LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

I PUTU GEDE DARMAYASA

08.321.0137

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
DENPASAR
2012
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRAPARTUS

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. Pengertian
a. Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
(Waspodo, 2007)
b. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
c. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 2002).
d. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FK UNPAD).
2. Etiologi
Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.
Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga
kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron
menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat
menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan
menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua
kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi
ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan
beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :

a. Teori keregangan
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
 2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai
b. Teori penurunan progesteron
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
d. Teori prostaglandin
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973.
2) Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
3) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi
(mulainya persalinan)
4) Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hipotalamus-
pituitari dengan mulainya persalinan
5) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Mekanisme Persalinan
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet
2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
(a) Tekanan cairan ketuban
(b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
(c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
(d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
(a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
(b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala
yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
a) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
b) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi
puncak kepala
c) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
muka
e) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan
kanan
d. Putaran Paksi Dalam
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang
PBP
3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam
1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.
e. Extensi
 1) Defleksi kepala
2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
g. Ekspulsi
1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.

a. Kala persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
 a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke
10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jam
Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam
waktu 2 jam
Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi
lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri
internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta
penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.

2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
 c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan
dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda tanda lepasnya plasenta
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba tiba
4. Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum

paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
Tingkat kesadaran ibu
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 - 500
cc

4. Pemeriksaan Fisik
Kala I :
a. Minta mengosongkan kandung kemih
b. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 c. Nilai tanda tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Kala II :
a. Tekanan darah meningkat
b. Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
c. Servik dilatasi penuh (10 cm)

d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Kala III :
a. Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Kala IV :
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang

5. Pemeriksaan Dalam
Kala I :
a. Pendataran servik
b. Pembukaan servik
c. Posisi servik
d. Masuknya kepala
e. Letak bagian-bagian anak dan posisi janin
Kala II :
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I
1. Pengkajian kala I
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab
dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda tanda penyulit dan kondisi
kegawatdaruratan.
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) ANC nya
b) Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
c) Kapan mulai kontraksi
d) Apakah gerakan bayi masih terasa
e) Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa?
Kental / encer? Kapan pecahnya?
f) Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
g) Kapan ibu terakhir makan dan minum?
h) Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
3) Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
 Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
3) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
4) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Tindakan Kala I

a. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan
suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, tidak
terjadi fetal distress dengan KH : DJJ 120 - 160 x / menit
Tindakan :
1. HE
a) Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional : jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan menekan
vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari
ibu ke plasenta

2. Mandiri
a) Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri
Rasional : Miring kiri akan membuat berat janin, uterus, air ketuban tidak
menekan vena cava inferior, sehingga sirkulasi darah dari ibu ke plasenta
tidak terhalang
3. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian O2, apabila ibu mengalami sesak
Rasional : pemberian O2 tambahan akan memberi kecukupan O2 untuk ibu
dan janin
4. Observasi
 a) observasi DJJ tiap 30 menit
Rasional : untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan
dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu
diharapkan mampu mengendalikan nyerinya dengan KH ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
Tindakan :
1. HE
a) Informasikan kepada ibu penyebab nyeri
Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri ibu bisa memahami bahwa
nyeri yang bdialami bersifat fisiologis
b) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi
Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu,
oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan
dalam Henderson, 2006)
2. Mandiri
a) Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, distraksi, massage
Rasional : teknik relaksasi memberikan rasa nyaman pada klien dan tepat
untuk mengontrol ketika nyeri muncul
b) Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional : dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan
rasa nyerinya
3. Observasi
a) observasi kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan
yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan individu yang
dinginkan ada
 Rasional : Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson,
2006)
c. Risiko kelelahan berhubungan dengan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu tidak
mengalami kelelahan dengan KH : N : 60-80x/menit(saat tidak
ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Tindakan :
1. HE
a) Informasikan/ajarkan ibu teknik mengedan yang benar untuk menghemat
tenaga
Rasional : mengedan memerlukan energi yang besar, dengan teknik yang
benar akan menghemat tenaga ibu
2. Mandiri
a) Berika ibu minum disela-sela kontraksi
Rasional : memenuhi kecukupan energi ibu, sebagai cadangan untuk
persalinan
b) Anjurkan ibu istirahat disela-sela kontraksi
Rasional istirahat disela-sela kontraksi akan menghemat tenaga ibu
c) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih
banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau
kontraksi tidak teratur
d) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional : dukungan emosional khususnya dari orang orang yang berarti
bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
3. Observasi
a) Observasi tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status
hidrasi dan energi ibu.
d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 30 menit,
diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan KH :
- Ibu dapat menyatakan dapat menerima penjelasan perawat
- Ibu kooperatif
Tindakan :
1. HE
a) Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima
informasi
Rasional : Untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
b) Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan
oleh ibu
Rasional : untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi
perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu
kooperatif
c) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional : memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang
dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang
yang dapat mempengaruhi intensitas his

3. Dokumentasi kala I
Pada persalinan kala I sebelum pembukaan serviks perkembangan persalinan
dapat dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah memasuki pembukaan 4
perkembangan persalinan didokumentasikan dalam Partograf, bertujuan untuk :
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal
c. Data pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik kemajuan
persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab
Partograf harus digunakan untuk :
 a. Semua ibu kala I fase aktif persalinan
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas,
klinik, bidan, RS, dll.)
c. Semua penolong persalinan

Kala II (Pengeluaran janin)

A. Pengkajian Kala II
1. Aktivitas / istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

3. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

5. Nyeri / ketidak nyamanan.
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit

6. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

7. Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan pendarahan pervaginam
Membrane mungkin rupture bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
B. Diagnosa dan Intervensi keperawatan Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi d/d dengan pengungkapan, prilaku distraksi (gelisah), wajah
menahan nyeri.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien mampu
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : klien menguungkapkan mampu
mengontrol nyeri
Intervensi:
1. Mandiri
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan
Rasional : membantu dalam menentukan intervensi yang sesuai
b) Anjurkan klien gunakan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional :
c) Bantu klien memilih posisi yang optiomal untuk mengedan
Rasional : Posisi yang sesuai dengan keinginan pasien dapat memberikan rasa
nyaman
2. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi
hipertonik.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawtan, diharapkan tidak terjsi kerusakan
integritas kulit dengan KH : tidak terjadi robekan jalan lahir

Intervensi :
1. Mandiri
a) Bantu klien pada posisi tepat
Rasional : posisi yang tepat akan membantu maksimalny dilatasi sehingga
kerusakan integritas kulit minimal

2. Kolaborasi
a) Kolaborasi tindakan episiotomy garis tengan atau media lateral
Rasional : tindakan episitomy menegah robekan yang tak teratur dan lebih besar

KALA III
1. Pengkajian kala III
Pengkajian Dasar Data Klien.
a. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
b. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
c. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat
kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
d. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit
keturunan lainnya.
e. Data bio-psiko
1) Aktivitas/istirahat
 Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
(a)Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
(b)Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
(c)Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.

5) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina keluar saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental
klien.
2) Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
3) Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

2. Diagnosa, Intervensi kala III

a. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurangnya
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara
 tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan kekurangan volume
cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal (TD:120/80mmhg ; N: 80x/mnt ; RR :20x/menit ;
S : 370C), Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
Intervensi
1. Mandiri
a. Berikan nutrisi cairan saat klien istirahat
Rasional : pemberian cairan peroral dapat memenuhi kebutuhan cairan ibu
2. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan cairan klien

3. Observasi
a. Kaji tanda dan gejala syok
Rasional : untuk mengetahui seberapa besar pengaruh kekurangan cairan

b. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,

kesulitan dengan plasenta
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cedera
maternal dengan kriteria hasil : tidak ada robekan jalan lahir
Intervensi :
1) Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan
Rasional : dengan massase yang perlahan akan merangsang uterus untuk
terus berkontraksi
2) Kaji irama pernapasan
Rasional : irama napas yang teratur akan mempermudah untuk mengejan,
sehingga plasenta dapat terlepas dengan mudah

c. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal (TD=120/80mmHg;
 N=80x/menit; RR=20x/menit; S=370C); Tidak ada tanda-tanda infeksi
(Kalor,tumor,dolor,rubor,fungsiolaisa)
Intervensi :
1. Mandiri
a) Pertahankan tindakan dengan prinsip aseptik
Rasional : dengan teknik aseptik kita dapat mencegah terjadinya infeksi
2. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : pemberian antibiotik untuk mencegah kemungkinan terjadinya
infeksi
3. Observasi
a) Observasi TTV (Nadi, Suhu)
Rasional : peningkatan TTV dapat mengindikasikan adanya infeksi
b) Observasi tanda-tanda infeksi (Kalor,tumor,dolor,rubor,fungsiolaisa)
Rasional : sebagai indikator jika terjadi infeksi
c) Observasi kelengkapan plasenta yang keluar
Rasional : bagian plasenta belum keluar berisiko terjadi menimbulkan
infeksi

KALA IV
A. Pengkajian Kala IV

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :

1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 70 x / menit) karena hipersensitivitas vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
 3. Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya

hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)

7. Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah

nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil

8. Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
10. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.

Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan, Intervensi Kala IV

1. Dx 1: Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan )
Tujuan : Setelah diberikan askep, diharapkan tidak terjadi kekurangan volume
cairan dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal (TD=120/80mmHg;
N=80x/menit; RR=20x/menit; S=370C), Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea
sedang, tidak ada bekuan darah
Tindakan Keperawatan :
1. Mandiri
a) Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan
lama persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan
plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah
b) Kaji penyebab perdarahan
Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
c) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan
menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh,
tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus
d) Kaji intake dan output cairan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan
berlebihan
e) Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan
Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena
perdarahan
2. Observasi
a) Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada
vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah
terang
 b) Observasi TTV (nadi, TD) setiap 15 menit
Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang
diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi.

2. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik

dan psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan askep, diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri,

nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
Pasien melaporkan nyeri berkurang
Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Tindakan Keperawatan :
1. HE
a) Informasi tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
2. Mandiri
a) Kaji laserasi luka episiotomi
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan
dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
b) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
3. Kolaborasi
a) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat
prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
3. Observasi
a) Observasi sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor - faktor yang memperberat
ketidaknyamanan nyeri

EVALUASI
Kala I
Dx 1 : Tidak terjadi Gangguan pertukaran gas pada janin
 Dx 2 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Dx 3 : Klien tidak mengalami kelelahan
Dx 4 : Klien memahami tentang proses persalinan

Kala II
Dx 1 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Dx 2 : Klien tidak mengalami kelelahan
Dx 3 : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kala III
Dx 1 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Tidak terjadi cedera pada klien
Dx 3 : Tidak terjadi infeksi
Kala IV
Dx 1 : tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Dongoes, M & Moorhouse, M. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.

Jakarta : EGC

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.