dirias dos olhos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e alteraes motoras.
Mos: Observaes dirias das mos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e alteraes motoras.
Ps: Observaes dirias das mos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e prevenir alteraes motoras.
1 Olhos: Aumentar a fora muscular com exerccios ativos: fechar os olhos, apertar lentamente com fora, contar at 5 e em seguida
abri-los (10 vezes). Melhorar a lubrificao com uso de colrio e exerccios de piscar com mais frequncia. Cuidados dirios para
evitar lcera de crnea.
Mos: Aumentar a fora muscular com exerccios de alongamentos e exerccios ativos: abrir todos os dedos e em seguida junt-los
lentamente (10 vezes). Cuidados dirios e uso de proteo para as mos na realizao das AVD2 para evitar queimaduras, feridas
trficas e ressecamento.
Ps: Aumentar a fora muscular com exerccios de alongamentos e exerccios ativos: realizar dorsiflexo e flexo plantar do tornozelo
lentamente (10 vezes). Uso de proteo para os ps; uso de meias, sapatos fechados e confortveis. Encaminhar para confeco de
palmilha simples para evitar lcera plantar. Cuidados dirios para evitar rachaduras, calosidades e ressecamento.
2 Olhos: Orientar o uso de proteo como culos durante o dia e tapa olhos para dormir. Encaminhar o paciente para o servio de
reabilitao (centro oftalmolgico ou servio de fisioterapia).
Mos: Orientar o uso de proteo para as mos na realizao das AVD2. Encaminhar o paciente para o servio de reabilitao (sala de
curativo, servio de fisioterapia ou de terapia ocupacional).
Ps: Orientar o uso de proteo para os ps como uso de meias e sapatos fechados e confortveis. Encaminhar o paciente para o servio
de reabilitao (sala de curativo, servio de sapataria especializado, servio de fisioterapia ou terapia ocupacional).
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
1
Nota: Para adoo de outras medidas de preveno e cuidado sugerimos a seguinte bibliografia: Manual de preven-
o de incapacidades. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
2
Atividades da vida diria.
46
Alm disso, importante ficar atento:
47
11 Diagnstico das reaes hansnicas
As reaes hansnicas so fenmenos de aumento da atividade da doena, com
piora clnica que podem ocorrer de forma aguda antes, durante ou aps o final do tra-
tamento com a poliquimioterapia. Pacientes com carga bacilar mais alta (virchowianos)
geralmente apresentam reaes de incio mais tardio, ou seja, no final ou logo aps o
trmino da PQT.
Essas reaes resultam da inflamao aguda causada pela atuao do sistema
imunolgico do hospedeiro que ataca o bacilo. As caractersticas tpicas dessa resposta
so: edema, calor, rubor, dor e perda da funo. Uma vez que os bacilos da hansenase
afetam a pele e os nervos, as reaes hansnicas cursam com inflamao nesses luga-
res. A inflamao em uma leso de pele pode ser incmoda, mas raramente grave;
por outro lado, a inflamao em um nervo pode causar danos graves, como a perda da
funo originada do edema e da presso no nervo.
de fundamental importncia o rpido diagnstico e manejo da reao, pois
constituem a maior causa de leso no nervo perifrico e aumento das incapacidades.
No ocorrem em todos os pacientes, mas so frequentes, principalmente entre os pa-
cientes multibacilares.
recomendvel realizar o exame odontolgico nos pacientes, pois focos infec-
ciosos podem ser possveis desencadeantes das reaes hansnicas. ainda importante
atentar para infeces assintomticas como, por exemplo, do trato urinrio em idosos.
Suspeitar de reao hansnica tipo 1 se ocorrerem, sem mal estado geral do pa-
ciente, os seguintes sinais e sintomas:
48
Figura 17 Reaes hansnicas tipo 1
Fotos de um caso dimorfo antes e depois da reao tipo 1. As leses ficam mais definidas e aparecem leses
novas, que na verdade j existiam (subclnicas).
49
Figura 18 Reaes hansnicas tipo 2
Reaes de eritema hansnico (tipo 2) ndulos e placas dolorosos, febre e mal estar.
Fonte: Dr. Marcos Csar Floriano.
1. Gravidade da reao;
2. Resposta no satisfatria ao tratamento institudo adequadamente nas Uni-
dades Bsicas de Sade (UBS), dentro de 2 a 4 semanas;
3. Existncia de complicao ou contra-indicao que afete o tratamento.
1. Medicamentos disponveis;
2. Conhecimento e habilidade dos profissionais;
3. Exames clnicos e laboratoriais disponveis na unidade.
50
Para o encaminhamento dos casos de reaes dever ser utilizada a Ficha de
Referncia/Contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as infor-
maes necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico,
nmero de doses administradas e o tempo de tratamento.
Se necessrio, fazer profilaxia para osteoporose: clcio 1000 mg/dia associado a vitamina D
400-800 UI/dia e/ou bifosfonatos (alendronato 70 mg/semana, administrado com gua, pela
manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal seja realiza-
do(a), no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato. Deve-se tam-
bm estimular a prtica de exerccios fsicos e a restrio ao fumo e lcool.
O paciente deve retornar mensalmente, sendo que retornos mais curtos (sema-
nal ou quinzenalmente) podem ser necessrios, dependendo da gravidade do quadro
e do risco de incapacidade. Em todos os retornos, deve ser feita nova avaliao sen-
sitivo-motora com os monofilamentos. Se houver melhora da funo dos nervos, ou
estabilizao, iniciar a reduo lenta e gradual da dose da prednisona (10 mg por ms),
at a menor dose possvel onde os sintomas no retornem.
51
11.1.2 Reao hansnica tipo 2
Assim como na reao tipo 1, o paciente deve ser encaminhado para a referncia
municipal, regional ou estadual. Para a dor nos nervos, utilizar o mesmo esquema
antilgico da reao tipo 1.
Iniciar talidomida 100 a 400 mg/dia via oral (de preferncia noite, pela possi-
bilidade de sonolncia), de acordo com a gravidade do caso. Como alternativa, para
mulheres em idade frtil ou em pacientes com contraindicaes a talidomida, pode-se
utilizar a pentoxifilina 400 mg trs vezes ao dia, ou antiinflamatrios no hormonais.
Associar prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manh, aps o caf da manh)
em casos de comprometimento dos nervos perifricos (bem definido aps a palpao
e avaliao da funo neural), ou de outros rgos que no a pele (olhos, articulaes,
testculos, etc), ou se houver ulceraes extensas (necrose da pele). Quando houver
associao de talidomida e corticoide, deve-se prescrever cido acetilsaliclico 100 mg/
dia como profilaxia de tromboembolismo.
PRECAUES: Devido aos graves efeitos teratognicos, a talidomida somente poder ser pres-
crita para mulheres em idade frtil aps avaliao mdica com excluso de gravidez atravs de
mtodo sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, 2 (dois) mtodos efe-
tivos de contracepo, sendo pelo menos 1 (um) mtodo de barreira. Para maiores informaes
vide Anexo IV da RDC n 11, de 22 de maro de 2011 e Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003.
52
12 Investigao de casos em menores de 15 anos de idade
As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase
em menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de In-
vestigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15).
Se confirmado o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria
Municipal da Sade (SMS), juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase, anexando cpia no pronturio. A SMS, mediante a anlise do PCID<15
encaminhada pela unidade de sade, deve avaliar a necessidade de promover a in-
vestigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais
experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa Estadual de Hansenase ao identificar o caso no sistema de infor-
mao, deve confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade
responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessi-
dade de confirmao diagnstica (Figura 19).
53
13 Investigao e acompanhamento de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio res-
ponsvel deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar
o caso para a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico,
a unidade de sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Noti-
ficao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica de sade (Figura 20).
54
14 Investigao de contatos
O exame de todos os contatos (independentemente do caso notificado ser pauci
ou multibacilar) dever ser muito cuidadoso e detalhado. Essa importante medida es-
tratgica tem como objetivo o diagnstico na fase inicial da doena, visando quebrar a
cadeia de transmisso e evitar sequelas resultantes do diagnstico tardio e da falta de
acompanhamento adequado. necessrio especial ateno s crianas e idosos.
A investigao de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos en-
tre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada, com o caso novo de
hansenase diagnosticado. Alm disso, visa tambm descobrir suas possveis fontes de
infeco no domiclio (familiar) ou fora dele (social), independentemente de qual seja
a classificao operacional do doente paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).
Contato domiciliar: toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido, con-
viva ou tenha convivido com o doente de hansenase, no mbito domiciliar, nos lti-
mos cinco (5) anos anteriores ao diagnstico da doena, podendo ser familiar ou no.
Ateno especial deve ser dada aos familiares do caso notificado, por apresentarem
maior risco de adoecimento, mesmo no residindo no domiclio do caso. Devem ser
includas, tambm, as pessoas que mantenham convvio mais prximo, mesmo sem
vnculo familiar, sobretudo, queles que frequentem o domiclio do doente ou tenham
seus domiclios frequentados por ele.
Contato social: toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em rela-
es sociais (familiares ou no), de forma prxima e prolongada com o caso notificado.
Os contatos sociais que incluem vizinhos, colegas de trabalho e de escola, entre outros,
devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivncia, ou seja, aqueles
que tiveram contato muito prximo e prolongado com o paciente no tratado.
NOTAS: Ateno especial deve ser dada aos familiares do doente (pais, irmos, avs, netos,
tios, etc.), por estarem inclusos no grupo de maior risco de adoecimento, mesmo que no
residam no mesmo domiclio.
Tanto os contatos domiciliares quanto os sociais devero ser identificados a partir do consen-
timento do caso notificado, buscando-se estabelecer estratgias de acolhimento e aconselha-
55
mento que permitam abordagem qualificada e tica, prevenindo situaes que potencializem
diagnstico tardio, estigma e preconceito.
Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos
(5) anos, de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos
de hansenase na avaliao inicial, independentemente da classificao operacional do caso
notificado paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB). Aps esse perodo esses contatos devero
ser esclarecidos quanto possibilidade de surgimento, no futuro, de sinais e sintomas suges-
tivos de hansenase.
56
Figura 19 Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID < 15
Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID < 15
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
UNIDADE NOTIFICADORA
Suspeito de Hansenase?
Preenche o Protocolo de
Investigao PCID < 15
Trata, previne
incapacidades
e cura o caso
Dvida Confirma o caso
Examina todos
os contatos
Unidade de Referncia Preenche a ficha de
domiciliares
notificao do SINAN
e anexa PCID < 15
Descarta
Confere o
VE - SMS PCID < 15
Confere
rotineiramente
a base de dados
do SINAN em VE - SES Promove
relao aos < 15 investigao, se
anos e executa necessrio
as outras VE - MS
rotinas
padronizadas
1. As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID <15 e, se confirmado o caso, remetem esse protocolo Secretaria Municipal de Sade com a da ficha de
notificao do Sinan, anexando cpia no pronturio do doente;
2. As Secretarias Municipais de Sade SMS, mediante a anlise do PCID <15, encaminhados pelas Unidades de Sade, avaliam a necessidade de promover
a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao
do diagnstico;
3. As Secretarias Estaduais de Sade SES, atravs das Coordenaes Estaduais do Programa de Hansenase, ao identificarem o caso no sistema de informao,
confirmam com as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitam cpia do mesmo, quando necessrio, para
avaliarem a necessidade de confirmao diagnstica.
4. O Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/SVS, ao identificar o caso no sistema de informao,
confirma com as SES o preenchimento do protocolo, ou solicita cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliar a necessidade de validao do caso.
58
Figura 20 Ficha de investigao de suspeita de recidiva
5. TRATAMENTO
Data do Incio do Tratamento Anterior: ___/___/___
1) PQT/OMS/PB 2) PQT/OMS/MB 3) Outros Esquemas (Especificar): _________________________
Tempo de Tratamento: ________ Anos _______ Doses _______ Meses. Regularidade: 1) Sim 2) No
Observaes:______________________________________________________________________________________________________
3. Grau De Incapacidade:
0) Zero 1) Um 2) Dois 3) No Avaliado/No Informado
continua
59
concluso
SITUAO DO PACIENTE NA SUSPEITA DE RECIDIVA
Tempo de alta por cura ________________ (Meses/Anos) Data dos primeiros sintomas ___/___/___
1. EXAME DERMATOLGICO 1) Sim, 2) No
Manchas Infiltraes
Placas Outras
Ndulos
No De Leses ____________
___________________________,_____DE_______________DE________
____________________________________________________________
NOME (CRM) Mdico da Unidade de Sade
____________________________________________________________
NOME DA UNIDADE DE SADE
_____________________________________________________________
NOME (CRM) Mdico do Centro de Referncia
____________________________________________________________
NOME DO CENTRO DE REFERNCIA
_____________________________________________________________
NOME DO SUPERVISOR ESTADUAL
60
15 Sistema de Informao
A hansenase uma doena de notificao compulsria e de investigao obri-
gatria. Aps confirmao diagnstica, os casos devem ser notificados, utilizando-se a
ficha de Notificao/ Investigao do Sistema de Informao de Agravo de Notificao
- SINAN (Figura 21).
A Ficha de Notificao/Investigao do SINAN deve ser preenchida por pro-
fissionais das unidades de sade onde o(a) doente foi diagnosticado(a), na semana
epidemiolgica do diagnstico, sejam estes servios pblicos ou privados, dos trs n-
veis de ateno sade. A notificao deve ser enviada semanalmente em meio fsico,
magntico ou digital ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior,
permanecendo uma cpia no pronturio.
Para o devido acompanhamento e seguimento da evoluo clnica dos doentes, o
SINAN possui como instrumento de monitoramento o Boletim de Acompanhamento
de Hansenase, que deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de cada ms,
ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: data
do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual;
nmero de doses de PQT/OMS administradas; episdio reacional durante o tratamen-
to; nmero de contatos registrados e examinados; e, em caso de sada, tipo, data e grau
de incapacidade na alta por cura (Figura 22).
OBS: Casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono
do tratamento devem ser reexaminado para definio da conduta teraputica adequa-
da, notificados no SINAN com o modo de entrada outros reingressos e informados
no campo observaes reingresso por abandono.
Recomenda-se que as unidades de sade realizem um monitoramento comple-
mentar dos doentes faltosos, como forma de avaliar a efetividade das estratgias ado-
tadas para evitar o abandono do tratamento (% de faltosos recuperados entre os fal-
tosos com menos de 3 (trs) faltas consecutivas para os doentes com classificao
operacional PB e menos de 6 (seis) faltas para doentes MB).
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so essen-
ciais para a anlise dos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os quais subsidiam
as avaliaes das intervenes e embasam o planejamento de novas aes.
61
15.1 Referncia e Contrarreferncia
62
Figura 21 Ficha de Notificao/Investigao Hansenase
Repblica Federativa do Brasil SINAN
Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO HANSENASE
Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:
- leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
HANSENASE A 3 0. 9 | | | | | | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data do Diagnstico
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia
| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
| | | | | | | | |
N de Leses 34 Forma Clnica
33 35 Classificao Operacional 36 N de Nervos afetados
|
Clnicos
Cutneas
1-I 2-T 3-D 4-V
| 5 - No classificado 1 - PB 2 - MB
1 - Caso Novo 2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade) 3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF )
4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado
40 Baciloscopia
Dados
Lab.
Observaes adicionais:
| | | | | |
Nome Funo Assinatura
63
Figura 22 Boletim de Acompanhamento de Hansenase
Pgina: 1
Repblica
Federativa do Sistema de Informao de
Brasil Agravos de Notificao
Ministrio da Boletim de
Sade Acompanhamento de
Hansenase
SES -
64
16 Algoritmo para o diagnstico, classificao e tratamento da
hansenase
Se houve dvida no diagnstico
Leses ou reas de pele com diminuio da reavalie os seus achados clnicos
sensibilidade trmica, dolorosa e/ou ttil
(Exame dermatoneurolgico)
Notificar Notificar
Reabilitao
Exame anual dos contatos
fsica sempre
durante 5 anos
que necessrio
65
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Hansenase:
capacitao para profissionais da ateno primria em sade. Braslia, 2011.
66
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 149, de 3 de
fevereiro de 2016. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Eliminao
da Hansenase como Problema de Sade Pblica, com a finalidade de orientar
os gestores e os profissionais dos servios de sade. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, n. 24, 4 fev. 2016. Seo 1, p. 45.
HASTINGS, R. C. (Ed.). Leprosy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1994.
67
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Guia para a eliminao da
hansenase como problema de Sade Pblica. Genebra, 2000. 38 p.
68
ISBN 978-85-334-2542-2
9 788533 425422