Anda di halaman 1dari 178

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

FOLLETOS

Temas para la asistencia clnica al adulto mayor


Aspects of clinical assistance for elderly people

Dr. Angel Julio Romero Cabrera

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gerontologa y Geriatra.


Profesor Auxiliar Jefe de la Ctedra de Gerontogeriatra. Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ral Dor-
tics Torrado. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima Cienfuegos, Cuba.

INTRODUCCIN salud de los ancianos, algunos se preguntan


qu aporta de novedoso la Geriatra?; qu
La vejez siempre ha estado entre nosotros y, a
tiene de diferente?.
lo largo de la Historia, se nos revelan mltiples
evidencias de la certeza de esta aseveracin. Un aspecto que debe quedar claro es que la
Los antiguos egipcios y el autor de los doce Geriatra no es la Medicina Interna del anciano.
La diferencia est en el mtodo. Los internistas
captulos del Eclesiasts estaban familiarizados
reconocemos como un atributo de primersima
con las discapacidades atribuibles a los
ancianos. Sin embargo, aunque grandes clase el mtodo clnico y las palabras de uno de
pensadores como Hipcrates, Aristteles, los grandes maestros de la Medicina Interna -
Francis Bacon y William Harvey nos legaron sus Sir William Osler - as lo atestiguan: "Estudiar
consideraciones sobre las ltimas etapas de la sin libros los fenmenos producidos por las
enfermedades es navegar en un mar
vida humana, no es hasta los comienzos del
desconocido; pero estudiar los libros sin
siglo XX que se constituyen la Gerontologa - y
una de sus ramas, la Geriatra - como ciencias pacientes es quedarse en tierra".
para el estudio del envejecimiento y el cuidado El mtodo clnico es el mtodo cientfico
de los adultos mayores. aplicado a la atencin de un enfermo o persona
y donde juegan un destacado papel la relacin
La Medicina Interna - disciplina que aborda de
manera integral las enfermedades del adulto - mdico paciente, el interrogatorio, el examen
es mucho ms antigua y tambin incluye, como fsico y el razonamiento diagnstico en forma
una parte de su ancho perfil, las afecciones de de hiptesis que se contrastan o comprueban.
los ancianos. Por su parte, el mtodo de la Geriatra - la
Ambas especialidades se complementan y, en Evaluacin Geritrica - consiste en abordar
ningn momento, se niegan entre s. Partiendo desde distintas aristas los problemas dismiles
del presupuesto que todo buen geriatra debe de los ancianos, con una estrategia
ser, ante todo, buen clnico y que todo buen multidimensional; pero, adems,
multidisciplinaria, en la que el trabajo en equipo
clnico debe saber manejar los problemas de

Recibido: 15 de junio de 2007 Aprobado: 23 de julio de 2007

Correspondencia:
Dr. Angel Julio Romero Cabrera
Dpto. Medicina Hospital Universitario
Dr. Gustavo Alderegua Lima Cienfuegos, Cuba.
Email: julio.romero@gal.sld.cu

1
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

establecer un lmite entre ambas especialidades, mayores de 80 aos considerados como


sino reconocer la necesidad de su acercamiento frgiles, presentan caractersticas distintivas
y complementacin, en una poca en que el particulares en relacin a la presentacin y
reto del envejecimiento poblacional constituye clnica de las enfermedades, matizadas por
un hecho tangible y en la que los mtodos problemas funcionales, mentales y
clsicos de la Medicina pretenden ser sustituidos sociofamiliares que son de obligatorio
por las "evidencias" y la tecnologa de punta. conocimiento para todo mdico. De ah la
Cada da nos complace ver aparecer en los necesidad de disponer de una informacin
tratados de Medicina Interna ms famosos - y ordenada, resumida, completa y actualizada de
tambin de los ms gustados, como el "Cecil", estos aspectos con el objetivo de enfrentar con
el "Stein", el "Harrison" xito la atencin mdica de las personas
mayores. El problema que nos planteamos es
y el "Farreras" - captulos enteros dedicados a la
Medicina Geritrica, como una respuesta a las el siguiente: Se desconoce el mtodo, la forma
necesidades de sus lectores y para ponerlos a de enfocar y de integrar la asistencia clnica
tono con las tendencias actuales. para resolver los principales problemas de salud
de los adultos mayores en la sociedad actual.
El autor de estas lneas es internista de
profesin y geriatra por dedicacin y ha Segn expresa el Profesor Miguel A. Moreno el
querido, con la redaccin del presente Manual, camino del conocimiento incluye vericuetos y
en primer lugar comunicar algunos aspectos tropiezos y casi nunca es recto y despejado, as,
generales de la Geriatra - poco manejados por la verdad absoluta es difcil de obtener, principio
del cual no est exento la ciencia mdica y la
los internistas - y, en segundo trmino, abordar
clnica, en particular. Por eso creo ms justo
los aspectos particulares de las enfermedades
en los ancianos que, si bien pueden leerse en decir que lo escrito en este libro constituye una
libros y revistas, se encuentran de manera de las tantas acciones de aproximarse a la
dispersa y a veces, de forma inconexa. atencin a los adultos mayores, acopiando la
informacin terica disponible en nuestros das
Aqu es necesario hacer una reflexin sobre los
que, por lo dems, insisto, puede variar en
tiempos actuales y el porqu la necesidad de
pocas futuras.
escribir estos temas bsicos que combina los
valiosos elementos de la evaluacin geritrica En los ltimos aos se ha reforzado la idea de
con la clnica del adulto mayor. que no slo es necesario formar buenos
especialistas en Geriatra, sino tambin
El siglo XXI desde sus inicios enfrenta un
capacitar a los dems profesionales mdicos en
mundo con una poblacin que presenta un
el abordaje de los problemas dismiles y
aumento, nunca antes visto, en el nmero y
particulares de las personas ancianas, a lo que
proporcin de personas ancianas. Algunos
se ha dado en llamar geriatrizacin de la
pases, como Cuba, esperan que la cuarta parte
medicina, en un intento de materializar una
de su poblacin tenga ms de 60 aos en el
idea abarcadora que sirva como estrategia de
ao 2025.
enfrentamiento a la situacin actual de
Las consecuencias de este hecho se manifiestan envejecimiento demogrfico, en tanto se
en todos los sectores de la sociedad, pero es forman los recursos humanos necesarios.
particularmente impactante en lo que se refiere
Este Manual no est escrito para expertos. Est
al aumento de las necesidades sociosanitarias y
dedicado fundamentalmente a estudiantes,
de atencin mdica del segmento ms
mdicos en formacin y especialistas noveles y
envejecido de la poblacin, situacin para la
puede servir a todos aquellos profesionales
que no estn preparados los servicios de salud
dedicados a la atencin mdica de los adultos
y en especial, los mdicos.
mayores. Su idea surge a la sazn de
El nmero de pacientes ancianos que estn implementar en nuestra Ctedra, una rotacin o
atendiendo en el momento actual los mdicos mdulo de Geriatra para residentes de Medicina
de familia, los internistas y el resto de Interna y no contar con un texto bsico para un
especialistas de otras ramas es cada vez mayor corto tiempo.
y supera al de los pacientes de edades ms
Los objetivos del presente trabajo son los
jvenes. Los adultos mayores, sobre todo los
siguientes:

2
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

1. Contribuir al desarrollo de la temtica sobre la agregado, al final de cada captulo, las ideas
salud del adulto mayor como lnea priorizada bsicas que permitan una mejor asimilacin del
por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba. contenido.
2. Aportar un libro con los temas bsicos para la Asimismo el lector dispone de un Autotest con
formacin de recursos humanos en la 100 preguntas en relacin con el texto y son del
asistencia clnica de las personas ancianas. tipo la mejor respuesta, lo que facilita la
comprensin y la autoevaluacin de las mismas.
3. Contribuir a mejorar la labor asistencial que Aclararemos siempre que ninguna obra es ni
se ofrece a estos pacientes sealando ser jams completa y que, al menos, debe
mtodos de evaluacin y elementos prcticos servir de punto de partida para una
para su diagnstico y tratamiento. investigacin ms profunda en la bsqueda de
El mtodo utilizado fue el de la revisin un conocimiento ms amplio.
bibliogrfica de libros de texto, revistas Sea este pues un inicio, una motivacin, una
mdicas, publicaciones electrnicas y revisiones inquietud. Rompamos la inercia con estas letras
de bases de datos informativas como Medline, en honor a las personas que ostentan blancas
Medline-plus, Cochrane, etc., modulada por los cabelleras y nos legan da a da su elevada
elementos que pudieron emanar de la experiencia.
experiencia personal del autor y sus
investigaciones en este campo.
Con el nimo de favorecer la adquisicin de
Dr. Angel Julio Romero Cabrera,
conocimientos hemos resumido gran parte de la
informacin en cuadros, as como hemos Diciembre 2005.

3
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 1. ENVEJECIMIENTO HUMANO El descenso de la calidad biolgica que se


Y CAMBIOS MORFOFISIOLGICOS QUE produce con el envejecimiento aparece cuando
LO ACOMPAAN. la resistencia genmica es progresivamente
vencida por la influencia del medio ambiente.
DEFINICIN DE ENVEJECIMIENTO Hablando en trminos de equilibrio de fuerzas,
A lo largo de la historia el hombre ha estado la agresin ambiental supera cada vez ms la
preocupado por el envejecimiento y los capacidad de resistencia del genoma, con
miembros ms viejos de todas las sociedades detrimento de la vitalidad.
han recibido siempre algn grado de atencin En el cuadro 1-1 se enuncian algunas de las
ya sea en sentido positivo o negativo. Los definiciones ms frecuentemente encontradas
antiguos chinos consideraban el envejecer como en los textos.
un gran honor y Confucio estableca una
correlacin positiva entre la edad de una Cuadro 1-1. Definicin del envejecimiento
persona y el grado de respeto hacia ella. Por el
contrario, los antiguos egipcios odiaban
envejecer y desarrollaron toda una serie de O. Prieto: Modificaciones morfolgicas,
pociones para evitarlo. En la antigua Grecia fisiolgicas, bioqumicas y psicolgicas que
existan opiniones divididas: Platn aparecen como consecuencia de la accin del
promocionaba a los ancianos como mejores tiempo sobre los seres vivos.
lderes (gerontocracia) mientras que Aristteles
negaba esto. Tampoco los dioses olmpicos A. Espinosa: El envejecimiento es un
amaban a los ancianos. Para estos griegos proceso dinmico y continuo de la materia en
adoradores de la belleza, la vejez, con su funcin del tiempo en el cual determinadas
deterioro inevitable, no poda menos que manifestaciones externas traducen cambios
significar una ofensa al espritu, motivo de mofa internos. Es un fenmeno universal y natural,
en sus comedias. En la poca del Imperio no slo del hombre. En el humano es un
Romano, en las naciones conquistadas por ste, proceso irreversible.
a los primeros que mataban eran a los viejos y
a los enfermos por considerarlos una carga.
J. Romero: El envejecimiento no es slo un
Conocidos son tambin, durante la conquista
proceso fsico; envejecer tambin provoca
de Amrica, los intentos de Ponce de Len por
alteraciones psicolgicas y sociales, por lo que
encontrar la Fuente de la Juventud en la
este proceso est sujeto a la interaccin entre
Florida, lugar donde encontr la muerte en
el hombre y el medio en que ste se
manos de los salvajes.
desarrolla.
Conforme han existido todas estas opiniones,
tambin existen mltiples definiciones del
envejecimiento, teniendo en cuenta que es un Henry Rathschild: Los gerontlogos
proceso complejo en el cual inciden gentica y consideran al envejecimiento como un
medio ambiente y que hay que enfrentarlo deterioro progresivo de las funciones
desde varias aristas como son los aspectos orgnicas del adulto, el cual disminuye su
biolgicos, los psicolgicos y el modelo social, capacidad de adaptacin en un ambiente
esencia filosfica de la vida humana. Una dinmico y termina finalmente con la muerte.
definicin que abarque todos estos aspectos es
en extremo difcil de enunciar. Otra definicin: Modificaciones que el
La gerontologa biolgica lo define como sigue: tiempo produce en los seres humanos y que
El envejecimiento se caracteriza por una consisten en la prdida paulatina de la
insuficiencia para mantener la homeostasis capacidad de adaptacin del organismo
(homeostenosis) bajo condiciones de estrs y debido a la interaccin de factores intrnsecos
esta insuficiencia est asociada con una (genticos) y extrnsecos (ambientales).
disminucin en la vitalidad y un incremento en la
vulnerabilidad del individuo.

4
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Como resumen, el estudio del proceso de la optimizacin biolgica alcanzada permanezca


envejecimiento debe enfrentarse desde los hasta la muerte del individuo (envejecimiento o
siguientes puntos de vista: longevidad satisfactoria), otra que ocurra un
Cronolgico: Tiempo transcurrido declive biolgico paulatino hasta la muerte en
desde el nacimiento. Existe relacin entre la una edad menor que la mxima potencial que
cronologa y el modelo social del es de alrededor de 120 aos.
envejecimiento, en particular, con los Para la OMS las personas ancianas pueden
acontecimientos de la vida. dividirse en tres categoras:
Biolgico: Es diferencial pues atae a
rganos y funciones, y multiforme pues Los viejos jvenes (young old): de 60 a 75
sucede a nivel molecular, celular, tisular y aos.
orgnico. Los viejos (old) : de 75 a 90 aos
Los muy viejos (oldest-old) : ms de 90
Psquico: Involucra tanto a la esfera
aos.
cognitiva como a la psicoafectiva y tiene
mucha relacin con la capacidad de
adaptacin a las prdidas, sobre todo a la
Cuadro 1-2. Modelo social del envejecimiento.
jubilacin y al duelo.
Social: De importancia capital el papel Etapa Edades Estado social
que se desempea en la sociedad, que
garantiza la libertad y el prestigio individual. Edad adulta 26 - 45 Desarrollo de
Fenomenolgico: Sentimiento de haber
cambiado con la edad a la vez que se Edad adulta 46 - 60 Estabilidad del
permanece en lo esencial.
Funcional: Es el resultado de la interaccin
Vejez 60 - 70 Jubilacin
de elementos biolgicos, psicolgicos y
sociales
Vejez media 71 - 75 Prdida de
Como se sabe, el hombre envejece en un capacidades y
contexto social y a determinadas edades, las
cuales pueden dividirse por etapas, se alcanzan Vejez tarda 76 y ms Dependencia
determinados status sociales y esto constituye
lo que se ha llamado el modelo social del
envejecimiento (Cuadro 1-2). Las nociones de 3ra y 4ta edad se basan en
Segn Hall puede establecerse un modelo consideraciones socioeconmicas : la 3ra edad
global del envejecimiento siguiendo el esquema corresponde al retiro (generalmente entre 60 y
de la figura 1. Segn ste, el organismo 65 aos), la 4ta edad comienza cuando la
poseera una fuerza vital determinada por su persona pierde la independencia y la
carga gentica que le permitira atravesar la autonoma, lo cual sobreviene alrededor de los
vida siguiendo una trayectoria ptima previsible. 75 - 80 aos.
Parece que despus de haber cumplido una de El envejecimiento no es sinnimo de
las metas principales de la especie que son el enfermedad y es necesario diferenciar el
crecimiento y la reproduccin, influyen factores envejecimiento normal o fisiolgico del
extrnsecos como cambios ambientales, la patolgico. En el envejecimiento fisiolgico
nutricin, el estilo de vida y las enfermedades existe un sincronismo de los cambios
para limitar el proceso de desarrollo y la ocasionados por el proceso en todos los
longevidad mxima potencial. Por lo tanto, se rganos; ste es un proceso armnico. Este
distinguen dos perodos en la vida de un ser envejecimiento normal ha sido subclasificado en
humano: el primero se representa con una dos categoras: el USUAL, que se acompaa de
vitalidad ascendente, hasta alcanzar un prdidas de funciones fisiolgicas tpicas no
mximo, que expresa la optimizacin biolgica, patolgicas, y el SATISFACTORIO, en el cual la
el segundo muestra dos posibilidades, una, que declinacin fisiolgica es mnima o ausente. En

5
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

trminos clnicos, el envejecimiento satisfactorio rganos. Algunos autores plantean que para
incluye tres componentes: un bajo riesgo de medir el bienestar y la fragilidad en las personas
enfermedad y discapacidad, un nivel alto de hay que comparar el nmero de sntomas y
funcionamiento fsico y mental y una signos (referidos como dficits) entre individuos
satisfaccin activa con la vida. con igual edad cronolgica.
Consideramos que el trmino envejecimiento ASPECTOS DEMOGRFICOS
satisfactorio o exitoso no puede ser un El envejecimiento poblacional es un fenmeno
constructo meramente biomdico y muchos que ocurre en todos los pases en mayor o
aspectos deben ser tenidos en cuenta como: la menor grado - mayor en pases desarrollados -
salud mental y psicolgica, el desarrollo lo que provoca un incremento en el nmero y
personal, los recursos econmicos, la proporcin de las personas ancianas. Esta
autonoma, la independencia percibida, la transicin demogrfica est determinada por los
integracin y participacin en actividades siguientes eventos:
comunitarias, entre otros. Disminucin significativa de la mortalidad
Por su parte el envejecimiento patolgico es un general por disminucin de las tasas de
proceso disarmnico en el que las prdidas mortalidad infantil, mejora de las condiciones
fisiolgicas son mayores en unos rganos que higinico sanitarias y de la nutricin, y control
en otros y esto ha sido atribuido a los efectos de las enfermedades transmisibles. Como
modificadores de variables extrnsecas como el consecuencia aumenta la expectativa de vida
estilo de vida y los hbitos txicos. Desde el de las personas.
punto de vista prctico, en la mayora de las Declinacin de la tasa de fertilidad, lo que
ocasiones es muy difcil deslindar dnde termina disminuye el nmero de personas jvenes y
lo fisiolgico y dnde comienza lo patolgico en aumenta la proporcin de ancianos.
un anciano dado y lo usual es que ambos
Algunos datos resultan elocuentes. En el ao
aspectos se imbriquen.
1975 haba en el mundo 350 millones de
ancianos, esta cifra aument a 600 millones en
el ao 2000 y casi se volver a duplicar en el
2025 cuando habr 1100 millones. En la regin
de Amrica Latina y el Caribe las personas
mayores de 60 aos alcanzaron los 42 millones
( 1 de cada 12 habitantes), cifra que se elevar
a 100 millones en el 2025 (1 de cada 8
habitantes).
El segmento de la poblacin de crecimiento ms
rpido es el de 80 aos y ms. En los prximos
40 aos, el tamao del grupo de 80 aos y ms
duplicar al de 60 aos y ms y si representaba
el 1% de la poblacin mundial en 1990, para el
2025 alcanzar el 9 %. Este grupo es el que
demanda mayor atencin por problemas de
salud, se hacen dependientes y tienen
problemas sociales y econmicos.
El envejecimiento poblacional tambin es
genrico, siendo mayor en el sexo femenino
Figura 1. Modelo global del envejecimiento. que en los varones. Los datos revelan que las
mujeres en Estados Unidos viven, en promedio,
7 aos ms que los hombres. Los estudios
En el envejecimiento patolgico no hay
experimentales en ratas sugieren que las
correspondencia entre la edad cronolgica y la
diferencias entre sexos se deben a un mayor
edad biolgica. La primera representa los aos
estrs oxidativo en los machos, con un efecto
vividos por la persona y la segunda, el grado de
protector de los estrgenos en las hembras.
desgaste con la edad de sus tejidos y

6
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Envejecimiento
El proceso decelular programado:demogrfico
envejecimiento Esta teora en el 2025 llegar a 23,4 %. La expectativa de
postula aque
ocurre un el envejecimiento
ritmo es un
diferente entre los proceso
pases. vida geritrica (expectativa de vida a los 60
programado,
Teniendo en determinado
cuenta esto, por los dividido
se ha genes desde
este aos) de los hombres cubanos es del orden de
la concepcin
proceso hasta laestados
en varios muerte ydetiene su base
acuerdo al los 19,5 aos, y de 21,1 para las mujeres.
en los experimentos
porcentaje de ancianos realizados por Hayflick
en la poblacin con
(Cuadro La edad media de la PEA en Cuba se
fibroblastos. Este investigador cultiv in vitro
1-3). incrementar notablemente hasta llegar a cerca
fibroblastos humanos normales y observ que de los 42 aos en el 2025.
stos se Cuadro
dividan repetidamente
1-3. durante meses,
Transicin demogrfica La provincia de Cienfuegos est por encima de
despus de lo cual , poco a poco dejaban de la media nacional con 13,6 % de poblacin
Etapa Estado Porcentaje de
dividirse y, finalmente, moran. mayor de 60 aos; los municipios de Cruces,
personas
Al repetir sus experimentos con ancianas fibroblastos Lajas y Palmira son los ms envejecidos, con
embrionarios humanos encontr que la 16,4 %, 14,8 % y 14,5 %, respectivamente.
capacidadI de divisin de los mismos
Juventud < 8estaba
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO
representada por un nmero finito de alrededor
demogrfica
Aunque mucho se ha hecho y se hace en el
II Umbral de 8 - 10 terreno experimental por dilucidar los
envejecimiento mecanismos ntimos productores del
envejecimiento, estos an pertenecen al terreno
de las hiptesis y las suposiciones. Se han
III Envejecimiento 10 - 12
formulado innumerables teoras (tantas como
propiamente
gerontlogos hay) y ninguna por s sola puede
dicho
explicar satisfactoriamente el asunto, pero
existe consenso en que el envejecimiento se
IV Vejez > 12
debe a ms de un proceso primario, sobre todo
demogrfica
a dos grandes vertientes: la gentica y el
medio ambiente. Por esto las principales teoras
Los cambios demogrficos con incremento de del envejecimiento se dividen en dos grupos:
personas ancianas producen cambios envejecimiento programado (controlado por
importantes en los procesos sociales y de salud, programas genticos) y mecanismos no
en especial en la morbilidad, la mortalidad, la programados (estocsticos). En el cuadro 1-4 se
discapacidad y el uso de servicios de salud. Por enumeran algunas de las principales teoras
otra parte gravita econmicamente sobre los comprendidas en estos dos grupos, las que no
pases al incrementarse los requerimientos de son mutuamente excluyentes.
seguridad y asistencia social, a la vez que
disminuye la poblacin econmicamente activa Cuadro 1-4. Teoras del envejecimiento.
(PEA) y los recursos laborales.
El Centro Latinoamericano de Demografa
(CELADE) ha clasificado a los pases Genticas Estocsticas
envejecidos de la regin segn los siguientes (Envejecimiento (Envejecimiento no
rangos: programado) programado)
Grupo de Envejecimiento I (GEI): menos del
10 % de la poblacin de 60 aos y ms
respecto al total. Envejecimiento Teora txica.
Grupo de Envejecimiento II (GEII): entre el celular Teora autoinmune.
10 y el 15 % de la poblacin de 60 aos y programado. Marcapaso
ms respecto al total. neuroendocrino.
Teora de la Deterioro de la
Grupo de Envejecimiento III (GEIII): mayor
actividad gentica. sntesis proteica.
del 15 % de la poblacin de 60 aos y ms
Teora de desgaste
respecto al total.
y rotura.
Cuba es un pas con vejez demogrfica incluido
en el GEII con un 12,6 % de poblacin anciana,
cifra que aument en el ao 2000 a 13,4 % y
7
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Envejecimiento celular programado: Esta teora citoplasma y el ncleo se fragmentan y cada


postula que el envejecimiento es un proceso uno de los fragmentos son rpidamente
programado, determinado por los genes desde fagocitados antes de que se deterioren y se
la concepcin hasta la muerte y tiene su base desintegre la membrana. Est bien definido que
en los experimentos realizados por Hayflick con la apoptosis es una operacin de limpieza
fibroblastos. Este investigador cultiv in vitro celular marcada genticamente que tiene una
fibroblastos humanos normales y observ que funcin primordial para el desarrollo y
stos se dividan repetidamente durante meses, mantenimiento de la vida. Lo que an no
despus de lo cual , poco a poco dejaban de resulta claro es el papel de este mecanismo
dividirse y, finalmente, moran. como productor de cambios propios del
Al repetir sus experimentos con fibroblastos envejecimiento.
embrionarios humanos encontr que la Actividad gentica: Varias teoras consideran la
capacidad de divisin de los mismos estaba actividad de los genes, ya sea como
representada por un nmero finito de alrededor productores o modificadores del proceso de
de 50 duplicaciones antes de morir. envejecimiento. Una de estas teoras plantea la
Tales observaciones le hicieron sugerir que el existencia de genes modificadores que suprimen
proceso de envejecimiento es una propiedad cualquier efecto daino del genoma sobre el
innata de la clula y que el tiempo en que organismo hasta culminar la etapa reproductiva
suceden todas las duplicaciones puede de la vida, momento en el cual estos dejan de
representar el lmite mximo de duracin de la ejercer sus efectos protectores y sobrevienen
vida humana. los cambios involutivos de la vejez. La teora de
los genes pleiotrpicos es una modificacin de
Esta teora, tambin conocida como teora del
reloj biolgico, se complementa con el la anterior en el sentido de considerar a estos
descubrimiento por un equipo de investigacin genes, que seran beneficiosos en las primeras
del Laboratorio de Cold Spring Harbor, New etapas de la vida, como nocivos despus de
York, de que los extremos telomricos de los haber terminado el potencial reproductivo.
cromosomas se van acortando poco a poco, a Teora txica: Esta teora, descrita por Harman
medida que envejece el organismo. Como se en 1956, plantea la posibilidad de que
sabe, los telmeros son secuencias repetidas determinadas sustancias txicas, de origen
que se encuentran en ambos finales del exgeno o endgeno, al acumularse en el
cromosoma. Como resultado de su organismo, induzcan en ste los cambios
acortamiento podra existir prdida de genes propios del envejecimiento. Entre estos txicos
imprescindibles que determinara el se sealan las radiaciones, los txicos de la
envejecimiento celular y la muerte. Las clulas dieta (nitrosaminas y otras sustancias), as
eucariotas han desarrollado por evolucin una como sustancias provenientes de malos hbitos
enzima llamada telomerasa, que aade un como el tabaquismo. Todas ellas inducen la
segmento de ADN al extremo de cada uno de produccin de radicales libres, elementos que se
los filamentos de una doble hlice de ADN. Las consideran extremadamente deletreos para las
crticas a esta teora incluyen el hecho de que clulas, por su alto poder oxidativo.
existen especies que viven mucho tiempo y que Debido a que el oxgeno del planeta es utilizado
tienen, a veces, telmeros ms cortos que por los organismos aerbicos para generar
especies con menor longevidad, y a que, de energa, es inevitable la formacin de
existir un gen de la telomerasa este podra ser electrones libres en estas molculas por las
llamado gen de la inmortalidad, ya que la mitocondrias. Cuando el oxgeno es reducido
telomerasa hara a las clulas inmortales, como parcialmente, se forman los radicales libres, los
es el caso del cncer. cuales pueden a su vez formar especies txicas
La apoptosis ha ganado inters reciente como -- de las que se describen las especies reactivas
hiptesis etiolgica, tanto del envejecimiento de oxgeno que tienen la capacidad de
fisiolgico como patolgico. Este proceso, modificar protenas, lpidos y cidos nucleicos y
referido como muerte celular programada se desarrollar o incrementar las manifestaciones
diferencia de la necrosis en que la clula se relacionadas con el envejecimiento.
arruga, la cromatina nuclear se condensa y el Normalmente , el organismo dispone de

8
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

sistemas antioxidantes para neutralizar la accin Evidentemente el sistema endocrino interviene


de los radicales libres. El desequilibrio entre de manera definitiva en el proceso de
estos dos sistemas desencadenara lesin envejecimiento si consideramos que el cese de
celular lo que podra estar relacionado con la la secrecin de hormona del crecimiento (GH)
gnesis de enfermedades neoplsicas, es la expresin hormonal de que el proceso de
arteriosclerosis y envejecimiento. La utilizacin crecimiento y diferenciacin ha culminado.
de antioxidantes en animales de Ahora bien, es este hecho causa o
experimentacin ha extendido su expectativa de consecuencia?. Para algunos gerontlogos el
vida, aunque no el promedio de vida de la cese de la secrecin de GH podra ser el
especie, excepto en modelos animales muy detonante, el primer eslabn en la cascada de
elementales como el nemtodo Caenoharditis sucesos que caracterizan el envejecimiento.
elegans. Este tipo de respuesta no se ha Deterioro de la sntesis proteica: Las
conseguido en la especie humana. Esta teora mutaciones y los cambios acumulados por error
es un ejemplo de cmo los procesos que en el material gentico puede llevar a una
condicionan el envejecimiento estn incorrecta sntesis de protenas, las que, de
mayormente relacionados con la influencia acumularse, llevan a la clula a la disfuncin y
ejercida por el medio y su respuesta de a su muerte (error catstrofe). Actualmente se
adaptacin por parte del organismo. postula que ms que a un deterioro de la
Una variante de esta teora es la de los enlaces sntesis proteica, las mutaciones y los errores
cruzados, en la que los radicales libres inducen acumulados en el material gentico son
la formacin de enlaces cruzados entre las determinantes en algunos fenmenos celulares
molculas y tomos lo que altera la funcin de que se incrementan con el envejecimiento como
stos. La base ms consistente de esta teora son la apoptosis y el acortamiento de los
est en que los enlaces cruzados del colgeno telmeros.
tienden a aumentar significativamente con la Teora de desgaste y rotura: Se plantea que el
edad, esto se plantea cmo un aspecto organismo puede ser comparado con una
significativo del envejecimiento, teniendo en mquina, en la cual se desgastan y rompen con
cuenta que estas macromolculas constituyen el tiempo sus piezas y mecanismos, ej. la
ms de la tercera parte de las protenas del erosin de los dientes, el desgaste del cartlago
hombre. articular, etc. Una variante de esta teora a nivel
Teora autoinmune: Esta teora propone que la molecular sera el dao continuo del DNA y el
involucin del timo y la disminucin de sus deterioro de los mecanismos reparadores de
funciones provoca una prdida de la tolerancia estas macromolculas con el paso del tiempo y
inmunolgica a los tejidos propios, lo que por tanto el deterioro de la funcin celular. Los
produce fenmenos autoinmunes, cambios estudios experimentales en animales no han
degenerativos, envejecimiento y muerte. Un demostrado, sin embargo, una declinacin de
hecho que pone en duda esta teora es que a los mecanismos reparadores con el
pesar de encontrarse un incremento medible de envejecimiento.
autoanticuerpos en los ancianos, no se observa Soy de la opinin que, aunque las teoras del
parejamente una incidencia incrementada de envejecimiento, cada una por separado no
enfermedades autoinmunes en ellos. aportan todos los elementos que expliquen
Marcapaso neuroendocrino: El sistema satisfactoriamente las causas de este proceso,
neuroendocrino que tiene por centro el s tienen determinado valor prctico para el
hipotlamo, se considera por los defensores de mdico pues le permiten comprender la
esta teora como un reloj biolgico que regula marcada heterogeneidad que existe entre las
muchas funciones del organismo y cuyo personas ancianas: en cules ha influido ms
deterioro conlleva a las manifestaciones propias la gentica, y en cules, la interaccin con el
del envejecimiento. Esto es cierto para explicar ambiente ha sido su principal patrn de
el deterioro homeosttico que se produce en las envejecimiento?.
personas de edad avanzada pero no explica Para tener una aproximacin clara del problema
todos los cambios anatomofisiolgicos del debemos tener en cuenta la multiplicidad de
envejecimiento. mecanismos que regulan el envejecimiento,

9
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

examinndolos a nivel molecular, a nivel celular segn se ha vivido, lo que significa que los
y a nivel sistmico y considerar las posibles cambios asociados al proceso de envejecimiento
interacciones entre estos tres niveles. se encuentran en estrecha vinculacin con
Adems, creo necesario apuntar aqu, que en varios factores de riesgo potencialmente
este acpite nos hemos referido al modificables como: dieta, tabaco, alcohol, grado
envejecimiento biolgico, pero el hombre, como de actividad fsica, consumo de medicamentos y
unidad bio psico social que es, tambin estrs emocional. De cualquier forma, estos
envejece por condicionales psicolgicas como la cambios tienen sus consecuencias morfolgicas
capacidad de adaptacin a las prdidas, y por y fisiolgicas en los seres humanos,
las diferentes circunstancias en que se hacindolos, a medida que aumentan sus aos,
desarrollan sus relaciones sociales. Cuntas distintos en la configuracin del cuerpo y en el
veces no hemos visto personas que pocos aos funcionamiento de los rganos y sistemas de
despus de su jubilacin, se deterioran rganos. Aqu resulta necesario sealar que
aceleradamente y mueren?. Hoy sabemos, existe una considerable variacin entre los
definitivamente, que la prdida de roles influye individuos, tanto del inicio del declive funcional
negativamente en la salud y bienestar de los como de su intensidad y entre los diferentes
adultos mayores asocindose a una mayor sistemas de un mismo organismo
incidencia de depresin, malnutricin, Los cambios ms visibles se aprecian en la
inmunodepresin, desaferentacin, deterioro apariencia externa e incluyen la disminucin y
cognitivo, infecciones y muerte. encanecimiento del cabello, la disminucin de la
Entre las teoras emitidas sobre el elasticidad de la piel y del contenido de grasa
envejecimiento social se encuentran la teora subcutnea con la consiguiente formacin de
del rol social, la teora de la desvinculacin, la arrugas y pliegues, la prominencia de las orejas,
teora de la actividad y la de la hundimiento de los ojos en las rbitas, la
gerotrascendencia. Una discusin amplia de las aparicin del arco senil en los ojos y la
mismas va ms all de los objetivos de este disminucin de estatura con una postura
libro, por lo que slo las enunciaremos. encorvada, producto de la prdida de cartlago
La teora del rol (1940) postula que la prdida intervertebral y disminucin en altura de las
del rol social genera crisis de identidad, vrtebras.
provocando aislamiento, desmoralizacin y Entre otros cambios generales se incluyen la
disminucin de la autoestima. reduccin gradual en el nmero de clulas (las
La teora de la desvinculacin (Cumming y neuronas son el ejemplo ms elocuente), la
Henry, 1960) plantea que la sociedad facilita la disminucin del agua corporal total con un
desvinculacin del individuo al envejecer con la incremento proporcional de la grasa por unidad
jubilacin provocando una disminucin en la de tejido, lo que provoca reduccin de la masa
interaccin entre la persona anciana y el magra, a lo cual se une una disminucin
sistema social. Un equivalente a la jubilacin progresiva de la masa sea.
sera la viudez en las ancianas. La prdida de las propiedades elsticas del
La teora de la actividad (Havigurst, 1963) tejido pulmonar unido a la rigidez torcica
tienen una visin ms optimista asumiendo que producida por la calcificacin de los cartlagos
la integracin social de los ancianos est costales, la cifosis y la debilidad de los msculos
positivamente relacionada con la satisfaccin respiratorios caracterizan los cambios en el
con la vida y el envejecimiento satisfactorio. aparato respiratorio, cuyas consecuencias
fisiolgicas se expresan en el aumento del
La gerotrascendencia (Torstam, 1990) considera
volumen residual, la disminucin de la
el desarrollo humano como un proceso que
capacidad vital y del volumen de reserva
contina en la vejez con una perspectiva
espiratorio, la reduccin de la PO2 arterial y de
diferente a las edades ms tempranas de la
la capacidad de difusin.
vida.
El corazn pierde eficiencia y poder contrctil,
CAMBIOS ANATOMOFISIOLGICOS se produce un alargamiento de la sstole y un
RELACIONADOS CON LA EDAD enlentecimiento de la fase de relajacin, con
La vejez no es una enfermedad y se envejece reduccin del volumen sistlico (0,7 % por ao)

10
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

y del gasto cardiaco (1 % por ao). Si bien una reduccin en el control muscular, aumento
estos cambios no se traducen durante el del balanceo del cuerpo a la bipedestacin,
reposo, s son importantes durante el ejercicio cambios en la marcha con disminucin de la
por unrsele la disminucin de la capacidad de amplitud de los pasos y de altura de los pies al
respuesta de los receptores adrenrgicos para caminar, as como disminucin de la agudeza
alcanzar una frecuencia cardiaca proporcional al visual y auditiva, factores que predisponen a las
grado de esfuerzo. La acumulacin de lpidos en cadas.
la ntima, de depsitos de calcio y el aumento En la esfera cognoscitiva existe deterioro de la
de fibras colgenas provoca la prdida de memoria reciente con dificultad para nuevos
elasticidad y el estrechamiento de la luz arterial; aprendizajes pero que a nivel fisiolgico no
se encuentra como hallazgo habitual una aorta interfiere con la vida de relacin del individuo.
dilatada y elongada. Las vlvulas cardiacas son Algunos aspectos de la memoria estn ms
ms engrosadas y rgidas como consecuencia afectados por el paso del tiempo como son: el
de la fibroesclerosis pudiendo encontrarse recuerdo libre y el recuerdo con clave (ej.: el
soplos de carcter funcional a la auscultacin. recuerdo de listas de palabras sin relacionar), la
El rin disminuye el nmero de glomrulos memoria del contexto y de la fuente (ej.: el
funcionantes con disminucin progresiva del recuerdo de cundo y dnde tuvo lugar un
filtrado y una reduccin del aclaramiento de acontecimiento) y la memoria operativa, un
creatinina a partir de la cuarta dcada. La sistema de memoria que mantiene la
funcin tubular tambin se reduce y produce informacin al mismo tiempo que integra y
una disminucin de la capacidad para reorganiza la informacin para llevar a cabo
concentrar y diluir la orina, factor que puede ser algunas tareas como la comprensin, el
predisponente para la deshidratacin. aprendizaje o el razonamiento (ej.: realizar
En el tubo digestivo hay una disminucin de la mentalmente una multiplicacin con nmeros
funcin motora que se traduce en una mayor de varias cifras como 120 X 7).
tendencia al estreimiento y predisposicin al A pesar de que la mdula sea senil puede
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Es estar sustituida por grasa hasta en un tercio,
frecuente la atrofia de la mucosa gstrica con sus funciones se mantienen sin menoscabo de
disminucin de la secrecin clorhidropptica con la produccin de elementos formes de la
consecuencias en la absorcin del hierro y la sangre. Los hemates muestran un ligero
vitamina B12. El hgado tiene menos eficacia en aumento de la fragilidad osmtica y los
sus sistemas de oxidacin microsomal (reaccin leucocitos una disminucin de su poder
de fase 1) que aumentan la vida media de fagoctico y bactericida.
frmacos metabolizados por esta va. Los El sistema endocrino tambin envejece y puede
frmacos metabolizados por glucuroconjugacin citarse la disminucin de las hormonas sexuales
(reaccin de fase 2), no parecen modificarse. consecutivas al climaterio y alteraciones en el
El cerebro sufre cambios estructurales como la eje hipotlamo-hipofisario. En mujeres, como
reduccin o encogimiento de la corteza consecuencia de la menopausia se producen
cerebral, la prdida de neuronas del orden de cambios metablicos y circulatorios como
100 000 por da a los 80 aos, la disminucin de obesidad, osteoporosis, hipertensin,
la sustancia blanca, la prdida de dendritas con arterioesclerosis y alteraciones en la piel y el
la consiguiente afectacin de las conexiones cabello. En condiciones basales la secrecin de
sinpticas y cambios neuroqumicos con glucocorticoides se mantiene, pero est
disminucin del contenido de neurotransmisores disminuda en respuesta al estrs. Las
( sobre todo el GABA) y de receptores para los hormonas tiroideas no sufren variaciones
mismos (glutamatrgicos y GABArgicos). Otros importantes.
hallazgos, que pueden observarse en ancianos El aumento de la susceptibilidad de las
sanos pero tambin en dementes, consisten en personas ancianas a los padecimientos
la aparicin de placas seniles, ovillos infecciosos y las neoplasias puede ser
neurofibrilares, depsito de amiloide en los consecuencia de la decadencia inmunolgica lo
vasos sanguneos y cuerpos de inclusin de que se ha atribuido en gran parte a la atrofia
Lewis. Desde el punto de vista funcional existe que se produce en el timo relacionada con la

11
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

termorregulacin, la osmorregulacin y la estas personas propensas a la hipotermia, a las


actividad de los barorreceptores, lo que hace a deshidrataciones y a la hipotensin ortosttica.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


El envejecimiento humano es un proceso continuo , progresivo y complejo, que
puede considerarse desde diversos puntos de vista. Una vez culminada la etapa de
crecimiento, desarrollo y reproduccin (meta de la especie) comienza una etapa de
deterioro progresivo de funciones orgnicas con disminucin de la capacidad de
adaptacin a los cambios.

El mundo de hoy es un mundo que transita hacia el envejecimiento de su poblacin


determinado por la disminucin de las tasas de fertilidad y natalidad y de la
mortalidad general con aumento de la expectativa de vida.

Ninguna teora explica totalmente la causa del envejecimiento, por lo que hay que
considerarlo como un proceso multifactorial donde intervienen dos grandes grupos
de factores: los genticos y los ambientales, interactuando entre s.

La vejez no es una enfermedad no obstante ocurrir cambios anatmicos y


fisiolgicos en todos los rganos y sistemas del cuerpo a los que es necesario tener
en cuenta al analizar las consecuencias del proceso de envejecimiento.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.
1 Anisimov VN. Investigacin experimental sobre envejecimiento: del falso conocimiento a la
verdadera ignorancia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39(5): 320-328.
2 Bowling A, Dieppe P. What is successful ageing and who should define it?. BMJ 2005; 331: 1548-
1551.
3 Elosa de Juan MR. La memoria durante el envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37
(3): 131-3.
4 Espinosa A, Quintana ML. Aspectos demogrficos y epidemiolgicos en el estudio de los ancianos.
En: Espinosa A, Romero AJ, eds. Temas de Gerontogeriatra. Cienfuegos: Rev Finlay, 1990:15-26.
5 Finch CE., Schneider EL. Envejecimiento y medicina geritrica. En: Bennett JC, Plum F, eds. Cecil
Tratado de Medicina Interna. 20 ed. La Habana: ECIMED, 2000:15-9.
6 Gall JS, Suabo PA. Core concepts: psychosocial aspects of aging. Clinical Geriatrics 2002; 10(5):
48-52.
7 Garca de Jaln P. Envejecimiento: hechos ms resaltables que lo determinan. An Real Acad Farm
1996; 62:561-601.
8 Kalache A., Kickbusch I. Una estrategia mundial centrada en la vejez sana. Salud Mundial 1997;
50(4):1-2.
9 Khaw KT. Healthy aging. BMJ 1997;315: 1090-96.
10 Martnez L. Las personas de edad en Cuba. Principales tendencias demogrficas y
morbimortalidad. RESUMED 1999; 12(2): 77-90.
11 McCarthy M. Boom in Latin American and Caribean elderly population. Lancet 2004; 363: 458-
459.
12 Michael AB, Rowe B. The social theories of ageing. Geriatric Medicine 2004; 34: 1-11.

12
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

13 Mitnitski AB, Graham JE, Mogliner AJ, Rockwood K. Frailty, fitness and late-life mortality in
relation to chronological and biological age. BMC Geriatr 2002; 2(1):1.
14 Morley J. A brief history of Geriatrics. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59: 1132-1152.
15 Oficina Nacional de Estadsticas. El envejecimiento de la poblacin: Cuba y sus territorios. Cifras e
indicadores para su estudio. Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo. La Habana; 2001: 3-5.
16. Perlado F. Demencias, envejecimiento y antienvejecimiento. En: Martnez Lage M, Pascual Milln
LF, eds. Alzheimer 2003 qu hay de nuevo?. Edit. Aula Mdica. Madrid; 2003: 3-11.
17. Poon HF, Calabrese V, Scapagnini G, Butterfield DA. Free radicals and brain aging. Clin Geriatr
Med 2004; 20: 329-59.
18. Prieto O. Gerontologa y Geriatra. Breve resumen histrico. RESUMED 1999;12(2): 51-4.
19. Restrepo HE, Rozental M. The social impact of aging populations: some major issues. Soc Aci
Med 1994; 39(9):1323-38.
20. Ruiz Torres A. Envejecimiento: causa, mecanismos y regulacin. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;
36(85): 13-19.
21. Ruiz Torres A, Hofecker G. Marcadores biolgicos del envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol
2003; 38(6): 369- 373.
22. Serrano F, Carbonell A. La salud del anciano: principales cambios con la edad y su significado
clnico. JANO 2002; 62: 31-36.
23. Via J, Sastre J, Pallard FV, Borrs C. Posibles mecanismos por lo que las mujeres viven ms
que los varones. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39(6): 381-384.
24. Weinert BT, Timiras PS. Physiology of aging: Invited review. Theories of aging. J Appl Physiol
2003; 95: 1706- 1716.
25. Wong TP. Aging of the cerebral cortex. MJM 2002; 6: 104-113.
26. Wong TP. An old question revisited: current understanding of aging theories. MJM 2001; 6: 41-7.
27. Young J. Future directions for geriatric medicine. BMJ 2000; 320:133-4.

13
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 2. ASPECTOS CAMBIANTES EN milln de fracturas de cadera en los Estados


LA EPIDEMIOLOGA, PRESENTACIN Y Unidos con un promedio de edad de 79 aos
FARMACOTERAPIA DE LAS ENFERMEDA- para los afectados. En 1997, en el Hospital Dr
DES EN EL ADULTO MAYOR. Gustavo Alderegua de Cienfuegos, las
fracturas de la cadera representaron la sexta
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS causa de morbilidad con 343 ingresos, de los
El envejecimiento poblacional ha cambiado la que los ancianos representaron el 82,5 %.
estrategia de la salud pblica de una atencin
individual a una atencin global y colectiva de Cuadro 2-1. Enfermedades, sndromes y
los problemas de salud de la poblacin
envejecida, lo que constituye un enfoque Enfermedades Sndromes Condiciones
epidemiolgico del asunto.
Como antes planteamos en la definicin, la Osteoartritis Cadas Fragilidad
vejez se acompaa de deterioro fisiolgico, a lo Hipertensin
que se unen los efectos provocados por la geritrica Delirium Inestabilidad
enfermedad, que producen en las personas Cardiopata
isqumica Inmovilizacin Deterioro
ancianas disminucin de la funcin, de sus
Insuficiencia funcional
capacidades y finalmente, la muerte. Desde el cardiaca lceras por
punto de vista epidemiolgico deben Vasculopatas de presin Disfuncin
considerarse, por tanto, los siguientes aspectos: miembros sexual
morbilidad, fragilidad, discapacidad y inferiores Demencia
mortalidad. Diabetes tipo 2 Malnutricin
Morbilidad: Es cierto que las personas ancianas, Cncer de Depresin
cuando se comparan con las ms jvenes, prstata Constipacin
Enfermedad Incontinencia
padecen ms enfermedades crnicas y menos
cerebrovascular Trastornos
de las agudas; en estas personas coexisten Enfermedad de Deshidratacin del sueo
varias condiciones crnicas a la vez, lo que se Parkinson
ha denominado polimorbilidad o pluralismo Osteoporosis Estrs
morboso. Fracturas familiar
Las fuentes para estudiar la morbilidad en la Cataratas,
poblacin anciana radican en encuestas sobre glaucoma
Mieloma mltiple
enfermedades y medicacin, listado de sntomas
Leucemia
y uso de servicios mdicos. Estos estudios han linfoctica crnica
permitido determinar las principales causas de Arteritis de
morbilidad, entre las que destacan las clulas gigantes
artropatas, la hipertensin arterial, la Angiodisplasia
cardiopata isqumica en sus diferentes formas colnica
de expresin, vrices de miembros inferiores,
infecciones respiratorias y urinarias, diabetes
mellitus y enfermedades cerebrovasculares y Por su parte la demencia aumenta su frecuencia
sus secuelas. El cuadro 2-1 se refiere a causas con la edad, calculndose una prevalencia de un
comunes de morbilidad en el anciano, divididas 5 a 8 % en mayores de 60 aos.
por entidades, sndromes y condiciones La prdida auditiva est relacionada
anormales. estrechamente con la edad; en algunos estudios
Mencin aparte merecen cuatro condiciones con se encontr que el 80 % de los ancianos
alta prevalencia en los ancianos y cuyas presentan algn deterioro auditivo y que el 20
consecuencias conducen a un alto grado de % de los mayores de 80 aos requieren
discapacidad y limitacin de la autonoma de las aparatos de ayuda auditiva.
personas mayores. stas son: las fracturas de la La prdida visual tambin es extremadamente
cadera, la demencia y el deterioro de la visin y frecuente, se ha encontrado que el 90 % de los
la audicin. ancianos requieren espejuelos y ms del 20 %
Se calcula que anualmente se producen de de los mayores de 80 aos son incapaces de

14
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

leer el peridico an con espejuelos. Las causas clasificarse aquellos considerados por la OMS
ms comunes de deterioro visual a estas edades como ancianos en riesgo:
son las cataratas, el glaucoma, la degeneracin Los que viven solos.
macular y la retinopata, sobre todo diabtica. Los muy ancianos (mayores de 80 aos).
En un trabajo de terminacin de especialidad Mujeres ancianas solteras y viudas.
(Garriga JL) tutoreado por el autor para
Los que viven en instituciones.
caracterizar la morbimortalidad hospitalaria en
longevos se estudiaron 201 ancianos Ancianos sin hijos.
hospitalizados de 90 aos y ms, Parejas de ancianos con uno de los
determinndose que slo el 25,9 % (52 cnyuges enfermo o discapacitado.
pacientes) tenan un estado premrbido Ancianos con muy escasos recursos
catalogado de aparentemente sano, el 53,2 % econmicos.
(107) tenan invalidez fsica, el 1,5 % (3) tenan
invalidez mental, y el 19,4 % (39) invalidez Cuadro 2-2. Definicin de anciano frgil y fragilidad
mixta. Las causas principales de ingreso
correspondieron a: neumona (70 /34,8%), Aquellos cuyas discapacidades funcionales
cardiopata isqumica (26 / 12,9 %), fracturas son tan grandes que comprometen el
(23 / 11,4 %), enfermedades cerebrovasculares desarrollo independiente de una o ms
(18 / 8,9 %), enteritis y otras enfermedades actividades de la vida diaria (AVD).
diarreicas (10 / 5 %) y neoplasias malignas (8 /
4 %). [Tomado de: Garriga JL. Caracterizacin Mayores de 65 aos que dependen para las
de longevos hospitalizados. 1992-93. Provincia AVD de otra persona y/o estn
de Cienfuegos. [Trabajo para optar por el Ttulo institucionalizados.
de Especialista de Primer Grado en Geriatra Y
Gerontologa]. 1996. Hospital Universitario Dr. Aquellos que requieren hospitalizacin a
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor: largo plazo unido o no a enfermedades
Dr. Angel Julio Romero Cabrera)]. crnicas.
Fragilidad y discapacidad: El trmino fragilidad
ha sido empleado recientemente para su Equilibrio precarioentre diferentes
aplicacin en las personas ancianas, teniendo componentes biomdicos y psicosociales
en cuenta su vulnerabilidad y el hecho de lo que condicionarn el riesgo de
precario de su homeostasis que les provoca institucionalizacin y muerte.
muchas veces un equilibrio inestable con su
medio y los asemeja a un cristal, que ante Sndrome fisiolgico caracterizado por una
cualquier noxa se rompe. disminucin de las reservas y resistencia
Se han emitido mltiples y dismiles disminuida a los estresores, como
definiciones de la fragilidad, de las cuales resultante de la declinacin acumulativa de
exponemos algunas para una mejor mltiples sistemas fisiolgicos, provocando
comprensin de este asunto (Cuadro 2-2). vulnerabilidad para efectos adversos.
Entre los 75 - 80 aos, la disminucin de la
capacidad funcional unida a los procesos
patolgicos que puedan tener, hace a muchas La fragilidad puede definirse, de manera
personas dependientes del apoyo de otras resumida, como la disminucin progresiva de la
( familiares, amigos o cuidadores ) para el capacidad de reserva y adaptacin de la
desarrollo de las actividades cotidianas. Estos homeostasis (homeoestenosis) que se produce
ancianos son incapaces de atenderse a s con el envejecimiento. La discapacidad es la
mismos y pueden considerarse tambin como restriccin de la capacidad que tiene una
ancianos frgiles. De todos estos conceptos y persona para efectuar una actividad dentro de
consideraciones podemos afirmar que el los rangos que se consideran normales.
anciano frgil es el paciente diana de la Fried y colaboradores basados en estudios
medicina geritrica. epidemiolgicos, proponen algunos marcadores
Dentro de los ancianos frgiles tambin pueden

15
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

de fragilidad: la prdida de peso sin causa


explicable, la disminucin de la actividad, el
enlentecimiento de la marcha, la disminucin de
fuerzas al apretn de manos y el cansancio
subjetivo.
Klein y colaboradores (Klein BEK, 2005)
proponen un ndice para medir la fragilidad
basado en cinco marcadores: funcin pulmonar
baja, disminucin de la movilidad,
enlentecimiento de la marcha, trastorno en el
balance y la fuerza muscular y pobre agudeza
visual. De acuerdo a esto clasifican a los
pacientes en: 0 caracterstica: sin fragilidad, 1
2 caractersticas: fragilidad ligera, 3
caractersticas: fragilidad moderada y 4 5
caractersticas: fragilidad severa.
La fragilidad tiene un profundo impacto sobre la
salud y el bienestar, incrementando el riesgo de
cadas, lesiones, institucionalizacin, depresin
y, por lo general, cuando no se toman a tiempo
las medidas necesarias, conduce a la
Adaptado de: Bazln JJ y cols
discapacidad. Las relaciones entre estos dos FIGURA 2. MODELO CONCEPTUAL DE LA FRAGILIDAD Y
conceptos se muestran en la figura 2., no LA DISCAPACIDAD
obstante es necesario aclarar trminos que
pueden confundirse: seguimiento despus de ajustar para edad,
sexo, hipertensin, diabetes y enfermedades
Deterioro funcional: representa la disfuncin
cardiovasculares.
de un rgano o sistema a consecuencia de
un proceso patolgico. Mortalidad: Las tres principales causas de
mortalidad en el anciano provocan las partes
Limitacin funcional: Limitacin para realizar
de las muertes y son: las enfermedades
acciones fsicas y mentales en rango normal.
cardiovasculares ( predomina la cardiopata
Discapacidad: Dificultad para realizar isqumica ), las neoplasias malignas ( pulmn,
actividades de vida diaria instrumentales y mama, prstata y colon ) y las enfermedades
bsicas. cerebrovasculares. Los accidentes asociados a
Dependencia: Necesidad de ayuda de otra cadas tambin son causa de mortalidad
persona para realizar tareas cotidianas de la importante entre los ancianos, se destacan la
vida diaria bsicas e instrumentales. fractura de cadera con sus secuelas de
La declinacin funcional en las personas inmovilizacin e infecciones intercurrentes como
ancianas frgiles se asocia con un aumento neumona y lceras por presin.
sustancial de la morbilidad. Hasta el momento, Algunos datos obtenidos de estadsticas
no est claro que esta declinacin funcional norteamericanas son elocuentes:
pueda prevenirse, aunque se han desarrollado La mortalidad al ao para los hombres que
programas domiciliarios para mejorar la han sufrido un infarto miocrdico es de un
capacidad funcional y las habilidades fsicas con 25 % y de 38 % para las mujeres.
resultados halageos y que han logrado
La supervivencia media despus del
mejorar las actividades de la vida diaria en
comienzo de la insuficiencia cardiaca
estas personas.
congestiva es de 1,7 aos para los hombres
Tambin existe relacin entre el grado de y de 3,2 aos para las mujeres.
fragilidad y la mortalidad de los adultos
El 29 % de los pacientes fallecen dentro del
mayores. Klein y cols (Klein BEK, 2005)
ao de haber sufrido un accidente
encontraron asociacin entre el estado frgil y
cerebrovascular.
una menor supervivencia a los 4, 5 aos de
El objetivo de la atencin geritrica sera hacer
16
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

que las personas vivan muchos aos hasta la edad del fallecimiento (ms viejos en
alcanzar el potencial mximo de vida de la Cienfuegos), predominando las defunciones
especie, pero sin discapacidad; a esto se le ha extrahospitalarias por todas las causas en
denominado compresin de la morbilidad, Cienfuegos, y algunas diferencias particulares
esto es, demorar( o eliminar) el comienzo de las en cuanto a la estructura de la mortalidad por
enfermedades crnicas y las limitaciones en las causas en las provincias estudiadas [Tomade
personas que sobreviven hasta una avanzada de: Quintero Mndez Y. Mortalidad del adulto
edad. mayor en Cuba. Caracterizacin de tres
No resulta ocioso sealar lo difcil que es, en provincias. 1990-99. [Trabajo para optar por el
ocasiones, achacar el fallecimiento de un Ttulo de Especialista de Primer Grado en
anciano a una causa nica de muerte; pues Medicina Interna]. 2002. Hospital Univeritario
son acreedores de mltiples diagnsticos que Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos.
tienen su substrato anatmico en diversos (Tutor: Dr. Angel Julio Romero Cabrera)].
rganos, lo que se comprueba cuando se
practica la necropsia. Esto falsea las estadsticas TABLA 2-1. MORTALIDAD GERIATRICA SEGN
por sobrerregistro, como es el caso de la CINCO PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE.
neumona; considerada como la amiga del
Causa Bsica No de Tasa (*)
hombre viejo por Osler, por las muchas veces
de Muerte fallecidos
que acompaa al anciano como proceso
intercurrente, sobreaadido, que se presenta Enfermedades 7034 43,8
como complicacin de otros procesos morbosos del Corazn
de base como demencia terminal,
Tumores 4003 29,9
inmovilizacin, cncer, etc.
Malignos
En un trabajo de tesis de especialidad (Estvez
M.) tutoreado por el autor se estudi la Enfermedades 2104 19,9
mortalidad de los adultos mayores (60 aos y Cerebrovascular
ms) en el decenio 1990-99 en la provincia de es
Cienfuegos, encontrndose las mayores tasas Influenza y 1860 11,6
en el sexo masculino y un predominio del lugar Neumona
de fallecimiento en el domicilio sobre el hospital.
La mortalidad segn las cinco primeras causas Accidentes 1046 6,5
de muerte en el perodo estudiado se seala en
Fuente: Estvez M. Mortalidad geritrica en el
la tabla 2-1 [Tomado de: Estvez Tllez M.
decenio 1990-99. Provincia de Cienfuegos.
Mortalidad geritrica en el decenio 1990-99.
Provincia de Cienfuegos. [Trabajo para optar (*) Tasa por 1000 habitantes.
por el Ttulo de Especialista de Primer Grado en
Geriatra Y Gerontologa]. 2001. Hospital PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES
Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, En los adultos mayores, como grupo poblacional
Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio Romero con caractersticas anatmicas, fisiolgicas,
Cabrera)]. psicolgicas y sociales distintivas, las
En un trabajo posterior (Quintero Y.) enfermedades se presentan, en muchas
estudiamos la mortalidad del adulto mayor en ocasiones, de manera diferente que en los
tres provincias cubanas (Ciudad de la Habana, individuos ms jvenes.
Cienfuegos y Las Tunas), abarcando el mismo Se ha dicho que no existen enfermedades
perodo 1990-99. Encontramos caractersticas propias del anciano, que ste puede padecer
similares entre las tres provincias en cuanto a la todas las enfermedades, pero s cambia la
existencia de una sobremortalidad masculina, frecuencia de dichas enfermedades, el terreno
predominio de los fallecimientos domiciliarios en sobre el que asientan y la repercusin funcional,
los grupos etreos ms viejos y las principales psquica y social que sobre el anciano ejercen
causas de muerte que coincidieron con el estas. En el cuadro 2-3 se relacionan algunas
estudio anterior. Las diferencias entre las de las caractersticas de presentacin de las
provincias estuvieron en relacin a la media de enfermedades en los ancianos. En general,

17
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

stas se caracterizan por la pluriafeccin, la Disminucin de la reserva funcional. La


cronicidad, la incapacidad funcional y las enfermedad en un rgano descompensa a
presentaciones atpicas. otro. Volviendo al mismo ejemplo una
neumona puede ser factor desencadenante
Cuadro 2-3. Caractersticas de presentacin de las de la insuficiencia cardiaca en el anciano.
enfermedades en ancianos
Polimorbilidad. Reacciones adversas a las drogas por el
Presentacin atpica proceso senescente de base. Ej. los cambios
Presentacin tarda vasculares y cerebrales predisponen a que
Presentacin silente se presente confusin mental con algunos
Presentacin pseudosilente medicamentos.

Una enfermedad en un sitio que limita la


Polimorbilidad: En el anciano es frecuente la
presentacin de los sntomas de otra. Ej. un
coexistencia de varios procesos morbosos, lo
adulto mayor inmvil por artropata no
cual complica el proceso diagnstico. Los
presentar angina de esfuerzo como
estudios realizados en la comunidad revelaron
manifestacin de cardiopata isqumica.
que las personas entre 65 - 74 aos padecan,
como promedio, 4,6 condiciones crnicas, cifra
que se elev a 5,8 despus de los 75 aos. Slo La localizacin, que en jvenes suele sealar
un 10 % de los ancianos no tenan problemas. el rgano afectado, en el anciano no es as,
En un trabajo de terminacin de especialidad donde es probable que haya una
(Quintana B.) tutoreado por el autor se descompensacin de impacto sistmico
estudiaron 458 pacientes ancianos egresados independiente de dnde se inicie la
del Servicio de Geriatra de nuestro hospital con enfermedad (Ej. un episodio de confusin
el objetivo de hacer una caracterizacin puede presentarse acompaando infecciones
biopsicosocial de los mismos a travs de la graves como neumona, bacteriemia, etc.).
Evaluacin Geritrica Exhaustiva. Entre otros
resultados se encontr que 205 ( 44,7 %) Presentacin tarda: Es la tendencia de las
padecan al menos 3 procesos morbosos lo que enfermedades a presentarse en sus formas
se asoci a una mayor mortalidad con un riesgo avanzadas. Esto puede deberse a mala
relativo de 1,47 [Tomado de: Quintana B. interpretacin por el paciente de los sntomas
Caracterizacin biopsicosocial de los ancianos iniciales, al atribuirlos al proceso de
egresados del Servicio de Geriatra mediante la envejecimiento; al temor de perder su
Evaluacin Geritrica Exhaustiva. [Trabajo para independencia por hospitalizacin; o, en
optar por el Ttulo de Especialista de Primer ocasiones, a errores del mdico por no dar
Grado en Gerontologa y Geriatra]. 2001. importancia a los sntomas iniciales.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Presentacin silente: Es la ausencia o
Lima, Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio atenuacin de los hallazgos tpicos, lo cual
Romero Cabrera)]. puede ser considerado tambin como
Presentacin atpica: Es la desviacin del presentacin atpica. Entre los ejemplos ms
modelo clsico de presentacin de las notorios tenemos el caso del infarto miocrdico
enfermedades. Esto puede deberse a las indoloro, las infecciones sin fiebre, la peritonitis
siguientes razones: sin dolor y el hipertiroidismo aptico.
Enfermedades que pueden tener sntomas Presentacin pseudosilente: Muchas veces el
parecidos. Ej. la disnea puede ser un anciano acude con un cuadro muy abigarrado y
sntoma comn en insuficiencia cardaca y el mdico, por prejuicio o por ignorancia no
neumona, por lo que suele confundirse el hace una verdadera valoracin y no identifica
atribuirla a una u otra entidad. los factores remediables. Esto sucede mucho en
los pacientes con crisis sociales, en las que el

18
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

mdico achaca todos los males al problema adrenrgicos en los ancianos incluyen
social y no se identifican enfermedades como disminucin de la cantidad de los mismos con la
infecciones latentes, etc. edad o disminucin de su afinidad por agonistas
ASPECTOS FARMACOLGICOS y antagonistas. La disminucin de la capacidad
de reaccin de los receptores beta de los
La polimorbilidad observada en los adultos ancianos es importante, por cuanto valores
mayores, unida al comportamiento heterogneo sricos elevados pueden no originar un
de este grupo, provoca un alto consumo de aumento de incidencia de reacciones adversas.
frmacos por estas personas. Las causas ms Por otro lado, la respuesta a las
frecuentes se deben a inadecuada prescripcin benzodiacepinas de accin prolongada es
y al abuso de los medicamentos por parte de exagerada en el anciano, as como la mayor
los mdicos. Esta polifarmacia acrecienta la sensibilidad a los anticoagulantes cumarnicos,
posibilidad de reacciones adversas a los lo que obliga a ser cautelosos al prescribir este
medicamentos por lo que, en muchas tipo de agentes.
ocasiones, la farmacoterapia en los ancianos se
aproxima a la toxicoterapia. Otro problema
importante a tener en cuenta son los errores Cuadro 2-4. Alteraciones farmacocinticas
cometidos por los pacientes geritricos en el Absorcin Distribuci Metabolis Excrecin
cumplimiento de la medicacin (compliance), n mo renal.
debido fundamentalmente a trastornos de la heptico.
memoria que implican olvido o duplicidad de Atrofia de la Disminucin Disminucin Disminucin
dosis, trastornos de la visin, de la destreza m u c o s a del gasto de la de la
gstrica. cardiaco. actividad filtracin
manual y malos hbitos como la
oxidativa glomerular.
automedicacin.
A u m e n t o Disminucin microsomal.
En estos pacientes ocurren alteraciones del pH del agua Disminucin
farmacocinticas y farmacodinmicas que deben gstrico. c o r p o r a l Disminucin de la
ser consideradas por el mdico en el momento total. del flujo funcin
de prescribir frmacos con el objeto de Disminucin sanguneo tubular.
minimizar las reacciones adversas. del flujo Aumento de heptico.
s a n g u n e o la grasa.
La farmacocintica no es ms que el manejo intestinal.
por el organismo del medicamento y comprende Disminucin
su absorcin, su distribucin, su metabolismo Disminucin de la
( fundamentalmente en el hgado) y su de l a albmina
excrecin (renal o biliar). El cuadro 2-4 m o t i l i d a d srica.
muestra las principales modificaciones intestinal.
anatomofuncionales que influyen en la
farmacocintica de los ancianos. En la prctica
hay muy poca variacin en la absorcin oral de El deterioro de la homeostasis que se produce
los medicamentos en el adulto mayor sano, sin en los gerontes - disminucin de la actividad de
embargo, en algunas situaciones patolgicas los barorreceptores, disminucin de la actividad
relativamente frecuentes como: deficiencias del sistema nervioso central y trastornos en el
nutricionales, sobrecrecimiento bacteriano control de la temperatura - hace que algunos
intestinal, gastrectoma parcial e interaccin de medicamentos puedan producir un aumento de
medicamentos con laxantes, anticidos o la incidencia de hipotensin postural,
anticolinrgicos, la absorcin de los inestabilidad, cadas, confusin mental e
medicamentos puede estar alterada. La hipotermia. Un resumen de las alteraciones
respuesta a los medicamentos en el paciente farmacodinmicas se ofrece en el cuadro 2-5.
geritrico (farmacodinmica ) se ve mermada Las reacciones adversas a los medicamentos
por cambios cuanticualitativos en los sitios ms frecuentemente observadas en ancianos
receptores a nivel celular, particularmente en el consisten en: inquietud, depresin, prdida de
sistema nervioso, corazn y msculos. Las memoria, incontinencia urinaria, arritmias,
hiptesis planteadas por diferentes autores cadas, confusin mental, estreimiento, lesio-
sobre la menor respuesta de los receptores beta
19
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

nes cutneas y manifestaciones todo en los ancianos - tiene que ser una
extrapiramidales, todas ellas son situaciones habilidad y un hbito a desarrollar en los
comprometedoras que el mdico debe conocer. estudiantes de carreras mdicas, ya que el
mdico no debe convertir la farmacoterapia en
Cuadro 2-5. Alteraciones farmacodinmicas. txicoterapia, siguiendo siempre el principio
tico de no maleficencia (primero, no hacer
dao). A veces una mala prescripcin puede
DISMINUCIN DE RESPUESTAS DE originar una cascada de hechos funestos para el
RECEPTORES: anciano (Ej. medicamento ofensor ---- -
Disminucin en nmero. hipotensin postural ---- cada ----- trauma
Disminucin de afinidad por ellos. craneal ----- hematoma subdural ----- muerte).
La prescripcin de medicamentos conocidos por
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS: sus efectos adversos sobre los ancianos parece
Disminucin del reflejo barorreceptor. ser comn en nuestra poca segn revelan
Alteracin de la termorregulacin. datos de un trabajo realizado en Duke
Disminucin de la funcin del Sistema University Medical Center en Durham, North
Nervioso Central. Carolina , donde el 21% de los pacientes
(n=765 423) recibieron frmacos
potencialmente peligrosos como amitriptilina y
El consumo de muchos medicamentos a la vez doxepina.
conduce al aumento de interacciones
medicamentosas que producen la potenciacin Cuadro 2-6. Guas para tratamiento farmacolgico en
o interferencia de las acciones de un frmaco Geriatra
por otro, lo que constituye un problema
adicional.
Aunque no es posible establecer pautas Utilizar el mnimo de medicamentos.
exactas, s podemos brindar algunas normas Utilizar la menor dosis efectiva.
generales de tratamiento en Geriatra (Cuadro 2 Conocer aspectos farmacolgicos del
-6) lo que unido al conocimiento y experiencia medicamento.
del mdico en el uso de los medicamentos Evitar la iatrogenia.
puede minimizar los riesgos de reacciones Tener en cuenta la calidad de vida.
adversas a los mismos. Valorar riesgo / beneficio.
Hasta un 10 25 % de ancianos usan No administrar ms tiempo del necesario.
psicofrmacos y entre ellos los ms usados son Adaptarse a las condiciones socioeconmicas
las benzodiazepinas.Antes de usar estos del paciente.
medicamentos el mdico debe analizar bien la Monitorear el cumplimiento de la medicacin.
necesidad real de su uso. Se recomienda
cuando sea imprescindible utilizarlas usar dosis
bajas (la mitad de la recomendada para el Aconsejamos al mdico que trata adultos
adulto), en un tiempo limitado no mayor de 4 mayores que una ptima relacin mdico
semanas, utilizar preparados de semivida corta, paciente, a veces funciona mejor que cualquier
establecer perodos de descanso y tener en medicamento y al menos, si no puede curar, no
cuenta posibles interacciones con otros debe hacer dao con prescripciones de
frmacos. complacencia. Recordar que la vejez no se trata
El uso racional de los medicamentos sobre con frmacos y con frecuencia lo mejor es
enemigo de lo bueno.

20
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


Los ancianos frgiles son el objeto fundamental de atencin de la Geriatra teniendo
en cuenta su estrecha vinculacin con la discapacidad y el riesgo de
institucionalizacin y muerte.

Es necesario tener en cuenta la polimorbilidad de los ancianos as como las diferentes


modalidades de presentacin de las enfermedades en estas personas que modifican
su expresin clnica clsica.

El uso de frmacos en los adultos mayores implica el conocimiento de las alteraciones


farmacocinticas y farmacodinmicas que ocurren con el envejecimiento y una
estrategia racional de manejo que evite la polifarmacia y las reacciones adversas a los
medicamentos.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Bazln JJ, Gonzlez-Montalvo JI, Solano JJ, Hornillos M. Atencin sanitaria al anciano frgil: de la
teora a la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 704-17.
2. Chamorro Garca L. Psicofrmacos en el anciano. Rev Clin Esp 2005; 205(10): 513-517.
3. Devesa E, Rodrguez MM, Garca JR. Nociones de Farmacologa para el Geriatra. En: Devesa E,
ed. Uso de los medicamentos en los ancianos. Ciudad de la Habana: Edit. Cientfico Tcnica,
1998: 11-9.
4. Espinosa A, Quintero Y, Cutio Y, Romero AJ, Bernal JL. Mortalidad del adulto en tres provincias
cubanas (1990-1999). En: iguez L, Prez OE, eds. Heterogeneidad social en la Cuba actual.
Centros de Estudio de Salud y Beinestar Humano. Universidad de La Habana. Ciudad de la
Habana, 2004: 163-193.
5. Fried LP, Tangen CM, Walston J. Frailty in older adults: evidence for a fenotype. J Gerontol 2001;
56 A: 146-56.
6. Fries JF. Physical activity, the compression of morbility and the health of the elderly. J R Soc Med
1996;89: 64-8.
7. Garca Ortega C, Almenara Barrios J, Vzquez Ramos MA. Cambios demogrficos y asistencia
geritrica. Med Integr 2002; 40(8): 370-375.
8. Gill TM, Baker DI, Goltschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional
decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002; 347: 1068-74.
9. Golberg RJ. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women:
the Framingham study. Arch Intern Med 1996; 156:505-9.
10. Gottlieb S. Inappropriate drug prescribing in elderly people is common. BMJ 2004; 329:367.
11. Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalazing a frailty index from a standardized
Comprehensive Geriatric Assessment. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1929-33.
12. Klein BEK, Klein R, Knudtson MD, Lee KE. Frailty, morbidity and survival. Arch Gerontol Geriatr
2005; 41: 141-149.
13. Mehr DR, Tatum PE. Primary prevention of diseases of old age. Clin Geriatr Med 2002; 18: 407-
30.

21
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

14. Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised
population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging 2005; 22(9): 767-777.
15. Ribera Casado JM. Envejecimiento. En: Rozman C, ed. Farreras Rozman: Medicina Interna.
Editoral Harcourt, Madrid 2000: 1280-2.
16. Romero AJ, Alvarez FC. Presentacin de las enfermedades en el anciano. Rev Finlay 1994; 8(2-
4): 264-9.
17. Spivack BS. A clinical focus on frailty. Clinical Geriatrics 2005; 13(9): 12-13.

22
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 3. LA HISTORIA CLNICA EN mdico debe saber dar a los sntomas y signos
GERIATRA. EVALUACIN GERITRICA. la importancia que tienen en un anciano en
particular. Si en alguna etapa de la vida se
HISTORIA CLNICA aplica con mayor certeza la aseveracin de que
El juicio clnico y las hiptesis diagnsticas existen enfermos y no enfermedades es en la
correctas tienen su base en un interrogatorio y ancianidad. Lo que a veces consideramos como
una exploracin fsica lo ms completas posible. llamativo desde el punto de vista mdico no es
La historia clnica es ms difcil de obtener en lo que preocupa o incapacita a la persona
los adultos mayores pues muchos de ellos son mayor y, a menudo, la situacin de salud
incapaces de relatar sus sntomas de forma reflejada por la historia de la enfermedad
clara o situar stos en orden cronolgico, obedece a mltiples problemas y no a uno solo.
debido a trastornos de la memoria, demencia En el cuadro 3-1 enumeramos algunos aspectos
(10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales que consideramos peculiares al confeccionar la
(15 %) y del habla, como disartria o afasia por historia clnica de un paciente anciano y que
enfermedad cerebrovascular previa. La requieren la atencin del mdico, de manera
polimorbilidad que usualmente est presente que pueda organizarse y economizar un tiempo
crea dificultades para encauzar correctamente valioso.
la entrevista.
En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes Cuadro 3-1. Peculiaridades de la historia clnica en el
alternativas de datos como la entrevista a anciano.
familiares, amigos o cuidadores y resmenes Anamnesis:
enviados por personal sanitario que ha atendido Dificultades en la comunicacin:
previamente al paciente. trastornos del habla, de la memoria,
En el adulto mayor, los datos a recoger en la demencia, disminucin de la audicin y la
historia clnica son ms abarcadores, pues visin.
resulta de gran valor conocer aspectos Necesidad de una fuente alternativa de
concernientes a la nutricin, aspectos sociales y datos: familiares, amigos, cuidadores,
psicolgicos, la historia sobre el uso de resmenes del mdico de familia, etc.
medicamentos y el nivel funcional premrbido; Sntomas o problemas ocultos no
este ltimo es muy importante para evaluar el reportados por el anciano por
pronstico y determinar si es posible mejorar la considerarlos parte del envejecimiento.
calidad de vida como objetivo primordial del
tratamiento. Examen Fsico:
Las personas de edad avanzada no siempre Tener en cuenta cambios anatmicos y
aportan sntomas, quizs porque temen que se fisiolgicos del envejecimiento.
les pueda diagnosticar enfermedades graves o Evaluar estado funcional en el momento
simplemente porque asumen sus problemas del examen.
como parte del envejecimiento. Este hecho
debe alertar al mdico para buscar la parte Discusin Diagnstica:
sumergida del iceberg de problemas del Adems de diagnsticos, pensar en
anciano, muchos de los cuales, atendidos a problemas.
tiempo, pueden atenuar la fragilidad y detener Tener en cuenta presentaciones atpicas
el trnsito hacia la discapacidad. de las enfermedades.
El examen fsico es el mismo que se realiza a
personas de cualquiera edad, aunque debe
realizarse con gentileza y adecundolo a las A los efectos prcticos es mejor pensar en
limitaciones del paciente, teniendo en cuenta trminos de problemas que en rtulos o
los cambios anatmicos y fisiolgicos propios etiquetas diagnsticas. Los problemas son
del envejecimiento. aquellas condiciones que le dificultan al paciente
Los datos obtenidos por la anamnesis y geritrico vivir de manera independiente en la
exploracin del paciente anciano deben ser comunidad. En la discusin diagnstica debe
interpretados en un contexto amplio, y el hacerse, adems de una lista de los diagnsticos,
23
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

una lista de los problemas. Esto facilitar, al diagnsticas y teraputicas; es mucho ms


tratar de dar solucin o respuesta a los mismos, vulnerable a todo tipo de agresin; sus
la conducta teraputica del mdico o del equipo mecanismos de defensa son muy limitados, en
que atiende al adulto mayor. l es menor la reserva fisiolgica; las patologas
Consideramos que la historia clnica es uno de se imbrican unas sobre otras en mayor medida
los aspectos que se descuida a menudo en la que en otras edades, y estn moduladas por
atencin a los adultos mayores, primero porque problemas sociales, psicolgicos, de
no se les dedica el tiempo necesario para comportamiento y por la mayor necesidad de
escuchar sus quejas, segundo, porque no se les considerar factores como la rehabilitacin y la
deja hablar y se hace un interrogatorio muy reinsercin social. A todo esto se suma la
dirigido y escolstico y
tercero, porque a la hora de Cuadro 3-2. Complejidad de la problemtica de salud del anciano
redactar el documento se
hace con deficiencias. Si de 1 Los ancianos constituyen un grupo heterogneo de personas:
una cosa hemos de estar Edad cronolgica > < Edad biolgica.
claros es que los ancianos 2 El 80 % de los mayores de 65 aos se consideran a s
son los pacientes ms mismos con buena salud y desarrollan una vida activa e
agradecidos cuando se les independiente.
escucha y depositan en el 3 El 20 % tiene mltiples procesos patolgicos que los limitan.
mdico toda su confianza, y 4 Despus de los 85 aos el 46 % son ancianos frgiles.
el momento de la entrevista 5 Alta incidencia de enfermedades crnicas (hipertensin,
y el examen fsico es crucial diabetes, cardiopatas, etc.).
para el desarrollo de todo el 6 Presentacin de sndromes peculiares: cadas, incontinencia,
proceso diagnstico y, sin inmovilidad, fallo mental.
lugar a dudas, tambin 7 Presentacin atpica de enfermedades.
forma parte de la 8 Recuperacin ms lenta.
teraputica. 9 Pobre adaptacin a cambios ambientales
10 Dificultades para obtener una historia clnica completa.
EVALUACIN 11 Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Aumento
GERITRICA de reacciones adversas a los medicamentos.
La Evaluacin Geritrica es 12 Portafolio social. El problema del anciano es ms social que
una forma de aplicar el mdico.
mtodo clnico, en su
dimensin ms completa, a
los problemas de salud especiales de los heterogeneidad del proceso de envejecimiento
ancianos y ha sido catalogada por algunos que se manifiesta, en muchas ocasiones, por la
autores de nueva tecnologa, por ser de falta de concordancia entre la edad cronolgica
reciente aplicacin y por los beneficios y la edad biolgica.
obtenidos cuando se aplica de forma coherente. Por otra parte, cada da existe mayor conciencia
La Geriatra, como rama de ese gran rbol que de que la salud en el anciano, como parte
es la Medicina Clnica, surge en este siglo no integrante de la calidad de vida, hay que
como una moda de especializarse en un sistema medirla en trminos de funcionalidad, en la
o aparato ms, sino como una necesidad, por bsqueda no slo de la enfermedad sino de la
dos razones esenciales: por el consabido discapacidad. Si se pudieran posponer las
envejecimiento demogrfico que acrecienta la enfermedades terminales y las discapacidades
demanda de servicios de salud y por la hasta los aos ms avanzados de la vida,
complejidad de la problemtica de salud de los entonces la vejez representara una carga social
ancianos (Cuadro 3-2), aspectos preocupantes y financiera mucho menor. Un anciano
en un mundo cada vez ms desigual y con saludable, segn articul Fries en 1980, resulta
recursos mal repartidos. de la compresin de la morbilidad en la cual la
El paciente anciano padece ms enfermedades, enfermedad y la discapacidad son prevenidas o
con peculiaridades especficas semiolgicas, pospuestas hasta cerca del final de la vida. La
mejora de la funcin, ms que la cura para una
24
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

discapacidad es precisamente la meta a


Cuadro 3-3. Objetivos de la Evaluacin Geritrica.
menudo ms apropiada de la evaluacin
geritrica.
Para resolver toda esta problemtica compleja, Detectar la disfuncin y la entidad
la Geriatra se vale de una metodologa que es que la provoca de manera precoz,
la Evaluacin Geritrica y del trabajo en Equipo an en etapas subclnicas, para
Multidisciplinario. actuar de forma rpida y evitar la
La Evaluacin Geritrica es un proceso discapacidad.
diagnstico multidimensional, a menudo Evaluar la magnitud de la
interdisciplinario, encaminado a determinar las enfermedad y del deterioro
capacidades y problemas biomdicos, funcional.
psicolgicos, socioeconmicos y funcionales de Seleccionar racionalmente el
las personas ancianas con el objetivo de tratamiento teniendo en cuenta la
desarrollar un plan general de tratamiento y enfermedad o problema, el riesgo /
seguimiento a largo plazo. beneficio y las capacidades presentes
Es importante la diseccin de esta definicin. En y futuras del anciano.
primer lugar, en ella se enfatizan las cuatro Evaluar la necesidad o no de fuentes
dimensiones o aristas que se pretende medir: de apoyo en la comunidad.
los aspectos biomdicos, los psicolgicos, los Conocer el efecto de las
sociales y los funcionales, crendose as un intervenciones en poltica de salud.
modelo prctico que enfoca al paciente como Emitir pronsticos de salud.
un todo. Particular inters merece la frase
cuantificar las capacidades lo que significa
medir los recursos biolgicos, fsicos, mentales y independencia y del estado de salud general del
socioeconmicos con que cuenta el anciano anciano.
para enfrentar su situacin de salud. El plan de Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD)
cuidados, que pretende acoplar la evaluacin constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento
con la intervencin, es un objetivo fundamental y son consideradas como aquellas
que constituye la otra pierna del concepto, sin imprescindibles para sobrevivir. El Indice de
la cual no podra alcanzarse objetivo alguno. Katz es probablemente la escala ms utilizada y
Como bien se aclara, la valoracin debe hacerse mide la dependencia del anciano a otras
repetidamente pues las condiciones y personas; pretende ser jerrquica, y permite
problemas del anciano son dinmicos en categorizarlo en niveles de dependencia (A, B,
relacin con el tiempo, por lo que es necesario C, D, E, F, G).
un seguimiento a largo plazo.
Las actividades instrumentadas de la vida diaria
La evaluacin tiene carcter dinmico pues (AIVD) son aquellas que se suponen necesarias
debe inquirir sobre el status previo y determinar para vivir de una manera independiente y
el status al inicio, durante y despus de la miden la adaptacin al entorno. Para medir
enfermedad, todo lo cual permite determinar el stas se recomienda la escala de Lawton y
pronstico. Los objetivos de la Evaluacin Brody que tiene un buen coeficiente de
Geritrica se puntualizan en el cuadro 3-3. reproductibilidad (0,94).
La evaluacin del paciente anciano hospitalizado Las medidas de las AVD y AIVD tienen valor
se denomina Evaluacin Exhaustiva o pronstico sobre discapacidad futura, se ha
Comprensiva y abarca los aspectos biomdicos, comprobado que en personas de 75-84 aos,
psicolgicos, sociales y funcionales que se libres de discapacidad, el 6 % desarrolla
incluyen en el cuadro 3-4 con la gama de dependencia en AVD a los 2 aos, por un 35 %
instrumentos evaluativos que all se sealan. En de los dependientes de AIVD de esa misma
los anexos se detallan las escalas evaluativas edad.
ms ampliamente utilizadas.
Adems de los beneficios desde el punto de
Es conveniente insistir sobre el componente vista diagnstico que brinda la Evaluacin
funcional de la evaluacin como medida Geritrica, sta nos permite tener un enfoque
resumen de las capacidades, de la

25
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

teraputico ms racional, nos brinda una estipulado en el concepto, estos programas son
orientacin acerca del nivel de atencin mdica efectivos. Las evidencias sugieren que las
y social requerido por el anciano, as como intervenciones geritricas pueden ser efectivas
planificar los recursos, tan escasos en estos sin elevar los costos totales del cuidado.
tiempos. Los trabajos iniciales realizados sobre Los ancianos que parecen obtener mayor
el impacto de la Evaluacin Geritrica han beneficio son los mayores de 75 aos, los que
demostrado que esta disminuye los ndices de tienen discapacidades leves o moderadas,
institucionalizacin, disminuye el uso de posiblemente en riesgo de emplazamiento en
medicamentos y de servicios mdicos y sociales un hogar de ancianos y los que tienen un pobre
y mejora la mortalidad y la morbilidad a los seis entorno social, los que se han conceptualizado
antes en este
manual con la
Cuadro 3-4. Evaluacin Geritrica Exhaustiva. categora de
ancianos frgiles.
BIOMDICA: Respecto a la
Diagnsticos mdicos pasados y presentes (Historia clnica habitual). v a l o r a c i n
Aspectos nutricionales. g e r i t r i c a
Medicacin. compartimos la
PSICOLGICA: opinin de Perlado
Funcin cognitiva: Test Minimental de Folstein, Escala Isqumica de quien seala que
Hachinski, Escala Blessed de Demencia, Escala de Hasegawa, Test del valorar significa
reloj, etc. comprender y no
Funcin afectiva: Escala de Depresin Geritrica de Yesavage. es sencillamente
Funcin perceptiva: Odo, visin, lenguaje. aplicar escalas y
SOCIOECONMICA: reglas de medicin
Relaciones sociales (Rol social). complejas y
Apoyo social. sofisticadas sin
interpretar los
diferentes matices
de la situacin ni apreciar el conjunto, sabiendo
meses y al ao. No obstante, un meta-anlisis que el conjunto, en lo que al anciano respecta,
reciente (Kuo HK y cols, 2004) que incluy 9 no siempre es la suma de las partes.
estudios y 3750 ancianos no encontr
En la prctica, unas pocas preguntas logran, de
beneficios de la evaluacin geritrica exhaustiva
manera rpida, una aproximacin inicial a la
sobre la supervivencia de los pacientes cuando
situacin ambiental del paciente:
se compar con la evaluacin y cuidado usuales
( RR = 0,95 ; IC 95% = 0,82 1,12). El paciente es capaz de caminar o tiene
vida cama-silln?.
Un ensayo clnico aleatorizado realizado por
Si es capaz de caminar:
Cohen y cols, que incluy 11 centros y 1388
ancianos report que los que recibieron un Es capaz de cubrir sus necesidades?,
cuidado geritrico hospitalizado, mejoraron ms Se alimenta, se asea, sale de compras,
en la funcin y en la calidad de vida que los que tiene contaccon el exterior?,
recibieron un cuidado usual, aunque con costos Sabra reaccionar en caso de
y mortalidad similares. enfermedad?,
Los variabilidad de los resultados sobre Sabe utilizar los medicamentos?,
efectividad de la evaluacin geritrica se deben Maneja el dinero?,
segn los meta-anlisis a los parmetros con Tiene capacidad para comunicarse con
que se disean los programas de evaluacin. En los dems?,
particular, cuando se enfocan al anciano frgil,
En caso de que viva solo, a qu
estructurados por un equipo multidisciplinario y
distancia viven sus familiares?, con
con un control clnico del cuidado y un
qu frecuencia lo visitan?.
seguimiento a largo plazo, tal y como est

26
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

En caso de vida cama-silln: [Trabajo para optar por el ttulo de especialista


Es el propio cnyugue quien lo de I Grado en Geriatra y Gerontologa]. 1990.
atiende?. De no ser as, cul es el Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente
cuidador principal?. Dr Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos.
(Tutor: Dr. Angel Julio Romero Cabrera).
La importancia de la identificacin del cuidador
Unos aos ms tarde, en 1996, estudiamos la
principal adquiere perspectivas relevantes para
correlacin existente entre la Evaluacin
la planificacin de la atencin y cuidados
Geritrica Multidimensional y la mortalidad en
f u t u r o s ,
establecindose un
TABLA 3-1. ESCALAS EVALUATIVAS Y MORTALIDAD HOSPITALARIA ( n = 200)
verdadero trinomio
mdico-cuidador- ESCALAS MORTALIDAD
paciente.
INDICE DE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
RESULTADOS DE LA KATZ
APLICACIN DE LA G 31 19 14,95 4,63 - 48,25 0,00
EVALUACIN
GERITRICA EN RESTO 115 3
UNA INSTITUCION KARNOFSKY
HOSPITALARIA
0 - 40 48 19 6,29 2,63 - 15,00 0,00
En el ao 1979 se PUNTOS
inaugura el Servicio de
RESTO 127 6
Geriatra del Hospital
Universitario Dr. FLUGELMAN
Gustavo Alderegua 19 - 25 14 14 9,56 4,58 - 19,95 0,00
Lima de Cienfuegos y, PUNTOS
ya desde sus inicios se RESTO 163 9
comienzan a aplicar
diferentes escalas para Fuente: Concepcin M. Aplicacin de ndices pronsticos en la evaluacin del
evaluar a los adultos anciano hospitalizado
m a y o r e s
hospitalizados. De estos primeros intentos una muestra de 419 ancianos hospitalizados en
surgen varias tesis de grado (trabajos de el Servicio de Geriatra a los que se aplic el
terminacin de la especialidad) tutoreados por ndice de Katz, el test minimental y una escala
el autor de este libro y cuyos resultados de evaluacin socioeconmica . Este estudio
merecen algunos comentarios. tambin revel que el RR de morir result
En un primer trabajo donde se aplicaron el considerablemente mayor para aquellos
ndice de Katz (Actividades bsicas de la vida ancianos que tenan deterioro importante del
diaria) , la escala de Karnofsky y el ndice de validismo (ndice de Katz en G con RR 16,25),
Flugelman a 200 ancianos hospitalizados en el deterioro cognitivo (test minimental menor de
Servicio de Geriatra se encontr correlacin 19 puntos con RR 12,45) y situacin
entre los ancianos que tenan peores scores de socioeconmica deficiente con RR 2,11 (Tabla 3
estos instrumentos evaluativos (G para el ndice -2) Tomado de: Prez JR. Correlacin entre
de Katz, 0 40 puntos para la escala de evaluacin multidimensional del anciano
Karnofsky y 19 25 puntos para el ndice de hospitalizado y morbimortalidad. [Trabajo para
Flugelman) y la mortalidad. Los resultados se optar por el ttulo de especialista de I Grado en
muestran en la tabla 1 con un riesgo relativo Geriatra y Gerontologa].1997. Hospital
(RR ) de 14,95 (IC 4,63 48,25) para el ndice Provincial Clnico Quirrgico Docente Dr
de Katz, 6,29 (IC 2,63 15,00) para la escala Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor:
de Karnofsky y 9,56 (IC 4,58 19,95) para el Dr. Angel Julio Romero Cabrera].
ndice de Flugelman (Tabla 3-1) [Tomado de: Otra investigacin realizada en 193 pacientes
Concepcin M. Aplicacin de ndices pronsticos geritricos ingresados en la Unidad de Cuidados
en la evaluacin del anciano hospitalizado. Intermedios demostr que al comparar el

27
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

validismo previo al ingreso en esta unidad con -3) [Tomado de: Isern A. Aplicacin de ndices
la mortalidad, los resultados no fueron pronsticos en la evaluacin del anciano en la
significativos ( p=0,91), y s se muestra con Unidad de Cuidados Intermedios. (Trabajo para
optar por el ttulo
de especialista
TABLA 3-2. EVALUACION MULTIDIMENSIONAL Y MORTALIDAD HOSPITALARIA ( n = 419 ) de I Grado en
ESCALAS MORTALIDAD Geriatra y
Gerontologa).
INDICE DE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
1991. Hospital
G 59 86 16,25 8,71 - 30,3 0,00 Provincial Clnico
Quirrgico
RESTO 264 10
Docente Dr
TEST G u s t a v o
MINIMENTAL
Alderegua
< 19 PUNTOS 59 83 12,45 7,2 -21,5 0,00 L i m a ,
Cienfuegos.
RESTO 264 13
(Tutor: Dr. Angel
EVALUACIN Julio Romero
SOCIOECONO Cabrera).
DEFICIENTE 28 21 2,11 1,44 - 3,10 0,00 El trabajo ms
r e c i e n t e
BUENA 295 75
realizado fue un
e s t u d i o
descriptivo
Fuente: Prez JR. Correlacin entre evaluacin multidimensional del anciano correlacional que
hospitalizado y morbimortalidad. tuvo como
o b j e t i v o
valor pronstico cuando ste declina durante el comparar los resultados de la aplicacin de la
ingreso (RR 4,55, IC-2,23-9,27, p=0,00), lo Evaluacin Geritrica Exhaustiva (EGE) a los
que sugiere que la mortalidad de los ancianos ancianos hospitalizados en el Servicio de
en esta Unidad depende ms de la naturaleza y Geriatra con los de una sala del Servicio de
gravedad de la enfermedad que motiva su Medicina Interna con caractersticas similares a
ingreso que del estado funcional previo (Tabla 3 la anterior, pero donde no se aplic la EGE. Los
gru pos r esultaron
comparables en cuanto
TABLA 3-3. INDICE DE KATZ Y MORTALIDAD EN LA UCIM ( n = 193 ) a nmero de
participantes, edad,
INDICE DE KATZ PREVIO AL INGRESO
sexo y diagnstico al
INDICE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p ingreso (Tabla 3-4).
La Tabla 3-5 muestra
G 3 1 1,10 0,20 - 6,12 0,91 (NS)
la comparacin de los
resultados de las
RESTO 146 43
variables estudiadas
INDICE DE KATZ DURANTE EL INGRESO (complicaciones,
estada, fallecidos y
INDICE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
reingresos en el
G 60 36 4,55 2,23 - 9,27 0,00
perodo de un ao).
Como se ve, slo
RESTO 89 8 r e s u l t
estadsticamente
significativa la
Fuente: Isern A. Aplicacin de ndices pronsticos en la evaluacin del diferencia entre los
anciano en la Unidad de Cuidados Intermedios
28
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

TABLA 3-4. EVALUACION GERIATRICA EXHAUSTIVA. CARACTERISTICAS


CLINICO DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES.
CARACTERSTICA GRUPO EVALUADO GRUPO NO EVALUADO
n 31 31

EDAD (Media + - DS) 75,96 + - 10,86 75,67 + - 10,21

SEXO ( M / F) 16 / 15 16 / 15

DIAGNSTICO AL
INGRESO: 15 16
NEUMONA 11 10
INSUFIC. CARDIACA 5 5

Fuente: Romero AJ. Evaluacin geritrica: Experiencias en investigacin y servicio.

TABLA 3-5. EVALUACION GERIATRICA EXHAUSTIVA. COMPARACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES GRUPO GRUPO NO OR IC Valor de p


EVALUADO EVALUADO

Complicaciones 2 4 0,64 0,20 - 2,05 0,39 (NS)


(n)

Estada 7,71 + - 5,95 8,35 + - 5,19 0,00


(Media + - DS)

Fallecidos 4 6 0,77 0,35 - 1,72 0,49 (NS)


(n)

Reingresos 5 1 1,79 1,14 - 2,83 0,08 (NS)


(n)

Fuente: Romero AJ. Evaluacin geritrica: Experiencias en investigacin y servicio

promedios de estada de ambos grupos, no as Este mtodo es una forma de enfrentar los
con el resto de las variables. Esto pudiera problemas dismiles y crecientes de los
explicarse por el poder discriminativo de la ancianos y, al menos, organiza la atencin,
evaluacin en el orden de priorizar los ahorra tiempo y nos acerca a la medicin
problemas, lo que agiliza la toma de decisiones de la calidad de vida.
y disminuye el tiempo de hospitalizacin. Las investigaciones actuales en el campo de
Algunas ideas bsicas pudieran resultar de este la Evaluacin Geritrica en busca de la
trabajo reflexivo sobre nuestras experiencias en evidencia arrojan resultados dismiles, a
la atencin al adulto mayor hospitalizado en la veces difciles de interpretar.
fenecida dcada de los aos 90. A pesar que en nuestro hospital hemos
La Evaluacin Geritrica ha surgido como investigado fundamentalmente sobre el
un mtodo clnico integral y abarcador en valor pronstico de la evaluacin, un amplio
respuesta a las necesidades asistenciales campo se abre con respecto al impacto de
de una poblacin que envejece. la misma en trminos de eficacia, eficiencia
y efectividad.

29
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ANEXOS (1).
2. Marca nmeros bien conocidos (1).
A continuacin, brindamos al lector algunas de
las escalas evaluativas ms utilizadas en la 3. Contesta al telfono pero no marca (1).
prctica diaria . 4. No usa el telfono en absoluto (0).
INDICE DE INDEPENDENCIA EN LAS B. IR DE COMPRAS:
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. (INDICE DE 1. Hace todas las compras necesarias con
KATZ): independencia (1).
2. Compra con independencia pequeas cosas
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE (0).
3. Necesita compaa para realizar cualquier
S NO compra (0).
4. Completamente incapaz de ir de compras (0).
BAARSE
C. PREPARACIN DE LA COMIDA:
VESTIRSE 1. Planea, prepara y sirve las comidas
adecuadamente (1).
IR AL RETRETE
2. Prepara adecuadamente las comidas si le dan
TRASLADARSE los ingredientes (0).
3. Calienta, sirve o prepara las comidas pero no
CONTINENCIA DE mantiene una dieta adecuada (0).
ESFNTERES
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
ALIMENTARSE (0).
D. CUIDAR LA CASA:
Total de ndice ( nmero de respuestas 1. Cuida de la casa solo o con ayuda ocasional
positivas). (1).
2. Realiza tareas domsticas ligeras (1).
De acuerdo a estas actividades podemos 3. dem que 2, pero no mantiene una limpieza
clasificarlos as: adecuada (1).
4. Necesita ayuda para todas las tareas
AIndependiente en todas las funciones. domsticas (0).
BIndependiente en todo, menos una de las 5. No participa en ninguna tarea domstica (0).
funciones. E. LAVADO DE ROPAS:
CIndependiente en todo, menos bao y una 1. Realiza completamente el lavado de ropas
funcin adicional. personal (1).
DIndependiente en todo, menos bao, vestirse y 2. Lavas ropas pequeas (1).
una funcin adicional. 3. Toda su ropa es lavada por otros (0).
EIndependiente en todo, menos bao, vestirse, F. MEDIOS DE TRANSPORTE:
ir al retrete y una funcin adicional. 1. Viaja con independencia en transporte o
FIndependiente en todo, menos bao, vestirse, conduce (1).
ir al retrete, trasladarse y una funcin 2. Usa taxis pero es incapaz de usar otro
adicional. transporte pblico (1).
GDependiente en todas las funciones. 3. Usa transporte pblico si alguien lo
acompaa (1).
INDICE P ARA LAS ACTIVIDADES 4. Slo va en coche o taxi si alguien lo
INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA acompaa (0).
( LAWTON Y BRODY): 5. No viaja en absoluto (0).
G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIN:
A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO: 1. Toma solo la medicacin y correctamente
1. Utiliza el telfono con total independencia (1).
30
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

2. Toma la medicacin si se le prepara la dosis mencionados antes (1 punto por cada respuesta
(0). correcta).
3. No puede responsabilizarse con el E. LENGUAJE Y CONSTRUCCIN:
tratamiento (0). 1. Sealarle un reloj y un bolgrafo y que los
H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO: nombre (1 punto por cada respuesta correcta).
1. Completa independencia en asuntos 2. Pedirle que repita ni s, ni no, ni peros (1
econmicos (1) punto).
2. Necesita ayuda para manejo de grandes 3. Darle un papel y pedirle que lo tome con la
sumas, asuntos bancarios, etc. (1). mano derecha, lo doble y lo ponga en el suelo
3. Incapaz de manejar dinero (0). (1 punto por cada accin).
4. Leer en un papel y obedecer: CIERRE LOS
PUNTUACIN:__________ (De un mximo de 8 OJOS (1 punto).
puntos). 5. Pedirle que escriba una oracin (1 punto).
6. Copiar el dibujo de dos pentgonos que se
COMENTARIO: Es una escala que permite medir intersectan (1 punto).
un grado de funcionalidad ms fino, con ms
detalles, midiendo las actividades de la vida VALORES: 24 - 30 (No existe deterioro).
diaria que requieren mayor desplazamiento, 11 - 23 (Deterioro cognitivo ligero -
algunas se desarrollan fuera del hogar, mo derado).
requieren el uso de instrumentos como el 0 - 10 (Deterioro severo).
telfono, y el grado de independencia es mayor,
COMENTARIO: Es una escala para medir
por lo que, indirectamente, miden el grado de
deterioro cognitivo. Sirve como instrumento
las funciones psquidas.
para pesquisaje de demencia pero no para su
diagnstico definitivo.
MINIEXAMEN DEL ESTADO MENTAL (MMS DE
FOLSTEIN): ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE
YESAVAGE:
A. ORIENTACIN: Escoja la mejor respuesta sobre cmo usted se
1. Cul es el: ao, mes, da del mes, da de la ha sentido en los ltimos das:
semana, estacin? (1 punto por cada respuesta 1. Est bsicamente satisfecho con su vida?
correcta). (*).
2. Dnde est Ud.?: pas, provincia, pueblo, 2. Ha renunciado a muchas de sus actividades
lugar, rea (1 punto por cada respuesta e intereses?.
correcta).
3. Siente que su vida est vaca?.
B. REGISTRO:
4. Se encuentra a menudo aburrido?.
1. Nombrar tres objetos con intervalo de 1
5. Tiene mucha f en el futuro? (*).
segundo (1 punto por cada respuesta correcta).
6. Tiene molestias por pensamientos que no
2.Pedirle al paciente que los repita (1 punto por
puede sacarse de la cabeza?
cada respuesta correcta). Si despus de 6
intentos es incapaz de aprenderlos, la memoria 7. Tiene a menudo buen nimo? (*).
no puede ser probada plenamente. 8. Tiene miedo de que algo malo le est
C. ATENCIN Y CLCULO: pasando?.
1. Deber ir restando de 7 en 7 a partir de 100 9. Se siente feliz muchas veces? (*).
hasta 5 veces. (Cada acierto es 1 punto). 10. Se siente a menudo abandonado?.
Alternativamente, deletrear la palabra MUNDO 11. Est a menudo intranquilo e inquieto?.
(Cada letra en su correcta ubicacin es 1 12. Prefiere quedarse en casa, que salir y
punto). hacer cosas nuevas?.
D. MEMORIA: 13. Frecuentemente est preocupado por el
1. Pedirle que recuerde los tres objetos futuro?.

31
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

14. Encuentra que tiene problemas de memoria Silln de ruedas (3).


ms que la mayora?. Encamado (4).
15. Piensa que es maravilloso vivir? (*). 2. Competencia mental:
16. Se siente a menudo desanimado y Habla y comprende (1).
melanclico?.
Comprende (2).
17.Se siente bastante bien en el medio en que No comprende (3).
est? (*).
Conducta agresiva o daina (4).
18. Est muy preocupado por el pasado?.
3. Control de esfnteres:
19. Encuentra la vida muy estimulante? (*).
Buen control (1).
20. Es difcil para usted poner en marcha nuevos
Incontinencia urinaria (2).
proyectos?.
Incontinencia total (3).
21. Se siente lleno de energas? (*). 4. Alimentacin:
22. Siente que su situacin es desesperada?. Independiente (1).
23. Cree que mucha gente est mejor que usted?. Necesita ayuda (2).
24. Frecuentemente est preocupado por Uso de levn o va parenteral (3).
pequeas cosas?. 5. Estado mdico:
25. Frecuentemente tiene ganas de llorar?. Buen estado de salud, no necesita asistencia
mdica (1).
26. Tiene problemas para concentrarse?.
Necesita asistencia mdica peridica o
27.Se siente mejor por la maana al levantarse? paramdica en pacientes ambulatorios (2).
(*). Necesita cuidado mdico o paramdico por lo
28. Prefiere evitar reuniones sociales?. menos 3 veces por semana (3).
29. Es fcil para usted tomar decisiones?. Necesita asistencia y tratamiento mdico
30. Su mente est tan clara como lo acostumbraba diario (4).
a estar? (*). 6. Estado familiar:
La familia con gusto es capaz del cuidado del
Debe responder S o No a cada pregunta: paciente (1).
(*) Apropiadas (no deprimidas), respuesta: S La familia necesita ayuda para cuidar al
Todas las dems: No. paciente (2).
Total de puntos: ____ (Nmero de respuestas La familia es incapaz y rehusa cuidar al
deprimidas). paciente (3).
Normal: 5, ms o menos 4. No tiene familiares ni amigos (4).
Depresin menor: 15, ms o menos 6. 7. Presencia de lceras por presin:
Depresin mayor: 23, ms o menos 5. No presentes (1).
Superficiales (2).
NDICE DE FLUGELMAN: Profundas (3).
1. Movilidad:
Camina solo (1). Lectura: Ms de 17 puntos, riesgo de
hospitalizacin y muerte.
Camina con ayuda (2).

32
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ESCALA DE RENDIMIENTO (NDICE DE


Categora Puntos Condicin del
KARNOFSKY): paciente
30 Severamente
Categora Puntos Condicin del incapacitado, est
paciente indicada la
I. Capaz de llevar a 100 Normal. No hospitalizacin
cabo sus actividades evidencia de aunque la muerte
normales, no enfermedad no es inminente.
necesita cuidado 20 Muy enfermo,
especial. necesita
hospitalizacin y
90 Capaz de realizar tratamiento de
sus actividades sostn activo.
normales. Sntomas
y signos menores 10 Moribundo, el
de enfermedad. proceso fatal
progresa
80 Actividad normal rpidamente.
con esfuerzos. 0 Muerte
Algunos sntomas o
signos de
enfermedad.

II. Incapaz de 70 Cuida de si, incapaz


trabajar. Capaz de de realizar
vivir en la casa y actividades
cuidar de sus normales o PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
necesidades trabajar. Las dificultades para obtener la
personales, se historia clnica en el paciente
necesita cierta geritrico obligan a utilizar
ayuda. fuentes Alternativas de datos y a
la bsqueda de problemas
60 Requiere ayuda ocultos o no reportados por el
ocasional pero es anciano.
capaz de cuidar sus
mayores La Evaluacin Geritrica es la
necesidades. herramienta que tiene el equipo
de atencin geritrica para
50 Requiere asistencia determinar los problemas
considerable y b i o m d i co s , p s i co l g i c o s ,
frecuente cuidado socioeconmicos y funcionales
mdico. de los adultos mayores y su
utilizacin permite planificar su
III. Incapaz de 40 Incapacitado, solucin de manera integral y
cuidar de si, requiere requiere cuidado y con nfasis en la mejora de la
cuidado hospitalario asistencia especial. capacidad funcional y la calidad
o equivalente, la de vida.
enfermedad puede
progresar
rpidamente.

33
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Boult C. Boult LB. Morishita L. Dowd B. Kane RL. Urdangarin CF.A randomized clinical trial of
outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc 2001;49(4): 351-359.
2. Campion MD. Specialized care for elderly patients. N Engl J Med 2002 ; 346(12) : 874.
3. Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, Carnes M, Hamdy RC, Hsieh F, et al. A controlled trial of
inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. N Engl J Med 2002 ; 346(12) :
905-912.
4. Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Brit Med
Bull 2005; 71(1): 45-59.
5. Engelhardt JB, Toseland RW, Odonnel JC. The effectiveness and efficiency of outpatient geriatric
evaluation and management. J Am Geriat Soc 1996; 44(7): 847-56.
6. Extermann M. Geriatric assessment with focus on instrument selectivity for outcomes. Cancer J
2005; 11: 474-480.
7. Gosney MA. Clinical assessment of elderly people with cancer. Lancet Oncology 2005; 6(10): 790
-797.
8. Hurria A, Gupta S, Zauderer M, Zuckerman E, Rodin M, Holland J, et al. Development of a
comprehensive geriatric assessment (CGA) measure for older patients with cancer: A feasibility
study. J Clin Oncol 2004; 22 :145 (Abstract).
9. Iliffe S, Drennan V. Assessment of older people in the community: from 75-and-over checks to
National Services Frameworks. Review in Clinical Gerontology 2004; 14: 257-267.
10. Kuo HK, Scandrett KG, Dave J, Mitchell SL. The influence of outpatient comprehensive geriatric
assessment on survival: a meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2004; 39(3): 245-254.
11. Larrin JL. Valoracin geritrica integral (III). Evaluacin de la capacidad funcional del anciano.
Anales Sis San Navarra 1999; 22(Supl 1): 71-84.
12. Leung EMF. Team approach and comprehensive geriatric assessment. Geriatr Gerontol Int 2004;
4: 541-544.
13. Marqus A, San Jos A, Klamburg J, Jacas C, Camacho OL, Vilardell M. Valoracin geritrica de la
funcin fsica en un Servicio de Urgencias. Rev Clin Esp 2005; 205(5): 203-206.
14. Okochi J, Takahashi T, Takamuku K, Matsuda S, Takagi Y. Reliability of a geriatric assessment
instrument with illustrations. Geriatr Gerontol Int 2005; 37-47.
15. Overcash JA, Beckstead J, Extermann M, Cobb S. The abbreviate comprehensive geriatric
assessment (aCGA): a retrospective analysis. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54(2): 124-136.
16. Perlado F. Valoracin geritrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36(Supl 5): 25-31.
17. Romero AJ, Espinosa A, Tamayo S, Mendoza C. Evaluacin geritrica: Experiencias en
investigacin y servicio. Trabajo presentado en el II Forum Ramal Nacional de Salud Pblica.
(Mencin). Ciudad de La Habana : Ministerio de Salud Pblica;1999.
18. Romero AJ, Rivero J, Olascoaga F, Pino R, Figueiras B, Del Sol LG. Aproximacin a la historia
clnica: una gua. Medisur 2005; 3(3) Supl 1: 1- 46.
19. Romero AJ. Asistencia al adulto mayor en la Atencin Primaria de Salud. Rev Finlay 2005; 10
(Nmero Especial): 114-121.
20. Romero AJ. Atencin al adulto mayor hospitalizado. Rev Finlay 2005; 10(Nmero Especial): 122-
131
21. Triscott JAC, Handfield-Jones RS, Bell-Irving KA, Windholz S, Auger JR, Butler RG. Evidence-
Based Care of the Elderly Health-Guide. Geriatrics Today (J Can Geriatr Soc) 2003; 6: 36-42.

34
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

22. Vega E. Evaluacin del anciano. En: Prieto O, Vega E. eds. Temas de Gerontologa. Ciudad de la
Habana: Edit. Cientfico Tcnica, 1996:119-25.
23. Vergani C, Corsi M, Bezze M, Bavazzano A, Vecchiato T. A polar diagram for comprehensive
geriatric assessment. Arch Gerontol Geriatr 2004; 38(2): 139-144.
24. Wieland D. The effectiveness and costs of comprehensive geriatric evaluation and management.
Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48(2): 227-238.

35
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 4. CONSIDERACIONES
Cuadro 4-1. Principios ticos de la relacin sanitaria.
BIOTICAS EN GERIATRA.
TICA VS BIOTICA Principio: Aplicable a:
La biotica - disciplina que ha tomado auge
N O Personal sanitario: no
mundial en las ltimas dos dcadas - abarca la
MALEFICENCIA hacer dao a los
tica mdica, pero no se limita a ella. La tica
enfermos (primum non
mdica - que data de la Edad Antigua con el
nocere).
Juramento Hipocrtico - en su sentido
tradicional, trata de los problemas relacionados
BENEFICENCIA
con valores que surgen de la relacin entre
Personal sanitario:
mdico y paciente. La biotica , por su parte,
procurar el bien del
comprende los problemas relacionados con
AUTONOMA enfermo.
valores en todas las profesiones de la salud,
incluyendo en su campo de accin las
Personal sanitario:
investigaciones biomdicas, las cuestiones
respeto a los criterios y
sociales que se relacionan con la salud pblica,
voluntad del enfermo.
y va mucho ms all abarcando cuestiones
Paciente: decide qu es
relacionadas con la vida de los animales y las
JUSTICIA beneficioso para l.
plantas, en lo que se refiere por ejemplo, a
experimentos con animales y dao a los
Sociedad: distribucin
ecosistemas.
equitativa de los
El progreso tecnolgico de la medicina y las
transformaciones ocurridas en la sociedad,
entre ellas, los cambios demogrficos y el
aumento de los costos de los servicios de salud, Cuadro 4-2. Aspectos ticos particulares en la
han puesto en alza los principios de la biotica; Asistencia Geritrica
stos se reflejan en el cambio acaecido en la
relacin mdico - paciente, que de un patrn
Discriminacin del anciano
tradicionalmente vertical y paternalista - donde
Abuso, maltrato y negligencia
la funcin del mdico era mandar y la del
Cuidados al final de la vida.
enfermo obedecer - pasa a un patrn horizontal
Eutanasia y suicidio asistido.
y participativo donde prima la autonoma
(respeto a los criterios y a la voluntad del
paciente) y la justicia (dar a cada uno lo suyo
con igual consideracin y respeto). (Cuadro 4-2).
PRINCIPIOS TICOS DE LA RELACIN En el proceso de toma de decisiones ante un
SANITARIA paciente geritrico el mdico debe obtener el
La relacin sanitaria constituye un tringulo de consentimiento informado sobre las posibles
interacciones que se establecen entre 3 actuaciones diagnsticas y teraputicas, debe
componentes: el personal sanitario, el paciente asegurarse de la competencia mental del
y la sociedad. Los 4 principios claves de la paciente y su capacidad de comunicacin,
biotica actual (Cuadro 4-1) interactan para aspectos estos que en muchas ocasiones estn
hacer ms compleja esta relacin y muchas ausentes y convierten la actuacin tica en un
veces entran en conflicto en el anlisis de casos dilema.
particulares. Estos son: principio de no Existen vas por las cuales el paciente puede
maleficencia, de beneficencia, de autonoma y expresar su autonoma en caso de prdida de
de justicia. su capacidad para la toma de decisiones. Una
Las consideraciones ticas en el adulto mayor opcin es mediante la escritura de directivas
son, en lo esencial, idnticas a las que se avanzadas , en las cuales una persona con
plantean ante un paciente de cualquier edad, plena capacidad mental detalla cmo quisiera
slo que con algunos matices particulares ser tratado bajo ciertas circunstancias si se

36
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

presentara una situacin en la cual esta respuesta apropiada, que ocurre dentro de
capacidad se haya perdido, por ejemplo, deseo cualquier relacin donde exista una expectativa
o no de reanimacin cardiopulmonar (orden de de confianza y la cual produzca dao o
no reanimar), autorizacin o no de autopsia, angustia a una persona anciana.
etc. Otra va es la designacin de un apoderado, Los adultos mayores pueden ser vctimas de
es decir una persona designada previamente maltrato fsico, abuso psicolgico y abuso
por el anciano para que lo represente en la econmico, por lo que el personal sanitario
toma de decisiones cuando se d el caso debe estar alerta para detectar manifestaciones
anterior. de esta ndole y actuar en consecuencia, esto
DISCRIMINACIN DEL ANCIANO es: descubrimiento, informacin y educacin a
la vctima sobre sus derechos, y denuncia a las
La discriminacin al adulto mayor existe en el
autoridades.
sentido de que la sociedad est muchas veces
orientada a priorizar los valores de la juventud; Entre las situaciones que pueden presentarse se
en algunos pases se utiliza el trmino encuentran las siguientes: golpear o producir
"ageism" (viejismo) para referirse a la dolor fsico, amenazar verbalmente provocando
discriminacin en contra del anciano sobre la estrs psicolgico, negar al anciano los servicios
bsicos, aislarlo privndolo de relaciones con
base de su propia edad. Esta situacin se
otras personas, someterlo a condiciones
manifiesta abiertamente en eptetos como
viejo, chistes en la prensa y la televisin, etc. ambientales insalubres, explotarlo
econmicamente, destruirle sus propiedades,
En cuanto a servicios de salud, el anciano
medicarlo innecesariamente con psicofrmacos
encuentra barreras para su acceso a la
y ofender su dignidad e intimidad.
tecnologa mdica, se le niega, muchas veces
slo por razones de su edad, el ingreso a El National Aging Resource Center clasifica el
unidades de cuidados intensivos, a programas abuso en el anciano en seis categoras:
de hemodilisis, a exploraciones diagnsticas Fsico: Actos de violencia que causan dolor,
especiales ( coronariografa, TC, RMN ) o a dao o lesin, deterioro o enfermedad e
intervenciones teraputicas como incluye ataduras, empujones, alimentar por
anticoagulacin, trombolisis, trasplantes de la fuerza y uso inapropiado de restricciones
rganos, ciruga cardiovascular, etc. Por suerte, fsicas o medicacin.
estos conceptos se estn haciendo menos Psicolgico o emocional: Conducta que
rgidos y en la actualidad, trabajos bien causa angustia mental. Ej.: amenazas,
diseados, donde se valoran adecuadamente insultos verbales, aislamiento y humillacin.
los pacientes geritricos con relacin al riesgo - Financiero: Abuso del dinero o bienes de la
beneficio, obtienen resultados similares o persona anciana para ganancia personal del
incluso superiores a los encontrados en edades abusador.
menores. Tal es el caso de la angioplastia Negligencia: Fallo del cuidador para
coronaria y la teraputica tromboltica. proveerle las necesidades bsicas de la vida
Otra situacin discriminatoria es tratar de diaria, fsica, emocional y financiera.
confinar al adulto mayor incapacitado fsica o Sexual: Contacto ntimo no consensual.
psquicamente en hogares de ancianos porque
Negacin: Anciano que rehusa necesidad de
su familia no quiere o no puede mantenerlo en
ayuda en varias actividades diarias y no se
casa. El hogar tiene un alto valor para el
le persuade para cumplirlas.
anciano y la adaptacin a un nuevo medio
incrementa los riesgos de morbimortalidad. Uno Los mdicos deben estar preparados para
de los objetivos principales de la Geriatra es preguntar a sus pacientes geritricos acerca del
precisamente mantener al anciano en su medio abuso, mediante cuestionarios simples y
familiar, lo ms activo posible. directos y sobre todo cuando el examen revela
manifestaciones de depresin, angustia o
ABUSO, MALTRATO Y NEGLIGENCIA estigmas perifricos de dao fsico.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud el En nuestra prctica hemos comprobado que no
maltrato de las personas mayores se define es difcil reconocer el maltrato y este se
como la accin nica o repetida, o la falta de descubre ms fcilmente en la visita al hogar

37
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

que en una consulta mdica dnde el abusador muerte, ni prolongar innecesariamente la vida.
extrema sus medidas para no ser descubierto El proceso de morir es nico para cada persona y su
como asear un poco ms al anciano, no dejarlo familia; su vivencia, irremediable, y su atencin
hablar y a veces detalla prolijamente todas las requiere la intervencin de un equipo
acciones buenas que dice realizar an cuando multidisciplinario que contemple el apoyo de todas
esto no venga al caso. las necesidades. Los derechos que tiene un enfermo
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA y, en general, todo ser humano a una muerte
digna se sealan en el Cuadro 4-3.
Si bien la muerte es el final de la vida, este
hecho tiene diferentes connotaciones. Los
mdicos ven la muerte como un fracaso, como Cuadro 4-3. Derechos a una muerte digna.
un hecho desagradable, y muchas veces no
estn preparados para enfrentarla o actan
Derecho a que no se deje solo ante la
negligentemente. La mayora de los ancianos
muerte.
tampoco est preparada para enfrentar este
Derecho a recibir cuidados apropiados.
fenmeno, y muchos se muestran resistentes a
Derecho a rehusar tratamientos
planificar un hipottico futuro, particularmente
extraordinarios para prolongar
aquellos que padecen enfermedades graves
artificialmente la vida.
dnde la muerte es posible pero no cierta hasta
Derecho a ser aliviado de su dolor.
que se presenta. La persona moribunda, por su
Derecho a conservar la conciencia ante
parte, siente miedo a morir, a perder su
la proximidad de la muerte.
independencia y a no poder soportar el
Derecho a conocer la cercana de la
sufrimiento de determinados sntomas como el
muerte.
dolor o la disnea. Por otro lado, la familia a
Derecho a vivir su muerte segn sus
menudo tiene falsas expectativas y esperanzas
convicciones o creencias religiosas.
y son reacios a aceptar la prdida de su
familiar.
Estos conflictos son resueltos en la sociedad
actual con la hospitalizacin de los enfermos El anciano con patologa terminal (tanto oncolgica
terminales y la utilizacin invasiva de la como no oncolgica) constituye uno de los
tecnologa y los aparatos para sostener la vida, principales beneficiarios de los diferentes programas
lo que trae como consecuencia una muerte de cuidados paliativos, tanto domiciliarios como
instrumentada, aislada, fuera del medio familiar hospitalarios.
y privada de la comunicacin necesaria con los El listado de dismiles problemas de los pacientes
seres ms queridos. geritricos ha sido clasificado de diferentes maneras
Debemos cambiar nuestras actitudes y aceptar pero, de forma general los principales se agrupan
la muerte como un fenmeno natural e en los llamados grandes sndromes geritricos, los
inevitable y buscar para nuestros pacientes cuales, de una forma u otra, pueden generar en sus
geritricos con enfermedad terminal una muerte estados finales situaciones de enfermedad terminal
digna y apacible, sin dolor y con la menor o aparecer como complicaciones de estas. As, no es
angustia y ansiedad posibles, tratando de raro ver que los ancianos con enfermedad terminal
mantener al moribundo fuera del medio de alta sufren de inmovilidad, confusin mental e
tecnologa del hospital. incontinencia de esfnteres.
Los cuidados paliativos comprenden la atencin La valoracin geritrica exhaustiva identificando los
global y activa de los pacientes con sntomas paliativos y el adecuado control de estos
enfermedades graves e incurables y de sus sntomas en el paciente anciano terminal es la base
familiares, teniendo en cuenta los aspectos en la que se sustentan los dems principios en
fsicos, emocionales, sociales y espirituales de cuidados paliativos. Los objetivos del tratamiento
su dolencia cuya muerte se espera en un futuro sintomtico van dirigidos no a curar, sino a aliviar,
prximo, y en los que se intenta lo que tiene como complemento primordial el cuidar
fundamentalmente mejorar la calidad de vida. siempre.
Uno de los argumentos de la filosofa que Para el control sintomtico se recomiendan los
alienta los cuidados paliativos es ni acelerar la siguientes consejos:
38
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

1. Hacer una evaluacin etiolgica del sntoma: En resumen, los cuidados paliativos ayudan a
El sntoma es atribuible a la aliviar el sufrimiento y mejoran la calidad de
enfermedad?. vida a los pacientes con enfermedades
Es secundario al tratamiento recibido? avanzadas y a sus familiares a travs de
conocimientos especficos y modos de actuacin
No tiene relacin con ellos?.
que incluyen la comunicacin, el manejo del
2. Valorar la necesidad o no de tratar dolor y otros sntomas, el apoyo psicosocial,
(valoracin dao/beneficio). espiritual y durante el duelo as como la
3. Comenzar lo antes posible y dar seguimiento coordinacin de servicios mdicos y sociales.
a la respuesta al tratamiento.
4. Preferir tratamientos de posologa fcil, si es EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO
posible va oral. La eutanasia se define como la muerte que se
5. Evitar polimedicacin para minimizar provoca voluntariamente sin sufrimiento fsico,
interacciones y efectos adversos de los que puede incluir la eutanasia pasiva al omitir
frmacos. acciones teraputicas cuando se trata de
6. Eliminar frmacos innecesarios y no utilizar prolongar la vida del enfermo.
teraputicas ftiles. En el momento actual existe una gran polmica
entre los cdigos morales y la renuncia al uso de
Uno de los dilemas que se presentan al mdico medidas para prolongar la vida de pacientes
de asistencia es el continuar o no el tratamiento moribundos con gran sufrimiento y que incluyen
con frmacos dirigidos a controlar alimentacin e hidratacin artificial, transfusiones
comorbilidades como hipertensin, diabetes sanguneas, administracin de determinados
mellitus, hipercolesterolemia, osteoporosis, medicamentos y utilizacin de medidas de
hipercolesterolemia o fibrilacin auricular. La soporte ventilatorio en unidades de cuidados
decisin requiere un adecuado balance riesgo especiales.
beneficio, y est en relacin con el metabolismo El suicidio asistido se refiere a la actuacin
del frmaco y la naturaleza de la enfermedad mdica en el sentido de ayudar a los enfermos
terminal del paciente. terminales, y a peticin de ellos, acelerar la
muerte sin sufrimiento y angustia. Los criterios
En los hospitales, la solicitud de autopsia propuestos para este tipo de actuacin son tan
constituye un problema adicional, y el mdico complejos, que hacen este proceder
debe adquirir habilidades para realizar esta impracticable.
peticin y cada circunstancia especfica No resulta ocioso referir que tanto la eutanasia
determinar la forma de plantearla. Nuestra pasiva como el suicidio asistido son situaciones
experiencia indica que el grado de simpata y punibles por las leyes, aunque estn en el tapete
comunicacin que el mdico haya establecido de las discusiones actuales en materia de
previamente con la familia del paciente es biotica.
primordial para minimizar las negativas.

39
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


Los principios ticos que rigen la relacin sanitaria son aplicables en la atencin al
adulto mayor, la que est matizada por dilemas ticos particulares.

El adulto mayor puede ser vctima de discriminacin, abuso, maltrato o negligencia,


situaciones sobre las cuales el equipo de atencin geritrica debe estar alerta y
actuar en consecuencia.

Los ancianos con enfermedades terminales son tributarios de cuidados paliativos,


con derechos para una muerte digna. El control de sntomas y el apoyo de la familia
son el pivote principal de este tipo de cuidados.

La eutanasia y el suicidio asistido estn condenados por las leyes actuales.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos. Eutanasia y suicidio asistido. Perspectiva
del Grupo de Trabajo de la Asociacin Europea de Cuidados aliativos (EAPC). Boletn Cientfico de
la Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos 2003; 4: 6-13.
2. Bentez Rosario MA. Cuidados paliativos en pacientes no oncolgicos. Med Clin (Barc) 2003; 121
(8): 297-8.
3. Brozowski K, Hall DR. Elder abuse in a risk society. Geriatrics Today (J Can Geriatr Soc) 2003; 6:
167-172.
4. Campillo R. Violencia en el anciano. Rev Cubana Med Gen Integr 2002; 18 (4): 15-20.
5. Capozzi JD, Rhodes R. Ethics in practice. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(5): 596-600.
6. Carrese JA, Mullaney JL, Faden RR, Finucane TE. Planning for death but not serious future illness:
qualitative study of housebound elderly patients. BMJ 2002; 325: 125.
7. Feinberg AW. The care of the dying patients. Ann Intern Med 1997; 126 (2): 164-5.
8. Garca Prez J. Biotica y personas mayores. Ed. Portal Mayores. Informes Portal Mayores, No. 4,
2003: 1-33.
9. Gmez Pavn J. Cuidados geritricos en las unidades de cuidados paliativos hospitalarias. Rev
Esp Geriatr Gerontol 1999; 34(12): 9213-23.
10. Hanson LC., Tulsky JA., Danis M. Can clinical interventions change care at the end of life?. Ann
Intern Med 1997; 126 (5): 381-8.
11. Hook FJ, Daly BJ. Hastening death. Am J Nurs 2000; 100(5): 56-63.
12. Knowlton L. Ethical issues in the care of the elderly. Geriatric Times 2002; 2(2): 1-5.
13. Lamelo F. Control de sntomas en cuidados paliativos. Guas Clnicas [ publicacin seriada en
Internet ]. 2001.[citado: 10 de abril de 2004] ; 1(41).[aprox. 9 P] Disponible en http://
www.fisterra.com.
14. Lynn J, Teno JM, Phillips RS, Wu A, Desbiens N, Harrold J, et al. Perceptions by family members
of the dying experience of older and seriously ill patients. Ann Intern Med 1997; 126(2): 97-106.
15. Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N Engl J Med 2004; 350(25): 2582-90.
16. Perlado F. Problemas de la prctica geritrica. En Rods J., edit.. Medicina Interna. Barcelona:
Edit Masson SA., 1998: 3488-91.

40
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

17. Ribera Casado JM. Aspectos ticos de la asistencia en Geriatra. En: Rozman C, ed. Farreras -
Rozman: Medicina Interna. Editorial Masson, Madrid 2000: 1300-7.
18. Romero AJ, Nieto R. Marco terico de los cuidados terminales en el paciente geritrico.
Geritrika 2004; 20(5): 198-205.
19. Romero AJ, Espinosa Roca A, Fresneda O, Misas M. Atencin hospitalaria al paciente con
enfermedad terminal. Rev Finlay 2005; 10(Nmero Especial): 144-147.
20. Romero AJ. Sndromes geritricos en el paciente anciano terminal. Geriatrianet.com. Revista
Electrnica de Geriatra [ Publicacin seriada en Internet ]. 2005 [citado: abril de 2004];7(1).]
[aprox. 10 p]. Disponible en: http://www.geriatrianet.com.
21. Stevenson J, Abernethy AP, Miller C, Currow DC. Managing comorbidities in patients at the end of
life. BMJ 2004; 329: 909-12.
22. Universidad de Toronto. Declaracin de Toronto para la Prevencin Global del Maltrato de las
personas mayores. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra 2003: 1-4.

41
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 5. ASPECTOS NUTRICIONALES afectacin de la composicin corporal.


EN EL ADULTO MAYOR. En el adulto mayor el dficit nutricional tiene su
impacto en el deterioro de la calidad de vida, al
La nutricin, proceso que va desde el ingreso de
producir desgaste fsico y debilidad, aspectos
nutrientes hasta su asimilacin por el
organismo, constituye una de las funciones ms que tienen implicaciones importantes en el
importantes para el sostn de la vida. Los deterioro de la funcin inmune celular, la
experimentos en animales parecen reforzar la disminucin de la capacidad funcional, el
idea de que existe una estrecha relacin entre aumento de la fragilidad de las personas
ancianas y el agravamiento de las afecciones de
el estado nutricional, el envejecimiento y la
base. Los diferentes estados de la malnutricin
expectativa de vida; constituye adems uno de
los factores no programados y ms en relacin producen en los ancianos estados que van
con factores ambientales en el proceso de desde la fragilidad, pasando por el sndrome de
envejecer lo que en el caso de los humanos insuficiencia del balance homeosttico, hasta el
est relacionado con los estilos de vida. fallo multiorgnico y la muerte. Algunos
estudios sealan que el adecuado aporte
Dos cosas podemos afirmar: que la
nutricional unido a un programa racional de
alimentacin realizada a lo largo de la vida,
ejercicios pueden revertir la fragilidad fsica de
influye en la forma de envejecer y, que el
las personas muy ancianas.
envejecimiento en s, puede influir en la manera
Entre las primeras causas de morbilidad y
de alimentarse.
mortalidad de las personas de edad avanzada
La Nutricin puede conceptuarse como "la
se encuentran las enfermedades infecciosas,
ciencia particular de la Biologa que tiene como
las que se relacionan en un alto grado con la
objeto el estudio, conocimiento y aplicacin
disminucin de la competencia inmunolgica
consecuente de las leyes que rigen la utilizacin
asociada a la edad. El estado nutricional es un
de los nutrientes en el mbito de la clula".
factor adicional que influye en la declinacin de
Actualmente est claro que tanto el exceso la respuesta inmune en el envejecimiento, no
como el defecto de nutrientes son perjudiciales, slo relacionada con la ingestin proteico
el primer caso est asociado a mayor frecuencia calrica sino tambin con la de vitaminas y
de enfermedades crnicas no transmisibles y el oligoelementos. En este sentido, existen
segundo, con cncer, tuberculosis, reportes que demuestran la utilidad del
enfermedades gastrointestinales, hepticas, suplemento de micronutrientes antioxidantes
renales, traumatismos y trastornos (vitamina C, vitamina E, betacaroteno, zinc y
psiquitricos. En la actualidad, se da valor no selenio) en la capacidad de defensa y en el
slo a los macronutrientes sino tambin a los aumento de los marcadores inmunolgicos en
micronutrientes entre los que se encuentran ancianos hospitalizados.
elementos catalogados como agentes
Los estudios epidemiolgicos han encontrado
antioxidantes, preconizados como preventivos
importantes asociaciones entre las vitaminas y
de enfermedades asociadas con la edad como la
diversos estados patolgicos. La insuficiencia de
arterioesclerosis y el cncer.
folatos se asocia con algunos cnceres. El folato
Este captulo har nfasis exclusivamente en la y las vitaminas B6 y B12 se requieren para el
malnutricin por defecto en los adultos mayores metabolismo de la homocistena, que est
por ser un proceso a menudo larvado y pasado asociada con riesgo incrementado para
por alto por el personal que atiende a estas enfermedad coronaria. La vitamina E y el
personas. licopeno pueden disminuir el riesgo de cncer
NUTRICIN Y SALUD EN EL ADULTO de prstata. La vitamina D junto al calcio se
MAYOR asocian a una disminucin de la ocurrencia de
Desde la antigedad se conocen las fracturas.
consecuencias deletreas de la mala nutricin CALORAS Y NUTRIENTES EN LA EDAD
sobre el organismo humano, se destacan entre AVANZADA
ellas el retardo del crecimiento pondoestatural La reduccin de la masa muscular y el aumento
en los nios, la emaciacin en los adultos y, en del tejido graso hacen que disminuya el
sentido general, la prdida de peso y la metabolismo basal del anciano, con la
42
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

consiguiente reduccin de sus necesidades


Cuadro 5-1. Parmetros para valoracin del estado
calricas de 2700 a 2100 kcal/da, si bien el
nutricional.
aporte calrico no debe ser inferior a 1800 kcal/
da para que su alimentacin no sea deficitaria
en hierro y vitaminas. Anamnesis:
La ingestin diaria de protenas en la edad Recogida de sntomas.
avanzada segn la OMS debe ser de 0,9 g por Hbitos nutricionales.
kg. de peso. El 50 % debe corresponder a Tabes alimentarios.
protenas de origen animal (contenidas en Encuestas sobre dieta tipo: recuerdo de 24
huevos, leche, pescado y carnes) y el 50 % a horas, 7 das, etc.
protenas vegetales (cereales, legumbres y Enfermedades crnicas.
frutos secos). Medicamentos.
La ingestin de lpidos no debe sobrepasar el 30 Problemas funcionales y sociales.
35 % del total de caloras de la dieta, Problemas cognitivos y psiquitricos.
prefiriendo los que contienen cidos grasos Salud oral.
insaturados (grasas de origen vegetal) en aras Exploracin fsica:
de minimizar el riesgo de enfermedades Peso y talla.
cardiovasculares. Bsqueda de signos de malnutricin.
Los hidratos de carbono constituyen la principal Determinaciones antropomtricas:
fuente de energa corporal y de glucosa para el ndice Peso - Talla: IPT = (Peso actual/
metabolismo cerebral. Deben constituir el 55 Peso ideal) x 100
60 % de las caloras de la dieta y se aconseja la Peso ideal = Talla en cms - 100.
ingestin de hidratos de carbono de absorcin ndice de Quetelet (ndice de masa
lenta o lpidos complejos y una disminucin de corporal):
los azcares solubles, ya que con frecuencia IMC = Peso en kg / (Talla en m)2
estimulan excesivamente el apetito. Pliegue tricipital.
Debe estimularse el consumo de alimentos ricos Circunferencia del brazo.
en fibra (trigo integral, vegetales verdes y Determinaciones bioqumicas:
frutas) valiosos en la prevencin de Proteinograma: albmina, globulinas,
enfermedades cardacas y cncer de colon. transferrina.
Asimismo debe estimularse la ingestin de Oligoelementos: Na, K, Ca, Mg, Fe.
granos, frutas y vegetales como fuente Vitaminas: folato, vit. B12 srica, test de
importante de vitaminas necesarias para un Schilling.
envejecimiento satisfactorio. Exploraciones especiales:
Densitometra sea.
Los minerales son importantes, entre ellos, la
Mediciones radioisotpicas de la
ingestin de calcio cuyas necesidades se sitan
composicin corporal
en los 1500 mg/da y cuya fuente fundamental
es la leche.
Una alimentacin balanceada como la descrita
el riesgo de malnutricin de la persona anciana
debe garantizar las cantidades necesarias de
y el pesquisaje y diagnstico de estados de
vitaminas necesarias para el buen
malnutricin evidentes o subclnicos que a
funcionamiento del organismo.
menudo se soslayan en exploraciones poco
EVALUACIN NUTRICIONAL profundas.
La valoracin nutricional de las personas La historia nutricional de un anciano comienza
ancianas debe ser ordenada y comprende los con la indagacin sobre los cambios del apetito
siguientes aspectos: anamnesis, exploracin en el tiempo y la existencia de prdida de peso
fsica, determinacin de parmetros durante los ltimos 3 meses, la que se
antropomtricos, evaluacin bioqumica y considera importante cuando es mayor de 3 kg.
exploraciones especiales (Cuadro 5-1). Es imprescindible interrogar al anciano o a sus
La valoracin del estado nutricional en Geriatra familiares y/o cuidadores respecto a los hbitos
tiene dos objetivos fundamentales: determinar alimenticios, gustos, preferencias, as como la

43
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

existencia de tabes alimentarios (alimentos siguientes rangos:


que el anciano suprime por creencias errneas Normopeso: 91 109 %
de que lo van a perjudicar). Para estimar el
Bajo peso: 80 90 %
aporte de nutrientes en la dieta del anciano se
recurre a las encuestas sobre dietas tipo, en Desnutricin: menos de 80 %
este caso, se pregunta sobre los alimentos que
ingiri en las ltimas 24 horas, en la ltima El ndice de masa corporal o de Quetelet (IMC)
semana, etc., teniendo en cuenta el sesgo que adems de las dificultades ya comentadas con
pueden representar los trastornos de memoria el peso y la talla, tiene como principal defecto la
de estas personas. imprecisin para los valores extremos (bajo
peso u obesidad). Se utilizan los siguientes
El examen fsico debe ser completo, se ha de
rangos:
determinar el peso y la talla y la repercusin
IMC ideal para adultos mayores = entre
que el estado nutricional ha tenido sobre los
24 y 29.
diferentes aparatos y sistemas en busca de
signos de malnutricin, entre otros: edema, Desnutricin leve = entre 17 y 19
debilidad y atrofia muscular, disminucin del
Desnutricin moderada = entre 16 y 16,9
panculo adiposo, fragilidad y deslustramiento
del cabello,lesiones pelagroides, Desnutricin grave < 16.
manifestaciones purpricas, glositis, rgades,
trastornos trficos de las uas, manifestaciones Una diferencia apreciable en comparacin con
de neuropata perifrica, neuritis ptica, los estndares antropomtricos del permetro
conjuntivas secas, ulceraciones corneales, etc. del brazo o del grosor del pliegue cutneo
tricipital es indicador de malnutricin por
Las determinaciones antropomtricas tienen
defecto. Sin embargo, el uso de estas
ciertas limitaciones en las personas de edad
mediciones es relativamente difcil pues
avanzada. En primer lugar, el ndice peso talla
requiere de personal
capacitado y de tablas
Cuadro 5-2. Parmetros bioqumicos e inmunolgicos en la patrn que no estn
desnutricin. siempre disponibles.
En cuanto a las
Parmetro Valor normal Desnutricin Desnutricin Desnutricin
determinaciones
ligera moderada grave
bioqumicas, la albmina
Albmina 3,6 - 4,5 2,8 - 3,5 2,1 - 2,7 < 2,5
srica es el parmetro
(g/dl)
evaluado con ms
Transferrina 250 - 350 150 - 200 100 - 150 < 100
frecuencia, los valores
(mg/dl)
menores a 3,5 g/dL se
Linfocitos > 2000 1200 - 2000 800 - 1200 < 800
consideran como indicativos
(cel/mm3)
de desnutricin. Otras
pruebas tiles comprenden:
transferrina srica, anergia
es inexacto por la disminucin de la talla, que a antgenos cutneos, hemograma, conteo
se produce por la declinacin en altura de las global de linfocitos, hierro srico, nitrgeno
vrtebras a medida que se envejece, lo que ha ureico y excrecin urinaria de creatinina. El
sido estimado en 1 cm por dcada. En las Cuadro 5-2 resume los valores de estos
ancianas con osteoporosis del raquis la parmetros indicadores de desnutricin.
declinacin es ms acentuada (hasta un 25 % A excepcin de la densitometra sea, til en el
de la talla habitual). Este ndice est basado en diagnstico y manejo de la osteoporosis, las
la comparacin con tablas patrn recomendadas mediciones radioisotpicas slo tienen inters
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en las investigaciones, con poco valor en la
aunque existen opiniones que estas no deben prctica diaria por su complejidad y caresta.
necesariamente ser extrapoladas para las Entre los instrumentos de evaluacin uno que
personas mayores de 50 aos. Se utilizan los

44
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

resulta til y contiene los aspectos


anteriormente expuestos es el Mininutricional Cuadro 5-3. Factores de riesgo para malnutricin en el
anciano.
Assessment que se detalla en el Anexo 1.
Algunos autores, utilizando modelos
matemticos, han elaborado un instrumento Propios del envejecimiento:
abreviado de pesquisaje de malnutricin en el Reduccin del nivel de actividad fsica.
anciano hospitalizado que consta slo de 4 Cambios en las funciones alimentarias:
elementos o preguntas: prdida de apetito (S = Problemas dentales.
1, No = 0), prdida de peso (S = 1, No = 0), Disminucin del gusto y el olfato.
antecedente de ciruga reciente (S = 1, No = 0) Disminucin de la secrecin gstrica.
e ndice de masa corporal (IMC) y que propone Disminucin de la absorcin intestinal.
la siguiente frmula: Disminucin de la motilidad intestinal.
Screening score = IMC + 15 x (prdida de peso Asociados a enfermedades:
10) x (ciruga 6) x prdida de apetito Cualquier enfermedad importante que
Malnutricin < 3 puntos cause inmovilizacin.
( Sensibilidad 89 % Especificidad 88 % VPP Cncer.
91 % VPN 85 % ). Enfermedades metablicas: diabetes,
tirotoxicosis.
FACTORES DE RIESGO PARA Enfermedades infecciosas.
MALNUTRICIN EN EL ANCIANO Malabsorcin intestinal.
Entre los factores de riesgo de desnutricin Efectos adversos de medicamentos.
(Cuadro 5 3) hay que considerar en primer Factores neuropsiquitricos:
lugar a los denominados fisiolgicos o propios Depresin.
del envejecimiento. Si bien stos, de forma Demencia.
aislada, no tienen gran impacto, s representan Factores socioeconmicos:
un riesgo mayor cuando se combinan con otros Pobreza.
factores como enfermedades o problemas Soledad.
socioeconmicos. Ausencia de socializacin.
La disminucin de la actividad fsica se asocia a Institucionalizacin.
una reduccin del apetito y de la ingesta
calrica lo que produce, en los ancianos muy
Los factores socioeconmicos, entre los que se
enfermos, encamados e inmviles un estado
citan el pobre poder adquisitivo y el pobre
hipercatablico que los desnutre.
apoyo familiar, son elementos determinantes en
Las prdidas dentales parciales o totales y las el pobre estado nutricional de muchos adultos
dentaduras mal ajustadas impiden la mayores y deben tenerse en cuenta en la
masticacin y hacen que los ancianos rechacen valoracin de estos pacientes.
los alimentos duros, lo que unido a la menor
Hay autores que proponen una clasificacin de
secrecin y absorcin digestiva favorece a un
los ancianos en diferentes niveles de riesgo
ingreso deficiente de alimentos.
para una malnutricin:
Casi cualquier enfermedad puede provocar
Riesgo I: Anciano sano. Persona mayor con un
desnutricin; pero, ante una prdida de peso
buen nivel de salud y envejecimiento acorde a
apreciable, siempre estamos obligados a
su edad, que mantiene un buen nivel
descartar un cncer o un trastorno
nutricional. En este grupo se sitan por lo
endocrinometablico como diabetes o
general los ancianos ms jvenes (entre 60 y
tirotoxicosis.
75 aos).
La depresin, sobre todo en el anciano varn
Riesgo II: Persona mayor con un buen nivel de
que pierde su pareja, es una causa frecuente de
autonoma, que presenta enfermedades
deterioro nutricional, toda vez que al trastorno
crnicas diversas, enfermedad aguda reciente
afectivo se une la incapacidad de enfrentar una
y/o situaciones de estrs sociofamiliar (viudez).
tarea nunca antes realizada: la coccin de los
alimentos. Riesgo III: Anciano que vive solo y confinado a

45
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

su domicilio.
Riesgo IV: Anciano que reside en instituciones.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
El aspecto ms importante es la prevencin y Existe una estrecha relacin
para ello es necesario la deteccin precoz en entre la nutricin y el estado de
etapas subclnicas y la identificacin y salud de las personas ancianas.
correccin de los factores de riesgo antes La malnutricin contribuye a la
discutidos. Segn lo que hemos observado en fragilidad y al incremento de la
nuestra prctica clnica, cuando un adulto morbilidad y mortalidad de estas
mayor pierde peso, es muy difcil recuperarlo personas.
por lo que insistimos en la relevancia de la
prevencin y sobre todo en el mantenimiento La evaluacin del estado
de hbitos nutricionales saludables segn se ha nutricional del adulto mayor
aconsejado a lo largo de este captulo, por lo tiene como objetivos determinar
que debe constituir una buena prctica que en los factores de riesgo para
cada consulta el mdico insista sobre ellos. malnutricin y el pesquisaje y
El objetivo del tratamiento consiste en diagnstico de sta, ya sea
proporcionar energa (caloras), protenas y evidente o subclnica.
micronutrientes para restablecer la composicin
corporal y tratar la enfermedad o situacin que El tratamiento ms importante
origin la malnutricin. de la malnutricin en el anciano
El restablecimiento de los nutrientes debe
hacerse lentamente, e ir incorporndolos de
manera progresiva para evitar las
complicaciones de la sobrealimentacin. Es
importante el suplemento de vitaminas y
ANEXO 1
minerales que actan como cofactores en los
procesos metablicos. MININUTRICIONAL ASSESSMENT
El apoyo nutricional puede administrarse por I.ndices antropomtricos:
va enteral (por boca o sondaje) o parenteral
1. ndice de masa corporal:
(va venosa central o perifrica). La nutricin
enteral se utiliza en pacientes con va oral 0 = IMC < 19
expedita, con capacidad gstrica intacta o con
1 = 19 < IMC < 21
enfermedades gastrointestinales que as lo
permitan (enfermedades inflamatorias del 2 = 21 < IMC < 23
intestino, pancreatopatas, etc.), mientras que
3 = IMC > 23
la nutricin parenteral se utiliza en los pacientes
cuyo aparato digestivo no funciona o hay que 2. Circunferencia braquial ( En cms):
dejarlo reposar (obstruccin intestinal
0,0 = CB < 21
persistente, malabsorcin, leo posoperatorio
prolongado, pancreatitis grave) y en los 0,5 = 21 < CB < 22
pacientes en los que no pueda colocarse sonda
1,0 = CB > 22
para alimentacin enteral.
Un aspecto que no debe descuidarse es la 3. Circunferencia de la pierna ( En cms):
rehabilitacin una vez que el paciente ha 0 = CP < 31 1 = CP > 31
logrado vencer la enfermedad de base; la
movilizacin, la actividad fsica progresiva, la 4. Prdida de peso reciente (menos de 3
fisioterapia y otras medidas para mejorar el meses):
estado funcional constituyen coadyuvantes 0 = Prdida de peso > 3 kgs.
eficaces de la nutricin.

46
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

1 = No lo sabe. 0,0 = Si 0 1 s
2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg. 0,5 = Si 2 s
3 = No ha habido prdida de peso. 1,0 = Si 3 s
II. Evaluacin global: 13. Consume frutas o verduras al menos 2
veces por da?
5. El paciente vive en su domicilio?:
0 = No 1 = S
0 = No 1 = S
14. Ha perdido el apetito? Ha comido
6. Toma ms de tres medicamentos por
menos por falta de apetito, problemas
da?:
digestivos, dificultades de masticacin o
0 = S 1 = No alimentacin en los ltimos meses?
7. Ha habido una enfermedad o situacin 0 = Anorexia severa.
de estrs psicolgico en los ltimos dos
1 = Anorexia moderada
meses?
2 = Sin anorexia.
0 = S 2 = No
15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos
8. Movilidad:
toma al da? (Agua, zumos, caf, t, leche,
0 = De la cama al silln. vino, cerveza.)
1 = Autonoma en el interior. 0,0 = Menos de 3 vasos.
2 = Sale del domicilio. 0,5 = De 3 a 5 vasos.
9. Problemas neuropsicolgicos: 1,0 = Ms de 5 vasos.
0 = Demencia o depresin severa. 16. Forma de alimentarse:
1 = Demencia o depresin moderada. 0 = Necesita ayuda
2 = Sin problemas psicolgicos. 1 = Se alimenta solo con dificultad.
10. lceras o lesiones cutneas?: 2 = Se alimenta solo sin dificultad.
0 = S 1 = No IV. Valoracin Subjetiva:
III. Parmetros dietticos: 17. El paciente se considera a s mismo bien
nutrido? (Problemas nutricionales)
11. Cuntas comidas completas realiza al
da?: 0 = Malnutricin severa.
0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 1 = No lo sabe o malnutricin moderada.
= 3 comidas
2 = Sin problemas de nutricin.
12. El paciente consume?
18. En comparacin con las personas de su
Productos lcteos al menos una vez al da? edad cmo encuentra su estado de salud?
S No 0,0 = Peor
Huevos o legumbres 1 2 veces por 0,5 = No lo sabe
semana?
1,0 = Igual
S No
2,0 = Mejor
Carne, pescado o aves, diariamente?
TOTAL (Mximo 30 puntos): _______________
S No

47
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ESTRATIFICACIN: De 17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin.


24 o ms puntos: Estado nutricional < 17 puntos: Mal estado nutricional.
satisfactorio.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.
1. Baron RB. Desnutricin de protenas y caloras. En: Bennett JC, Flum F, eds. Cecil Tratado de
Medicina Interna. Mc Graw Hill Interamericana. 21 edicin. Mxico DF, 2000: 1326-30.
2. Beltrn B, Carvajal A, Moreiras O. Factores nutricionales y de estilo de vida asociados a la
supervivencia de personas de edad avanzada. Estudio SENECA en Espaa. Rev Esp Geriatr y
Gerontol 1999; 34: 5-11.
3. Capo Palls M. Importancia de la nutricin en la persona de edad avanzada. Novartis Consumer
Health S. A. Barcelona 2002: 4-33.
4. Christensson L, Unosson M, Ek AC. Evaluation of nutricional assessment techniques in elderly
people newly admitted to municipal care. Eur J Cli Nutr 2002; 56: 810-818.
5. De Alba Romero C, Gorroogoita A, Litago C, Martn I, Luque A. Actividades preventivas en los
ancianos. Atencin Primaria 2001; 28(Supl. 2): 161-190.
6. De Groot L, Verheijden MW, De Henauw S, Schroll M, Van Staveren WA. Lifestyle, nutritional
status, health and mortality in elderly people across Europe: A review of longitudinal results of
the SENECA study. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2004; 59A(12): 1277-1284.
7. Garca P. Malnutricin en el anciano Form Contin Nutr Obes 2002; 5(1): 48-51.
8. Gaston NW, Mardis A, Gevior S, Sahyoun N, Anand RS. A focus on nutrition for the elderly: Its
time to take a closer look. Family Economics and Nutrition Review 2001; 13(1): 95-97.
9. Genua Goena MI. Nutricin y valoracin del estado nutricional en el anciano.Edit. Matia
Fundazioa , Madrid 2001: 1-21.
10. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional
Assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-757.
11. Omran ML, Salem P. Diagnosing undernutrition. Clin Geriatr Med 2002; 18: 719-736.
12. Prez Ros M, Ruano A. La nutricin en el anciano. OFFARM 2003; 22(5): 100-6.
13. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. J Am Geriatr Soc
1995; 43: 415-25.
14. Thomas DR. Vitamins in health and aging. Clin Geriatr Med 2004; 20: 259-74.
15. Thorsdottir I, Jonsson PV, Asgeirdottir AE, Hjaltadottir I, Bjornsson S, Ramel A. Fast and simple
screening for nutritional status in hospitalized, elderly people. J Hum Nutr Dietet 2005; 18: 53-60.
16. Veta F, Ronzoni S, Taglieri G, Bollea R. The impact of malnutrition on the quality of life in the
elderly. Clin Nutr 1999; 18 (5): 259-67.

48
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 6. CONSIDERACIONES aspectos que no son ajenos a su perfil, pues


PERIOPERATORIAS EN EL PACIENTE muchas veces son requeridos para valoracin
GERITRICO. preoperatoria de personas mayores o, ms
frecuentemente, para diagnosticar y tratar
CIRUGA EN LOS ANCIANOS complicaciones clnicas en ancianos que han
Los problemas quirrgicos se acrecientan sufrido una intervencin quirrgica.
despus de los 60 aos, son del orden del 20 FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO
40 % de todas las operaciones de ciruga mayor
que se realizan y llegan hasta 50 % cuando se Son variados los factores que influyen en el
resultado exitoso o no de la ciruga, entre los
trata de ciruga de urgencia. Las razones de
que cabe destacar: el sitio y tipo de ciruga, el
este incremento se relacionan evidentemente
con el envejecimiento demogrfico y con la mtodo y duracin de la anestesia, las
mejora de los procederes anestsicos y condiciones requeridas para la operacin y el
quirrgicos que acaban con el mito del miedo a grado de deterioro del paciente por las
la edad avanzada en los quirfanos. enfermedades de base y por el proceso
patolgico que lo lleva al quirfano. El cuadro 6-
Si bien ya no se niega el acceso a los
1 resume los factores de riesgo quirrgico ms
procederes quirrgicos slo por concepto de la
edad, es innegable que los cambios ocurridos
con los aos y la consiguiente disminucin de Cuadro 6-1. Factores de riesgo quirrgico en el
las reservas fisiolgicas que esto acarrea, anciano.
constituyen un factor de riesgo independiente
para la aparicin de complicaciones y muerte
Edad.
relacionadas con la ciruga. Las estadsticas
Tipo de ciruga:
sealan una mortalidad posoperatoria 5 a 10
Localizacin anatmica (trax,
veces mayor en edades superiores a 65 aos en
abdomen, cerebro, etc.).
relacin con las personas de menor edad.
Urgente o electiva.
Un aspecto importante a considerar es la Duracin de la intervencin.
disposicin del anciano para la ciruga, pues Gravedad del proceso principal.
demostrado est que muchos de ellos tienen Estado funcional basal.
dudas de que el proceder quirrgico los vaya a Enfermedades asociadas.
mejorar, adems de temer a la ciruga por Diagnstico tardo.
haber sido testigos de ancdotas de otros casos Retraso en la indicacin quirrgica.
de desfavorable evolucin.
La polipatologa de las personas de edad
avanzada los hace problemticos para la ciruga El riesgo aumenta segn la proximidad del
en cuanto a susceptibilidad a infecciones, sitio de la operacin al diafragma, por lo que las
hemorragia, anemia, trastornos intervenciones torcicas y del abdomen superior
hidroelectrolticos, cambios de la presin son ms problemticas, a las que se suman las
sangunea y retardo de la cicatrizacin de los operaciones vasculares y las del cerebro. En la
tejidos. ciruga torcica se reporta una mortalidad
La edad avanzada, el estado funcional basal perioperatoria entre un 5 y un 20 %. Una serie
comprometido, el deterioro cognitivo y el apoyo reportada en un hospital cubano por Revilla y
social limitado son factores de riesgo para cols constituida por 39 ancianos a los que se
resultados adversos. Sin embargo, cuando se practic toracotoma mostr una mortalidad
comparan directamente la edad y la severidad operatoria del 10,2 % , un 36 % de
de la enfermedad, esta ltima es mejor complicaciones mdicas y un 12 % de
predictora del resultado que la edad per se. La complicaciones quirrgicas.
edad, por tanto, si se considera aisladamente Los procederes quirrgicos se clasifican el alto,
no debe ser un factor limitante para aplicar un intermedio y bajo riesgo segn se detalla a
proceder quirrgico a una persona anciana. continuacin:
El geriatra y el internista deben conocer estos

49
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Alto Riesgo: mortalidad operatoria (Cuadro 6-2). Los


ancianos se incluyen en la clase II de esta
Operaciones de emergencia clasificacin aunque no tengan enfermedad
asociada.
Operaciones de aorta y otros vasos
principales, incluyendo ciruga vascular
perifrica. Cuadro 6-2. Clasificacin de la ASA del riesgo
Operaciones prolongadas. operatorio.

Riesgo intermedio: Clase Mortalidad


operatoria (%)
Endarterectoma carotdea I . I n d i v i d u o _____
Operaciones de cabeza y cuello. normalmente sano.
II. Paciente con una 0,5
Operaciones de trax y abdomen. enfermedad leve.
Ciruga ortopdica III. Enfermo de un 4
padecimiento general
Ciruga prosttica. intenso que no es
Bajo Riesgo: incapacitante.
IV. Paciente con una 25
Ciruga endoscpica. enfermedad general
incapacitante que
Ciruga de mama. constituye una amenaza
Ciruga de cataratas. constante para la vida. 100
V. Paciente moribundo
Operaciones superficiales: piel, tejidos que no se espera que
blandos, etc. sobreviva 24 horas con
Las operaciones con anestesia general y que o sin operacin.
duran ms de tres horas entraan mayor riesgo
que en las que se utiliza otro tipo deanestesia y
el tiempo operatorio es menor. Un estudio realizado en nuestro pas en el
Hospital Celia Snchez Manduley de
La mayora de los artculos revisados coinciden
Manzanillo sobre mortalidad postoperatoria en
en que, si bien la edad constituye un factor de
ancianos encontr que el incremento de la edad
riesgo quirrgico, sta no debe constituir un
no fue determinante en la aparicin de la
freno para la ciruga, pues existen otros de
mortalidad, esta ltima aument en la medida
mayor importancia como las enfermedades
que se increment el grado del estado fsico
asociadas y, en particular su nmero, y la
segn la Clasificacin de el ASA. As el riesgo
envergadura de la operacin.
relativo se increment de 1 en la Clase II hasta
Est claro que las condiciones del paciente y la 4,99 en la Clase III y 23,42 en la Clase IV.
demora en el diagnstico o en la indicacin
quirrgica son factores relacionados con el EVALUACIN PREOPERATORIA
pronstico, sobre todo en enfermedades La meta de la evaluacin mdica preoperatoria
quirrgicas de urgencia, procesos que suelen es disminuir la mortalidad operatoria y las
ser ms ominosos en el anciano. Se debe, por complicaciones adems de identificar y tratar
tanto, ser gil en el diagnstico, en mejorar el los problemas mdicos que contribuyen al
estado fisiolgico y en efectuar la operacin, si riesgo operatorio.
se quieren minimizar los riesgos. Identificar los problemas mdicos del paciente
Un ndice de riesgo relativamente grosero y un trae consigo la realizacin de un exhaustivo
poco subjetivo, pero que puede ser til por su interrogatorio y un detallado examen fsico,
aplicacin rpida, es la clasificacin del riesgo precisando problemas cardiacos y pulmonares
operatorio de la ASA (Asociacin Americana de cuya descompensacin contribuye al 50 % de
Anestesiologa) que se correlaciona bien con la los fallecimientos posquirrgicos -, el estado

50
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

nutricional, los frmacos que consume y la Es deber del personal sanitario informar a los
valoracin mental, social y funcional ya pacientes acerca de la preparacin
sealada en captulos anteriores. preoperatoria, la duracin de la ciruga y una
Aunque la estratificacin de riesgo breve descripcin de la misma, los tipos de
perioperatorio ha sido muy bien estudiada para reacciones de la anestesia, la estancia en la sala
identificar aquellos pacientes que estn en de recuperacin, el dolor esperado y su manejo
riesgo de desarrollar eventos cardiacos, las y, sobre todo, ensearle algunos ejercicios que
complicaciones pulmonares ocurren con ms le permitan virarse, toser y respirar
frecuencia que las cardiacas y se asocian con profundamente.
una mayor estada hospitalaria, por lo que hay Un estudio que aplic la Evaluacin Geritrica
que prestar gran atencin a ambos aspectos Exhaustiva preoperatoria a 120 ancianos a los
para que los resultados sean los ptimos que se realiz ciruga torcica (Tatsuo F. y cols)
posibles. revel que los factores que ms incidieron en
Un detalle que no debe escapar en la una mala evolucin posterior fueron: la
evaluacin es la consideracin tica de dependencia para realizar las Actividades de
comparar los beneficios esperados de la Vida Diaria, el deterioro cognitivo, la
intervencin propuesta con sus inconvenientes, malnutricin y el tiempo quirrgico prolongado.
a los efectos de no causar ms dao que RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
mejora (Primum non nocere). Debe procederse
No es ocioso enfatizar en la necesidad de llevar
al consentimiento informado antes de la
al paciente geritrico al quirfano en la mejor
operacin lo que presume hablar al paciente, a
situacin mdica posible para el tiempo de que
un miembro de la familia responsable de la
se dispone, el cual se acorta en situaciones de
custodia o al guardin legal si lo hubiera acerca
urgencia quirrgica. Aunque las situaciones
del procedimiento que se va a realizar y de sus
pueden ser muy variadas, de acuerdo a la
complicaciones potenciales y secuelas.
heterogeneidad de problemas del anciano,
En la valoracin preoperatoria del paciente pueden indicarse algunas recomendaciones
anciano se recomienda realizar los siguientes generales para reducir al mnimo los riesgos.
exmenes complementarios: (Cuadro 6-3).
La hipertensin arterial es una de las causas
Hemograma (hemoglobina, hematcrito, frecuentes de suspensin operatoria. Se estima
leucograma). que el 28 % de los pacientes quirrgicos son
Eritrosedimentacin. hipertensos o sufren elevaciones significativas
Coagulograma. de la presin arterial en el perioperatorio, lo que
Creatinina. incrementa el riesgo de complicaciones
cardiovasculares. En la prctica diaria, muchos
Glicemia.
ancianos hipertensos ingresan normotensos
Parcial de orina. para ser operados y, ya en el saln se suspende
Electrolitos. la operacin por cifras elevadas de presin
Electrocardiograma. arterial, o durante el acto quirrgico tienen
Radiografa de trax. elevaciones tensionales. Esto ha sido atribuido a
estimulacin simptica debido al estrs,
intubacin, induccin anestsica y al
Otras pruebas de laboratorio se indicaran en
perioperatorio en general.
relacin con el estado nutricional (albmina
srica, conteo global de linfocitos) o la Con el objetivo de identificar a estos
existencia de enfermedades asociadas, por normotensos hiperreactivos se puede utilizar en
ejemplo, pruebas funcionales respiratorias, la consulta preoperatoria la prueba de
gasometra en caso de pacientes obesos, estimulacin por fro, que consiste en la
fumadores, portadores de enfermedad inmersin de la mano en agua helada ( a 4 oC )
pulmonar obstructiva crnica o que van a ser lo que produce estimulacin simptica. A los
intervenidos del trax. que muestran respuesta hipertensiva a esta
prueba se les revisa el tratamiento
antihipertensivo, utilizando como estrategia
51
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

aumentar las dosis, adicionar o sustituir cambiantes que rodean al acto quirrgico como
medicamentos y priorizar el uso de los son el estrs, la anestesia, los perodos de ayuno
betabloqueadores. y la infusin de soluciones de diverso tipo.
El manejo perioperatorio del adulto mayor Dos aspectos adicionales merecen consideracin
diabtico comienza en el perodo preoperatorio en la prevencin de las complicaciones
y se extiende durante toda la hospitalizacin posquirrgicas: la profilaxis preoperatoria con
hasta el alta del paciente. El control de la antimicrobianos y la prevencin del
glicemia durante la hospitalizacin requiere a tromboembolismo pulmonar con
menudo el uso de insulina debido a las anticoagulantes.
circunstancias La quimioprofilaxis antimicrobiana se utiliza para

Cuadro 6-3. Recomendaciones preoperatorias en Geriatra.

Respiratorias:
Dejar de fumar 2 meses antes de la operacin.
Broncodilatadores 1 semana antes en pacientes con hiperreactividad
bronquial.
Tratar exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tratar infecciones respiratorias bajas con antibiticos adecuados.
Fisioterapia respiratoria 3 das antes.
Ensear tcnica del suspiro.
Cardiovasculares:
Compensar la insuficiencia cardiaca.
Controlar trastornos del ritmo cardiaco.
Implantar marcapaso en caso de bloqueo cardiaco completo.
En valvulpatas usar antibiticos para profilaxia de endocarditis.
Controlar hipertensin: presin diastlica menor o igual a 110 mm Hg
no constituye riesgo quirrgico.
Estabilizar pacientes con angina de pecho.
Neurolgicas:
Accidente cerebrovascular: necesarias 2 semanas de estabilizacin
neurolgica.
Suspender antiagregantes 3 5 das antes y reiniciarlos 48 72 horas
despus de la operacin.
En caso de tratamiento con cumarnicos, suspender y pasar a heparina
para infusin manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina a 1,2
veces por encima del normal. Suspender durante la operacin y reiniciar
24 48 horas despus.
Hematolgicas:
Corregir anemia y trombocitopenia.
Endocrinas:
Diabticos insulinodependientes: Suspender insulina el da de la
operacin. Administrar 5 10 U de insulina regular en 500 ml de
Dextrosa al 5 % 6 12 horas previas a la operacin.
Insuficiencia suprarrenal o tratamiento esteroideo prolongado:
Hidrocortisona 100 mg IV en el preoperatorio, continuar cada 8 horas
hasta que el paciente est estable.
Enfermedades tiroideas: Llevar al eutiroidismo.
Renales:
Insuficiencia renal crnica: Correccin de anemia, acidosis, trastornos
electrolticos. Dilisis previa a la operacin si es necesario.

52
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

prevenir la bacteriemia, la sepsis intravascular y recomiendan vigilar a los pacientes geritricos


de la herida quirrgica en las operaciones durante las primeras 24-72 horas en una
limpias-contaminadas y en las contaminadas; el Unidad de Cuidados Intensivos, sobre todo en
tratamiento se inicia en el momento de la las operaciones de alto riesgo.
intervencin y se extiende a 24-48 horas Es importante el control del dolor posoperatorio
despus. Las operaciones sucias necesitan que muchas veces se manifiesta como delirio en
tratamiento con antibiticos por el tiempo los pacientes ancianos, y requiere analgsicos y
requerido para vencer la infeccin. no psicofrmacos para su control.
El uso de anticoagulantes preventivos se El delirium posoperatorio no es nada
recomienda en pacientes con factores de riesgo infrecuente, encontrndose en ms del 20 % de
para el desarrollo de trombosis venosa profunda ancianos quirrgicos, especialmente en ciruga
(TVP) como encamados, obesos, cardipatas, por fractura de cadera donde se dan cifras
neumpatas, cncer, policitemia, operaciones entre 28 y 60 %. Una regla de prediccin clnica
extensas, operaciones largas, operaciones para el delirium posoperatorio consiste en
prostticas o de cadera. Algunos trabajos analizar la presencia o no de factores de riesgo
reportan que la TVP ocurre hasta en un 20% de como: edad (mayor de 80 aos), historia de
ancianos a los que se practica un proceder de abuso de alcohol, disfuncin cognitiva previa,
ciruga mayor. Un esquema recomendado deterioro fsico previo, tipo de ciruga y
consiste en el uso de 5000 U de heparina 2 presencia de trastornos metablicos. Tres o ms
horas antes de la operacin y 5000 Uds. c/8-12 de los sealados se asocian a un 50 % de
horas despus de la misma hasta que el riesgo.
paciente deambule. En el posoperatorio pueden ocurrir elevaciones
CUIDADOS POSOPERATORIOS agudas de la presin arterial que obedecen a
Las causas de muerte posoperatorias estn situaciones como dolor no controlado, isquemia,
relacionadas ms frecuentemente con sobrecarga de lquidos, excitacin, trastornos
insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, electrolticos o vejiga distendida. En el 30 % de
tromboembolismo pulmonar, bronconeumona e estos casos es idioptica y resuelve en menos
insuficiencia respiratoria, mientras que las de 3 horas.
complicaciones ms frecuentes - y stas ocurren La movilizacin precoz, as como la fisioterapia
hasta en 80 % de los ancianos tienen que respiratoria, disminuyen el riesgo de lceras por
ver con dolor, complicaciones de la herida presin, favorecen la expectoracin y
(sepsis o dehiscencia de suturas), trombosis disminuyen el stasis venoso en miembros
venosa profunda, atelectasia, neumona, inferiores y el riesgo de trombosis venosa
retencin urinaria, lceras por presin, cadas, profunda y de embolismo pulmonar.
impacto fecal, insuficiencia renal aguda, delirio Otros aspectos esenciales son el cuidado de la
posoperatorio y depresin. El conocimiento de herida, la retirada de sondajes nasogstricos,
estos aspectos obliga a una vigilancia estrecha vesicales y catteres intravenosos lo ms rpido
del paciente desde el posoperatorio inmediato, que las condiciones del paciente lo permitan,
en bsqueda de signos precoces que evidencien para prevenir infecciones y mejorar la nutricin
algunos de estos procesos. Algunos autores y el confort de estos pacientes.

53
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


La edad, por s sola, no debe ser un obstculo para la ciruga en el adulto mayor.
Los riesgos dependen ms del estado funcional previo y comorbilidad, del tipo de
ciruga y anestesia y de la gravedad del proceso principal que de los aos vividos.

Una valoracin preoperatoria adecuada unida a la correccin de los problemas


detectados en ella reduce los riesgos y mejora los resultados.

La vigilancia estrecha y los cuidados postoperatorios del paciente geritrico ayudan a


prevenir, detectar precozmente y tratar las complicaciones y evitan secuelas que
pueden conducir a deterioro funcional.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA.
1. Beliveau MM, Multach M. Perioperative care for the elderly patient. Med Clin N Am 2003; 87: 273-
289.
2. Celeumans R, Al-Ahdad N, Leroy N, Garca A, Dutson E, Rubino F, et al. Safe laparoscopic surgery
in the elderly. Am J Surg 2004; 187 (3): 323-328.
3. Echevarra I, Garca FJ. Evaluacin quirrgica en el paciente geritrico. En: Salgado A, Guilln F,
eds. Manual de Geriatra. Barcelona: Masson-Salvat, 1992: 485-99.
4. Erson T. Perioperative management of the geriatric patient. Emedicine.com [Publicacin seriada
en Internet]. 2002. [citado: 28 abril 2004], [aprox. 12 p.]. Disponible en http://
www.emedicine.com/med/topic3175.htm.
5. Fuentes E, Jimnez R. Riesgo quirrgico en pacientes mayores de 60 aos. Rev Cubana Cir 2000;
39(1): 73-81.
6. Hoggwerf BJ. Postoperative management of diabetes mellitus. Ann Long-Term Care 2003; 11
(12): 34-40.
7. Khan NA, Taher T, McAlister FA, Ferland A, Campbell NR, Ghali WA.. Development of
perioperative medicine research agenda: a cross sectional survey. BMC Surgery 2004, 4:11.
8. Lawrence VA, Hazuda H, Cornell J, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, et al. Functional
independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg 2004; 199(5): 762-
772.
9. Leiva LE, Rodrguez H, Del Pozo H, Jimnez R. Atencin preoperatoria del anciano hipertenso.
Rev Cubana Med . Publicacin seriada en Internet ] 2003. [Citado: 12 mayo 2004 ]; 42(5).
[aprox.9 p.] URL disponible en : http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_5_03espe/
med03503.htm.
10. Morales RA. Mortalidad posoperatoria intrahospitalaria de los adultos mayores en Ciruga General.
Rev Cubana Cir.[ Publicacin seriada en Internet ] 2003. [Citado: 12 mayo 2004 ]; 42(4).
[aprox. 8 p.] URL disponible en http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_4_03/cir06403.htm.
11. Revilla V, Mederos O, Barrera JC, Romero C, Cantero A, Del Campo R. Toracotoma en el anciano.
Morbilidad. Rev Cubana Cir [Publicacin seriada en Internet ] 2003 [Citado: 12 mayo 2004 ];
42(2). [aprox. 6 p. ].Disponible en http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_2_03/ciro22o3.htm.
12. Rich MW. Venous thromboembolic disease in older surgical patient, Part II: diagnosis and
management. Ann Long-Term Care 2004; 12(7): 42-45.
13. Romero AJ, Diez E, Castillo F, Dvila E. Consideraciones preoperatorias en el paciente geritrico.
En: Espinosa A, Romero AJ, eds. Temas de Gerontogeriatra. Cienfuegos: Rev Finlay, 1990: 60-4.
14. Silverstein JH. Preoperative care. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics.

54
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

3th ed. New Jersey: Smetana GW. Preoperative pulmonary assesment of the older adult. Clin
Geriatr Med 2003; 19:35-55.
15. Tatematsu M, Kawamoto T, Hayashida K, Yoshioka H, Wada T, Veyama K, et al. Preoperative
assessment scale for elderly Japanese patients (part I): basic study and clinical trial. Geriatr
Gerontol Int 2002; 2: 36-39.
16. Tatsuo F, Naoki S, Hijiya K, Fujinaga T. Importante of a Comprehensive Geriatric assessment in
prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients. Chest 2005; 127(3): 886
-891.
17. Thomas D. Preoperative evaluation. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Geriatrics. 3th ed. New Jersey: Merck Research Laboratories, 2000:242-248.
18. Torregosa SA. Evaluacin del riesgo quirrgico. En: Rocabruno JC, editor. Tratado de
Gerontologa y Geriatra Clnica. Ciudad de la Habana: Edit. Cientfico Tcnica., 1999: 141-150.

55
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 7. GRANDES SNDROMES


GERITRICOS: INMOVILIZACIN. 2. Cadas y sus consecuencias:
Traumas.
La inmovilizacin, considerada como uno de los
Fracturas.
grandes sndromes en la prctica geritrica,
comprende la reduccin de la capacidad para
3. Incontinencia urinaria y/o fecal.
desempear las actividades de vida diaria por
deterioro de las funciones relacionadas con el
4. Afecciones neuropsiquitricas:
sistema neuro-msculo-esqueltico, afecta
Enfermedades cerebrovasculares.
particularmente la movilidad como funcin fsica
Confusin mental.
fundamental para la independencia del
Demencia.
individuo.
Depresin.
Es importante delimitar, desde el punto de vista Enfermedad de Parkinson.
prctico, la inmovilidad aguda de la ya Tumores cerebrales.
establecida crnicamente, pues tienen un Enfermedades degenerativas del Sistema
manejo y un pronstico diferentes. Nervioso Central.
Consideramos inmovilidad aguda a todo Trastornos cerebelosos.
episodio de declinacin rpida de la movilidad Neuropata perifrica mltiple.
que lleva al enfermo a una situacin de Eventos agudos: infecciones, traumas
encamamiento o de vida cama-silln durante craneales, intoxicaciones.
tres das como mnimo. Como se comprende,
este decbito agudo acompaa a los episodios 5. Afecciones cardiopulmonares:
graves de las enfermedades, es una verdadera Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria
emergencia mdica y requiere atencin severa.
inmediata. Se asocia con un 35 % de Cardiopata isqumica: infarto miocrdico
mortalidad a los 3 meses y 58 % al ao. agudo, angina de pecho frecuente.
Por su parte la inmovilizacin de mayor tiempo Arteriopata perifrica invalidante.
de duracin constituye una secuela limitante
que acompaa a muchas enfermedades 6.Afecciones osteomioarticulares que provocan
invalidantes que ocurren con mucha frecuencia dolor y rigidez:
en el anciano frgil y que se acompaan de Osteoartritis.
dependencia de la familia y los cuidadores y un Osteoporosis.
compromiso importante de la calidad de vida. A Artritis reumatoidea.
menudo se asocia a otros grandes sndromes Gota.
denominados los Gigantes de la geriatra Aecciones podolgicas.
como son: cadas, incontinencia, confusin Polimialgia reumtica.
mental y demencia. Invasin sea metastsica.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
7.Status posoperatorio:
Las personas ancianas aun siendo saludables, Grandes operados.
pierden fortaleza (capacidad para ejercer Operaciones que requieren reposo
fuerza) a razn de 1 a 2 % al ao y potencia prolongado.
(fuerza por velocidad) de 3 a 4 % al ao. Si a
esto sumamos que una gran parte de estas 8.Prdida de visin y/o audicin.
personas tienen problemas adicionales por
padecer enfermedades crnicas, es explicable el 9.Iatrogenia:
encontrar frecuentemente el sndrome de Psicofrmacos.
inmovilizacin en la prctica geritrica cotidiana. Hipotensores.
Entre la multitud de procesos patolgicos que Debilidad generalizada por cualquier enfermedad
pueden generar inmovilidad se encuentran los o condicin.
siguientes:
11.Hospitalizacin:
1. Inestabilidad y miedo a cadas. Inmovilizacin forzada.
56
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Inmovilizacin innecesaria. consisten en determinar las capacidades que


tiene el paciente para realizar determinados
12.Causas sociales: movimientos como virarse en la cama,
Abandono familiar. incorporarse del lecho, levantarse de ste,
Soledad. sentarse, levantarse de la silla, pararse,
Prdida de vnculos sociales. deambular con ayuda de otras personas o
DIAGNSTICO utilizando otros medios como bastones,
muletas, andadores o silla de ruedas.
La evaluacin cuidadosa del paciente inmvil
est dirigida a la identificacin de las posibles CONSECUENCIAS
etiologas antes enumeradas, a la evaluacin de Las consecuencias fisiolgicas del reposo en
la discapacidad mediante escalas evaluativas y a cama son globales y, despus de dos das de
la planificacin de objetivos teraputicos. Una encamamiento, disminuyen el volumen
anamnesis y un examen fsico adecuados sanguneo, el gasto cardiaco, los volmenes
orientarn acerca de las causas y las pulmonares, la capacidad de concentracin de
consecuencias, con la ayuda de algunos la orina, la motilidad intestinal y aumenta el
exmenes complementarios que se consideren catabolismo proteico as como las prdidas de
en cada caso particular (Cuadro 7 -1). calcio y nitrgeno.
En los ltimos tiempos se han utilizado con La inmovilizacin favorece la aparicin de
xito en la valoracin de estos pacientes las complicaciones que, junto a las manifestaciones
medidas basadas en la ejecucin, muy tiles de la enfermedad causal, pueden considerarse
para determinar el rango de movimientos dentro del cuadro clnico.
alcanzable por el enfermo, lo que permite en El Cuadro 7-2 resume las ms importantes.
alguna manera planificar la rehabilitacin. Estas

Cuadro 7-1. Evaluacin del paciente inmvil.

Anamnesis:
Condiciones clnicas que conducen a la inmovilidad.
Factores de riesgo asociados.
Uso de medicamentos.
Tiempo de evolucin.
Impacto en las actividades de la vida diaria (AVD).
Aspectos psicolgicos y sociales que rodean al paciente.
Examen fsico:
Valoracin musculoesqueltica: tono, fuerza, rango de movilidad articular.
Equilibrio.
Medir la presin arterial a los cambios posturales.
Dficits neurolgicos.
Deformidades.
Estado nutricional y de la piel.
Examen podolgico. hallux valgus, dedos en martillo, etc.
Evaluacin de dficits visuales y auditivos.
Escalas para evaluar discapacidad:
Indice de independencia en las actividades de la vida diaria (Indice de
Katz) .
Escala de valoracin de la capacidad fsica (Hospital de la Cruz Roja de
Madrid) (Anexo 1).
Escala de riesgo para lceras por presin (Escala de Norton) (Anexo 2).
Exmenes complementarios:
Exmenes habituales de laboratorio: Hemograma, VSG, orina, glicemia,
protenas totales y fraccionadas.
Exmenes especficos segn patologa de base.
57
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 7-2. Consecuencias de la inmovilidad. excretas. La cama debe mantenerse limpia y


seca, las sbanas sin arrugas y la piel debe
exponerse al aire el mayor tiempo posible.
Nutricin: Dieta rica en protenas y con alto
contenido en vitaminas.
Sobre el estado general y el psiquismo: Movilizacin fuera del lecho lo ms precoz
Debilidad, atrofia muscular, trastornos posible. Segn nuestra experiencia esta es la
del comportamiento, ansiedad, medida ms importante siempre que se
depresin. realice con la tcnica adecuada. Recordar
Aparato respiratorio: que en el paciente anciano que pasa varios
Neumona, broncoaspiracin, das encamado la movilizacin brusca de la
embolismo pulmonar. cama a una silla o a bipedestacin puede
Aparato cardiovascular: originar hipotensin postural, por lo que
Hipotensin postural, trombosis recomendamos hacer este proceder de
venosa en miembros inferiores. forma progresiva: primero, poner al paciente
Aparato digestivo: en posicin Fowler algunas horas, despus,
Anorexia / malnutricin, constipacin / sentarlo en el borde de la cama con los pies
impacto fecal, incontinencia fecal, colgando y si esto no origina mareos ni
hemorroides. sntomas de bajo gasto, sentarlo en la silla.
Aparato genitourinario: Un da despus podemos pararlo sostenido y
Incontinencia urinaria, retencin despus, progresivamente, hacer que
urinaria, infeccin urinaria. deambule.
Sistema locomotor: Si lo anterior no es factible, mantener
Rigidez, contracturas, anqulosis de las posicin en el lecho sin elevar el dorso
articulaciones, osteoporosis. nunca por encima de 30 grados para evitar
Piel y tejidos blandos: el aumento de la presin en los sitios de
lceras por presin. declive. Movilizar a diferentes decbitos
Sistema nervioso: cada dos horas. Al movilizar, nunca deslizar
Delirium, deterioro cognitivo al paciente sobre el lecho, debe moverse en
acelerado. bloque para evitar lesiones de la piel por
Ambientales y sociales: fuerzas de cizallamiento.
Deshidratacin, hipotermia, Es muy importante concientizar al personal
aislamiento social, hospitalizacin, sanitario y a los familiares de lo necesario y
institucionalizacin. beneficios de la movilizacin precoz e
instruirlos de cmo debe hacerse.
TRATAMIENTO PREVENTIVO Medidas para aliviar la presin: Se utilizan
camas y colchones especiales de distintas
Las medidas ms importantes a tener en cuenta
variedades (colchones de baja presin
para el tratamiento preventivo de la
constante, baja presin constante con
inmovilizacin son las siguientes:
apoyos no flotantes, colchones de presin
Higiene: La piel debe mantenerse limpia y alternante). Aconsejamos tambin poner
seca. Los aceites y las lociones para el bao rodetes circulares de gasa en las regiones
pueden ayudar a mantener la piel intacta y calcneas o globos o guantes inflados con
suave. Se recomienda el uso de cidos agua en las regiones aquilianas para evitar
grasos hiperoxigenados en las zonas de el apoyo del calcneo, lugar frecuente de
riego, fundamentalmente en las de aparicin de lceras por presin.
prominencia sea. El masaje sobre estas
Fisioterapia respiratoria: insuflar globos,
zonas promueve la circulacin y mejora la
aerosoles, puopercusin, vibrador.
nutricin de las reas sometidas a presin.
En el paciente incontinente deben Movimientos pasivos y activos de las
extremarse las medidas higinicas por lo extremidades para vencer la rigidez articular
extremadamente casticas que resultan las y las contracturas musculares que se

58
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

establecen. Escasa iluminacin.


Si constipacin, uso de laxantes o enemas Objetos en el suelo, animales
evacuantes suaves. domsticos.
Psicoactivacin: Hablarle mucho al Medios de transporte inseguros.
enfermo, dirigirle preguntas que lo TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
mantengan atento y orientado. Por
supuesto, brindarle confianza y calmarle su Nos referiremos slo a una de las ms
ansiedad. Estimularlo si est deprimido. frecuentes, las lceras por presin, complicacin
poco edificante para el personal asistente, la
Tratamiento de la enfermedad de base,
familia y los cuidadores.
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE La prevalencia de lceras por presin es del
INMOVILIZACIN ESTABLECIDO orden de 3 11 % en pacientes hospitalizados,
El sndrome de inmovilizacin, cuando se de 2,5 a 24 % en personas que viven en
establece, requiere de un trabajo de equipo instituciones de cuidado a largo plazo y de ms
para su tratamiento donde resulta muy de 17 % en ancianos en la comunidad.Los
importante la cooperacin del paciente y sus factores de riesgo se clasifican en intrnsecos y
familiares as como la labor de mdicos, extrnsecos.
enfermeras y personal asistente. Entre los intrnsecos tenemos: la inmovilidad, la
Tratamiento etiolgico. Es fundamental, de incontinencia urinaria y fecal, la disminucin de
ser posible, eliminar la enfermedad causal. la sensibilidad, la disminucin del nivel de
Fisioterapia: La teraputica fsica con conciencia, la malnutricin, la edad mayor de 75
ejercicios debe ser planificada y dosificada aos y la presencia de condiciones comrbidas
por el especialista en fisiatra aunque, los como enfermedad cerebrovascular, enfermedad
ejercicios ms recomendados y utilizables de Parkinson, fracturas y sepsis. Entre los
por cualquier facultativo, son los que factores extrnsecos estn la presin, la friccin,
involucren actividades funcionales que el cizallamiento y la humedad.
incluyen: movilizacin del lecho hacia una Tratamiento sistmico: Nutricin adecuada
silla, de la silla al lecho, pararse y con aporte de protenas y vitaminas, en
deambular. especial cido ascrbico (500 mg, 2 veces al
Necesidades de ayuda para la movilizacin: da). Antimicrobianos si existen evidencias
Bastones: de puo, de codo, tipo de celulitis, sepsis u osteomielitis.
trpode. Se necesita un perodo de Camas especiales: Aspecto ya tratado en la
aprendizaje. prevencin. Por lo general son caras y no
Muletas: es aconsejable el uso de dos sustituyen a la movilizacin.
muletas en vez de una. Curas locales acordes al estado (Cuadro 7-
3).
Andadores: fijos, con ruedas,
articulados, plegables.
Otras tcnicas alternativas:
Silln de ruedas.
Modificaciones ambientales: Comprende la Insulina: Despus de la limpieza e
eliminacin, si es posible, de las barreras irrigacin de la lcera, aplicar sobre la
arquitectnicas que limitan el espacio para la misma (por goteo) 10 unidades de
movilidad o representan factores insulina simple (U-40) 2 veces al da.
predisponentes para cadas en las personas La lcera debe quedar expuesta al
ancianas. Entre ellas se encuentran: aire, no se venda.
Suelos resbaladizos. Azcar: Despus de la limpieza e
Camas demasiado altas. irrigacin se aplica azcar cada 8
Camas lejos del bao. horas para promover granulacin.
Ausencia de barandas en las Oxgeno: Despus del debridamiento,
escaleras. se aplican altas concentraciones de
Ausencia de agarraderas en la oxgeno, ya sea por mscara o el
baadera. uso de oxigenacin hiperbrica.
Escalones muy altos y estrechos. Ultrasonido: Utilizacin de ondas de 59
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

alta intensidad y alta frecuencia para al tratamiento conservador de cura de


destruir obstrucciones celulares y la lcera.
mejorar la circulacin. Ciruga: Se utiliza raramente en
Electroestimulacin: Puede ser til pacientes seleccionados, con
para acelerar la cicatrizacin de las condiciones favorables, cubriendo la
lceras grado III como coadyuvante lcera con colgajos miocutneos.

ANEXO 1. ESCALA DE VALORACIN DE LA


CAPACIDAD FSICA DEL HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA DE MADRID.

Cuadro 7-3. Tratamiento local de las lceras por presin segn estado.
Estadio Caractersticas Reversibilidad (*) Tratamiento

I Hiperemia e induracin con Reversible Lavado con solucin salina


epidermis intacta. fisiolgica y soluciones
antibacterianas suaves
(hexaclorofeno, iodo
povidona).

II lcera cutnea con bordes Reversible Limpieza igual que en el


distintivos y drenaje seroso. estadio I.
Slo estn tomadas la
epidermis y la dermis, el rea
que rodea la lcera est
indurada y caliente.

III lcera que se extiende a Difcilmente DEBRIDAMIENTO:


travs de la dermis y el tejido reversible Mecnico: Irrigacin con
celular subcutneo, con base perxido de hidrgeno seguido
necrtica y secrecin serosa o de lavado con solucin salina.
purulenta. Se venda con apsito de gasa
hmeda en solucin
antisptica diluida. Se cambia
cada 8 horas.
Quirrgico: Retirar el tejido
necrtico. Riesgo de dolor,
hemorragia e infeccin.
Qumico: Uso de agentes
enzimticos. Usualmente se
combina con debridamiento
quirrgico.

IV Se extiende ms all del Irreversible Procederes similares al estadio


tejido celular subcutneo III ms irrigacin de zonas
tomando fascia, msculo o sinuosas no expuestas con
hueso, con secrecin serosa o catteres y jeringuillas de
purulenta y amplias zonas irrigacin.
necrticas. Se asocia
usualmente con osteomielitis.

(*) El criterio de reversibilidad se establece teniendo en cuenta slo los resultados del tratamiento local.
60
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ANEXO 2. ESCALA DE RIESGO PARA LCERAS POR PRESIN


(ESCALA DE NORTON).

Condicin Estado Actividad Movilidad Incontinencia


fsica mental

4. Buena. 4. Alerta. 4. Ambulante. 4. Completa. 4. No.

3. Regular 3. Confuso. 3. Camina con 3. Limitada. 3. Ocasional.


ayuda.

2. Pobre. 2. Aptico. 2. En silla. 2. Muy limitada. 2. Usualmente


urinaria.

1. Mala. 1. Estuporoso. 1. Encamado. 1. Inmvil. 1. Incontinencia


doble.

61
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

GRADOS DE INCAPACIDAD FSICA


0 Se vale totalmente por s mismo.
1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria, deambula con alguna
dificultad, continencia total.

2 Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que en ocasiones necesita
ayuda de bastn o similar, continencia total o rara incontinencia.

3 Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula


difcilmenta ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4 Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema
dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.

5 Inmovilizado en cama o silln. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos


de enfermera.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


El sndrome de inmovilizacin afecta la movilidad como funcin fsica fundamental
para la vida independiente y tiene mal pronstico si no se previene, trata y
rehabilita adecuadamente.

Los cambios anatomofuncionales del envejecimiento unidos a dismiles problemas y


procesos patolgicos que afectan al adulto mayor pueden generar sndrome de
inmovilismo, casi siempre asociado a serias enfermedades de base y a deterioro en
las esferas psquica y social.

La evaluacin del paciente inmvil requiere del uso sistemtico de la anamnesis, el


examen fsico, las escalas para evaluar discapacidad y exmenes complementarios
dirigidos a determinar el estado general del enfermo y las posibles causas de
inmovilismo.

El peligro de la inmovilizacin radica en sus complicaciones que pueden minar


diferentes sistemas de rganos, encontrndose entre las ms frecuentes y temibles
las lceras por presin.

La movilizacin es la medida ms importante para prevenir las complicaciones.

62
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Adunsky A, Ohry A. Decubitus direct current treatment (DDCT) of pressure ulcers: Results of a
randomized double blind placebo controlled study. Arch Gerontol Geriatr 2005; 41(3): 261-269.
2. Bansal CH, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Decubitus ulcers: a review of the literature. Int J
Dermatol 2005; 44: 805-810.
3. Berstrom, Horn SD, Smout RJ, Bender SA, Ferguson ML, et. Al. The National Pressure Ulcer Long-
Term Care Study: outcomes of pressure ulcer treatments in long-term care. J Am Geriatr Soc
2005; 53: 1721-1729.
4. Dharmarajan TS, Ahmed S. The growing problem of pressure ulcers: evaluation and management
for an aging population. Postgrad Med 2003; 113(5): 77-90.
5. Ferrell BA, Josephson K, Norvid P. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J Am
Geriatr Soc 2000;48(9):1042-7.
6. Gimnez Salillas L. Unidades especficas asistenciales: Sndromes geritricos. Rehabilitacin 2004;
30(6): 325-332.
7. Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003;289(2):223-6
8. Mahoney JE. Inmobility and falls. Clin Geriatr Med 1998; 14: 699-726.
9. Marrie RA, Ross JB, Rockwood K. Pressure ulcers: prevalence, staging, and assessment of risk.
Geriatrics Today (J Can Geriatr Soc) 2003; 6: 134-140.
10. Ostabal I, Traverso J, Almagro LM. El tratamiento actual de las lceras de decbito. Med Integr
2002; 39(3): 121-128.
11. Pajk M. Pressure sores. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. 3th ed.
New Jersey: Merck Ramn Cantn C, Torra JE. Prevencin activa y efectiva de las lceras por
presin: un reto pendiente. Med Clin (Barc) 2003; 120: 576-577.
12. Sloan JP. Mobility failure. In: Protocols in primary care geriatrics. 2d ed. New York: Springer,
1997: 33-8.

63
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 8. GRANDES SNDROMES Los ancianos institucionalizados tienen una alta


GERITRICOS: CADAS. incidencia de cadas. En un trabajo de
terminacin de especialidad tutoreado por el
Las cadas se producen cuando un individuo
autor, se estudiaron las cadas en los 185
experimenta un desplazamiento inesperado y no
ancianos residentes del Hogar de Ancianos
tiene capacidad para adoptar una accin
Hermanas Giralt de Cienfuegos durante un
correctora. En el adulto mayor derivan de
ao (1996). La tasa de incidencia anual fue de
anomalas en el equilibrio y la marcha, que a
55,67 %, el mayor nmero de cadas se
menudo son la imbricacin de alteraciones de
present en el horario de 3:00 p.m. a 11:00
las funciones sensorial, neurolgica y/o msculo
p.m., que comprende la hora del bao,
- esqueltica propias del envejecimiento y
predominando stas entre las mujeres y en el
procesos patolgicos de muy variada ndole,
grupo de edad de 75 79 aos. Las causas
unidas o no a factores ambientales adversos.
mdicas y neurolgicas fueron las ms
EPIDEMIOLOGA frecuentes en especial la demencia, la
En un mundo que envejece los accidentes malnutricin, los trastornos de la marcha y de
marcan una de las primeras causas de muerte los rganos de los sentidos. Los psicofrmacos
entre las personas mayores de 60 aos; las fueron los medicamentos ms frecuentemente
cadas constituyen la mayor parte de estos consumidos por los ancianos que cayeron. La
accidentes. incidencia de fracturas fue de un 20,4% y de
Aunque tradicionalmente se han considerado sndrome post-cada de un 29,12 % [Tomado
sucesos fortuitos o como una consecuencia de: Hernndez Prez C. Cadas en el anciano
inevitable del envejecimiento, las cadas son institucionalizado. Causas y consecuencias.
predecibles y prevenibles. [Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista
de Primer Grado en Gerontologa y Geriatra].
Es difcil estimar la incidencia de este problema,
1997. Hospital Provincial Docente Clnico
debido a que no se reporta la mayora de las
Quirrgico Dr. Gustavo Alderegua Lima,
cadas. No obstante, algunos estudios especulan
Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio Romero
que una quinta parte de los ancianos de 65-69
Cabrera)].
aos recuerdan al menos una cada en el ltimo
ao, y esta cifra asciende a dos quintos si se La importancia de las cadas radica en que son
extiende a ancianos de 80 aos y ms. Los causa potencial de morbilidad, mortalidad e
trastornos de la marcha estn muy relacionados inmovilidad entre los ancianos, as como en el
con las cadas y afectan entre el 20 y el 50 % papel que desempean como posible marcador
de las personas mayores de 65 aos. de fragilidad y de morbilidad previa entre los
ancianos que las sufren.
Alrededor de 80 % de las cadas se producen en
el domicilio, y hasta 30 % sern consideradas El riesgo de sufrir una cada aumenta
por parte del paciente o de un observador como linealmente con el nmero de factores de
inexplicables. riesgo, por lo que parece que la predisposicin
a caer puede ser la resultante del efecto
Aproximadamente del 10-20 % de las cadas
acumulado de mltiples alteraciones que
producen lesiones serias en los ancianos y de
consideraremos en el acpite Etiologa.
un 2-6 % provocan fracturas.
Un estudio realizado en 154 mujeres ancianas ETIOLOGA
(1,9 aos de seguimiento) identific 4 factores Las causas concretas de las cadas pueden ser
de riesgo independientes relacionados con las intrnsecas (anomalas relacionadas con la edad
cadas: o estados patolgicos) y extrnsecas
Enlentecimiento de la velocidad de la (relacionadas con el ambiente). Es importante
marcha. valorar individualmente todos los elementos que
influyen en una cada, ya que en su mayora
Dificultad para caminar en una estera
estn provocados por mltiples factores; no
rodante.
suele existir una causa nica (Cuadros 8-1 y 8-
Disminucin de la agudeza visual. 2).
Uso de medicamentos (cifra peligrosa: Como la mayor parte de las cadas ocurren en o
consumo de 4 ms frmacos). alrededor del hogar, es muy importante la visita
64
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 8-1. Cambios en relacin con el al domicilio del paciente para determinar los
envejecimiento que predisponen a las cadas factores extrnsecos relacionados con este tipo
de eventos.
La mayora de las cadas se producen durante
Cambios en la marcha. actividades cotidianas normales, como andar,
Reduccin en el control muscular y cambiar de posicin o asearse; slo el 5-10 %
aparicin de rigidez tiene lugar durante la ejecucin de actividades
musculoesqueltica. claramente peligrosas. Las personas
Alteraciones visuales con disminucin extremadamente ancianas y los pacientes con
de la agudeza visual sobre todo enfermedades crnicas tienden a pasar ms
nocturna. tiempo en el entorno domstico, muchas veces
Aumento de la inestabilidad y solos, expuestos a riesgos significativos para
balanceo al andar. una funcin diaria segura.
Alteraciones de los reflejos Los factores significativamente ms frecuentes
posturales (labernticos, tnicos del en ancianos que caen incluyen: la dificultad en
cuello, visuales de la retina). la movilizacin (dentro y fuera de la casa), el
Alteraciones auditivas, con aislamiento, las patologas cardio y
disminucin de la agudeza auditiva, cerebrovasculares, el deterioro psicorgnico, el
sobre todo para captar los sonidos vrtigo no rotatorio y la terapia
de advertencia. medicamentosa, sobre todo con tranquilizantes
y diurticos (Cuadro 8-3).

Cuadro 8-2. Factores predisponentes a las cadas en los ancianos

Estados patolgicos Factores ambientales


Causas cardiovasculares: Suelos resbaladizos
Infarto del miocardio Camas demasiado altas
Hipotensin ortosttica Camas lejos del bao (no uso del orinal)
Arritmias Ausencia de barandas en las escaleras
Valvulopatas Escalones muy altos y estrechos
Causas neurolgicas: Objetos en el suelo que produzcan tropiezos,
Ictus animales domsticos
Ataque transitorio de isquemia Escasa iluminacin
Parkinsonismo Medios de transporte inseguros
Delirium Barreras arquitectnicas
Demencia
Epilepsia tarda
Mielopatas
Trastornos labernticos
AVE con trastorno de la marcha
Trastornos sensoriales
Causas diversas:
Sncopes vagales
Hipoglicemia
Intoxicaciones
Neoplasias
Infecciones.

65
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 8-3. Medicamentos que contribuyen a las Cuadro 8-4. Complicaciones de las cadas.
cadas
Lesiones fsicas:
Frmacos y sustancias que deterioran la Lesiones de tejidos blandos
atencin: (contusiones, laceraciones).
Fracturas: cadera, fmur, hmero,
Narcticos. costillas.
Agentes sedantes/hipnticos. Hematoma subdural.
Alcohol. Hipotermia, deshidratacin, neumona
(si la persona
Frmacos que dificultan la perfusin permanece en posicin de cada
cerebral: ms de una hora).
Lesiones emocionales:
Vasodilatadores. Vergenza.
Agentes antihipertensivos. Miedo a las cadas (Sndrome
postcada).
Frmacos que deterioran el control Restriccin de la actividad por falta de
postural: confianza.
Aislamiento social.
Diurticos. Hospitalizacin.
Digitlicos. Institucionalizacin.
Betabloqueadores.
Agentes antihipertensivos.
Antidepresivos tricclicos. acostumbran mantener intacta esta respuesta,
Neurolpticos. por lo que las cadas pueden ocasionar tales
Agentes anticolinrgicos. fracturas con relativa frecuencia. Cuando se
Nitroglicerina. pierde este reflejo protector, como ocurre en los
ms ancianos, disminuye el nmero de fracturas
de mueca y aumenta el nmero de fracturas de
Los medicamentos siguen siendo una causa cadera como consecuencia de cadas.
externa importante de cadas en el anciano, Las cadas constituyen la sexta causa de muerte
pero tienen que interactuar con los cambios en los ancianos y alrededor del 5% de todas las
fisiolgicos que acompaan al envejecimiento y cadas provocan fracturas. Las complicaciones
que trastornan los mecanismos homeostticos. ms importantes de las cadas en los ancianos se
Varios estudios han demostrado asociacin muestran en el cuadro 8-4.
entre medicamentos y cadas con odds ratio que La fractura de cadera es, sin dudas, una de las
muestran un incremento del riesgo cercano a 6 complicaciones ms importantes de las cadas,
veces. Los residentes en hogares de ancianos no slo por la mortalidad que produce, sino por
que toman 4 ms medicamentos tienen un las secuelas invalidantes que la acompaan.
riesgo 3 veces mayor.
En un trabajo de terminacin de la especialidad
CONSECUENCIAS tutoreado por el autor, se estudiaron 217
Hay que tener en cuenta que el deterioro pacientes geritricos fracturados de cadera por
inherente al envejecimiento en las respuestas cada de sus pies; el 45,5 % de los fallecidos lo
protectoras normales frente a las cadas puede hicieron dentro de los 3 meses de acaecida la
predisponer a una lesin ms grave en caso de fractura y el 25,3 % (n=55) reingres por
que stas se produzcan. Por ejemplo, la complicaciones (rechazo al material de
extensin de las manos y antebrazos para osteosntesis, sepsis de la herida, neumona).
amortiguar el impacto es una respuesta comn De los 36 pacientes que se logr visitar al ao
a las cadas, aunque esta maniobra puede de fracturados, slo 13 (36,1 %) lograron
provocar una fractura de Colles o una fractura recuperar el validismo funcional, esto es,
del cuello humeral. Las personas de 60-70 aos caminar (Tomado de: Gonzlez Aragn CM.

66
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Evolucin al ao de los pacientes geritricos embargo, el objetivo de los mdicos debera ser
fracturados de cadera. [Trabajo para optar por minimizar las cadas al tiempo que se
el Ttulo de Especialista de Primer Grado en maximizan la capacidad funcional y la condicin
Gerontologa y Geriatra]. 2000. Hospital musculoesqueltica.
Provincial Docente Clnico Quirrgico Dr.
EVALUACIN Y PREVENCIN
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor:
Dr. Angel Julio Romero Cabrera)]. No es normal que los pacientes comuniquen las
cadas que no producen una lesin de ndole
El hematoma subdural es una complicacin
mdica, por lo que es necesario preguntar
temible y muchas veces pasada por alto pues
especficamente por el tema durante las
puede presentarse slo con confusin mental y
consultas. En las visitas por un proceso agudo
sin cefalea y con frecuencia el antecedente del
debido a una cada, el mdico debera investigar
trauma ha ocurrido das o semanas atrs,
las circunstancias que rodearon el accidente y
aspecto que no se reporta si no se insiste en l.
los factores de riesgo de futuras cadas.
Aunque la inmovilidad puede prevenir las
En el cuadro 8-5 se ofrece una pauta para la
cadas, tambin acarrea una morbilidad y
evaluacin de la cada.
mortalidad significativas. Los ancianos que
emprenden un programa de actividad pueden Las estrategias para la prevencin deberan
sufrir ms cadas que los inmovilizados. Sin incorporar informacin obtenida de una
valoracin exhaustiva y sugerencias acerca de
los factores de riesgo conocidos. El paciente ha
Cuadro 8-5. Evaluacin de los ancianos con cadas.
de asumir un papel activo en el desarrollo y
puesta en prctica de tales estrategias. Es
importante que el mdico informe al paciente y
Valoracin y tratamiento del dao agudo. sus familiares que las cadas pueden ser un
Historia de la cada: signo precoz de enfermedad reversible y que
Actividad que realizaba. siempre deben ser comunicadas.
Sntomas premonitorios. Hubo prdida
Entre los elementos ms valiosos para la
de conocimiento?.
evaluacin de las cadas se encuentra la historia
Lugar de la cada.
de la misma. Las cadas que ocurren poco
Historia de cadas previas (similares o
tiempo despus que el individuo se incorpora
diferentes).
del lecho y adopta la posicin de pie sugiere
Enfermedades previas.
hipotensin postural y obliga a revisar el
Uso de medicamentos.
consumo de medicamentos que pueden
Historia social.
producir entre sus reacciones adversas este tipo
Examen fsico completo, con especial
de eventos. Las crisis vagales casi siempre
nfasis en:
tienen sntomas premonitorios (palidez,
Presin arterial acostado y de pie.
ansiedad, sensacin de naseas, sudoracin,
Agudeza visual, campo visual .
etc.) mientras que los sncopes cardiovasculares
Cardiovascular: arritmias, soplos.
producidos por arritmias sbitas o por
Extremidades: artrosis, vrices,
valvulopata artica estenosante carecen de
deformidades podlicas, zapatos mal
sntomas previos. Asimismo el lugar donde
ajustados.
ocurre la cada es importante pues muchas
Neurolgico: valoracin de la marcha y
veces sugiere la influencia de factores
el equilibrio.
ambientales, por ejemplo, las cadas en el
Tests de screening:
cuarto de bao sugieren muchas veces
Test Minimental de Folstein.
situaciones inseguras como falta de
Escala de Depresin Geritrica.
agarraderas, alfombras que se deslizan,
Escala de Tinetti.
resbalones, etc. La historia de cadas previas
Pruebas de laboratorio y de imgenes
nos ayuda a reforzar la idea de que algo anda
segn corresponda.
mal desde hace algn tiempo en el ancian y nos
obliga a buscar una causa corregible o no,
muchas veces encontrada cuando se inquiere

67
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

sobre los antecedentes patolgicos personales. componente relevante en la prevencin de las


Es importante, por ltimo, insistir en los cadas. Los programas de ejercicios mejoran la
medicamentos como agentes ofensores que condicin fsica, fuerza, flexibilidad, capacidad
deterioran la homeostasis y coadyuvan en la aerobia, agilidad y velocidad de respuesta de las
produccin de estos eventos. personas ancianas. Incluso en personas
En el examen fsico, adems de lo apuntado en extremadamente ancianas dichos programas
el cuadro 8-5, se pueden utilizar para evaluar la pueden ser tiles para mejorar la funcin fsica.
marcha y el equilibrio las llamadas medidas
basadas en la ejecucin, entre las cuales se Cuadro 8-6. Prueba de Tinetti simplificada.
encuentra la prueba de Lzaro (Get up and go).
La metodologa utilizada es pedirle al paciente
que se levante de una silla, camine 3 metros, se
Evaluacin del equilibrio:
d vuelta, regrese a la silla y se vuelva a sentar.
Inestabilidad durante el paso de la
Se evalan el balance sentado, los traslados de
bipedestacin a la sedestacin ( 0 =
sentado a la posicin de pie, el paso (longitud y
no, 1 = s) .
altura), la estabilidad durante la marcha y la
Incapacidad para mantenerse sobre un
capacidad de girar sin tambalearse.
pie sin ayuda
La escala de Tinetti fue desarrollada en 1986 e ( 0 = no, 1 = s ).
incorpora dos subescalas para la marcha y el Inestabilidad al realizar una vuelta
equilibrio. Inicialmente se dise para ancianos completa ( 0 = no, 1 = s ).
muy discapacitados, pero luego se modific Inestabilidad al aplicar una ligera fuerza
para ser realizada en la comunidad a todo tipo desequilibrante sobre el esternn (0 =
de ancianos. La realizacin de este test nos no, 1 = s ).
permite identificar componentes anormales de Evaluacin de la marcha:
la movilidad durante las actividades de la vida Aumento del balanceo del tronco ( 0 =
diaria, las causas de la dificultad encontrada, as no, 1 = s ).
como los riesgos a que est expuesto el Incapacidad para aumentar la velocidad
individuo durante la accin. Posteriormente de la marcha.( 0 = no, 1 = s ).
Tinetti present una escala reducida de siete Anomala del recorrido (aumento de las
tems (Cuadro 8-6), que se correlacion con el desviaciones) ( 0 = no, 1 = s ).
riesgo de cadas.
Puesto que la mayora de las cadas ocurren en
el hogar, es conveniente efectuar una
valoracin de los factores medioambientales El ejercicio debe ser individualizado y
(Ver cuadro 8-7). Las visitas al hogar por el mantenerse al menos por 10 semanas
insistiendo en mejorar el balance y la fuerza
mdico o la enfermera de la familia pueden
muscular de miembros inferiores.
aportar informacin til sobre los factores de
riesgo de cadas y el estado funcional del Los pacientes ancianos con anomalas de la
paciente en casa. marcha o el equilibrio pueden beneficiarse con
Un complemento importante a la cobertura de una rehabilitacin intensiva. La fisioterapia
atencin del mdico y enfermera de la familia produce mejoras significativas en la marcha, la
es el autocuidado, definido como la asistencia fuerza y la funcin (Ver Cuadro 8-8).
que puede brindarse a s misma la propia Los aparatos de apoyo como andadores,
persona para mantener un nivel adecuado de bastones y burritos pueden ser elementos
salud, bienestar y calidad de vida. Un mtodo eficaces en una intervencin multifactorial. Un
que puede resultar efectivo es brindar problema que hemos observado en la prctica
materiales de fcil lectura y con imgenes que es la poca conformidad de los pacientes al uso
ilustren a los ancianos sobre las causas, los de estos aditamentos por el rechazo psicolgico
factores predisponentes y cmo atender su del deterioro de su imagen (sensacin de
salud y minimizar los riesgos ambientales para minusvala), y la necesidad de ensearlos y
prevenir las cadas. entrenarlos a deambular correctamente con
Los programas de actividad pueden ser un ellos. Tambin se recomienda el uso de

68
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

protectores de cadera para la prevencin de Determinados programas comunitarios reportan


fracturas en pacientes de alto riesgo. una reduccin de cadas de un 30 39% con
En resumen, la estrategia de intervencin ms medidas que incluyen: revisin de los
simple para prevenir las cadas consisten en la tratamientos farmacolgicos, control de la
supervisin de la marcha y el balance as como hipotensin postural, correccin de los dficits
de la fuerza muscular, la retirada gradual de los auditivos y visuales, prevencin de los riesgos
medicamentos psicotrpicos y la modificacin ambientales, promocin del ejercicio fsico,
de los riesgos ambientales anteriormente cuidar los problemas de los pies y recomendar
descritos. una dieta rica en calcio.

Cuadro 8-7. Intervenciones medioambientales para prevenir las cadas.

Factor medioambiental Medidas


Suelos Evitar derrames de lquidos.
Evitar alfombras mal instaladas.
Evitar cuerdas y cables en zonas de paso.
Iluminacin Disponerla de forma tal que minimice las sombras y
deslumbramientos.
Adecuada en todas las reas, especialmente en zonas de
paso.
Interruptores de fcil acceso a la entrada de las
habitaciones.
Interruptor al que pueda llegarse desde la cama.
Escaleras Fijar alfombras si las tiene.
Colocar barandas a ambos lados.
Material antideslizante en bordes de escalones.
Sustituir escalones individuales por rampas.
Tareas domsticas Secar de inmediato lquidos derramados.
No dejar trastos en el suelo o escaleras.
Guardar los objetos tiles en estantes al alcance de la
mano.
Eliminar los muebles bajos.
Que el telfono se pueda coger desde el suelo.
Cocina Que los artculos se puedan coger sin encorvalientos ni
estiramientos.
Tener un taburete seguro si es necesario subirse.
Bao Colocar esterillas de goma o antideslizantes en la baera.
Instalar asideros sobre la baera o en la pared de la
ducha.
Retrete elevado.
Exterior Uso del orinal por la noche cerca de la cama.
Reparar enlozado roto o baches en la acera.
No caminar por terreno desigual.
Caminar por caminos bien iluminados.
Personal Evitar los charcos de agua.
Uso de calzado ajustado y antideslizante.
No andar en pantuflas o calcetines.
Evitar zapatos con tacones.
Uso de bastones, andadores, etc.
Uso de espejuelos bien graduados.

69
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 8-8. Intervenciones derivadas de la valoracin de la marcha y el equilibrio

Hallazgo Causa habitual Intervencin


Uso de los brazos para Debilidad de los msculos Programa de fortalecimiento
mantener la bipedestacin. proximales. muscular para caderas y
cudriceps.

Inestabilidad en el momento de Hipotensin ortosttica Revisin de los medicamentos.


ponerse de pie.

Arrastre de pies durante el Debilidad de los msculos Ejercicios teraputicos u ortesis


desplazamiento. tibiales anteriores. tobillo/pie.

Giro inestable Desequilibrio. Adiestramiento de la marcha


mediante fisioterapia.
Dispositivos de asistencia.

Marcha antlgica Dolor en los pies o dedos de Tratamiento del origen del
los pies. dolor.
Evaluar por el podlogo.
Mala deambulacin Mala condicin fsica.

Las revisiones sistemticas sobre la prevencin es efectiva la suspensin gradual de la


de cadas revelan que los programas de medicacin psicotrpica.
evaluacin y manejo de riesgos multifactoriales En la medida en que el mdico, el paciente y
son efectivos, pero no es posible determinar sus familiares dejen de soslayar el problema de
cul componente es el ms efectivo. En las las cadas y de considerarlas como problemas
mismas se seala que los programas de accidentales, inevitables o intratables podremos
ejercicios individuales en el domicilio basados poner freno a la morbilidad y mortalidad
en fuerza muscular, equilibrio y deambulacin acrecentada que las mismas acarrean, pues
son efectivos, no as los ejercicios en grupo. La como se ha discutido en este captulo siempre
informacin sobre modificaciones ambientales puede hacerse algo.
es contradictoria en estas revisiones, aunque s

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


Las cadas son los accidentes ms frecuentes en los ancianos y obedecen a causas
variadas con imbricacin de cambios en el sistema neuro-msculo-esqueltico propios
del envejecimiento y procesos ptolgicos de muy variada ndole, unidos o no a factores
ambientales.

La evaluacin del anciano con cadas de repeticin debe combinar el interrogatorio


sobre la historia de la cada, un examen fsico completo con especial nfasis en la
valoracin de la marcha y el equilibrio, con pruebas especficas diseadas para este
sndrome.

El tratamiento preventivo incluye la correccin de las anomalas encontradas y las


modificaciones del entorno para minimizar los riesgos.

70
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA.
1. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Interventions for
the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomized clinical
trials. BMJ 2004; 328: 680-3.
2. Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000; 61: 2061-73.
3. Fisher RH. Cadas en la persona mayor y el papel de la geriatra. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;
38(2): 97-99.
4. Gillespie L. Preventing falls in elderly people.. BMJ 2004; 328: 653-4.
5. Mesa MP, Marcelln T. Factores de riesgo de cadas. En: Lzaro del Nogal M, ed. Evaluacin del
anciano con cadas de repeticin. 2da Edicin. Editorial MAPFRE, S. A. Madrid 2001: 17-36.
6. Meyer G, Warnke A, Mhlhauser I. Fall and fracture prevention in the elderly. Geriatr Aging 2003;
6(7): 12-4.
7. Monane M., Avorn J. Medications and falls. Causation, correlation and prevention. Clin Geriatr
Med 1996; 12(4): 847-58.
8. Navarro C, Lzaro M, Cuesta F, Viloria A, Roiz H. Mtodos clnicos de evaluacin de los trastornos
del equilibrio y la marcha. En: Lzaro del Nogal M, ed. Evaluacin del anciano con cadas de
repeticin. 2da Edicin. Editorial MAPFRE, S. A. Madrid 2001: 101-22.
9. Nnodim JO, Alexander NB. Assessing falls in older people: A comprehensive fall evaluation to
reduce fall risk in older adults. Geriatrics 2005; 60(10): 24-28.
10. Oliver D. Prevention of falls in hospital inpatients. Agendas for research and practice. Age Ageing
2004; 33: 328-330.
11. Oliver D, Masud T. Preventing falls and injuries in care homes. Age Ageing 2004; 33: 532-535.
12. Piujula M y Grupo APOC ABS Salt. Efectividad de una intervencin multifactorial para la
prevencin de las cadas en ancianos en la comunidad. Aten Primaria 2001; 28(6): 431-5.
13. Resnick NM. Geriatric Medicine. En: Harrisons Principles of Internal Medicine. 14 th ed. New
York:: Mc Graw-Hill, 1998: 1-12.
14. Romero AJ. Temas de autocuidado para el adulto mayor. Universidad Carlos Rafael Rodrguez,
Cienfuegos. Anuario 2003: 17-22.
15. Rubenstein LZ, Tureblood PR. Gait and balance assessment in older persons. Annals of Long
Term Care 2004; 12(2): 39-45.
16. Thapa PB, Gideon P, Cost TN, Milam AB, Ray WA. Antidepressants and the risk of falls among
nursing home residents. N Engl J Med 1998; 339: 875-82.
17. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348: 42-49.

71
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 9. GRANDES SNDROMES las alteraciones atrficas de la mucosa


GERITRICOS: INCONTINENCIA asociadas a dficit de estrgenos. En los
URINARIA. varones, la hipertrofia prosttica causa a
menudo un aumento de la resistencia de salida
La incontinencia urinaria (IU) se define como
y un descenso concomitante en la velocidad del
una prdida involuntaria de orina, de magnitud
flujo urinario. El cuadro 9-1 resume las
(intensidad) suficiente para acarrear
alteraciones del tracto urinario inferior
consecuencias sociales e higinicas, afectando
relacionadas con el envejecimiento.
la calidad de vida del paciente.
Algunos estudios sealan que entre 15 y 30 %
Cuadro 9-1. Modificaciones del tracto urinario
de los mayores de 60 aos en la comunidad y
inferior relacionadas con el envejecimiento
ms del 50 % de los residentes en hogares de
ancianos son incontinentes. El costo por cada Ambos sexos Mujeres
adulto mayor incontinente es de $ 3500 dlares
al ao en Estados Unidos. Disminuyen: Disminuye:
Las mujeres refieren incontinencia con ms Fuerza de Presin mxima
asiduidad que los hombres (relacin 2:1). Slo contraccin del de cierre uretral..
50 % de los individuos incontinentes consultan detrusor. Se alteran las
al mdico. Capacidad vesical clulas del esfnter
La IU es un hallazgo comn en el anciano frgil; Habilidad de vesical.
sin embargo, no est claro si la fragilidad es un controlar la
factor de riesgo para desarrollar IU o viceversa. miccin
Los factores de riesgo para IU entre los Aumentan:
ancianos frgiles en la comunidad incluyen Contracciones
depresin, ataques transitorios de isquemia e involuntarias del
infarto cerebral, deterioro cognitivo, detrusor.
mul ti par ida d, med ic amentos, ciru ga Volumen residual
genitourinaria, insuficiencia cardiaca congestiva, post-miccional.
incontinencia fecal, constipacin, obesidad,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tos CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
crnica y deterioro de la movilidad y de las
actividades de la vida diaria. Entre los ancianos Se produce IU cuando la presin intravesical
institucionalizados la IU est asociada con iguala o sobrepasa la presin intrauretral. Esto
inmovilidad, depresin, infarto cerebral, puede ocurrir por disfuncin del msculo
diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson. Al detrusor de la vejiga y/o disfuncin del esfnter
menos uno de cada tres incontinentes tienen vesical (Cuadro 9-2).
varias de estas condiciones. La funcin vesical tiene dos fases. Durante la
fase de llenado la vejiga acumula orina hasta
MICCIN Y ENVEJECIMIENTO NORMAL
que pueda ser vaciada por accin voluntaria.
Aunque los cambios relacionados con la edad Durante la fase de vaciamiento, la vejiga libera
no ocasionan IU, pueden contribuir al problema. su contenido bajo control voluntario. Los
Con el envejecimiento disminuye la capacidad trastornos que afectan el llenado vesical causan
vesical y aumenta el volumen de orina IU, mientras que los que afectan el vaciado
posmiccin (residual). En los adultos jvenes provocan retencin urinaria parcial o total.
quedan en la vejiga 30-50 ml de orina despus Se han enunciado dos teoras patognicas para
de la miccin; en los ancianos continentes el explicar la IU. La teora neurognica se centra
volumen residual suele ser inferior a 100 ml. en la denervacin del detrusor con disminucin
Con el paso de los aos, las contracciones no significativa de los receptores colinrgicos,
inhibidas tienden a producirse con mayor mientras que la teora miognica plantea que
frecuencia e intensidad, y a menores volmenes ocurren cambios fibrticos en las clulas
de llenado vesical. En las mujeres, la resistencia musculares lisas del detrusor para explicar la
de salida uretral disminuye debido a la mayor hiperactividad vesical.
laxitud de la musculatura de soporte plvico y a

72
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Entre los dos tipos de causas la


Cuadro 9-2. Mecanismos productores de
IU transitoria constituye un 35 %
incontinencia urinaria.
de todas las incontinencias en
Mecanismo Ejemplos hogares de ancianos y hasta en
Disfuncin del detrusor un 50 % en hospitalizados. El
Hiperreflexia Enf. Cerebrovascular. resto corresponde a la IU
Trauma medular permanente.
Enfermedad de Parkinson. En la incontinencia de estrs se
Tumor cerebral. produce una prdida involuntaria
Esclerosis mltiple. de orina, usualmente de poca
cantidad, con el aumento de la
Hipertona Sondaje crnico. presin abdominal que ocurre
Cistitis crnica. durante los esfuerzos y los actos
Radiaciones. de la tos y la risa, por lo que en
Ciclofosfamida. algunos tratados es considerada
Carcinoma de vejiga. tambin con el nombre de
incontinencia de esfuerzo.
Arreflexia- hipotona. Incontinencia por En la incontinencia de urgencia se
rebosamiento. pierden usualmente grandes
volmenes de orina debido a la
Disfuncin del esfnter. Incontinencia de estrs. incapacidad para demorar la
evacuacin al sentirse la vejiga

CLASIFICACIN
Cuadro 9-3. Causas de incontinencia urinaria.
ETIOLGICA
A los efectos prcticos IU transitoria IU permanente
conviene considerar la Inmovilidad De estrs:
incontinencia como Sndrome confusional Debilidad del suelo plvico
transitoria cuando es Infeccin urinaria De urgencia:
aguda y reversible, y Retencin urinaria Detrusor irritable
permanente o Inflamacin: Uretritis
establecida cuando es Cistitis Cistitis
crnica y ms difcil de Uretritis. Tumores
controlar. El internista Impacto fecal Clculos
y el geriatra como Poliuria: Obstruccin
mdicos integrales Diabetes mellitus. Trastornos neurolgicos:
pueden resolver la Exceso de caf o t. Accidente cerebrovascular
mayora de los casos Frmacos: Demencia
de incontinencia Diurticos Enfermedad de Parkinson
transitoria y pueden Psicofrmacos De rebosamiento:
orientar el diagnstico Narcticos Obstruccin
de la incontinencia Anticolinrgicos Prostatismo
p e r m a n e n t e Antagonistas alfa Estrechez
canalizando su adrenrgicos Vejiga neurgena
remisin al especialista Antihipertensivos Diabetes mellitus
correspondiente Anticonvulsivantes Mielopatas
(urlogo, gineclogo, Antagonistas H2 de Esclerosis mltiple
geriatra, etc.). El histamina Funcional
cuadro 9-3 indica las Relajantes musculares Demencia
causas ms frecuentes Inhibidores de la enzima Depresin
de IU. conversora de angiotensina Factores psicolgicos
Ingestin de lquidos en exceso.

73
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

llena (miccin imperiosa). En esta variedad hay Es espordica (transitoria) u ocurre


una prdida involuntaria del control con deseo siempre (establecida)?
urgente de evacuar durante actividades como Con qu frecuencia?
por ejemplo al abrir la puerta de la calle Se asocia a otros sntomas urinarios
(sndrome de la llave en la cerradura). (retencin, polaquiuria, disuria,
En la incontinencia de rebosamiento, la prdida hematuria, orina turbia? Ayuda a
de orina tambin suele ser de poca cantidad y sospechar enfermedad urolgica como
est producida por fuerzas mecnicas en una prostatismo, tumor vesical, estrechez
vejiga sobredistendida o por efectos de uretral y otras.
retencin urinaria sobre la funcin esfinteriana o Existe urgencia urinaria, es decir, deseo
vesical. fuerte y sbito de orinar? Se trata de
La incontinencia funcional no es una verdadera incontinencia de urgencia.
incontinencia ya que el paciente tiene indemnes Tiene distensin en bajo vientre antes
todo su aparato miccional y lo que ocurre es de la i n conti ne n cia ?. Sug ie r e
una prdida de orina asociada con la incontinencia por rebosamiento.
incapacidad de ir al cuarto de bao por Ocurre a los esfuerzos como tos y risa?
deterioro mental o fsico, renuencia psicolgica Se trata de incontinencia de estrs.
o barreras ambientales.
Un recurso mnemotcnico para recordar las Examen fsico:
causas principales de la incontinencia aguda o
transitoria es la palabra DRIP (en ingls significa Debe incluir un examen fsico completo en
gotear o chorrear): busca de signos que sugieran enfermedades
causales.
D: delirium, drogas. Aspectos particulares:
R: retencin de orina, restriccin de la
movilidad. Examen urolgico precisando tamao de
I: infeccin, impacto fecal. la prstata, examen de la uretra,
P: poliuria, prostatismo. prolapso genital femenino, vaginitis
EVALUACIN atrfica.
La historia clnica y el examen fsico permiten Medir el volumen de orina residual
descubrir muchas veces las causas del trastorno despus de la miccin mediante
para, posteriormente, actuar en consecuencia e cateterismo estril de la vejiga es de
indicar exmenes complementarios precisos o gran valor en la incontinencia por
remitir al paciente a los servicios especializados rebosamiento.
para pruebas diagnsticas ms acuciosas. Prueba de estrs provocativa: con la
Siempre recordar que en los pacientes vejiga llena, y el paciente parado o en
geritricos hay que anteponer el beneficio posicin de litotoma se le ordena que
efectivo a obtener antes de remitir a realizar tosa varias veces, y se observa si hay
algunas de estas pruebas. salida de orina por la uretra.

Estudios especficos: Incluyen cultivos de orina,


Interrogatorio: citologa vaginal, estudios radiolgicos
(uretrocistografa miccional), cistometogramas,
Antecedentes patolgicos: enfermedades cistoscopa, pruebas urodinmicas. Estas
previas que pudieran ser causas de investigaciones sern indicadas segn lo
incontinencia, uso de medicamentos. sugieran los hallazgos clnicos en casos
Caractersticas de la incontinencia: seleccionados.
Los criterios de remisin del paciente para
Qu tiempo hace que se orina?. Permite evaluacin en un servicio especializado incluyen
saber si la incontinencia es aguda o los siguientes:
crnica.

74
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Incontinencia despus de ciruga es ms complejo y requiere una evaluacin


prosttica o de la pelvis. cuidadosa en busca no slo de la causa sino del
Incontinencia con sepsis urinaria mecanismo productor. El cuadro 9-4 resume las
recurrente. principales modalidades teraputicas de
Incontinencia asociada a hematuria. acuerdo a las caractersticas de la incontinencia.
Prolapso plvico marcado. El tratamiento conductual consiste en el
Aumento de la orina residual (ms de entrenamiento de hbitos, entre los que se
100 ml). encuentra el reajuste de la ingestin de
Dificultad para pasar una sonda 14 lquidos, el uso de un diario para planificar un
rgida. programa de evacuacin y el reentrenamiento
Grandes dudas diagnsticas. vesical mediante biofeedback.
Ausencia de respuesta al tratamiento El tratamiento farmacolgico es eficaz en casos
farmacolgico o conductual. seleccionados y bien evaluados pero tiene el
TRATAMIENTO inconveniente de las reacciones adversas entre
El tratamiento fundamental de la incontinencia las que se encuentran, en el caso de los
transitoria consiste en corregir la causa agentes anticolinrgicos, la confusin, agitacin,
productora en la medida de lo posible como por hipotensin y sequedad de la boca.
ejemplo, compensacin de la diabetes, ajuste Entre los anticolinrgicos ms usados y
de la dosis de diurticos, tratamiento de la efectivos se encuentran la oxibutinina y la
infeccin, etc. tolterodina. En un metanlisis de 51 ensayos
El tratamiento de la incontinencia permanente clnicos sobre el uso de anticolinrgicos en la IU
de urgencia, se report cura o mejora en un 41

Cuadro 9-4. Aspectos teraputicos de la incontinencia urinaria.

Tipo de IU Ejemplos Tratamiento


Incontinencia transitoria Impacto fecal Tratar la causa
Vaginitis atrfica
Infeccin urinaria
Medicamentos
Inmovilizacin

Incontinencia de urgencia Hiperreflexia Tratamiento conductual


Hipertona Ejercicios de Kegel
Anticolinrgicos
Bloqueadores de los canales
de calcio
Hidrodilatacin vesical
Denervacin vesical
Cateterismo intermitente
Incontinencia por Prostatismo
rebosamiento Vejiga neurognica Prostatectoma
Hipotona Finasteride
Betanecol y Prazosin
Relajacin del suelo plvico
Incontinencia de estrs Trastornos de la uretra Tratamiento conductual
proximal Ejercicios del esfnter uretral
Fenilpropanolamina,
pseudoefedrina, duloxetina
Tratamiento quirrgico

75
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

% de los casos. urgencia.


El tratamiento quirrgico se reserva para casos B: Electroterapia para incontinencia de
bien evaluados en los que se espera un urgencia refractaria a terapia conductual y
beneficio sustancial con la operacin como son medicamentos.
los casos de prostatismo, prolapso vesical u B: Los estrgenos no deben ser usados
obstruccin de la uretra. para incontinencia de estrs.
En el anciano frgil con IU con posibilidades C: El uso de anticolinrgicos orales debe
escasas de tratamiento especfico se aconseja a conveniarse con el paciente acerca de su
los cuidadores cumplir con 5 metas que mejoran eficacia y efectos adversos.
la calidad de vida del paciente:
En la pgina siguiente se propone un algoritmo
Meta 1: Revertir la confusin y la de decisiones til para el mdico general bsico
desorientacin, sobre todo eliminar o que se enfrenta por primera vez con un adulto
ajustar los medicamentos sedantes. mayor afecto de IU.
Meta 2: Accesibilidad y visibilidad del
cuarto de bao: mejorando las
condiciones del retrete (ms alto, etc),
mejorando las condiciones de movilidad PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
del paciente, o retrete porttil cerca de la La incontinencia urinaria est
cama. asociada a fragilidad en los
Meta 3: Confort: Alivio del dolor que limite adultos mayores y es de alta
la deambulacin, no dejar al paciente prevalencia en ambos sexos.
sentado en el retrete ms de 15 minutos.
Meta 4: Seguridad: No tener alfombras La IU que se instala
sueltas en el cuarto de bao, ni muebles agudamente suele ser transitoria
que interfieran el acceso al mismo. Uso y el descubrimiento y correccin
de un timbre o campana de alarma en el de la causa dan la clave para el
cuarto de bao. control.
Meta 5: Privacidad: puertas adecuadas, A los efectos prcticos la IU
cortinas, ropa adecuada. permanente comprende 4 tipos:
de estrs, de urgencia, de
En mltiples ocasiones, desafortunadamente, no rebosamiento y funcional, que
es posible utilizar las modalidades de se descubren con un
tratamiento anteriormente descritas y hay que interrogatorio bien dirigido y un
recurrir a los panteletes o almohadillas con examen fsico que incluye
material absorvente o al cateterismo vesical aspectos especficos del examen
intermitente o permanente. urolgico.
Utilizando los preceptos de la Medicina Basada La adecuada seleccin de
en la Evidencia un trabajo reciente (Weiss BD, medidas teraputicas como
2005) evalu la fuerza de las recomendaciones educacin del paciente, uso de
(A, B C) como sigue: frmacos, tratamiento
conductual y, en ocasiones,
A: Los ejercicios de fortalecimiento del tratamiento quirrgico, pueden
suelo plvico (Kegel) son los ms ser efectivas.
efectivos para la incontinencia de

76
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

77
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Batista JE. Editorial: Por fin algo se mueve en la incontinencia urinaria. SEMERGEN 2005; 31(6):
253-254.
2. Bazln JJ, Arias E, Gonzlez N, Rodrguez de Prada MI. New onset urinary incontinence and
rehabilitation outcomes in frail older patients. Age Ageing 2005; 34: 172-175.
3. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in
older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48(4): 370-4.
4. Couture JA, Valiquette L. Urinary incontinence. Ann Pharmacother 2000; 34(5): 646-55.
5. DuBeau C. Urinary incontinence. Clinical Geriatrics 2001; 9(6): 31-47.
6. Durrant J, Snape J. Urinary incontinence in nursing homes for older people. Age Ageing 2003; 32:
12-18.
7. Gammack JK. Urinary incontinence in the frail elder. Clin Geriatr Med 2004; 20: 543-466.
8. Kevorkian R. Physiology of incontinence. Clin Geriatr Med 2004; 20: 409-25.
9. Landi F, Cesari M, Russo A, Onder G, Lattanzio F, Bernabei R. Potentially reversible risk factors
and urinary incontinence in frail older people living in community. Age Ageing 2003; 32: 194-199.
10. Morley JE. Urinary incontinence and the community-dwelling elder: a practical approach to
diagnosis and management for the primary care geriatrician. Clin Geriatr Med 2004; 20: 427-435.
11. Reis RB, Cologna AJ, Martins ACP, Tucci Jr S, Suaid HJ. Incontinencia urinaria no idoso. Acta Cir
Bras 2003; 18(Suppl 5): 47-51.
12. Resnick NM. Urinary incontinence. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics.
3th ed. New Jersey: Merck Research Laboratories, 2000: 965-80.
13. Stothers L, Fenster H. Urinary incontinence in the elderly. Geriatr Aging 2002; 5(8): 35-9.
14. Thakar R, Addison R, Sultan A. Management of urinary incontinence in the older female patient.
Clinical Geriatrics 2005; 13(1): 44-54.
15. Thomas Dr. Pharmacologic management of urinary incontinence. Clin Geriatr Med 2004; 20: 511-
23.
16. Weiss BD. Selecting medications for the treatment of urinary incontinence. Am Fam Physician
2005; 71: 315-322.

78
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 10. GRANDES SNDROMES susceptibilidad y factores precipitantes. El


GERITRICOS: FALLO MENTAL (I) candidato ideal es un paciente de edad
DELIRIUM. avanzada cuya funcin ms vulnerable es la
cognicin y en el que incide uno o varios
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA factores precipitantes como enfermedades,
El delirium (tambin descrito como sndrome condiciones patolgicas y/o medicamentos
confusional agudo) es un desorden agudo, ofensores. Cuando la predisposicin es alta,
transitorio, global y fluctuante de la cognicin, como en los que tienen deterioro cognitivo
atencin, percepcin, pensamiento, memoria, crnico, el factor precipitante puede ser
psicomotricidad y del ciclo sueo-vigilia, con considerablemente menor (ej. constipacin),
nublazn de la conciencia, potencialmente mientras que en los pacientes previamente
reversible. Es un trastorno multifactorial que sanos se necesitan causas precipitantes de
ocurre con relativa frecuencia en la prctica envergadura (ej. hematoma subdural).
mdica y a menudo es soslayado por los Tambin existen evidencias de que el delirium
clnicos. puede desencadenar algn grado de deterioro
El trmino confusin es muy inespecfico y cognitivo y funcional que contina hasta un ao
cubre un amplio espectro de hallazgos que despus del alta hospitalaria.
pueden ser el resultado de enfermedades ETIOLOGA
degenerativas del cerebro as como
El delirium, segn ya aclaramos, es una
perturbaciones de la fisiologa cerebral. Las
condicin multicausal, por lo que, ms que
perturbaciones del estado mental acuadas bajo
el trmino de confusin pueden observarse en hablar de causas es conveniente hablar de
los pacientes con deprivacin sensorial, factores precipitantes o desencadenantes. A
depresin o demencia, por lo que en la continuacin se relacionan los ms comunes:
actualidad, los episodios agudos y Causas intracraneales:
potencialmente reversibles se denominan con el Tumores, hematomas subdurales.
trmino ms apropiado de delirium. Otros Convulsiones, estados postictales.
trminos utilizados para designar este trastorno Infecciones: meningoencefalitis, absceso
son: estado confusional agudo, sndrome cerebral.
cerebral agudo, encefalopata metablica y Causas extracraneales:
psicosis txica. Infecciones: respiratorias, urinarias,
septicemia, endocarditis.
El delirium es una condicin frecuente en los
Cardiopulmonares:
ancianos hospitalizados, con prevalencia que
Insuficiencia respiratoria (hipoxia)
vara entre un 10-15 % en el momento del
Insuficiencia cardaca, Infarto del
ingreso y un 5-40 % posadmisin. En los
miocardio
ancianos frgiles hospitalizados se reporta hasta
Arritmias, Shock.
en un 60 % y constituye un evento que
Metablicas:
prolonga la estada hospitalaria e induce una
Trastornos hidroelectrolticos.
alta tasa de complicaciones que, a menudo, son
Desequilibrio cido-bsico.
fatales.
Hipoglicemia/Hiperglicemia.
La epidemiologa no est claramente definida, Insuficiencia heptica.
aunque se han demostrado como marcadores Insuficiencia renal.
de riesgo significativos la edad avanzada, el Hipotermia/Hipertermia.
deterioro cognitivo previo, el sexo masculino, Encefalopata de Wernicke.
las enfermedades mdicas , el deterioro Endocrinas:
funcional y la polimedicacin, en particular, el Hipertiroidismo/Hipotiroidismo.
uso de psicofrmacos. El delirium puede estar H i p e r p a r a t i r o i d i s m o /
superimpuesto a la demencia hasta en un 13 % Hipoparatiroidismo.
de los pacientes que tienen de base esta Carcinomatosis.
afeccin. Intoxicaciones:
Para la ocurrencia de este sndrome es Medicamentos
importante tener en cuenta dos condiciones: Digitlicos, vasodilatadores,
79
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

a n t i a r r i t m i c o s , y es caracterstico que empeoren por la noche.


anticolinrgicos, La historia clnica debe ser detallada, dirigida al
antihipertensivos, familiar que convive con el enfermo y debe
cimetidina, incluir la forma de comienzo y duracin del
neurolpticos, AINE, cuadro, las circunstancias precedentes (cadas,
anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, traumas, fiebre, infecciones, prdida de la
hipnticos, sedantes, antihistamnicos, conciencia,etc.), si exista un deterioro cognitivo
hipoglicemiantes orales. previo, los antecedentes de enfermedades
Anestesia generales que pudieran ser factores causales y
Alcohol la utilizacin o consumo de sustancias (alcohol,
Sndromes de supresin: alcohol, sedantes. medicamentos, txicos).
Tcnicas diagnsticas y teraputicas: El examen fsico ser completo en la bsqueda
Preparacin radiolgica de signos orientadores de la etiologa
Posoperatorio . insistiendo en la exploracin neurolgica y en el
Causas psicolgicas: examen del estado mental.
Deprivacin de sueo
De acuerdo al nivel de actividad psicomotora del
Depresin.
paciente, el delirium puede clasificarse como
Cambios del medio ambiente.
sigue:
FISIOPATOLOGA
De forma general se considera que el sustrato Tipo hiperactivo: Existe incremento de la
fisiopatolgico bsico de esta condicin clnica actividad psicomotora con agitacin.
es una reduccin global del metabolismo Representa el 25 % de los casos y es el de
oxidativo enceflico que afecta la corteza mejor pronstico.
cerebral y estructuras subcorticales encargadas
de mantener la conciencia y la atencin. Tipo hipoactivo: Hay disminucin de la
En la fisiopatologa es necesario considerar dos actividad psicomotora. Puede confundirse con
elementos en la gnesis del delirium: depresin y ocurre en un 25 % de los casos.

Tipo mixto: Combina episodios de agitacin y


1 Alteracin neuronal secundaria a una calma. Est presente en el 35 % de los casos.
deprivacin ms o menos brusca del flujo
sanguneo o los niveles de oxgeno en el Tipo normal: Actividad motora normal.
cerebro (insuficiencia cardiaca aguda, Alrededor de 15 % de los casos.
insuficiencia respiratoria aguda,
postoperatorio, agudizacin de
CRITERIOS DIAGNSTICOS
enfermedades crnicas, deshidratacin, etc).
Hemos considerado oportuno utilizar los
2 Intoxicacin directa del Sistema Nervioso criterios del Manual de diagnstico y
Central por uso inadecuado de frmacos. estadsticas de la Asociacin Americana de
CUADRO CLNICO Psiquiatra (DSM-IV) que se enuncian en el
cuadro 10-1.
Los pacientes con delirium presentan los
Como ya hicimos mencin al comienzo de este
sntomas y signos de la enfermedad causal,
captulo, el delirium es una condicin que tiende
pero adems muestran una historia de nublazn
a confundir al mdico y en muchas ocasiones su
de la conciencia con disminucin de la vigilia de
desconocimiento le lleva a restarle importancia
corta duracin, unido a desorientacin en
o a hacer responsable de sus manifestaciones a
tiempo y espacio, con episodios de agitacin e
deterioro cognitivo relacionado con la edad.
intranquilidad, deterioro de la atencin,
concentracin y memoria. El enfermo a menudo Considero que las principales causas de errores
se muestra ansioso, suspicaz y receloso, con diagnsticos se deben a los siguientes hechos:
anomalas de percepcin que incluyen El desconocimiento de que el delirium puede
distorsiones, ilusiones o alucinaciones francas. ser la nica manifestacin de una
Los sntomas muestran variabilidad en el tiempo enfermedad grave.

80
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

El confundirlo con demencia (Ver captulo pacientes):


11). Hemograma completo.
La creencia de que se manifiesta slo con Eritrosedimentacin.
agitacin, alucinaciones y trastornos Hemoqumica: Ionograma, calcio y fsforo,
conductuales, mientras que la letargia y la glicemia, azoados, enzimas hepticas.
disminucin de la actividad son frecuentes Orina, urocultivo.
en los ancianos (forma hipoactiva) Radiografa del trax.
Su naturaleza fluctuante con intervalos de Electrocardiograma.
lucidez que puede confundir el diagnstico.
Exmenes especiales (en pacientes
seleccionados):
Cuadro 10-1. Criterios diagnsticos para el delirium Hemoqumica: Magnesio, niveles de Vit. B-
(DSM-IV). 12 y Folato, T3 y T4, TSH, gasometra.
Concentraciones sanguneas de frmacos.
Hemocultivos.
A. Trastorno de la conciencia (reduccin de
Exmenes del lquido cefalorraqudeo.
la claridad de reconocimiento del medio
Anticuerpos antinucleares.
ambiente) con disminucin de la capacidad
Electroencefalograma.
para focalizar, mantener o desviar la
Tomografa axial computarizada, resonancia
atencin.
magntica nuclear.
B. Cambios en la cognicin (tal como dficit
mnsico, desorientacin, trastorno del
lenguaje) o desarrollo de un trastorno TRATAMIENTO
perceptual no atribuible a demencia Los principios generales de manejo son los
preexistente, establecida o evolutiva. siguientes:
C. El trastorno se desarrolla en un corto 2.Tratamiento de la enfermedad o condicin
perodo de tiempo (usualmente horas o causal.
das) y tiende a fluctuar en el curso del da.
D. Existen evidencias por la historia, el Es necesario considerar que 50 % de los
examen fsico o los hallazgos del laboratorio, enfermos tienen factores precipitantes mltiples
de que el trastorno es causado por una y que en 15 % de ellos no es posible identificar
consecuencia fisiolgica directa de una estos factores.
condicin mdica general (a).
Nunca dejar de insistirse en la importancia de
(a). Si se sospecha que el trastorno est
descartar la posibilidad de un hematoma
producido por intoxicacin o supresin de
subdural crnico, a veces desencadenado por
alguna sustancia debe haber evidencia en la
traumas tan triviales y lejanos que son
historia, examen fsico o hallazgos de
olvidados y cuya presentacin clnica en un 50
laboratorio de que: 1) los sntomas en los
70 % ocurre con alteracin del estado mental
criterios A y B se desarrollaron durante una
(delirium). La evacuacin quirrgica es curativa
intoxicacin por una sustancia, 2) la
la mayora de las veces.
medicacin usada est etiolgicamente
relacionada con el trastorno 3) que los
2.Tratamiento de sostn:

EXMENES COMPLEMENTARIOS Adecuada nutricin, hidratacin y aporte


electroltico.
Estn dirigidos a investigar los principales
Intervenciones no farmacolgicas. Incluyen la
factores precipitantes tanto intracraneales como
atencin adecuada por el personal de
extracraneales (medicamentos, infecciones,
enfermera y los cuidadores:
causas metablicas). Se proponen los
. Proveer al enfermo de sus espejuelos y
siguientes:
aparatos auditivos.
. Recordarle frecuentemente el tiempo y lugar.
Exmenes habituales (a todos los
81
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

. Debe evitarse, en lo posible, la restriccin


fsica.

3Tratamiento sintomtico con psicofrmacos:


Se utilizan por cortos perodos de tiempo para PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
vencer el insomnio, calmar la agitacin y El delirium es un desorden
revertir los sntomas psicticos. Los ms agudo, multicausal, de las
utilizados son: funciones mentales, con alta
Fenotiacinas: Tioridazina, 10-25 mg, 3 v/da prevalencia en ancianos frgiles
(V.O). y hospitalizados. El candidato
ideal es un paciente de edad
Butirofenonas: Haloperidol, a dosis baja (0,5 a 2
avanzada cuya funcin ms
mg V.O., I.M. I.V.)
vulnerable es la cognicin y en
Risperidona (Risperdal): 0,25 0,5 mg (V.O.) 2
el que inciden uno o varios
veces al da.
factores precipitantes como
Benzodiazepinas de accin hipntica corta: enfermedades, condiciones
Triazolam 0,125-0,25 mg (V.O), Lorazepam patolgicas y/o medicamentos
(Ativan) 0,5 2 mg (V.O.) cada 8 horas. Estos ofensores.
medicamentos son ms tiles en el delirium por
abstinencia alcohlica o toxicidad por Los elementos diagnsticos
anticolinrgicos. principales son la presentacin
Lo que estamos acostumbrados a ver en la aguda, transitoria y fluctuante
prctica es que muchos ancianos hospitalizados de trastornos en la esfera
tienen manifestaciones de delirium en horas mental con afectacin de la
avanzadas de la noche, con agitacin orientacin, la atencin, la
psicomotora y gritos que interrumpen el sueo cognicin, el ciclo sueo-vigilia,
de los dems pacientes. El familiar con trastorno o no de la
acompaante y la enfermera de turno se ponen conciencia y con alteraciones de
inquietos y se llama al mdico de guardia y ste la psicomotricidad variables
rpidamente resuelve la situacin con Diacepm desde la hipoactividad hasta la
u otro hipntico ms enrgico por va agitacin psicomotora.
parenteral. Nada ms funesto: a este anciano al Es importante la identificacin
otro da lo encontramos adormilado, flcido, no de factores causales o
se alimenta, aumenta su inmovilismo y muchas precipitantes los que, al
veces se deshidrata. Se ha echado ms lea al corregirse, determinarn la
fuego. reversibilidad del cuadro clnico.
Recomendamos, por tanto, en esta situacin:
Los cuidados generales del
investigar sobre la posible causa del delirium y
enfermo, incluyendo la
tratar de corregirla si es posible, calmar la
orientacin y el uso racional de
ansiedad de la enfermera y los familiares
psicofrmacos son de valiosa
explicndole lo transitorio del cuadro, poner al
ayuda para el control de los
paciente en un local confortable y si es posible,
sntomas.
aislarlo y, por ltimo, utilizar los medicamentos
indicados arriba, como el haloperidol. Nunca
benzodiacepinas de accin prolongada pues
tienen consecuencias catastrficas.

82
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Adhiyaman V, Asghar L, Ganesharam RN, Bhowmick BK. Chronic subdural haematoma in the
elderly. Postgrad Med J 2002; 78: 71-75.
2. Alogiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirium in the elderly. Postgrad Med J
2004; 80: 388-393.
3. Altimir S, Prats M. Sndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc) 2002; 119: 386-9.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed
(DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994: 133-156.
5. Anderson D. Preventing delirium in older people. Brit Med Bull 2005; 73-74(1): 25-34.
6. Bostwick JM. The many faces of confusion: timing and collateral history often hold the key to
diagnosis. Postgrad Med 2000; 108(6): 60-72.
7. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: 7-21.
8. Cole MG, McCusker J, Bellavance F, Primeau FJ, Ballev RF, Bonnycastle MJ, et al. Systematic
detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial.
CMAJ 2002; 167(7): 753-759.
9. Fann JR. The epidemiology of delirium: A review of studies and methodological issues. Semin Clin
Neuropsychiatry 2000; 5(2): 64-74.
10. Fick DM, Kolanowski AM, Waller JL, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia in a
community-dwelling managed care population: 3-year retrospective study of occurrence, costs,
and utilization. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60(6): 748-753.
11. Gaspar G, Lzaro MP. Tratamiento del sndrome confusional agudo. JANO 2002; 62: 33-37.
12. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted
interventions strategies. Ann Med 2000; 32(4): 257-63
13. Koreevaar JC, Van Munster BC, De Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely admitted elderly
patients: a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005; 5: 6-13.
14. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Han I, Podoba JE, Ramman Haddad I. Environmental risk
factors for delirium in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49(10): 1327-1334.
15. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical inpatients and
subsequent cognitive and functional status: a prospective study. CMAJ 2001; 165(5): 575-583.
16. Ribera Casado JM. El sndrome confusional agudo: un sndrome geritrico en alza. Rev Esp
Gerontol Geriatr 2005; 205(10): 469-471.
17. Roche V. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003; 325(1): 20-30.
18. Tejeiro Martnez J, Gmez Sereno B. Gua diagnstica y teraputica del sndrome confusional
agudo. Rev Clin Esp 2002; 202(5): 200-208.
19. Samuels SC, Evers MM. Delirium: Pragmatic guidance for managing a common, confounding, and
sometimes lethal condition. Geriatrics 2002; 57(6): 33-37.

83
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 11. GRANDES SNDROMES y una terminologa clnica homognea se han


GERITRICOS: FALLO MENTAL (II) establecido criterios definitorios por diversas
DEMENCIA. asociaciones y grupos de estudio. Incluimos
aqu los criterios DSM-IV de la Asociacin
DEFINICIN E IMPORTANCIA DEL Americana de Psiquiatra. (Cuadro 11-2).
PROBLEMA
La de m e n c i a es una enfermedad Cuadro 11.2. Criterios definitorios para la
neuropsiquitrica progresiva de los adultos demencia (*)
mayores que afecta la materia cerebral y se
caracteriza por la prdida inexorable de la
funcin cognoscitiva y trastornos de la A. Desarrollo de mltiples defectos
afectividad y de la conducta, con suficiente cognitivos manifestados por (ambos):
gravedad como para que afecte el normal 1) Deterioro de la memoria (dificultad para
desenvolvimiento del paciente en la familia y en aprender nueva informacin o recordar
la sociedad. informacin aprendida previamente).
Es un problema importante de salud por tres 2) Uno (o ms) de los siguientes trastornos
razones fundamentales: por su frecuencia, por cognitivos:
la cuanta de los costos que acarrea su cuidado a) Afasia (trastorno del lenguaje).
a largo plazo, y por su repercusin social pues b) Apraxia (deterioro de la capacidad para
el destino de estos pacientes tiene que ser llevar a cabo actividades motoras a pesar de
sufrido y compartido por su familia. una funcin motora intacta).
El sndrome demencial incrementa su frecuencia c) Agnosia (fallo para reconocer o identificar
con la edad (Cuadro 11-1). Como regla para objetos a pesar de una funcin sensorial
recordar se plantea comenzar con 1 % a los 60 intacta).
aos y doblar la frecuencia cada 5 aos. d) Dificultad en ejecutar funciones
(planificacin, organizacin, secuencia,
La expectativa de vida calculada para estos
abstraccin).
pacientes es slo de 8 a 10 aos desde el
B. Las deficiencias cognitivas en el criterio A
comienzo de los sntomas, aunque estudios
cada una causa deterioro significativo en las
recientes revelan cifras ostensiblemente
funciones sociales o de trabajo y
menores (3,3 aos en promedio).
representan una declinacin significativa del
nivel funcional previo.
Cuadro 11-1. Frecuencia de la demencia. C. Los defectos no ocurren exclusivamente
durante el curso del delirium.
Edad (Aos) Frecuencia (%)

65-69 2-5 (*) Requerimientos adicionales para el


75-79 10-12 diagnstico de la Demencia de Alzheimer
80-90 24 son el comienzo gradual y curso progresivo
> 90 > 30 y que los defectos cognitivos no estn dados
por otras condiciones. Los criterios
adicionales para la Demencia Vascular
Los estudios epidemiolgicos realizados en necesitan la presencia de signos
algunos municipios cubanos (Marianao, La Lisa neurolgicos focales y sntomas o evidencias
y Bauta) muestran una prevalencia de sndrome de laboratorio de enfermedad
demencial entre 8,2 y 11,2 %, correspondiendo cerebrovascular que se juzguen estn
a la Enfermedad de Alzheimer el 5,5 %, a la relacionados etiolgicamente con el
demencia vascular el 1,93 %, a la demencia trastorno.
mixta el 0,51 % y a otras etiologas el 0,64 %.
A los efectos de garantizar un diagnstico fiable

84
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

La definicin segn criterios no slo tiene Demencia postraumtica.


implicaciones desde el punto de vista Enfermedad de Pick.
diagnstico, sino tambin acadmicos pues son Demencia con cuerpos de Lewis.
utilizados para la definicin de caso en los Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
estudios clnico epidemiolgicos y adems, tiene
Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson.
su componente tico, pues declarar a una
persona como demente puede acarrear Corea de Huntington.
problemas legales en cuanto a reconocer su Atrofia olivopontocerebelosa.
capacidad de decisin. Degeneracin estriatonigra.
CLASIFICACIN ETIOLGICA Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
DEMENCIAS PRIMARIAS (90 % de los casos). Esclerosis mltiple.
Demencia tipo Alzheimer : 50-60 % Encefalopata subcortical de Binswanger.
Demencia vascular : 15-20 % Demencia por dilisis.
Demencia mixta : 10 % Demencia como manifestacin paraneoplsica.
DEMENCIAS SECUNDARIAS (10 % de los Demencia del SIDA.
casos). DIAGNSTICO
Potencialmente reversibles: Se basa en los siguientes aspectos:
Procesos intracraneales expansivos
Hidrocefalia normotensiva. Entrevista al paciente y sus familiares,
Tumores cerebrales. precisando: alteraciones de la memoria, de
Hematoma subdural crnico. la capacidad de juicio, de la orientacin, del
lenguaje y problemas de comportamiento.
Enfermedades infecciosas.
Neurosfilis. Examen fsico general y por sistemas,
Meningitis subagudas y crnicas. profundizando en el examen
Encefalitis. neuropsiquitrico. A este respecto se sugiere
Abscesos cerebrales. utilizar instrumentos evaluativos como el
Enfermedades txico - metablicas - examen Minimental de Folstein (ver
nutricionales. Evaluacin Geritrica), til para el
pesquisaje, la escala isqumica de Hachinsky
Hipertiroidismo.
(anexo 1), til en el diagnstico de la
Hipotiroidismo. demencia vascular y pruebas
Cirrosis heptica. neuropsicolgicas y funcionales realizadas
Enfermedad de Wilson. por personal especializado y entrenado (ej.
Alteraciones hidroelectrolticas. Test neuropsicolgico cuantitativo de Luria,
Insuficiencia renal crnica. Escala Blessed de Demencia, etc.). Un
instrumento sencillo y fcil de aplicar para
Dficits vitamnicos: pelagra, dficit de vit. B12.
pesquisaje es el Test del Reloj que se
Hipoglicemia recurrente. muestra en el anexo 2.
Enteropatas.
Procesos inflamatorios vasculares. Exmenes complementarios: Se indicarn
Arteritis. los exmenes de laboratorio habituales y
Procesos hematolgicos. aquellos dirigidos a la confirmacin de una
causa secundaria cuando hay fuerte
Leucemias.
sospecha de ella:
Trombocitosis.
Paraproteinemia. Hemograma.
Txicos y medicamentos. Eritrosedimentacin.
Irreversibles. Glicemia.
Demencia alcohlica. Orina.
Ionograma.

85
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Azoados. de stos creo que radica en su orientacin para


Lpidos sricos. descubrir el bajo porcentaje de causas
Pruebas de funcin heptica. potencialmente reversibles ( slo 1,5 3 %
Ceruloplasmina srica. revierten totalmente), por lo que su relacin
Dosificacin de TSH, T3 y T4. costo / efectividad es cuestionable.
Niveles de folato y vit B12 sricos. Todo esto nos hace proponer el algoritmo
diagnstico que se muestra en la siguiente
Exploraciones instrumentales: pgina.
DEMENCIA DE ALZHEIMER. ESTADIOS
Electroencefalograma.
CLNICOS
Flujo sanguneo cerebral.
Potenciales evocados. La Enfermedad de Alzheimer (EA), la ms
Tomografa axial computadorizada (TC) frecuente observada en ancianos, tiene un
Resonancia magntica nuclear (RMN) cuadro clnico progresivo que conviene recordar
Tomografa computadorizada con emisin y el cual, para fines prcticos, puede dividirse
de fotn simple (SPECT). en tres etapas. Se ha descrito una fase
Tomografa computadorizada con emisin preclnica durante la cual se observan dficits
de positrones (PET). cognitivos ligeros, fundamentalmente con la
memoria y en la cual el paciente o sus
Los exmenes neuroimagenolgicos, si bien han familiares no solicitan ayuda mdica y que
revolucionado el estudio estructural (TC, RMN) puede anteceder hasta en tres aos al
y funcional (PET, SPECT) del cerebro, no estn diagnstico definitivo.
asequibles a todos los pacientes por su alto
costo y su valor para descartar algunas causas Estadio inicial:
sigue en controversia. Actualmente se
recomiendan para pacientes cuyo deterioro Disminucin o prdida de la memoria
cognitivo ha sido rpido y para aquellos con reciente.
sntomas y signos neurolgicos anormales. La Incapacidad para aprender y retener nueva
TC es la prueba generalmente ms disponible y informacin.
menos costosa y para la cual se han establecido Problemas del lenguaje. Afasia.
los siguientes criterios de indicacin: Labilidad afectiva, cambios en la
personalidad.
Deterioro cognitivo de un mes de evolucin Dificultad para pensar en abstracto (prdida
o menos. del juicio).
Historia de trauma: una semana antes del Dificultades progresivas con algunas
deterioro cognitivo. actividades de la vida diaria: manejar dinero,
Cambios cognitivos rpidos (48 horas). orientar su camino, recordar dnde puso las
Historia de: Enfermedad cerebrovascular, cosas.
convulsiones, defectos del campo visual, Se pone irritable, hostil o agitado en
cefaleas, incontinencia urinaria, trastornos respuesta a las dificultades mnsicas. A
de la marcha. menudo confabula o trata de encubrir estos
dficits culpando a los dems.
En resumen, considero que el diagnstico debe Este estadio no compromete mucho la
basarse fundamentalmente en una historia sociabilidad.
cuidadosa, ya que contribuye a descubrir las
causas reversibles, permite establecer el perfil Estadio intermedio:
vascular del enfermo y anomalas orientadoras
en el examen neurolgico; as como en el Incapaz de aprender y retener nueva
examen del estado mental mediante escalas informacin.
ms que en estudios de laboratorio y de Confusin mental frecuente con riesgo de
neuroimgenes, que encarecen el diagnstico y cadas.
no estn siempre disponibles. El verdadero valor

86
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Conducta desorganizada: vagabundeo, los eventos terminales.


agitacin, hostilidad, agresividad, En la EA los sntomas conductuales son
incooperatividad. especialmente importantes porque influyen de
Requiere asistencia para sus actividades de manera determinante en la calidad de vida del
vida diaria: bao, vestido y comida. enfermo y de sus familiares cuidadores. Se
Sociabilidad muy comprometida. observan en el 70 90% de los demenciados,
con ms frecuencia en estados avanzados de la
Estadio final o terminal: enfermedad y constituyen uno de los
principales motivos de institucionalizacin. Entre
Paciente inmvil (encamado), incontinente. estos sntomas se destacan la agresividad fsica,
Incapaz de realizar las actividades de vida chillidos, inquietud, deambulacin errtica,
diaria. Totalmente dependiente de sus hiperactividad, conductas culturalmente
cuidadores. inapropiadas, desinhibicin sexual, acoso,
Incapaz de relacionarse. A menudo seguimiento de otras personas y lenguaje
mutismo. inapropiado.
Dificultades en la alimentacin. Pueden Las llamadas reacciones catastrficas se
requerir alimentacin nasogstrica. caracterizan por una respuesta emocional o
Existe riesgo de neumona, urosepsis y fsica excesiva y brusca como clera,
lceras por presin que con frecuencia son agresividad verbal y fsica.

87
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuadro 11-3. Caractersticas diferenciales entre
Hay que establecerlo con las demencias Demencia de Alzheimer y Demencia Vascular
primarias entre s (Cuadro 11- 3), y con dos
situaciones frecuentes en el anciano que son el Demencia de Demencia vascular
delirium (Cuadro 11-4) y la depresin (Cuadro Alzheimer
11-5) a lo que se ha denominado distinguir las 3
Ds (demencia, depresin y delirium). Inicio insidioso, sinInicio brusco, signos
La depresin y el deterioro cognitivo se signos neurolgicos, neurolgicos focales,
encuentran entre los principales problemas de curso lineal ycurso fluctuante o
salud mental en los adultos mayores y resulta progresivo. remitente.
difcil su diagnstico diferencial pues ambos Labilidad emocional,
problemas pueden imbricarse e Menor labilidad f r e c u e n t e la
indiscutiblemente guardan relacin.. As, un emocional. incontinencia urinaria.
estudio reciente seala que existe una
correlacin altamente significativa entre los Hipertensin u otros
ancianos con deterioro cognitivo y que No hay factores de factores de riesgo
desarrollan sntomas depresivos, no obstante, la r i e s g o cardiovasculares.
presencia de depresin no parece incrementar cardiovasculares.
el riesgo de deterioro mental. E x p l o r a c i n
En la prctica muchas veces coexisten neurolgica anormal:
manifestaciones de demencia vascular con Examen neurolgico signos focales, rigidez,
demencia de Alzheimer (demencia mixta), por habitualmente normal. trastornos de la
lo que se acepta que la demencia vascular marcha. Un signo
pura y la demencia de Alzheimer pura son los precoz es el deterioro
dos extremos de un continuo. de las funciones
ejecutivas (ej. manejar
dinero)

TRATAMIENTO
Cuadro 11-4. Caractersticas diferenciales entre demencia y delirium.
Como principios
teraputicos de la
demencia tenemos los
Caracterstica Demencia Delirium siguientes:

El diagnstico y
Comienzo Insidioso Brusco tratamiento precoz
Nivel de conciencia Clara Reducido de las demencias
Fluctuacin en 24 Estable F l u c t u a n t e , secundarias
horas exacerbacin nocturna reversibles puede
Normal, salvo en casos D e s o r d e n a d a llevar a la curacin
Atencin severos globalmente de las mismas.
Ausentes Frecuentes. Visuales y/
Alucinaciones o auditivas Tratamiento de las
Larga Breve enfermedades
Duracin Slo en algunos casos Potencialmente coexistentes.
Reversibilidad reversible E j e m p l o .
Con menos frecuencia Con ms frecuencia Enfermedad de
Causa identificable P a r k i n s o n ,
hipotiroidismo, etc.

Cuidados generales

88
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Educacin y apoyo a los familiares y


Cuadro 11-5. Caractersticas diferenciales entre
cuidadores:
demencia y depresin.

Demencia Depresin Asesora en cuanto al manejo de estos


enfermos. Puede hacerse uso de la
El enfermo le quita Quejas subjetivas ms informacin que brindan asociaciones de
importancia a los graves que resultados referencia.
sntomas. objetivos. Medidas que alivien el estrs de los
cuidadores: rotacin de los cuidados del
Labilidad afectiva. Estado de nimo enfermo por distintos familiares, ingresos
depresivo. temporales, etc.
Niega todo, confabula,
culpa a otros. Sensacin de culpa y Tratamiento sintomtico con psicofrmacos.
miedo a equivocarse. Usarlos slo durante las crisis de agitacin o
Exigente. conductas severamente inadecuadas.
Inseguro frente a los Recordar que estos frmacos son los que
Inicio solapado, ms dems. ms reacciones adversas producen en los
de 1 ao. ancianos. Los de mayor uso son:
Inicio rpido, menos
de 6 meses. Neurolpticos: Haloperidol y tioridazina
No respuesta cognitiva (a bajas dosis).
a los antidepresivos. Mejoran los trastornos Tranquilizantes de accin corta:
cognitivos con Oxazepam, lorazepam. Actualmente se
I n t r a n q u i l i d a d antidepresivos. recomiendan la risperidona en dosis de
nocturna. 0,5 a 3 mg una vez al da y la olanzapina
Insomnio, aunque de 2,5 a 5 mg al da.
Desorientado, n o tranquilo.
busca ayuda. Ante las reacciones catastrficas se
O r ie nta do , puede recomiendan las siguientes medidas:
encontrar ayuda. tranquilizar al paciente, contacto fsico
(caricias, abrazos), esperar a que se les pase
y fomentar ejercicios y deambulacin.

y medidas ambientales: Tratamiento farmacolgico experimental: En


la actualidad no existe un tratamiento
Alimentacin equilibrada con aporte de farmacolgico curativo, y aunque algunas
lquidos y vitaminas suficientes. drogas estn sometidas a ensayo clnico,
Fisioterapia adecuada para mantener las ninguna parece revertir el dficit
capacidades motoras. Est reconocido cognoscitivo ni detener el curso natural de la
que la actividad motora ayuda a enfermedad. Continan asimismo los
mantener las capacidades cognoscitivas. estudios de la neurobioqumica del cerebro
Entrenamiento de la capacidad cerebral en busca de la droga promisoria. A
con activacin intelectual. Un ejemplo continuacin se enumeran algunas de ellas:
consiste en mostrarle fotos y hacer que
recuerde personas, lugares, hechos Vasodilatadores: Dihidroergotoxina,
(terapia de reminiscencia). Hydergina. Ya prcticamente
En los pacientes con demencia descartados.
comenzante, recordarles frecuentemente Agentes nootrpicos que incrementan los
los objetos y hechos de la vida cotidiana. procesos metablicos en el cerebro:
Puede servir el uso de tarjetas-guas. Piracetam.
Establecer un plan de medidas para Neuropptidos (facilitan los efectos de
mantener y mejorar las relaciones los neurotransmisores): Vasopresina,
sociales. Opiceos endgenos.
89
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Agentes antiinflamatorios: esteroideos y Rivastigmina (Exelon) y Galantamina (Reminyl).


no esteroideos. En los ltimos aos se ha aprobado la
Neurotransmisores : Colina,
Lecitina, Fosfatidilserina,
Tetraaminoacridina (Tacrine),
TACRINE (COGNEX)
Hetoxecol, Fisostigmina, L-Dopa,
Es un inhibidor reversible de la colinesterasa
Memantina (Akatinol),
indicado para el tratamiento de la enfermedad
Bromocriptina.
de Alzheimer ligera a moderada. Los resultados
Bloqueadores de los canales de
de dos ensayos clnicos bien controlados
calcio: Nimodipina.
mostraron efectos beneficiosos en la cognicin
Estrgenos
durante 12 y 30 semanas respectivamente
Agentes antioxidantes: Vit E
(medidos por Minimental State Examination y
(alfatocoferol).
ADAS Cog Score), la mejora va disminuyendo
Inhibidor de la fosfodiesterasa y
con el tiempo. Puede producir hepatotoxicidad y
de la recaptacin de adenosina:
efectos adversos colinrgicos. Se presenta en
Propentofilina.
cpsulas de 10, 20, 30 y 40 mg. La dosis inicial
Terapia antiamiloide: A pesar de
es de 10 mg. cuatro veces al da durante 6
que actualmente no hay ninguna
semanas, con chequeo semanal de los niveles
disponible se ha ensayado con
sricos de transaminasas. Pasado este tiempo
vacunas, pero han sido
se incrementa la dosis a 80 mg/da (dividido en
interrumpidas por el desarrollo de
4 dosis) y cada 6 semanas se puede ir
encefalitis.
aumentando segn respuesta, tolerancia y
Alternativos: Ginkgo biloba,
niveles de transaminasas. La dosis mxima es
Huperzine A, Coenzima Q 10.
de 160 mg/da. Hoy, prcticamente abandonado
por sus efectos adversos.
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Hasta marzo del 2001 slo haban sido
aprobados 4 medicamentos para el tratamiento Memantina (Akatinol ) un antagonista del N-
de la Enfermedad de Alzheimer por la US Food metil-D-aspartato. Estos medicamentos son
and Drug Administration (FDA) y estos son los efectivos, fundamentalmente, en pacientes con
siguientes inhibidores de la colinesterasa: enfermedad ligera o moderada, con un score
Tacrine (Cognex), Donepezil (Aricept), entre 10 y 26 del Examen Minimental. El alto
costo de estos disminuye su relacin costo
beneficio a pesar de estar confirmada su
seguridad y eficacia.
DONEPEZIL (ARICEPT) Las revisiones sistemticas de los ensayos
Aprobado por la FDA para el mercado en clnicos aleatorizados han encontrado lo
1996, es el segundo inhibidor reversible de la siguiente:
colinesterasa y tiene las siguientes ventajas
sobre el Tacrine: la hepatotoxicidad no es un Mejora de la funcin cognitiva y del
problema, los efectos gastrointestinales son estado clnico global con donepezil 10 mg/
mnimos y slo se necesita una dosis diaria. da vs placebo. El tratamiento es bien
La dosis efectiva es de 5 mg al da con una tolerado.
dosis diana de 10 mg/da y un primer ajuste
entre 4 y 6 semanas. Los estudios Evidencias limitadas de que la tacrina
demuestran beneficios en la cognicin, en la mejora la funcin cognitiva y la conducta.
funcin y en la conducta. La tacrina se asocia a hepatotoxicidad.

Mejora de la funcin cognitiva pero

90
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

nuseas frecuentes con rivastigmina 6 12 Dbiles evidencias de que la musicoterapia


mg/da. pueda ser beneficiosa.

La mejor estrategia de combinacin para la Algo sobre los inhibidores de la colinesterasa:


EA moderada es la adicin de memantina al
tratamiento estabilizado con donepezil: ANEXO 1. ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI
mejora la cognicin, la conducta y la
funcin. 1. Comienzo repentino. 2
2. Deterioro episdico. 1
En los estadios ligeros el tratamiento 3. Curso fluctuante. 2
combinativo no ha demostrado beneficios. 4. Desorientacin nocturna 1
5. Conservacin relativa de la personalidad. 1
Reduccin de la ansiedad con curso corto de 6. Depresin. 1
tioridazina, pero no hay evidencia de un 7. Quejas somticas. 1
efecto sobre el estado clnico global y 8. Labilidad emocional. 1
sugestin de raras pero serias arritmias 9. Historia de hipertensin arterial. 1
cardiacas. 10. Historia de infarto cerebral. 2
11. Sntomas neurolgicos focales. 2
La risperidona disminuye los sntomas 12. Signos neurolgicos focales.
psicticos y agresivos. 2

No evidencia de beneficio en mujeres EVALUACIN :


tratadas con estrgenos. Demencia tipo Alzheimer : menos de 4
puntos.
La selegilina vs placebo mejora la funcin Demencia mixta: entre 4 y 6 puntos.
cognitiva, conducta y humor, pero no hay Demencia vascular: ms de 7 puntos.
evidencias de efectos sobre el estado clnico
global. Es bien tolerada sin eventos adversos ANEXO 2. TEST DEL RELOJ.
serios.
Se le da al paciente una hoja de papel y se le
No hay evidencia de beneficio con vitamina instruye como sigue: Primero, dibuje un crculo
E. grande, despus dibuje nmeros dentro
exactamente igual a un reloj. Cuando el
No hay evidencias sobre el uso de Aspirina paciente ha dibujado aproximadamente la mitad
en pacientes con demencia vascular. de los nmeros se le dice que dibuje las agujas
del reloj y las disponga a las 11 menos 10 a
Ginkgo biloba mejora la funcin cognitiva y las 8 menos 20.
es bien tolerado. Puntaje: 0 4 puntos ( 1 punto por dibujar un
crculo cerrado, 1 punto por poner nmeros en
Insuficientes evidencias acerca de la terapia posicin correcta, 1 punto por poner los 12
de reminiscencia. nmeros correctamente, y 1 punto por poner
las agujas en posicin correcta). Cualquier
Orientacin de la realidad vs no tratamiento punto de corte es subjetivo y arbitrario.
mejora la funcin cognitiva.

91
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR: RIVASTIGMINA (EXELON)


La prdida progresiva y Produjo mejora modesta de la
frecuentemente irreversible de las cognicin en ensayos clnicos.
funciones mentales caracteriza a la Usualmente se comienza con 1,5 mg
demencia, cuyos criterios diarios. A las dos semanas se
definitorios requieren del desarrollo incrementa a 1,5 mg dos veces al da.
de mltiples defectos cognitivos La meta teraputica es incrementar
que se establecen en un perodo de gradualmente la dosis cada 2 semanas
tiempo relativamente largo. hasta alcanzar 6 12 mg / da. Puede
originar nuseas, vmitos, prdida de
Las demencias primarias son las apetito e incremento de los
ms frecuentes, en particular la movimientos intestinales.
Enfermedad de Alzheimer (50-60%)
y la demencia vascular (15-20%).
El diagnstico se basa en un
interrogatorio del paciente y sus
GALANTAMINA (REMINYL)
familiares, el examen fsico
Es un inhibidor competitivo reversible
completo, con profundizacin en el
de la acetilcolinesterasa con efectos
examen neuropsiquitrico, el uso de
moduladores sobre los receptores
escalas especficas y la realizacin
nicotnicos. Los estudios demuestran
de exmenes de laboratorio y de
beneficios en las reas cognitivas,
neuroimgenes en busca de causas
funcional y conductual en los pacientes
especficas, potencialmente
con demencia ligera a moderada,
reversibles.
despus de 6 meses a un ao de su
No existe un tratamiento curativo utilizacin. Se recomienda comenzar
para la Enfermedad de Alzheimer, con 8 mg/da e ir ajustando cada 4
aunque se ensayan medicamentos semanas hasta 16-24 mg/da.
promisorios. El cuidado general del
enfermo, el apoyo y educacin de
los cuidadores y el tratamiento
sintomtico con psicofrmacos son
opciones para el mantenimiento
funcional y de la calidad de vida de
estos pacientes.

92
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th
Edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994: 133-156.
2. Brooke G. The role of CT and MRI in the evaluation of dementia. Am Fam Physician 2001; 63(7):
1411-2.
3. Burns A. Alzheimers disease. Geriatric Medicine 2005; 35: 1-30.
4. Castelln A, Gmez MA, Martos A. Alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer.
SEMERGEN 2005; 31(11): 541-545.
5. Chen H, Wang CB, Foo SH, Ury W. Recognizing dementia. West J Med 2002; 176: 267-270.
6. Cummings JL. Neuroimaging in the dementia assessment: is it necessary?. J Am Geriatr Soc
2000; 48: 1345-8.
7. Cummings JL. Alzheimers disease. N Engl J Med 2004; 351: 56-67.
8. Eslami MS, Espinoza RT. Update on treatment for Alzheimers Disease. Part I: Primary
treatments. Clinical Geriatrics 2003; 11(12): 42-49.
9. Freund B, Gravenstein S. Recognizing and evaluating potential dementia in office settings. Clin
Geriatr Med 2004; 20: 1-14.
10. Geldmacher DS. Differential diagnosis of dementia syndromes. Clin Geriatr Med 2004; 20: 27-43.
11. Lin P. Management of Alzheimers disease in primary care practice: Relative efficacy of
pharmacologic options. Clinical Geriatrics 2005; 13(10): 13-23.
12. Llibre JJ , Guerra MA. Enfermedad de Alzheimer. Situacin actual y estrategias teraputicas. Rev
Cubana Med 1999; 38(2): 134-42.
13. Llibre JJ, Guerra MA. Actualizacin sobre la enfermedad de Alzheimer. Rev Cubana Med Gen
Integr 2002; 4 : 264-269.
14. Lovestone S, Graham N, Howard R. Guidelines on drug treatment for Alzheimers disease. Lancet
1997; 350: 232-233.
15. Palmer K, Backman L, Winblad B, Fratiglioni L. Detection of Alzheimers disease and dementia in
the preclinical phase: population based cohort study. BMJ 2003; 326: 245-7.
16. Passmore P. Vascular dementia. Geriatric Medicine 2005; 35:1-12.
17. Richards SS, Hendrie HC. Diagnosis, management and treatment of Alzheimer disease. A guide
for the Internist. Arch Intern Med 1999;159: 789-98.
18. Romero AJ. Reflexiones en torno al diagnstico de las demencias. Revista Electrnica de Geriatra
y Gerontologa [Publicacin seriada en Internet] .2002 [citada. 7-3-04 ]; 4(2):[aprox.8 p].
Disponible en: http://www.geriatrianet.com.
19. Shadlen MF, Larson EB. Whats new in Alzheimers disease treatment. Reasons for optimism
about future pharmacologic options. Postgrad Med 1999; 105(1): 109-21.
20. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimers
disease: The Nun Study. JAMA 1997;227: 813-17.
21. Vinkers DJ, Gussekloo J, Stek ML, Westerndorp RGJ, Van der Most RC. Temporal relation
between depression and cognitive impairment in old age: prospective population based study.
BMJ 2004; 329: 881-2.
22. Warner J, Buttler R. Alzheimers disease. Clinical Evidence 2001; 5: 630-41.
23. Wolfson C, Wolfson D, Asghariann M. A re evaluation of the duration of survival after the onset
of dementia. N Engl J Med
24. Xiong G, Doraiswarry PM. Combination drug therapy for Alzheimers disease: What is evidence-
based, and what is not?. Geriatrics 2005; 60(6): 22-26.

93
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 12. PECULIARIDADES DE provocadas por aumento de la rigidez arterial


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL (pseudohipertensin) y la posibilidad, sobre todo
ANCIANO: APARATO CARDIOVASCULAR. en ancianas, de la presencia de presiones
arteriales muy variables y que se incrementan en
HIPERTENSIN GERITRICA el consultorio (hipertensin de "bata blanca"). Hay
Las personas ancianas tienen mayor prevalencia que sospechar una de estas dos condiciones en
de hipertensin arterial que las de menor edad, del ausencia de lesiones de rganos diana o cuando
orden de 60 a 70 %. La hipertensin sistlica aparecen reacciones adversas, an con dosis
aislada, definida como presin sistlica de 140 relativamente bajas de medicamentos
mmHg ms y presin diastlica menor de 90 mm antihipertensivos.
Hg, es mucho ms comn en los ancianos y Otra fuente de error es la brecha auscultatoria,
representa un riesgo cardiovascular mayor que la intervalo silencioso de hasta 50 mmHg entre el
hipertensin diastlica. Segn demostr el estudio primer y el tercer ruido de Korotkoff, evitable si se
SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly eleva suficientemente la presin del manguito.
Program) el tratamiento antihipertensivo reduce La mayora de los casos de hipertensin
este riesgo, sobre todo en personas entre 60 y 80 geritrica son de causa primaria, aunque
aos. pueden identificarse causas secundarias como
Un metaanlisis reciente que incluy a 1670 hipertensin renovascular por placa
personas de 80 aos y ms encontr que esta aterosclertica de la arteria renal y el
teraputica reduce el riesgo de ictus en un 34 %, hiperaldosteronismo primario. En estos casos la
el de eventos cardiovasculares mayores en 22 % y hipertensin se presenta de repente o es
el de insuficiencia cardaca en 39 %. resistente al tratamiento.
El mecanismo bsico que origina el progresivo Los ancianos hipertensos tienen tendencia al
aumento de la presin arterial sistlica con la edad ortostatismo por lo que a la hora de planificar el
es la prdida de la elasticidad y la distensibilidad tratamiento hay que vigilar la presin supina y
de las grandes y medianas arterias, con un de pie. Debido a la sensibilidad de los adultos
aumento de su rigidez y una elevacin de la mayores a los medicamentos se hace necesario
resistencia vascular perifrica. prescribir los agentes antihipertensivos con
La mortalidad por hipertensin arterial es alta en cautela, comenzando con dosis bajas y
ancianos. En un trabajo de terminacin de la ajustando las mismas con lentitud (cada 6-8
especialidad tutoreado por el autor de este libro, semanas). La meta ideal del tratamiento
se estudi la mortalidad hospitalaria por consiste en alcanzar una presin sistlica menor
hipertensin arterial en ancianos, incluyndose en de 140 mm Hg y una diastlica menor de 90
el estudio 398 fallecidos (89% con estudio mm Hg (menos de 130/80 para pacientes con
necrpsico), la hipertensin arterial ocup el diabetes o enfermedad renal crnica). En las
segundo lugar como causa bsica de muerte (el personas muy ancianas (85 aos o ms) con
9% del total de fallecidos) y el tercer lugar dentro presiones sistlicas muy elevadas (por encima
de las causas mltiples de muerte (6,1%) de 180 mm Hg) se acepta la reduccin hasta
registradas en el certificado de defuncin y 160 mm Hg.
comprobadas por autopsia. Asimismo, el 68,6 % De inicio debe intentarse el tratamiento no
de los fallecidos por enfermedades farmacolgico con reduccin de peso en obesos,
cerebrovasculares, el 54,5 % de los diabticos y el restriccin de sal, aumento de la actividad fsica,
29,8 % de los fallecidos por enfermedad isqumica limitacin en el consumo de alcohol y dieta con
del corazn, eran hipertensos [Tomado de: reduccin del consumo de grasas saturadas y si
Domnguez I. Mortalidad por hipertensin arterial no hay respuesta en un tiempo prudencial (3-6
en el paciente geritrico. [Trabajo para optar por el meses) adicionar frmacos. Actualmente, el VII
ttulo de Especialista en Geriatra y Gerontologa]. Reporte del Comit Conjunto Americano
1999. Hospital Clnico Quirrgico Docente Dr. considera que adems de las modificaciones del
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor: Dr. estilo de vida, es necesario adicionar frmacos
Angel Julio Romero Cabrera)]. en todos los hipertensos, tanto en los que estn
En el momento del diagnstico es necesario en estadio 1 (PAS 140-159 TAD 90-99 mm
considerar la posibilidad de lecturas falsas Hg) como los que estn en estadio 2 (PAS >

94
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

160 PAD > 100 mm Hg). reduzcan la mortalidad en el anciano.


A pesar de que el tratamiento farmacolgico de La nitrendipina de accin prolongada,
la hipertensin sistlica en los ancianos con bloqueador del canal de calcio del tipo
presin sistlica de 160 mmHg ms est dihidropiridina, es el otro frmaco con una
apoyado en fuertes evidencias; entre 140 y 159 reduccin demostrada de la morbilidad y la
mmHg stas son menos fuertes por lo que la mortalidad en ancianos hipertensos.
decisin de tratar debe estar regida por las Una caracterstica adicional de las personas
preferencias del paciente y por la tolerancia a la ancianas es la morbilidad asociada, aspecto a
medicacin. tener en cuenta al planificar la teraputica
La droga de primera lnea preferida es un (Cuadro 12-1).
diurtico tiazdico a bajas dosis No resulta ocioso insistir en que la monoterapia
(hidroclorotiazida o clortalidona a 12.5 mg) con debe ser la regla debido a las interacciones
adicin o no de un diurtico ahorrador de medicamentosas que potencian los efectos
potasio (espironolactona, amiloride o adversos ms temibles como hipotensin
triamtereno).
postural, disminucin de la perfusin cerebral,
En cuanto a los betabloqueadores, si bien sedacin y deterioro cognitivo. Hay que
disminuyen la mortalidad en pacientes recordar tambin que los antidepresivos y los
hipertensos y en el estudio SHEP se utiliz con antiinflamatorios no esteroideos bloquean los
buenos resultados el atenolol a 25 mgs, no se efectos de los antihipertensivos y deben
ha demostrado que estos agentes solos,

Cuadro 12-1. Frmaco antihipertensivo inicial en diferentes condiciones clnicas.

Condicin Medicamentos

Diurtico Betabloqueador Antagonista Inhibidor ECA Antagonista


del alfa 1

Obeso X

Dislipidemia X X X

Diabetes X X X

Cardiopata X X X X X
isqumica

Insuficiencia X X X
cardiaca

Asma/EPOC X X X X

Gota X X X X

Vasculopata X X X
perifrica

Hiperplasia X
prosttica

Migraa X

95
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

evitarse. frecuentes resultan las miocardiopatas, aunque


No obstante, si las cifras tensionales se hay que tener en cuenta la miocardiopata
encuentran por encima de 20/10 mmHg de la restrictiva por depsito de amiloide.
meta de presin arterial de una persona, se En el anciano es importante reconocer factores
recomienda utilizar dos medicamentos, uno de precipitantes como anemia, fibrilacin auricular,
los cuales debe ser un diurtico tiazdico. sobrecarga hdrica, hipertensin no controlada,
tirotoxicosis, infecciones, embolismo pulmonar,
INSUFICIENCIA CARDIACA
insuficiencia renal y medicamentos ofensores
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome como los esteroides y los antiinflamatorios no
clnico que resulta de la disfuncin ventricular, esteroideos.
caracterizado por sntomas y signos causados En los pacientes geritricos, desde el punto de
por retencin de lquidos como falta de aire, vista fisiopatolgico, hay que considerar la
estertores pulmonares y edemas, y signos de disfuncin diastlica producida por rigidez
una inadecuada perfusin de los tejidos como miocrdica debido a fibrosis y depsito tisular de
fatiga y mala tolerancia al ejercicio. sustancia amiloide. Esta situacin puede
Es un problema grave de salud que va en reconocerse y diferenciarse de la disfuncin
aumento, con una prevalencia de 0,5 a 2% en sistlica clsica mediante ecocardiografa (Cuadro
general y que asciende hasta 10% en la 12-2).
poblacin de edad avanzada de
los pases occidentales
desarrollados. En el mbito Cuadro 12-2. Diferencias entre disfuncin sistlica y diastlica.
hospitalario la magnitud de Disfuncin sistlica Disfuncin diastlica
este problema es del orden del
5% de todos los ingresos Prevalencia 60 - 70 % 30 - 40 %
adultos; el 80% de estos son
mayores de 65 aos. Causa principal Cardiopata isqumica Hipertensin arterial
La IC resulta tan letal como los
t u m o r e s m a l i g n o s m s Otras causas Miocardiopata dilatada Miocardiopata
frecuentes. En el estudio restrictiva
Framingham se demostr que Auscultacin A S/3 A S/4
la mortalidad a los 4 aos fue
de 55 % en los hombres y 24 Rx Trax Cardiomegalia ndice cardiotorcico
% en las mujeres. A los 6 aos normal
estas cifras se elevaron a 82 %
en hombres y 67 % en Ecocardiograma Fraccin de eyeccin Fraccin de eyeccin
mujeres. disminuida normal
Actualmente se sealan como
factores de riesgo clnico
El anciano, al igual que los pacientes ms
fuertes y consistentes para IC la edad, el sexo
jvenes puede presentarse con los sntomas y
masculino, la hipertensin arterial, la hipertrofia
signos clsicos: disnea, ortopnea, tos nocturna,
ventricular izquierda en el electrocardiograma,
fatiga o cansancio fcil, taquicardia, edemas,
el infarto miocrdico, la diabetes mellitus, la
estertores hmedos pulmonares,
enfermedad valvular y el sobrepeso / obesidad.
hepatomegalia, etc. Sin embargo, debido a la
Entre los marcadores de riesgo bioqumicos se
frecuente presencia de disminucin de la
recogen los siguientes: albuminuria,
capacidad funcional y a las enfermedades
homocisteinuria, factor de crecimiento anlogo
asociadas puede tener una presentacin tarda
a la insulina I, factor de necrosis tumoral alfa,
y atpica (Cuadro 12-3).
interleukina 6, protena C reactiva y los pptidos
natriurticos. Con respecto al tratamiento, en el caso de los
adultos mayores es necesario identificar los
Las causas ms frecuentes de este sndrome en
factores desencadenantes y corregirlos y,
los adultos mayores corresponden a cardiopata
adems, tener en cuenta los cambios
hipertensiva, coronariopata, enfermedad
farmacocinticos relacionados con el
cardiaca valvular y cor pulmonale. Menos
envejecimiento que predisponen al enfermo a
96
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

El papel de la digoxina en el tratamiento de la


Cuadro 12-3. Presentacin atpica de la insuficiencia IC creo que merece un comentario aparte por
cardiaca en el anciano. la polmica actual sobre su eficacia
queamenaza eliminarla de la farmacopea. La
crisis comienza cuando en un ensayo clnico
En el paciente inmvil puede estar ausente (Digitalis Investigation Group Trial) que
la disnea y slo manifestar signos de involucr 6000 pacientes con IC que estaban
congestin visceral. recibiendo un IECA y un diurtico, estos se
aleatorizaron y se les asign a unos digoxina y a
Pueden ser formas de presentacin: otros placebo. La condena viene cuando, entre
Confusin mental o deterioro cognitivo de los resultados, no hubo diferencias en la
reciente comienzo. mortalidad entre los dos grupos (RR= 0,99 ;
IC= 0,91 1,07). Con esto se plantea que la
Cualquier deterioro brusco de la digoxina no mejora la supervivencia de los
capacidad para realizar las Actividades de pacientes con IC.
la Vida Diaria. Aunque no niego este resultado, ni los
Cualquiera de los grandes sndromes potenciales efectos txicos de la digoxina en los
geritricos: cadas, inmovilizacin, ancianos, creo que no se puede suprimir de un
incontinencia. plumazo un medicamento que se ha mostrado
til en el control sintomtico (y que todava lo
Frecuente asociacin con neumona, la que sigue siendo, nadie lo niega) desde 1774 en que
puede ser factor desencadenante y fue descubierta por William Whitering y que
enmascarar los sntomas.
tambin tiene otras ventajas como la
disminucin de las hospitalizaciones y es
extremadamente til para controlar la
las reacciones adversas a los frmacos, sobre
frecuencia rpida en pacientes con fibrilacin
todo a la toxicidad digitlica.
auricular. En mi experiencia, un uso cuidadoso
El enfoque actual del tratamiento est dirigido con dosis ajustadas y monitoreo de sntomas
mas que al alivio de los sntomas, a la mejora sugestivos de toxicidad y/o medicin de sus
del pronstico. Cuatro grupo de medicamentos concentraciones sanguneas hacen de ste, un
se han revelado que mejoran la supervivencia a medicamento valioso, sobre todo cuando el
largo plazo de estos pacientes y stos son: los paciente no responde a otros de primera
inhibidores de la enzima conversora de lnea.
angiotensina (IECA), los bloqueadores de los
Las Evidencias Clase I para el tratamiento de la
receptores de angiotensina II, los
IC han determinado las siguientes
betabloqueadores y la espironolactona.
recomendaciones:
El medicamento de primera lnea para el
tratamiento de la IC est sujeto a considerable
Utilizar IECA para todos los pacientes con
debate y usualmente se utiliza alguna
reduccin de la fraccin de eyeccin a
combinacin de frmacos. Los diurticos son
menos que estn contraindicados.
ms efectivos para aliviar los sntomas, mejorar
la tolerancia al ejercicio y prevenir la
Betabloqueadores para pacientes de alto
descompensacin. Por su parte, los IECA son
riesgo despus de infarto miocrdico agudo.
los agentes que mayor impacto tienen en
reducir la mortalidad. Trabajos recientes
Hidralazina y nitrosorbide en los que no
reportan evidentes beneficios en trminos de
pueden usar IECA.
disminucin de la mortalidad con el uso de
diurticos ahorradores de potasio, en particular
Diurticos para pacientes con sobrecarga de
con la espironolactona. Los betabloqueadores
volumen. Considerar asociacin con
se utilizan en pacientes de clase funcional II
espironolactona.
III con circulacin estable sin hipotensin,
bradicardia o bloqueo de alto grado y en los que
Digoxina en pacientes con fibrilacin
no existan contraindicaciones para su uso.
97
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

auricular y ritmo acelerado. sedentarismo y la dieta aterognica, aunque


algunos trabajos cuestionan la asociacin entre
Digoxina en quienes no responden a IECA y las concentraciones de colesterol total y la
diurticos. mortalidad por cardiopata isqumica en los
ancianos.
En un estudio realizado por el autor para En la actualidad se han sugerido algunos
evaluar las Guas Clnicas de Insuficiencia nuevos factores de riesgo denominados
Cardiaca en los Servicios de Medicina Interna y emergentes y cuya aceptacin definitiva est
Geriatra de nuestro hospital en dos series de en controversia. Entre estos se sealan: el nivel
casos que abarcaron un total de 200 pacientes alto de triglicridos, las apolipoprotenas, los
con IC estado IV (New York Heart Association) marcadores de la in flamac in, la
se comprob que la edad media de los homocisteinemia, la glucemia en ayunas
pacientes fue de 73 aos (73 + 12), con una alterada y los factores trombognicos /
letalidad de 18,9 %. Las principales causas de hemostticos.
no adherencia a las Guas fueron la no La angina de pecho se manifiesta
identificacin de factores precipitantes ( 30 / 15 fundamentalmente por dolor torcico
%) y la no utilizacin de IECA como caracterstico; aunque en las personas de edad
medicamento inicial de eleccin ( 55 / 27,5 %). la disminucin de la actividad fsica, la
Ambos aspectos se asociaron a un mayor riesgo existencia de neuropata que altera la sensacin
de morir con RR de 3,88 y 3,07, dolorosa y de cambios miocrdicos asociados,
respectivamente. provocan que, en muchas ocasiones se
Otros tratamientos no farmacolgicos que se manifieste con dolor atpico o con disnea como
estn utilizando de manera limitada y, por equivalente anginoso. Para el diagnstico, al
supuesto con un alto grado de seleccin de los igual que en los adultos de edades medias,
pacientes - y de los que muchas veces quedan resulta til el electrocardiograma de esfuerzo,
excludos los ancianos - son la resincronizacin aunque hay que sealar que existen situaciones
cardiaca en pacientes con bloqueos de rama comunes en los ancianos que dificultan la
izquierda (la cual ha demostrado que mejora los interpretacin de los cambios: bloqueo de rama
sntomas y reduce las hospitalizaciones), el izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y uso
trasplante de mioblastos autlogos y la de digital.
regeneracin celular en pacientes infartados lo La angina inestable es un sndrome transitorio
que abre un amplio campo y parece alumbrar el que resulta de la ruptura de una placa
futuro en el tratamiento de esta enfermedad. aterosclertica coronaria con la subsecuente
CARDIOPATA ISQUMICA formacin de un trombo que reduce de forma
crtica el flujo sanguneo coronario, provocando
La enfermedad de las arterias coronarias est
un nuevo comienzo o exacerbacin de la angina
presente entre el 50 y el 80 % de los estudios
y, en algunos pacientes, la ocurrencia de infarto
necrpsicos de las personas mayores de 60
miocrdico sin elevacin del segmento ST. Los
aos, pero solo es sintomtica en un 10 a un 20
ancianos con angina inestable requieren
% de estas. Por lo dems, la cardiopata
hospitalizacin y, dependiendo de su
isqumica sigue siendo la primera causa de
estratificacin de riesgo, monitoreo en una
muerte y el riesgo de morir por un infarto del
unidad de cuidados intensivos coronarios.
miocardio se incrementa con la edad. La
mortalidad intrahospitalaria en personas Hasta una quinta parte de los infartos de
menores de 65 aos es de alrededor de un 10 miocardio que ocurren en personas ancianas se
%, mientras que en los mayores de 65 aos es presentan como infartos no-Q o con sntomas
tan alta como 30 %. atpicos. La atipicidad se incrementa a medida
que avanza la edad. El cuadro 12-4 resume las
Los marcadores de riesgo llamados mayores
caractersticas de los infartos Q y no-Q y las
continan siendo para estas personas la
manifestaciones atpicas desde el punto de vista
hipertensin arterial, sobre todo la hipertensin
sintomtico.
sistlica, los niveles elevados de LDL colesterol
sanguneos , el hbito de fumar cigarrillos, la El tratamiento farmacolgico de la angina de
diabetes mellitus, el sobrepeso/obesidad, el pecho incluye los nitritos, los agentes

98
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

pacientes de alto
Cuadro 12-4. Formas de presentacin del infarto agudo del miocardio en el
riesgo (hipertensos,
anciano diabticos, renales
crnicos, infarto previo
Forma Sntomas Enzimas Cambios en
o con disfuncin
ECG
sistlica del ventrculo
Infarto Q Dolor Elevadas E l e v a c i n
izquierdo) pueden
segmento ST,
recibir cardioproteccin
o n d a s T
con inhibidores de la
hiperagudas,
enzima conversora de
ondas Q.
angiotensina (captopril,
Infarto no Q Dolor Elevadas
enalapril).
Depresin o
elevacin del En pacientes bien
segmento ST, valorados mediante
o n d a s T pruebas de esfuerzo y
hiperagudas o angiografa coronaria,
i n v e rs i n d e que no responden al
Formas atpicas Disnea (38-78%) Elevadas onda T, no hay t r a t a m i e n t o
Sudoracin ondas Q. farmacolgico y en los
(14-34%) que los beneficios
Sncope (3-18%) Infartos Q y no esperados sobrepasan
Confusin (3- Q. los riesgos, son
19%) opciones teraputicas
Manifestaciones la angioplastia
cerebrovasculare coronaria transluminal
s percutnea (ACTP) y la
(2-7%) ciruga de bypass
coronario. En el
anciano se prefiere
comenzar con el primer
betabloqueantes y los calcioantagonistas. Los proceder ya que es menos invasivo, presenta
betabloqueantes presentan frecuentemente menor mortalidad y menor costo y puede
contraindicaciones en los ancianos debido a la repetirse en caso de reestenosis.
morbilidad asociada (diabetes mellitus, Hoy se acepta que la edad no es una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, contraindicacin absoluta para el uso de
trastornos de conduccin AV, insuficiencia agentes trombolticos en el tratamiento de los
cardiaca, vasculopata perifrica). Otra pacientes con infarto miocrdico agudo. No
limitacin de su uso se relaciona con la menor obstante, es necesario apuntar algunas
respuesta de los receptores beta del corazn consideraciones sobre su utilizacin en los
senil. pacientes geritricos:
El tratamiento vsculoprotector para pacientes Los ancianos tienen ms problemas para
con cardiopata isqumica incluye el uso de utilizar en ellos la trombolisis: atipicidad de
aspirina para todos los pacientes en dosis de 81 los sntomas, infartos no-Q y trastornos de
150 mg diarios 325 mg en das alternos. conduccin.
Como frmaco alternativo en los intolerantes a La reduccin de la letalidad por infarto con
la aspirina se recomienda el clopidrogel. Los el uso de agentes trombolticos es menor en
pacientes con cifras elevadas de colesterol-LDL los ancianos que en los pacientes ms
deben recibir tratamiento con ateromixol (PPG) jvenes.
o estatinas (lovastatina, simvastatina). Los

99
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


La hipertensin arterial tiene alta prevalencia en los ancianos (60 70%), con alta
frecuencia de hipertensin sistlica aislada, factor de riesgo cardiovascular
importante. A estas edades se dan como caractersticas peculiares del sndrome
hipertensivo la pseudohipertensin, el ortostatismo y la hipertensin de bata
blanca. El tratamiento reduce los riesgos, aunque deben prescribirse
cautelosamente los frmacos antihipertensivos para evitar efectos adversos.
La insuficiencia cardiaca, sndrome de mal pronstico, obedece a causas especficas
en el anciano, en los que hay que identificar siempre factores precipitantes para su
correccin. En la actualidad est demostrado que los IECA, los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II, los betabloqueadores y la espironolactona mejoran el
pronstico a largo plazo.
La cardiopata isqumica primera causa de muerte en ancianos puede
presentarse de forma atpica (angina sin dolor, disnea, infarto-no Q). Los adultos
mayores no estn excluidos de los procederes invasivos utilizados para el diagnstico
y tratamiento (ACTP, agentes trombolticos, ciruga de bypass).

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Abdelhafis AH. Heart failure in older people: causes, diagnosis and treatment. Age Ageing 2002;
31: 29-36.
2. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524-2533.
3. Ahmed A. Role of digoxin in older adults with heart failure. Geriatr Aging 2002; 5(7): 48-52.
4. Agust A, Durn M, Amau de Bols JM, Rodrguez D, Diogene E, Casas J et al. Tratamiento
mdico de la insuficiencia cardiaca basado en la evidencia. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 715-34.
5. Aronow WS. Management of unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction.
Ann Long-Term Care 2003; 11(4): 19-23.
6. Aronow WS. Treatment of older persons with hypertension. Clinical Geriatrics 2005; 13(2): 12-16.
7. Basile JN. Systolic blood pressure. BMJ 2002; 325: 917-8.
8. Bo M, Fiandra U, Fonte G, Bobbio M, Fabris F. Short report. Cholesterol and long-term mortality
after acute myocardial infarction in elderly patients. Age Ageing 1999; 28(3): 313-5
9. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004; 292:
1074-80.
10. Guilln Llera F. Protocolo de valoracin y tratamiento del anciano hipertenso. Medicine 2003; 8
(109): 5853-5856.
11. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Rubinson M, Chandra N, Rogers WJ. Recent age-related
trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute myocardial infarction.
National Registry of Myocardial Infarction. Ann Intern Med 1996; 124: 283-91.
12. Kenchaiah S, Navila J, Vasan RS. Risk factors for heart failure. Med Clin N Am 2004; 88: 1145-
1172.
13. Krousel-Wood MA, Muntner P, He J, Whelton PK. Primary prevention of essential hypertension.
Med Clin N Am 2004; 88: 223-38.
14. Labson LH. Prioridades teraputicas en la insuficiencia cardiaca. De la prensa mdica extranjera.
Rev Cubana Med 1999; 38(3):194-208.

100
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

15. Mc Kelvie R. Heart failure. Clinical Evidence 2000; 3: 30-46.


16. Negrn JE, Cordis L, Rosell N, Snchez J, Negrn JA. Insuficiencia cardiaca crnica. Rev Cubana
Med 2001; 40(3): 195-211.
17. Perez Villa F. Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Med Clin (Barc) 2004; 123
(4): 149-55.
18. Ribera Casado JM. Protocolo de evaluacin y tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el
paciente anciano. Medicine 2003; 8(109): 5857-5859.
19. Romero AJ. Insuficiencia cardiaca en el anciano. Revista Electrnica de Geriatra y Gerontologa
[publicacin seriada en Internet].2002 [citada: 8-4-04]; 4(1):[aprox. 30 p]. Disponible en:
http://www.geriatrianet.com/numero6/privado6/geriatriaarticulo2002_1.html.
20. Romero AJ. Insuficiencia cardiaca en el anciano: Un problema no resuelto. MEDISUR [publicacin
seriada en Internet]. 2004 [citada: 8-4-04]; 2(1): [aprox. 13 p]. URL disponible en http://
www.medisur.cfg.sld.cu.
21. Romero AJ, Figueiras B, Chvez O, Len P. Evaluacin de la adherencia a las Guas de Buenas
Prcticas Clnicas de Insuficiencia Cardiaca en los Servicios de Medicina Interna [aprox. 10
p].URL disponible en:http://www.geriatrianet.com/numero11/privado11/
geratriaarticulo2004_1html.
22. Rubis-Prat J. Factores de riesgo cardiovascular. Medicine 2005; 9(38): 2506-2513.
23. Sierra Benito C, Coca Payeras A. La hipertensin arterial en el anciano. Med Integral 2002; 40
(10): 425-433.
24. Staessen JA, Fagard R, Thijs L. Randomised double-blind comparison of placebo and active
treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet Tamberella MR III, Warner JG. Non-Q wave
myocardial infarction: assessment and management of a unique and diverse subset. Posgrad Med
J 2000; 107(2): 87-93.
25. National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Diagnosis of High Blood Pressure (JNC VII). US
Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart Lung
and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program, 2003 (NIH Publication No
03 5233): 1-27.
26. Williams B. Drug treatment of hypertension. BMJ 2003; 326: 61-2.

101
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 13. PECULIARIDADES DE anatmicos y fisiolgicos del aparato respiratorio


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL relacionados con la edad y por la afectacin de la
ANCIANO: APARATO RESPIRATORIO. funcin inmunolgica de estas personas, pero el
factor que mayor peso tiene son las
NEUMONA enfermedades concomitantes o comorbilidad
La alta prevalencia de neumona en las (Cuadro 13-1).
personas de edad avanzada llev a Sir William
El pronstico de los ancianos con neumona
Osler a calificarla como "la amiga del hombre
empeora en aquellos previamente encamados,
viejo". La neumona es ms frecuente en la
en los que tienen trastornos de deglucin y en
edad avanzada y conlleva una mayor morbilidad
los que en el examen inicial presentan
y mortalidad que en la poblacin joven, siendo
temperatura menor de 37 grados C, frecuencia
la incidencia global de menos de 5 x 1000 en la
respiratoria mayor de 30/min, cianosis, shock y
poblacin general, pero en los individuos
3 ms lbulos afectados en la radiografa.
mayores de 75 aos puede llegar a ser de 30 x
1000. Los grmenes causales varan de acuerdo al
marco epidemiolgico de procedencia del
Los ancianos estn particularmente
paciente: comunidad, hogar de ancianos o
predispuestos a la infeccin respiratoria, todo lo
nosocomio. En la neumona adquirida en la
cual est dado por la combinacin de cambios
comunidad predominan Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
Cuadro 13-1. Factores predisponentes para la catarrhalis y Staphylococcus aureus; en la
neumona en ancianos. adquirida en el hogar de ancianos Streptococcus
pneumoniae, bacterias gramnegativas,
Haemophilus influenzae y flora mixta por
Cambios anatomofisiolgicos: aspiracin (aerobia y anaerobia) y en la
Aumento de la rigidez de las vas neumona nosocomial lo hacen los grmenes
areas. gramnegativos, Staphylococcus aureus
Disminucin del aclaramiento (meticilln resistentes) y las infecciones mixtas
mucociliar. (aerobios y anaerobios) en pacientes ventilados.
Reflejo de la tos menos efectivo. Actualmente se reconocen como patgenos
Disminucin del resorte elstico importantes los causantes del sndrome de
pulmonar. neumona "atpica" como Mycoplasma
Disminucin de la capacidad vital y del pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y las
volumen espiratorio forzado. cepas de Legionella.
Disminucin de la respuesta a la Si bien muchos pacientes pueden presentarse
hipoxia. con los sntomas y signos tpicos de fiebre con
Defectos inmunitarios: escalofros, tos, expectoracin, dolor pleurtico y
Inmunidad celular (Linfocitos T signos de consolidacin pulmonar, la
"atenuados"). generalidad de los ancianos frgiles se
Disminucin de la opsonizacin. presentan con caractersticas muy particulares
Disminucin de la actividad de en lo que se ha denominado "presentacin
macrfagos alveolares. atpica". Esta incluye las variantes siguientes:
Comorbilidad: Presentacin insidiosa y ms atenuada de
Enf. pulmonar obstructiva crnica.
los sntomas y signos tpicos con ausencia de
Cardiopatas.
fiebre y de dolor costal y predominio de
Enfermedad cerebrovascular.
manifestaciones generales.
Diabetes mellitus.
Cncer Presentacin en forma de uno de los
Enfermedades renales "gigantes geritricos": confusin mental,
Malnutricin por defecto cadas, inmovilidad, incontinencia o deterioro
Infeccin por influenza. social.
Fiebre ligera, malestar vago, prdida del

102
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

apetito y de la sed, letargia. La eleccin inicial de los antimicrobianos est en


dependencia del marco epidemiolgico (Cuadro
Descompensacin de una enfermedad
13-2).
coexistente: ej. insuficiencia cardiaca,
diabetes mellitus. Revisiones actuales recomiendan las siguientes
opciones de eleccin de antimicrobianos para el
La presencia de infiltrados en la radiografa de tratamiento de ancianos con neumona
trax resulta esencial para el diagnstico adquirida en la comunidad:
aunque hay que apuntar que en ancianos Ancianos saludables que no requieren
deshidratados o leucopnicos la radiografa hospitalizacin: Fluoroquinolonas
puede ser negativa. respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina,
El valor del examen de esputo en los ancianos gatifloxacina, gemifloxacina) o macrlidos
presenta limitaciones producto de las (claritromicina, azitromicina) o doxiciclina o
dificultades que presentan estas personas para amoxicillina/clavulanato o cefalosporina oral
entregar una muestra til (no expectoracin, de 2da o 3ra generacin (ceftidorem,
mala recogida de la muestra) y a lo frecuente cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime).
de resultados falsos negativos para S.
Pneumoniae y H. Influenzae. A esto hay que Ancianos que requieren hospitalizacin:
agregar que aun cuando se asle un germen en En salas abiertas: Levofloxacina o
el cultivo no existe seguridad de que ste sea el ceftriaxone IV + macrlido.
productor de la infeccin por presencia de
contaminantes de las vas areas superiores. En salas de cuidados intensivos:
Levofloxacina o macrlido + ceftriaxone
El uso lo ms rpido posible de antimicrobianos
o piperacilln/tazobactam.
influye positivamente en los resultados. El inicio
de la antibiticoterapia entre 6 y 8 horas En mi opinin, los esquemas y las pautas de
despus del reconocimiento inicial puede utilizacin de antimicrobianos en la neumona
decrecer la mortalidad entre un 15 y un 50 %. no deben ser rgidos y estn en dependencia del

Cuadro 13-2. Eleccin del antibitico inicial en la neumona del anciano

Marco epidemiolgico De eleccin Alternativo

Neumona adquirida en la Betalactmicos: Amoxicillina + Fluoroquinolonas


comunidad Clavulanato
Cefalosporinas (2da o 3ra
generacin)
Macrlidos (de nueva
generacin)
Neumona en el Hogar de
Ancianos:
Defensas del husped Trimetropin/Sulfametoxazol
intactas y comorbilidad no Cefalosporina 2da generacin
significativa. Betalactmico/Inhibidor de
betalactamasa
F l u o r o q u i n o l o n a s ,
Inmunocomprometido o con Macrlido + rifampicina + betalactmico/inhibidor de
enfermedad coexistente Cefalosporina (2da o 3ra betalactamasa,
significativa. generacin)* Imipenen/Cilastatin

Neumona nosocomial *Fluoroquinolonas, Penicilina


Cefalosporina 3ra generacin + antipseudomona, Imipenen/
Aminoglucsico* Cilastatin, Aztreonam.
*Significa que el antimicrobiano marcado con este signo en la segunda columna puede ser alternado con los sealados en la

103
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

contexto donde se adquiri la infeccin, de los los bronquiolos terminales, acompaado de


patrones de sensibilidad a los antimicrobianos destruccin de sus paredes y sin fibrosis obvia,
de los grmenes de ese lugar, de los todo lo cual lleva a una reduccin del
parmetros clnicos y de laboratorio y de la retraimiento elstico del pulmn que permite el
disponibilidad , el costo y los efectos adversos colapso excesivo de las vas areas en la
potenciales de los frmacos, factores estos que espiracin y provoca una obstruccin
muchas veces se obvian al atender a un adulto irreversible del flujo areo.
mayor que, como ya hemos apuntado, tiene La causa ms importante de la EPOC es el
frecuentemente una polimorbilidad que conspira hbito de fumar, aunque alrededor de 10 20
con la eleccin liberal de los medicamentos. % de los pacientes nunca han fumado. Entre
Entre las medidas generales de soporte, casi estos ltimos hay muchos expuestos de forma
tan importantes como los antibiticos, se pasiva al humo del tabaco y otros con
incluyen: deficiencia gentica de alfa 1 antitripsina.
La movilizacin pasiva y activa del paciente El humo del tabaco provoca la liberacin de
segn lo permitan sus condiciones. Sentarlo proteasas y agentes oxidantes por clulas
es la mejor medida. mediadoras de la inflamacin que provocan la
lesin de la mucosa bronquial originando
Hidratacin adecuada por va oral o con
bronquitis crnica y/o destruccin y fibrosis
lquidos intravenosos en pacientes graves,
alveolar causando enfisema.
deshidratados o que necesitan
medicamentos por esta va. El curso clnico de la EPOC se caracteriza por
discapacidad crnica progresiva con
Oxigenoterapia en pacientes hipoxmicos. exhacerbaciones agudas intermitentes, que
La fisioterapia torcica ayuda a la ocurren fundamentalmente en pocas de gripe
eliminacin de secreciones pero su beneficio o en meses invernales. Estas exacerbaciones
es limitado pues no modifica la recuperacin agudas generalmente estn precipitadas por
radiolgica, la estada ni la mortalidad y infecciones respiratorias, exposiciones
suele agotar ms al enfermo. ambientales y condiciones comrbidas tales
como insuficiencia cardiaca, infecciones
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA sistmicas y tromboembolismo pulmonar.
CRNICA (EPOC) Varios esquemas de tratamiento pueden
Este trmino es empleado para designar un ensayarse para el paciente anciano ambulatorio;
grupo de enfermedades que generan un siempre la meta es mantener la independencia
trastorno crnico lentamente progresivo funcional, disminuir la ansiedad y aumentar la
caracterizado por obstruccin de las vas areas autoestima. Hasta el momento, slo dos
que no se modifica sustancialmente en el curso intervenciones han demostrado tener efectos
de varios meses. Actualmente se incluyen sobre el curso a largo plazo de la EPOC: el cese
dentro de este trmino genrico cuatro del hbito de fumar y la oxigenoterapia a largo
entidades (bronquitis crnica simple, bronquitis plazo en pacientes con hipoxemia.
asmtica, bronquitis obstructiva crnica y Otras opciones teraputicas tienen variables
enfisema pulmonar) pero para los efectos beneficios a corto plazo e incluyen el uso de
prcticos se consideran fundamentalmente 2: el drogas anticolinrgicas, beta 2 agonistas,
tipo enfisematoso (tipo A) y el tipo bronqutico corticoesteroides y teofilina.
(tipo B) (Cuadro 13-3). Entre las drogas anticolinrgicas inhaladas se ha
La bronquitis crnica se define en trminos usado el bromuro de ipatropium, pero los
clnicos por produccin mucosa excesiva, resultados en los ensayos clnicos no muestran
presencia de tos productiva la mayora de los beneficios significativos en la reduccin del VEF1
das en tres meses, durante dos o ms aos (Volumen espiratorio forzado en un segundo).
consecutivos cuando se excluyen Los agentes beta 2 agonistas inhalados mejoran
bronquiectasias, tuberculosis u otras causas. los sntomas consecutivos al broncoespasmo as
El enfisema est definido en trminos como la calidad de vida, actualmente se
anatomofuncionales por el aumento anormal y preconizan agentes de accin prolongada como
permanente de los espacios areos, distales a
104
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

el salmeterol, que tiene la ventaja de una solo los que se incluyen: nuseas, diarreas, cefalea,
dosis al da. El abuso de estas sustancias puede irritabilidad, convulsiones y arritmias cardiacas.
conducir al desarrollo de arritmias cardiacas y En los ancianos se deben emplear 675 mg/da
muerte sbita. como dosis mxima por va oral y, en el caso de
Varias razones limitan el uso de las teofilinas, su uso intravenoso, comenzar con una dosis de
entre ellas: el rango teraputico pequeo, carga de 3 6 mg/kg a pasar en 20 minutos y
requiriendo concentraciones sanguneas de 15 una dosis de mantenimiento de 0, 25 0, 5 mg/
20 mg/ml para obtener efectos ptimos y la kg/da.
frecuente produccin de efectos adversos entre El uso de corticoesteroides sistmicos por cortos

Cuadro 13-3. Caractersticas diagnsticas del Enfisema y la Bronquitis Crnica

Caracterstica Enfisema Bronquitis crnica


(EPOC tipo A) (EPOC tipo B)
Cuadro clnico
Disnea Sntoma predominante Slo durante infecciones
De inicio insidioso con respiratorias
progresin lenta

Expectoracin Escasa y mucoide Sntoma predominante


Frecuentemente copiosa
y purulenta

Prdida de peso Acentuada Discreta o ausente

Cor Pulmonale Crnico En estadios finales Comn

Examen torcico Trax en calma con Trax ruidoso con roncos


discreta sibilancia y audibles, hiperinsuflacin
acentuada discreta
hiperinsuflacin
Rx trax Frecuentes evidencias de
Hiperinsuflacin enfermedad inflamatoria
Hipertransparencia aguda
Disminucin de la trama
Pruebas funcionales respiratorias
Capacidad pulmonar total Aumentada Normal o ligeramente
disminuida
Volumen residual Muy aumentado Moderadamente
aumentado
Gasometra arterial
PO2 Discreta en reposo: cae Muy baja en reposo,
con el ejercicio. variable con el reposo

PCO2 Normal o baja Crnicamente elevada

Gasto cardiaco Frecuentemente bajo Generalmente normal

105
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

perodos de tiempo (2 4 semanas) tiene un aos. A esto contribuyen varios hechos:


efecto broncodilatador significativo en pacientes La capacidad de respuesta bronquial es una
con EPOC estable. Los resultados de las prueba menos til en los ancianos que en el
revisiones sistemticas no demuestran que los adulto joven.
glucocorticoides inhalados produzcan efectos Los marcadores de enfermedad alrgica son
clnicamente relevantes. Por tanto, no apoyan la menos distintivos en los adultos mayores
utilizacin sistemtica de estos frmacos en los como son los niveles elevados de IgE,
pacientes con EPOC sin hiperreactividad reactividad de las pruebas cutneas y una
bronquial. historia familiar de alergia.
Cuando se administran glucocorticoides La alta prevalencia del hbito de fumar entre
inhalados a pacientes en situacin estable se las personas mayores que induce a
observa una pequea mejora espiromtrica a etiquetarlos como portadores de EPOC,
corto plazo, aumentando el VEF1 96 ml como aunque est demostrado que un 10-30 % de
promedio, tras 1-6 meses de tratamiento. Sin los ancianos asmticos son fumadores.
embargo, el VEF1 no sigue incrementndose a
A pesar de estas consideraciones, actualmente,
pesar de que se mantenga el tratamiento.
se reconoce que el asma es relativamente
Las exacerbaciones y las complicaciones comn entre los ancianos. Estudios
infecciosas en los pacientes con EPOC requieren epidemiolgicos han demostrado que esta
frecuentemente hospitalizacin y el uso de afeccin es un problema importante en las
medidas adicionales como hidratacin, personas de edad avanzada, con una
oxigenoterapia, antimicrobianos, soporte prevalencia de un 5 a 7 % para los mayores de
cardiovascular y, en ocasiones, ventilacin 65 aos. Un estudio reciente seala que el
mecnica. asma es algo ms frecuente en ancianos que en
Las indicaciones de tratamiento antibitico en las jvenes (10 %) porque a medida que se tienen
exacerbaciones de la EPOC son las siguientes: ms aos las tasas de incidencia exceden a las
Incremento de disnea y esputo en: de remisin.
EPOC grave (VEF1 < 50% del terico) El diagnstico hay que considerarlo sobre la
base de la fluctuacin de los sntomas, la
EPOC con exacerbaciones frecuentes (> 4 al presencia de crisis de disnea con sibilancias, la
ao).
Paciente mayor de 65
Cuadro 13-4. Caracteristicas diferenciales del asma en el joven y en el
aos
anciano
Incremento de disnea y
esputo aumentado y Caracterstica Joven Anciano
purulento en:
Sntomas Ms intermitentes; Ms persistentes;
EPOC menos grave (VEF1
comn la rinitis rara la rinitis
> 50% del terico).
alrgica
EXISTE EL ASMA EN EL Fisiopatologa Comn la atopia Comn la no atpica
ANCIANO? (intrnseca)
A g e n t e s A e r o a l e r g e n o s , Infecciones virales,
El asma ha sido considerada provocadores ejercicio medicamentos.
con frecuencia una Funcin pulmonar Mayor reversibilidad Menor
enfermedad de la juventud y Remisiones 50% 6%
la EPOC un trastorno o Pruebas cutneas Positivas con mayor Negativas con mayor
problema de los ancianos, frecuencia frecuencia
por la tendencia a agruparse Hbito de fumar Raro 10-30%
dentro de este ltimo grupo Sospecha diagnstica Alta Baja
todas las enfermedades
obstructivas de las vas
respiratorias en aquellas Tomado de Pacheco A.. Rev Clin Esp 2002; 202(8): 432-40, y
personas mayores de 60 Braman SS. Asthma in the elderly. Clin Geriatr Med 2003; 19:57-75.

106
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

espirometra con disminucin de VEF1 que En definitiva, considero que, en nuestro medio,
mejora ms de 12 % despus de aerosol se abusa del diagnstico de EPOC en los adultos
betadrenrgico, la demostracin de una mayores y no se hace un ejercicio clnico
respuesta teraputica y los hallazgos correcto al no tener al asma bronquial como
compatibles con un proceso alrgico (IgE posibilidad diagnstica, etiquetando a muchos
elevada en sangre, eosinofilia). El monitoreo del pacientes con un rtulo que llevar por el resto
flujo espiratorio pico tambin puede ser til en de su vida y que tiene implicaciones en la
el diagnstico: una variacin mayor o igual a teraputica al dejar de considerar el control o
20% en 24 horas es indicativo de asma. disminucin de factores de potencial
Las diferencias entre asma en el joven y en el reversibilidad que, evidentemente existen en
anciano se muestran en el Cuadro 13 4. estos enfermos.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


La combinacin de cambios anatmicos y fisiolgicos del aparato respiratorio
asociados al envejecimiento, defectos inmunitarios y comorbilidad predispone a los
ancianos a la neumona, la que muchas veces se presenta con manifestaciones
clnicas atpicas. El uso rpido y atinado de antimicrobianos, atendiendo al marco
epidemiolgico, influye positivamente en los resultados.
La EPOC tiene alta prevalencia en fumadores y sus exacerbaciones agudas son causa
de hospitalizacin frecuente en pacientes geritricos. El cese del hbito de fumar y la
oxigenoterapia a largo plazo modifican favorablemente el curso de la enfermedad.
El asma bronquial no es rara en el anciano y existen criterios clnicos y de laboratorio
para su diagnstico, aunque ste es ms difcil por la alta prevalencia de adultos
mayores fumadores, y su menor capacidad de respuesta bronquial y de los
marcadores de enfermedad alrgica.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Bernardich O, Torres A. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Medicina
Integral 2001; 38(5): 200-7.
2. Blanchard AR. Treatment of COPD exacerbations: pharmacologic options and modification of risk
factors. Postgrad Med 2002; 111(6): 65-75.
3. Braman SS. Asthma in the elderly. Clin Geriatr Med 2003; 19:57-75.
4. Gilavert MC, Bod M. Factores pronsticos en la neumona comunitaria grave. Med Intensiva
2004; 28(8): 419-424.
5. Hunter MH, King DE. Management of COPD: Acute exacerbations and chronic stable disease.
Clinical Geriatrics 2003; 11(2): 45-53.
6. Kerstjens HAM. Stable chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 1999; 319:495-500.
7. Niederman MS, Ahmed QAA. Community-acquired pneumonia in elderly patients. Clin Geriatr Med
2003; 19: 101-120.
8. Pacheco A. Asma en la senectud. Rev Clin Esp 2002; 202(8): 432-40.
9. Reichmuth KJ, Meyer KC. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Ann
Long-Term Care 2003; 11(7): 27-31.
10. Rennard SI. Overview of causes of COPD: new understanding of pathogenesis and mechanisms
can guide future therapy. Postgrad Med 2002; 111(6): 28-38.

107
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

11. Riancho JA, Cubin I, Portero I. Utilidad de los glucocorticoides inhalados en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica: revisin sistemtica. Med Clin (Barc) 2002; 118(12): 446-51.
12. Ribera Casado JM. Manifestaciones clnicas atpicas de las neumonas en el anciano. Rev Clin Esp
2001; 201(7): 402-403.
13. Singh J, Arrieta AC. Of bugs and drugs: a guide through the laberinth of antimicrobial therapy for
respiratory tract infections. Postgrad Med 1999; 106(6):47-54.
14. Stalam M, Kaye D. Antibiotic agents in the elderly. Infect Dis Clin N Am 2004; 18: 533-549.
15. Taylor DR. Chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 1998; 316:1475-80.
16. Van Grunsven PM, van Schayck CP, Derenne JP, Kertsjens HA, Renkema TE, Postma DS, et al.
Long term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta -
analysis. Lancet 1998; 351: 773-80.
17. Wisniversky JP, Foldes C, McGinn TG. Management of asthma in the elderly. Ann Long-Term Care
2002; 10(4): 61-70.
18. Zalacain R, Torres A, Celis R, Blanquer J, aspa J, Esteban L, et al. Community-acquired
pneumonia in the elderly : Spanish multicentre study. Eur Respir J 2003; 21: 294-302.

108
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 14. PECULIARIDADES


DE ALGUNAS ENFERMEDADES EN Cuadro
Cuadro
14-1. Factores
14-1. Factores
de riesgo
de riesgo
para osteoporosis.
para osteoporosis.
EL ANCIANO: APARATO
LOCOMOTOR. No modificables
No modificables Modificables
Modificables

OSTEOPOROSIS Edad. Edad. Insuficiencia


Insuficiencia
estrognica.
La osteoporosis, proceso patolgico Sexo femenino. estrognica.
Sexo femenino.
Poca actividad fsica.
caracterizado por una disminucin de Piel blanca. Poca actividad fsica.
la masa sea y un deterioro de la Piel blanca. Deficiencias
Historia familiar de Deficiencias
nutricionales: Calcio,
microarquitectura del hueso, provoca Historia familiar de
osteoporosis y/o
un incremento de la fragilidad nutricionales:
vitamina D Calcio,
(poca
osteoporosis y/o
fracturas. exposicin al sol)
esqueltica y un riesgo elevado de vitamina D (poca
fracturas. Menopausia temprana.
fracturas. Es un trastorno que afecta exposicin
Exceso al
de sol)
cafena.

una de cada cuatro mujeres mayores Menopausia temprana.


Ooferectoma bilateral. Usodecrnico de
Exceso cafena.
medicamentos:
de 50 aos y constituye una Ooferectoma bilateral.
importante causa de muerte entre los Uso crnico de
corticoesteroides,
hormona tiroidea,
ancianos si se tiene en cuenta que las medicamentos:
anticonvulsivantes,
fracturas de cadera relacionadas con corticoesteroides,
heparina.
la osteoporosis provocan la muerte en hormona tiroidea,
Malabsorcin intestinal.
ms de 20% de los casos. Los datos anticonvulsivantes,
epidemiolgicos indican que un tercio heparina.
Hipertiroidismo.

de las mujeres de ms de 65 aos Hiperparatiroidismo.


Malabsorcin intestinal.
sufrir fracturas vertebrales y, Insuficiencia renal..
despus de los 75 aos, una de cada Hipertiroidismo.
tres mujeres y uno de cada seis Hiperparatiroidismo.
varones se fracturarn la cadera, y
Insuficiencia renal..
slo un 40 % de stos volvern a
caminar despus.
El ser humano, despus de alcanzar la mxima incremento absoluto o relativo de la
masa sea entre los 25 y 35 aos, comienza una reabsorcin frente a la formacin.
prdida lenta y progresiva ligada al El cuadro clnico est matizado, en el caso de las
envejecimiento, que en la mujer se acenta fracturas vertebrales, por el dolor agudo
despus de la menopausia. Algunos factores localizado en el centro de la espalda 2 3
catalogados como de riesgo y ciertas semanas despus de una cada, que empeora con
enfermedades pueden contribuir a la prdida de la bipedestacin y la acentuacin de la cifosis
masa sea (Cuadro 14-1). dorsal ("joroba de la viuda"), que a su vez
La osteoporosis en el hombre ha despertado el produce una disminucin en la estatura. Estas
inters clnico en los ltimos aos. Un tercio de fracturas limitan la actividad y a menudo confinan
las fracturas de cadera ocurren en el hombre y al paciente a la cama, con las consecuencias
varios estudios demuestran que las tasas de derivadas de la inmovilizacin.
mortalidad asociadas con este tipo de fracturas Las cadas en las personas ancianas,
en el anciano son mayores en los varones que en acompaadas por el proceso osteoportico
las mujeres de la misma edad. producen, como ya se ha sealado, un
Los factores de riesgo ms frecuentes para la incremento de las fracturas de cuello del fmur,
osteoporosis en el hombre son la edad avanzada, extremos distales de cbito y radio, y del hmero.
el tabaquismo, el alcoholismo, la hipercalciuria, el El diagnstico precoz antes que aparezcan las
hipogonadismo y el exceso de glucocorticoides. fracturas puede actualmente establecerse con
tcnicas no invasivas que incluyen la dosificacin
En condiciones normales, existe un equilibrio
de marcadores bioqumicos de recambio seo y
entre formacin y reabsorcin sea. En la
la medicin de la masa sea por densitometra
osteoporosis el mecanismo patognico consiste
(Cuadro 14-2).
en una prdida de este equilibrio con un

109
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

y a la osteomalacia.
Cuadro 14-2. Tcnicas diagnsticas en la
osteoporosis. El estudio debe comenzarse con la
densitometra y reservar la dosificacin de
Marcadores bioqumicos: marcadores para aquellas mujeres cuyos
De formacin sea valores de densidad sea son bajos limtrofes,
ya que si los marcadores resultaran elevados,
Fosfatasa alcalina (isoenzima sea). sugieren un riesgo de prdida de masa sea en
Osteocalcina. un futuro inmediato y es indicacin para el uso
de frmacos en estas pacientes.
Pptido terminal del procolgeno I. Las pautas fundamentales de tratamiento para
De reabsorcin. los pacientes osteoporticos incluyen como
acpite fundamental la prevencin y como
Hidroxiprolina urinaria. tratamiento para aliviar los sntomas y evitar la
Piridinolina. progresin, las medidas generales y el uso de
frmacos (Cuadro 14-3).
Desoxipiridinolina.
Las medidas preventivas higinico dietticas
Fosfatasa cida resistente al tartrato. incluyen la supresin del alcohol y el tabaco, la
prctica regular de ejercicio fsico sobre todo
Densitometra sea:
caminar o correr y la ingestin adecuada de
Densitometra por fotn simple. calcio (1, 5 g/da) en forma de alimentos que lo
contienen (leche y sus derivados, sardinas
Densitometra por fotn dual.
enlatadas, vegetales verdes y legumbres) o
Densitometra radiolgica doble. suplementos por va oral. En las personas
mayores de 80 aos debe tambin
Tomografa computarizada cuantificada.
suplementarse vitamina D e instarlos a la
exposicin a los rayos solares de forma regular.
Las evidencias sealan como medicamentos de
Los criterios diagnsticos para la osteoporosis primera lnea para la prevencin de la
segn los resultados de la medicin de la masa osteoporosis posmenopasica a los estrgenos
sea son los siguientes: y como primera lnea para el tratamiento a los
bifosfonatos y a los moduladores selectivos de
los receptores de estrgenos ( raloxifeno).
Normal: T-score entre + 2, 5 y 1, 0 DE. Los estrgenos se utilizan tanto para la
Osteopenia: T-score entre 1, 0 y 2, 5 DE. prevencin como para el tratamiento de la
Osteoporosis: T-score menor o igual de 2, 5 osteoporosis en la mujer posmenopasica, con
DE. una dosis mnima de 0,625 mg/da de
Osteoporosis severa: T-score menor de 2 DE estrgenos conjugados equinos por va oral,
en presencia de una o ms fracturas. que se prolonga entre 5 y 10 aos. Estn
(T-score : nmero de desviaciones estndars contraindicados en presencia de sangramiento
por encima o por debajo de la media de la vaginal inexplicado, hepatopata activa,
densidad de masa sea del adulto joven.) trombosis vascular activa y antecedentes o
presencia de cncer de mama. Existe riesgo de
desarrollar carcinoma de endometrio, pero ste
Entre los errores que inducen un diagnstico se minimiza con el uso asociado de
incorrecto al basarse solamente en un estudio progestgenos. Actualmente se considera que
de densitometra sea y excluirse el uso racional con la terapia hormonal los beneficios no
de la historia clnica, la radiologa y los anlisis sobrepasan los riesgos (nivel de evidencia A).
de laboratorio est etiquetar con el rtulo de En caso de contraindicacin o no aceptacin de
osteoporosis a pacientes con otras afecciones los estrgenos se puede utilizar la calcitonina o
como el hiperparatiroidismo primario, los bifosfonatos. La calcitonina, disponible en
hipercalciuria idioptica y los trastornos forma inyectable y en spray nasal, tiene
nutricionales que pueden llevar a la osteopenia tambin propiedades analgsicas, se utiliza a

110
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

hormonoterapia.
Cuadro 14-3. Pautas teraputicas en la osteoporosis.
Actualmente est aprobado
Tratamiento preventivo: el uso de la teriparatida
(hormona paratiroidea
Medidas higinico-dietticas.
recombinante humana), un
Estrgenos. fragmento biolgicamente
activo de la hormona
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
p a r a t i r o i d e a pa r a e l
(Raloxifeno)
tratamiento de la
Calcitonina. o s t e o p o r o s i s
posmenopasica
Bifosfonatos.
complicada con fracturas
Tratamiento establecido: por fragilidad a dosis de 2
mg /da por va subcutnea,
Medidas generales.
lo que tiene un efecto
Analgesia. estimulador de la formacin
sea.
Frmacos:
El uso racional de
Antirresortivos analgsicos y la prevencin
Estrgenos. de las cadas son elementos
importantes que no deben
Moduladores selectivos de receptores de estrgenos olvidarse en el tratamiento
Calcitonina. de la osteoporosis
sintomtica.
Bifosfonatos. OSTEOARTRITIS
Parathormona La osteoartritis tambin
denominada artrosis y
Estimulantes de la formacin.
enfermedad articular
Fluoruro de sodio. degenerativa es la forma
ms comn de artropata

razn de 50 UI/da y tiene la desventaja de ser en el anciano (25 85%) caracterizada


un medicamento caro. primariamente por degeneracin del cartlago
El bifosfonato ms estudiado el etidronato articular, afectacin del hueso subcondral y la
sdico se utiliza en ciclos de 400 mg/da membrana sinovial y formacin de osteofitos. Es
durante 2 semanas con un perodo de descanso una causa de invalidez frecuente que a menudo
de 12 semanas en el cual se dan suplementos se soslaya por lo que ha sido catalogada como
de calcio. "la hermana pobre de las enfermedades
La reduccin en el recambio seo producido por reumticas".
el tratamiento antirresortivo alcanza una meseta Por muchos aos ha sido considerada como una
en unas pocas semanas (estrgenos, enfermedad degenerativa relacionada con la
bifosfonatos) o meses (raloxifeno, calcitonina). edad en virtud de un fenmeno de uso y
Los cambios en los marcadores de recambio desgaste. Hoy se reconocen como elementos
seo producidos por el raloxifeno y la etiopatognicos la existencia de factores
calcitonina suelen ser menores que los genticos, de trastornos bioqumicos que
producidos por estrgenos y bifosfonatos. Las intervienen en la reparacin del cartlago, y de
guas de prctica clnica recomiendan que los factores ambientales como el trauma mecnico
bifosfonatos son los ms efectivos para reducir y la sobrecarga articular que originan
el riesgo de fracturas (nivel de evidencia A) y determinadas profesiones.
recomiendan el uso de la calcitonina para los Las articulaciones ms afectadas resultan ser
que no toleran los bifosfonatos y la las del raquis, manos, caderas y rodillas , de

111
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

aqu que se reconozcan cuatro formas clnicas: asegurar la participacin activa del paciente y
axial, nodal, coxartrosis y gonartrosis. El cuadro sus familiares en el plan teraputico. La
clnico se caracteriza por dolor al movimiento fisioterapia y la terapa ocupacional incluyen un
que cede al reposo, con poca rigidez matinal y programa de ejercicios que mejoren la fuerza
sin acompaamiento de sntomas generales ni muscular, disminuyan la rigidez articular y
signos inflamatorios. aumenten el rango de movimiento articular,
En las manos son caractersticos los ndulos de dirigidos a mantener de forma ptima las
Heberden, protuberancias no dolorosas en las actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria.
Cuadro 14-4. Tratamiento de la osteoartritis Como analgsico se utiliza
con buenos resultados el
Medidas no farmacolgicas: acetaminofn en dosis de
Educacin del paciente hasta 4 g/da como mximo.
Consejos dietticos, prdida de peso en obesos. Los AINE pueden utilizarse
Fisioterapia. temporalmente pero siempre
Ergoterapia. valorando los riesgos, en
Ayudas para movilizacin: bastones, muletas, andadores, etc. particular lcera pptica y
Acupuntura. sangrado digestivo en las
Medidas farmacolgicas: personas ancianas.
Analgsicos. ltimamente la aparicin de
Anitinflamatorios no esteroideos (AINE). AINE que actan
Aplicacin de rubefacientes o capsaicina. selectivamente sobre la
Esteroides intraarticulares. Ciclooxigenasa 2 (Cox 2),
Otros: cido hialurnico intraarticular, antioxidantes, entre ellos el rofecoxib y el
glucosamina y condroitnsulfato, tetraciclinas. celecoxib, reducen la
Tratamiento quirrgico: i n c i d e n c i a d e
Irrigacin y debridamiento artroscpico. complicaciones lcerosas.
Reemplazo articular. Sin embargo, los COX-2 son

falanges distales que limitan poco el ms caros y se asocian igualmente a


movimiento. En el raquis, el dolor asienta hipertensin, retencin de lquidos y deterioro
directamente sobre la columna y puede ser de la funcin renal adems de incrementar
consecutivo a la degeneracin articular o a la potencialmente el riesgo de eventos
compresin de races nerviosas por los cardiovasculares.
osteofitos. Tpicamente el dolor empeora con el La glucosamina y la condroitina tienen solo un
movimiento y se alivia con el reposo. La rigidez ligero a moderado efecto analgsico y la dosis
matinal es breve y suele mejorar en menos de es de 1500 mg/da durante por lo menos 3
30 minutos. La restriccin del rango de meses.
movimientos de articulaciones como la cadera o En los pacientes con enfermedad localizada
la rodilla puede limitar la marcha, producir severa (Ej. rodilla) se han utilizado con eficacia
inestabilidad y predisponer a las cadas. variable las inyecciones intraarticulares de cido
Las radiografas muestran estrechamiento del hialurnico de alto peso molecular y de
espacio articular, erosiones del cartlago, corticoesteroides de depsito. Tambin se ha
esclerosis y quistes subcondrales, y formacin recomendado como una opcin til y segura
de hueso en forma de osteofitos. para la osteoartritis de rodilla el uso tpico de
El manejo teraputico de la osteoartritis incluye AINE y de capsaicina.
medidas no farmacolgicas, farmacolgicas y La ciruga protsica se utiliza en centros
tratamiento quirrgico (Cuadro 14-4). especializados en pacientes con enfermedad
La educacin del paciente comprende la limitante de cadera y cuyas condiciones
explicacin de la naturaleza de la enfermedad y generales lo permitan.

112
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES


(POLIMIALGIA REUMTICA - ARTERITIS
TEMPORAL)
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
La polimialgia reumtica y la arteritis temporal
son procesos reumticos del anciano que La osteoporosis provoca un
parecen estar relacionados pues, si bien pueden incremento de la fragilidad
existir de forma separada, en algunos pacientes esqueltica y un riesgo elevado
pueden coexistir. de fracturas en los adultos
La mitad de los pacientes con arteritis de mayores. Se han identificado
clulas gigantes tienen slo polimialgia factores de riesgo bien
reumtica. El 50 % de los pacientes con arteritis establecidos y el diagnstico se
temporal tienen polimialgia reumtica, aunque basa en los hallazgos clnicos,
slo un 15 % de los que tienen polimialgia los marcadores bioqumicos y en
sufren tambin arteritis temporal. Ambas la densitometra sea. La
entidades se consideran trastornos prevencin en personas de
inmunolgicos posiblemente desencadenados riesgo y el tratamiento de los
por agentes infecciosos o autoantgenos en un afectados incluye medidas
husped genticamente predispuesto. La higinico dietticas y frmacos
proporcin mujeres/hombres es de 3 a 1. antirresortivos.
Tpicamente los pacientes con polimialgia La osteoartritis es la artropata
reumtica se presentan con molestias y rigidez ms comn del anciano, con
de aparicin sbita en el cuello y cintura degeneracin del cartlago
escapular y/o pelviana, acompaadas de articular y limitacin variable del
sntomas constitucionales (astenia, febrcula, rango de movimiento articular
prdida de peso). Los sntomas pueden ser tan que puede ser incapacitante,
intensos que produzcan encamamiento e sobre todo en articulaciones que
invalidez. Puede haber anemia normoctica y es soportan peso. La combinacin
criterio diagnstico la eritrosedimentacin de medidas no farmacolgicas y
acelerada (mayor de 40 mm/h). El diagnstico el uso juicioso de analgsicos y
se hace por exclusin de otros procesos AINE constituyen la base del
reumticos en el anciano: artritis reumatoidea, tratamiento.
polimiositis, neoplasias, etc.
La arteritis de clulas gigantes,
La combinacin de dolor persistente con
con sus variantes de arteritis
molestias y rigidez matinal en el cuello, cintura
temporal y polimialgia
escapular y cintura pelviana de 30 minutos o
reumtica, es un proceso
ms de duracin y el incremento de la
reumatolgico del adulto mayor,
eritrosedimentacin es fuertemente sugestivo
con sntomas y signos dismiles,
de polimialgia reumtica.
e l e v a c i n d e l a
La arteritis temporal es una arteritis de clulas eritrosedimentacin y respuesta
gigantes que afecta las ramas de la aorta satisfactoria a los
proximal que van al cuello y regiones corticoesteroides.
extracraneales. Los sntomas ms llamativos
son la cefalea, presente en un 60-90% de los
casos, los sntomas visuales que pueden
progresar hasta la ceguera, la claudicacin
mandibular, la fiebre de origen desconocido y mediante la biopsia de una o ambas arterias
los sntomas constitucionales. Las arterias temporales, aunque en el estudio de varias
temporales pueden estar engrosadas y con series se han reportado biopsias falsas
signos inflamatorios. La inflamacin se negativas que varan de un 5-44 % de los
evidencia en el laboratorio por la elevacin de la casos.
eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. Ambos procesos responden satisfactoriamente a
El diagnstico puede establecerse con certeza los corticoesteroides. En la polimialgia

113
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

reumtica se requieren dosis ms bajas de progresivamente hasta la ms baja con la que


prednisona (10-20 mg/da) que en la arteritis el paciente est libre de sntomas y se
temporal (40-60 mg/da). Cuando remiten los mantienen, por lo general, hasta unos 2 aos.
sntomas, las dosis se van reduciendo

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Aguado P, Torrijos A. Osteoporosis: Tratamiento farmacolgico. En: Mesa MP, Guaabenz N, eds.
Gua de buena prctica clnica: osteoporosis. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa y
Scientific Communication Management, Madrid 2004: 79-96.
2. Becker C. Clinical evaluation for osteoporosis. Clin Geriatr Med 2003; 19: 299-320.
3. Belastocki KB, Paget SA. Inflammatory rheumatologic disorders in the elderly: unusual
presentations, altered outlooks. Postgrad Med 2002; 111(4): 72-83.
4. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167: 90-100.
5. Dyer E, Heffin MT. Osteoarthritis: Its course in older patients and current treatment methods.
Clinical Geriatrics 2005; 13(7): 18-26.
6. Evans RW. Geriatric headache. Ann Long-Term Care 2002; 10(5): 28-35.
7. Fiechtner JJ. Hip fracture prevention: drug therapies and lifestyle modifications that can reduce
risk. Postgrad Med 2003;114(3):22-32
8. Grainger R, Cicuttini F. Medical management of osteoarthritis of the knee and hip joints. MJA
2004; 180(5): 232-6.
9. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip
fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 2001; 285: 2736-42.
10. Heaney RP. Advances in therapy for osteoporosis. Clin Med Research 2003; 1(2): 93-99.
11. Impallomeni M, Santodirocco A. Osteoporosis en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38
(1): 54-59.
12. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. Recommendations 2003: an evidence based approach to the
management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Satanding Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:
1145-55.
13. Madhok R, Kerr H, Capell HA. Clinical reviews: Recent advances. Rheumathology. BMJ 2000; 321:
882-5.
14. Mautalen C, Parisi MS. Indicaciones y tratamiento de la osteoporosis: el futuro que nos espera.
Rev Esp Reumatol 2004; 31(2): 67-9.
15. McGann PE. Geriatric assesment for the rheumatologist. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26(3):
415-32.
16. McKenna F. Management of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Geriatric Medicine 2004; 34:1
-47.
17. Meskisen S, Cook TY, Blake RL. Management of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica.
Am Fam Physician 2000; 61: 2061-73.
18. Salvarini C, Cantini F, Boairdi L, Hunder GG. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis. N
Engl J Med 2002; 347: 261-71.
19. Srivaslava M, Deal C. Osteoporosis in the elderly: prevention and treatment. Clin Geriatr Med
2002; 18: 529-55.

114
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

20. Turner E, Stein CM. Management of osteoarthritis in the nursing home patient. Ann Long-Term
Care 2002; 10(9): 39-44.
21. Van Meurs JBJ, Dhonukshe-Rutten RAM, Pluijm SMF, Van der Klift M, De Jonge R, Lindemans J,
et al. Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture. N Engl J Med 2004; 350: 2033-
41.
22. Wehren LE. The epidemiology of osteoporosis and fractures in geriatric medicine. Clin Geriatr
Med 2003; 19: 245-58.
23. Zizic TM. Pharmacologic prevention of osteoporotic fractures. Am Fam Physician 2004; 70: 1293-
1300.

115
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 15. PECULIARIDADES DE Cuadro 15-1. Causas de parkinsonismo.


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: SISTEMA NERVIOSO. Enfermedad de Parkinson idioptica.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Infecciosas.
La enfermedad de Parkinson est asociada al Encefalitis letrgica.
envejecimiento y su edad de comienzo est
VIH.
entre los 55 y 60 aos, como promedio. Los
estudios de prevalencia sealan que sta se Enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
incrementa con la edad: 15 % a los 65-74 aos,
Postraumtica.
30 % a los 75-84 aos y cerca del 50 % en los
mayores de 85 aos. Degenerativas.
Si bien la enfermedad de Parkinson primaria o Corea de Huntington.
idioptica es la ms frecuente, existen otras
causas que no deben obviarse en los ancianos Parlisis supranuclear progresiva.
con Parkinsonismo como las vasculares, las Asociada a enfermedad de Alzheimer.
txico metablicas - que incluyen los efectos
adversos de los medicamentos -, las Demencia con cuerpos de Lewy.
degenerativas y las neoplsicas (Cuadro 15-1). Atrofia de sistemas mltiples.
El substrato anatomopatolgico fundamental de
esta entidad lo constituye la prdida de Otras.
neuronas dopaminrgicas en la sustancia nigra Vasculares.
que son las responsables de proveer de
dopamina al cuerpo estriado (ncleo caudado y Estados lacunares.
putamen), as como la presencia delos cuerpos Txico metablicas.
de Lewy (inclusiones eosinoflicas en las
neuronas de la sustancia nigra, del locus Medicamentos: neurolpticos,
ceruleus, de la corteza cerebral y del tallo metoclopramida,
cerebral). Actualmente se postula una causa metildopa.
multifactorial para la prdida neuronal donde
intervendran factores genticos y factores Intoxicaciones: Mn, CO, cianuro.
ambientales, se mencionan entre estos ltimos, Tumorales.
sustancias como los radicales libres y la
metilfeniltetrahidropiridina (MPTP). Tumores de ganglios basales.
La diferenciacin entre la enfermedad de Sndromes paraneoplsicos.
Parkinson idioptica y el parkinsonismo
asociado a enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central (parlisis supranuclear
progresiva, demencias, atrofia multisistmica,
etc.) se basa en los siguientes indicios:
Falta de respuesta clnica a la levodopa o a
los agonistas de la dopamina.
temblor, rigidez, bradicinesia y trastornos de la
Falta de signos motores asimtricos. postura y de la marcha (Cuadro 15-2). No
existen estudios de laboratorio ni de imgenes
Rpida declinacin en un perodo de varios
que confirmen el diagnstico.
meses a un ao.
Pueden verse algunas presentaciones atpicas
Presencia de manifestaciones demenciales que son ms caractersticas en los adultos
tempranas en el curso de la enfermedad. mayores:
El diagnstico es clnico y se basa en la Alrededor del 20% de los casos no tienen
existencia, al menos, de dos de las cuatro temblor, predomina la rigidez y pueden
manifestaciones clsicas de la enfermedad: confundirse con estados depresivos.

116
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

La bradicinesia puede comenzar de manera motor que incluye la flexibilidad, la movilidad y


asimtrica hasta en un 75% de los casos. la fuerza muscular y constituyen la pauta en el
estado inicial. Debe instarse al paciente, con
apoyo de la familia, a desarrollar actividades
como caminar, estirarse o nadar, as como
Cuadro 15-2. Manifestaciones clnicas de la proveer apoyo psicolgico para prevenir la
Enfermedad de Parkinson. depresin.
Los frmacos se utilizan cuando las medidas
iniciales no pueden controlar los sntomas y el
Temblor: de reposo, precipitado al
de eleccin es la levodopa. Se utiliza la
estrs, signo del cuentamonedas.
combinacin carbidopa/levodopa con una dosis
Rigidez: resistencia a los movimientos
mnima inicial de 25/100 mg dos veces al da,
pasivos, signo de rueda dentada.
que se aumenta progresivamente hasta el
Bradicinesia: disminucin de la
control de los sntomas (dosis mxima 1000 mg
expresin facial, enlentecimiento de al da). Son frecuentes los trastornos digestivos
movimientos, micrografia, disminucin y la hipotensin con este medicamento. Con el
del parpadeo.
uso prolongado aparecen complicaciones como
Trastornos de la postura y de la las fluctuaciones motoras (fenmeno on-off) y
marcha: tronco encorvado hacia las discinesias.
delante, disminucin del balanceo de los
brazos al caminar, marcha a pequeos
Cuadro 15-3. Tratamiento de la Enfermedad de
pasos, festinante.
Parkinson
Otros: Depresin, ansiedad, fatiga,

No farmacolgico.
Desde el punto de vista teraputico, la Educacin del paciente y su familia.
progresin de un caso tpico de enfermedad de Ejercicio diario.
Parkinson puede dividirse en tres estados: Dieta alta en fibras.
Estadio temprano: El paciente puede estar Fisioterapia: ejercicios, entrenamiento de
monosintomtico o tener mltiples sntomas la marcha.
ligeros no invalidantes. Usualmente hay buen Farmacolgico:
control con o sin medicamentos. Puede Levodopa.
permanecer en este estado durante aos. Agonistas de la dopamina:
Estadio no fluctuante: El paciente comienza a bromocriptina, pergolide, pramipexole,
tener sntomas incapacitantes. Aqu se aade ropinirole.
la levodopa y mejora en ms de un 80 %. Selegilina.
Amantadina.
Estadio fluctuante: Hay una progresin Anticolinrgicos: trihexifenidil,
continua de los sntomas y aparecen efectos benzotropina.
adversos con la levodopa. El control de los Inhibidores de la catecol-orto-metil-
sntomas se hace fluctuante y los trastornos transferasa: entacapone, tolcapone.
de la funcin motora se incrementan hasta la Quirrgico:
incapacidad. Talamotoma.
Palidotoma.
Para los pacientes geritricos las metas del
Estimulacin profunda del cerebro.
tratamiento son disminuir la progresin de los
sntomas, mantener el estado funcional y
cognitivo y mejorar la calidad de vida. En el Habitualmente en pacientes mayores de 70
cuadro 15-3 se enumeran las modalidades de aos, el tratamiento se inicia directamente con
tratamiento utilizadas en la enfermedad de levodopa; la mayora de los neurlogos sugieren
Parkinson. que, salvo contraindicaciones, por debajo de
El ejercicio y la fisioterapia son componentes esta edad se inicie tratamiento con agonistas
importantes para mantener el funcionamiento dopaminrgicos solos o con bajas dosis de

117
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

levodopa. Tiene tambin una alta mortalidad con tasas


En los pacientes mayores de 70 aos hay que generales de alrededor de 100 x 100 000
usar con precaucin la selegilina, la amantadina hab. En Cuba constituye la tercera causa de
y los anticolinrgicos por sus efectos adversos, muerte con una tasa general (1996) de 72,2
en particular, el deterioro cognitivo y el x 100 000 hab, pero en el grupo de 65 aos
delirium. y ms esta es de 631,3 x 100 000 hab.
La ciruga est indicada cuando el tratamiento Alrededor del 60 % de los pacientes
mdico no controla los sntomas o cuando los sobreviven al ataque agudo pero un 30%
efectos secundarios de la levodopa son de estos queda con graves discapacidades
significativos, en ancianos cuyas condiciones as (dificultades en la deambulacin, en el
lo permitan. habla, en la visin, etc).
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La clasificacin y la frecuencia relativa de las
La enfermedad cerebrovascular (ECV) ECV se muestran en la figura 15-1.
constituye un gran problema de salud en los En el anciano son ms frecuentes los accidentes
adultos mayores por las siguientes razones: isqumicos que los hemorrgicos, con
Tiene una alta incidencia y prevalencia. predominio de infarto cerebral trombtico e
Algunos estudios reportan tasas de infartos lacunares, estos ltimos asociados a
incidencia de 150 x 100 000 hab/ao y lipohialinosis y cambios fibrinoides en las
prevalencia entre 4 y 8 %. Es esencialmente pequeas arterias penetrantes en las
una enfermedad geritrica con tasas 5 veces estructuras cerebrales profundas (ncleos grises
mayores a los 70-74 aos que a los 50-55 de la base, cpsula interna, tlamo y
aos, y 10 veces mayores en los que tienen protuberancia) y en presencia casi invariable de
75 aos y ms. hipertensin arterial o diabetes. La ECV

Fig 15-1. Clasificacin de la Enfermedad cerebrovascular

118
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

hemorrgica en el paciente geritrico predomina con la edad (25 % entre 75 y 84 aos, 30% en
en la forma intracerebral - ligada estrechamente > 85 aos).
a la hipertensin arterial - con menos casos de Las manifestaciones clnicas de la ECV isqumica
hemorragia subaracnoidea, cuyas causas ms estn en relacin con dficits neurolgicos
frecuentes a estas edades suelen ser los focales segn lo determinen el territorio vascular
traumatismos craneales y la angiopata afectado (Cuadro 15-3).
amiloide. El ATI se caracteriza por un dficit neurolgico
Entre los marcadores de riesgo para ECV se transitorio (menos de 24 horas), su diagnstico
sealan la edad, el sexo masculino, la es totalmente clnico y con frecuencia es difcil de
hipertensin arterial sobre todo la elevacin de valorar cuando el mdico no observa la focalidad
la presin sistlica, la hipertrofia ventricular neurolgica.En general, si un episodio no tiene
izquierda, la fibrilacin auricular, la intolerancia un inicio brusco, ni presenta en la anamnesis una
a la glucosa, el tabaquismo y el sedentarismo. focalidad neurolgica coherente con un territorio
Al contrario de lo que ocurre en la cardiopata cerebral, es poco probable que sea de origen
isqumica, los estudios no han encontrado una
vascular. No deben confundirse con ATI las
correlacin fuerte entre los niveles plasmticos
siguientes situaciones: mareo, desmayo, sncope,
de colesterol y lipoprotenas de baja densidad vrtigo, confusin y cefalea cuando se presentan
(LDL) y el riesgo de ECV, debido a varias aisladamente.
razones, entre las que se incluyen que la
El ictus establecido o completo presentar la
mayora de los estudios mezclan las causas no
forma clnica correspondiente al territorio
ateromatosas de infarto cerebral (arritmias,
cerebral que haya sufrido el infarto.
embolismo, infartos lacunares) con las
ateromatosas y a que a edades avanzadas Los accidentes hemorrgicos
disminuye el colesterol aunque el dao arterial intraparenquimatosos suelen presentarse
ya est establecido. abruptamente con cefalea, nuseas, vmitos,
disminucin del nivel de conciencia que
Las personas con historia de ataques
evoluciona rpidamente hacia el coma, dficits
transitorios de isquemia (ATI) y fibrilacin
motores directos y proporcionales y desviacin
auricular (FA) tienen un alto riesgo de sufrir
conjugada de la cabeza y de los ojos. En caso
infarto cerebral. Alrededor del 70 % de los
de hemorragia subaracnoidea lo tpico es la
accidentes cerebrovasculares asociados con FA
cefalea brusca seguida o no de trastorno de
son tromboemblicos, aumentando el riesgo
conciencia y aparicin de signos menngeos.
En los ancianos,
Cuadro 15-3. Hallazgos clnicos en la ECV isqumica.
cuando el
De territorio carotdeo De territorio De arteria penetrante accidente no es
vertebrobasilar (infarto lacunar) abrumador,
Afasia p u e d e
Disartria Hemiparesia motora pura presentarse
Hemiparesia/hemipleja
y/o dficit sensorial Diplopia Sndrome sensitivo puro como alguno de
directo los sndromes
Hemiparesia/hemipleja Hemiparesia atxica geritricos
Amaurosis fugax y/o dficit sensorial anteriormente
Sndrome disartria-manos
alterno t r a t a d o s :
Hemianopsia torpes
Defectos visuales c o n f u s i n
Hemiparkinson o mental, cadas,
bilaterales
hemidistona inmovilidad,
Vrtigo incontinencia.
No hay toma de
Nistagmo conciencia De hecho, un
e s t u d i o
Ataxia multicntrico
Toma de pares craneales europeo (Bhalla
de tallo cerebral. y cols) encontr

119
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

que los pacientes ms viejos tienden a ser ms El uso preventivo de anticoagulantes no se


incontinentes, disfsicos, disfgicos y comatosos discute cuando la FA se asocia a enfermedad
que los ms jvenes. valvular reumtica o a prtesis valvular. En el
Las medidas teraputicas utilizadas en los resto de los pacientes es controvertido por el
pacientes con ECV pasan por varias fases: peligro de hemorragia y las limitaciones de la
calidad de vida que deben adoptar los pacientes
con su uso. Lo recomendado es usar warfarina
Medidas preventivas. en pacientes mayores de 75 aos con alto
Tratamiento mdico de sostn durante la riesgo de ictus ( al menos 1 de los siguientes
fase aguda. factores: hipertensin, diabetes mellitus, ictus o
ATI previo, enfermedad coronaria, insuficiencia
Medidas para mitigar el proceso patolgico cardiaca o disfuncin del ventrculo izquierdo);
aterotrombtico. en los de mediano riesgo (edad entre 65 y 75
Tratamiento de las complicaciones. aos sin otros factores de riesgo) usar warfarina
o aspirina si hay contraindicaciones para la
Programas de tratamiento fisioteraputico y primera ( 75 - 325 mg / da) y en los de bajo
rehabilitador. riesgo (menores de 65 aos sin ictus o ATI
Los frmacos antiplaquetas como aspirina, previo) usar aspirina a iguales dosis.
dipiridamol y ticlopidina, se utilizan en la El tratamiento fibrinoltico con activador tisular
prevencin primaria del accidente del plasmingeno recombinante (tpAR) est
aterotrombtico, aunque hay que tener cuidado reservado para casos bien seleccionados con
en el anciano con las reacciones adversas: criterios de inclusin bien estrictos, que muchas
sangrado digestivo con la primera y neutropenia veces no cumplen los pacientes geritricos
con la ltima. Actualmente se recomienda ms (Cuadro 15-4). Este tratamiento se ha asociado a
el clopidrogel que la ticlopidina por tener un 6,4 % de aparicin de hemorragia cerebral.
menor toxicidad hematolgica.
Los beneficios de la aspirina en la prevencin Cuadro 15-4. Tratamiento tromboltico del infarto
secundaria estn bien documentados en el cerebral. Criterios de inclusin / exclusin
perodo inmediato posterior al episodio
isqumico. En un estudio de seguimiento por 29
meses con el uso de este frmaco se redujo en Inclusin:
un 25 % los accidentes cerebrovasculares no
fatales y 36 eventos vasculares serios por cada Sntomas de menos de 3 horas de
1000 pacientes tratados. No existieron evolucin.
diferencias entre el uso de dosis bajas (50 mg/ Tomografa computarizada (TAC) que
da) y altas (1000 mg/da). excluye hemorragia.
El control de la hipertensin, sobre todo la
Exclusin:
hipertensin sistlica aislada que en el anciano
muchas veces se pasa por alto, es la mejor Hipertensin significativa (mayor que
medida para prevenir los accidentes 185/110).
cerebrovasculares, especialmente, los
Pacientes que reciben anticoagulantes.
hemorrgicos.
Una gran polmica se suscita con respecto al Trombocitopenia (menor de 100 x 109/l).
uso de anticoagulantes para prevenir los ATI del Hipoglicemia (menos de 50 mg/dL).
territorio vertebrobasilar y los embolismos
recurrentes, pues no estn exentos de riesgo de Hiperglicemia (mayor 400 mg/dL).
hemorragia que se calcula entre el 1 y 4 % de Ciruga mayor reciente (ltimos 3
los pacientes. Algunos autores consideran la meses).
anticoagulacin 48 horas despus del inicio de
los sntomas y comprobando por TC que no ha Historia previa de ECV o trauma craneal
habido una transformacin hemorrgica del (ltimos 3 meses).
infarto.

120
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 15-5. Complicaciones de las ECV en el


anciano.
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
Neumona.
El diagnstico de la enfermedad
Trastornos hidroelectrolticos. de Parkinson es clnico y se basa
Convulsiones. en la existencia de al menos,
dos de las siguientes
Hernia transtentorial. manifestaciones: temblor,
lceras por presin. rigidez, bradicinesia y trastornos
de la postura y la marcha. En su
Infeccin urinaria. progresin pueden identificarse
Tromboflebitis. 3 estados y el tratamiento debe
ajustarse al estado del enfermo
Embolismo pulmonar. durante estos estados.
Insuficiencia cardiaca. La ECV es una enfermedad
Arritmias cardiacas. geritrica con altas tasas de
incidencia, prevalencia y
mortalidad. Los marcadores de
riesgo bien establecidos para
En los accidentes abrumadores (grandes
esta afeccin son la edad, el
infartos, hemorragias intracerebrales) son
sexo masculino, la hipertensin
importantes las medidas para preservar la vida
arterial, el tabaquismo y el
entre las que se encuentran los cuidados
sedentarismo.
higinicos, el mantenimiento de las vas areas
expeditas, los cambios posturales, la Es importante la diferenciacin
oxigenacin, el aporte calrico y el tratamiento entre ECV isqumica y
antiedema cerebral. A este respecto hay que ser hemorrgica pues las formas de
ms gentil en el anciano con las dosis de presentacin, los hallazgos
depletantes para el tratamiento del edema clnicos y el tratamiento son
cerebral, por los frecuentes desequilibrios diferentes.
hidroelectrolticos que acarrean.
El control de la hipertensin
Las complicaciones hay que prevenirlas y arterial y el uso de frmacos
tratarlas. El cuadro 15-5 enumera las ms antiplaquetas son medidas
frecuentes en el paciente geritrico y que importantes para la prevencin
contribuyen a la mortalidad. primaria de la ECV.
La rehabilitacin fsica y del habla es lo
fundamental en el paciente que sobrevive al
episodio agudo. Es importante lograr la
fisioterapia, psiclogo y, sobre todo, los
participacin del paciente en el plan
familiares o cuidadores, en el orden de rescatar
rehabilitador y este debe ser desarrollado por
las capacidades motoras perdidas y garantizar
un equipo que incluye mdico de asistencia,
una calidad de vida decorosa.
enfermera, fisiatra, logopeda, tcnico de

121
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Alvarez Li FC. Epidemiologa de la enfermedad cerebrovascular en Cuba. Rev Neurol 1999; 29:
868-71.
2. Arellano M, Miralles R. El paciente anciano con un ictus. Med Integr 2002; 40(10): 440-459.
3. Arpa Gutirrez J, Vivancos Matellano F. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Inf Ter Sist
Nac Salud 2004; 28: 57-69.
4. Bajoreh BV, Krass I, Ogle SJ, Duguid MJ, Shenfield GM. Optimizing the use of antithrombotic
therapy for atrial fibrillation in older people: a pharmacist-led multidisciplinary intervention. J Am
Geriatr Soc 2005; 53: 1912-1920.
5. Basu Ray I, Heist EK. Treating atrial fibrillation: what is the consensus now?. Postgrad Med 2005;
118(4): 47-58.
6. Bhalla A, Grieve R, Tilling K, Rudd AG, Wolfe CDA. Older stroke patients in Europe: stroke care
and determinants of outcome. Age Ageing 2004; 33(6): 618-624.
7. Capln LR. Cerebrovascular disease. En Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Geriatrics. 3th ed. New Jersey: Merck Research Laboratories, 2000: 397-423.
8. Conley SC, Kirchner JT. Parkinsons disease - the shaking palsy. Underlying factors, diagnostic
considerations and clinical course. Postgrad Med 1999; 106(1): 39-52.
9. Conley SC, Kirchner JT. Medical and surgical treatment of Parkinsons disease: strategies to slow
symptom progression and improve quality of life. Postgrad Med 1999; 106(2): 41-52.
10. Del Duca D. The use of fibrinolytic therapy in acute ischemic events. MJM 2001; 6: 124-8.
11. Jeng JS, Yip PK. Epidemiology of cerebrovascular disease in the elderly in East Asia. Geriatr
Gerontol Int 2004; 4: 198-201.
12. Lang AE, Lozano AM. Parkinsons disease: first of two parts. N Engl J Med 1998; 339(15): 1044-
53.
13. Marjama-Lyons JM, Koller WC. Parkinsons disease: update in diagnosis and symptom
management. Geriatrics 2001; 56: 24-35.
14. Messinger-Raport BJ, Sprecher D. Prevention of cardiovascular disease: coronary artery disease,
congestive heart failure and stroke. Clin Geriatr Med 2002; 18: 463-83.
15. Nutt JG, Wooten F. Diagnosis and initial management of Parkinsons disease. N Engl J Med 2005;
353: 1021-1027.
16. Oliver MF. Cholesterol and strokes. Cholesterol lowering is indicated for strokes due to carotid
atheroma. BMJ 2000; 320: 459-60.
17. ORourke F, Dean N, Akhtar N, Shuaib A. Current and future concepts in stroke prevention. CMAJ
2004; 170(7): 34-42.
18. Rudd A, Burger I. Stroke. Geriatric Medicine 2005; 35: 1-35.
19. Sarritz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med 2005; 352: 2618-2626.
20. Weinbergerg J. Stroke and TIA: prevention and management of cerebrovascular events in
primary care. Geriatrics 2002; 57(1): 38-43.

122
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 16. PECULIARIDADES DE glucosa se duplica con un 50% de reduccin del


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL filtrado glomerular. Todo esto hace que el
ANCIANO: SISTEMA ENDOCRINO. paciente no busque ayuda mdica temprana o
el mdico se confunda con otros trastornos
DIABETES MELLITUS relacionados (Cuadro 16-1).
La tolerancia a la glucosa es menor a medida
que avanzan los aos, por lo que se Cuadro 16 - 1. Presentacin de la Diabetes Mellitus en
incrementan tambin la incidencia y la el anciano.
prevalencia de diabetes mellitus en las personas
ancianas. Algunos datos pueden ser ilustrativos:
Asintomtica.
Ms del 40 % de todos los diabticos son
Sntomas inespecficos:
mayores de 65 aos.
Astenia.
Son diabticos el 8 % de todas las personas Prdida de peso.
mayores de 65 aos y el 20 % de las Sndrome de inmovilizacin.
mayores de 80 aos. Incontinencia urinaria.
Confusin mental.
La prevalencia global de la diabetes mellitus
Sntomas clsicos:
no insulinodependiente o tipo II (DM tipo II)
Poliuria.
se aproxima al 20 % en las personas de
Polidipsia.
edad avanzada de raza blanca.
Polifagia.
Los diabticos ancianos pueden ser pacientes Prdida de peso.
diabticos tipo I (insulinodependientes) (DM Infecciones.
tipo I) que han sobrevivido a largo plazo, pero Enfermedades asociadas:
con mucha ms frecuencia son diabticos tipo II Cardiopata isqumica.
(no insulinodependientes) cuya edad de Obesidad.
comienzo usualmente es por encima de los 40 Enfermedad cerebrovascular.
aos. Las personas de edad avanzada pueden Dislipidemia.
vivir lo suficiente para desarrollar Arteriopata de miembros inferiores.
complicaciones microvasculares, pero adems, Coma hiperosmolar no cetoacidtico.
suelen padecer mltiples enfermedades, y Cetoacidosis diabtica (muy rara).
muchas de ellas suelen presentar trastornos Complicaciones crnicas:
cardiovasculares en el momento del Nefropata
diagnstico. Neuropata perifrica.
La asociacin diabetes hipertensin, muy Retinopata.
frecuente en los adultos mayores, actualmente
est reconocida como un peligro mayor para el
desarrollo de complicaciones cardiovasculares Es un error interpretar la falta de sntomas
por lo que el control metablico y de las cifras como una forma ligera de diabetes, cuando,
tensionales en estas personas debe ser ms en realidad la patogenia indica una enfermedad
estricto. La edad avanzada, la ganancia de peso ms seria.
y la obesidad son los principales factores de Los objetivos del tratamiento consisten en el
riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2. alivio de los sntomas y la prevencin de las
Los ancianos pueden presentar sntomas ms complicaciones mediante la reduccin de los
tardos en el curso de la enfermedad, o muchos niveles de glucosa sangunea. El tratamiento
de ellos semejar problemas achacados al debe adaptarse a las expectativas de cada
"envejecimiento" sin la aparicin de los persona y revisarse de forma peridica segn
sntomas clsicos (fatiga, poliuria, polidipsia y cambien las circunstancias de la edad. En
prdida de peso inexplicable). Los sntomas pacientes mayores de 70 aos se puede ser un
clnicos suelen aparecer a niveles ms altos de poco ms liberal manteniendo valores
osmolaridad que en pacientes ms jvenes, lo glicmicos en ayunas por debajo de 140 mg/dL
que se atribuye al deterioro de la funcin renal (7,7 mmol/l) y menos de 180 mg/dL (10 mmol/
con la edad, ya que el umbral renal para la l) postprandiales. Se considera un buen control
123
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

en el anciano mantener
Cuadro 16-2. Agentes orales para tratamiento de la Diabetes
niveles de hemoglobina
Mellitus.
glicosilada (HbA1c) entre 1 y
2 % por encima de lo normal Frmaco Dosis diaria Duracin del efecto
(normal menor o igual a 6,05
%). Sulfonilureas
Si no se logra controlar la
Primera generacin
glicemia con dieta suele
prescribirse un agente oral. En
Tolbutamida 1000 - 3000 mg 6 - 12 h
el paciente geritrico es
Clorpropamida 100 - 500 mg 60 h
importante tener algunos
aspectos en consideracin a la Segunda generacin
hora de prescribir una dieta,
como son: Glibenclamida 2,5 - 20 mg 6 - 24 h
Respetar los gustos y Glipizida 2,5 - 30 mg 12 - 24 h
aversiones del paciente. Gliquidona 60 - 180 mg 24 h
Gliclazida 40 - 320 mg 24 h
Hbitos alimenticios:
bocaditos, comidas fuera Tercera generacin
de casa, etc.
Glimepirida 1 - 4 mg 24 h
Capacidades de compra de
alimentos. Biguanidas
Motivacin por la dieta. Metformn 500 - 3000 mg 8 - 12 h
Apoyo de la familia y los
cuidadores. Inhibidores de la alfa - glucosidasa

Enfermedades asociadas Acarbosa 25 - 300 mg En cada comida


que tambin requieren Miglitol 100 mg En cada comida
dietoterapia.
Meglitinidas
Disminucin del sentido
del gusto con la edad. Repaglinida 4 - 16 mg Antes de cada comida
Nateglinida 120 mg Antes de cada comida
Patrones de preparacin
de los alimentos. Thiazolidenodionas

El cuadro 16-2 relaciona los Pioglitazona 15 - 45 mg 24 h


agentes orales disponibles Rosiglitazona 4 - 8 mg 24 h
para el tratamiento de los
pacientes con DM Tipo II
incluyendo los ms recientes,
con el resurgimiento de las biguanidas y la La utilizacin de insulina se reserva para los
aparicin de los inhibidores de la - diabticos tipo I, o aquellos que no han resuelto
glucosidasa. Las sulfonilureas de primera con dieta e hipoglicemiantes y que despus de
generacin y sobre todo las de efecto ms una valoracin geritrica exhaustiva, sus
prolongado pueden originar episodios de condiciones lo permitan. Se recomienda
hipoglicemia en los ancianos, con alto riesgo de comenzar con dosis bajas (0,2 0,4 U/kg.),
severas complicaciones como cadas, fracturas, subiendo la dosis segn el tipo de insulina y el
confusin mental, convulsiones y grado de control deseado. En algunos pacientes
manifestaciones cerebrovasculares. cuyo control sea difcil actualmente se
Prcticamente la clorpropamida est recomienda combinar hipoglicemiantes orales
contraindicada en los ancianos. de distintos grupos (sulfonilureas con

124
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

biguanidas, sulfonilureas con acarbosa) o la


Cuadro 16-3. Diagnstico del Coma hiperosmolar
utilizacin combinada de hipoglicemiantes
hiperglicmico no cetoacidtico.
orales e insulina.
Hoy se sabe que las complicaciones
microvasculares son el principal riesgo a largo Puede ser debut de una diabetes o
plazo de la DM tipo I, mientras que las presentarse en diabticos de tipo 2.
macrovasculares lo son para el tipo II. El control Deshidratacin profunda y alteracin del
de la hiperglicemia (HbA1C menor de 7 %) y de estado mental.
la hipertensin (TA menor de 130 / 80) Hipotensin con conservacin de la diuresis.
previene las complicaciones microvasculares en Glicemia usualmente mayor de 600 mg/dL
ambos tipos de diabetes; un enfoque 33,3 mmol/L.
multifactorial con modificaciones del estilo de Glucosuria ++++.
vida y tratamiento farmacolgico para todos los Ausencia de cetoacidosis.
factores de riesgo (hiperglicemia, hipertensin y Osmolaridad srica mayor de 350 mOsm/L.
dislipidemia) reducen ambos tipos de PH normal.
complicaciones en la DM tipo II. Los IECA y las Identificacin de factores precipitantes:
bajas dosis de aspirina se recomiendan tambin Infecciones.
dentro del arsenal teraputico para reducir las Medicamentos: diurticos, propranolol,
complicaciones vasculares del diabtico. corticoesteroides.
Los estudios epidemiolgicos revelan una Intervenciones quirrgicas.
elevada presentacin en los diabticos ancianos Afecciones pancreticas: pancreatitis
de algunos sndromes geritricos como aguda, cncer.
polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo, Tirotoxicosis.
cadas e incontinencia urinaria, por lo que Infarto agudo del miocardio.
estamos obligados a su pesquisaje y Quemaduras.
tratamiento oportuno, como parte de la Hiperalimentacin parenteral.
evaluacin geritrica y su correspondiente plan Procederes dialticos.
de cuidados que en todo adulto mayor debe Politrauma.
realizarse. Hipotermia, golpe de calor.
COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR
NO CETOACIDTICO
osmolaridad estn deteriorados a estas
El coma hiperglicmico hiperosmolar no edades.
cetoacidtico (CHHNC) es una variante
metablica de diabetes mellitus severamente Disminuye la sensacin de sed, por lo que
descontrolada que es ms comn en las ingieren menos agua aun en presencia de
personas ancianas. Es un cuadro grave con una deshidratacin.
mortalidad entre 25 y 50%, caracterizado
Alta prevalencia de trastornos cognitivos,
clnicamente por toma del sensorio,
institucionalizacin y encamamiento que
hiperglicemia y deshidratacin severa, en
dificultan la ingestin de lquidos si no se les
ausencia de cetoacidosis.
brinda.
No es una condicin tan frecuente si tenemos
en cuenta que en nuestro hospital egresaron en Intolerancia a la glucosa ms frecuente en
6 aos (1983-1988) 15 pacientes con el las personas de edad.
diagnstico de CHHNC de un total de 36061 Los pilares del tratamiento del CHNC consisten
egresos de los servicios clnicos (1 por cada en la administracin de lquidos, insulina y
2404 egresos). suministros de potasio. El dficit de lquidos
Las claves para el diagnstico de esta condicin puede ser grande (hasta 10 litros o ms) y debe
se sealan en el cuadro 16-3. administrarse solucin salina fisiolgica (normal)
La predileccin del CHHNC por el anciano est a razn de 2-3 litros en las primeras 2 horas.
dada por los siguientes factores: Despus de este bolo inicial algunos autores
Los mecanismos reguladores de la recomiendan cambiar para solucin salina 1/2

125
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

normal, mientras que otros continan con manifestaciones clnicas del hipertiroidismo en
solucin salina normal. Una vez que la glucosa el anciano, sntomas que pueden ser falsamente
sangunea ha bajado a 250 mg/dL se pasar a atribuidos a un problema psiquitrico.
administrar suero glucofisiolgico. La insulina se El temblor fino de las manos puede ser
administrar a razn de 0,1 U/kg/h intravenosa interpretado como temblor senil o el inicio de
hasta que la glucosa haya descendido a 250 una enfermedad de Parkinson.
mg/dL. Despus del primer bolo de lquidos se Las frecuentes manifestaciones cardiovasculares
debe adicionar cloruro de potasio a las del hipertiroidismo en los pacientes de edad
soluciones, administrando 10 a 20 mEq de geritrica obligan a evaluar la funcin tiroidea
potasio por hora, sin pasar de 40 mEq/h, y en presencia de fibrilacin auricular, angina de
ajustando la dosis segn resultados de los reciente comienzo, hipertensin sistlica y
valores sricos. agravamiento de cardiopata isqumica previa.
El tratamiento de la causa subyacente es La combinacin de una concentracin de
fundamental, donde se incluyen los antibiticos hormona estimulante del tiroides (TSH) srica
para combatir infecciones que muchas veces (menos de 0.1 mU/l) y concentraciones sricas
son el factor precipitante. Es obvio que estos normales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
pacientes deben ser ubicados en una sala de se conoce como hipertiroidismo subclnico.
Cuidados Intensivos para cumplir un Puede no haber sntomas o estos ser sutiles. Se
tratamiento que requiere cuidados y ajustes cree sea el resultado de un exceso de
minuciosos, porque adems, muchos de los receptores para la hormona tiroidea o a sntesis
factores precipitantes tienen criterios para endgena de esta y puede indicar hacia un
ingresar all, y por la necesidad de la vigilancia hipertiroidismo inminente, especialmente en
intensiva para prevenir las complicaciones. pacientes con bocio multinodular.
HIPERTIROIDISMO En un estudio comparativo francs se
El hipertiroidismo puede presentarse de forma encontraron las diferencias en sntomas y signos
atpica en el anciano. En pacientes mayores de
70 aos las manifestaciones clsicas pueden Cuadro 16-4. Hipertiroidismo en jvenes y ancianos.
faltar y el bocio puede estar ausente. A este
tipo de presentacin suele atribursele el Sntomas y signos Jvenes Ancianos
nombre de hipertiroidismo enmascarado o
aptico ( 10 15 % de pacientes ancianos con Fatiga
hipertiroidismo). Anorexia
Aunque la causa precisa del hipertiroidismo Aumento del
aptico no est clara, se piensa que la apetito
atenuacin del tono adrenrgico y la mayor Fibr ilaci n
resistencia de los tejidos a los efectos de la auricular
hormona tiroidea relacionados con el Taquicardia
envejecimiento puedan ser los responsables de Bocio
este estado. Sudoracin
En estos casos las manifestaciones Hiperreflexia
predominantes suelen ser la fatiga o apata, la Intolerancia al
anorexia, la debilidad muscular con atrofia y la calor
prdida de peso. Entre los signos se encuentran Temblor
taquicardia, arritmia por fibrilacin auricular y Nerviosismo
puede haber signos de insuficiencia cardiaca. En Polidipsia
algunas series se reporta el deterioro cognitivo -
ya sea confusin o demencia - hasta en un 52
Ms frecuente Menos frecuente
% de los casos, muchos de los cuales mejoran
Igual
o regresan con el tratamiento.
La depresin, letargia, agitacin y ansiedad, Adaptado de: Trivalle A et al. J Am Geriatr Soc
demencia y confusin pueden ser las primeras 1996; 44(1): 50-3.

126
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

entre jvenes y ancianos que se relacionan en enlentecimiento de los reflejos osteotendinosos


el cuadro 16-4. profundos.
La tirotoxicosis subclnica se ha descrito en La presentacin atpica se encuentra hasta en
relacin al uso de tratamiento supresor de ms de la mitad de los casos con formas
tirotropina con levotiroxina sdica y se asocia a oligosintomticas centradas en algn sistema y
reduccin de la densidad sea en mujeres que hacen confundir al mdico y retrasar el
posmenopusicas , con alto riesgo de fibrilacin diagnstico. As pueden verse, en el sistema
auricular y crecimiento y alteracin de la funcin nervioso bradipsiquia, sordera, depresin,
ventricular izquierda. Es un trmino ms prdida de memoria, ataxia, parestesias,
bioqumico que clnico caracterizado por niveles hiporreflexia, o en el sistema cardiovascular
sricos bajos de TSH y normales de T3 y T4. En disnea, fatiga, bradicardia, edema, o en el
algunos casos se asocia a bocio multinodular de aparato digestivo anorexia, estreimiento y
vieja fecha. prdida de peso. A veces una anemia puede ser
Tambin la causa del hipertiroidismo puede la forma de presentacin.
diferir entre jvenes y ancianos: en los primeros En los ancianos, el hipotiroidismo puede
casi siempre se trata de la enfermedad de confundirse con la enfermedad de Alzheimer en
Graves, mientras que en los segundos la causa su estado inicial y otras condiciones que causan
ms comn es el bocio nodular txico. deterioro cognitivo y/o depresin.
En cuanto al tratamiento, de manera general, la Se ha descrito tambin el hipotiroidismo
ciruga se recomienda para pacientes ms subclnico en ms del 10 % de mujeres mayores
jvenes, y el yodo radiactivo se prefiere para de 60 aos con sntomas depresivos y
personas de mayor edad. Los frmacos dislipidemias. Se manifiesta por niveles elevados
antitiroideos pueden administrarse a cualquier de TSH (entre 5 y 10 mU/l) y normales de T3 y
edad. T4. La definicin clsica sugera que el paciente
Tambin se sugiere tratar con drogas deba estar asintomtico. Hoy se sabe que en
antitiroideas a los pacientes con hipertiroidismo ancianos frgiles puede ser responsable de
subclnico que cumplan con las siguientes problemas inespecficos como fatiga, anemia,
condiciones: fibrilacin auricular, osteoporosis, deterioro cognitivo, hiperlipidemia y ganancia
TSH < 0,1 mU/L. A los asintomticos y con de peso.
niveles de TSH entre 0,1 y 0,4 mU/L se El tratamiento del hipotiroidismo consiste en dar
recomienda monitorearlos cada 6 12 meses. hormona tiroidea en forma de levotiroxina a una
HIPOTIROIDISMO dosis de 1.6 mg/kg/da. Debido a que este
frmaco puede incrementar la frecuencia
La aparicin del hipotiroidismo en el anciano es cardiaca en reposo y la presin arterial, se
insidiosa e inespecfica por lo que muchas recomienda comenzar con dosis menores (25
veces, en su comienzo, los sntomas son mg/da) en ancianos y, sobre todo, en aquellos
atribuidos al proceso de envejecimiento. Estos que tienen compromiso cardiovascular. Estas
sntomas tempranos incluyen lentitud, dosis pueden incrementarse en 0,025 0,050
cansancio, depresin, constipacin, dolores mal mg cada 4 a 6 semanas hasta que los niveles de
definidos, intolerancia al fro, sequedad de la TSH sean normales y el paciente alcance un
piel, pelo quebradizo y alguna ganancia de estado eutiroideo. Hay que sealar que la vida
peso. media de la levotiroxina en el anciano es de 9
Ms tarde aparecen los sntomas y signos das en comparacin con 4 das en personas
clsicos: fascie mixedematosa, infiltracin jvenes, por lo que el mdico debe actuar
mixedematosa del tejido celular subcutneo, segn la frase Comenzar bajo, progresar
piel seca, apergaminada y fra, voz gruesa y lento (Start low, go slow ) para evitar
lenta, bradipsiquia, macroglosia, bradicardia y reacciones adversas.

127
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


La alta prevalencia de DM en las personas de edad y su frecuente presentacin con
sntomas inespecficos alertan al mdico a siempre tenerla en cuenta en el
diagnstico.
Con ms frecuencia se trata de diabticos tipo II cuyo control puede garantizarse
con dieta e hipoglicemiantes orales y, en ocasiones insulina, cuando el control se
hace difcil.
El coma hiperosmolar no cetoacidtico, cuadro grave con una mortalidad elevada,
muestra predileccin por el anciano como forma de presentacin de diabetes
severamente descompensada con deshidratacin severa y trastornos del estado
mental, cifras muy elevadas de glicemia y osmolaridad plasmtica elevada.
El hipertiroidismo enmascarado o aptico es una forma de presentacin atpica en el
anciano donde predomina la apata, la anorexia y la prdida de peso,
mantenindose los signos cardiovasculares como la taquicardia y la fibrilacin
auricular.
El hipotiroidismo puede iniciarse en el anciano con sntomas inespecficos que suelen
atribuirse errneamente al envejecimiento. La sospecha clnica siempre debe estar
presente ante lentitud, cansancio, depresin, sequedad de la piel, trastornos
cognitivos y ganancia de peso.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Aoun P, Albrecht CR. Diabetes mellitus: Present and future. Preventive strategies Part I. Clinical
Geriatrics 2005; 13(6): 30-37.
2. Bate KL, Jerums G. Preventing complications of diabetes. MJA 2003; 179(9): 498-503.
3. Coll PP, Taxel P. The management of thyroid disorders in long-term care. Ann Long-Term Care
2004; 12(3): 26-32.
4. Cooppan R. The changing model of insulin use in type 2 diabetes: techniques, tactics for getting
to goal. Postgrad Med 2003;113(6):59-64
5. Espinosa Brito AD, Espinosa Roca AA. Diabetes mellitus. Urgencias metablicas. Rev Finlay 2005;
10(Num. Especial): 77-83.
6. Hornillos Calvo M, Yela Gonzalo JG. Hipotiroidismo en el anciano. SEMERGEN 2002; 28(3): 137-
144.
7. Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician 2001; 64: 1717-1724.
8. Jennings PE. Hipoglicemiantes orales. Consideraciones sobre los pacientes de edad avanzada con
diabetes mellitus no insulinodependiente. Drugs and Aging 1997; 10(5): 323-31.
9. Lau DCW. Evidence-based approach to diabetes screening, diagnosis and treatment. Geriatrics
and Aging 2003; 6(1): 12-6.
10. Luna B, Feinglos MN. Oral agents in the management of type 2 diabetes mellitus. Am Fam
Physician 2001; 63: 1759-80.
11. Mediavilla Bravo JJ. El tratamiento actual de la diabetes mellitus tipo 2. Med Integr 2002; 39(1):
25-35.
12. Miller M. Subclinical thyroid disorders. Clinical Geriatrics 2005; 13(8): 38-45.

128
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

13. Mohandas R, Gupta KL. Managing thyroid dysfunction in the elderly: answers to seven common
questions. Postgrad Med 2003;113(5):54-68.
14. Olson DE, Norris SL. Diabetes in older adults: Overview of AGS guidelines for the treatment of
diabetes mellitus in geriatric populations. Geriatrics 2004; 59(4):18-25.
15. Real JT, Ascaso JF. Hipertiroidismo en el anciano. Med Clin (Barc) 2002; 118(20): 784-787.
16. Rockwood K, Tan MH, Phillips S, McDowell I. Prevalence of diabetes mellitus in elderly people in
Canada: report from the Canadian study of health and aging. Age and Ageing 1998; 27(5): 573-7
17. Topliss DJ, Eastman CJ. Diagnosis and management of hyperthyroidism and hypothyroidism. MJA
2004; 180(4): 186-193.
18. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, Landrin I, Kadri N, Menard JF, et al. Differences in the signs
and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):
50-3.
19. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med
2000; 160: 1067-71.
20. Woeber KA. Subclinical thyroid dysfunction. Arch Intern Med 1997; 157(10): 1065-8.

129
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 17. PECULIARIDADES DE y muerte; una gran parte de estas muertes no


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL son provocadas por la infeccin en s, sino por
ANCIANO: INFECCIONES. la exacerbacin de una enfermedad pulmonar,
cardiaca, renal o cerebral subyacente. El
ASPECTOS GENERALES tratamiento en estos pacientes es ms
Las ltimas dcadas del siglo XX se complejo, con una respuesta teraputica ms
caracterizaron por el descubrimiento de nuevas lenta y cabe esperar una mayor frecuencia de
enfermedades infecciosas como el SIDA y por el reacciones adversas a los antimicrobianos y la
resurgimiento de otras enfermedades que aparicin de incapacidad funcional como
tuvieron determinados niveles de control y se secuela.
han convertido en importantes problemas de FACTORES DE RIESGO PARA LAS
salud para millones de personas en el mundo. INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
Estas son las llamadas enfermedades
emergentes y reemergentes de las cuales no Numerosos factores contribuyen al incremento
estn excluidos los ancianos; el envejecimiento en la frecuencia o severidad de las infecciones
en el paciente anciano, al producir cambios en
poblacional constituye uno de los factores
las defensas del husped. La disminucin de la
dentro de la lista de los que se invocan como
causales de este cambio en los patrones de respuesta inmunitaria obedece en primer lugar
comportamiento de la patologa infecciosa. a la presencia de enfermedades asociadas y, en
Como dato ilustrativo, baste decir que, segn menor medida, a la inmunosenescencia, aunque
datos del Center for Diseases Control en estos factores no intervienen de forma aislada
sino relacionados entre s (Cuadro 17-1).
Estados Unidos, el 10 % de los casos
diagnosticados con infeccin VIH-SIDA tienen Los cambios en la respuesta inmune consisten
ms de 50 aos de edad. en la disminucin de la inmunidad celular, de la
inmunidad humoral y de la inmunidad
Las infecciones representan la tercera parte de
inespecfica (por ejemplo, afectacin de la
todas las muertes en personas mayores de 65
funcin fagocitaria de los polimorfonucleares
aos, con una tasa de mortalidad 9 veces
superior que la que tienen las personas con por hiperglicemia en los diabticos). La
edades entre 22 y 44 aos. Muchos factores alteracin primaria parece consistir en una
contribuyen a incrementar la mortalidad en los declinacin de la funcin de los linfocitos T; el
ancianos, entre los que se incluyen: la mayor deterioro de la inmunidad celular
contribuye a la reactivacin de focos de
disminucin de las reservas fisiolgicas, las
tuberculosis y mayor frecuencia de infecciones
condiciones comrbidas y el incremento de
procederes invasivos utilizados para el virales, como influenza y herpes zzter.
diagnstico y tratamiento de estas personas. La existencia de enfermedades crnicas en el
anciano provoca afectacin importante de las
En el anciano resulta frecuente que las
infecciones cursen con sntomas inespecficos y defensas del organismo, no slo por debilitar la
formas de presentacin atpicas, como inmunidad sino por condicionar ms
consecuencia de la disminucin de la hospitalizacin e instrumentaciones.
sensibilidad al dolor, respuesta febril reducida o Los factores socioeconmicos y ambientales
ausente, funcin cerebral vulnerable, entre contribuyen al riesgo de infeccin en los
otros factores. Sntomas como confusin, pacientes geritricos; dentro de ellos,
incontinencia o agitacin pueden ser las nicas comentario aparte merece el internamiento en
manifestaciones del padecimiento; por ello el instituciones de salud, fundamentalmente
paciente suele acudir al mdico cuando su hospitales, al tener en cuenta la agresividad de
enfermedad est avanzada o complicada, lo que los grmenes que all existen con alto grado de
repercute en el pronstico. Igualmente pueden resistencia a los antimicrobianos, pero tambin
presentarse en forma de cualquiera de los por las manipulaciones instrumentales
sndromes geritricos clsicos con deterioro diagnsticas y teraputicas a que son sometidos
funcional, cadas o inmovilidad. los pacientes y que abren las puertas del
organismo envejecido e inmunodeprimido a la
Las infecciones en los ancianos entraan un
infeccin.
riesgo mayor de complicaciones, hospitalizacin

130
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

enfermedades de riesgo (EPOC, enfermedades


Cuadro 17-1. Factores de riesgo para infecciones en el
cardacas, renales y metablicas) por lo que se
anciano.
recomienda el uso anual de vacunas para la
influenza en estas personas. La mayora de los
Factores ambientales: pacientes solicitan ayuda mdica con ms de 48
Nosocomio. horas de haber comenzado los sntomas por lo
Manipulaciones diagnsticas y que los beneficios de los agentes antivirales
teraputicas. (amantadina y rimantadina) son cuestionables.
Cambios anatomofisiolgicos del Actualmente se recomiendan frmacos
envejecimiento: inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y
Alteraciones mucocutneas. oseltamivir) que son efectivos contra todas las
Disminucin de las defensas pulmonares. cepas de influenza (A y B) y tienen escasos
Senescencia inmunolgica. efectos adversos.
Disminucin de la acidez gstrica. En el anciano la vacunacin contra la influenza
Enfermedades crnicas o debilitantes: se asocia con una disminucin del riesgo de
Diabetes mellitus. hospitalizacin por enfermedad cardiaca,
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. enfermedad cerebrovascular y neumona e
Fallo cerebral. influenza, lo mismo que del riesgo de morir por
Tumores malignos. todas las causas de muerte durante las
Uremia. estaciones de influenza. Estos hallazgos resaltan
Prostatismo. los beneficios de la vacunacin en los pacientes
Litiasis. de edad avanzada y con factores de riesgo.
Insuficiencia cardiaca. TUBERCULOSIS PULMONAR
Osteoporosis con fracturas.
Artropatas. La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es
Enfermedades esofgicas. frecuente en ancianos. La infeccin primaria es
Inmovilizacin. rara; la mayora de los casos se deben a
Factores sociales: reactivacin de un foco latente.
Aislamiento. En la actualidad, la tuberculosis (TB) est
Pobreza. considerada como una enfermedad
Desnutricin. reemergente a partir de su asociacin a la
Malas condiciones higinicas. infeccin de las personas con VIH-SIDA, y el
Uso y abuso de medicamentos aumento de la resistencia a las drogas
antituberculosas, lo que dificulta su control.
El cuadro clnico de la TB pulmonar en el
INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES anciano puede ser sutil, matizado por sntomas
AGUDAS generales, con pocos sntomas respiratorios, a
Mltiples virus pueden producir infecciones veces, slo tos y expectoracin crnicas
respiratorias altas en el anciano. En un estudio catalogadas como "bronquitis de fumador",
recientemente realizado en ancianos de la prdida de peso inexplicada, debilidad o
comunidad los patgenos encontrados cambios en el estado cognitivo. La fiebre, los
resultaron ser rinovirus (52 %), coronavirus (26 sudores y la hemoptisis son ms frecuentes en
%), influenza A B(9,5 %), virus sincitial el joven, la disnea lo es en los ancianos.
respiratorio (7 %) y virus parainfluenza (3 %). En la radiografas de trax suelen predominar
Lo ms temible de las infecciones virales altas las formas fibrosas crnicas sobre las cavitarias.
es la frecuencia con que estas se complican con La ausencia de expectoracin y la menor
neumona o bronconeumona ya sea de causa frecuencia de formas cavitarias hace que estos
viral primaria o bacteriana secundaria y que en pacientes sean menos bacilferos, lo que
el estudio anterior se reportan en un 65 % dificulta el diagnstico mediante el examen del
(Nicholson y cols). esputo.
Las epidemias de influenza originan una alta El deterioro de la inmunidad celular producido
mortalidad en ancianos frgiles o con por el envejecimiento hace que muchos

131
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

pacientes ancianos infectados por M. su interpretacin. La trada clsica de fiebre,


tuberculosis tengan una prueba de tuberculina rigidez nucal y cambios en el estado mental slo
negativa, por lo que se recomienda repetir sta se encuentra en un 44 % de los episodios.
1 a 3 semanas despus para alcanzar La mortalidad es alta (ms de 70 %) por lo que
positividad en virtud de un fenmeno de se impone el tratamiento temprano con
amplificacin (efecto booster). antibiticos. Debido a la creciente resistencia de
En resumen, los factores que ms influyen en S. pneumoniae a la penicilina se recomienda el
los fallos diagnsticos son: uso de cefalosporinas de tercera generacin:
Ausencia de sntomas especficos como la ceftriaxone (Rocephin) 2 gm cada 12 horas o
fiebre. cefotaxime (Claforan) 2 gm cada 6 horas
Presencia de otras enfermedades intravenosos.
concomitantes a las que es posible atribuir ENDOCARDITIS INFECCIOSA
los sntomas (enfermedad pulmonar
En el transcurso de los aos ha habido un
obstructiva crnica, bronquiectasias,
cambio en el espectro clnico de la endocarditis
insuficiencia cardiaca).
infecciosa (EI) debido al envejecimiento de la
Presencia de deterioro cognitivo que dificulta poblacin, los cambios en la enfermedad
la comunicacin de los sntomas. cardiaca subyacente, el desplazamiento de la
valvulopata reumtica por valvulopatas
Hallazgos radiolgicos atpicos: como
degenerativas y mixomatosas, y un mayor
lesiones en lbulos medio e inferior, toma
porcentaje de pacientes en los que no se
pleural, etc.
identifica una enfermedad cardiaca
Incapacidad de obtener muestras de esputo predisponente.
tiles y frecuente negatividad de estos. La frecuencia de endocarditis infecciosa (EI)
Menor respuesta a la tuberculina aumenta con la edad, hasta el punto que ms
de la mitad de todos los casos ocurren en
Siempre aparece un dilema cuando se sospecha personas de 60 aos o ms.
el diagnstico de TB pulmonar activa pero no El diagnstico de la EI suele ser ms difcil en
est probado. Teniendo en cuenta los malos los ancianos, debido a que el cuadro clnico
resultados en la TB no tratada se recomienda puede estar imbricado por sntomas de
tratamiento emprico en los ancianos con alta enfermedades crnicas y la existencia de fiebre
sospecha de actividad. El tratamiento con y leucocitosis es menos frecuente. Hasta en un
medicamentos antituberculosos debe ser 30 % de ancianos con EI puede no haber soplo
monitorizado con pruebas de funcin heptica cardiaco, y en los casos con afectacin valvular,
por la hepatotoxicidad que puede provocar, con suele haber un por ciento mayor de toma de la
excepcin del etambutol. vlvula artica que en los pacientes ms
MENINGITIS BACTERIANA jvenes, aunque es tambinfrecuente la
De los grmenes causales de meningitis afectacin mitroartica. La presencia de
bacteriana predomina el Streptococcus fenmenos emblicos es ms habitual en los
pneumoniae (ms del 50 % de los casos) adultos mayores.
seguido de Neisseria meningitidis y Lysteria Los criterios actuales para el diagnstico de la EI
monocytogenes. Frecuentemente se encuentran se detallan en el cuadro 17-2.
condiciones predisponentes como otitis media, Revisiones actuales de estos criterios (Tak y
sinusitis, diabetes mellitus, trauma cols) proponen agregar en los mismos mtodos
craneoenceflico o neumona. moleculares, como la positividad de la reaccin
En los ancianos la fiebre puede estar ausente, en cadena de la polimerasa procaritica de
con predominio de sntomas insidiosos como la amplio espectro, cuando los hemocultivos
confusin, alteraciones mentales y convulsiones. resultan negativos.
Por otro lado, pueden faltar los signos de El tratamiento de la EI se puede posponer hasta
irritacin menngea (hasta en un 50 %) o, en 48 horas en casos no complicados, hasta recibir
muchos casos, la limitacin de la movilidad los resultados de los cultivos preliminares, sobre
cervical producida por artrosis puede dificultar todo en los pacientes que han recibido

132
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

2 y 6 semanas, por lo
Cuadro 17-2. Criterios para el diagnstico clnico de la endocarditis
que en este perodo se
infecciosa.
hace necesario el
Criterios mayores: abordaje venoso
profundo y la
1. Hemocultivo positivo: vigilancia de
A microorganismos tpicos: Estreptococo viridans, S. Bovis, grupo complicaciones.
HACEK, Staphylococcus aureus, enterococo, o El pronstico en los
Persistencia de la positividad: ancianos es bastante
desfavorable, con
En tomas separadas por 12 horas, o cifras de mortalidad
2 de 3 o la mayora de 4 o ms tomas separadas al menos 1 que oscilan entre 44 y
hora entre la primera y la ltima. 90%, que estn
dadas por la elevada
2. Evidencia de toma endocrdica: tasa de complicaciones
Ecocardiograma positivo: vegetaciones, absceso, dehiscencia de como insuficiencia
vlvula protsica, regurgitacin valvular nueva. cardiaca por
Criterios menores: destruccin valvular,
persistencia del estado
1. Predisposicin: cardiopata valvular previa, o uso de drogas IV. s p t i c o y
2. Fiebre de 380 o ms. complicaciones
3. Fenmenos vasculares: embolia arterial, infartos pulmonares neurolgicas.
spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal,
hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. INFECCIONES DEL
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, TRACTO URINARIO
manchas de Roth, factor reumatoideo. El tracto urinario es el
5. Evidencias microbiolgicas: hemocultivo positivo que no cumple sitio en el con ms
criterio mayor, evidencia serolgica de infeccin activa por frecuencia se produce
microorganismo productor. infeccin bacteriana
6. Ecocardiograma con alteraciones que no cumplen el criterio en el anciano y la
mayor. fuente ms frecuente
Diagnstico de EI definida: de bacteriemia, con
mayor mortalidad.

antibiticos en los ltimos 8 das. En casos Igualmente constituye la infeccin nosocomial


complicados como aquellos muy spticos, con ms comn en esta poblacin.
insuficiencia valvular grave o fenmenos La relacin mujer/hombre de la afeccin, que
emblicos se iniciar el tratamiento antibitico en el adulto joven es de 30:1, disminuye en el
con carcter emprico una vez que se hayan anciano a 2-3:1.
extrado 3 hemocultivos consecutivos en el Muchos son los factores que favorecen una
curso de 2 horas. incidencia mayor de bacteriuria asintomtica,
El rgimen de tratamiento emprico para cistitis y pielonefritis en estos pacientes (Cuadro
endocarditis de vlvula nativa consiste en 17-3).
vancomicina a 15 mg/kg intravenosa cada 12 La va de acceso principal es la ascendente y
horas durante 4 a 6 semanas junto con Escherichia coli es el agente predominante,
gentamicina a 1 mg/kg intravenoso cada 8 aunque las infecciones por otros grmenes
horas durante 2 semanas. En caso de vlvula gram negativos entricos son ms frecuentes
protsica a este rgimen se aade rifampicina que en el adulto joven.
300 - 450 mg oral cada 8 horas durante 4 a 6
Al menos 10 % de varones y 20 % de mujeres
semanas.
mayores de 65 aos tienen bacteriuria
Existen regmenes de tratamiento segn el asintomtica (BA). El riesgo que tienen estas
germen causal aislado, que se prolongan entre personas de desarrollar una infeccin

133
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

pielonefritis. Sin embargo en los frgiles o en


Cuadro 17-3. Factores predisponentes a la infeccin los residentes en hogares de ancianos, puede
del tracto urinario en el anciano faltar la fiebre, y presentarse como
incontinencia, deterioro cognitivo o disminucin
1 Incremento de la adherencia de las del estado funcional. La comorbilidad presente
bacterias al epitelio urogenital. en estos casos induce a diagnsticos errneos
2 Prdida de las propiedades como neumona, gastroenteritis, etc.
bacteriostticas de la orina. El tratamiento de los pacientes sintomticos se
3 Reduccin de la capacidad para basa en la eleccin de un antibitico segn los
concentrar y acidificar la orina. organismos identificados por tincin y cultivo.
4 Hipertrofia prosttica en el hombre. En general, las quinolonas se consideran como
5 Relajacin de la musculatura plvica en primera opcin, por las altas concentraciones
la mujer. que alcanzan en el tracto genitourinario. La
6 Instrumentaciones y sondajes. duracin del tratamiento se considera adecuada
7 Contaminacin perineal por por 7 das en la mujer anciana y por 14 das en
incontinencia fecal. los hombres (nivel de evidencia A-I). En el caso
de las cistitis bacteriana no complicada un
tratamiento de 3 das con cotrimoxazol o
quinolonas es tan eficaz como uno ms
sintomtica es bajo (0,11 0,15 episodios por prolongado (A-I).
ao). Aproximadamente en el 20 25 % de los
INFECCIONES GASTROINTESTINALES E
pacientes con BA, sta se soluciona
INTRAABDOMINALES
espontneamente.
Con frecuencia la infeccin del tracto urinario en La incidencia de diarrea infecciosa en el anciano
el anciano es un diagnstico de exclusin, ya es mayor que en el adulto joven y cursa con
que el paciente puede tener otra enfermedad mortalidad ms elevada, especialmente en los
causante del deterioro y ser portador de una que estn institucionalizados, ya que la elevada
BA. prevalencia de incontinencia fecal y la
interaccin con otros ancianos residentes
No est demostrado que el tratamiento de la BA
favorece su difusin. Los agentes que la
reduzca la morbilidad y la mortalidad en los
producen son similares en ambos grupos,
ancianos y adems, provoca, a menudo,
aunque la gastroenteritis por Salmonella es ms
resistencia a los antibiticos y reacciones
frecuente en los mayores de 60 aos; tambin
adversas a estos frmacos. Slo est justificado
en estos es mayor la frecuencia de colitis
su uso en pacientes antes de recibir ciruga
pseudomembranosa causada por Clostridium
urolgica traumtica (nivel de evidencia A-I) y
difficile y asociada al uso de antibiticos.
en aquellos que se les practica manipulacin
urolgica y que tienen riesgo de endocarditis. Las cepas de Escherichia coli enterotoxignica
(O157-H7), de Shigella y los virus tambin son
En la prctica hemos visto que estas
causantes de diarrea aguda en los ancianos
bacteriurias no son tan asintomticas, y se
sobre todo en los institucionalizados en hogares
asocian a menudo a sntomas obstructivos o a
de ancianos, situacin que favorece su
incontinencia urinaria no reportada. En estos
diseminacin. Factores como la
casos aconsejamos usar nuestro sexto sentido
inmunosenescencia y la malnutricin
el sentido comn que nosindica tratar a estos
predisponen a su aparicin y a su gravedad.
enfermos despus de una valoracin riesgo /
beneficio del uso de antimicrobianos analizando: La diarrea originada en el intestino delgado es
estado del paciente, morbilidad asociada, costo voluminosa y con calambres abdominales
y reacciones adversas del tratamiento. periumbilicales o en la lnea media. Por su
parte, la diarrea colnica es menos lquida, con
El cuadro clnico suele ser el mismo en los
dolor referido en cuadrantes inferiores del
ancianos saludables que viven en la comunidad
abdomen, acompaada de tenesmo, urgencia y
que el que se presenta a edades ms jvenes:
sangre o moco en las heces.
disuria, frecuencia y urgencia en las infecciones
bajas, y, fiebre, nuseas y dolor en flanco en la Desde el punto de vista clnico es necesario

134
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

reconocer como complicacin principal a la por grmenes aerbicos y anaerbicos,


deshidratacin con sus consecuencias incrementndose la frecuencia de empiema,
hemodinmicas secundarias y los trastornos perforacin y gangrena de la vescula biliar. La
electrolticos de que se acompaa, situacin que colecistis cursa en el anciano con mayor
representa un peligro ominoso para las personas mortalidad.
ancianas que, de hecho, toleran mal tanto la Los divertculos intestinales, cuya prevalencia es
deplecin como la reposicin rpida de lquidos. directamente proporcional a la edad de la
La litiasis vesicular, presente en casi el 50 % de poblacin, se infectan, pueden perforarse y
los ancianos, favorece la infeccin del tracto biliar causar peritonitis y abscesos intraabdominales.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


Las infecciones constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en las
personas de edad avanzada y su forma de presentacin puede ser atpica con
sntomas que confunden y hacen que el diagnstico sea ms demorado.
Los factores de riesgo para infecciones dependen del ambiente, de los cambios
anatomofisiolgicos del envejecimiento en particular de la inmunosenescencia -, de
las enfermedades asociadas que comprometen las defensas y de factores sociales
como la higiene y la nutricin.
La vacunacin contra la influenza resulta valiosa para disminuir la mortalidad en
ancianos frgiles y con enfermedades de riesgo (EPOC, insuficiencia cardiaca,
nefropatas, diabetes).
Suele ser ms difcil establecer el diagnstico de TB pulmonar en el anciano por su
cuadro clnico menos florido en sntomas respiratorios, la frecuente ausencia o
negatividad del esputo, el predominio radiolgico de formas fibrosas y la menor
respuesta a la tuberculina.
Existen criterios definidos para el diagnstico de la EI y es aconsejable imponer
tratamiento ante la sospecha clnica de esta entidad, por la alta mortalidad que
produce en pacientes geritricos.
Igualmente, la mortalidad por meningitis bacteriana es alta en los ancianos y con
mayor frecuencia es causada por Streptococcus pneumoniae.
Las infecciones del tracto urinario en el anciano pueden manifestarse como bacteriuria
asintomtica, cistitis y pielonefritis.

La enfermedad diarreica aguda, las infecciones del rbol biliar y las diverticulitis son
las infecciones gastrointestinales ms frecuentes en el adulto mayor.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Braun S. Desafos actuales de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol 2003; 56(6): 543-545.
2. Castillo JC, Anguita M, Delgado M, Ruiz M. Tratamiento emprico de la endocarditis infecciosa.
Medicine 2005; 9(43): 2859-2860.
3. Castillo JC, Anguita M, Delgado M, Ruiz M. Endocarditis infecciosa. Medicine 2005; 9(43): 2827-
2833.
4. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96:200-9.

135
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

5. Fernndez O, Rodrguez J, Hernndez G. Medicamentos antituberculosos. En: Devesa E, ed. Uso


de los medicamentos en los ancianos. Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico Tcnica; 1998:
.p. 43-4.
6. Garibaldi RA. Residential care and the elderly: the burden of infection. J Hosp Infect 1999; 43
Suppl: S9-18.
7. Giessel BE, Koenig CJ, Blake RL. Management of bacterial endocarditis. Am Fam Phisician 2000;
61: 1725-32.
8. Malani PN. Diagnosis and management of urinary tract infections in older women. Clinical
Geriatrics 2005; 13(4): 47-53.
9. Masans F, Sacanella E, Lpez Soto A. Infecciones en el anciano. Med Integr 2002; 40(10): 476-
484.
10. Mishkin DS, Brandt LJ. Management and treatment of infectious diarrhea in the elderly. Clinical
Geriatrics 2003; 11(3): 44-53.
11. Moscona A. Neuraminidase inhibitors for Influenza. N Engl J Med 2005; 353: 1363-1373.
12. Mouton CP, Pierce B, Espino DV. Common infections in older adults. Am Fam Physician 2001; 63:
257-68.
13. Muoz Romero C. Manifestaciones atpicas de las infecciones en el anciano. JANO 2003; 64
(1461): 31-37.
14. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction
in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003; 348:
1322-32.
15. Nicholson KG, Kent J, Hammersley V, Cancio E. Acute viral infections of upper respiratory tract in
elderly people living in the community: comparative, prospective, population based study of
disease burden. BMJ 1997; 315:1060-4.
16. Oliphant CM, Green GM. Quinolones: a comprehensive review. Am Fam Physician 2002; 65: 455-
64.
17. Pigrau C, Rodrguez MD. Bacteriuria asintomtica en el paciente geritrico. En: Gonzlez Guerrero
JL, Pigrau C, eds.Gua de buena prctica clnica en Geriatra: infecciones urinarias. Sociedad
Espaola de Geriatra y Gerontologa y Scientific Communication Management. Madrid 2005: 17-
30.
18. Rodrguez C, Salgado D, Magarios MM. Cistitis y pielonefritis. En: Gonzlez Guerrero JL, Pigrau
C, eds.Gua de buena prctica clnica en Geriatra: infecciones urinarias. Sociedad Espaola de
Geriatra y Gerontologa y Scientific Communication Management. Madrid 2005: 31-47.
19. Swartz MN. Bacterial meningitis: a view of the past 90 years. N Engl J Med 2004; 351: 1826-28.
20. Tak T, Shukta SK. Molecular diagnosis of infective endocarditis: a helpful addition to the Duke
Criteria. Clin Med Res 2004; 2(4): 206-208.
21. Van de Beek D, De Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeleum M. Clinical features
and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351: 1849-59.
22. Viloria Jimnez A, Ribera Casado JM. Criterios clnicos de sospecha de tuberculosis en pacientes
de edad avanzada. Rev Clin Esp 2002; 202(7): 388-90.
23. Zevallos M, Justman JE. Tuberculosis in the elderly. Clin Geriatr Med 2003; 19: 121-138

136
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 18. PECULIARIDADES DE incompetencia del esfnter esofgico inferior y


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL coexistir o no con hernia hiatal, sta ltima por
ANCIANO: APARATO DIGESTIVO. lo dems, muy frecuente en los ancianos (50 %
a los 70 aos). Ms que disfagia, el sntoma
DISFAGIA EN EL ANCIANO cardinal de la ER suele ser la pirosis y su
Ante una disfagia siempre es necesario discernir tratamiento consiste en las medidas higinico
entre un trastorno de la motilidad esofgica y dietticas que impiden el reflujo, los
una obstruccin mecnica. Dos cosas s deben bloqueadores de los receptores H2 de histamina,
quedar claras: que en el adulto mayor ninguna los procinticos (metoclopramida, cisaprida,
disfagia es de causa psicgena y que, ante la cinetaprida) y el omeprazol para casos
presencia de este sndrome siempre hay que resistentes.
buscar un carcinoma. La figura 18-1 muestra la El espasmo esofgico difuso, trastorno ms
clasificacin etiolgica de la disfagia. comn en los adultos mayores que en jvenes,
El interrogatorio resulta muy importante para suele provocar dolor retroesternal,
diferenciar los trastornos motores de la desencadenado muchas veces al beber lquidos
obstruccin orgnica. La disfagia para lquidos
fros o al ingerir
slidos y que puede
semejar un dolor
anginoso (clico
DISFAGIA esofgico). Las
radiografas
baritadas muestran
caractersticamente
el esfago "en
sacacorchos", con
Trastornos de la Obstruccin mecnica:
varias ondas
motilidad:
peristlticas
Carcinoma
segmentarias.
Acalasia Hernia hiatal - Reflujo GE
Estos pacientes
Espasmo esofgico difuso Divertculos
mejoran con
Esclerodermia Membranas
anticlcicos y/o
Parlisis pseudobulbar Anillos
nitritos, lo que
Miastenia gravis Estenosis pilrica
contribuye a
Enfermedad de Parkinson Compresin extrnseca
confundirlo con el
Polimiositis Tumores mediastnicos
dolor de origen
Diabetes mellitus Adenopatas
coronario.
Aneurisma artico
En la acalasia
predominan la
disfagia y la
retencin esofgica
Fig. 18 -1. Clasificacin de la disfagia. y la radiografa

y slidos, intermitente y no progresiva y que muestra un esfago muy dilatado terminado


mejora con degluciones repetidas, ingestin de distalmente en punta. Siempre ante estos casos
lquidos, postura erguida o maniobra de debe descartarse una acalasia secundaria a un
Valsalva suele apuntar hacia un trastorno carcinoma de las porciones superiores del
motor, mientras que cuando predomina a los estmago extendido a las partes bajas del
slidos, es progresiva, ocurren regurgitaciones esfago, ya que slo un 15 % de las acalasias
del bolo o del lquido ingerido para buscar alivio, en edades geritricas son de causa primaria.
lo ms seguro es que se trate de una El carcinoma esofgico produce una disfagia
obstruccin orgnica. creciente con adelgazamiento progresivo, las
La esofagitis por reflujo (ER) puede deberse a radiografas muestran estrechamiento irregular

137
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

(imagen "en desfiladero"), pero se hace los mecanismos que protegen normalmente la
necesario practicar biopsias mltiples por mucosa gastroduodenal de las altas
endoscopia para el diagnstico definitivo. El concentraciones de cido y pepsina
tratamiento en la mayora de los casos es intraluminales.. Las dos causas principales son
paliativo pues al momento del diagnstico slo la infeccin por Helicobacter pylori y el uso de
son operables un 20 % de estos. antinflamatorios no esteroideos (AINE).
La disfagia orofaringea o alta, ocurre a inicios Mencin aparte merece la infeccin por cepas
de la deglucin y se acompaa de tos con de Helicobacter pylori productoras de una
regurgitacin de alimentos hacia la nasofaringe. protena de 120 kDa, cuya presencia incrementa
Se observa fundamentalmente en procesos el riesgo de padecer lcera pptica, y est muy
neurolgicos y afecciones neuromusculares relacionada con las recidivas (entre un 60 y 70
como enfermedad cerebrovascular, enfermedad % de los pacientes). Algunas cepas de H pylori
de Parkinson avanzada, enfermedad de son ms virulentas que otras, produciendo
Alzheimer y miastenia gravis. Los cuidados mayor inflamacin, de ah que existan personas
generales y de enfermera son importantes en infectadas sin lcera. En los pacientes que no
estos pacientes incluyendo estn consumiendo aspirina, AINE o
modificacionesdietticas como consistencia de corticoesteroides y que no tienen hipercalcemia
los alimentos, cantidad a administrar y posicin o gastrinoma, la combinacin de cido, H.
erguida en el lecho para evitar Pylorii y otros factores son los que producen la
broncoaspiracin. ulceracin duodenal.
LCERA PPTICA La segunda causa principal es el uso de AINE,
de prescripcin frecuente en la poblacin
Aunque la lcera pptica ocurre ms
anciana, sealndose en algunos trabajos que
frecuentemente en las edades ms jvenes, la
entre un 10 y 15 % de los mayores de 65 aos
incidencia de este problema se est
los consumen. El mecanismo fundamental
incrementando en los ancianos. Existen
propuesto es la supresin de prostaglandinas
diferencias en cuanto a la distribucin por sexo
gstricas. Hoy se sabe que la elevacin de los
y localizacin anatmica entre el adulto joven y
ingresos hospitalarios por lcera duodenal y
las personas envejecidas:
hemorragia digestiva alta est ocurriendo
mayormente en los ancianos, probablemente
La lcera gstrica es ms frecuente en los como consecuencia de la prescripcin de bajas
ancianos que en los jvenes y se localiza ms dosis de aspirina, anticoagulantes orales e
frecuentemente en la curvatura menor. inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
La incidencia por sexo se iguala despus de los La presentacin clnica suele ser por sus
65 aos. complicaciones (sangramiento, perforacin u
obstruccin pilrica) o con manifestaciones
El 80 % de las muertes por lcera pptica atpicas. En muchas ocasiones puede faltar el
ocurre en ancianos, por manifestarse con ms dolor, o ste puede ser poco intenso, de
frecuencia por sus complicaciones. localizacin fuera del epigastrio y sin guardar
relacin con los perodos pandriales o de
En las personas de edad algunos factores ayunas. Los AINE frecuentemente enmascaran
etiopatognicos son importantes y entre estos el dolor y las lceras asociadas al uso de estos
se incluyen: la menor vascularizacin y poder frmacos suelen debutar con hemorragia
regenerativo de la mucosa, el uso digestiva alta.
indiscriminado de antiinflamatorios no Una forma clnica frecuente es la del
esteroideos y salicilatos, la frecuente asociacin sangramiento digestivo oculto que va
con EPOC, la alta frecuencia de reflujo biliar y la anemizando al paciente y le va produciendo
aparicin de lceras agudas en situaciones sntomas generales, angina de pecho,
crticas como las enfermedades insuficiencia cardiaca o deterioro mental.
cerebrovasculares comprometedoras.
El anciano tolera bien la endoscopa digestiva
La lcera pptica es el resultado de la rotura de alta, y es el mejor proceder a tener en cuenta

138
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

sobre todo cuando se sospecha lcera gstrica. Con el omeprazol se describen diarrea,
Las estrategias de tratamiento (Cuadro 18-1) no estreimiento, dolor abdominal y flatulencia.
difieren de las utilizadas en los pacientes Al tratamiento clsico se aade en la
jvenes excepto en lo que se refiere a la mayor actualidad distintos regmenes antibiticos para

erradicar el Helycobacter
Cuadro 18-1. Tratamiento de la lcera pptica pylorii, factor etiolgico de
primer orden en esta
enfermedad y que, de no
Medidas higinico dietticas: tratarse, provocar recidivas
Reducir el estrs psicolgico. con mucha frecuencia en el
No fumar. caso de la lcera duodenal.
Moderar el alcohol. El tratamiento quirrgico se
No salicilatos ni AINE. utiliza en las complicaciones y
Hacer varias comidas al da. en aquellos raros casos de
Evitar alimentos que causen sntomas. lceras rebeldes al
Tratamiento mdico: tratamiento despus de haber
lcera duodenal activa: utilizado todo el valioso
Antagonistas de receptores H2 de histamina o Sucralfato arsenal teraputico ya
por 4 - 6 semanas. enumerado en el cuadro.
Si no resuelve: Omeprazol.
COLELITIASIS
lcera gstrica benigna activa:
Antagonistas de receptores H2 de histamina por 8 -12 Aproximadamente el 12 % de
semanas. los adultos en los Estados
Si no resuelve, hacer biopsia gstrica, y si se confirma Unidos de Norteamrica
benignidad: Omeprazol. tienen litiasis vesicular; la
Tratamiento de mantenimiento (con la mitad de la dosis): prevalencia se incrementa
Pacientes que se han perforado o sangrado. con la edad (25 % de los
Pacientes con lcera recurrente. mayores de 50 aos, 1/3 de
Regmenes para erradicacin de Helicobacter Pylori: los mayores de 70 aos) y es
LCM: Lanzoprazol - Claritromicina - Metronidazol. el doble en mujeres que en
OAC: Omeprazol - Amoxicillina - Claritromicina. hombres. En un alto
RBCCM: Ranitidina con Citrato de Bismuto - Claritromicina - porcentaje (hasta un 80 %)
Metronidazol. de ancianos sometidos a
LTCM: Lanzoprazol - Tetraciclina - Claritromicina - ultrasonografa abdominal se
Metronidazol. descubre colelitiasis
BTFO: Bismuto - Tetraciclina - Furazolidona - Omeprazol. asintomtica. Los sndromes
Tratamiento quirrgico: clnicos asociados a litiasis
En las complicaciones: perforacin, sangramiento, biliar se sealan en el cuadro
obstruccin pilrica. 18-2.
Presencia de malignidad. La ciruga para litiasis
lceras intratables. asintomtica en el anciano

frecuencia de reacciones adversas de los slo se aconseja en casos de clculos muy


medicamentos. grandes (mayores de 3 cms) o vescula
En los ancianos muy frgiles o con deterioro calcificada ("de porcelana") por el riesgo
cognitivo previo puede originarse confusin elevado de carcinoma que tienen estos casos,
mental con el uso de la cimetidina o sus asimismo en el caso de pacientes diabticos,
anlogos, y tambin es necesario tener en porque tienen complicaciones ms graves. Una
cuenta las posibles interacciones de estos regla socorrida para indicar la colecistectoma es
compuestos con otros frmacos de uso comn esperar al menos hasta el segundo ataque de
como benzodiacepinas, propranolol y teofilina. clico biliar, aunque consideramos que la

139
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

hubo mortalidad y el 98 % de
Cuadro 18-2. Colelitiasis. Sndromes clnicos
los casos evolucion sin
complicaciones (Tomado de:
Castillo Garca NL.
Sndrome Caractersticas Colecistectoma laparoscpica.
Estudio de 1000 casos.[Trabajo
Asintomtica ___________ para optar por el Ttulo de
Especialista de Primer Grado en
Clico biliar Dolor en cuadrante superior derecho Ciruga General)] 2000. Hospital
del abdomen, irradiacin a espalda y Provincial Clnico Quirrgico
escpula, nusea y vmito. Docente Dr Gustavo
Alderegua Lima, Cienfuegos).
Colecistitis aguda Dolor ms prolongado y severo,
nusea, vmito, fiebre de bajo grado, MALABSORCIN
ictericia ligera, signo de Murphy INTESTINAL
positivo (*). El estado nutricional del
L i t i a s i s anciano, ya comprometido por
coledociana Puede ser silente (10% de los los cambios anatomofisiolgicos
pacientes). propios del envejecimiento,
Clico biliar. tiene su bancarrota en
Ictericia obstructiva intermitente. presencia de sndrome de
Colangitis ascendente: fiebre, clico malabsorcin intestinal, donde
biliar e ictericia. se presentan grados variables
Pancreatitis aguda. de dificultad en la absorcin de
grasas (esteatorrea),
carbohidratos, protenas, agua,
(*) En el anciano el dolor puede ser mnimo o estar ausente y la electrolitos y vitaminas.
fiebre puede ser el nico sntoma.
Las causas de malabsorcin
incluyen una lista extensa, pero tres deben
valoracin debe ser individualizada dada la tenerse en cuenta como ms frecuentes en los
heterogeneidad de los pacientes geritricos. ancianos: el sprue (enfermedad celaca), el
La colecistectoma laparoscpica, por su acceso sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la
mnimo, menos tiempo quirrgico y anestesia insuficiencia pancretica.
diferente, ha ganado en adeptos y parece ser La enfermedad celaca se caracteriza por
un proceder diseado para ancianos, por sus intolerancia a los alimentos que contienen
ventajas sobre la colecistectoma convencional. gluten (trigo, cebada, centeno) y comprende
Sus resultados son similares a los del paciente un cuadro clnico de malabsorcin intestinal con
joven. Se ha demostrado que la edad del atrofia de las vellosidades intestinales en la
paciente, el sexo masculino, la presencia de biopsia yeyunal y mejora total o parcial cuando se
episodios previos de colecistitis o pancreatitis, la elimina el gluten de la dieta. Los episodios
ciruga abdominal previa, el hallazgo ecogrfico agudos de diarrea (crisis celaca) suelen
de vescula escleroatrfica o con paredes responder a los corticoesteroides.
engrosadas y el intervalo prolongado entre
Las pruebas del aliento y el cultivo del lquido
aparicin de sntomas y la intervencin en los
yeyunal permiten diagnosticar el
pacientes con colecistitis aguda se relacionan
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Estos
con una mayor probabilidad de conversin a
pacientes suelen responder a un curso de
ciruga abierta.
cefalexina y metronidazol por 10 das adems
En nuestro hospital, en un estudio sobre las de la correccin de las deficiencias nutricionales
primeras 1000 colecistectomas laparoscpicas, encontradas. En los casos que no hay respuesta
el 21 % (n=210) de los pacientes tenan ms de se puede utilizar el cloramfenicol o la
57 aos, el 6 % (n=60) tenan entre 75 y 83 tetraciclina.
aos y el 2 % (n=20) tenan 84 aos ms. No

140
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

La insuficiencia pancretica suele ser abdomen pueden mostrar calcificaciones en la


consecutiva a alcoholismo crnico, trauma, proyeccin del rea pancretica. Puede
trastornos vasculares o carcinoma pancretico. obtenerse mejora de estos casos con el
Habitualmente estos pacientes presentan dolor abandono del alcohol, el uso adecuado de
abdominal recurrente, esteatorrea, y en algunos analgsicos no narcticos (AINE) y preparados
casos, diabetes. Las radiografas simples de de enzimas pancreticas a altas dosis
(Pancrease, Viokase).

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


En el anciano resulta til dividir la disfagia, para su diagnstico, en motora (o funcional)
y por obstruccin mecnica. La disfagia a los slidos y progresiva con adelgazamiento
sugiere causa obstructiva y obliga a descartar un carcinoma.
La lcera pptica es el resultado de la rotura de los mecanismos que protegen la
mucosa gastroduodenal de la accin corrosiva del cido y la pepsina. Las dos causas
principales son la infeccin por H pylori y el uso de AINE, dos condiciones comunes en
el anciano.
Hasta un 80 % de ancianos presenta litiasis vesicular asintomtica como hallazgo
ultrasonogrfico. La colecistectoma laparoscpica es una opcin teraputica ventajosa
para estos pacientes cuando hay sntomas o tienen riesgo (clculos voluminosos,
vescula calcificada o diabetes).
Las causas ms frecuentes de sndrome de malabsorcin intestinal en los ancianos son
el esprue, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la insuficiencia pancretica.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Bartz S. Gastrointestinal disorders in the elderly. Ann Long-Term Care 2003; 11(7): 33-39.
2. Bueno Lled J, Serralla Serra A, Planells Roig M, Rodero Rodero D. Colecistectoma laparoscpica
en el paciente anciano. Cir Esp 2002; 72(4): 205-209.
3. Cohen S, Perkman HP. Enfermedades del esfago. En: Bennett JC, Plum F, eds. Cecil, Tratado de
Medicina Interna. Ciudad de La Habana: ECIMED; 2000.p. 744-54.
4. Hood HM. Screening for Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflamatory drug use in
medicare patients hospitalizaed with peptic ulcer disease. Arch Intern Med 1999; 159(2):320-7.
5. Khare M, Everhardt JE. Prevalence of gallstone disease in the United States. Hepatology 1994;
20:118 A.
6. Lanas A. Gastrointestinal injury from NSAID therapy: how to reduce the risks of complications.
Postgrad Med 2005: 117(6): 23-31.
7. Llanio R. Sndrome de malabsorcin. En: Gastroenterologa. Manual de procedimientos para
diagnstico y tratamiento. Ciudad de la Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1989 .p. 88-102.
8. Luxon BA. Liver and biliary disorders. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Geriatrics. 3th ed. New Jersey; Merck Research Laboratories, 2000 .p. 1070-3.
9. Newton J. Ageing and the gut: gastrointestinal disease. Geriatric Medicine 2003; 36: 1-31.
10. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract: dysphagia. BMJ 2001; 224: 850-3.
11. Rosenvinge SK, Starke ID. Improving care for patients with dysphagia. Age Ageing 2005; 34 (6):
587-593.

141
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

12. Schwartz MD. Dyspepsia, peptic ulcer disease, and esophageal reflux disease. West J Med 2002;
176: 90-103.
13. Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer
disease. Med Clin N Am 2002; 86: 1447-66.
14. Vaira D, Gatta L, Ricci C, Tampieri A, Carrina M, Bernabucci V, et al. Peptic ulcer and Helicobacter
Pylori: update on testing and treatment. Postgrad Med 2005; 117(6): 17-22.
15. Wilcox CM. Efecto de los antiinflamatorios no esteroidales sobre el tubo digestivo. Prevencin de
lesiones. Gastr Latinoam 2003; 14(1): 26-30.

142
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 19. PECULIARIDADES DE menor edad, con algunas peculiaridades:


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL Sntomas como disnea, fatiga, somnolencia,
ANCIANO: SISTEMA HEMATOPOYTICO. edema perifrico pueden confundirse con los de
otras enfermedades frecuentes y retrasar el
LAS ANEMIAS
diagnstico.
La presencia de anemia no puede considerarse Es comn el comienzo de una anemia con
un cambio asociado al envejecimiento pues est manifestaciones cardiovasculares en ancianos
demostrado que los niveles de eritropoyetina con baja reserva cardiaca o ateromatosis
srica y la respuesta eritroide medular en los c o r o n a r ia : i n s u f i c ien c i a ca r di a c a o
ancianos son comparables a las que tienen los empeoramiento de la angina.
adultos jvenes, por lo que hay que considerar
Los sntomas hipxicos cerebrales suelen
siempre que existe una causa subyacente para
originar trastornos de la esfera mental: apata,
explicarla. Si bien, en el adulto mayor pueden
depresin, confusin o empeoramiento de una
encontrarse cualquiera de las causas que se
demencia.
presentan a edades ms jvenes y comprenden
El diagnstico de la anemia ferropnica se basa
extensas clasificaciones en todos los tratados,
en el hallazgo de clulas rojas microcticas e
es necesario considerar, a los efectos prcticos,
las ms comunes en los pacientes geritricos hipocrmicas en la lmina perifrica con un VCM
(Fig. 19-1). menor de 80. Algunos pacientes con
anaclorhidria en los cuales se asocia tambin un

ANEMIA

Ferropnica Asociada a Megaloblstica Refractaria


enfermedades (Dismielopoyesis)
crnicas

Prdida de Infeccin o Dficit de Vit Anemia


sangre inflamacin B12 sideroblstica
Hernia hiatal crnica Dficit de folato Anemia refractaria
Gastritis erosiva Insuficiencia renal con exceso de
por Hapatopata blastos
medicamentos crnica Leucemia
lcera pptica Endocrinopatas: mielomonoctica
Cncer gstrico Hipotiroidismo crnica
Cncer de colon Insuficiencia
Hemorroides pituitaria
Divertculos Insuficiencia
Malabsorcin suprarrenal

Fig 19-1. Causas comunes de anemia en el anciano.


De los grupos que se sealan en la figura los dficit de vitamina B12 (anemia mixta) pueden
ms frecuentes estn relacionados con las tener normocitosis o an macrocitosis. El
enfermedades crnicas y el dficit de hierro. diagnstico de anemia por dficit de hierro se
Las manifestaciones clnicas pueden ser corrobora con la existencia de niveles sricos
similares a las que se presentan en pacientes de bajos en hierro y ferritina y, en ltima

143
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

instancia, con el medulograma que revela espasticidad, hiperreflexia, movimientos


deplecin de los depsitos de hierro (Azul de involuntarios, signo de Babinsky y clonus. La
Prusia negativo). Siempre estamos obligados a afectacin central se manifiesta como cambios
buscar la causa, teniendo en cuenta como de personalidad, demencia y otros trastornos
primera en el anciano el sangrado psiquitricos como depresin y psicosis,
gastrointestinal, por lo que es conveniente elementos que obligan a un amplio diagnstico
valorar el estudio del tractus digestivo en estos diferencial, sobre todo con las demencias
pacientes. Tambin es necesario considerar la primarias. La anemia es macroctica con
ingestin inadecuada de hierro ( rara en pases cambios megaloblsticos en el medulograma. El
desarrollados) y la malabsorcin por sprue, test de Schilling suele ser diagnstico de
gastrectoma o reseccin intestinal. malabsorcin de vitamina B12.
Ms del 10 % de las anemias en el anciano se Los sndromes mielodisplsicos
deben a enfermedades crnicas y son del tipo (dismielopoyesis) - ms frecuentes en adultos
normocticas normocrmicas. La anemia mayores que en los jvenes - representan un
constituye un elemento ms dentro del cortejo conjunto de alteraciones de la hematopoyesis
sintomtico de estas enfermedades. Tambin de naturaleza clonal, caracterizados por una
estamos obligados a determinar la causa, sobre mdula hipercelular con capacidad de
todo, descartar el cncer, acompaante diferenciacin conservada, pero ineficaz, lo que
frecuente de la vejez. da lugar a la aparicin de citopenias perifricas.
La ferritina srica es la prueba ms til para Cuando en estas condiciones se pierde
diferenciar la anemia de las enfermedades totalmente la capacidad de diferenciacin del
crnicas ( < 100 mmol/l) de la anemia por clon anormal, aparece entonces la leucemia
dficit de hierro ( > 100 mmol/l), toda vez que aguda, por lo que son catalogados como
en ambas el hierro srico est disminuido ( < estados preleucmicos. Se caracterizan por
11 mmol/l). anemia refractaria, reticulocitopenia, y hallazgos
Los ancianos con dficit de vitamina B12 suelen caractersticos de displasia medular
tolerar cifras bajas de hemoglobina con muy caractersticos en eritroblastos, en clulas
pocos sntomas, ya que el hgado almacena precursoras de granulocitos, en megacariocitos
grandes cantidades de esta vitamina como y aparicin de un exceso de sideroblastos
reserva y el dficit no se hace manifiesto hasta anillados y clulas blsticas en mayor o menor
haber pasado unos 2 a 5 aos. grado.
Las causas ms frecuentes de deficiencia de El tratamiento de la anemia en el anciano no
vitamina B12 son el sndrome de malabsorcin difiere de los cnones establecidos para
de cobalamina del alimento (ms del 60 % de pacientes ms jvenes. Segn nuestra
los casos), la anemia perniciosa ( 15 20 %), la experiencia, el tratamiento de las anemias
dieta insuficiente y la malabsorcin de cualquier carenciales con sales de hierro, vitamina B12 y/
etiologa. La malabsorcin de cobalamina del o cido flico es bien tolerado por los adultos
alimento ha sido identificada recientemente mayores y se obtiene una respuesta clnica
como una causa frecuente en la poblacin favorable en menos de un mes, siempre y
anciana y se caracteriza por la incapacidad de cuando se haya actuado sobre la causa
liberar la cobalamina de los alimentos o una productora y se haya insistido en la adherencia
deficiencia de las protenas intestinales al tratamiento.
transportadoras de cobalamina. La teraputica del sndrome mielodisplstico en
Acompaantes habituales de la anemia por mayores de 60 aos se basa en medidas de
dficit de vitamina B12 resultan la glositis, la soporte (transfusiones), eritropoyetina y
aquilia gstrica que produce molestias quimioterapia de baja intensidad con 5-
abdominales, dispepsia, diarrea o estreimiento, azatidina (AzaC) y/o decitabina (DAC).
y las manifestaciones neurolgicas de LEUCEMIA AGUDA
degeneracin de los cordones posteriores y La leucemia aguda es un trastorno maligno
laterales de la mdula espinal que pueden clonal que afecta todos los grupos de edades
presentarse con parestesias de extremidades, desde los infantes hasta los ancianos. Se
debilidad progresiva a la deambulacin con caracteriza por la acumulacin anormal de
144
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

leucocitos inmaduros en la mdula sea con que en la leucemia linfoblstica aguda.


sustitucin de su tejido normal y en varios El diagnstico se establece por el estudio en
rganos como hgado, bazo, ganglios linfticos sangre perifrica que revela anemia, conteo de
y sistema nervioso central. leucocitos que vara desde la leucopenia hasta
grandes leucocitosis (ms de 200 x 109/l),
Cuadro 19-1. Clasificacin FAB de la Leucemia presencia de clulas blsticas y
Mieloide Aguda trombocitopenia. El medulograma es
confirmativo y muestra hipercelularidad a
expensas de clulas blsticas y con sustitucin
M0 - Leucemia mieloide aguda con evidencias del resto de los sistemas medulares.
mnimas de diferenciacin mieloide. El tratamiento incluye las medidas de sostn
M1 - Leucemia mieloblstica aguda sin (transfusiones de sangre y hemoderivados,
maduracin. antibiticos, adecuada hidratacin, allopurinol
para combatir hiperuricemia), esquemas de
M2 - Leucemia mieloblstica aguda con quimioterapia, factores estimulantes de colonias
maduracin. hematopoyticas y el trasplante medular,
M3 - Leucemia promieloctica aguda. discutible en ancianos.
Para aspirar a la curacin el tratamiento
M4 - Leucemia mielomonoctica aguda. quimioteraputico debe ser agresivo, sobre
M5 - Leucemia monoctica/monoblstica todo indicado en jvenes sin dao terminal de
aguda. rganos, o la mejor opcin, que es el trasplante
medular, poco atractiva para utilizar en
M6 - Eritroleucemia aguda. personas de edad avanzada. Las dosis bajas de
M7 - Leucemia megacarioblstica aguda. quimioterapia son una opcin teraputica para
estos pacientes.
La supervivencia a los 5 aos de pacientes
Se divide en dos grandes grupos de acuerdo al mayores de 55 aos con leucemia aguda es de
tipo de clula relacionada: la leucemia aguda un 20 %, lo que refleja el mal pronstico de
linfoblstica, ms frecuente en nios, y la esta entidad.
leucemia mieloide aguda, ms frecuente en LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
adultos, con una edad media en los 60 aos.
Esta ltima variedad es la ms frecuente en el La leucemia linfoide crnica (LLC) es un
anciano y a su vez tiene una clasificacin sndrome linfoproliferatico crnico que se
elaborada por el grupo francs - americano - caracteriza por la acumulacin de linfocitos en
britnico (FAB) que se muestra en el cuadro 19- sangre perifrica, mdula sea, ganglios
1. linfticos, bazo y otros tejidos.
Los sntomas de presentacin se deben a la Se presenta generalmente en personas de edad
insuficiencia medular y a la infiltracin de avanzada y es la ms comn despus de los 50
rganos. Estos son: aos. Su incidencia depende de la edad, pues
Anemia: astenia, palidez, disnea, angina, aumenta de 5,2 a 30,4 casos por 100 000
cambios mentales. habitantes por encima de las edades de 50 y 80
aos, respectivamente.
Neutropenia: infecciones (piel, boca, Casi en la mitad de los casos se presenta de
orofaringe, abscesos perianales). forma asintomtica y se descubre fortuitamente
Trombocitopenia: sangrado espontneo o en un hemograma de rutina o indicado por
por venipuntura. sntomas menores. Otros casos consultan con
fatiga, astenia, mal estado general,
Infiltracin: adenopatas, esplenomegalia, adenopatas, anemia o infecciones repetidas,
hepatomegalia, piel, encas, meninges, virales o bacterianas. En los casos poco
masas mediastinales. avanzados el examen fsico suele ser negativo o
En la leucemia mieloide (mieloblstica) aguda mostrar, en la enfermedad bien establecida,
es ms frecuente la infiltracin en piel y encas adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia.

145
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 19-2. Clasificacion BINET de la Leucemia Cuadro 19-3. Clasificacin de Ann Arbor para
Linftica Crnica. determinar el estado de los linfomas.

Estadio A.
No ane mi a ni t rom bo cito pen ia ; Sitio:
agrandamiento de menos de 3 reas Estadio I. Una sola rea linftica o sitio
linfticas. extranodal.
Estadio B. Estadio II. Dos reas linfticas o sitios
Igual a A pero con 3 ms reas linfticas extranodales al mismo lado del diafragma.
tomadas. Estadio III. Areas linfticas (incluye bazo)
Estadio C. a ambos lados del diafragma.
Anemia (Hb menos de 100 g/l) y/o conteo Estadio IV. Toma difusa de sitios
de plaquetas menor de 100 x 109/l. extranodales (hgado, mdula sea).

Una forma rara de presentacin es con Sntomas:


manifestaciones de una anemia hemoltica A. Sin sntomas especificados en B.
autoinmune.
B. Prdida de peso mayor de 10 %,
El hemograma muestra leucocitosis con un
sudores nocturnos, fiebre inexplicada igual
predominio de linfocitos maduros que se
o mayor de 38 grados C.
corresponde con infiltracin de la mdula sea
por abundantes clulas de este tipo.
A medida que avanza la enfermedad el
pronstico empeora y la supervivencia es no-Hodgkin tienen un origen multicntrico con
menor, resulta de utilidad el sistema Binet de toma de sitios nodales y extranodales y
clasificacin (Cuadro 19-2). frecuentemente a ambos lados del diafragma,
Los pacientes en estadio A que estn por lo que muchas veces en el momento del
asintomticos slo se supervisan y no requieren diagnstico estn diseminados y el pronstico
tratamiento. Cuando aparecen sntomas o el es peor.
estadio avanza se utilizan los agentes alkilantes, La clasificacin de Ann Arbor contina
de preferencia el clorambucilo, usualmente en manteniendo su vigencia (Cuadro 19-3), lo que,
ciclos intermitentes con o sin esteroides durante unido a la clasificacin histopatolgica que los
4 a 6 meses segn exista remisin clnica y divide en bajo grado, grado intermedio y alto
hematolgica. grado de malignidad, permite trazar los
LINFOMAS MALIGNOS esquemas teraputicos y establecer el
pronstico.
Los linfomas malignos comprenden la
enfermedad de Hodgkin y los linfomas no- Los linfomas no-Hodgkin habitualmente
Hodgkin. Estos ltimos derivan en un 85 % de requieren quimioterapia combinada, aunque en
clulas B que se han transformado en malignas, el anciano las expectativas son pobres a largo
mientras que el origen de la clula de Reed plazo con exacerbacin de reacciones adversas
Sternberg, caracterstica de la enfermedad de a los medicamentos citotxicos. Se estn
Hodgkin, an se desconoce. ensayando nuevos tratamientos que prometen
como la fludarabina y los anticuerpos
La enfermedad de Hodgkin ocurre en pacientes
monoclonales dirigidos contra las clulas B
jvenes (edad promedio 15-35 aos) mientras
(rituximab).
que los linfomas no Hodgkin aumentan su
frecuencia despus de los 40 aos y El efecto de la quimioterapia sobre la calidad de
predominan en los pacientes ancianos (90 % de vida es una cuestin importante para los
los pacientes son mayores de 40 aos). pacientes, en especial, para los ancianos. Su
salud general a menudo se deteriora por la
A diferencia de la enfermedad de Hodgkin que
enfermedad concomitante, y el estado funcional
predomina en regiones ganglionares, por lo
puede deteriorarse ms por los sntomas
general por encima del diafragma, los linfomas
tumorales. Los efectos secundarios de 146 la
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

quimioterapia en este estado suelen tolerarse plasmticas en el medulograma (o en una


mal, de aqu que es imprescindible tener en biopsia de tejido con clulas plasmticas
cuenta estos aspectos a la hora de planificar un monoclonales), presencia de protena
rgimen teraputico de esta ndole en estas monoclonal en el suero o la orina y evidencias
personas. de dao en rganos terminales ( hipercalcemia,
insuficiencia renal, anemia o lesiones seas).
La supervivencia media de los pacientes bajo
Cuadro 19-4. Criterios mnimos para el diagnstico tratamiento es de unos 3 aos. Los factores
del Mieloma Mltiple. considerados de mal pronstico en el momento

Cuadro 19-5. Factores de mal pronstico en el


Mieloma Mltiple.
Ms de 10 % de clulas plasmticas en
mdula sea o plasmocitoma en la biopsia
medular. Anemia (Hb menor de 85 g/l).
Cuadro clnico caracterstico ms, al menos Lesiones osteolticas avanzadas.
uno de los siguientes:
Picos monoclonales altos (IgG mayor de 70
Banda M srica (IgG mayor de 30 g/l; g/l; IgA mayor de 50 g/l; proteinuria de
IgA mayor de 20 g/l) Bence Jones mayor de 12 g/24 h).
Banda M en orina (Proteinuria de Bence Hipercalcemia.
Jones).
Creatinina srica elevada.
Lesiones osteolticas en el survey seo.
Alto porcentaje de clulas plasmticas en
mdula sea.
Concentraciones bajas de albmina srica
MIELOMA MLTIPLE (menos de 30 g/l).
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia Altas concentraciones de beta 2
maligna de la edad geritrica. Es microglobulina (mayor de 6 mg/ml).
extremadamente raro por debajo de 40 aos, la
edad media en el momento del diagnstico es
de 69-74 aos y la incidencia alcanza 30 x 100
000 a los 80 aos, aunque algunosautores El tratamiento de los dolores seos mediante
reportan que slo el 20% tienen ms de 70 analgsicos y, cuando se requiera, radioterapia
aos. local, mejora la calidad de vida de estos
pacientes. La quimioterapia consiste en el uso
La enfermedad consiste en la proliferacin
de agentes alkilantes (melphalan) y esteroides
neoplsica de clulas plasmticas monoclonales,
en ciclos de 4 das a intervalos de 4-6 semanas
que probablemente deriven de linfocitos B de
y puede inducir remisin en ms de la mitad de
memoria, que se acumulan en la mdula sea
los casos con buena tolerancia. El pronstico
provocando anemia, insuficiencia medular,
ms adverso en las personas de avanzada edad
dolores seos y fracturas patolgicas,
est determinado por factores biolgicos y
produccin clonal de inmunoglobulinas
psicolgicos generales como la presencia de
anormales y predisposicin a infecciones. La
mltiples condiciones comrbidas, el pobre
toma renal tambin es comn y produce grados
estado funcional en el momento del diagnstico,
variables de insuficiencia renal o sndrome
las variaciones en las expectativas del paciente
nefrtico (rin mielomatoso).
con el tratamiento y en la expresividad del
Los criterios mnimos para el diagnstico del MM propio mieloma en las personas ancianas.
se reflejan en el cuadro 19-4.
Aunque el MM contina siendo incurable, los
Los nuevos criterios diagnsticos requieren la recientes avances en el tratamiento, incluyendo
presencia de al menos un 10 % de clulas el trasplante de clulas madres autlogas, el

147
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

uso de la thalidomida y de nuevas drogas como linfadenopata,


el bortezomid y el CC-5013, son prometedores.
CONDICIONES RELACIONADAS CON EL
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
MIELOMA MLTIPLE
Gammapata monoclonal de significado incierto: La presencia de anemia en el
adulto mayor siempre obliga a
Consiste en la existencia de un pico monoclonal
buscar una causa para
de protena M en la electroforesis sin evidencias
explicarla. Las causas ms
de enfermedad. Su prevalencia es de unas 20
comunes se agrupan en 4
veces ms que la del MM; sta se incrementa
grupos: ferropnica,
con la edad y es de alrededor de un 3 % a los
megaloblstica, asociada a
70 aos. Alrededor de la cuarta parte de estas
enfermedades crnicas y
personas desarrollan en el curso de 10 aos
refractaria (sndrome
algunos de estos trastornos: mieloma mltiple,
dismielopoytico).
macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma.
Actualmente se considera que constituye el La leucemia aguda tiene mal
primer paso patognico en el desarrollo del MM pronstico en el anciano y sus
con la emergencia de un nmero limitado de sntomas de presentacin se
clulas plasmticas clonales, que no producen deben a la insuficiencia medular
sntomas ni evidencias de dao en rganos y a la infiltracin de rganos.
terminales, pero tienen un riesgo de un 1 % La LLC es un sndrome
anual de progresar a MM. linfoproliferativo crnico propio
Ante un anciano con gammapata monoclonal de la edad geritrica, con un
estamos obligados a hacer un ejercicio de cuadro clnico inicial
diagnstico diferencial amplio antes de asegurar asintomtico o con sntomas
que estamos en presencia de este estado poco llamativos como fatiga,
asintomtico y relativamente benigno. Siempre astenia, anemia, adenopatas o
hay que descartar el mieloma mltiple infecciones a repeticin. La
asintomtico y sintomtico, la clasificacin por estadios resulta
macroglobulinemia de Waldenstrm, la til para el pronstico y el
enfermedad de cadenas pesadas, la amiloidosis, tratamiento.
las leucemias y linfomas de clulas B, trastornos
autoinmunes, la sarcoidosis, las infecciones Los linfomas no-Hodgkin son los
crnicas y el sndrome POEMS (polineuropata, ms frecuentes en el adulto
organomegalia, endocrinopata, protena M, mayor y tienen un origen
cambios cutneos). multicntrico, por lo que muchas
Plasmocitoma solitario: veces su presentacin es en
forma de enfermedad
Un 5 % de pacientes presentan una sola lesin
diseminada con toma de sitios
sea en el momento del diagnstico, sin toma
nodales y extranodales.
de otras regiones y ausencia de protena M o en
bajas concentraciones. En muchos casos se El MM es una discrasia de
desarrolla posteriormente MM por lo que estos clulas plasmticas tpica del
casos deben ser seguidos en el tiempo. La anciano con cuadro clnico
radioterapia local puede ser curativa y la caracterizado por anemia,
supervivencia media es de ms de 10 aos. dolores seos, fracturas
Macroglobulinemia de Waldenstrom: patolgicas, toma renal,
Es un linfoma linfoplasmoctico de bajo grado hipercalcemia e infecciones. El
ms frecuente en edades geritricas (edad pronstico es menos sombro
media de 63 aos). Las manifestaciones clnicas que otras hemopatas malignas
consisten en fatiga relacionada con anemia como las leucemias agudas.
normoctica normocrmica, prdida de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia y

148
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

trastornos hemorrgicos y sndrome de (clorambucilo), los anlogos de las purinas como


hiperviscosidad por las altas concentraciones de la fludarabina o cladribina, y ms recientemente
IgM en el suero. Los factores pronsticos ms el rituximab. Se recomienda no tratar a los
importantes incluyen la edad, las cifras de Hb, la pacientes sin sntomas.
prdida de peso y la presencia de crioglobulinas. La supervivencia media de los pacientes
El tratamiento incluye los agentes alkilantes sintomticos es de 65 meses.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Andrs E, Henoun-Loukili N, Noel E, Kaltenbach G, Ben Abdelgheni M, Perrin AE, et al. Vitamin
B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2004; 171(3):
2. Batrecas Mohedano M, Piquera Argello JA, Carballo lvarez F, Parra Cid T, Larrubia Marfil JR,
Vinssac Gil JL, et al. Gammapata monoclonal: un diagnstico frecuentemente soslayado. Rev Clin
Esp 2005; 205(5): 207-211.
1. Black DA, Fraser CM. Iron deficiency and aspirine use in old age. Br J Gen Pract 1999; 49 (446):
729-30.
2. Cobo MT, de Paz R, Hernndez D, Hernndez F. Sndromes mielodisplsicos. Medicine 2004; 9
(21): 1325- 1331.
5. Cripe LD, Rutledge CK. The care of the older adults with acute myeloid leukemia or a
myelodysplastic syndrome. Ann Long-Term Care 2002; 10(10): 35-41.
6. Doorduijin J, Buijit I, Van der Holt B, Sterjaert M, Uyl de Groot C, Sonneveld P. Self-reported
quality of life in elderly patients with aggresive non-Hodgkins lymphoma treated with CHOP
chemotherapy. Eur J Haematol 2005; 75: 116-123.
7. Francois F, Villanueva GA, Bind EJ. Iron deficiency in the elderly. Geriatr Aging 2003; 6(1): 38-41.
8. Freedman M. Anemias. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. New
Jersey : Merck Research Laboratories; 2000 .p. 674-87.
9. Gutz MA, Fonseca R, Rajkumar SV. Waldenstroms macroglobulinemia. Oncologist 2000; 5 (1): 63
-7.
10. Hernndez P. Leucemia linfoide crnica. Aspectos clnicos y biolgicos. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter 1999; 15 (1): 7-20.
11. International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal
gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma
Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749-57.
12. Kyle RA, Rajkumar SV. Drug therapy: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860-73.
13. Mead GM. ABC of clinical haematology: Malignant lymphomas and chronic lymphocytic leukaemia.
BMJ 1997; 314: 1103.
14. Mileshin L, Prince L. The adverse prognostic impact of advanced age in multiple myeloma. Leuk
and Lymph 2005; 46(7): 951-966.
15. Rodon P. Management and treatment of multiple myeloma in elderly patients. Ann Long-Term
Care 2002; 10(5): 20-27.
16. Rund D, Ben-Yehuda D. Therapy-related leukemic and myelodysplasia: evolving concepts of
pathogenesis and treatment. Hematology 2004; 9(3): 179-187.
17. Snchez J, Torres A, Serrano J, Garca JM. Anemias carenciales. Medicine 2004; 9(20): 1259-
1268.
18. Smith DL. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 2000; 62: 1565-72.
19. Wasil T, Lichtman SM. Treatment of elderly cancer patients with chemotherapy. Cancer Invest
2005; 23: 537-547.
20. Wu J, See PH. Approach to monoclonal gammopathy of unknown significance in the older patient.
Clinical Geriatrics 2005; 13(6):

149
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 20. PECULIARIDADES DE enfermedad aparecen fatiga, nuseas, anorexia,


ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL nicturia, prurito, insomnio, confusin mental y
ANCIANO: SISTEMA GENITOURINARIO. cambios en el sentido del gusto, sntomas estos,
que en el caso de las personas ancianas pueden
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA confundirse con los de enfermedades
Este sndrome se caracteriza por la prdida digestivas, hematolgicas o neoplsicas.
progresiva de las funciones renales y Cuando el FG disminuye hasta 15 ml/min o
virtualmente cualquier enfermedad renal puede menos aparece una constelacin de sntomas y
evolucionar al fallo terminal de estos rganos signos constituyentes del llamado sndrome
aunque, en la prctica diaria , la nefropata urmico (Cuadro 20-1). En esta etapa el
diabtica, la hipertensin arterial y la paciente suele necesitar tratamiento dialtico
glomerulonefritis crnica provocan el 75 % de (perodo dialtico).
los casos. Actualmente se prefiere hablar de
enfermedad renal crnica y reservar el trmino Cuadro 20-1. Componentes del Sndrome Urmico.
insuficiencia renal crnica para las etapas
finales donde el fallo de la funcin renal es Manifestaciones cardiovasculares:
manifiesto. Hipertensin arterial.
En los pacientes ancianos, adems de estas Pericarditis.
causas altamente prevalentes en la poblacin Insuficiencia cardiaca.
general, es necesario tambin considerar otras Arritmias.
como la uropata obstructiva de origen Agravamiento de cardiopata isqumica.
prosttico (por hipertrofia o cncer), la Manifestaciones respiratorias:
insuficiencia renal secundaria a ateroesclerosis, Disnea, pulmn urmico.
el mieloma mltiple y el abuso de Piel:
medicamentos, en particular, analgsicos y Palidez terrosa.
agentes antiinflamatorios no esteroideos. El Prurito.
aumento de la expectativa de vida ha llevado a Escarcha urmica.
algunos pacientes con riones poliqusticos o Manifestaciones gastrointestinales:
enfermedad qustica renal a sobrepasar los 60 Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas.
aos. Estudios britnicos indican una Sangramiento gastrointestinal.
prevalencia de deterioro de la funcin renal Manifestaciones hematolgicas:
(creatinina mayor de 120 mmol/l) en el grupo Anemia.
de 50 75 aos de 6,1% entre los que son Infecciones (disfuncin de neutrfilos).
hipertensos, de 12,6% entre los diabticos y de Hemorragia (disfuncin plaquetaria).
16,9 % entre los que tienen ambas condiciones. Manifestaciones neurolgicas:
El pronstico es malo para los que llegan a una Insomnio, irritabilidad.
insuficiencia renal terminal con una mortalidad Asterixis.
de hasta un 20 % anual. Neuropata perifrica.
Coma urmico.
Los sntomas y signos de insuficiencia renal son
Manifestaciones neuromusculares:
provocados por los trastornos metablicos
Atrofia muscular.
resultantes de la incapacidad para regular los
Miopatas.
lquidos, los electrolitos, el equilibrio cido -
Osteodistrofia renal.
base y a la acumulacin de productos txicos
Trastornos hidroelectrolticos y cido
del metabolismo de los aminocidos en el
bsicos:
suero.
Acidosis metablica.
En las primeras etapas (perodo predialtico) los Hiperpotasemia.
sntomas suelen ser escasos o nulos; se Sodio: retencin o prdida (nefropata
establece el diagnstico por los antecedentes de perdedora de sal).
una enfermedad renal potencialmente causal, la Hipocalcemia.
elevacin de las cifras de azoados y una Hiperfosfatemia.
disminucin progresiva de la tasa de filtracin Hipermagnesemia.
glomerular (FG). Segn progresa la

150
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

En el anciano los sntomas de presentacin complicaciones, por lo que an persiste la


suelen ser los de la descompensacin de otros resistencia a utilizar esta modalidad teraputica
rganos deteriorados, como por ejemplo: en los adultos mayores.
i ns uf ic ie nc ia ca r da ca, s a n g ram i e nt o Actualmente se hace nfasis en el manejo
gastrointestinal o confusin mental. agresivo de la IRC en un intento de mejorar los
Los grandes sndromes geritricos (inmovilidad, resultados. Esto incluye la deteccin temprana
cadas, incontinencia y fallo mental) son del fallo renal, los tratamientos para detener o
frecuentes manifestaciones en estos pacientes enlentecer su progresin, entre los que se
por mltiples razones que pueden ser el incluyen el control de la glicemia en los
resumen de las manifestaciones enumeradas en diabticos, el control agresivo de la
el cuadro anterior. Un ejemplo es la hipertensin, el uso de IECA y la restriccin
predisposicin a la inestabilidad y a las cadas proteica en la dieta, el manejo agresivo de las
que tienen estos pacientes por los trastornos complicaciones y la identificacin y manejo de
osteomusculares, los desequilibrios electrolticos las condiciones comrbidas.
y la neuropata perifrica que presentan. SNDROME NEFRTICO
En cuanto al tratamiento en el anciano es La proteinuria superior a 3 gm en 24 horas
necesario establecer las siguientes origina el sndrome nefrtico cuya expresin
consideraciones: clnica fundamental es el edema secundario a la
Siempre hay que insistir en la bsqueda de una hipoalbuminemia concomitante. Otro hecho
causa o factor de reversibilidad: uropata asociado es la hiperlipidemia.
obstructiva, abuso de medicamentos, oclusin En los ancianos las causas ms comunes son la
de arteria renal, hipertensin descontrolada, glomerulonefritis membranosa, la enfermedad
infeccin urinaria,etc. glomerular con cambios mnimos (EGCM) y la
En el perodo predialtico se debe ser cuidadoso amiloidosis, aunque no son de despreciar la
con los tratamientos conservadores demasiado glomerulopata diabtica, el mieloma mltiple,
enrgicos, sobre todo la dieta, pues en muchos las relacionadas con neoplasias (linfomas y
concomita un estado de subnutricin latente. carcinomas) o con medicamentos (sales de oro,
La prescripcin de medicamentos que se antiinflamatorios no esteroideos).
eliminan por va renal requiere un ajuste Al igual que en los pacientes ms jvenes, la
cuidadoso. Un hecho comn es la intoxicacin biopsia renal es tambin la mejor gua para el
digitlica y otros factores agravantes son los tratamiento y el pronstico.
antibiticos aminoglucsidos y los
La enfermedad por cambios mnimos responde
antiinflamatorios que inhiben la sntesis de
bien a los corticoesteroides y en los que
prostaglandinas. recurren o recidivan a un agente alquilante
Es necesario establecer la conveniencia o no del (ciclofosfamida o clorambucilo).
tratamiento dialtico mediante una adecuada
La glomerulopata membranosa suele responder
valoracin del riesgo/beneficio y teniendo en
tambin a estos medicamentos pero con menos
cuenta los padecimientos asociados que eficacia que en la EGCM, ya que un porcentaje
contraindican este proceder, la mayor dificultad de estos casos progresa lentamente a la
para que "maduren" las fstulas arteriovenosas insuficiencia renal terminal en un perodo de 10
en el anciano y las mayores complicaciones que aos.
se observan en estas personas (angina,
arritmias, infarto y muerte). No obstante, UROPATAS EN LA VEJEZ
insistimos en que la edad por s misma no es Los tres problemas urolgicos ms comunes en
una contraindicacin para privar a una persona el adulto mayor son la hipertrofia benigna y el
de los beneficios de este tratamiento y, de cncer de la prstata en el hombre y la
hecho, los pacientes geritricos se adaptan incontinencia urinaria en la mujer. Slo nos
psicolgicamente mejor a la dilisis que los ocuparemos de los dos primeros pues la
pacientes jvenes. incontinencia urinaria ya ha sido tratada
Igualmente la edad avanzada no impide el xito anteriormente (Captulo 9).
del trasplante renal, pero aumenta el riesgo de

151
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

A los 70 aos, alrededor del 90 % de los


Cuadro 20-2. Tratamiento del cncer de prstata
hombres tiene hiperplasia benigna de la
prstata (HBP), pero slo un 15 % son
sintomticos. La consecuencia ms importante
de este trastorno es la retencin urinaria que Modalidad Indicacin
origina sntomas como polaquiuria, nicturia, Observacin Cncer Grado I
intermitencia, afinamiento del chorro y doble conservadora (menos de 1 cm3 )
evacuacin.
Constituyen complicaciones importantes la
infeccin urinaria recurrente y la insuficiencia Tratamiento Otros estadios
renal. curativo: Hombres saludables
El tacto rectal, la determinacin del antgeno Prostatectoma con expectativa de
prosttico especfico (PSA) y la biopsia radical vida mayor de 10
transrrectal son procederes que permiten Radioterapia aos
diferenciar la HBP del cncer de la glndula. I m p l a n t e
Otros procederes que brindan ayuda a los radioactivo
especialistas de Urologa son la medicin de la
orina residual, los estudios de emisin, la Manipulaciones Tumores
ecografa transrectal y la citoscopa para hormonales: significativos
determinar el tamao de la glndula y el grado C a s t r a c i n Presencia de
de obstruccin. quirrgica metstasis
Estrgenos orales Los muy ancianos
El tratamiento farmacolgico con finasteride
Agonistas de la con baja
(Proscar) o agentes alfa bloqueadores
LHRH (*) expectativa de vida
(Prazosin, Terazosin, Tamsulozin) reduce el
(Acetato de Aceptacin del
riesgo de retencin aguda en un 50 % y la
leuprolide, acetato paciente
necesidad de tratamiento quirrgico. El control
de goserelin)
de los sntomas puede tardar hasta 6 meses
despus de iniciado el tratamiento.
Cuando la hipertrofia es marcada, con sntomas (*) Hormona estimulante de la hormona
que comprometen la calidad de vida o existen
20-2.
complicaciones, se recomienda el tratamiento
quirrgico con sus dos variantes: la reseccin El pesquisaje de cncer de prstata con tacto
transuretral o la prostatectoma suprapbica. rectal y determinacin de PSA anual est
indicado en hombres menores de 75 aos en los
Alrededor de un 20 % de los hombres mayores
que se espera una expectativa de vida de 10
de 75 aos tienen cncer de prstata,
aos o ms, ya que la progresin del cncer
constituye sta la segunda neoplasia en orden
prosttico es relativamente lenta. Algunos
de frecuencia despus del cncer de pulmn. A
autores plantean actualmente no realizar
los sntomas de retencin urinaria puede
biopsias prostticas a los ancianos con
aadirse hematuria o sntomas relacionados con
expectativa de vida limitada.
invasin metastsica como dolor seo, prdida
de peso o linfedema. A la hora de planificar el tratamiento hay que
considerar la edad del paciente y sus
Entre los factores de riesgo sealados para el
condiciones comrbidas, el grado histolgico y
cncer de prstata se encuentran la edad mayor
su extensin, los deseos del paciente y los
de 65 aos, la raza negra, la historia de un
posibles efectos adversos de la teraputica.
familiar de primer grado afectado y la dieta alta
en grasas, carnes rojas y derivados de la leche Por lo general, los frmacos hormonales son
(ricas en calcio). Como factores potencialmente bien tolerados, con pocos efectos secundarios.
protectores se describen las dietas ricas en Actualmente est siendo investigada la ablacin
soya, tomate (licopenos), selenio y vitamina E. hormonal intermitente mediante la combinacin
de agonistas de la LRLH y antiandrgenos (ej.
Las modalidades de tratamiento para el
flutamide) con resultados promisorios.
carcinoma prosttico se muestran en el Cuadro

152
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:


Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica en el adulto mayor son la
nefropata diabtica, la hipertensin arterial, las uropatas obstructivas, la
aterosclerosis, el mieloma mltiple y el abuso de medicamentos. En la actualidad se
preconiza la deteccin precoz del fallo renal, los tratamientos para evitar su progresin,
el manejo agresivo de las complicaciones y el manejo de la morbilidad asociada.
La biopsia renal es la mejor gua para el diagnstico, tratamiento y pronstico del
sndrome nefrtico en el anciano.
El pesquisaje de cncer de prstata con tacto rectal y determinacin de PSA anual est
indicado en hombres menores de 75 aos en los que se espera una expectativa de vida
de 10 aos o ms, ya que la progresin de este tipo de neoplasia es relativamente
lenta.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Anand S, Nisseson AR. Renal anemia management in the chronic kidney disease population. Ann
Long-Term Care 2002; 10(7): 43-52.
2. Baum N. Management of rising Prostate-Specific Antigen after treatment for localized prostate
cancer. Clinical Geriatrics 2005; 13(5): 23-26.
3. Bo M, Ventura M, Marinello R, Capello S, Casetta G, Fabris F. Relationship between prostatic
specific antigen (PSA) and volume of the prostate in the benign hyperplasia in the elderly. Crit
Rev Oncol Hematol 2003; 47(3): 207-211.
4. Devesa E, Rodrguez MM, Garca JR. Modificacin de las dosis. En: Devesa E, ed. Uso de los
medicamentos en los ancianos. Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico Tcnica; 1998 .p.20-33.
5. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for
chronic kidney disease in adults: Part I. Definition, diseases stages, evaluation, treatment and
risks factors. Am Fam Physician 2004; 70: 869-876.
6. Keino D. Hiperplasia prosttica benigna. Nursing 2004; 52(4): 40-1.
7. Murphy SW, Foley RN, Barrett BJ, Kent GM, Morgan J, Barre P et al. Comparative hospitalization
of hemodialysis and peritoneal dialysis patients in Canada. Kidney Int 2000; 57(6):2557-63.
8. Otero-Ravia F, Rodrguez-Martnez M, Gude F, Gonzlez-Juanatey JR, Valds R, Sanchez-
Guisande D. Renal transplantation in the elderly: does patient age determine the results?. Age
Ageing 2005; 34(6): 583-587.
9. Ots M, Pechter U, Tamm A. Characteristics of progressive renal disease. Clin Chim Acta 2000; 297
(1-2): 29-41.
10. Reznicek SB. Common urologic problems in the elderly. Postgrad Med 2000; 107(1):163-78.
11. Ronsberg F, Isles C, Simpson K, Prescott G. Renal replacement therapy in the over-80s. Age
Ageing 2005; 34(2): 148-152.
12. Simmons S. Evaluating chronic kidney disease risk. The Nurse Practitioner 2005; 30(4): 12-25.
13. Sims RJA, Cassidy MJD, Masud T. The increased number of older patients with renal disease. BMJ
2003; 327: 463-4.
14. Stengel B, Couchoud C, Cense S, Hemon D. Age, blood pressure and smoking effects on chronic
renal failure in primary glomerular nephropaties. Kidney Int 2000; 57(6):2519-26.

153
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

15. Warnock DG. Insuficiencia renal crnica. En: Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Tratado de Medicina
Interna. Ciudad de La Habana: ECIMED; 2000 .p. 633-42.
16. Wasson JH, Buholz TA, Lu Yao G, Barry MJ. Prostate biopsies in men with limited life expectancy.
Eff Clin Pract 2002; 5: 137-142.
17. Wilt TJ, Partin MR. Prostate cncer intervention: involving the patient in early detection and
treatment. Postgrad Med 2003; 114(4): 43-9.

154
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

AUTOTEST ajusta a la de anciano frgil?.


1. Cul de estos enunciados define mejor el a. Anciano con discapacidad que compromete
envejecimiento?. las actividades de la vida diaria.
a. Manifestaciones externas por la accin del b. Equilibrio precario entre componentes
tiempo. biomdicos y psicosociales que lo hacen
vulnerable.
b. Deterioro fisiolgico progresivo.
c. Anciano de 65-74 aos con enfermedades
c. Prdida paulatina de la capacidad de
crnicas compensadas.
adaptacin del organismo.
d. Anciano residente en el Hogar de Ancianos.
d. Tiempo transcurrido desde el nacimiento.
e. Ninguna de ellas.
2. La transicin demogrfica est determinada
por: 7. La primera causa de mortalidad en el anciano
es:
a. Disminucin de las tasas de fertilidad.
a. Las neoplasias malignas.
b. Disminucin de la mortalidad infantil.
b. Enfermedad isqumica del corazn.
c. Control de las enfermedades transmisibles.
c. Fractura de cadera y sus secuelas.
d. Todas ellas.
d. Enfermedades cerebrovasculares.
e. Ninguna de ellas.
e. Neumona.
3. De cul de las siguientes teoras del
envejecimiento es una variante la de los enlaces 8. Cul de las siguientes afirmaciones no es
cruzados?. cierta en relacin con la presentacin de las
enfermedades en los ancianos?.
a. Teora autoinmune.
a. Es frecuente la coexistencia de varios
b. Teora txica.
procesos morbosos a un mismo tiempo.
c. Marcapaso neuroendocrino.
b. La ausencia de fiebre en las enfermedades
d. Teora de desgaste y rotura. infecciosas constituye una presentacin
silente.
4. Cul de estas variables fisiolgicas no declina
sustancialmente con la edad?. c. Es frecuente que la enfermedad de un
rgano descompense a otro.
a. Filtracin glomerular.
d. El anciano slo padece enfermedades
b. Gasto cardiaco.
propias de su edad.
c. Mielopoyesis.
e. Todas son falsas.
d. PO2 arterial.
9. La causa principal de la polifarmacia en los
e. Motilidad intestinal. ancianos est dada por:
5. Las siguientes son causas comunes de a. Polimorbilidad.
morbilidad en el anciano, excepto:
b. Alteraciones farmacocinticas.
a. Osteoartritis.
c. Alteraciones farmacodinmicas.
b. Fiebre reumtica.
d. Errores en el cumplimiento de la
c. Incontinencia. medicacin.
d. Angiodisplasia colnica. e. Todas ellas.
e. Hipertensin arterial. 10. La respuesta a los medicamentos en los
ancianos est influida por:
6. Cul de las siguientes definiciones no se

155
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

a. Disminucin en el nmero de receptores. a. Aspectos nutricionales.


b. Disminucin de la funcin del Sistema b. Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Nervioso Central.
c. Actividades Instrumentadas de la Vida
c. Alteracin de la termorregulacin. Diaria.
d. Disminucin de la afinidad por los d. Ninguna de las anteriores.
receptores.
e. Todas ellas.
e. Todas ellas.
15. En personas mayores de 75 aos la
11. La obtencin de la historia clnica en el evaluacin funcional permite detectar
anciano es ms difcil por: dependencia para las Actividades Instrumentadas
de la Vida Diaria en:
a. Dificultades en la comunicacin.
a. Un 60% de ellos.
b. No disponer de fuentes alternativas de
datos. b. Un 18% de ellos.
c. Polimorbilidad. c. Un 35% de ellos.
d. Ninguna de las anteriores. d. Un 40% de ellos.
e. Todas ellas. 16. Con respecto a la relacin mdico paciente
en la medicina contempornea seale el
12. Al considerar la problemtica de salud del
enunciado incorrecto:
anciano cul de estos enunciados no es
correcto?. a. Tiene un patrn horizontal y participativo.
a. La edad biolgica no siempre est en b. Tiene un patrn vertical y paternalista.
correspondencia con la edad cronolgica.
c. Se basa en los principios ticos de
b. Ms del 80% de los mayores de 65 aos autonoma y justicia.
son ancianos frgiles.
d. Se debe obtener el consentimiento
c. En el anciano existe alta incidencia de informado sobre las actuaciones.
enfermedades crnicas.
e. El paciente decide qu es beneficioso para
d. La recuperacin de las enfermedades es l.
ms lenta.
17. Son situaciones discriminatorias en el
e. Muchas enfermedades se presentan en anciano:
forma atpica.
a. Minimizar los valores de los ancianos
13. En relacin con la Evaluacin Geritrica (viejismo).
seale el enunciado incorrecto:
b. Negar acceso a la tecnologa mdica actual
a. Permite evaluar la magnitud de la por razn de la edad.
enfermedad y la disfuncin.
c. Confinar al anciano en instituciones.
b. Tiene carcter dinmico al determinar el
d. Ninguna de ellas.
status al inicio, durante y despus de la
enfermedad. e. Todas ellas.
c. Es inservible para determinar pronstico. 18. Con cul de las siguientes enfermedades no
est relacionada la dieta defectuosa de
d. Ninguna de las anteriores.
nutrientes?:
e. Todas ellas.
a. Tuberculosis.
14. El componente funcional de la Evaluacin
b. Diabetes mellitus.
Geritrica Exhaustiva comprende los siguientes
aspectos, excepto: c. Demencia.

156
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

d. Cncer exmenes complementarios tiene mayor valor en


la Evaluacin Preoperatoria?:
e. Enfermedades hepticas
a. Hemograma.
19. Las siguientes son limitaciones de las
determinaciones antropomtricas en la b. Albmina srica.
Valoracin Nutricional, excepto:
c. Parcial de orina.
a. Las vrtebras disminuyen en altura 1 cm
d. Pruebas funcionales respiratorias.
por dcada.
e. Creatinina.
b. Las vrtebras disminuyen en altura ms de
2 cm por dcada. 23. La anticoagulacin preventiva perioperatoria
est indicada en los siguientes casos, excepto:
c. La osteoporosis en ancianas produce
disminucin de la talla. a. Ciruga prosttica.
d. El ndice peso - talla hay que compararlo b. Cardipatas.
con tablas patrn.
c. Pacientes con anemia.
e. Ninguna de ellas.
d. Obesos.
20. Una de las siguientes afirmaciones en
e. Operaciones prolongadas.
relacin con los factores de riesgo para
malnutricin en el anciano no es cierta: 24. El delirio posoperatorio en el anciano:
a. La depresin en el anciano varn que a. Requiere psicofrmacos para su control.
pierde su pareja es un factor de riesgo.
b. Requiere analgsicos para su control.
b. El anciano rechaza comer alimentos duros
c. No est relacionado con el dolor.
por problemas dentales.
d. Todas las anteriores son verdaderas.
c. El aumento de la actividad fsica se asocia a
una reduccin del apetito. e. Todas son falsas.
d. La malnutricin se ve favorecida por el 25. La inmovilidad aguda tiene el siguiente
pobre apoyo familiar. pronstico de mortalidad:
e. Las enfermedades endocrinometablicas se a. 20% al ao.
asocian a menudo con desnutricin en el
b. 35% a los 3 meses.
anciano.
c. 25% a los 3 meses.
21. De las siguientes situaciones Cul entraa
mayor riesgo quirrgico?: d. 58% al ao.
a. 75 aos, ciruga urgente de hernia inguinal e. B y d.
atascada.
f. A y c.
b. 75 aos, diabtico, ciruga electiva de
26. Entre las escalas recomendadas para evaluar
litiasis vesicular.
al paciente con sndrome de inmovilizacin se
c. 82 aos, diabtico, ciruga urgente de encuentra:
lcera pptica perforada.
a. Escala de valoracin de la capacidad fsica
d. 82 aos, diabtico, implantacin electiva de (Cruz Roja de Madrid).
marcapaso.
b. Indice de independencia en las actividades
e. 67 aos, prostatectoma electiva por de vida diaria.
hiperplasia benigna.
c. Test Minimental de Folstein.
22. En un paciente anciano con enfermedad
d. A y b.
pulmonar obstructiva crnica que va a operarse
de hernia abdominal. Cul de los siguientes e. A y c.

157
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

27. Las siguientes son consecuencias fisiolgicas 32. De los siguientes enunciados en relacin con
del encamamiento, excepto: las cadas en el anciano Cul no es cierto?.
a. Disminucin de la volemia. a. Las alteraciones auditivas para captar los
sonidos de advertencia predisponen a las
b. Aumento del gasto cardiaco.
cadas.
c. Aumento del catabolismo proteico.
b. Por lo general puede identificarse una
d. Disminucin de los volmenes pulmonares. causa nica de la cada ya sea intrnseca o
relacionada con el ambiente.
e. Disminucin de la motilidad intestinal.
c. La visita domiciliaria permite determinar los
28. Cules de las siguientes son consecuencias
factores extrnsecos relacionados con las
de la inmovilidad?.
cadas.
a. Depresin.
d. Las demencias y la hipotensin ortosttica
b. Osteoporosis. son estados patolgicos que predisponen a
las cadas.
c. Trombosis venosa en miembros inferiores.
33. El uso de medicamentos incrementa el riesgo
d. Aislamiento social.
de cadas en:
e. Ninguna de ellas.
a. 6 veces.
f. Todas ellas.
b. 3 veces.
29. Cul de las siguientes medidas es la
c. No lo incrementa.
recomendada para tratamiento local de lceras
por presin en estadio II?. d. 10 veces.
a. Antimicrobianos sistmicos. e. 1,5 veces.
b. Insulina subcutnea. 34. Una historia de cada ocurrida poco despus
de levantarse del lecho obliga a:
c. Sprays enzimticos.
a. Pensar en arritmia cardaca.
d. Ciruga con miocolgajos.
b. Medir la presin arterial acostado y de pie.
e. Cubrir la lcera con pomada antibitica.
c. Revisar uso de medicamentos.
30. Un 80% de las cadas se producen en:
d. A y b.
a. Hogar de ancianos.
e. B y c.
b. Hospitales de agudos.
35. Un anciano que ha cado y que durante la
c. Hospital de da.
prueba de Lzaro muestra inestabilidad al girar
d. Domicilio. puede beneficiarse con:
e. Unidad de Cuidados Intensivos. a. Ortesis tobillo-pie.
31. Los estudios de cohorte identifican como b. Fortalecimiento de cudriceps.
factor de riesgo independiente para cadas:
c. Uso de bastn.
a. Enlentecimiento de la velocidad de la
d. Tratamiento del dolor.
marcha.
e. Fortalecimiento de cintura escapular.
b. Disminucin de la audicin.
36. La prevalencia de incontinencia urinaria en
c. Vivir solo.
los ancianos en la comunidad es del orden de:
d. Osteoporosis.
a. 15%.
e. Angina de pecho.
b. 30%.

158
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

c. Entre 15 y 30%. 41. La medicin del volumen de orina residual


postmiccional es de valor en la incontinencia
d. Menos de 15%.
urinaria:
e. Ms de 30%.
a. Transitoria.
37. Los siguientes son cambios del
b. De estrs.
envejecimiento relacionados con la miccin,
excepto: c. De urgencia.
a. Relajacin del suelo pelviano en la mujer. d. De rebosamiento.
b. Hipertrofia prosttica en el hombre. e. Funcional.
c. Orina residual menor de 100 ml. 42. Todos los siguientes son criterios de remisin
de pacientes incontinentes a un servicio
d. Disminucin de frecuencia de las
especializado, excepto:
contracciones no inhibidas.
a. Prolapso plvico marcado.
e. Disminucin de la capacidad vesical.
b. Orina residual igual a 80 ml.
38. La incontinencia urinaria se produce cuando:
c. Sepsis urinaria recurrente.
a. La presin intravesical es igual a la presin
intrauretral. d. Incontinencia despus de ciruga prosttica.
b. La presin intrauretral es mayor que la e. Cuando no pasa una sonda 14 rgida.
presin intravesical.
43. Los siguientes son marcadores de riesgo para
c. La presin intravesical es mayor que la el delirium, excepto:
presin intrauretral.
a. Polimedicacin.
d. A y b.
b. Edad avanzada.
e. A y c.
c. Sexo femenino.
39. En cuanto a la diferencia entre incontinencia
d. Deterioro cognitivo previo.
de estrs e incontinencia de urgencia seale el
enunciado correcto: e. Enfermedades asociadas.
a. La incontinencia de estrs ocurre al 44. Las siguientes pueden ser causa de delirium
esfuerzo. en el anciano, excepto:
b. En la incontinencia de urgencia se pierde a. Uso de psicofrmacos.
poca cantidad de orina.
b. Diabetes mellitus descontrolada.
c. La miccin es imperiosa en la incontinencia
c. Medio ambiente estable.
de estrs.
d. Depresin.
d. Todas las anteriores.
e. Infeccin urinaria.
e. Ninguna de las anteriores.
45. Cul de las siguientes manifestaciones no se
40. De las siguientes causas de incontinencia
relaciona con el cuadro clnico del delirium?.
urinaria todas son permanentes, excepto:
a. Sntomas mantenidos, ms intensos por el
a. Hipertrofia prosttica.
da.
b. Abuso de diurticos.
b. Nublazn de conciencia.
c. Demencia.
c. Trastornos perceptivos.
d. Debilidad del suelo plvico.
d. Desorientacin en tiempo y espacio.
e. Estrechez uretral.
e. Deterioro de la memoria.

159
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

46. Los siguientes son criterios diagnsticos del a. El hematoma subdural crnico produce una
delirium (DSM-IV), excepto: demencia secundaria de naturaleza
irreversible.
a. Evidencias en la historia clnica de trastorno
causado por una condicin mdica. b. La demencia mixta comprende un 20% de
todas las demencias.
b. El trastorno se desarrolla en el curso de
semanas. c. La demencia asociada a enfermedad de
Parkinson es potencialmente reversible.
c. Disminucin de la capacidad para focalizar,
mantener o desviar la atencin. d. La demencia senil tipo Alzheimer
comprende el 50 - 60% de las demencias
d. Cambios en la cognicin (memoria,
primarias.
orientacin, lenguaje).
e. Todas las anteriores son verdaderas.
e. Todas las anteriores.
51. Cul de las siguientes caractersticas de la
47. Cul de las siguientes acciones teraputicas
enfermedad de Alzheimer corresponde a su
no es recomendable en el delirium?.
estadio inicial?.
a. Tioridazina oral.
a. Dificultad en el pensamiento abstracto.
b. Evitar la restriccin fsica.
b. Incapaz de relacionarse. Mutismo.
c. Haloperidol oral.
c. Vagabundeo.
d. Recordar al enfermo horario y lugar.
d. Inmovilidad, incontinencia.
e. Diazepm oral.
e. Sociabilidad muy comprometida.
48. La frecuencia aproximada de demencia a los
52. En una anciana hipertensa cuyas cifras
80 aos es de:
tensionales se mantienen altas, sin que se
a. 10%. encuentren lesiones de rganos diana y
frecuentes reacciones adversas a dosis bajas de
b. 24%.
diurticos hay que sospechar:
c. 30%.
a Hipertensin sistlica aislada.
d. 5%.
b Pseudohipertensin.
e. 12%.
c Tratamiento antihipertensivo ineficiente.
49. Los criterios DSM-IV definen la demencia
d Hipertensin de bata blanca.
como:
53. En un anciano hipertenso con dislipidemia los
a. Deterioro progresivo de la memoria como
frmacos antihipertensivos de eleccin inicial
hecho aislado.
pueden ser:
b. Deterioro de la memoria con uno o ms de
a Los diurticos.
los siguientes: afasia, apraxia, agnosia,
dificultad para ejecutar funciones. b Los betabloqueadores.
c. Dificultad para aprender nueva informacin c Los antagonistas del calcio.
o recordar informacin aprendida
d Los inhibidores ECA.
previamente que repercute en las funciones
sociales. e Los antagonistas alfa 1.
d. a y b. 54. De las siguientes caractersticas, cules
corresponden a la disfuncin diastlica?:
e. b y c.
a La causa principal es la miocardiopata
50. En relacin con la etiologa de las demencias
dilatada.
cul es el enunciado cierto?.
b Radiografa de trax: cardiomegalia.

160
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

c Ecocardiografa: fraccin de eyeccin e Staphylococcus aureus.


normal.
59. En relacin con la neumona del anciano
d La causa principal es la hipertensin todas las siguientes afirmaciones son ciertas,
arterial. excepto:
55. Las siguientes situaciones dificultan el a Una de las presentaciones atpicas es en
diagnstico del infarto del miocardio en el forma de descompensacin de una
anciano, excepto: insuficiencia cardiaca.
a Electrocardiograma con bloqueo de rama b En ancianos deshidratados o leucopnicos
izquierda. la radiografa de trax puede ser negativa.
b Presencia de neuropata que altera la c El aislamiento de Klebsiella pneumoniae en
sensacin dolorosa. el cultivo de esputo asegura la etiologa de
la neumona.
c Confusin mental.
d El inicio precoz del uso de antimicrobianos
d Dolor torcico, enzimas sricas elevadas,
reduce la mortalidad.
elevacin del segmento ST.
e Ninguna de las anteriores.
e Sncope.
60. El esquema de eleccin para
56. En relacin con el tratamiento tromboltico
antibiticoterapia inicial de la neumona
para el infarto de miocardio en el anciano,
nosocomial debe ser:
cules de los siguientes enunciados es
verdadero?: a Fluoroquinolonas.
a Est contraindicada de forma absoluta en b Cefalosporina de 3ra generacin +
ancianos. amikacina.
b La reduccin de la letalidad con el uso de c Cefalosporina de 2da generacin +
este proceder es menor en ancianos que en macrlido.
jvenes.
d Aztreonam.
c Los trastornos de conduccin dificultan su
e Imipenem/cilastatn.
implementacin.
61. Todas las siguientes son caractersticas
d Los infartos Q dificultan su implementacin.
diagnsticas de la bronquitis crnica, excepto:
57. Los siguientes son factores predisponentes
a La expectoracin es el sntoma
para la neumona en los ancianos, excepto:
predominante.
a Aumento de la opsonizacin.
b La PaCO2 se encuentra elevada.
b Comorbilidad respiratoria.
c Es poco frecuente la prdida de peso.
c Reflejo de la tos menos efectivo.
d La capacidad pulmonar total est
d Disminucin de la respuesta a la hipoxia. aumentada.
e Linfocitos T atenuados. e El gasto cardiaco es normal.
58. En la neumona del anciano adquirida en la 62. Todas las siguientes son limitantes para
comunidad predominan los siguientes grmenes, diagnosticar asma bronquial en el anciano,
excepto: excepto:
a Haemophilus influenzae. a Alta prevalencia de hbito de fumar.
b Moraxella catarrhalis. b Menor reactividad a las pruebas cutneas.
c Pseudomonas aeruginosa. c Menor capacidad de respuesta bronquial.
d Streptococcus pneumoniae. d Historia familiar de alergia poco florida.

161
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

e Niveles elevados de IgE. 68. De la polimialgia reumtica/arteritis temporal


los siguientes enunciados son ciertos, excepto:
63. La mxima masa sea se alcanza:
a La respuesta a los corticoesteroides en
a Entre los 15 y 20 aos.
ambos procesos es excelente.
b A los 20 aos.
b La eritrosedimentacin est acelerada en
c Entre 25 y 30 aos. ambos procesos.
d A los 35 aos. c El diagnstico de certeza de la polimialgia
reumtica se establece por biopsia
e Ninguna de las anteriores.
muscular.
64. Los siguientes son factores de riesgo para
d La fiebre de origen desconocido y los
osteoporosis, excepto:
sntomas constitucionales pueden
a Hbito de fumar. encontrarse en la arteritis temporal.
b Consumo crnico de anticonvulsivantes. e El diagnstico de certeza de la arteritis
temporal se establece por biopsia de las
c Consumo excesivo de alcohol.
arterias temporales.
d Poca exposicin al sol.
69. Cules de las siguientes son causa de
e Ejercicio fsico moderado. parkinsonismo?.
65. Los estrgenos conjugados se utilizan en la a Idioptica.
prevencin de la osteoporosis posmenopasica
b Corea de Huntington.
con el siguiente esquema:
c Uso de neurolpticos.
a 0,625 mg/da durante 6 meses.
d Asociada a enfermedad de Alzheimer.
b 1,250 mg/da durante 1 a 5 aos.
e Todas las anteriores son verdaderas.
c 0,625 mg/da durante 5 a 10 aos.
70. Todas las siguientes son manifestaciones
d 1,250 mg/da durante 5 a 10 aos.
clnicas de la enfermedad de Parkinson, excepto:
e Ninguna de las anteriores.
a Rigidez a los movimientos pasivos.
66. Entre las caractersticas clnicas prominentes
b Temblor al movimiento.
de la osteoartritis del anciano aparecen:
c Bradicinesia.
a Rigidez matinal.
d Constipacin.
b Dolor al movimiento, que cede al reposo.
e Marcha festinante.
c Ndulos de Heberden.
71. En un paciente con enfermedad de Parkinson
d Predisposicin a las cadas.
en estadio inicial el tratamiento de eleccin es:
e Inflamacin articular.
a Palidotoma.
67. De las siguientes, cul sera la opcin
b Amantadina.
teraputica en un anciano con osteoartritis
severa de la rodilla derecha que le limita la c Levodopa.
deambulacin?:
d Fisioterapia.
a Paracetamol 4 g/da.
e Selegilina.
b Acetnido de triamcinolona intrarticular.
72. En relacin con las enfermedades
c Acido hialurnico intraarticular. cerebrovasculares, cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
d Todas las anteriores.
a Slo el 30% sobrevive al ataque agudo.
e Ninguna de las anteriores.

162
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

b La frecuencia relativa es de 80% para la a Glicemia en ayunas en 160 mg/dL y HbA1c


ECV isqumica y 20% para la hemorrgica. en 10 %.
c En el anciano son ms frecuentes los b Glicemia en ayunas en 140 mg/dL y HbA1c
accidentes hemorrgicos que los en 7 %.
isqumicos.
c Glicemia en ayunas en 180 mg/dL y HbA1c
d Las tasas de incidencia son dos veces en 10 %.
mayores en los que tienen 75 aos y ms.
d Glicemia en ayunas en 200 mg/dL y HbA1c
73. De los siguientes hallazgos clnicos cul es en 8 %.
caracterstico de la enfermedad cerebrovascular
78. La predileccin del coma hiperosmolar no
isqumica del territorio carotdeo?.
cetoacidtico por el anciano est dada por todos
a Afasia. los siguientes factores, excepto:
b Nistagmo. a Mayor intolerancia a la glucosa asociada a
la edad.
c Hemiparkinson.
b Aumenta la sensacin de sed.
d Disartria.
c Inmovilizacin que dificulta la ingestin de
e Hemiparesia atxica.
lquidos.
74. Todos los siguientes son criterios para
d Deterioro de los mecanismos reguladores
tratamiento tromboltico del infarto cerebral
de la osmolaridad.
isqumico, excepto:
e Alta prevalencia de trastornos cognitivos.
a Conteo de plaquetas mayor de 100 X 109/l.
b Cifras de presin arterial menores de 180/100. 79. El diagnstico del coma hiperosmolar no
cetoacidtico en el anciano se basa en:
c Sntomas menores de 3 horas de duracin.
a PH disminuido.
d Glicemia mayor de 400 mg/dL.
e Tomografa computarizada que excluye hemorragia. b Osmolaridad srica mayor de 320 mOsm/L.

75. La prevalencia aproximada de diabetes c Glicemia mayor de 200 mg/dL.


mellitus en las personas mayores de 65 aos es d Presencia de cetoacidosis.
de:
e Deshidratacin asociada a hipertensin.
a 8 %.
80. Los siguientes sntomas y signos del
b Entre 10 y 15 %. hipertiroidismo se diferencian en su frecuencia
c 20 %. en jvenes y ancianos, excepto:

d 40 %. a Taquicardia.

76. Todas las siguientes son formas de b Bocio.


presentacin frecuentes de la diabetes mellitus c Temblor.
en el anciano, excepto:
d Anorexia.
a Sndrome polirico polidpsico.
e Fibrilacin auricular.
b Confusin mental.
81. De los siguientes, cules son sntomas
c Cetoacidosis diabtica. tempranos del hipotiroidismo en el anciano?:
d Infecciones. a Depresin.
e Cardiopata isqumica. b Constipacin.
77. Se considera buen control de la diabetes en c Fascies mixedematosa.
el anciano cuando:
d Bradicardia.

163
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

e Piel seca y fra. c Predominio de formas fibrosas.


82. En un anciano con antecedentes de angina d Predominio de sntomas generales.
de pecho en que se diagnostica hipotiroidismo se
e Predominio de sntomas respiratorios.
recomienda comenzar con dosis de levotiroxina
de: 87. Cules de los siguientes constituyen criterios
mayores para el diagnstico de endocarditis
a 1.2 mg/kg/da.
infecciosa?:
b 30 mg/da.
a Hemocultivo positivo a enterococo.
c 25 mg/da.
b Antecedentes de cardiopata valvular.
d 1.6 mg/kg/da.
c Presencia de ndulos de Osler.
e 2 mg/kg/da.
d Fiebre mayor de 38 C.
83. Cul de los siguientes enunciados no se
e Presencia de vegetaciones en
relaciona con la mayor frecuencia de
ecocardiograma.
presentaciones atpicas de las infecciones en el
anciano?. 88. El germen causal ms frecuente de la
meningitis bacteriana del anciano es:
a Disminucin de la respuesta febril.
a Neisseria meningitidis.
b Aumento de la sensibilidad al dolor.
b Neisseria gonorrhoeae.
c Disminucin de las funciones cerebrales.
c Streptococcus pneumoniae.
d Todas las anteriores.
d Haemophilus influenzae.
84. Todos los siguientes factores aumentan el
riesgo de infecciones en el anciano, excepto: e Eschericia coli.
a Diabetes mellitus. 89. En un anciano con disfagia que manifiesta
dolor retroesternal al ingerir lquidos fros, el
b Encamamiento.
diagnstico presuntivo ms probables es:
c Aumento de la acidez gstrica.
a Carcinoma esofgico.
d Nosocomio.
b Espasmo esofgico difuso.
e Uso y abuso de medicamentos.
c Esofagitis de reflujo.
85. Los virus ms frecuentes encontrados en
d Acalasia.
estudios epidemiolgicos como productores de
infecciones respiratorias agudas en ancianos de e Aneurisma artico.
la comunidad son:
90. A un varn de 75 aos se le diagnostica
a Influenza A. lcera duodenal activa. El tratamiento de eleccin
debe ser:
b Influenza B.
a Sucralfato durante 6 semanas.
c Virus parainfluenza.
b Omeprazol durante 4 semanas.
d Coronavirus.
c Bismuto ms amoxicillina.
e Rinovirus.
d Cimetidina durante 6 semanas.
86. El diagnstico de la tuberculosis en el anciano
se dificulta por: e Ciruga.
a Asociacin frecuente con infeccin por VIH- 91. En cul de las siguientes condiciones no
SIDA. est indicada la ciruga para la colelitiasis?.
b Predominio de formas cavitarias. a Litiasis nica de 2 cms asintomtica.

164
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

b Litiasis nica de 2 cms despus 2 ms incierto puede evolucionar a cualquiera de los


clicos. siguientes trastornos, excepto:
c Asociacin a diabetes mellitus. a Linfoma.
d Vescula calcificada. b Leucemia linftica crnica.
e Litiasis nica de 4 cms asintomtica. c Mieloma mltiple.
92. De las siguientes causas de malabsorcin, d Amiloidosis.
cul se considera como la ms frecuente en el
e Macroglobulinemia de Waldnstrom.
anciano?.
97. Las siguientes caractersticas aparecen todas
a Linfoma intestinal.
en el sndrome urmico del anciano, excepto:
b Enteritis regional.
a Insuficiencia cardiaca.
c Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
b Filtrado glomerular en 15 ml/min.
d Insuficiencia biliar.
c Filtrado glomerular en 30 ml/min.
e Parasitismo intestinal.
d Asterixis.
93. En un anciano con sndrome mielodisplstico
e Hipertensin arterial.
es caracterstico encontrar:
98. Todas las siguientes son causas comunes de
a Anemia microctica con azul de Prusia
sndrome nefrtico en el anciano, excepto:
negativo en mdula sea.
a Amiloidosis.
b Anemia refractaria con sideroblastos
anillados. b Glomerulonefritis lpica.
c Anemia con glositis y aquilia gstrica. c. Glomerulonefritis membranosa.
d Cifras bajas de Hb con pocos sntomas. d. Mieloma mltiple.
e Degeneracin de cordones laterales y e. Glomerulonefritis diabtica.
posteriores.
99. El tratamiento farmacolgico de la hiperplasia
94. Un anciano con linfoma no Hodgkin cuya prosttica benigna consiste en:
expresin ha sido adenopatas supraclaviculares
a Antiandrgenos (flutamide).
izquierdas, esplenomegalia y fiebre de 15 das de
evolucin es clasificado como: b Estrgenos orales.
a Estadio I-A. c Leuprolide.
b Estadio II-B. d Finasteride (Proscar).
c Estadio III-A. e Agentes bloqueadores alfa (Prazosn).
d Estadio III-B. 100. En relacin con el pesquisaje del cncer
prosttico seale el enunciado verdadero:
e Estadio IV.
a Debe realizarse tacto rectal y PSA cada 3
95. Los siguientes son considerados factores de
aos.
mal pronstico en el mieloma mltiple, excepto:
b Indicado en hombres menores de 75
a Albmina srica mayor de 30 g/l.
aos.
b IgG mayor de 70 g/l.
c Indicado en hombres mayores de 75
c Hb menor de 85 g/l. aos.
d 2 microglobulina mayor de 6 mg/ml. d Indicado en los que tienen expectativa de
vida menor de 10 aos.
e Creatinina srica elevada.
e Debe realizarse tacto rectal y PSA cada 2
96. La gammapata monoclonal de significado
aos. 165
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

RESPUESTAS con la edad, plantendose esto como un


aspecto significativo del envejecimiento,
1. c
teniendo en cuenta que estas macromolculas
constituyen ms de la tercera parte de las
La gerontologa biolgica define al protenas del hombre.
envejecimiento como una insuficiencia para
(Pag. 20)
mantener la homeostasis bajo condiciones de
estrs y esta insuficiencia est asociada con una
disminucin en la viabilidad y un incremento en 4. c
la vulnerabilidad del individuo.
Los gerontlogos consideran al envejecimiento A pesar de que la mdula sea senil puede
como un deterioro progresivo de las funciones estar sustituida por grasa hasta en un tercio,
orgnicas del adulto, el cual disminuye su sus funciones se mantienen sin menoscabo de
capacidad de adaptacin en un ambiente la produccin de elementos formes de la
dinmico y termina finalmente con la muerte. sangre. (Pag. 23)
Otra definicin lo considera como las
modificaciones que el tiempo produce en los 5. b
seres humanos y que consiste en la prdida
paulatina de la capacidad de adaptacin del
Entre las causas ms frecuentes de morbilidad
organismo debido a la interaccin de factores
en el anciano se encuentran:
intrnsecos (genticos) y extrnsecos
(ambientales). Osteoartritis
Hipertensin geritrica
(Pag. 16, Cuadro 1-1)
Cardiopata isqumica
Cncer de prstata
2. d Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Paget
Cataratas, glaucoma
La transicin demogrfica est determinada por
Mieloma mltiple
los siguientes eventos:
Leucemia linfoctica crnica
Disminucin significativa de la mortalidad Arteritis de clulas gigantes
general por disminucin de las tasas de Angiodisplasia colnica
mortalidad infantil, mejora de las condiciones (Pag. 26, Cuadro 2-1)
higinico sanitarias y de la nutricin y control de
enfermedades transmisibles.
6. c
Declinacin de la tasa de fertilidad, lo que
disminuye el nmero de personas jvenes
Entre los 75 - 80 aos, la disminucin de la
aumentando la proporcin de ancianos.
capacidad funcional unida a los procesos
(Pag. 18). patolgicos que puedan tener, hace a muchas
personas dependientes del apoyo de otras
personas (familiares, amigos o cuidadores) para
3. b el desarrollo de las actividades cotidianas.
Estos ancianos son incapaces de atenderse a s
mismos y pueden considerarse tambin
Una variante de esta teora (txica) es la de los
ancianos frgiles. Adems, pueden considerarse
enlaces cruzados, en la que los radicales libres
como tales:
induciran la formacin de enlaces cruzados
entre las molculas y tomos lo que alterara la Aquellos cuyas discapacidades funcionales
funcin de stos. La base ms consistente de son tan grandes que comprometen el
esta teora est en que los enlaces cruzados del desarrollo independiente de una o ms
colgeno tienden a aumentar significativamente actividades de la vida diaria (AVD).

166
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Equilibrio precario entre diferentes cuales incluyen disminucin del nmero y


componentes biomdicos y psicosociales que afinidad por los receptores y deterioro de la
condicionarn el riesgo de homeostasis que a su vez incluye alteracin de
institucionalizacin y muerte. la termorregulacin, disminucin del reflejo
barorreceptor y de la funcin del sistema
(Pag. 27, Cuadro 2-2).
nervioso central.
(Cuadro 2-5, pg. 32)
7.b

Las tres principales causas de mortalidad en el 11.e


anciano provocan las partes de las muertes y
son las enfermedades cardiovasculares
La historia clnica es ms difcil de obtener en
(predominando la cardiopata isqumica), las
los ancianos pues muchos de ellos son
neoplasias malignas (pulmn, mama, prstata y
incapaces de relatar sus sntomas de forma
colon) y las enfermedades cerebrovasculares.
clara o situar stos en orden cronolgico debido
Los accidentes asociados a cadas tambin son
a trastornos de la memoria, demencia (10%),
causa de mortalidad importante entre los
trastornos auditivos (20%), trastornos visuales
ancianos, destacndose la fractura de cadera
(15%) y trastornos del habla como disartria o
con sus secuelas de inmovilizacin e infecciones
afasia por enfermedad cerebrovascular previa.
intercurrentes como neumona y lceras por
La polimorbilidad que usualmente est presente
presin.
crea dificultades para encauzar correctamente
(Pg. 29) la entrevista.
En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes
alternativas de datos como la entrevista a
8.d
familiares, amigos o cuidadores y resmenes
enviados por personal sanitario que ha atendido
Se ha dicho que no existen enfermedades previamente al paciente.
propias del anciano, que ste puede padecer
(Pg. 35).
todas las enfermedades, pero s cambia sua
frecuencia y el terreno sobre el que asientan.
12.e
(Pg. 30)

El cuadro 3-2 resume los aspectos relacionados


9.a
con la complejidad de la problemtica de salud
del anciano dentro de los que se sealan: la
La polimorbilidad observada en los adultos heterogeneidad (edad biolgica >< edad
mayores unida al comportamiento heterogneo cronolgica), la fragilidad, la alta incidencia de
de este grupo provoca un alto consumo de enfermedades crnicas y la atipicidad en la
frmacos por estas personas. Esta polifarmacia presentacin de las enfermedades.
acrecienta la posibilidad de reacciones adversas
(Cuadro 3-2, pg. 36).
a los medicamentos por lo que, en muchas
ocasiones, la farmacoterapia en los ancianos se
aproxima a la txicoterapia. 13.c
(Pg. 31).
El cuadro 3-3 seala entre los objetivos de la
Evaluacin Geritrica: emitir pronsticos de
10.e
salud.
(Cuadro 3-3, pg. 37).
En el cuadro 2-5 se sealan las alteraciones
farmacodinmicas que ocurren en el anciano las

167
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

14.b, c. encuentra barreras para su acceso a la


tecnologa mdica, negndose muchas veces
slo por razones de edad su ingreso a unidades
El cuadro 3-4 seala que el componente
de cuidados intensivos, a programas de
funcional de la Evaluacin Geritrica Exhaustiva
hemodilisis, a exploraciones diagnsticas
est constituido por las actividades bsicas e
especiales ( TC, RMN ) o a intervenciones
instrumentadas de la vida diaria.
teraputicas como anticoagulacin, trombolisis,
(Cuadro 3-4, pg. 38) trasplantes de rganos, ciruga cardiovascular,
etc
15.c Otra situacin discriminatoria es tratar de
confinar al adulto mayor incapacitado fsica o
psquicamente en hogares de ancianos porque
Las medidas de las AVD y AIVD tienen valor
su familia no quiere o no puede mantenerlo en
pronstico sobre discapacidad futura. Se ha
casa.
comprobado que el 6 % de las personas de 75-
84 aos, libres de discapacidad, desarrollan (Pg. 48).
dependencia en AVD a los 2 aos, frente a un
35% de los dependientes de AIVD de esa
misma edad.
18.b
(Pg. 37)

Actualmente est claro que tanto el exceso


16.b como el defecto de nutrientes son perjudiciales.
El primer caso guarda relacin con
El progreso tecnolgico de la medicina y las enfermedades crnicas no transmisibles y el
transformaciones ocurridas en la sociedad, segundo, con cncer, tuberculosis,
entre ellas, los cambios demogrficos y el enfermedades gastrointestinales, hepticas,
aumento de los costos de los servicios de salud renales, traumatismos y trastornos
han puesto en alza los principios de la biotica, psiquitricos.
los cuales se reflejan en el cambio acaecido en (Pg. 52).
la relacin mdico paciente, que de un patrn
tradicionalmente vertical y paternalista - donde
la funcin del mdico era mandar y la del 19.b
enfermo obedecer - pasa a un patrn horizontal
y participativo donde prima la autonoma Las determinaciones antropomtricas tienen
(respeto a los criterios y a la voluntad del ciertas limitaciones en las personas de edad
paciente) y la justicia (dar a cada uno lo suyo avanzada. En primer lugar, el ndice peso talla
con igual consideracin y respeto). es inexacto por la disminucin de la talla que se
(Pg. 47). produce debido a la declinacin en altura de las
vrtebras a medida que se envejece, lo que ha
sido estimado en 1 cm por dcada. En las
17.e ancianas con osteoporosis del raquis la
declinacin es ms acentuada (hasta un 25 %
de la talla habitual). Este ndice est basado en
La discriminacin al adulto mayor existe en el comparacin con tablas patrn recomendadas
sentido de que la sociedad est muchas veces por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
orientada a priorizar los valores de la juventud. aunque existen opiniones que estas no pueden
En algunos pases se acua el trmino necesariamente ser extrapoladas para las
"ageism" (viejismo) para referirse a la personas mayores de 50 aos.
discriminacin en contra del anciano sobre la
base de su propia edad. (Pg. 54).

En cuanto a servicios de salud el anciano

168
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

20.c Es importante el control del dolor posoperatorio


que muchas veces se manifiesta como delirio en
los pacientes ancianos requiriendo analgsicos y
La disminucin de la actividad fsica se asocia a
no psicofrmacos para su control.
una reduccin del apetito y de la ingesta calrica.
En los ancianos muy enfermos, encamados e (Pg. 63.)
inmviles se produce un estado hipercatablico
que los desnutre.
25.e
(Pg. 55).
Consideramos inmovilidad aguda a todo episodio
de declinacin rpida de la movilidad que lleva al
21.c
enfermo a una situacin de encamamiento o de
vida cama-silln durante tres das como mnimo.
El cuadro 6-1 muestra los factores de riesgo Se asocia con un 35% de mortalidad a los 3
quirrgico en el anciano sealndose entre ellos meses y 58% al ao.
la edad, el tipo de ciruga (urgente vs electiva), el
(Pg. 66.)
tipo de anestesia, la duracin de la intervencin,
la gravedad del proceso principal, el estado
funcional basal, las enfermedades asociadas, el
26.d
diagnstico tardo y el retraso en la indicacin
quirrgica.
Entre las escalas tiles para evaluar a los
(Cuadro 6-1, pg. 59).
ancianos con sndrome de inmovilizacin se
encuentran el ndice de independencia en las
22.d Actividades de la Vida Diaria y la escala de
valoracin de la capacidad fsica del Hospital de
la Cruz Roja de Madrid.
Otras pruebas de laboratorio se indicaran en
relacin con el estado nutricional (albmina (Cuadro 7-1, Pg. 67.)
srica, conteo global de linfocitos) o la existencia
de enfermedades asociadas), por ejemplo,
27.b
pruebas funcionales respiratorias, gasometra en
caso de pacientes obesos, fumadores, portadores
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o Las consecuencias fisiolgicas del reposo en
que van a ser intervenidos del trax. cama son globales y, despus de dos das de
encamamiento, disminuye el volumen sanguneo,
(Pg. 61.)
el gasto cardiaco, los volmenes pulmonares, la
capacidad de concentracin de la orina, la
23.c motilidad intestinal y aumenta el catabolismo
proteico as como las prdidas de calcio y
nitrgeno.
El uso de anticoagulantes preventivos se
recomienda en pacientes con factores de riesgo (Pg. 67.)
para el desarrollo de trombosis venosa profunda
(encamados, obesos, cardipatas, neumpatas,
28.f
cncer, policitemia, operaciones extensas,
operaciones largas, operaciones prostticas o de
cadera). El cuadro 7-2 resume las consecuencias de la
inmovilidad, entre las que se sealan la ansiedad
(Pg. 63.)
y la depresin, la trombosis venosa de los
miembros inferiores, la osteoporosis y el
24.b aislamiento social.
(Cuadro 7-2, pg. 68).

169
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

.
34.e
29.c

Las cadas que ocurren poco tiempo despus


Las medidas sealadas en el cuadro 7-3 para que el individuo se incorpora del lecho y adopta
tratamiento local de las lceras por presin en la posicin de pie sugieren hipotensin postural
el estadio II son la limpieza con solucin salina y obligan a revisar el consumo de
fisiolgica y soluciones antibacterianas suaves medicamentos que pueden producir entre sus
as como el uso de sprays enzimticos de accin reacciones adversas este tipo de eventos.
debridante y que mejoran la epitelizacin.
(Pg. 76.)
(Cuadro 7-3, pg. 70).

35.c
30.d

El cuadro 8-8 seala como intervencin en el


Alrededor de un 80 % de las cadas se giro inestable el adiestramiento de la marcha
producen en el domicilio, y hasta un 30 % sern mediante fisioterapia y el uso de dispositivos de
consideradas por parte del paciente o de un asistencia (bastones, andadores, etc).
observador como inexplicables.
(Pg. 73.) (Cuadro 8-8, pg. 79).

31.a 36.c

Un estudio realizado en 154 mujeres ancianas Algunos estudios sealan que entre el 15 y el
(1.9 aos de seguimiento) identific 4 factores 30 % de los mayores de 60 aos en la
de riesgo independientes relacionados con las comunidad y ms del 50 % de los residentes de
cadas: Enlentecimiento de la velocidad de la hogares de ancianos son incontinentes.
marcha, dificultad para caminar en una estera (Pg. 81.)
rodante, disminucin de la agudeza visual y uso
de medicamentos.
(Pg. 73.) 37.d

32.b Con el paso de los aos, las contracciones no


inhibidas tienden a producirse con mayor
frecuencia e intensidad, y a menores volmenes
Es importante valorar individualmente todos los de llenado vesical.
elementos que convergen en una cada, ya que
en su mayora estn provocados por mltiples (Pg. 81.)
factores; no suele existir una causa nica.
(Pgs. 73 - 74.) 38.e

33.a Se produce IU cuando la presin intravesical


iguala o sobrepasa la presin intrauretral.
Varios estudios han demostrado asociacin (Pg. 81.)
entre medicamentos y cadas con odds ratio que
muestran un incremento del riesgo cercano a 6
veces. 39.a

(Pg. 74.)

170
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

En la incontinencia de estrs se produce una La epidemiologa del delirium no est


prdida involuntaria de orina, usualmente de claramente definida, aunque se han demostrado
poca cantidad, con el aumento de la presin como marcadores de riesgo significativos la
abdominal que ocurre durante los esfuerzos y edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, el
los actos de la tos y la risa, por lo que en sexo masculino, las enfermedades mdicas y la
algunos tratados es considerada tambin con el polimedicacin.
nombre de incontinencia de esfuerzo.
(Pg. 88.)
En la incontinencia de urgencia se pierden
usualmente grandes volmenes de orina debido 44.c
a la incapacidad para demorar la evacuacin al
sentirse la vejiga llena (miccin imperiosa).
Los cambios del medio ambiente se sealan
como factores etiolgicos del delirium..
(Pg. 82.)
(Pg. 89.)

40.b
45.a

El cuadro 9-3 seala las causas de incontinencia


Los pacientes con delirium presentan los
urinaria transitoria entre las cules se
sntomas y signos de la enfermedad causal,
encuentran los frmacos y, entre ellos, los
pero adems muestran una historia de nublazn
diurticos.
de la conciencia con disminucin de la vigilia de
(Cuadro 9-3, pg. 82). corta duracin, unido a desorientacin en
tiempo y espacio, con episodios de agitacin e
intranquilidad, deterioro de la atencin,
41.d
concentracin y memoria. El enfermo a menudo
se muestra ansioso, suspicaz y receloso, con
Medir el volumen de orina residual despus de anomalas de percepcin que incluyen
la miccin mediante cateterismo estril de la distorsiones, ilusiones o alucinaciones francas.
vejiga es de gran valor en la incontinencia por Los sntomas muestran variabilidad en el tiempo
rebosamiento. y es caracterstico que empeoren por la noche.
(Pg. 83.) (Pg. 89.)

42.b 46.b

Los criterios de remisin del paciente para El trastorno se desarrolla en un corto perodo de
evaluacin en un servicio especializado incluyen tiempo (usualmente horas o das) y tiende a
los siguientes: incontinencia despus de ciruga fluctuar en el curso del da.
prosttica o de la pelvis, incontinencia con
(Cuadro 10-1, pg. 90).
sepsis urinaria recurrente, prolapso plvico
marcado, aumento de la orina residual (ms de
100 ml), dificultad para pasar una sonda 14 47.e
rgida, grandes dudas diagnsticas y ausencia
de respuesta al tratamiento farmacolgico o
Las benzodiacepinas recomendadas son las de
conductual.
accin corta como el triazolam y el lorazepam.
(Pgs. 83 - 84.)
(Pg. 91.)

43.c
48.b

171
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

El cuadro 11-1 seala una frecuencia de (pseudohipertensin) y la posibilidad, sobre


demencia senil a los 80 aos de un 24%. todo en ancianas, de la presencia de presiones
arteriales muy variables y que se incrementan
(Cuadro 11-1, pg. 93).
en el consultorio (hipertensin de "bata
blanca"). Hay que sospechar una de estas dos
49.b, c. condiciones en ausencia de lesiones de rganos
diana o cuando aparecen reacciones adversas
an con dosis relativamente bajas de
El cuadro 11-2 seala entre los criterios
medicamentos antihipertensivos.
definitorios de la demencia el deterioro de la
memoria, con dificultad para aprender nueva (Pgs. 103.)
informacin o recordar informacin aprendida
previamente y la presencia de uno o ms de los
siguientes trastornos: afasia, apraxia, agnosia y 53.c, d, e
dificultad para ejecutar funciones.
(Cuadro 11-2, pg. 93). El cuadro 12-1 , que relaciona los frmacos
antihipertensivos iniciales en diferentes
condiciones clnicas, seala a los antagonistas
50.d del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas
alfa 1 de eleccin en los pacientes con
dislipidemias. Los diurticos tiacdicos y los
La clasificacin etiolgica de las demencia
betabloqueadores se asocian a elevaciones del
seala la frecuencia de la demencia senil tipo
colesterol sanguneo.
Alzheimer en el orden del 50 al 60% de las
demencias primarias. (Cuadro 12-1, pg. 104).
(Pg. 94.)
51.a 54.c, d

El estadio inicial de la Enfermedad de Alzheimer En el cuadro 12-2 se presentan las diferencias


se caracteriza por: disminucin o prdida de la entre disfuncin sistlica y diastlica. En la
memoria reciente, incapacidad para aprender y disfuncin diastlica la fraccin de eyeccin es
retener nueva informacin, problemas del normal y la causa principal es la hipertensin
lenguaje(afasia), labilidad afectiva, cambios en arterial.
la personalidad, dificultad para pensar en
(Cuadro 12-2, pg. 105).
abstracto (prdida del juicio), dificultades
progresivas con algunas actividades de la vida
diaria: manejar dinero, orientar su camino, 55.d
recordar dnde puso las cosas, se pone
irritable, hostil o agitado en respuesta a las
El cuadro 12-4 resume las formas de
dificultades mnsicas, a menudo confabula o
presentacin del infarto miocrdico en ancianos.
trata de encubrir estos dficits culpando a los
Entre las formas atpicas se encuentran la
dems. Este estadio no compromete mucho la
disnea (38-78%), la sudoracin (14-34%), el
sociabilidad.
sncope (3-18%), la confusin mental (3-19%)
(Pg. 95.) y manifestaciones cerebrovasculares (2-7%). La
presencia de dolor torcico, enzimas elevadas y
elevacin del segmento ST puede corresponder
52.b y d
a las formas tpicas de presentacin de los
infartos Q y No-Q.
En el momento del diagnstico es necesario
(Cuadro 12-4, pg. 108).
considerar la posibilidad de lecturas falsas
provocadas por aumento de la rigidez arterial

172
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

56.b, c esto hay que agregar que an cuando se asle un


grmen en el cultivo no existe seguridad de que
este sea el productor de la infeccin por
Hoy se acepta que la edad no es una
presencia de contaminantes de las vas areas
contraindicacin absoluta para el uso de agentes
superiores.
trombolticos en el tratamiento de los pacientes
con infarto miocrdico agudo. No obstante, es (Pgs. 112.)
necesario apuntar algunas consideraciones sobre
su utilizacin en los pacientes geritricos:
60.b
Los ancianos tienen ms problemas para
implementar la trombolisis: atipicidad de los
El cuadro 13-2 seala como tratamiento de
sntomas, infartos no-Q, trastornos de
eleccin inicial para la neumona nosocomial el
conduccin, etc.
uso de cefalosporina de 3ra generacin y
La reduccin de la letalidad por infarto con el uso aminoglucsido.
de agentes trombolticos es menor en los
(Cuadro 13-2, pg. 112).
ancianos que en los pacientes ms jvenes.
(Pg. 108.)
61.d

57.a
El cuadro 13-3 seala que la capacidad pulmonar
total se encuentra normal o ligeramente
El cuadro 13-1 relaciona los factores disminuida en pacientes con bronquitis crnica.
predisponentes para la neumona en ancianos,
(Cuadro 13-3, pg. 114).
entre los que se encuentran cambios
anatomofisiolgicos (disminucin del
aclaramiento mucociliar, reflejo de la tos menos 62.e
efectivo, etc), defectos inmunitarios (linfocitos T
atenuados, disminucin de la opsonizacin, etc)
El asma ha sido considerada con frecuencia una
y comorbilidad (respiratoria, cardiovascular, etc).
enfermedad de la juventud y la EPOC un
(Cuadro 13-1, pg. 111). trastorno o problema de los ancianos, por la
tendencia a agruparse dentro de este ltimo
grupo todas las enfermedades obstructivas de las
58.c
vas respiratorias en aquellas personas mayores
de 60 aos. A esto contribuyen varios hechos:
Los grmenes causales varan de acuerdo al
La capacidad de respuesta bronquial es una
marco epidemiolgico de procedencia del
prueba menos til en los ancianos que en el
paciente: comunidad, hogar de ancianos o
adulto joven.
nosocomio. En la neumona adquirida en la
comunidad predominan Streptococcus Los marcadores de enfermedad alrgica son
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella menos distintivos en los ancianos: niveles
catarrhalis y Staphylococcus aureus. elevados de IgE, reactividad de las pruebas
cutneas y una historia familiar de alergia.
(Pg. 111.)
La alta prevalencia del hbito de fumar entre
las personas mayores que induce a
59.c
etiquetarlos como portadores de EPOC.
(Pg. 115.)
El valor del examen de esputo en los ancianos
presenta limitaciones producto de las dificultades
que presentan estas personas para entregar una 63.c
muestra til (no expectoracin, mala recogida de
la muestra) y a lo frecuente de resultados falsos
El ser humano, despus de alcanzar la mxima
negativos para S. Pneumonia y H. Influenzae. A
masa sea entre los 25 y 35 aos, comienza173
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

una prdida lenta y progresiva ligada al Como analgsico se utiliza con buenos
envejecimiento que en la mujer se acenta resultados el acetaminofn en dosis de hasta 4
despus de la menopausia. g/da como mximo. Los AINE pueden utilizarse
temporalmente pero siempre valorando los
(Pg. 116.)
riesgos, en particular lcera pptica y sangrado
digestivo en las personas ancianas.
64.e
En los pacientes con enfermedad localizada
severa (ej. rodilla) se han utilizado con eficacia
La inmovilizacin es un factor de riesgo para variable las inyecciones intraarticulares de cido
osteoporosis (cuadro 14-1). Las medidas hialurnico de alto peso molecular y de
preventivas higinico dietticas incluyen la corticoesteroides de depsito.
supresin del alcohol y el tabaco, la prctica
(Pg. 121.)
regular de ejercicio fsico sobre todo caminar
o correr y la ingestin adecuada de calcio (1,5
g/da). 68.c
(Cuadro 14-1, pg. 118).
El diagnstico de la polimialgia reumtica se
hace por exclusin de otros procesos
65.c reumticos en el anciano: artritis reumatoidea,
polimiositis, neoplasias, etc.
Los estrgenos se utilizan tanto para la (Pg. 122.)
prevencin como para el tratamiento de la
osteoporosis en la mujer posmenopasica con
69.e
una dosis mnima de 0.625 mg/da de
estrgenos conjugados equinos por va oral que
se prolonga entre 5 y 10 aos. Segn el cuadro 15-1 todas son causas de
parkinsonismo.
(Pg. 119.)
(Cuadro 15-1, pg. 124).
66.b, c, d
70.b
En la osteoartritis, las articulaciones ms
afectadas resultan las del raquis, caderas, El temblor de la enfermedad de Parkinson es un
rodillas y manos, con un cuadro clnico temblor de reposo, precipitado al estrs y es el
caracterizado por dolor al movimiento que cede llamado signo del cuentamonedas .
al reposo, con poca rigidez matinal y sin
(Cuadro 15-2, pg. 125).
acompaamiento de sntomas generales ni
signos inflamatorios. En las manos son
caractersticos los ndulos de Heberden, 71.d
protuberancias no dolorosas en las falanges
distales que limitan poco el movimiento. La
El ejercicio y la fisioterapia son componentes
restriccin del rango de movimientos de
importantes para mantener el funcionamiento
articulaciones como la cadera o la rodilla
motor que incluye la flexibilidad, la movilidad y
pueden limitar la marcha, producir inestabilidad
la fuerza muscular y constituyen la pauta en el
y predisponer a las cadas.
estadio inicial. Debe instarse al paciente, con
(Pg. 120.) apoyo de la familia, a desarrollar actividades
como caminar, estirarse o nadar, as como
proveer apoyo psicolgico para prevenir la
67.d
depresin.
(Pg. 125.)

174
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

72.b (7,7 mmol/l) y menos de 180 mg/dL (10 mmol/


l) posprandiales. Se considera un buen control
en el anciano mantener niveles de hemoglobina
La fig. 15-1 muestra la clasificacin y la
glicosilada (HbA1c) entre 1 y 2% por encima de
frecuencia relativa de las enfermedades
lo normal (normal menor o igual a 6,05).
cerebrovasculares sealando que sta es de
80% para los accidentes isqumicos y 20% (Pg. 132.)
para los hemorrgicos.
(Fig. 15-1, Pg. 126.) 78.b

73.a La predileccin del CHNC por el anciano est


dada por los siguientes factores:
El cuadro 15-3 seala los hallazgos clnicos en la Los mecanismos reguladores de la osmolaridad
ECV isqumica, de los cules corresponden al estn deteriorados a estas edades.
territorio carotdeo los siguientes: afasia,
Disminuye la sensacin de sed, por lo que
hemiparesia/hemipleja y/o dficit sensorial
ingieren menos agua aun en presencia de
directo, amaurosis fugax y hemianopsia.
deshidratacin.
(Cuadro 15-3, pg. 127).
Alta prevalencia de trastornos cognitivos,
institucionalizacin y encamamiento que
74.d dificultan la ingestin de lquidos si no se les
brinda.
El cuadro 15-4 muestra los criterios de inclusin Intolerancia a la glucosa ms frecuente en las
para tratamiento tromboltico del infarto personas de edad.
cerebral. Se excluyen los que tienen
(Pg. 133.)
hiperglicemia mayor de 400 mg/dL.
(Cuadro 15-4, pg. 128).
79.b

75.a
El cuadro 16-3 seala entre los requisitos
diagnsticos del coma hiperosmolar no
Son diabticos el 8% de todas las personas cetoacidtico una osmolaridad srica mayor de
mayores de 65 aos y el 20% de las mayores 320 mOsm/L.
de 80 aos.
(Cuadro 16-3, pg. 133).
(Pg. 131.)

76.c 80.a

La cetoacidosis diabtica es una forma rara de El cuadro 16-4 muestra las diferencias en
presentacin de la diabetes mellitus en el frecuencia de los sntomas y signos del
anciano. hipertiroidismo en jvenes y ancianos. El nico
(Cuadro 16-1, pg. 131). signo que no vara en frecuencia es la
taquicardia.
77.b (Cuadro 16-4, pg. 134).

En pacientes mayores de 70 aos se puede ser 81.a, b


un poco ms liberal manteniendo valores
glicmicos en ayunas por debajo de 140 mg/dL La aparicin del hipotiroidismo en el anciano es
175
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

insidiosa e inespecfica por lo que muchas En un estudio reciente realizado en ancianos de


veces, en su comienzo, los sntomas son la comunidad los patgenos encontrados
atribuidos al proceso de envejecimiento. Estos resultaron ser rinovirus (52%), coronavirus
sntomas tempranos incluyen lentitud, (26%), influenza A o B (9,5%), virus sincitial
cansancio, depresin, constipacin, dolores mal respiratorio (7%) y virus parainfluenza (3%).
definidos, intolerancia al fro, sequedad de la
(Pg. 138.)
piel, pelo quebradizo y alguna ganancia de
peso.
86.c, d
(Pg. 135.)

El cuadro clnico de la tuberculosis en el anciano


82.c
puede ser sutil matizado por sntomas
generales, con pocos sntomas respiratorios, a
El tratamiento consiste en dar hormona tiroidea veces, slo tos y expectoracin crnicas
en forma de levotiroxina a una dosis de 1.6 g/ catalogadas como "bronquitis de fumador".
kg/da. Debido a que este frmaco puede Radiogrficamente suelen predominar las
incrementar la frecuencia cardiaca en reposo y formas fibrosas crnicas sobre las cavitarias.
la presin arterial, se recomienda comenzar con
(Pg. 138.)
dosis menores (25 g/da) en ancianos y, sobre
todo, en aquellos que tienen compromiso
cardiovascular. Estas dosis pueden
87.a, e
incrementarse en 0,025 0,050 mg cada 4 a 6
semanas hasta que los niveles de TSH sean
normales y el paciente alcance un estado Entre los criterios para el diagnstico de la
eutiroideo. endocarditis infecciosa presentados en el cuadro
17-2 se encuentran el hemocultivo positivo a
(Pg. 135.)
microorganismos tpicos como el enterococo y la
presencia de vegetaciones en la ecocardiografa.
83.b
(Cuadro 17-2, pg. 140).

En el anciano resulta frecuente que las


88.c
infecciones cursen con sntomas inespecficos y
formas de presentacin atpicas, como
consecuencia de la disminucin de la De los grmenes causales de meningitis
sensibilidad al dolor, respuesta febril reducida o bacteriana predomina el Streptococcus
ausente, funcin cerebral vulnerable, entre pneumoniae (ms del 50% de los casos)
otros factores. seguidos de Neisseria meningitidis y
Haemophylus influenzae.
(Pg. 137.)
(Pg. 139.)
84.c
89.b
El cuadro 17-1 seala los factores de riesgo
para infecciones en el anciano. La disminucin El espasmo esofgico difuso, trastorno ms
de la acidez gstrica se seala como uno de comn en adultos mayores que en jvenes,
ellos. suele provocar do l or retroe sternal
desencadenado muchas veces al beber lquidos
(Cuadro 17-1, pg. 138).
fros o al ingerir slidos y que puede semejar un
dolor anginoso (clico esofgico).
85.e
(Pg. 144.)

176
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

90.a, d La clasificacin de Ann Arbor para


estadiamiento de los linfomas se muestra en
el cuadro 19-3. Un paciente con toma de un
Para tratamiento de la lcera duodenal activa se
rea linftica por encima del diafragma
seala en el cuadro 18-1 el uso de antagonistas
(adenopatas supraclaviculares), un sitio
de receptores H2 de histamina o sucralfato por 4-
tomado por debajo del diafragma (bazo) es
6 semanas.
clasificado como estadio III y, como adems
(Cuadro 18-1, pg. 146). tiene sntomas generales (fiebre), se clasifica
como B (Estadio III B).
91.a (Cuadro 19-3, pg. 152).

95.a
La ciruga para litiasis asintomtica en el anciano
slo se aconseja en casos de clculos muy
grandes (mayores de 3 cms) o vescula calcificada Entre los factores de mal pronstico en el
("de porcelana") por el riesgo elevado de mieloma mltiple mostrados en el cuadro 19-
carcinoma que tienen estos casos, asimismo en el 5 se encuentran los picos monoclonales altos
caso de pacientes diabticos, porque tienen (IgG > 70 g/l), la anemia (Hb < 85 g/l), la
complicaciones ms graves. Una regla socorrida creatinina srica elevada, las altas
para indicar la colecistectoma es esperar al concentraciones de 2 microglobulina ( > 6
menos hasta el segundo ataque de clico biliar. mg/ml) y las concentraciones bajas de
albmina (< 30 g/l).
(Cuadro 19-5, pg. 153).
(Pg. 146.)

96.b
92.c

Alrededor de la cuarta parte de las personas


Las causas de malabsorcin incluyen una lista
con gammapata monoclonal de significado
extensa, pero tres deben tenerse en cuenta como
incierto desarrollan en el curso de 10 aos
ms frecuentes en los ancianos: el sprue
algunos de estos trastornos: mieloma
(enfermedad celaca) el sobrecrecimiento
mltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o
bacteriano intestinal y la insuficiencia pancretica.
linfoma.
(Pg. 147.)
(Pg. 154.)

93.b
97.c

Los sndromes mielodisplsicos (dismielopoyesis)


Cuando el FG disminuye hasta 15 ml/min o
se caracterizan por anemia refractaria ,
menos aparece una constelacin de sntomas
reticulocitopenia, y hallazgos caractersticos de
y signos constituyentes del sndrome urmico.
displasia medular caractersticos en eritroblastos,
en clulas precursoras de granulocitos, en (Pg. 156.)
megacariocitos y aparicin de un exceso de
sideroblastos anillados y clulas blsticas en
98.b
mayor o menor grado.
(Pg. 150.)
En los ancianos las causas ms comunes son
la glomerulonefritis membranosa, la
94.d enfermedad glomerular con cambios mnimos
(EGCM) y la amiloidosis, aunque no son de

177
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

despreciar la glomerulopata diabtica, el mieloma mltiple, las necesidad de tratamiento quirrgico.


relacionadas con neoplasias (linfomas y carcinomas) o con
(Pg. 158.)
medicamentos (sales de oro, antiinflamatorios no esteroideos).
(Pg. 157.)
100. b

El pesquisaje de cncer de prstata con tacto rectal y


99.d, e determinacin de PSA anual est indicado en hombres
menores de 75 aos en los que se espera una expectativa
El tratamiento farmacolgico de la hiperplasia benigna prosttica de vida de 10 aos o ms.
con finasteride (Proscar) o agentes alfa bloqueadores (Prazosin, (Pg. 158.)
Terazosin) reduce el riesgo de retencin aguda en un 50% y la

178