2.

PATOFISIOLOGI KELAINAN PADA SISTEM ENDOKRIN

Patofisologi gangguan sistem endokrin

Untuk memudahkan pengertian kita tentang patofisiologi pada berbagai kelainan kelenjar
endokrin, berikut akan dihantarkan gambaran sepintas tentang patofisiologi umum gangguan
endokrin, mengingat fungsi sistem endokrin yang kompleks dan rumit mencakup mekanisme
kerja hormonal dan adanya mekanisme umpan balik yang negatif yang sudah barang tentu akan
mempengaruhi perjalanan penyakit.
Seperti lazimnya kelainan-kelainan pada organ tubuh, pada kelenjar endokrin pun berlaku hal
yang sama dimana gangguan fungsi yang terjadi dapat diakibatkan oleh:
1. Peradangan atau infeksi
2. Tumor atau keganasan
3. Degenerasi
4. Idiopatik
Dampak yang ditimbulkan oleh kondisi patologis diatas terhadap kelenjar endokrin dapat berupa:
1. Perubahan bentuk kelenjar tanpa disertai perubahan sekresi hormonal
2. Peningkatan sekresi hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin sering diistilahkan dengan
hiperfungsi kelenjar.
3. Penurunan sekresi hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin, dan diistilahkan dengan
hipofungsi kelenjar.
4. Adanya hubungan timbal balik antara kelenjar hipofise sebagai master of gland dengan kelenjar
targetnya, hipofise terhadap hipotalamus serta jaringan atau organ sasaran dengan kelenjar target,
memungkinkan penyebab dari suatu kasus dapat lebih dari satu; artinya mungkin saja penyebab
ada pada jaringan/organ sasaran, atau pada kelenjar target, ataupada kelenjar hipofise atau
hipotalamus. Oleh karena itu, untuk tujuan kemudahan dalam penanggulangannya maka dalam
setiap kasus akan di dipaparkan kemungkinan penyebabnya baik yang bersifat primer,
sekunder,atau tertier. penyebab yang bersifat primer bila penyebabnya ada pada kelenjar
penghasil hormon itu sendiri. Bersifat sekunder, bila penyebabnya ada pada kelenjar di atasnya.
Bersifat tertier, bila penyebabnya di luar primer dan sekunder seperti penggunaan obat-obatan
tertentu ataupun kelainan pada organ tubuh tertentu yang dapat mempengaruhi fungsi
kelenjar.Seperti bila terjadi peningkatan ACTH (hormon hipofise) pada serum yang akan
menyebabkan hiperfungsi kelenjar adrenal sehingga terjadi hipersekresi hormon-hormon adrenal
maka penyebabnya disebut sekunder.Disebut penyebab primer bila penyebapnya ada pada
 kelenjar adrenal sendiri. Disebut tertier bila penyebabnya diluar kedua penyebab diatas.
Misalnya, pengunaan obat-obatan yang dapat merangsang ACTH atau merangsang sekresi
hormon adrenal. Untuk pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi berbagai kelainan
endokrin, ada dua hal utama yang harus dipahami dengan baik.Efek dari setiap hormon yang
dihasilkan oleh kelenjar endokrin terhadap jaringan endokrin dan terhadap jaringan atau organ
sasarannya.Fungsi organ/jaringan sasaran dari setiap hormon.
A. ASKEP DM JUVELINE

. PENGERTIAN
Penyakit diabetes milletus juvenil adalah penyakit yang disebabkan defisiensi insulin yang absolut.
Hal itu terjadi karena kerusakan total dari sel beta pancreas yang merupakan sel-sel penghasil
insulin,penyakit ini terjadi pada orang muda dengan usia dibawah 30 tahun atau bahkan sejak
usia anak-anak sehingga disebut juvenil onset diabetes milletus.
Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas, namun
semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling tinggi,
yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Diagnosis yang telat tentunya akan menimbulkan
kematian dini
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang memerlukan pengobatan jangka panjang dengan
biaya tinggi untuk mengontrol dan mencegah perburukan akibat komplikasi, tutur para pakar
endokrinologi Indonesia, terutama Prof. Dr. Sidartawan Soegondo, Sp.PD, KEMD, FACE, ketua
Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) tahun 2005-2008. Berdasarkan konsensus
Perkumpulan Endokrinolog Indonesia (PERKENI), diabetes mellitus dibagi menjadi tiga tipe;
tipe 1, diabetes mellitus akibat defisiensi hormon insulin sel beta pulau-pulau Langerhans. Tipe
2, diabetes mellitus akibat resistensi insulin di membran sel. Serta tipe 3, diabetes mellitus yang
tidak terklasifikasikan.
Insulin merupakan hormon anabolik yang diproduksi di sel-sel beta pulau-pulau Langerhans
pankreas. Inadekuat, hilang, destruksi, atau berkurangnya jumlah sel-sel ini akan menyebabkan
diabetes mellitus tipe 1 yang membutuhkan insulin (insulin-dependent diabetes mellitus IDDM).
Hampir sebagian besar anak-anak dengan diabetes mellitus tergolong dalam tipe ini.
Diabetes mellitus tipe 2, yang tidak tergantung insulin, noinsulin-dependent diabetes mellitus
NIDDM bisa juga terjadi akibat kelainan genetik. Hampir semua penderita NIDDM memiliki
resistensi insulin dan sel-sel beta tidak dapat meng-kom-pensasi resistensi ini. Meskipun
 sebelumnya tipe ini jarang ditemui di anak-anak, namun kecenderungan saat ini sekitar 20% dari
total anak-anak penderita diabetes mellitus menderita NIDDM karena tingkat obesitas pada anak
yang semakin tinggi. Selain itu resistensi insulin juga memang bisa terjadi akibat kelainan
genetik yang menyebabkan Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY).
II. ETIOLOGI
Pada IDDM sebanyak 57% berasal dari keluarga DM (Ranakusuma,1992) 2.Virus.Dalam studi
epidemiologi di Inggris dan Swedia menunjukkan akibat penyakit parotis (infeksi virus yang
menyerang sel beta pancreas) menimbulkan prevalensi DM meningkat pada anak-anak.
Hampir semua (95%) kasus IDDM terjadi karena kombinasi genetik dan faktor lingkungan.
Interaksi ini menyebabkan ter-jadinya destruksi autoimun pada sel beta pulau-pulau Langerhans.
Defisiensi insulin baru terjadi saat 90% sel beta sudah mengalami destruksi.
Diabetes Tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor genetik,
imunologi dan mungkin pula lingkungan (misalnyaa, infeksi virus) diperkirakan turut
menimbulkan destruksi sel beta.
Faktor-faktor Genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (human Leucocyte
Antigen) tetantu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
transplantasi dan proses imun lainnya. 95% pasien berkulit putih (Caucasian) dengan dibetes tipe
I memperlihatkan tipe HLA yang spesifik (DR3 atau DR4). Resiko terjadinya diabetes tipe I
meningkat 3-5 kalia lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLA ini.
Resiko tersebut meningkat sampai 10 hingga 20 kali lipat pada individu yang memiliki tipe HLA
DR3 maupun DR4 (jika dibandingkan dengan populasi umum).
Faktor-faktor Imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon
ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya solah-olah sebagai jaringan asing.
Otoantibody terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen (intrenal) terdeteksi pada saat
diagnosis dibuat dan bahakan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes tipe
I. Riset dilakukan untuk mengevaluasi efek preparat imunosupresif terhadap perkembangan
penyakit pada pasien diabetes tipe I yang baru terdiagnosis atau pada pasien pradiabetes (pasien
 dengan atibodi yang terdeteksi tetapi tidak memeperlihatkan gejala klinis diabetes). Riset lainnya
menyelidiki efek protektif yang ditimbulkan insulin dnegan dosis kecil terhadap funsi sel beta.
Faktor-faktor Lingkungan. Penyelidikan juga sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor
ekstrenal yang dapat memicu destruksi sel beta sebagai contoh, hasil penyelidikan yang
menyatakan bahwa virus atau toksin tertentui dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
Interaksi antara faktor-faktor genetik, imunologi dan lingkungan dalam etologi diabetes tipe I
merpan pokok perhatian riset yang terus berlanjut. Meskipun kejadian yang menimbulkan
dentruksis sel beta tidak dimengerti sepenuhnya, namun pernyataan bahwa kerentanan genetik
merupakan faktor dasar yang melandasi proses terjadinya diabetes tipe I merupakan hal yang
secara umum dapat diterima.
III. MANIFESTASI KLINIK
Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hiperglikemia, glikosuria, dan
ketoasidosis. Hiperglikemia itu sendiri bisa tidak menimbulkan gejala apa-apa, meskipun kadang
ditemukan malaise, sakit kepala, dan kelemahan tubuh. Anak-anak juga menjadi irritable, mudah
marah, dan sering ngambek, namun gejala utama hiperglikemia ialah akibat diuresis osmotik dan
glikosuria. Glikosuria itu sendiri merupakan peningkatan frekuensi dan volume urin (poliuri)
sehingga sering membuat anak-anak sering mengompol di malam hari. Gejala ini mudah dikenali
pada bayi karena sering sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya.
Polidipsia terjadi karena terdapat diu-resis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi. Penurunan
berat badan terjadi karena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah banyak, meskipun
nafsu makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi tanda utama yang
membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan ke dokter dan biasanya
akan ditemukan hiperglikemia primer.
Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemu-kan-nya tanda-tanda
hiperglikemia, atau mung-kin dapat menjadi petanda tersendiri selain hiperglikemia, sehingga
bukan sebagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat perlu dikenali ialah gejala-gejala
pada ketoasidosis, yakni dehidrasi berat, tercium bau keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul)
yang mirip res-piratory distress, nyeri abdomen, muntah, somnolen hingga koma. Selain itu anak
juga akan rentan terhadap infeksi karena terdapat penurunan imunitas akibat hiperglikemia,
 terutama infeksi saluran napas, saluran kemih, dan kulit, sehingga dapat ditemukan kandidosis.
Yang paling sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan.
Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda yang khas
pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun banyak terjadi pada anak dengan IDDM,
mungkin dapat ditemukan gejala endokrinopati lain, misalnya hipertiroidisme dengan gejala
overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak dapat terjadi namun sangat jarang,
kalaupun ada biasanya pada anak perempuan dengan hiperglikemia pada jangka waktu lama.
Dapat ditemukan nekrobiosis lipoidika, berupa daerah atrofi berwarna merah yang berbatas
tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada kolagen kulit dan sulit untuk diobati.
IV. PATOFISIOLOGI
Secara umum di dunia terdapat 15 kasus per 100.000 individu pertahun yang menderita DM tipe 1.
Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun nantinya. Insiden DM tipe 1
pa-da anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61 kasus per 100.000 anak di Cina,
hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia. Angka ini sangat ber-variasi, terutama
tergantung pada ling-kungan tempat tinggal. Ada kecenderung-an semakin jauh dari
khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin tinggi. Meski belum ditemukan angka kejadian
IDDM di Indonesia, namun angkanya cenderung lebih rendah dibanding di negaranegara eropa.
Lingkungan memang mempengaruhi terjadinya IDDM, namun berbagai ras dalam satu lingkungan
belum tentu memiliki perbedaan. Orang-orang kulit putih cenderung memiliki insiden paling
tinggi, sedangkan orang-orang cina paling rendah. Orang-orang yang berasal dari daerah de-ngan
insiden rendah cenderung akan lebih berisiko terkena IDDM jika bermigrasi ke daerah penduduk
dengan insiden yang lebih tinggi. Penderita laki-laki lebih banyak pada daerah dengan insiden
yang ting-gi, sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada daerah dengan insiden yang rendah.
Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas, namun
semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling tinggi,
yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Kadang-kadang IDDM juga dapat terjadi pada
tahun-tahun pertama kehidupan, meskipun kejadiannya sangat langka. Diagnosis yang telat
tentunya akan menimbulkan kematian dini. Gejala bayi dengan IDDM ialah napkin rash, malaise
yang tidak jelas penyebabnya, penurunan berat badan, senantiasa haus, muntah, dan dehidrasi.
Insulin merupakan komponen vital dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Insulin
menurunkan kadar glukosa darah dengan cara memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam sel,
 terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) sebagai cadangan
energi. Insulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen hepar (glikogenolisis) dan
memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida, asam lemak bebas, dan keton. Selain itu,
insulin juga menghambat pemecahan protein dan lemak untuk memproduksi glukosa
(glukoneogenesis) di hepar dan ginjal. Bisa dibayangkan betapa vitalnya peran insulin dalam
metabolisme.
Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan terjadinya
glukoneogenesis terusmenerus sehingga menyebabkan kadar gula darah sewaktu (GDS)
meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikategorikan sebagai diabetes mellitus ialah 200
mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal, sedangkan angka yang lebih dari itu
dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk menentukan benar-benar IDDM
atau kategori yang tidak toleran terhadap glukosa oral.
V. KOMPLIKASI
Semua jenis diabetes mellitus memiliki gejala yang mirip dan komplikasi pada tingkat lanjut.
Hiperglisemia sendiri dapat menyebabkan dehidrasi dan ketoasidosis. Komplikasi jangka lama
termasuk penyakit kardiovaskular (risiko ganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama
dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf yang dapat
menyebabkan impotensi dan gangren dengan risiko amputasi. Komplikasi yang lebih serius lebih
umum bila kontrol kadar gula darah buruk.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak diperlukan pemeriksaan radiologi secara rutin, yang lebih berperan ialah pemeriksaan lab.
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan Glukosa Darah Puasa (GDP) paling sering
dilakukan. Batasnya 200 mg/dl (11 mmol/l) untuk GDS dan 120 mg/ml (7 mmol/l) untuk GDP.
Selain darah, glukosa urin dapat menunjang diagnosis dan keton urin dapat menjadi petanda
Ketoasidosis Diabetik (KAD), meskipun keton urin normal ditemukan pada orang yang lapar dan
puasa. Ketonuria dapat menjadi marker jika terdapat defisiensi insulin dan gejala klinis yang
menunjang KAD.
Hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1a, HbA1b, dan HbA1c) merupakan hasil reaksi glukosa
dengan hemoglobin yang nonenzimatik. Jika terjadi hiperglikemia pada waktu yang lama maka
permukaan hemoglobin akan terglikosilasi tanpa enzim tertentu, sehingga akan terbentuk ikatan
glikosilat pada minggu ke 8-10. Petanda ini menjadi penting karena dapat memantau perjalanan
 penyakit, biasanya diperiksa setiap tiga bulan sekali. Kisaran angka normal ialah 7-9%. Di
bawah 7 berarti telah terjadi hipoglikemia dalam waktu lama, sedangkan di atas 9 berarti makin
rentan terdapat komplikasi diabetes mellitus jangka panjang.
Pemeriksaan fungsi ginjal tidak perlu dilakukan sebagai pemeriksaan rutin, sementara pemeriksaan
kimia darah lain yang tersier, misalnya antibodi anti sel beta dan antibodi anti insulin tidak harus
dilakukan karena bukan merupakan maker yang spesifik IDDM. Anak-anak dengan IDDM juga
kadang memiliki endokrinopati autoimun lainnya, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kadar
tiroid. Pada daerah dengan makanan pokok gandum, IDDM juga dapat menyebabkan penyakit
celiac dan dapat ditemukan antibodi antigliadin (mis. Antiendomysial dan antitransglutaminase).
Tes lain yang sering dilakukan ialah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Dengan tes ini diabetes
mellitus dapat disingkirkan jika terdapat hiperglikemia atau glukosuria tanpa adanya penyebab
tipikal (penyakit kronis, terapi steroid) atau saat kondisi pasien memang mengalami glukosuria.
Tes ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan GDP kemudian memberikan glukosa oral (2
g/kg untuk anak <3 tahun, 1.75 g/kg untuk anak 3-10 tahun, atau 75 g untuk anak >10 tahun) dan
dites dua jam kemudian. Angka GDP di atas 120 mg/dl (6,7 mmol/l) dan GDS 2 jam PP di atas
200 mg/dl (11 mmol/l) merupakan petanda diabetes mellitus. OGTT yang dimodifikasi juga
dapat dikerjakan untuk mengenali MODY. Pada MODY dan DM tipe 2, selain peningkatan
GDP-GDS, dapat ditentukan insulin atau c-peptide (termasuk prekursor) dalam kadar yang
bervariasi. Profil lipid juga sebaiknya dikerjakan. Albumin urin (albumin excretion rate) dapat
dites untuk m-mantau terjadinya mikroalbuminuria, petanda dini nefropati DM.
VII. PANATALAKSANAAN MEDIS
Semua penderita IDDM membutuhkan terapi insulin. Hanya anak-anak dengan dehidrasi berat,
muntah terus-menerus, kelainan metabolk, atau anak dengan penyakit kronis yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit dengan rehidrasi intravena. Pengobatan pun harus dilaksanakan secara
terpadu; orang tua dan anak diajarkan untuk senantiasa mengecek sendiri kadar gula darah,
menginjeksi insulin, serta untuk mengenali dan mengobati hipoglikemia. Diperlukan konsultasi
ke ahli gizi, ahli diabetes, ahli oftalmologi, serta kadang psikolog.
Diet untuk anak dengan IDDM merupakan komponen yang sangat esensial. Tujuan diet pada IDDM
ialah menyeimbangkan asupan makanan dengan dosis insulin dan aktivitas dengan cara menjaga
kadar glukosa dalam rentang normal. Sebaiknya dapat diperkirakan jumlah karbohidrat yang
dikandung dalam suatu makanan terutama bagi yang menggunakan insulin kerja cepat secara
 injeksi atau pompa ketika makan. Karbohidrat kompleks (mis. Sereal) dapat dikonsumsi sebelum
tidur untuk mencegah terjadinya hipoglikemia nokturnal, terutama bagi yang mengkonsumsi
insulin dua kali sehari.
DM merupakan kelainan metabolisme energi sehingga asupan makanan harus dijaga agar sebisa
mungkin membatasi nutrisi yang membutuhkan metabolisme energi. Saat ini makanan yang
dianjurkan ialah tinggi serat dan karbohidrat namun rendah lemak. Karbohidrat sebaiknya 50-
60% dari total asupan energi, tidak lebih dari 10% dari sukrosa. Lemak harus kurang dari 30%
dan protein sebanyak 10-20%.
Tidak ada pantangan untuk beraktivitas bagi penderita IDDM, namun kadang setelah melakukan
aktivitas berat dapat terjadi hipoglikemia yang meliputi tungkai, menyebabkan sulit berjalan, lari,
atau bersepeda. Setelah beraktivitas be-rat disarankan mengkonsumsi kudapan dalam jumlah
agak banyak sebelum tidur.
Insulin mutlak diperlukan bagi penderita IDDM dengan rute pemberian yang beraneka macam.
Januari 2006 lalu US-FDA telah menyetejui penggunaan insulin inhaler untuk dewasa yang
diekstrak dari manusia (rDNA), namun dicabut kembali karena harganya tidak dapat dijangkau
semua kalangan. Terdapat tiga golongan insulin secara klinis, yakni short-acting (mis. Regular,
soluble, lispro, aspart, glulisine), medium dan intermediate-acting (isophane, lente, dentemir),
serta lon-acting (ultralente, glargine). (Baca Terapi Insulin untuk Praktek Sehari-hari)
Selain insulin, obat-obatan lain yang perlu diwaspadai mengurangi efek hipoglikemik insulin ialah
asetazolamid, ARV, asparaginase, fenitoin, isoniazid, diltiazem, diuretik, kortikosteroid, tiasid,
estrogen tiroid, kalsitonin, kontrasepsi oral, diazoxide, dobutamin, fenotiazin, siklofosfamid,
litium karbonat, epinefrin, morfin, dan niasin. Sedangkan obat yang meningkatkan efek
hipoglikemik insulin ialah ACE-inhibitor, alkohol, tetrasklin, penyekat beta, steroid anabolik,
piridoksin, salisilat, MAO-inhibitor, mebendazole, sulfo-namid, fenilbutazon, klorokuin,
klofibrat, fenfluramin, guanethidine, octreotide, pentamidine, dan sulfinpyrazone.