Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

FOLLETOS

Temas para la asistencia clnica al adulto mayor

Aspects of clinical assistance for elderly people

Dr. Angel Julio Romero Cabrera

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gerontologa y Geriatra.

Profesor Auxiliar Jefe de la Ctedra de Gerontogeriatra. Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ral Dor-
tics Torrado. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima Cienfuegos, Cuba.

INTRODUCCIN salud de los ancianos, algunos se preguntan

La vejez siempre ha estado entre nosotros y, a
lo largo de la Historia, se nos revelan mltiples
evidencias de la certeza de esta aseveracin.
Los antiguos egipcios y el autor de los doce
captulos del Eclesiasts estaban familiarizados
con las discapacidades atribuibles a los
ancianos. Sin embargo, aunque grandes
pensadores como Hipcrates, Aristteles,
Francis Bacon y William Harvey nos legaron sus
consideraciones sobre las ltimas etapas de la
vida humana, no es hasta los comienzos del
siglo XX que se constituyen la Gerontologa - y
una de sus ramas, la Geriatra - como ciencias
para el estudio del envejecimiento y el cuidado
de los adultos mayores.
La Medicina Interna - disciplina que aborda de
manera integral las enfermedades del adulto -
es mucho ms antigua y tambin incluye, como
una parte de su ancho perfil, las afecciones de
los ancianos.
Ambas especialidades se complementan y, en
ningn momento, se niegan entre s. Partiendo
del presupuesto que todo buen geriatra debe
ser, ante todo, buen clnico y que todo buen
clnico debe saber manejar los problemas de
qu aporta de novedoso la Geriatra?; qu
tiene de diferente?.
Un aspecto que debe quedar claro es que la
Geriatra no es la Medicina Interna del anciano.
La diferencia est en el mtodo. Los internistas
reconocemos como un atributo de primersima
clase el mtodo clnico y las palabras de uno de
los grandes maestros de la Medicina Interna -
Sir William Osler - as lo atestiguan: "Estudiar
sin libros los fenmenos producidos por las
enfermedades es navegar en un mar
desconocido; pero estudiar los libros sin
pacientes es quedarse en tierra".
El mtodo clnico es el mtodo cientfico
aplicado a la atencin de un enfermo o persona
y donde juegan un destacado papel la relacin
mdico paciente, el interrogatorio, el examen
fsico y el razonamiento diagnstico en forma
de hiptesis que se contrastan o comprueban.
Por su parte, el mtodo de la Geriatra - la
Evaluacin Geritrica - consiste en abordar
desde distintas aristas los problemas dismiles
de los ancianos, con una estrategia
multidimensional; pero, adems,
multidisciplinaria, en la que el trabajo en equipo

Recibido: 15 de junio de 2007 Aprobado: 23 de julio de 2007

Correspondencia:
Dr. Angel Julio Romero Cabrera
Dpto. Medicina Hospital Universitario
Dr. Gustavo Alderegua Lima Cienfuegos, Cuba.
Email: julio.romero@gal.sld.cu

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establecer un lmite entre ambas especialidades,
sino reconocer la necesidad de su acercamiento
y complementacin, en una poca en que el
reto del envejecimiento poblacional constituye
un hecho tangible y en la que los mtodos
clsicos de la Medicina pretenden ser sustituidos
por las "evidencias" y la tecnologa de punta.
Cada da nos complace ver aparecer en los
tratados de Medicina Interna ms famosos - y
tambin de los ms gustados, como el "Cecil",
el "Stein", el "Harrison"
y el "Farreras" - captulos enteros dedicados a la
Medicina Geritrica, como una respuesta a las
necesidades de sus lectores y para ponerlos a
tono con las tendencias actuales.
El autor de estas lneas es internista de
profesin y geriatra por dedicacin y ha
querido, con la redaccin del presente Manual,
en primer lugar comunicar algunos aspectos
generales de la Geriatra - poco manejados por
los internistas - y, en segundo trmino, abordar
los aspectos particulares de las enfermedades
en los ancianos que, si bien pueden leerse en
libros y revistas, se encuentran de manera
dispersa y a veces, de forma inconexa.
Aqu es necesario hacer una reflexin sobre los
tiempos actuales y el porqu la necesidad de
escribir estos temas bsicos que combina los
valiosos elementos de la evaluacin geritrica
con la clnica del adulto mayor.
El siglo XXI desde sus inicios enfrenta un
mundo con una poblacin que presenta un
aumento, nunca antes visto, en el nmero y
proporcin de personas ancianas. Algunos
pases, como Cuba, esperan que la cuarta parte
de su poblacin tenga ms de 60 aos en el
ao 2025.
Las consecuencias de este hecho se manifiestan
en todos los sectores de la sociedad, pero es
particularmente impactante en lo que se refiere
al aumento de las necesidades sociosanitarias y
de atencin mdica del segmento ms
envejecido de la poblacin, situacin para la
que no estn preparados los servicios de salud
y en especial, los mdicos.
El nmero de pacientes ancianos que estn
atendiendo en el momento actual los mdicos
de familia, los internistas y el resto de
especialistas de otras ramas es cada vez mayor
y supera al de los pacientes de edades ms
jvenes. Los adultos mayores, sobre todo los
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mayores de 80 aos considerados como
frgiles, presentan caractersticas distintivas
particulares en relacin a la presentacin y
clnica de las enfermedades, matizadas por
problemas funcionales, mentales y
sociofamiliares que son de obligatorio
conocimiento para todo mdico. De ah la
necesidad de disponer de una informacin
ordenada, resumida, completa y actualizada de
estos aspectos con el objetivo de enfrentar con
xito la atencin mdica de las personas
mayores. El problema que nos planteamos es
el siguiente: Se desconoce el mtodo, la forma
de enfocar y de integrar la asistencia clnica
para resolver los principales problemas de salud
de los adultos mayores en la sociedad actual.
Segn expresa el Profesor Miguel A. Moreno el
camino del conocimiento incluye vericuetos y
tropiezos y casi nunca es recto y despejado, as,
la verdad absoluta es difcil de obtener, principio
del cual no est exento la ciencia mdica y la
clnica, en particular. Por eso creo ms justo
decir que lo escrito en este libro constituye una
de las tantas acciones de aproximarse a la
atencin a los adultos mayores, acopiando la
informacin terica disponible en nuestros das
que, por lo dems, insisto, puede variar en
pocas futuras.
En los ltimos aos se ha reforzado la idea de
que no slo es necesario formar buenos
especialistas en Geriatra, sino tambin
capacitar a los dems profesionales mdicos en
el abordaje de los problemas dismiles y
particulares de las personas ancianas, a lo que
se ha dado en llamar geriatrizacin de la
medicina, en un intento de materializar una
idea abarcadora que sirva como estrategia de
enfrentamiento a la situacin actual de
envejecimiento demogrfico, en tanto se
forman los recursos humanos necesarios.
Este Manual no est escrito para expertos. Est
dedicado fundamentalmente a estudiantes,
mdicos en formacin y especialistas noveles y
puede servir a todos aquellos profesionales
dedicados a la atencin mdica de los adultos
mayores. Su idea surge a la sazn de
implementar en nuestra Ctedra, una rotacin o
mdulo de Geriatra para residentes de Medicina
Interna y no contar con un texto bsico para un
corto tiempo.
Los objetivos del presente trabajo son los
siguientes:
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1. Contribuir al desarrollo de la temtica sobre la
salud del adulto mayor como lnea priorizada
por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
2. Aportar un libro con los temas bsicos para la
formacin de recursos humanos en la
asistencia clnica de las personas ancianas.
3. Contribuir a mejorar la labor asistencial que
se ofrece a estos pacientes sealando
mtodos de evaluacin y elementos prcticos
para su diagnstico y tratamiento.
El mtodo utilizado fue el de la revisin
bibliogrfica de libros de texto, revistas
mdicas, publicaciones electrnicas y revisiones
de bases de datos informativas como Medline,
Medline-plus, Cochrane, etc., modulada por los
elementos que pudieron emanar de la
experiencia personal del autor y sus
investigaciones en este campo.
Con el nimo de favorecer la adquisicin de
conocimientos hemos resumido gran parte de la
informacin en cuadros, as como hemos
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agregado, al final de cada captulo, las ideas
bsicas que permitan una mejor asimilacin del
contenido.
Asimismo el lector dispone de un Autotest con
100 preguntas en relacin con el texto y son del
tipo la mejor respuesta, lo que facilita la
comprensin y la autoevaluacin de las mismas.
Aclararemos siempre que ninguna obra es ni
ser jams completa y que, al menos, debe
servir de punto de partida para una
investigacin ms profunda en la bsqueda de
un conocimiento ms amplio.
Sea este pues un inicio, una motivacin, una
inquietud. Rompamos la inercia con estas letras
en honor a las personas que ostentan blancas
cabelleras y nos legan da a da su elevada
experiencia.
Dr. Angel Julio Romero Cabrera,
Diciembre 2005.
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CAPTULO 1. ENVEJECIMIENTO HUMANO
Y CAMBIOS MORFOFISIOLGICOS QUE
LO ACOMPAAN.
DEFINICIN DE ENVEJECIMIENTO
A lo largo de la historia el hombre ha estado
preocupado por el envejecimiento y los
miembros ms viejos de todas las sociedades
han recibido siempre algn grado de atencin
ya sea en sentido positivo o negativo. Los
antiguos chinos consideraban el envejecer como
un gran honor y Confucio estableca una
correlacin positiva entre la edad de una
persona y el grado de respeto hacia ella. Por el
contrario, los antiguos egipcios odiaban
envejecer y desarrollaron toda una serie de
pociones para evitarlo. En la antigua Grecia
existan opiniones divididas: Platn
promocionaba a los ancianos como mejores
lderes (gerontocracia) mientras que Aristteles
negaba esto. Tampoco los dioses olmpicos
amaban a los ancianos. Para estos griegos
adoradores de la belleza, la vejez, con su
deterioro inevitable, no poda menos que
significar una ofensa al espritu, motivo de mofa
en sus comedias. En la poca del Imperio
Romano, en las naciones conquistadas por ste,
a los primeros que mataban eran a los viejos y
a los enfermos por considerarlos una carga.
Conocidos son tambin, durante la conquista
de Amrica, los intentos de Ponce de Len por
encontrar la Fuente de la Juventud en la
Florida, lugar donde encontr la muerte en
manos de los salvajes.
Conforme han existido todas estas opiniones,
tambin existen mltiples definiciones del
envejecimiento, teniendo en cuenta que es un
proceso complejo en el cual inciden gentica y
medio ambiente y que hay que enfrentarlo
desde varias aristas como son los aspectos
biolgicos, los psicolgicos y el modelo social,
esencia filosfica de la vida humana. Una
definicin que abarque todos estos aspectos es
en extremo difcil de enunciar.
La gerontologa biolgica lo define como sigue:
El envejecimiento se caracteriza por una
insuficiencia para mantener la homeostasis
(homeostenosis) bajo condiciones de estrs y
esta insuficiencia est asociada con una
disminucin en la vitalidad y un incremento en la
vulnerabilidad del individuo.
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El descenso de la calidad biolgica que se
produce con el envejecimiento aparece cuando
la resistencia genmica es progresivamente
vencida por la influencia del medio ambiente.
Hablando en trminos de equilibrio de fuerzas,
la agresin ambiental supera cada vez ms la
capacidad de resistencia del genoma, con
detrimento de la vitalidad.
En el cuadro 1-1 se enuncian algunas de las
definiciones ms frecuentemente encontradas
en los textos.
Cuadro 1-1. Definicin del envejecimiento
O. Prieto: Modificaciones morfolgicas,
fisiolgicas, bioqumicas y psicolgicas que
aparecen como consecuencia de la accin del
tiempo sobre los seres vivos.
A. Espinosa: El envejecimiento es un
proceso dinmico y continuo de la materia en
funcin del tiempo en el cual determinadas
manifestaciones externas traducen cambios
internos. Es un fenmeno universal y natural,
no slo del hombre. En el humano es un
proceso irreversible.
J. Romero: El envejecimiento no es slo un
proceso fsico; envejecer tambin provoca
alteraciones psicolgicas y sociales, por lo que
este proceso est sujeto a la interaccin entre
el hombre y el medio en que ste se
desarrolla.
Henry Rathschild: Los gerontlogos
consideran al envejecimiento como un
deterioro progresivo de las funciones
orgnicas del adulto, el cual disminuye su
capacidad de adaptacin en un ambiente
dinmico y termina finalmente con la muerte.
Otra definicin: Modificaciones que el
tiempo produce en los seres humanos y que
consisten en la prdida paulatina de la
capacidad de adaptacin del organismo
debido a la interaccin de factores intrnsecos
(genticos) y extrnsecos (ambientales).
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Como resumen, el estudio del proceso de
envejecimiento debe enfrentarse desde los
siguientes puntos de vista:
Cronolgico: Tiempo transcurrido
desde el nacimiento. Existe relacin entre la
cronologa y el modelo social del
envejecimiento, en particular, con los
acontecimientos de la vida.
Biolgico: Es diferencial pues atae a
rganos y funciones, y multiforme pues
sucede a nivel molecular, celular, tisular y
orgnico.
Psquico: Involucra tanto a la esfera
cognitiva como a la psicoafectiva y tiene
mucha relacin con la capacidad de
adaptacin a las prdidas, sobre todo a la
jubilacin y al duelo.
Social: De importancia capital el papel
que se desempea en la sociedad, que
garantiza la libertad y el prestigio individual.
Fenomenolgico: Sentimiento de haber
cambiado con la edad a la vez que se
permanece en lo esencial.
Funcional: Es el resultado de la interaccin
de elementos biolgicos, psicolgicos y
sociales
Como se sabe, el hombre envejece en un
contexto social y a determinadas edades, las
cuales pueden dividirse por etapas, se alcanzan
determinados status sociales y esto constituye
lo que se ha llamado el modelo social del
envejecimiento (Cuadro 1-2).
Segn Hall puede establecerse un modelo
global del envejecimiento siguiendo el esquema
de la figura 1. Segn ste, el organismo
poseera una fuerza vital determinada por su
carga gentica que le permitira atravesar la
vida siguiendo una trayectoria ptima previsible.
Parece que despus de haber cumplido una de
las metas principales de la especie que son el
crecimiento y la reproduccin, influyen factores
extrnsecos como cambios ambientales, la
nutricin, el estilo de vida y las enfermedades
para limitar el proceso de desarrollo y la
longevidad mxima potencial. Por lo tanto, se
distinguen dos perodos en la vida de un ser
humano: el primero se representa con una
vitalidad ascendente, hasta alcanzar un
mximo, que expresa la optimizacin biolgica,
el segundo muestra dos posibilidades, una, que
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la optimizacin biolgica alcanzada permanezca
hasta la muerte del individuo (envejecimiento o
longevidad satisfactoria), otra que ocurra un
declive biolgico paulatino hasta la muerte en
una edad menor que la mxima potencial que
es de alrededor de 120 aos.
Para la OMS las personas ancianas pueden
dividirse en tres categoras:
Los viejos jvenes (young old): de 60 a 75
aos.
Los viejos (old) : de 75 a 90 aos
Los muy viejos (oldest-old) : ms de 90
aos.
Cuadro 1-2. Modelo social del envejecimiento.
Etapa Edades Estado social
Edad adulta 26 - 45 Desarrollo de
Edad adulta 46 - 60 Estabilidad del
Vejez 60 - 70 Jubilacin
Vejez media 71 - 75 Prdida de
capacidades y
Vejez tarda 76 y ms Dependencia
Las nociones de 3ra y 4ta edad se basan en
consideraciones socioeconmicas : la 3ra edad
corresponde al retiro (generalmente entre 60 y
65 aos), la 4ta edad comienza cuando la
persona pierde la independencia y la
autonoma, lo cual sobreviene alrededor de los
75 - 80 aos.
El envejecimiento no es sinnimo de
enfermedad y es necesario diferenciar el
envejecimiento normal o fisiolgico del
patolgico. En el envejecimiento fisiolgico
existe un sincronismo de los cambios
ocasionados por el proceso en todos los
rganos; ste es un proceso armnico. Este
envejecimiento normal ha sido subclasificado en
dos categoras: el USUAL, que se acompaa de
prdidas de funciones fisiolgicas tpicas no
patolgicas, y el SATISFACTORIO, en el cual la
declinacin fisiolgica es mnima o ausente. En
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trminos clnicos, el envejecimiento satisfactorio
incluye tres componentes: un bajo riesgo de
enfermedad y discapacidad, un nivel alto de
funcionamiento fsico y mental y una
satisfaccin activa con la vida.
Consideramos que el trmino envejecimiento
satisfactorio o exitoso no puede ser un
constructo meramente biomdico y muchos
aspectos deben ser tenidos en cuenta como: la
salud mental y psicolgica, el desarrollo
personal, los recursos econmicos, la
autonoma, la independencia percibida, la
integracin y participacin en actividades
comunitarias, entre otros.
Por su parte el envejecimiento patolgico es un
proceso disarmnico en el que las prdidas
fisiolgicas son mayores en unos rganos que
en otros y esto ha sido atribuido a los efectos
modificadores de variables extrnsecas como el
estilo de vida y los hbitos txicos. Desde el
punto de vista prctico, en la mayora de las
ocasiones es muy difcil deslindar dnde termina
lo fisiolgico y dnde comienza lo patolgico en
un anciano dado y lo usual es que ambos
aspectos se imbriquen.
Figura 1. Modelo global del envejecimiento.
En el envejecimiento patolgico no hay
correspondencia entre la edad cronolgica y la
edad biolgica. La primera representa los aos
vividos por la persona y la segunda, el grado de
desgaste con la edad de sus tejidos y
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rganos. Algunos autores plantean que para
medir el bienestar y la fragilidad en las personas
hay que comparar el nmero de sntomas y
signos (referidos como dficits) entre individuos
con igual edad cronolgica.
ASPECTOS DEMOGRFICOS
El envejecimiento poblacional es un fenmeno
que ocurre en todos los pases en mayor o
menor grado - mayor en pases desarrollados -
lo que provoca un incremento en el nmero y
proporcin de las personas ancianas. Esta
transicin demogrfica est determinada por los
siguientes eventos:
Disminucin significativa de la mortalidad
general por disminucin de las tasas de
mortalidad infantil, mejora de las condiciones
higinico sanitarias y de la nutricin, y control
de las enfermedades transmisibles. Como
consecuencia aumenta la expectativa de vida
de las personas.
Declinacin de la tasa de fertilidad, lo que
disminuye el nmero de personas jvenes y
aumenta la proporcin de ancianos.
Algunos datos resultan elocuentes. En el ao
1975 haba en el mundo 350 millones de
ancianos, esta cifra aument a 600 millones en
el ao 2000 y casi se volver a duplicar en el
2025 cuando habr 1100 millones. En la regin
de Amrica Latina y el Caribe las personas
mayores de 60 aos alcanzaron los 42 millones
( 1 de cada 12 habitantes), cifra que se elevar
a 100 millones en el 2025 (1 de cada 8
habitantes).
El segmento de la poblacin de crecimiento ms
rpido es el de 80 aos y ms. En los prximos
40 aos, el tamao del grupo de 80 aos y ms
duplicar al de 60 aos y ms y si representaba
el 1% de la poblacin mundial en 1990, para el
2025 alcanzar el 9 %. Este grupo es el que
demanda mayor atencin por problemas de
salud, se hacen dependientes y tienen
problemas sociales y econmicos.
El envejecimiento poblacional tambin es
genrico, siendo mayor en el sexo femenino
que en los varones. Los datos revelan que las
mujeres en Estados Unidos viven, en promedio,
7 aos ms que los hombres. Los estudios
experimentales en ratas sugieren que las
diferencias entre sexos se deben a un mayor
estrs oxidativo en los machos, con un efecto
protector de los estrgenos en las hembras.
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Envejecimiento
El proceso decelular programado:demogrfico
envejecimiento Esta teora en el 2025 llegar a 23,4 %. La expectativa de
postula aque
ocurre un el envejecimiento
ritmo es un
diferente entre los proceso
pases. vida geritrica (expectativa de vida a los 60
programado,
Teniendo en determinado
cuenta esto, por los dividido
se ha genes desde
este aos) de los hombres cubanos es del orden de
la concepcin
proceso hasta laestados
en varios muerte ydetiene su base
acuerdo al los 19,5 aos, y de 21,1 para las mujeres.
en los experimentos
porcentaje de ancianos realizados por Hayflick
en la poblacin con
(Cuadro La edad media de la PEA en Cuba se
fibroblastos. Este investigador cultiv in vitro
1-3). incrementar notablemente hasta llegar a cerca
fibroblastos humanos normales y observ que de los 42 aos en el 2025.
stos se Cuadro
dividan repetidamente
1-3. durante meses,
Transicin demogrfica La provincia de Cienfuegos est por encima de
despus de lo cual , poco a poco dejaban de la media nacional con 13,6 % de poblacin
Etapa Estado Porcentaje de
dividirse y, finalmente, moran. mayor de 60 aos; los municipios de Cruces,
personas
Al repetir sus experimentos con ancianas fibroblastos Lajas y Palmira son los ms envejecidos, con
embrionarios humanos encontr que la 16,4 %, 14,8 % y 14,5 %, respectivamente.
capacidadI de divisin de los mismos
Juventud < 8estaba
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO
representada por un nmero finito de alrededor
demogrfica
Aunque mucho se ha hecho y se hace en el
II Umbral de 8 - 10 terreno experimental por dilucidar los
envejecimiento mecanismos ntimos productores del
envejecimiento, estos an pertenecen al terreno
de las hiptesis y las suposiciones. Se han
III Envejecimiento 10 - 12
formulado innumerables teoras (tantas como
propiamente
gerontlogos hay) y ninguna por s sola puede
dicho
explicar satisfactoriamente el asunto, pero
existe consenso en que el envejecimiento se
IV Vejez > 12
debe a ms de un proceso primario, sobre todo
demogrfica
a dos grandes vertientes: la gentica y el
medio ambiente. Por esto las principales teoras
Los cambios demogrficos con incremento de del envejecimiento se dividen en dos grupos:
personas ancianas producen cambios envejecimiento programado (controlado por
importantes en los procesos sociales y de salud, programas genticos) y mecanismos no
en especial en la morbilidad, la mortalidad, la programados (estocsticos). En el cuadro 1-4 se
discapacidad y el uso de servicios de salud. Por enumeran algunas de las principales teoras
otra parte gravita econmicamente sobre los comprendidas en estos dos grupos, las que no
pases al incrementarse los requerimientos de son mutuamente excluyentes.
seguridad y asistencia social, a la vez que
disminuye la poblacin econmicamente activa Cuadro 1-4. Teoras del envejecimiento.
(PEA) y los recursos laborales.
El Centro Latinoamericano de Demografa
(CELADE) ha clasificado a los pases Genticas Estocsticas
envejecidos de la regin segn los siguientes (Envejecimiento (Envejecimiento no
rangos: programado) programado)
Grupo de Envejecimiento I (GEI): menos del
10 % de la poblacin de 60 aos y ms
respecto al total. Envejecimiento Teora txica.
Grupo de Envejecimiento II (GEII): entre el celular Teora autoinmune.
10 y el 15 % de la poblacin de 60 aos y programado. Marcapaso
ms respecto al total. neuroendocrino.
Teora de la Deterioro de la
Grupo de Envejecimiento III (GEIII): mayor
actividad gentica. sntesis proteica.
del 15 % de la poblacin de 60 aos y ms
Teora de desgaste
respecto al total.
y rotura.
Cuba es un pas con vejez demogrfica incluido
en el GEII con un 12,6 % de poblacin anciana,
cifra que aument en el ao 2000 a 13,4 % y
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Envejecimiento celular programado: Esta teora
postula que el envejecimiento es un proceso
programado, determinado por los genes desde
la concepcin hasta la muerte y tiene su base
en los experimentos realizados por Hayflick con
fibroblastos. Este investigador cultiv in vitro
fibroblastos humanos normales y observ que
stos se dividan repetidamente durante meses,
despus de lo cual , poco a poco dejaban de
dividirse y, finalmente, moran.
Al repetir sus experimentos con fibroblastos
embrionarios humanos encontr que la
capacidad de divisin de los mismos estaba
representada por un nmero finito de alrededor
de 50 duplicaciones antes de morir.
Tales observaciones le hicieron sugerir que el
proceso de envejecimiento es una propiedad
innata de la clula y que el tiempo en que
suceden todas las duplicaciones puede
representar el lmite mximo de duracin de la
vida humana.
Esta teora, tambin conocida como teora del
reloj biolgico, se complementa con el
descubrimiento por un equipo de investigacin
del Laboratorio de Cold Spring Harbor, New
York, de que los extremos telomricos de los
cromosomas se van acortando poco a poco, a
medida que envejece el organismo. Como se
sabe, los telmeros son secuencias repetidas
que se encuentran en ambos finales del
cromosoma. Como resultado de su
acortamiento podra existir prdida de genes
imprescindibles que determinara el
envejecimiento celular y la muerte. Las clulas
eucariotas han desarrollado por evolucin una
enzima llamada telomerasa, que aade un
segmento de ADN al extremo de cada uno de
los filamentos de una doble hlice de ADN. Las
crticas a esta teora incluyen el hecho de que
existen especies que viven mucho tiempo y que
tienen, a veces, telmeros ms cortos que
especies con menor longevidad, y a que, de
existir un gen de la telomerasa este podra ser
llamado gen de la inmortalidad, ya que la
telomerasa hara a las clulas inmortales, como
es el caso del cncer.
La apoptosis ha ganado inters reciente como
hiptesis etiolgica, tanto del envejecimiento
fisiolgico como patolgico. Este proceso,
referido como muerte celular programada se
diferencia de la necrosis en que la clula se
arruga, la cromatina nuclear se condensa y el
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citoplasma y el ncleo se fragmentan y cada
uno de los fragmentos son rpidamente
fagocitados antes de que se deterioren y se
desintegre la membrana. Est bien definido que
la apoptosis es una operacin de limpieza
celular marcada genticamente que tiene una
funcin primordial para el desarrollo y
mantenimiento de la vida. Lo que an no
resulta claro es el papel de este mecanismo
como productor de cambios propios del
envejecimiento.
Actividad gentica: Varias teoras consideran la
actividad de los genes, ya sea como
productores o modificadores del proceso de
envejecimiento. Una de estas teoras plantea la
existencia de genes modificadores que suprimen
cualquier efecto daino del genoma sobre el
organismo hasta culminar la etapa reproductiva
de la vida, momento en el cual estos dejan de
ejercer sus efectos protectores y sobrevienen
los cambios involutivos de la vejez. La teora de
los genes pleiotrpicos es una modificacin de
la anterior en el sentido de considerar a estos
genes, que seran beneficiosos en las primeras
etapas de la vida, como nocivos despus de
haber terminado el potencial reproductivo.
Teora txica: Esta teora, descrita por Harman
en 1956, plantea la posibilidad de que
determinadas sustancias txicas, de origen
exgeno o endgeno, al acumularse en el
organismo, induzcan en ste los cambios
propios del envejecimiento. Entre estos txicos
se sealan las radiaciones, los txicos de la
dieta (nitrosaminas y otras sustancias), as
como sustancias provenientes de malos hbitos
como el tabaquismo. Todas ellas inducen la
produccin de radicales libres, elementos que se
consideran extremadamente deletreos para las
clulas, por su alto poder oxidativo.
Debido a que el oxgeno del planeta es utilizado
por los organismos aerbicos para generar
energa, es inevitable la formacin de
electrones libres en estas molculas por las
mitocondrias. Cuando el oxgeno es reducido
parcialmente, se forman los radicales libres, los
cuales pueden a su vez formar especies txicas
-- de las que se describen las especies reactivas
de oxgeno que tienen la capacidad de
modificar protenas, lpidos y cidos nucleicos y
desarrollar o incrementar las manifestaciones
relacionadas con el envejecimiento.
Normalmente , el organismo dispone de
8
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sistemas antioxidantes para neutralizar la accin
de los radicales libres. El desequilibrio entre
estos dos sistemas desencadenara lesin
celular lo que podra estar relacionado con la
gnesis de enfermedades neoplsicas,
arteriosclerosis y envejecimiento. La utilizacin
de antioxidantes en animales de
experimentacin ha extendido su expectativa de
vida, aunque no el promedio de vida de la
especie, excepto en modelos animales muy
elementales como el nemtodo Caenoharditis
elegans. Este tipo de respuesta no se ha
conseguido en la especie humana. Esta teora
es un ejemplo de cmo los procesos que
condicionan el envejecimiento estn
mayormente relacionados con la influencia
ejercida por el medio y su respuesta de
adaptacin por parte del organismo.
Una variante de esta teora es la de los enlaces
cruzados, en la que los radicales libres inducen
la formacin de enlaces cruzados entre las
molculas y tomos lo que altera la funcin de
stos. La base ms consistente de esta teora
est en que los enlaces cruzados del colgeno
tienden a aumentar significativamente con la
edad, esto se plantea cmo un aspecto
significativo del envejecimiento, teniendo en
cuenta que estas macromolculas constituyen
ms de la tercera parte de las protenas del
hombre.
Teora autoinmune: Esta teora propone que la
involucin del timo y la disminucin de sus
funciones provoca una prdida de la tolerancia
inmunolgica a los tejidos propios, lo que
produce fenmenos autoinmunes, cambios
degenerativos, envejecimiento y muerte. Un
hecho que pone en duda esta teora es que a
pesar de encontrarse un incremento medible de
autoanticuerpos en los ancianos, no se observa
parejamente una incidencia incrementada de
enfermedades autoinmunes en ellos.
Marcapaso neuroendocrino: El sistema
neuroendocrino que tiene por centro el
hipotlamo, se considera por los defensores de
esta teora como un reloj biolgico que regula
muchas funciones del organismo y cuyo
deterioro conlleva a las manifestaciones propias
del envejecimiento. Esto es cierto para explicar
el deterioro homeosttico que se produce en las
personas de edad avanzada pero no explica
todos los cambios anatomofisiolgicos del
envejecimiento.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Evidentemente el sistema endocrino interviene
de manera definitiva en el proceso de
envejecimiento si consideramos que el cese de
la secrecin de hormona del crecimiento (GH)
es la expresin hormonal de que el proceso de
crecimiento y diferenciacin ha culminado.
Ahora bien, es este hecho causa o
consecuencia?. Para algunos gerontlogos el
cese de la secrecin de GH podra ser el
detonante, el primer eslabn en la cascada de
sucesos que caracterizan el envejecimiento.
Deterioro de la sntesis proteica: Las
mutaciones y los cambios acumulados por error
en el material gentico puede llevar a una
incorrecta sntesis de protenas, las que, de
acumularse, llevan a la clula a la disfuncin y
a su muerte (error catstrofe). Actualmente se
postula que ms que a un deterioro de la
sntesis proteica, las mutaciones y los errores
acumulados en el material gentico son
determinantes en algunos fenmenos celulares
que se incrementan con el envejecimiento como
son la apoptosis y el acortamiento de los
telmeros.
Teora de desgaste y rotura: Se plantea que el
organismo puede ser comparado con una
mquina, en la cual se desgastan y rompen con
el tiempo sus piezas y mecanismos, ej. la
erosin de los dientes, el desgaste del cartlago
articular, etc. Una variante de esta teora a nivel
molecular sera el dao continuo del DNA y el
deterioro de los mecanismos reparadores de
estas macromolculas con el paso del tiempo y
por tanto el deterioro de la funcin celular. Los
estudios experimentales en animales no han
demostrado, sin embargo, una declinacin de
los mecanismos reparadores con el
envejecimiento.
Soy de la opinin que, aunque las teoras del
envejecimiento, cada una por separado no
aportan todos los elementos que expliquen
satisfactoriamente las causas de este proceso,
s tienen determinado valor prctico para el
mdico pues le permiten comprender la
marcada heterogeneidad que existe entre las
personas ancianas: en cules ha influido ms
la gentica, y en cules, la interaccin con el
ambiente ha sido su principal patrn de
envejecimiento?.
Para tener una aproximacin clara del problema
debemos tener en cuenta la multiplicidad de
mecanismos que regulan el envejecimiento,
9
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
examinndolos a nivel molecular, a nivel celular
y a nivel sistmico y considerar las posibles
interacciones entre estos tres niveles.
Adems, creo necesario apuntar aqu, que en
este acpite nos hemos referido al
envejecimiento biolgico, pero el hombre, como
unidad bio psico social que es, tambin
envejece por condicionales psicolgicas como la
capacidad de adaptacin a las prdidas, y por
las diferentes circunstancias en que se
desarrollan sus relaciones sociales. Cuntas
veces no hemos visto personas que pocos aos
despus de su jubilacin, se deterioran
aceleradamente y mueren?. Hoy sabemos,
definitivamente, que la prdida de roles influye
negativamente en la salud y bienestar de los
adultos mayores asocindose a una mayor
incidencia de depresin, malnutricin,
inmunodepresin, desaferentacin, deterioro
cognitivo, infecciones y muerte.
Entre las teoras emitidas sobre el
envejecimiento social se encuentran la teora
del rol social, la teora de la desvinculacin, la
teora de la actividad y la de la
gerotrascendencia. Una discusin amplia de las
mismas va ms all de los objetivos de este
libro, por lo que slo las enunciaremos.
La teora del rol (1940) postula que la prdida
del rol social genera crisis de identidad,
provocando aislamiento, desmoralizacin y
disminucin de la autoestima.
La teora de la desvinculacin (Cumming y
Henry, 1960) plantea que la sociedad facilita la
desvinculacin del individuo al envejecer con la
jubilacin provocando una disminucin en la
interaccin entre la persona anciana y el
sistema social. Un equivalente a la jubilacin
sera la viudez en las ancianas.
La teora de la actividad (Havigurst, 1963)
tienen una visin ms optimista asumiendo que
la integracin social de los ancianos est
positivamente relacionada con la satisfaccin
con la vida y el envejecimiento satisfactorio.
La gerotrascendencia (Torstam, 1990) considera
el desarrollo humano como un proceso que
contina en la vejez con una perspectiva
diferente a las edades ms tempranas de la
vida.
CAMBIOS ANATOMOFISIOLGICOS
RELACIONADOS CON LA EDAD
La vejez no es una enfermedad y se envejece
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
segn se ha vivido, lo que significa que los
cambios asociados al proceso de envejecimiento
se encuentran en estrecha vinculacin con
varios factores de riesgo potencialmente
modificables como: dieta, tabaco, alcohol, grado
de actividad fsica, consumo de medicamentos y
estrs emocional. De cualquier forma, estos
cambios tienen sus consecuencias morfolgicas
y fisiolgicas en los seres humanos,
hacindolos, a medida que aumentan sus aos,
distintos en la configuracin del cuerpo y en el
funcionamiento de los rganos y sistemas de
rganos. Aqu resulta necesario sealar que
existe una considerable variacin entre los
individuos, tanto del inicio del declive funcional
como de su intensidad y entre los diferentes
sistemas de un mismo organismo
Los cambios ms visibles se aprecian en la
apariencia externa e incluyen la disminucin y
encanecimiento del cabello, la disminucin de la
elasticidad de la piel y del contenido de grasa
subcutnea con la consiguiente formacin de
arrugas y pliegues, la prominencia de las orejas,
hundimiento de los ojos en las rbitas, la
aparicin del arco senil en los ojos y la
disminucin de estatura con una postura
encorvada, producto de la prdida de cartlago
intervertebral y disminucin en altura de las
vrtebras.
Entre otros cambios generales se incluyen la
reduccin gradual en el nmero de clulas (las
neuronas son el ejemplo ms elocuente), la
disminucin del agua corporal total con un
incremento proporcional de la grasa por unidad
de tejido, lo que provoca reduccin de la masa
magra, a lo cual se une una disminucin
progresiva de la masa sea.
La prdida de las propiedades elsticas del
tejido pulmonar unido a la rigidez torcica
producida por la calcificacin de los cartlagos
costales, la cifosis y la debilidad de los msculos
respiratorios caracterizan los cambios en el
aparato respiratorio, cuyas consecuencias
fisiolgicas se expresan en el aumento del
volumen residual, la disminucin de la
capacidad vital y del volumen de reserva
espiratorio, la reduccin de la PO2 arterial y de
la capacidad de difusin.
El corazn pierde eficiencia y poder contrctil,
se produce un alargamiento de la sstole y un
enlentecimiento de la fase de relajacin, con
reduccin del volumen sistlico (0,7 % por ao)
10
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
y del gasto cardiaco (1 % por ao). Si bien
estos cambios no se traducen durante el
reposo, s son importantes durante el ejercicio
por unrsele la disminucin de la capacidad de
respuesta de los receptores adrenrgicos para
alcanzar una frecuencia cardiaca proporcional al
grado de esfuerzo. La acumulacin de lpidos en
la ntima, de depsitos de calcio y el aumento
de fibras colgenas provoca la prdida de
elasticidad y el estrechamiento de la luz arterial;
se encuentra como hallazgo habitual una aorta
dilatada y elongada. Las vlvulas cardiacas son
ms engrosadas y rgidas como consecuencia
de la fibroesclerosis pudiendo encontrarse
soplos de carcter funcional a la auscultacin.
El rin disminuye el nmero de glomrulos
funcionantes con disminucin progresiva del
filtrado y una reduccin del aclaramiento de
creatinina a partir de la cuarta dcada. La
funcin tubular tambin se reduce y produce
una disminucin de la capacidad para
concentrar y diluir la orina, factor que puede ser
predisponente para la deshidratacin.
En el tubo digestivo hay una disminucin de la
funcin motora que se traduce en una mayor
tendencia al estreimiento y predisposicin al
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Es
frecuente la atrofia de la mucosa gstrica con
disminucin de la secrecin clorhidropptica con
consecuencias en la absorcin del hierro y la
vitamina B12. El hgado tiene menos eficacia en
sus sistemas de oxidacin microsomal (reaccin
de fase 1) que aumentan la vida media de
frmacos metabolizados por esta va. Los
frmacos metabolizados por glucuroconjugacin
(reaccin de fase 2), no parecen modificarse.
El cerebro sufre cambios estructurales como la
reduccin o encogimiento de la corteza
cerebral, la prdida de neuronas del orden de
100 000 por da a los 80 aos, la disminucin de
la sustancia blanca, la prdida de dendritas con
la consiguiente afectacin de las conexiones
sinpticas y cambios neuroqumicos con
disminucin del contenido de neurotransmisores
( sobre todo el GABA) y de receptores para los
mismos (glutamatrgicos y GABArgicos). Otros
hallazgos, que pueden observarse en ancianos
sanos pero tambin en dementes, consisten en
la aparicin de placas seniles, ovillos
neurofibrilares, depsito de amiloide en los
vasos sanguneos y cuerpos de inclusin de
Lewis. Desde el punto de vista funcional existe
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
una reduccin en el control muscular, aumento
del balanceo del cuerpo a la bipedestacin,
cambios en la marcha con disminucin de la
amplitud de los pasos y de altura de los pies al
caminar, as como disminucin de la agudeza
visual y auditiva, factores que predisponen a las
cadas.
En la esfera cognoscitiva existe deterioro de la
memoria reciente con dificultad para nuevos
aprendizajes pero que a nivel fisiolgico no
interfiere con la vida de relacin del individuo.
Algunos aspectos de la memoria estn ms
afectados por el paso del tiempo como son: el
recuerdo libre y el recuerdo con clave (ej.: el
recuerdo de listas de palabras sin relacionar), la
memoria del contexto y de la fuente (ej.: el
recuerdo de cundo y dnde tuvo lugar un
acontecimiento) y la memoria operativa, un
sistema de memoria que mantiene la
informacin al mismo tiempo que integra y
reorganiza la informacin para llevar a cabo
algunas tareas como la comprensin, el
aprendizaje o el razonamiento (ej.: realizar
mentalmente una multiplicacin con nmeros
de varias cifras como 120 X 7).
A pesar de que la mdula sea senil puede
estar sustituida por grasa hasta en un tercio,
sus funciones se mantienen sin menoscabo de
la produccin de elementos formes de la
sangre. Los hemates muestran un ligero
aumento de la fragilidad osmtica y los
leucocitos una disminucin de su poder
fagoctico y bactericida.
El sistema endocrino tambin envejece y puede
citarse la disminucin de las hormonas sexuales
consecutivas al climaterio y alteraciones en el
eje hipotlamo-hipofisario. En mujeres, como
consecuencia de la menopausia se producen
cambios metablicos y circulatorios como
obesidad, osteoporosis, hipertensin,
arterioesclerosis y alteraciones en la piel y el
cabello. En condiciones basales la secrecin de
glucocorticoides se mantiene, pero est
disminuda en respuesta al estrs. Las
hormonas tiroideas no sufren variaciones
importantes.
El aumento de la susceptibilidad de las
personas ancianas a los padecimientos
infecciosos y las neoplasias puede ser
consecuencia de la decadencia inmunolgica lo
que se ha atribuido en gran parte a la atrofia
que se produce en el timo relacionada con la
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termorregulacin, la osmorregulacin y la estas personas propensas a la hipotermia, a las

actividad de los barorreceptores, lo que hace a deshidrataciones y a la hipotensin ortosttica.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

El envejecimiento humano es un proceso continuo , progresivo y complejo, que
puede considerarse desde diversos puntos de vista. Una vez culminada la etapa de
crecimiento, desarrollo y reproduccin (meta de la especie) comienza una etapa de
deterioro progresivo de funciones orgnicas con disminucin de la capacidad de
adaptacin a los cambios.

El mundo de hoy es un mundo que transita hacia el envejecimiento de su poblacin

determinado por la disminucin de las tasas de fertilidad y natalidad y de la
mortalidad general con aumento de la expectativa de vida.

Ninguna teora explica totalmente la causa del envejecimiento, por lo que hay que
considerarlo como un proceso multifactorial donde intervienen dos grandes grupos
de factores: los genticos y los ambientales, interactuando entre s.

La vejez no es una enfermedad no obstante ocurrir cambios anatmicos y

fisiolgicos en todos los rganos y sistemas del cuerpo a los que es necesario tener
en cuenta al analizar las consecuencias del proceso de envejecimiento.

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CAPTULO 2. ASPECTOS CAMBIANTES EN milln de fracturas de cadera en los Estados

LA EPIDEMIOLOGA, PRESENTACIN Y Unidos con un promedio de edad de 79 aos
FARMACOTERAPIA DE LAS ENFERMEDA- para los afectados. En 1997, en el Hospital Dr
DES EN EL ADULTO MAYOR. Gustavo Alderegua de Cienfuegos, las
fracturas de la cadera representaron la sexta
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS causa de morbilidad con 343 ingresos, de los
El envejecimiento poblacional ha cambiado la que los ancianos representaron el 82,5 %.
estrategia de la salud pblica de una atencin
individual a una atencin global y colectiva de Cuadro 2-1. Enfermedades, sndromes y
los problemas de salud de la poblacin
envejecida, lo que constituye un enfoque Enfermedades Sndromes Condiciones
epidemiolgico del asunto.
Como antes planteamos en la definicin, la Osteoartritis Cadas Fragilidad
vejez se acompaa de deterioro fisiolgico, a lo Hipertensin
que se unen los efectos provocados por la geritrica Delirium Inestabilidad
enfermedad, que producen en las personas Cardiopata
isqumica Inmovilizacin Deterioro
ancianas disminucin de la funcin, de sus
Insuficiencia funcional
capacidades y finalmente, la muerte. Desde el cardiaca lceras por
punto de vista epidemiolgico deben Vasculopatas de presin Disfuncin
considerarse, por tanto, los siguientes aspectos: miembros sexual
morbilidad, fragilidad, discapacidad y inferiores Demencia
mortalidad. Diabetes tipo 2 Malnutricin
Morbilidad: Es cierto que las personas ancianas, Cncer de Depresin
cuando se comparan con las ms jvenes, prstata Constipacin
Enfermedad Incontinencia
padecen ms enfermedades crnicas y menos
cerebrovascular Trastornos
de las agudas; en estas personas coexisten Enfermedad de Deshidratacin del sueo
varias condiciones crnicas a la vez, lo que se Parkinson
ha denominado polimorbilidad o pluralismo Osteoporosis Estrs
morboso. Fracturas familiar
Las fuentes para estudiar la morbilidad en la Cataratas,
poblacin anciana radican en encuestas sobre glaucoma
Mieloma mltiple
enfermedades y medicacin, listado de sntomas
Leucemia
y uso de servicios mdicos. Estos estudios han linfoctica crnica
permitido determinar las principales causas de Arteritis de
morbilidad, entre las que destacan las clulas gigantes
artropatas, la hipertensin arterial, la Angiodisplasia
cardiopata isqumica en sus diferentes formas colnica
de expresin, vrices de miembros inferiores,
infecciones respiratorias y urinarias, diabetes
mellitus y enfermedades cerebrovasculares y Por su parte la demencia aumenta su frecuencia
sus secuelas. El cuadro 2-1 se refiere a causas con la edad, calculndose una prevalencia de un
comunes de morbilidad en el anciano, divididas 5 a 8 % en mayores de 60 aos.
por entidades, sndromes y condiciones La prdida auditiva est relacionada
anormales. estrechamente con la edad; en algunos estudios
Mencin aparte merecen cuatro condiciones con se encontr que el 80 % de los ancianos
alta prevalencia en los ancianos y cuyas presentan algn deterioro auditivo y que el 20
consecuencias conducen a un alto grado de % de los mayores de 80 aos requieren
discapacidad y limitacin de la autonoma de las aparatos de ayuda auditiva.
personas mayores. stas son: las fracturas de la La prdida visual tambin es extremadamente
cadera, la demencia y el deterioro de la visin y frecuente, se ha encontrado que el 90 % de los
la audicin. ancianos requieren espejuelos y ms del 20 %
Se calcula que anualmente se producen de de los mayores de 80 aos son incapaces de

14
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
leer el peridico an con espejuelos. Las causas
ms comunes de deterioro visual a estas edades
son las cataratas, el glaucoma, la degeneracin
macular y la retinopata, sobre todo diabtica.
En un trabajo de terminacin de especialidad
(Garriga JL) tutoreado por el autor para
caracterizar la morbimortalidad hospitalaria en
longevos se estudiaron 201 ancianos
hospitalizados de 90 aos y ms,
determinndose que slo el 25,9 % (52
pacientes) tenan un estado premrbido
catalogado de aparentemente sano, el 53,2 %
(107) tenan invalidez fsica, el 1,5 % (3) tenan
invalidez mental, y el 19,4 % (39) invalidez
mixta. Las causas principales de ingreso
correspondieron a: neumona (70 /34,8%),
cardiopata isqumica (26 / 12,9 %), fracturas
(23 / 11,4 %), enfermedades cerebrovasculares
(18 / 8,9 %), enteritis y otras enfermedades
diarreicas (10 / 5 %) y neoplasias malignas (8 /
4 %). [Tomado de: Garriga JL. Caracterizacin
de longevos hospitalizados. 1992-93. Provincia
de Cienfuegos. [Trabajo para optar por el Ttulo
de Especialista de Primer Grado en Geriatra Y
Gerontologa]. 1996. Hospital Universitario Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor:
Dr. Angel Julio Romero Cabrera)].
Fragilidad y discapacidad: El trmino fragilidad
ha sido empleado recientemente para su
aplicacin en las personas ancianas, teniendo
en cuenta su vulnerabilidad y el hecho de lo
precario de su homeostasis que les provoca
muchas veces un equilibrio inestable con su
medio y los asemeja a un cristal, que ante
cualquier noxa se rompe.
Se han emitido mltiples y dismiles
definiciones de la fragilidad, de las cuales
exponemos algunas para una mejor
comprensin de este asunto (Cuadro 2-2).
Entre los 75 - 80 aos, la disminucin de la
capacidad funcional unida a los procesos
patolgicos que puedan tener, hace a muchas
personas dependientes del apoyo de otras
( familiares, amigos o cuidadores ) para el
desarrollo de las actividades cotidianas. Estos
ancianos son incapaces de atenderse a s
mismos y pueden considerarse tambin como
ancianos frgiles. De todos estos conceptos y
consideraciones podemos afirmar que el
anciano frgil es el paciente diana de la
medicina geritrica.
Dentro de los ancianos frgiles tambin pueden
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clasificarse aquellos considerados por la OMS
como ancianos en riesgo:
Los que viven solos.
Los muy ancianos (mayores de 80 aos).
Mujeres ancianas solteras y viudas.
Los que viven en instituciones.
Ancianos sin hijos.
Parejas de ancianos con uno de los
cnyuges enfermo o discapacitado.
Ancianos con muy escasos recursos
econmicos.
Cuadro 2-2. Definicin de anciano frgil y fragilidad
Aquellos cuyas discapacidades funcionales
son tan grandes que comprometen el
desarrollo independiente de una o ms
actividades de la vida diaria (AVD).
Mayores de 65 aos que dependen para las
AVD de otra persona y/o estn
institucionalizados.
Aquellos que requieren hospitalizacin a
largo plazo unido o no a enfermedades
crnicas.
Equilibrio precarioentre diferentes
componentes biomdicos y psicosociales
que condicionarn el riesgo de
institucionalizacin y muerte.
Sndrome fisiolgico caracterizado por una
disminucin de las reservas y resistencia
disminuida a los estresores, como
resultante de la declinacin acumulativa de
mltiples sistemas fisiolgicos, provocando
vulnerabilidad para efectos adversos.
La fragilidad puede definirse, de manera
resumida, como la disminucin progresiva de la
capacidad de reserva y adaptacin de la
homeostasis (homeoestenosis) que se produce
con el envejecimiento. La discapacidad es la
restriccin de la capacidad que tiene una
persona para efectuar una actividad dentro de
los rangos que se consideran normales.
Fried y colaboradores basados en estudios
epidemiolgicos, proponen algunos marcadores
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de fragilidad: la prdida de peso sin causa

explicable, la disminucin de la actividad, el
enlentecimiento de la marcha, la disminucin de
fuerzas al apretn de manos y el cansancio
subjetivo.
Klein y colaboradores (Klein BEK, 2005)
proponen un ndice para medir la fragilidad
basado en cinco marcadores: funcin pulmonar
baja, disminucin de la movilidad,
enlentecimiento de la marcha, trastorno en el
balance y la fuerza muscular y pobre agudeza
visual. De acuerdo a esto clasifican a los
pacientes en: 0 caracterstica: sin fragilidad, 1
2 caractersticas: fragilidad ligera, 3
caractersticas: fragilidad moderada y 4 5
caractersticas: fragilidad severa.
La fragilidad tiene un profundo impacto sobre la
salud y el bienestar, incrementando el riesgo de
cadas, lesiones, institucionalizacin, depresin
y, por lo general, cuando no se toman a tiempo
las medidas necesarias, conduce a la
Adaptado de: Bazln JJ y cols
discapacidad. Las relaciones entre estos dos FIGURA 2. MODELO CONCEPTUAL DE LA FRAGILIDAD Y
conceptos se muestran en la figura 2., no LA DISCAPACIDAD
obstante es necesario aclarar trminos que
pueden confundirse: seguimiento despus de ajustar para edad,
sexo, hipertensin, diabetes y enfermedades
Deterioro funcional: representa la disfuncin
cardiovasculares.
de un rgano o sistema a consecuencia de
un proceso patolgico. Mortalidad: Las tres principales causas de
mortalidad en el anciano provocan las partes
Limitacin funcional: Limitacin para realizar
de las muertes y son: las enfermedades
acciones fsicas y mentales en rango normal.
cardiovasculares ( predomina la cardiopata
Discapacidad: Dificultad para realizar isqumica ), las neoplasias malignas ( pulmn,
actividades de vida diaria instrumentales y mama, prstata y colon ) y las enfermedades
bsicas. cerebrovasculares. Los accidentes asociados a
Dependencia: Necesidad de ayuda de otra cadas tambin son causa de mortalidad
persona para realizar tareas cotidianas de la importante entre los ancianos, se destacan la
vida diaria bsicas e instrumentales. fractura de cadera con sus secuelas de
La declinacin funcional en las personas inmovilizacin e infecciones intercurrentes como
ancianas frgiles se asocia con un aumento neumona y lceras por presin.
sustancial de la morbilidad. Hasta el momento, Algunos datos obtenidos de estadsticas
no est claro que esta declinacin funcional norteamericanas son elocuentes:
pueda prevenirse, aunque se han desarrollado La mortalidad al ao para los hombres que
programas domiciliarios para mejorar la han sufrido un infarto miocrdico es de un
capacidad funcional y las habilidades fsicas con 25 % y de 38 % para las mujeres.
resultados halageos y que han logrado
La supervivencia media despus del
mejorar las actividades de la vida diaria en
comienzo de la insuficiencia cardiaca
estas personas.
congestiva es de 1,7 aos para los hombres
Tambin existe relacin entre el grado de y de 3,2 aos para las mujeres.
fragilidad y la mortalidad de los adultos
El 29 % de los pacientes fallecen dentro del
mayores. Klein y cols (Klein BEK, 2005)
ao de haber sufrido un accidente
encontraron asociacin entre el estado frgil y
cerebrovascular.
una menor supervivencia a los 4, 5 aos de
El objetivo de la atencin geritrica sera hacer
16
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
que las personas vivan muchos aos hasta
alcanzar el potencial mximo de vida de la
especie, pero sin discapacidad; a esto se le ha
denominado compresin de la morbilidad,
esto es, demorar( o eliminar) el comienzo de las
enfermedades crnicas y las limitaciones en las
personas que sobreviven hasta una avanzada
edad.
No resulta ocioso sealar lo difcil que es, en
ocasiones, achacar el fallecimiento de un
anciano a una causa nica de muerte; pues
son acreedores de mltiples diagnsticos que
tienen su substrato anatmico en diversos
rganos, lo que se comprueba cuando se
practica la necropsia. Esto falsea las estadsticas
por sobrerregistro, como es el caso de la
neumona; considerada como la amiga del
hombre viejo por Osler, por las muchas veces
que acompaa al anciano como proceso
intercurrente, sobreaadido, que se presenta
como complicacin de otros procesos morbosos
de base como demencia terminal,
inmovilizacin, cncer, etc.
En un trabajo de tesis de especialidad (Estvez
M.) tutoreado por el autor se estudi la
mortalidad de los adultos mayores (60 aos y
ms) en el decenio 1990-99 en la provincia de
Cienfuegos, encontrndose las mayores tasas
en el sexo masculino y un predominio del lugar
de fallecimiento en el domicilio sobre el hospital.
La mortalidad segn las cinco primeras causas
de muerte en el perodo estudiado se seala en
la tabla 2-1 [Tomado de: Estvez Tllez M.
Mortalidad geritrica en el decenio 1990-99.
Provincia de Cienfuegos. [Trabajo para optar
por el Ttulo de Especialista de Primer Grado en
Geriatra Y Gerontologa]. 2001. Hospital
Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima,
Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio Romero
Cabrera)].
En un trabajo posterior (Quintero Y.)
estudiamos la mortalidad del adulto mayor en
tres provincias cubanas (Ciudad de la Habana,
Cienfuegos y Las Tunas), abarcando el mismo
perodo 1990-99. Encontramos caractersticas
similares entre las tres provincias en cuanto a la
existencia de una sobremortalidad masculina,
predominio de los fallecimientos domiciliarios en
los grupos etreos ms viejos y las principales
causas de muerte que coincidieron con el
estudio anterior. Las diferencias entre las
provincias estuvieron en relacin a la media de
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
la edad del fallecimiento (ms viejos en
Cienfuegos), predominando las defunciones
extrahospitalarias por todas las causas en
Cienfuegos, y algunas diferencias particulares
en cuanto a la estructura de la mortalidad por
causas en las provincias estudiadas [Tomade
de: Quintero Mndez Y. Mortalidad del adulto
mayor en Cuba. Caracterizacin de tres
provincias. 1990-99. [Trabajo para optar por el
Ttulo de Especialista de Primer Grado en
Medicina Interna]. 2002. Hospital Univeritario
Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos.
(Tutor: Dr. Angel Julio Romero Cabrera)].
TABLA 2-1. MORTALIDAD GERIATRICA SEGN
CINCO PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE.
Causa Bsica No de Tasa (*)
de Muerte fallecidos
Enfermedades 7034 43,8
del Corazn
Tumores 4003 29,9
Malignos
Enfermedades 2104 19,9
Cerebrovascular
es
Influenza y 1860 11,6
Neumona
Accidentes 1046 6,5
Fuente: Estvez M. Mortalidad geritrica en el
decenio 1990-99. Provincia de Cienfuegos.
(*) Tasa por 1000 habitantes.
PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES
En los adultos mayores, como grupo poblacional
con caractersticas anatmicas, fisiolgicas,
psicolgicas y sociales distintivas, las
enfermedades se presentan, en muchas
ocasiones, de manera diferente que en los
individuos ms jvenes.
Se ha dicho que no existen enfermedades
propias del anciano, que ste puede padecer
todas las enfermedades, pero s cambia la
frecuencia de dichas enfermedades, el terreno
sobre el que asientan y la repercusin funcional,
psquica y social que sobre el anciano ejercen
estas. En el cuadro 2-3 se relacionan algunas
de las caractersticas de presentacin de las
enfermedades en los ancianos. En general,
17
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
stas se caracterizan por la pluriafeccin, la
cronicidad, la incapacidad funcional y las
presentaciones atpicas.
Cuadro 2-3. Caractersticas de presentacin de las
enfermedades en ancianos
Polimorbilidad.
Presentacin atpica
Presentacin tarda
Presentacin silente
Presentacin pseudosilente
Polimorbilidad: En el anciano es frecuente la
coexistencia de varios procesos morbosos, lo
cual complica el proceso diagnstico. Los
estudios realizados en la comunidad revelaron
que las personas entre 65 - 74 aos padecan,
como promedio, 4,6 condiciones crnicas, cifra
que se elev a 5,8 despus de los 75 aos. Slo
un 10 % de los ancianos no tenan problemas.
En un trabajo de terminacin de especialidad
(Quintana B.) tutoreado por el autor se
estudiaron 458 pacientes ancianos egresados
del Servicio de Geriatra de nuestro hospital con
el objetivo de hacer una caracterizacin
biopsicosocial de los mismos a travs de la
Evaluacin Geritrica Exhaustiva. Entre otros
resultados se encontr que 205 ( 44,7 %)
padecan al menos 3 procesos morbosos lo que
se asoci a una mayor mortalidad con un riesgo
relativo de 1,47 [Tomado de: Quintana B.
Caracterizacin biopsicosocial de los ancianos
egresados del Servicio de Geriatra mediante la
Evaluacin Geritrica Exhaustiva. [Trabajo para
optar por el Ttulo de Especialista de Primer
Grado en Gerontologa y Geriatra]. 2001.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua
Lima, Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio
Romero Cabrera)].
Presentacin atpica: Es la desviacin del
modelo clsico de presentacin de las
enfermedades. Esto puede deberse a las
siguientes razones:
Enfermedades que pueden tener sntomas
parecidos. Ej. la disnea puede ser un
sntoma comn en insuficiencia cardaca y
neumona, por lo que suele confundirse el
atribuirla a una u otra entidad.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Disminucin de la reserva funcional. La
enfermedad en un rgano descompensa a
otro. Volviendo al mismo ejemplo una
neumona puede ser factor desencadenante
de la insuficiencia cardiaca en el anciano.
Reacciones adversas a las drogas por el
proceso senescente de base. Ej. los cambios
vasculares y cerebrales predisponen a que
se presente confusin mental con algunos
medicamentos.
Una enfermedad en un sitio que limita la
presentacin de los sntomas de otra. Ej. un
adulto mayor inmvil por artropata no
presentar angina de esfuerzo como
manifestacin de cardiopata isqumica.
La localizacin, que en jvenes suele sealar
el rgano afectado, en el anciano no es as,
donde es probable que haya una
descompensacin de impacto sistmico
independiente de dnde se inicie la
enfermedad (Ej. un episodio de confusin
puede presentarse acompaando infecciones
graves como neumona, bacteriemia, etc.).
Presentacin tarda: Es la tendencia de las
enfermedades a presentarse en sus formas
avanzadas. Esto puede deberse a mala
interpretacin por el paciente de los sntomas
iniciales, al atribuirlos al proceso de
envejecimiento; al temor de perder su
independencia por hospitalizacin; o, en
ocasiones, a errores del mdico por no dar
importancia a los sntomas iniciales.
Presentacin silente: Es la ausencia o
atenuacin de los hallazgos tpicos, lo cual
puede ser considerado tambin como
presentacin atpica. Entre los ejemplos ms
notorios tenemos el caso del infarto miocrdico
indoloro, las infecciones sin fiebre, la peritonitis
sin dolor y el hipertiroidismo aptico.
Presentacin pseudosilente: Muchas veces el
anciano acude con un cuadro muy abigarrado y
el mdico, por prejuicio o por ignorancia no
hace una verdadera valoracin y no identifica
los factores remediables. Esto sucede mucho en
los pacientes con crisis sociales, en las que el
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

mdico achaca todos los males al problema adrenrgicos en los ancianos incluyen
social y no se identifican enfermedades como disminucin de la cantidad de los mismos con la
infecciones latentes, etc. edad o disminucin de su afinidad por agonistas
ASPECTOS FARMACOLGICOS y antagonistas. La disminucin de la capacidad
de reaccin de los receptores beta de los
La polimorbilidad observada en los adultos ancianos es importante, por cuanto valores
mayores, unida al comportamiento heterogneo sricos elevados pueden no originar un
de este grupo, provoca un alto consumo de aumento de incidencia de reacciones adversas.
frmacos por estas personas. Las causas ms Por otro lado, la respuesta a las
frecuentes se deben a inadecuada prescripcin benzodiacepinas de accin prolongada es
y al abuso de los medicamentos por parte de exagerada en el anciano, as como la mayor
los mdicos. Esta polifarmacia acrecienta la sensibilidad a los anticoagulantes cumarnicos,
posibilidad de reacciones adversas a los lo que obliga a ser cautelosos al prescribir este
medicamentos por lo que, en muchas tipo de agentes.
ocasiones, la farmacoterapia en los ancianos se
aproxima a la toxicoterapia. Otro problema
importante a tener en cuenta son los errores Cuadro 2-4. Alteraciones farmacocinticas
cometidos por los pacientes geritricos en el Absorcin Distribuci Metabolis Excrecin
cumplimiento de la medicacin (compliance), n mo renal.
debido fundamentalmente a trastornos de la heptico.
memoria que implican olvido o duplicidad de Atrofia de la Disminucin Disminucin Disminucin
dosis, trastornos de la visin, de la destreza m u c o s a del gasto de la de la
gstrica. cardiaco. actividad filtracin
manual y malos hbitos como la
oxidativa glomerular.
automedicacin.
A u m e n t o Disminucin microsomal.
En estos pacientes ocurren alteraciones del pH del agua Disminucin
farmacocinticas y farmacodinmicas que deben gstrico. c o r p o r a l Disminucin de la
ser consideradas por el mdico en el momento total. del flujo funcin
de prescribir frmacos con el objeto de Disminucin sanguneo tubular.
minimizar las reacciones adversas. del flujo Aumento de heptico.
s a n g u n e o la grasa.
La farmacocintica no es ms que el manejo intestinal.
por el organismo del medicamento y comprende Disminucin
su absorcin, su distribucin, su metabolismo Disminucin de la
( fundamentalmente en el hgado) y su de l a albmina
excrecin (renal o biliar). El cuadro 2-4 m o t i l i d a d srica.
muestra las principales modificaciones intestinal.
anatomofuncionales que influyen en la
farmacocintica de los ancianos. En la prctica
hay muy poca variacin en la absorcin oral de El deterioro de la homeostasis que se produce
los medicamentos en el adulto mayor sano, sin en los gerontes - disminucin de la actividad de
embargo, en algunas situaciones patolgicas los barorreceptores, disminucin de la actividad
relativamente frecuentes como: deficiencias del sistema nervioso central y trastornos en el
nutricionales, sobrecrecimiento bacteriano control de la temperatura - hace que algunos
intestinal, gastrectoma parcial e interaccin de medicamentos puedan producir un aumento de
medicamentos con laxantes, anticidos o la incidencia de hipotensin postural,
anticolinrgicos, la absorcin de los inestabilidad, cadas, confusin mental e
medicamentos puede estar alterada. La hipotermia. Un resumen de las alteraciones
respuesta a los medicamentos en el paciente farmacodinmicas se ofrece en el cuadro 2-5.
geritrico (farmacodinmica ) se ve mermada Las reacciones adversas a los medicamentos
por cambios cuanticualitativos en los sitios ms frecuentemente observadas en ancianos
receptores a nivel celular, particularmente en el consisten en: inquietud, depresin, prdida de
sistema nervioso, corazn y msculos. Las memoria, incontinencia urinaria, arritmias,
hiptesis planteadas por diferentes autores cadas, confusin mental, estreimiento, lesio-
sobre la menor respuesta de los receptores beta
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
nes cutneas y manifestaciones
extrapiramidales, todas ellas son situaciones
comprometedoras que el mdico debe conocer.
Cuadro 2-5. Alteraciones farmacodinmicas.
DISMINUCIN DE RESPUESTAS DE
RECEPTORES:
Disminucin en nmero.
Disminucin de afinidad por ellos.
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS:
Disminucin del reflejo barorreceptor.
Alteracin de la termorregulacin.
Disminucin de la funcin del Sistema
Nervioso Central.
El consumo de muchos medicamentos a la vez
conduce al aumento de interacciones
medicamentosas que producen la potenciacin
o interferencia de las acciones de un frmaco
por otro, lo que constituye un problema
adicional.
Aunque no es posible establecer pautas
exactas, s podemos brindar algunas normas
generales de tratamiento en Geriatra (Cuadro 2
-6) lo que unido al conocimiento y experiencia
del mdico en el uso de los medicamentos
puede minimizar los riesgos de reacciones
adversas a los mismos.
Hasta un 10 25 % de ancianos usan
psicofrmacos y entre ellos los ms usados son
las benzodiazepinas.Antes de usar estos
medicamentos el mdico debe analizar bien la
necesidad real de su uso. Se recomienda
cuando sea imprescindible utilizarlas usar dosis
bajas (la mitad de la recomendada para el
adulto), en un tiempo limitado no mayor de 4
semanas, utilizar preparados de semivida corta,
establecer perodos de descanso y tener en
cuenta posibles interacciones con otros
frmacos.
El uso racional de los medicamentos sobre
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
todo en los ancianos - tiene que ser una
habilidad y un hbito a desarrollar en los
estudiantes de carreras mdicas, ya que el
mdico no debe convertir la farmacoterapia en
txicoterapia, siguiendo siempre el principio
tico de no maleficencia (primero, no hacer
dao). A veces una mala prescripcin puede
originar una cascada de hechos funestos para el
anciano (Ej. medicamento ofensor ---- -
hipotensin postural ---- cada ----- trauma
craneal ----- hematoma subdural ----- muerte).
La prescripcin de medicamentos conocidos por
sus efectos adversos sobre los ancianos parece
ser comn en nuestra poca segn revelan
datos de un trabajo realizado en Duke
University Medical Center en Durham, North
Carolina , donde el 21% de los pacientes
(n=765 423) recibieron frmacos
potencialmente peligrosos como amitriptilina y
doxepina.
Cuadro 2-6. Guas para tratamiento farmacolgico en
Geriatra
Utilizar el mnimo de medicamentos.
Utilizar la menor dosis efectiva.
Conocer aspectos farmacolgicos del
medicamento.
Evitar la iatrogenia.
Tener en cuenta la calidad de vida.
Valorar riesgo / beneficio.
No administrar ms tiempo del necesario.
Adaptarse a las condiciones socioeconmicas
del paciente.
Monitorear el cumplimiento de la medicacin.
Aconsejamos al mdico que trata adultos
mayores que una ptima relacin mdico
paciente, a veces funciona mejor que cualquier
medicamento y al menos, si no puede curar, no
debe hacer dao con prescripciones de
complacencia. Recordar que la vejez no se trata
con frmacos y con frecuencia lo mejor es
enemigo de lo bueno.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

Los ancianos frgiles son el objeto fundamental de atencin de la Geriatra teniendo
en cuenta su estrecha vinculacin con la discapacidad y el riesgo de
institucionalizacin y muerte.

Es necesario tener en cuenta la polimorbilidad de los ancianos as como las diferentes

modalidades de presentacin de las enfermedades en estas personas que modifican
su expresin clnica clsica.

El uso de frmacos en los adultos mayores implica el conocimiento de las alteraciones

farmacocinticas y farmacodinmicas que ocurren con el envejecimiento y una
estrategia racional de manejo que evite la polifarmacia y las reacciones adversas a los
medicamentos.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 3. LA HISTORIA CLNICA EN
GERIATRA. EVALUACIN GERITRICA.
HISTORIA CLNICA
El juicio clnico y las hiptesis diagnsticas
correctas tienen su base en un interrogatorio y
una exploracin fsica lo ms completas posible.
La historia clnica es ms difcil de obtener en
los adultos mayores pues muchos de ellos son
incapaces de relatar sus sntomas de forma
clara o situar stos en orden cronolgico,
debido a trastornos de la memoria, demencia
(10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales
(15 %) y del habla, como disartria o afasia por
enfermedad cerebrovascular previa. La
polimorbilidad que usualmente est presente
crea dificultades para encauzar correctamente
la entrevista.
En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes
alternativas de datos como la entrevista a
familiares, amigos o cuidadores y resmenes
enviados por personal sanitario que ha atendido
previamente al paciente.
En el adulto mayor, los datos a recoger en la
historia clnica son ms abarcadores, pues
resulta de gran valor conocer aspectos
concernientes a la nutricin, aspectos sociales y
psicolgicos, la historia sobre el uso de
medicamentos y el nivel funcional premrbido;
este ltimo es muy importante para evaluar el
pronstico y determinar si es posible mejorar la
calidad de vida como objetivo primordial del
tratamiento.
Las personas de edad avanzada no siempre
aportan sntomas, quizs porque temen que se
les pueda diagnosticar enfermedades graves o
simplemente porque asumen sus problemas
como parte del envejecimiento. Este hecho
debe alertar al mdico para buscar la parte
sumergida del iceberg de problemas del
anciano, muchos de los cuales, atendidos a
tiempo, pueden atenuar la fragilidad y detener
el trnsito hacia la discapacidad.
El examen fsico es el mismo que se realiza a
personas de cualquiera edad, aunque debe
realizarse con gentileza y adecundolo a las
limitaciones del paciente, teniendo en cuenta
los cambios anatmicos y fisiolgicos propios
del envejecimiento.
Los datos obtenidos por la anamnesis y
exploracin del paciente anciano deben ser
interpretados en un contexto amplio, y el
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
mdico debe saber dar a los sntomas y signos
la importancia que tienen en un anciano en
particular. Si en alguna etapa de la vida se
aplica con mayor certeza la aseveracin de que
existen enfermos y no enfermedades es en la
ancianidad. Lo que a veces consideramos como
llamativo desde el punto de vista mdico no es
lo que preocupa o incapacita a la persona
mayor y, a menudo, la situacin de salud
reflejada por la historia de la enfermedad
obedece a mltiples problemas y no a uno solo.
En el cuadro 3-1 enumeramos algunos aspectos
que consideramos peculiares al confeccionar la
historia clnica de un paciente anciano y que
requieren la atencin del mdico, de manera
que pueda organizarse y economizar un tiempo
valioso.
Cuadro 3-1. Peculiaridades de la historia clnica en el
anciano.
Anamnesis:
Dificultades en la comunicacin:
trastornos del habla, de la memoria,
demencia, disminucin de la audicin y la
visin.
Necesidad de una fuente alternativa de
datos: familiares, amigos, cuidadores,
resmenes del mdico de familia, etc.
Sntomas o problemas ocultos no
reportados por el anciano por
considerarlos parte del envejecimiento.
Examen Fsico:
Tener en cuenta cambios anatmicos y
fisiolgicos del envejecimiento.
Evaluar estado funcional en el momento
del examen.
Discusin Diagnstica:
Adems de diagnsticos, pensar en
problemas.
Tener en cuenta presentaciones atpicas
de las enfermedades.
A los efectos prcticos es mejor pensar en
trminos de problemas que en rtulos o
etiquetas diagnsticas. Los problemas son
aquellas condiciones que le dificultan al paciente
geritrico vivir de manera independiente en la
comunidad. En la discusin diagnstica debe
hacerse, adems de una lista de los diagnsticos,
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

una lista de los problemas. Esto facilitar, al diagnsticas y teraputicas; es mucho ms

tratar de dar solucin o respuesta a los mismos, vulnerable a todo tipo de agresin; sus
la conducta teraputica del mdico o del equipo mecanismos de defensa son muy limitados, en
que atiende al adulto mayor. l es menor la reserva fisiolgica; las patologas
Consideramos que la historia clnica es uno de se imbrican unas sobre otras en mayor medida
los aspectos que se descuida a menudo en la que en otras edades, y estn moduladas por
atencin a los adultos mayores, primero porque problemas sociales, psicolgicos, de
no se les dedica el tiempo necesario para comportamiento y por la mayor necesidad de
escuchar sus quejas, segundo, porque no se les considerar factores como la rehabilitacin y la
deja hablar y se hace un interrogatorio muy reinsercin social. A todo esto se suma la
dirigido y escolstico y
tercero, porque a la hora de Cuadro 3-2. Complejidad de la problemtica de salud del anciano
redactar el documento se
hace con deficiencias. Si de 1 Los ancianos constituyen un grupo heterogneo de personas:
una cosa hemos de estar Edad cronolgica > < Edad biolgica.
claros es que los ancianos 2 El 80 % de los mayores de 65 aos se consideran a s
son los pacientes ms mismos con buena salud y desarrollan una vida activa e
agradecidos cuando se les independiente.
escucha y depositan en el 3 El 20 % tiene mltiples procesos patolgicos que los limitan.
mdico toda su confianza, y 4 Despus de los 85 aos el 46 % son ancianos frgiles.
el momento de la entrevista 5 Alta incidencia de enfermedades crnicas (hipertensin,
y el examen fsico es crucial diabetes, cardiopatas, etc.).
para el desarrollo de todo el 6 Presentacin de sndromes peculiares: cadas, incontinencia,
proceso diagnstico y, sin inmovilidad, fallo mental.
lugar a dudas, tambin 7 Presentacin atpica de enfermedades.
forma parte de la 8 Recuperacin ms lenta.
teraputica. 9 Pobre adaptacin a cambios ambientales
10 Dificultades para obtener una historia clnica completa.
EVALUACIN 11 Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Aumento
GERITRICA de reacciones adversas a los medicamentos.
La Evaluacin Geritrica es 12 Portafolio social. El problema del anciano es ms social que
una forma de aplicar el mdico.
mtodo clnico, en su
dimensin ms completa, a
los problemas de salud especiales de los heterogeneidad del proceso de envejecimiento
ancianos y ha sido catalogada por algunos que se manifiesta, en muchas ocasiones, por la
autores de nueva tecnologa, por ser de falta de concordancia entre la edad cronolgica
reciente aplicacin y por los beneficios y la edad biolgica.
obtenidos cuando se aplica de forma coherente. Por otra parte, cada da existe mayor conciencia
La Geriatra, como rama de ese gran rbol que de que la salud en el anciano, como parte
es la Medicina Clnica, surge en este siglo no integrante de la calidad de vida, hay que
como una moda de especializarse en un sistema medirla en trminos de funcionalidad, en la
o aparato ms, sino como una necesidad, por bsqueda no slo de la enfermedad sino de la
dos razones esenciales: por el consabido discapacidad. Si se pudieran posponer las
envejecimiento demogrfico que acrecienta la enfermedades terminales y las discapacidades
demanda de servicios de salud y por la hasta los aos ms avanzados de la vida,
complejidad de la problemtica de salud de los entonces la vejez representara una carga social
ancianos (Cuadro 3-2), aspectos preocupantes y financiera mucho menor. Un anciano
en un mundo cada vez ms desigual y con saludable, segn articul Fries en 1980, resulta
recursos mal repartidos. de la compresin de la morbilidad en la cual la
El paciente anciano padece ms enfermedades, enfermedad y la discapacidad son prevenidas o
con peculiaridades especficas semiolgicas, pospuestas hasta cerca del final de la vida. La
mejora de la funcin, ms que la cura para una
24
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
discapacidad es precisamente la meta a
menudo ms apropiada de la evaluacin
geritrica.
Para resolver toda esta problemtica compleja,
la Geriatra se vale de una metodologa que es
la Evaluacin Geritrica y del trabajo en Equipo
Multidisciplinario.
La Evaluacin Geritrica es un proceso
diagnstico multidimensional, a menudo
interdisciplinario, encaminado a determinar las
capacidades y problemas biomdicos,
psicolgicos, socioeconmicos y funcionales de
las personas ancianas con el objetivo de
desarrollar un plan general de tratamiento y
seguimiento a largo plazo.
Es importante la diseccin de esta definicin. En
primer lugar, en ella se enfatizan las cuatro
dimensiones o aristas que se pretende medir:
los aspectos biomdicos, los psicolgicos, los
sociales y los funcionales, crendose as un
modelo prctico que enfoca al paciente como
un todo. Particular inters merece la frase
cuantificar las capacidades lo que significa
medir los recursos biolgicos, fsicos, mentales y
socioeconmicos con que cuenta el anciano
para enfrentar su situacin de salud. El plan de
cuidados, que pretende acoplar la evaluacin
con la intervencin, es un objetivo fundamental
que constituye la otra pierna del concepto, sin
la cual no podra alcanzarse objetivo alguno.
Como bien se aclara, la valoracin debe hacerse
repetidamente pues las condiciones y
problemas del anciano son dinmicos en
relacin con el tiempo, por lo que es necesario
un seguimiento a largo plazo.
La evaluacin tiene carcter dinmico pues
debe inquirir sobre el status previo y determinar
el status al inicio, durante y despus de la
enfermedad, todo lo cual permite determinar el
pronstico. Los objetivos de la Evaluacin
Geritrica se puntualizan en el cuadro 3-3.
La evaluacin del paciente anciano hospitalizado
se denomina Evaluacin Exhaustiva o
Comprensiva y abarca los aspectos biomdicos,
psicolgicos, sociales y funcionales que se
incluyen en el cuadro 3-4 con la gama de
instrumentos evaluativos que all se sealan. En
los anexos se detallan las escalas evaluativas
ms ampliamente utilizadas.
Es conveniente insistir sobre el componente
funcional de la evaluacin como medida
resumen de las capacidades, de la
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Cuadro 3-3. Objetivos de la Evaluacin Geritrica.
Detectar la disfuncin y la entidad
que la provoca de manera precoz,
an en etapas subclnicas, para
actuar de forma rpida y evitar la
discapacidad.
Evaluar la magnitud de la
enfermedad y del deterioro
funcional.
Seleccionar racionalmente el
tratamiento teniendo en cuenta la
enfermedad o problema, el riesgo /
beneficio y las capacidades presentes
y futuras del anciano.
Evaluar la necesidad o no de fuentes
de apoyo en la comunidad.
Conocer el efecto de las
intervenciones en poltica de salud.
Emitir pronsticos de salud.
independencia y del estado de salud general del
anciano.
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD)
constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento
y son consideradas como aquellas
imprescindibles para sobrevivir. El Indice de
Katz es probablemente la escala ms utilizada y
mide la dependencia del anciano a otras
personas; pretende ser jerrquica, y permite
categorizarlo en niveles de dependencia (A, B,
C, D, E, F, G).
Las actividades instrumentadas de la vida diaria
(AIVD) son aquellas que se suponen necesarias
para vivir de una manera independiente y
miden la adaptacin al entorno. Para medir
stas se recomienda la escala de Lawton y
Brody que tiene un buen coeficiente de
reproductibilidad (0,94).
Las medidas de las AVD y AIVD tienen valor
pronstico sobre discapacidad futura, se ha
comprobado que en personas de 75-84 aos,
libres de discapacidad, el 6 % desarrolla
dependencia en AVD a los 2 aos, por un 35 %
de los dependientes de AIVD de esa misma
edad.
Adems de los beneficios desde el punto de
vista diagnstico que brinda la Evaluacin
Geritrica, sta nos permite tener un enfoque
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teraputico ms racional, nos brinda una estipulado en el concepto, estos programas son
orientacin acerca del nivel de atencin mdica efectivos. Las evidencias sugieren que las
y social requerido por el anciano, as como intervenciones geritricas pueden ser efectivas
planificar los recursos, tan escasos en estos sin elevar los costos totales del cuidado.
tiempos. Los trabajos iniciales realizados sobre Los ancianos que parecen obtener mayor
el impacto de la Evaluacin Geritrica han beneficio son los mayores de 75 aos, los que
demostrado que esta disminuye los ndices de tienen discapacidades leves o moderadas,
institucionalizacin, disminuye el uso de posiblemente en riesgo de emplazamiento en
medicamentos y de servicios mdicos y sociales un hogar de ancianos y los que tienen un pobre
y mejora la mortalidad y la morbilidad a los seis entorno social, los que se han conceptualizado
antes en este
manual con la
Cuadro 3-4. Evaluacin Geritrica Exhaustiva. categora de
ancianos frgiles.
BIOMDICA: Respecto a la
Diagnsticos mdicos pasados y presentes (Historia clnica habitual). v a l o r a c i n
Aspectos nutricionales. g e r i t r i c a
Medicacin. compartimos la
PSICOLGICA: opinin de Perlado
Funcin cognitiva: Test Minimental de Folstein, Escala Isqumica de quien seala que
Hachinski, Escala Blessed de Demencia, Escala de Hasegawa, Test del valorar significa
reloj, etc. comprender y no
Funcin afectiva: Escala de Depresin Geritrica de Yesavage. es sencillamente
Funcin perceptiva: Odo, visin, lenguaje. aplicar escalas y
SOCIOECONMICA: reglas de medicin
Relaciones sociales (Rol social). complejas y
Apoyo social. sofisticadas sin
interpretar los
diferentes matices
de la situacin ni apreciar el conjunto, sabiendo
meses y al ao. No obstante, un meta-anlisis que el conjunto, en lo que al anciano respecta,
reciente (Kuo HK y cols, 2004) que incluy 9 no siempre es la suma de las partes.
estudios y 3750 ancianos no encontr
En la prctica, unas pocas preguntas logran, de
beneficios de la evaluacin geritrica exhaustiva
manera rpida, una aproximacin inicial a la
sobre la supervivencia de los pacientes cuando
situacin ambiental del paciente:
se compar con la evaluacin y cuidado usuales
( RR = 0,95 ; IC 95% = 0,82 1,12). El paciente es capaz de caminar o tiene
vida cama-silln?.
Un ensayo clnico aleatorizado realizado por
Si es capaz de caminar:
Cohen y cols, que incluy 11 centros y 1388
ancianos report que los que recibieron un Es capaz de cubrir sus necesidades?,
cuidado geritrico hospitalizado, mejoraron ms Se alimenta, se asea, sale de compras,
en la funcin y en la calidad de vida que los que tiene contaccon el exterior?,
recibieron un cuidado usual, aunque con costos Sabra reaccionar en caso de
y mortalidad similares. enfermedad?,
Los variabilidad de los resultados sobre Sabe utilizar los medicamentos?,
efectividad de la evaluacin geritrica se deben Maneja el dinero?,
segn los meta-anlisis a los parmetros con Tiene capacidad para comunicarse con
que se disean los programas de evaluacin. En los dems?,
particular, cuando se enfocan al anciano frgil,
En caso de que viva solo, a qu
estructurados por un equipo multidisciplinario y
distancia viven sus familiares?, con
con un control clnico del cuidado y un
qu frecuencia lo visitan?.
seguimiento a largo plazo, tal y como est

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En caso de vida cama-silln: [Trabajo para optar por el ttulo de especialista

Es el propio cnyugue quien lo de I Grado en Geriatra y Gerontologa]. 1990.
atiende?. De no ser as, cul es el Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente
cuidador principal?. Dr Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos.
(Tutor: Dr. Angel Julio Romero Cabrera).
La importancia de la identificacin del cuidador
Unos aos ms tarde, en 1996, estudiamos la
principal adquiere perspectivas relevantes para
correlacin existente entre la Evaluacin
la planificacin de la atencin y cuidados
Geritrica Multidimensional y la mortalidad en
f u t u r o s ,
establecindose un
TABLA 3-1. ESCALAS EVALUATIVAS Y MORTALIDAD HOSPITALARIA ( n = 200)
verdadero trinomio
mdico-cuidador- ESCALAS MORTALIDAD
paciente.
INDICE DE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
RESULTADOS DE LA KATZ
APLICACIN DE LA G 31 19 14,95 4,63 - 48,25 0,00
EVALUACIN
GERITRICA EN RESTO 115 3
UNA INSTITUCION KARNOFSKY
HOSPITALARIA
0 - 40 48 19 6,29 2,63 - 15,00 0,00
En el ao 1979 se PUNTOS
inaugura el Servicio de
RESTO 127 6
Geriatra del Hospital
Universitario Dr. FLUGELMAN
Gustavo Alderegua 19 - 25 14 14 9,56 4,58 - 19,95 0,00
Lima de Cienfuegos y, PUNTOS
ya desde sus inicios se RESTO 163 9
comienzan a aplicar
diferentes escalas para Fuente: Concepcin M. Aplicacin de ndices pronsticos en la evaluacin del
evaluar a los adultos anciano hospitalizado
m a y o r e s
hospitalizados. De estos primeros intentos una muestra de 419 ancianos hospitalizados en
surgen varias tesis de grado (trabajos de el Servicio de Geriatra a los que se aplic el
terminacin de la especialidad) tutoreados por ndice de Katz, el test minimental y una escala
el autor de este libro y cuyos resultados de evaluacin socioeconmica . Este estudio
merecen algunos comentarios. tambin revel que el RR de morir result
En un primer trabajo donde se aplicaron el considerablemente mayor para aquellos
ndice de Katz (Actividades bsicas de la vida ancianos que tenan deterioro importante del
diaria) , la escala de Karnofsky y el ndice de validismo (ndice de Katz en G con RR 16,25),
Flugelman a 200 ancianos hospitalizados en el deterioro cognitivo (test minimental menor de
Servicio de Geriatra se encontr correlacin 19 puntos con RR 12,45) y situacin
entre los ancianos que tenan peores scores de socioeconmica deficiente con RR 2,11 (Tabla 3
estos instrumentos evaluativos (G para el ndice -2) Tomado de: Prez JR. Correlacin entre
de Katz, 0 40 puntos para la escala de evaluacin multidimensional del anciano
Karnofsky y 19 25 puntos para el ndice de hospitalizado y morbimortalidad. [Trabajo para
Flugelman) y la mortalidad. Los resultados se optar por el ttulo de especialista de I Grado en
muestran en la tabla 1 con un riesgo relativo Geriatra y Gerontologa].1997. Hospital
(RR ) de 14,95 (IC 4,63 48,25) para el ndice Provincial Clnico Quirrgico Docente Dr
de Katz, 6,29 (IC 2,63 15,00) para la escala Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor:
de Karnofsky y 9,56 (IC 4,58 19,95) para el Dr. Angel Julio Romero Cabrera].
ndice de Flugelman (Tabla 3-1) [Tomado de: Otra investigacin realizada en 193 pacientes
Concepcin M. Aplicacin de ndices pronsticos geritricos ingresados en la Unidad de Cuidados
en la evaluacin del anciano hospitalizado. Intermedios demostr que al comparar el

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validismo previo al ingreso en esta unidad con -3) [Tomado de: Isern A. Aplicacin de ndices
la mortalidad, los resultados no fueron pronsticos en la evaluacin del anciano en la
significativos ( p=0,91), y s se muestra con Unidad de Cuidados Intermedios. (Trabajo para
optar por el ttulo
de especialista
TABLA 3-2. EVALUACION MULTIDIMENSIONAL Y MORTALIDAD HOSPITALARIA ( n = 419 ) de I Grado en
ESCALAS MORTALIDAD Geriatra y
Gerontologa).
INDICE DE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
1991. Hospital
G 59 86 16,25 8,71 - 30,3 0,00 Provincial Clnico
Quirrgico
RESTO 264 10
Docente Dr
TEST G u s t a v o
MINIMENTAL
Alderegua
< 19 PUNTOS 59 83 12,45 7,2 -21,5 0,00 L i m a ,
Cienfuegos.
RESTO 264 13
(Tutor: Dr. Angel
EVALUACIN Julio Romero
SOCIOECONO Cabrera).
DEFICIENTE 28 21 2,11 1,44 - 3,10 0,00 El trabajo ms
r e c i e n t e
BUENA 295 75
realizado fue un
e s t u d i o
descriptivo
Fuente: Prez JR. Correlacin entre evaluacin multidimensional del anciano correlacional que
hospitalizado y morbimortalidad. tuvo como
o b j e t i v o
valor pronstico cuando ste declina durante el comparar los resultados de la aplicacin de la
ingreso (RR 4,55, IC-2,23-9,27, p=0,00), lo Evaluacin Geritrica Exhaustiva (EGE) a los
que sugiere que la mortalidad de los ancianos ancianos hospitalizados en el Servicio de
en esta Unidad depende ms de la naturaleza y Geriatra con los de una sala del Servicio de
gravedad de la enfermedad que motiva su Medicina Interna con caractersticas similares a
ingreso que del estado funcional previo (Tabla 3 la anterior, pero donde no se aplic la EGE. Los
gru pos r esultaron
comparables en cuanto
TABLA 3-3. INDICE DE KATZ Y MORTALIDAD EN LA UCIM ( n = 193 ) a nmero de
participantes, edad,
INDICE DE KATZ PREVIO AL INGRESO
sexo y diagnstico al
INDICE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p ingreso (Tabla 3-4).
La Tabla 3-5 muestra
G 3 1 1,10 0,20 - 6,12 0,91 (NS)
la comparacin de los
resultados de las
RESTO 146 43
variables estudiadas
INDICE DE KATZ DURANTE EL INGRESO (complicaciones,
estada, fallecidos y
INDICE VIVOS FALLECIDOS RR IC Valor de p
reingresos en el
G 60 36 4,55 2,23 - 9,27 0,00
perodo de un ao).
Como se ve, slo
RESTO 89 8 r e s u l t
estadsticamente
significativa la
Fuente: Isern A. Aplicacin de ndices pronsticos en la evaluacin del diferencia entre los
anciano en la Unidad de Cuidados Intermedios
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TABLA 3-4. EVALUACION GERIATRICA EXHAUSTIVA. CARACTERISTICAS

CLINICO DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES.
CARACTERSTICA GRUPO EVALUADO GRUPO NO EVALUADO
n 31 31

EDAD (Media + - DS) 75,96 + - 10,86 75,67 + - 10,21

SEXO ( M / F) 16 / 15 16 / 15

DIAGNSTICO AL
INGRESO: 15 16
NEUMONA 11 10
INSUFIC. CARDIACA 5 5

Fuente: Romero AJ. Evaluacin geritrica: Experiencias en investigacin y servicio.

TABLA 3-5. EVALUACION GERIATRICA EXHAUSTIVA. COMPARACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES GRUPO GRUPO NO OR IC Valor de p

EVALUADO EVALUADO

Complicaciones 2 4 0,64 0,20 - 2,05 0,39 (NS)

(n)

Estada 7,71 + - 5,95 8,35 + - 5,19 0,00

(Media + - DS)

Fallecidos 4 6 0,77 0,35 - 1,72 0,49 (NS)

(n)

Reingresos 5 1 1,79 1,14 - 2,83 0,08 (NS)

(n)

Fuente: Romero AJ. Evaluacin geritrica: Experiencias en investigacin y servicio

promedios de estada de ambos grupos, no as
con el resto de las variables. Esto pudiera
explicarse por el poder discriminativo de la
evaluacin en el orden de priorizar los
problemas, lo que agiliza la toma de decisiones
y disminuye el tiempo de hospitalizacin.
Algunas ideas bsicas pudieran resultar de este
trabajo reflexivo sobre nuestras experiencias en
la atencin al adulto mayor hospitalizado en la
fenecida dcada de los aos 90.
La Evaluacin Geritrica ha surgido como
un mtodo clnico integral y abarcador en
respuesta a las necesidades asistenciales
de una poblacin que envejece.
Este mtodo es una forma de enfrentar los
problemas dismiles y crecientes de los
ancianos y, al menos, organiza la atencin,
ahorra tiempo y nos acerca a la medicin
de la calidad de vida.
Las investigaciones actuales en el campo de
la Evaluacin Geritrica en busca de la
evidencia arrojan resultados dismiles, a
veces difciles de interpretar.
A pesar que en nuestro hospital hemos
investigado fundamentalmente sobre el
valor pronstico de la evaluacin, un amplio
campo se abre con respecto al impacto de
la misma en trminos de eficacia, eficiencia
y efectividad.

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ANEXOS (1).
2. Marca nmeros bien conocidos (1).
A continuacin, brindamos al lector algunas de
las escalas evaluativas ms utilizadas en la 3. Contesta al telfono pero no marca (1).
prctica diaria . 4. No usa el telfono en absoluto (0).
INDICE DE INDEPENDENCIA EN LAS B. IR DE COMPRAS:
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. (INDICE DE 1. Hace todas las compras necesarias con
KATZ): independencia (1).
2. Compra con independencia pequeas cosas
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE (0).
3. Necesita compaa para realizar cualquier
S NO compra (0).
4. Completamente incapaz de ir de compras (0).
BAARSE
C. PREPARACIN DE LA COMIDA:
VESTIRSE 1. Planea, prepara y sirve las comidas
adecuadamente (1).
IR AL RETRETE
2. Prepara adecuadamente las comidas si le dan
TRASLADARSE los ingredientes (0).
3. Calienta, sirve o prepara las comidas pero no
CONTINENCIA DE mantiene una dieta adecuada (0).
ESFNTERES
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
ALIMENTARSE (0).
D. CUIDAR LA CASA:
Total de ndice ( nmero de respuestas 1. Cuida de la casa solo o con ayuda ocasional
positivas). (1).
2. Realiza tareas domsticas ligeras (1).
De acuerdo a estas actividades podemos 3. dem que 2, pero no mantiene una limpieza
clasificarlos as: adecuada (1).
4. Necesita ayuda para todas las tareas
AIndependiente en todas las funciones. domsticas (0).
BIndependiente en todo, menos una de las 5. No participa en ninguna tarea domstica (0).
funciones. E. LAVADO DE ROPAS:
CIndependiente en todo, menos bao y una 1. Realiza completamente el lavado de ropas
funcin adicional. personal (1).
DIndependiente en todo, menos bao, vestirse y 2. Lavas ropas pequeas (1).
una funcin adicional. 3. Toda su ropa es lavada por otros (0).
EIndependiente en todo, menos bao, vestirse, F. MEDIOS DE TRANSPORTE:
ir al retrete y una funcin adicional. 1. Viaja con independencia en transporte o
FIndependiente en todo, menos bao, vestirse, conduce (1).
ir al retrete, trasladarse y una funcin 2. Usa taxis pero es incapaz de usar otro
adicional. transporte pblico (1).
GDependiente en todas las funciones. 3. Usa transporte pblico si alguien lo
acompaa (1).
INDICE P ARA LAS ACTIVIDADES 4. Slo va en coche o taxi si alguien lo
INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA acompaa (0).
( LAWTON Y BRODY): 5. No viaja en absoluto (0).
G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIN:
A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO: 1. Toma solo la medicacin y correctamente
1. Utiliza el telfono con total independencia (1).
30
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
2. Toma la medicacin si se le prepara la dosis
(0).
3. No puede responsabilizarse con el
tratamiento (0).
H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO:
1. Completa independencia en asuntos
econmicos (1)
2. Necesita ayuda para manejo de grandes
sumas, asuntos bancarios, etc. (1).
3. Incapaz de manejar dinero (0).
PUNTUACIN:__________ (De un mximo de 8
puntos).
COMENTARIO: Es una escala que permite medir
un grado de funcionalidad ms fino, con ms
detalles, midiendo las actividades de la vida
diaria que requieren mayor desplazamiento,
algunas se desarrollan fuera del hogar,
requieren el uso de instrumentos como el
telfono, y el grado de independencia es mayor,
por lo que, indirectamente, miden el grado de
las funciones psquidas.
MINIEXAMEN DEL ESTADO MENTAL (MMS DE
FOLSTEIN):
A. ORIENTACIN:
1. Cul es el: ao, mes, da del mes, da de la
semana, estacin? (1 punto por cada respuesta
correcta).
2. Dnde est Ud.?: pas, provincia, pueblo,
lugar, rea (1 punto por cada respuesta
correcta).
B. REGISTRO:
1. Nombrar tres objetos con intervalo de 1
segundo (1 punto por cada respuesta correcta).
2.Pedirle al paciente que los repita (1 punto por
cada respuesta correcta). Si despus de 6
intentos es incapaz de aprenderlos, la memoria
no puede ser probada plenamente.
C. ATENCIN Y CLCULO:
1. Deber ir restando de 7 en 7 a partir de 100
hasta 5 veces. (Cada acierto es 1 punto).
Alternativamente, deletrear la palabra MUNDO
(Cada letra en su correcta ubicacin es 1
punto).
D. MEMORIA:
1. Pedirle que recuerde los tres objetos
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
mencionados antes (1 punto por cada respuesta
correcta).
E. LENGUAJE Y CONSTRUCCIN:
1. Sealarle un reloj y un bolgrafo y que los
nombre (1 punto por cada respuesta correcta).
2. Pedirle que repita ni s, ni no, ni peros (1
punto).
3. Darle un papel y pedirle que lo tome con la
mano derecha, lo doble y lo ponga en el suelo
(1 punto por cada accin).
4. Leer en un papel y obedecer: CIERRE LOS
OJOS (1 punto).
5. Pedirle que escriba una oracin (1 punto).
6. Copiar el dibujo de dos pentgonos que se
intersectan (1 punto).
VALORES: 24 - 30 (No existe deterioro).
11 - 23 (Deterioro cognitivo ligero -
mo derado).
0 - 10 (Deterioro severo).
COMENTARIO: Es una escala para medir
deterioro cognitivo. Sirve como instrumento
para pesquisaje de demencia pero no para su
diagnstico definitivo.
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE
YESAVAGE:
Escoja la mejor respuesta sobre cmo usted se
ha sentido en los ltimos das:
1. Est bsicamente satisfecho con su vida?
(*).
2. Ha renunciado a muchas de sus actividades
e intereses?.
3. Siente que su vida est vaca?.
4. Se encuentra a menudo aburrido?.
5. Tiene mucha f en el futuro? (*).
6. Tiene molestias por pensamientos que no
puede sacarse de la cabeza?
7. Tiene a menudo buen nimo? (*).
8. Tiene miedo de que algo malo le est
pasando?.
9. Se siente feliz muchas veces? (*).
10. Se siente a menudo abandonado?.
11. Est a menudo intranquilo e inquieto?.
12. Prefiere quedarse en casa, que salir y
hacer cosas nuevas?.
13. Frecuentemente est preocupado por el
futuro?.
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14. Encuentra que tiene problemas de memoria Silln de ruedas (3).

ms que la mayora?. Encamado (4).
15. Piensa que es maravilloso vivir? (*). 2. Competencia mental:
16. Se siente a menudo desanimado y Habla y comprende (1).
melanclico?.
Comprende (2).
17.Se siente bastante bien en el medio en que No comprende (3).
est? (*).
Conducta agresiva o daina (4).
18. Est muy preocupado por el pasado?.
3. Control de esfnteres:
19. Encuentra la vida muy estimulante? (*).
Buen control (1).
20. Es difcil para usted poner en marcha nuevos
Incontinencia urinaria (2).
proyectos?.
Incontinencia total (3).
21. Se siente lleno de energas? (*). 4. Alimentacin:
22. Siente que su situacin es desesperada?. Independiente (1).
23. Cree que mucha gente est mejor que usted?. Necesita ayuda (2).
24. Frecuentemente est preocupado por Uso de levn o va parenteral (3).
pequeas cosas?. 5. Estado mdico:
25. Frecuentemente tiene ganas de llorar?. Buen estado de salud, no necesita asistencia
mdica (1).
26. Tiene problemas para concentrarse?.
Necesita asistencia mdica peridica o
27.Se siente mejor por la maana al levantarse? paramdica en pacientes ambulatorios (2).
(*). Necesita cuidado mdico o paramdico por lo
28. Prefiere evitar reuniones sociales?. menos 3 veces por semana (3).
29. Es fcil para usted tomar decisiones?. Necesita asistencia y tratamiento mdico
30. Su mente est tan clara como lo acostumbraba diario (4).
a estar? (*). 6. Estado familiar:
La familia con gusto es capaz del cuidado del
Debe responder S o No a cada pregunta: paciente (1).
(*) Apropiadas (no deprimidas), respuesta: S La familia necesita ayuda para cuidar al
Todas las dems: No. paciente (2).
Total de puntos: ____ (Nmero de respuestas La familia es incapaz y rehusa cuidar al
deprimidas). paciente (3).
Normal: 5, ms o menos 4. No tiene familiares ni amigos (4).
Depresin menor: 15, ms o menos 6. 7. Presencia de lceras por presin:
Depresin mayor: 23, ms o menos 5. No presentes (1).
Superficiales (2).
NDICE DE FLUGELMAN: Profundas (3).
1. Movilidad:
Camina solo (1). Lectura: Ms de 17 puntos, riesgo de
hospitalizacin y muerte.
Camina con ayuda (2).

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ESCALA DE RENDIMIENTO (NDICE DE

Categora Puntos Condicin del
KARNOFSKY): paciente
30 Severamente
Categora Puntos Condicin del incapacitado, est
paciente indicada la
I. Capaz de llevar a 100 Normal. No hospitalizacin
cabo sus actividades evidencia de aunque la muerte
normales, no enfermedad no es inminente.
necesita cuidado 20 Muy enfermo,
especial. necesita
hospitalizacin y
90 Capaz de realizar tratamiento de
sus actividades sostn activo.
normales. Sntomas
y signos menores 10 Moribundo, el
de enfermedad. proceso fatal
progresa
80 Actividad normal rpidamente.
con esfuerzos. 0 Muerte
Algunos sntomas o
signos de
enfermedad.

II. Incapaz de 70 Cuida de si, incapaz

trabajar. Capaz de de realizar
vivir en la casa y actividades
cuidar de sus normales o PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
necesidades trabajar. Las dificultades para obtener la
personales, se historia clnica en el paciente
necesita cierta geritrico obligan a utilizar
ayuda. fuentes Alternativas de datos y a
la bsqueda de problemas
60 Requiere ayuda ocultos o no reportados por el
ocasional pero es anciano.
capaz de cuidar sus
mayores La Evaluacin Geritrica es la
necesidades. herramienta que tiene el equipo
de atencin geritrica para
50 Requiere asistencia determinar los problemas
considerable y b i o m d i co s , p s i co l g i c o s ,
frecuente cuidado socioeconmicos y funcionales
mdico. de los adultos mayores y su
utilizacin permite planificar su
III. Incapaz de 40 Incapacitado, solucin de manera integral y
cuidar de si, requiere requiere cuidado y con nfasis en la mejora de la
cuidado hospitalario asistencia especial. capacidad funcional y la calidad
o equivalente, la de vida.
enfermedad puede
progresar
rpidamente.

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35
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 4. CONSIDERACIONES
Cuadro 4-1. Principios ticos de la relacin sanitaria.
BIOTICAS EN GERIATRA.
TICA VS BIOTICA Principio: Aplicable a:
La biotica - disciplina que ha tomado auge
N O Personal sanitario: no
mundial en las ltimas dos dcadas - abarca la
MALEFICENCIA hacer dao a los
tica mdica, pero no se limita a ella. La tica
enfermos (primum non
mdica - que data de la Edad Antigua con el
nocere).
Juramento Hipocrtico - en su sentido
tradicional, trata de los problemas relacionados
BENEFICENCIA
con valores que surgen de la relacin entre
Personal sanitario:
mdico y paciente. La biotica , por su parte,
procurar el bien del
comprende los problemas relacionados con
AUTONOMA enfermo.
valores en todas las profesiones de la salud,
incluyendo en su campo de accin las
Personal sanitario:
investigaciones biomdicas, las cuestiones
respeto a los criterios y
sociales que se relacionan con la salud pblica,
voluntad del enfermo.
y va mucho ms all abarcando cuestiones
Paciente: decide qu es
relacionadas con la vida de los animales y las
JUSTICIA beneficioso para l.
plantas, en lo que se refiere por ejemplo, a
experimentos con animales y dao a los
Sociedad: distribucin
ecosistemas.
equitativa de los
El progreso tecnolgico de la medicina y las
transformaciones ocurridas en la sociedad,
entre ellas, los cambios demogrficos y el
aumento de los costos de los servicios de salud, Cuadro 4-2. Aspectos ticos particulares en la
han puesto en alza los principios de la biotica; Asistencia Geritrica
stos se reflejan en el cambio acaecido en la
relacin mdico - paciente, que de un patrn
Discriminacin del anciano
tradicionalmente vertical y paternalista - donde
Abuso, maltrato y negligencia
la funcin del mdico era mandar y la del
Cuidados al final de la vida.
enfermo obedecer - pasa a un patrn horizontal
Eutanasia y suicidio asistido.
y participativo donde prima la autonoma
(respeto a los criterios y a la voluntad del
paciente) y la justicia (dar a cada uno lo suyo
con igual consideracin y respeto). (Cuadro 4-2).
PRINCIPIOS TICOS DE LA RELACIN En el proceso de toma de decisiones ante un
SANITARIA paciente geritrico el mdico debe obtener el
La relacin sanitaria constituye un tringulo de consentimiento informado sobre las posibles
interacciones que se establecen entre 3 actuaciones diagnsticas y teraputicas, debe
componentes: el personal sanitario, el paciente asegurarse de la competencia mental del
y la sociedad. Los 4 principios claves de la paciente y su capacidad de comunicacin,
biotica actual (Cuadro 4-1) interactan para aspectos estos que en muchas ocasiones estn
hacer ms compleja esta relacin y muchas ausentes y convierten la actuacin tica en un
veces entran en conflicto en el anlisis de casos dilema.
particulares. Estos son: principio de no Existen vas por las cuales el paciente puede
maleficencia, de beneficencia, de autonoma y expresar su autonoma en caso de prdida de
de justicia. su capacidad para la toma de decisiones. Una
Las consideraciones ticas en el adulto mayor opcin es mediante la escritura de directivas
son, en lo esencial, idnticas a las que se avanzadas , en las cuales una persona con
plantean ante un paciente de cualquier edad, plena capacidad mental detalla cmo quisiera
slo que con algunos matices particulares ser tratado bajo ciertas circunstancias si se

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
presentara una situacin en la cual esta
capacidad se haya perdido, por ejemplo, deseo
o no de reanimacin cardiopulmonar (orden de
no reanimar), autorizacin o no de autopsia,
etc. Otra va es la designacin de un apoderado,
es decir una persona designada previamente
por el anciano para que lo represente en la
toma de decisiones cuando se d el caso
anterior.
DISCRIMINACIN DEL ANCIANO
La discriminacin al adulto mayor existe en el
sentido de que la sociedad est muchas veces
orientada a priorizar los valores de la juventud;
en algunos pases se utiliza el trmino
"ageism" (viejismo) para referirse a la
discriminacin en contra del anciano sobre la
base de su propia edad. Esta situacin se
manifiesta abiertamente en eptetos como
viejo, chistes en la prensa y la televisin, etc.
En cuanto a servicios de salud, el anciano
encuentra barreras para su acceso a la
tecnologa mdica, se le niega, muchas veces
slo por razones de su edad, el ingreso a
unidades de cuidados intensivos, a programas
de hemodilisis, a exploraciones diagnsticas
especiales ( coronariografa, TC, RMN ) o a
intervenciones teraputicas como
anticoagulacin, trombolisis, trasplantes de
rganos, ciruga cardiovascular, etc. Por suerte,
estos conceptos se estn haciendo menos
rgidos y en la actualidad, trabajos bien
diseados, donde se valoran adecuadamente
los pacientes geritricos con relacin al riesgo -
beneficio, obtienen resultados similares o
incluso superiores a los encontrados en edades
menores. Tal es el caso de la angioplastia
coronaria y la teraputica tromboltica.
Otra situacin discriminatoria es tratar de
confinar al adulto mayor incapacitado fsica o
psquicamente en hogares de ancianos porque
su familia no quiere o no puede mantenerlo en
casa. El hogar tiene un alto valor para el
anciano y la adaptacin a un nuevo medio
incrementa los riesgos de morbimortalidad. Uno
de los objetivos principales de la Geriatra es
precisamente mantener al anciano en su medio
familiar, lo ms activo posible.
ABUSO, MALTRATO Y NEGLIGENCIA
Segn la Organizacin Mundial de la Salud el
maltrato de las personas mayores se define
como la accin nica o repetida, o la falta de
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
respuesta apropiada, que ocurre dentro de
cualquier relacin donde exista una expectativa
de confianza y la cual produzca dao o
angustia a una persona anciana.
Los adultos mayores pueden ser vctimas de
maltrato fsico, abuso psicolgico y abuso
econmico, por lo que el personal sanitario
debe estar alerta para detectar manifestaciones
de esta ndole y actuar en consecuencia, esto
es: descubrimiento, informacin y educacin a
la vctima sobre sus derechos, y denuncia a las
autoridades.
Entre las situaciones que pueden presentarse se
encuentran las siguientes: golpear o producir
dolor fsico, amenazar verbalmente provocando
estrs psicolgico, negar al anciano los servicios
bsicos, aislarlo privndolo de relaciones con
otras personas, someterlo a condiciones
ambientales insalubres, explotarlo
econmicamente, destruirle sus propiedades,
medicarlo innecesariamente con psicofrmacos
y ofender su dignidad e intimidad.
El National Aging Resource Center clasifica el
abuso en el anciano en seis categoras:
Fsico: Actos de violencia que causan dolor,
dao o lesin, deterioro o enfermedad e
incluye ataduras, empujones, alimentar por
la fuerza y uso inapropiado de restricciones
fsicas o medicacin.
Psicolgico o emocional: Conducta que
causa angustia mental. Ej.: amenazas,
insultos verbales, aislamiento y humillacin.
Financiero: Abuso del dinero o bienes de la
persona anciana para ganancia personal del
abusador.
Negligencia: Fallo del cuidador para
proveerle las necesidades bsicas de la vida
diaria, fsica, emocional y financiera.
Sexual: Contacto ntimo no consensual.
Negacin: Anciano que rehusa necesidad de
ayuda en varias actividades diarias y no se
le persuade para cumplirlas.
Los mdicos deben estar preparados para
preguntar a sus pacientes geritricos acerca del
abuso, mediante cuestionarios simples y
directos y sobre todo cuando el examen revela
manifestaciones de depresin, angustia o
estigmas perifricos de dao fsico.
En nuestra prctica hemos comprobado que no
es difcil reconocer el maltrato y este se
descubre ms fcilmente en la visita al hogar
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
que en una consulta mdica dnde el abusador
extrema sus medidas para no ser descubierto
como asear un poco ms al anciano, no dejarlo
hablar y a veces detalla prolijamente todas las
acciones buenas que dice realizar an cuando
esto no venga al caso.
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA
Si bien la muerte es el final de la vida, este
hecho tiene diferentes connotaciones. Los
mdicos ven la muerte como un fracaso, como
un hecho desagradable, y muchas veces no
estn preparados para enfrentarla o actan
negligentemente. La mayora de los ancianos
tampoco est preparada para enfrentar este
fenmeno, y muchos se muestran resistentes a
planificar un hipottico futuro, particularmente
aquellos que padecen enfermedades graves
dnde la muerte es posible pero no cierta hasta
que se presenta. La persona moribunda, por su
parte, siente miedo a morir, a perder su
independencia y a no poder soportar el
sufrimiento de determinados sntomas como el
dolor o la disnea. Por otro lado, la familia a
menudo tiene falsas expectativas y esperanzas
y son reacios a aceptar la prdida de su
familiar.
Estos conflictos son resueltos en la sociedad
actual con la hospitalizacin de los enfermos
terminales y la utilizacin invasiva de la
tecnologa y los aparatos para sostener la vida,
lo que trae como consecuencia una muerte
instrumentada, aislada, fuera del medio familiar
y privada de la comunicacin necesaria con los
seres ms queridos.
Debemos cambiar nuestras actitudes y aceptar
la muerte como un fenmeno natural e
inevitable y buscar para nuestros pacientes
geritricos con enfermedad terminal una muerte
digna y apacible, sin dolor y con la menor
angustia y ansiedad posibles, tratando de
mantener al moribundo fuera del medio de alta
tecnologa del hospital.
Los cuidados paliativos comprenden la atencin
global y activa de los pacientes con
enfermedades graves e incurables y de sus
familiares, teniendo en cuenta los aspectos
fsicos, emocionales, sociales y espirituales de
su dolencia cuya muerte se espera en un futuro
prximo, y en los que se intenta
fundamentalmente mejorar la calidad de vida.
Uno de los argumentos de la filosofa que
alienta los cuidados paliativos es ni acelerar la
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
muerte, ni prolongar innecesariamente la vida.
El proceso de morir es nico para cada persona y su
familia; su vivencia, irremediable, y su atencin
requiere la intervencin de un equipo
multidisciplinario que contemple el apoyo de todas
las necesidades. Los derechos que tiene un enfermo
y, en general, todo ser humano a una muerte
digna se sealan en el Cuadro 4-3.
Cuadro 4-3. Derechos a una muerte digna.
Derecho a que no se deje solo ante la
muerte.
Derecho a recibir cuidados apropiados.
Derecho a rehusar tratamientos
extraordinarios para prolongar
artificialmente la vida.
Derecho a ser aliviado de su dolor.
Derecho a conservar la conciencia ante
la proximidad de la muerte.
Derecho a conocer la cercana de la
muerte.
Derecho a vivir su muerte segn sus
convicciones o creencias religiosas.
El anciano con patologa terminal (tanto oncolgica
como no oncolgica) constituye uno de los
principales beneficiarios de los diferentes programas
de cuidados paliativos, tanto domiciliarios como
hospitalarios.
El listado de dismiles problemas de los pacientes
geritricos ha sido clasificado de diferentes maneras
pero, de forma general los principales se agrupan
en los llamados grandes sndromes geritricos, los
cuales, de una forma u otra, pueden generar en sus
estados finales situaciones de enfermedad terminal
o aparecer como complicaciones de estas. As, no es
raro ver que los ancianos con enfermedad terminal
sufren de inmovilidad, confusin mental e
incontinencia de esfnteres.
La valoracin geritrica exhaustiva identificando los
sntomas paliativos y el adecuado control de estos
sntomas en el paciente anciano terminal es la base
en la que se sustentan los dems principios en
cuidados paliativos. Los objetivos del tratamiento
sintomtico van dirigidos no a curar, sino a aliviar,
lo que tiene como complemento primordial el cuidar
siempre.
Para el control sintomtico se recomiendan los
siguientes consejos:
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
1. Hacer una evaluacin etiolgica del sntoma:
El sntoma es atribuible a la
enfermedad?.
Es secundario al tratamiento recibido?
No tiene relacin con ellos?.
2. Valorar la necesidad o no de tratar
(valoracin dao/beneficio).
3. Comenzar lo antes posible y dar seguimiento
a la respuesta al tratamiento.
4. Preferir tratamientos de posologa fcil, si es
posible va oral.
5. Evitar polimedicacin para minimizar
interacciones y efectos adversos de los
frmacos.
6. Eliminar frmacos innecesarios y no utilizar
teraputicas ftiles.
Uno de los dilemas que se presentan al mdico
de asistencia es el continuar o no el tratamiento
con frmacos dirigidos a controlar
comorbilidades como hipertensin, diabetes
mellitus, hipercolesterolemia, osteoporosis,
hipercolesterolemia o fibrilacin auricular. La
decisin requiere un adecuado balance riesgo
beneficio, y est en relacin con el metabolismo
del frmaco y la naturaleza de la enfermedad
terminal del paciente.
En los hospitales, la solicitud de autopsia
constituye un problema adicional, y el mdico
debe adquirir habilidades para realizar esta
peticin y cada circunstancia especfica
determinar la forma de plantearla. Nuestra
experiencia indica que el grado de simpata y
comunicacin que el mdico haya establecido
previamente con la familia del paciente es
primordial para minimizar las negativas.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
En resumen, los cuidados paliativos ayudan a
aliviar el sufrimiento y mejoran la calidad de
vida a los pacientes con enfermedades
avanzadas y a sus familiares a travs de
conocimientos especficos y modos de actuacin
que incluyen la comunicacin, el manejo del
dolor y otros sntomas, el apoyo psicosocial,
espiritual y durante el duelo as como la
coordinacin de servicios mdicos y sociales.
EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO
La eutanasia se define como la muerte que se
provoca voluntariamente sin sufrimiento fsico,
que puede incluir la eutanasia pasiva al omitir
acciones teraputicas cuando se trata de
prolongar la vida del enfermo.
En el momento actual existe una gran polmica
entre los cdigos morales y la renuncia al uso de
medidas para prolongar la vida de pacientes
moribundos con gran sufrimiento y que incluyen
alimentacin e hidratacin artificial, transfusiones
sanguneas, administracin de determinados
medicamentos y utilizacin de medidas de
soporte ventilatorio en unidades de cuidados
especiales.
El suicidio asistido se refiere a la actuacin
mdica en el sentido de ayudar a los enfermos
terminales, y a peticin de ellos, acelerar la
muerte sin sufrimiento y angustia. Los criterios
propuestos para este tipo de actuacin son tan
complejos, que hacen este proceder
impracticable.
No resulta ocioso referir que tanto la eutanasia
pasiva como el suicidio asistido son situaciones
punibles por las leyes, aunque estn en el tapete
de las discusiones actuales en materia de
biotica.
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PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

Los principios ticos que rigen la relacin sanitaria son aplicables en la atencin al
adulto mayor, la que est matizada por dilemas ticos particulares.

El adulto mayor puede ser vctima de discriminacin, abuso, maltrato o negligencia,

situaciones sobre las cuales el equipo de atencin geritrica debe estar alerta y
actuar en consecuencia.

Los ancianos con enfermedades terminales son tributarios de cuidados paliativos,

con derechos para una muerte digna. El control de sntomas y el apoyo de la familia
son el pivote principal de este tipo de cuidados.

La eutanasia y el suicidio asistido estn condenados por las leyes actuales.

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41
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 5. ASPECTOS NUTRICIONALES
EN EL ADULTO MAYOR.
La nutricin, proceso que va desde el ingreso de
nutrientes hasta su asimilacin por el
organismo, constituye una de las funciones ms
importantes para el sostn de la vida. Los
experimentos en animales parecen reforzar la
idea de que existe una estrecha relacin entre
el estado nutricional, el envejecimiento y la
expectativa de vida; constituye adems uno de
los factores no programados y ms en relacin
con factores ambientales en el proceso de
envejecer lo que en el caso de los humanos
est relacionado con los estilos de vida.
Dos cosas podemos afirmar: que la
alimentacin realizada a lo largo de la vida,
influye en la forma de envejecer y, que el
envejecimiento en s, puede influir en la manera
de alimentarse.
La Nutricin puede conceptuarse como "la
ciencia particular de la Biologa que tiene como
objeto el estudio, conocimiento y aplicacin
consecuente de las leyes que rigen la utilizacin
de los nutrientes en el mbito de la clula".
Actualmente est claro que tanto el exceso
como el defecto de nutrientes son perjudiciales,
el primer caso est asociado a mayor frecuencia
de enfermedades crnicas no transmisibles y el
segundo, con cncer, tuberculosis,
enfermedades gastrointestinales, hepticas,
renales, traumatismos y trastornos
psiquitricos. En la actualidad, se da valor no
slo a los macronutrientes sino tambin a los
micronutrientes entre los que se encuentran
elementos catalogados como agentes
antioxidantes, preconizados como preventivos
de enfermedades asociadas con la edad como la
arterioesclerosis y el cncer.
Este captulo har nfasis exclusivamente en la
malnutricin por defecto en los adultos mayores
por ser un proceso a menudo larvado y pasado
por alto por el personal que atiende a estas
personas.
NUTRICIN Y SALUD EN EL ADULTO
MAYOR
Desde la antigedad se conocen las
consecuencias deletreas de la mala nutricin
sobre el organismo humano, se destacan entre
ellas el retardo del crecimiento pondoestatural
en los nios, la emaciacin en los adultos y, en
sentido general, la prdida de peso y la
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
afectacin de la composicin corporal.
En el adulto mayor el dficit nutricional tiene su
impacto en el deterioro de la calidad de vida, al
producir desgaste fsico y debilidad, aspectos
que tienen implicaciones importantes en el
deterioro de la funcin inmune celular, la
disminucin de la capacidad funcional, el
aumento de la fragilidad de las personas
ancianas y el agravamiento de las afecciones de
base. Los diferentes estados de la malnutricin
producen en los ancianos estados que van
desde la fragilidad, pasando por el sndrome de
insuficiencia del balance homeosttico, hasta el
fallo multiorgnico y la muerte. Algunos
estudios sealan que el adecuado aporte
nutricional unido a un programa racional de
ejercicios pueden revertir la fragilidad fsica de
las personas muy ancianas.
Entre las primeras causas de morbilidad y
mortalidad de las personas de edad avanzada
se encuentran las enfermedades infecciosas,
las que se relacionan en un alto grado con la
disminucin de la competencia inmunolgica
asociada a la edad. El estado nutricional es un
factor adicional que influye en la declinacin de
la respuesta inmune en el envejecimiento, no
slo relacionada con la ingestin proteico
calrica sino tambin con la de vitaminas y
oligoelementos. En este sentido, existen
reportes que demuestran la utilidad del
suplemento de micronutrientes antioxidantes
(vitamina C, vitamina E, betacaroteno, zinc y
selenio) en la capacidad de defensa y en el
aumento de los marcadores inmunolgicos en
ancianos hospitalizados.
Los estudios epidemiolgicos han encontrado
importantes asociaciones entre las vitaminas y
diversos estados patolgicos. La insuficiencia de
folatos se asocia con algunos cnceres. El folato
y las vitaminas B6 y B12 se requieren para el
metabolismo de la homocistena, que est
asociada con riesgo incrementado para
enfermedad coronaria. La vitamina E y el
licopeno pueden disminuir el riesgo de cncer
de prstata. La vitamina D junto al calcio se
asocian a una disminucin de la ocurrencia de
fracturas.
CALORAS Y NUTRIENTES EN LA EDAD
AVANZADA
La reduccin de la masa muscular y el aumento
del tejido graso hacen que disminuya el
metabolismo basal del anciano, con la
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
consiguiente reduccin de sus necesidades
calricas de 2700 a 2100 kcal/da, si bien el
aporte calrico no debe ser inferior a 1800 kcal/
da para que su alimentacin no sea deficitaria
en hierro y vitaminas.
La ingestin diaria de protenas en la edad
avanzada segn la OMS debe ser de 0,9 g por
kg. de peso. El 50 % debe corresponder a
protenas de origen animal (contenidas en
huevos, leche, pescado y carnes) y el 50 % a
protenas vegetales (cereales, legumbres y
frutos secos).
La ingestin de lpidos no debe sobrepasar el 30
35 % del total de caloras de la dieta,
prefiriendo los que contienen cidos grasos
insaturados (grasas de origen vegetal) en aras
de minimizar el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
Los hidratos de carbono constituyen la principal
fuente de energa corporal y de glucosa para el
metabolismo cerebral. Deben constituir el 55
60 % de las caloras de la dieta y se aconseja la
ingestin de hidratos de carbono de absorcin
lenta o lpidos complejos y una disminucin de
los azcares solubles, ya que con frecuencia
estimulan excesivamente el apetito.
Debe estimularse el consumo de alimentos ricos
en fibra (trigo integral, vegetales verdes y
frutas) valiosos en la prevencin de
enfermedades cardacas y cncer de colon.
Asimismo debe estimularse la ingestin de
granos, frutas y vegetales como fuente
importante de vitaminas necesarias para un
envejecimiento satisfactorio.
Los minerales son importantes, entre ellos, la
ingestin de calcio cuyas necesidades se sitan
en los 1500 mg/da y cuya fuente fundamental
es la leche.
Una alimentacin balanceada como la descrita
debe garantizar las cantidades necesarias de
vitaminas necesarias para el buen
funcionamiento del organismo.
EVALUACIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional de las personas
ancianas debe ser ordenada y comprende los
siguientes aspectos: anamnesis, exploracin
fsica, determinacin de parmetros
antropomtricos, evaluacin bioqumica y
exploraciones especiales (Cuadro 5-1).
La valoracin del estado nutricional en Geriatra
tiene dos objetivos fundamentales: determinar
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 5-1. Parmetros para valoracin del estado
nutricional.
Anamnesis:
Recogida de sntomas.
Hbitos nutricionales.
Tabes alimentarios.
Encuestas sobre dieta tipo: recuerdo de 24
horas, 7 das, etc.
Enfermedades crnicas.
Medicamentos.
Problemas funcionales y sociales.
Problemas cognitivos y psiquitricos.
Salud oral.
Exploracin fsica:
Peso y talla.
Bsqueda de signos de malnutricin.
Determinaciones antropomtricas:
ndice Peso - Talla: IPT = (Peso actual/
Peso ideal) x 100
Peso ideal = Talla en cms - 100.
ndice de Quetelet (ndice de masa
corporal):
IMC = Peso en kg / (Talla en m)2
Pliegue tricipital.
Circunferencia del brazo.
Determinaciones bioqumicas:
Proteinograma: albmina, globulinas,
transferrina.
Oligoelementos: Na, K, Ca, Mg, Fe.
Vitaminas: folato, vit. B12 srica, test de
Schilling.
Exploraciones especiales:
Densitometra sea.
Mediciones radioisotpicas de la
composicin corporal
el riesgo de malnutricin de la persona anciana
y el pesquisaje y diagnstico de estados de
malnutricin evidentes o subclnicos que a
menudo se soslayan en exploraciones poco
profundas.
La historia nutricional de un anciano comienza
con la indagacin sobre los cambios del apetito
en el tiempo y la existencia de prdida de peso
durante los ltimos 3 meses, la que se
considera importante cuando es mayor de 3 kg.
Es imprescindible interrogar al anciano o a sus
familiares y/o cuidadores respecto a los hbitos
alimenticios, gustos, preferencias, as como la
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

existencia de tabes alimentarios (alimentos siguientes rangos:

que el anciano suprime por creencias errneas Normopeso: 91 109 %
de que lo van a perjudicar). Para estimar el
Bajo peso: 80 90 %
aporte de nutrientes en la dieta del anciano se
recurre a las encuestas sobre dietas tipo, en Desnutricin: menos de 80 %
este caso, se pregunta sobre los alimentos que
ingiri en las ltimas 24 horas, en la ltima El ndice de masa corporal o de Quetelet (IMC)
semana, etc., teniendo en cuenta el sesgo que adems de las dificultades ya comentadas con
pueden representar los trastornos de memoria el peso y la talla, tiene como principal defecto la
de estas personas. imprecisin para los valores extremos (bajo
peso u obesidad). Se utilizan los siguientes
El examen fsico debe ser completo, se ha de
rangos:
determinar el peso y la talla y la repercusin
IMC ideal para adultos mayores = entre
que el estado nutricional ha tenido sobre los
24 y 29.
diferentes aparatos y sistemas en busca de
signos de malnutricin, entre otros: edema, Desnutricin leve = entre 17 y 19
debilidad y atrofia muscular, disminucin del
Desnutricin moderada = entre 16 y 16,9
panculo adiposo, fragilidad y deslustramiento
del cabello,lesiones pelagroides, Desnutricin grave < 16.
manifestaciones purpricas, glositis, rgades,
trastornos trficos de las uas, manifestaciones Una diferencia apreciable en comparacin con
de neuropata perifrica, neuritis ptica, los estndares antropomtricos del permetro
conjuntivas secas, ulceraciones corneales, etc. del brazo o del grosor del pliegue cutneo
tricipital es indicador de malnutricin por
Las determinaciones antropomtricas tienen
defecto. Sin embargo, el uso de estas
ciertas limitaciones en las personas de edad
mediciones es relativamente difcil pues
avanzada. En primer lugar, el ndice peso talla
requiere de personal
capacitado y de tablas
Cuadro 5-2. Parmetros bioqumicos e inmunolgicos en la patrn que no estn
desnutricin. siempre disponibles.
En cuanto a las
Parmetro Valor normal Desnutricin Desnutricin Desnutricin
determinaciones
ligera moderada grave
bioqumicas, la albmina
Albmina 3,6 - 4,5 2,8 - 3,5 2,1 - 2,7 < 2,5
srica es el parmetro
(g/dl)
evaluado con ms
Transferrina 250 - 350 150 - 200 100 - 150 < 100
frecuencia, los valores
(mg/dl)
menores a 3,5 g/dL se
Linfocitos > 2000 1200 - 2000 800 - 1200 < 800
consideran como indicativos
(cel/mm3)
de desnutricin. Otras
pruebas tiles comprenden:
transferrina srica, anergia
es inexacto por la disminucin de la talla, que a antgenos cutneos, hemograma, conteo
se produce por la declinacin en altura de las global de linfocitos, hierro srico, nitrgeno
vrtebras a medida que se envejece, lo que ha ureico y excrecin urinaria de creatinina. El
sido estimado en 1 cm por dcada. En las Cuadro 5-2 resume los valores de estos
ancianas con osteoporosis del raquis la parmetros indicadores de desnutricin.
declinacin es ms acentuada (hasta un 25 % A excepcin de la densitometra sea, til en el
de la talla habitual). Este ndice est basado en diagnstico y manejo de la osteoporosis, las
la comparacin con tablas patrn recomendadas mediciones radioisotpicas slo tienen inters
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en las investigaciones, con poco valor en la
aunque existen opiniones que estas no deben prctica diaria por su complejidad y caresta.
necesariamente ser extrapoladas para las Entre los instrumentos de evaluacin uno que
personas mayores de 50 aos. Se utilizan los

44
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
resulta til y contiene los aspectos
anteriormente expuestos es el Mininutricional
Assessment que se detalla en el Anexo 1.
Algunos autores, utilizando modelos
matemticos, han elaborado un instrumento
abreviado de pesquisaje de malnutricin en el
anciano hospitalizado que consta slo de 4
elementos o preguntas: prdida de apetito (S =
1, No = 0), prdida de peso (S = 1, No = 0),
antecedente de ciruga reciente (S = 1, No = 0)
e ndice de masa corporal (IMC) y que propone
la siguiente frmula:
Screening score = IMC + 15 x (prdida de peso
10) x (ciruga 6) x prdida de apetito
Malnutricin < 3 puntos
( Sensibilidad 89 % Especificidad 88 % VPP
91 % VPN 85 % ).
FACTORES DE RIESGO PARA
MALNUTRICIN EN EL ANCIANO
Entre los factores de riesgo de desnutricin
(Cuadro 5 3) hay que considerar en primer
lugar a los denominados fisiolgicos o propios
del envejecimiento. Si bien stos, de forma
aislada, no tienen gran impacto, s representan
un riesgo mayor cuando se combinan con otros
factores como enfermedades o problemas
socioeconmicos.
La disminucin de la actividad fsica se asocia a
una reduccin del apetito y de la ingesta
calrica lo que produce, en los ancianos muy
enfermos, encamados e inmviles un estado
hipercatablico que los desnutre.
Las prdidas dentales parciales o totales y las
dentaduras mal ajustadas impiden la
masticacin y hacen que los ancianos rechacen
los alimentos duros, lo que unido a la menor
secrecin y absorcin digestiva favorece a un
ingreso deficiente de alimentos.
Casi cualquier enfermedad puede provocar
desnutricin; pero, ante una prdida de peso
apreciable, siempre estamos obligados a
descartar un cncer o un trastorno
endocrinometablico como diabetes o
tirotoxicosis.
La depresin, sobre todo en el anciano varn
que pierde su pareja, es una causa frecuente de
deterioro nutricional, toda vez que al trastorno
afectivo se une la incapacidad de enfrentar una
tarea nunca antes realizada: la coccin de los
alimentos.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 5-3. Factores de riesgo para malnutricin en el
anciano.
Propios del envejecimiento:
Reduccin del nivel de actividad fsica.
Cambios en las funciones alimentarias:
Problemas dentales.
Disminucin del gusto y el olfato.
Disminucin de la secrecin gstrica.
Disminucin de la absorcin intestinal.
Disminucin de la motilidad intestinal.
Asociados a enfermedades:
Cualquier enfermedad importante que
cause inmovilizacin.
Cncer.
Enfermedades metablicas: diabetes,
tirotoxicosis.
Enfermedades infecciosas.
Malabsorcin intestinal.
Efectos adversos de medicamentos.
Factores neuropsiquitricos:
Depresin.
Demencia.
Factores socioeconmicos:
Pobreza.
Soledad.
Ausencia de socializacin.
Institucionalizacin.
Los factores socioeconmicos, entre los que se
citan el pobre poder adquisitivo y el pobre
apoyo familiar, son elementos determinantes en
el pobre estado nutricional de muchos adultos
mayores y deben tenerse en cuenta en la
valoracin de estos pacientes.
Hay autores que proponen una clasificacin de
los ancianos en diferentes niveles de riesgo
para una malnutricin:
Riesgo I: Anciano sano. Persona mayor con un
buen nivel de salud y envejecimiento acorde a
su edad, que mantiene un buen nivel
nutricional. En este grupo se sitan por lo
general los ancianos ms jvenes (entre 60 y
75 aos).
Riesgo II: Persona mayor con un buen nivel de
autonoma, que presenta enfermedades
crnicas diversas, enfermedad aguda reciente
y/o situaciones de estrs sociofamiliar (viudez).
Riesgo III: Anciano que vive solo y confinado a
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

su domicilio.
Riesgo IV: Anciano que reside en instituciones.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
El aspecto ms importante es la prevencin y Existe una estrecha relacin
para ello es necesario la deteccin precoz en entre la nutricin y el estado de
etapas subclnicas y la identificacin y salud de las personas ancianas.
correccin de los factores de riesgo antes La malnutricin contribuye a la
discutidos. Segn lo que hemos observado en fragilidad y al incremento de la
nuestra prctica clnica, cuando un adulto morbilidad y mortalidad de estas
mayor pierde peso, es muy difcil recuperarlo personas.
por lo que insistimos en la relevancia de la
prevencin y sobre todo en el mantenimiento La evaluacin del estado
de hbitos nutricionales saludables segn se ha nutricional del adulto mayor
aconsejado a lo largo de este captulo, por lo tiene como objetivos determinar
que debe constituir una buena prctica que en los factores de riesgo para
cada consulta el mdico insista sobre ellos. malnutricin y el pesquisaje y
El objetivo del tratamiento consiste en diagnstico de sta, ya sea
proporcionar energa (caloras), protenas y evidente o subclnica.
micronutrientes para restablecer la composicin
corporal y tratar la enfermedad o situacin que El tratamiento ms importante
origin la malnutricin. de la malnutricin en el anciano
El restablecimiento de los nutrientes debe
hacerse lentamente, e ir incorporndolos de
manera progresiva para evitar las
complicaciones de la sobrealimentacin. Es
importante el suplemento de vitaminas y
ANEXO 1
minerales que actan como cofactores en los
procesos metablicos. MININUTRICIONAL ASSESSMENT
El apoyo nutricional puede administrarse por I.ndices antropomtricos:
va enteral (por boca o sondaje) o parenteral
1. ndice de masa corporal:
(va venosa central o perifrica). La nutricin
enteral se utiliza en pacientes con va oral 0 = IMC < 19
expedita, con capacidad gstrica intacta o con
1 = 19 < IMC < 21
enfermedades gastrointestinales que as lo
permitan (enfermedades inflamatorias del 2 = 21 < IMC < 23
intestino, pancreatopatas, etc.), mientras que
3 = IMC > 23
la nutricin parenteral se utiliza en los pacientes
cuyo aparato digestivo no funciona o hay que 2. Circunferencia braquial ( En cms):
dejarlo reposar (obstruccin intestinal
0,0 = CB < 21
persistente, malabsorcin, leo posoperatorio
prolongado, pancreatitis grave) y en los 0,5 = 21 < CB < 22
pacientes en los que no pueda colocarse sonda
1,0 = CB > 22
para alimentacin enteral.
Un aspecto que no debe descuidarse es la 3. Circunferencia de la pierna ( En cms):
rehabilitacin una vez que el paciente ha 0 = CP < 31 1 = CP > 31
logrado vencer la enfermedad de base; la
movilizacin, la actividad fsica progresiva, la 4. Prdida de peso reciente (menos de 3
fisioterapia y otras medidas para mejorar el meses):
estado funcional constituyen coadyuvantes 0 = Prdida de peso > 3 kgs.
eficaces de la nutricin.

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 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
1 = No lo sabe.
2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg.
3 = No ha habido prdida de peso.
II. Evaluacin global:
5. El paciente vive en su domicilio?:
0 = No 1 = S
6. Toma ms de tres medicamentos por
da?:
0 = S 1 = No
7. Ha habido una enfermedad o situacin
de estrs psicolgico en los ltimos dos
meses?
0 = S 2 = No
8. Movilidad:
0 = De la cama al silln.
1 = Autonoma en el interior.
2 = Sale del domicilio.
9. Problemas neuropsicolgicos:
0 = Demencia o depresin severa.
1 = Demencia o depresin moderada.
2 = Sin problemas psicolgicos.
10. lceras o lesiones cutneas?:
0 = S 1 = No
III. Parmetros dietticos:
11. Cuntas comidas completas realiza al
da?:
0 = 1 comida 1 = 2 comidas
= 3 comidas
12. El paciente consume?
Productos lcteos al menos una vez al da?
S No
Huevos o legumbres 1 2 veces por
semana?
S No
Carne, pescado o aves, diariamente?
S No
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0,0 = Si 0 1 s
0,5 = Si 2 s
1,0 = Si 3 s
13. Consume frutas o verduras al menos 2
veces por da?
0 = No 1 = S
14. Ha perdido el apetito? Ha comido
menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticacin o
alimentacin en los ltimos meses?
0 = Anorexia severa.
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia.
15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos
toma al da? (Agua, zumos, caf, t, leche,
vino, cerveza.)
0,0 = Menos de 3 vasos.
0,5 = De 3 a 5 vasos.
1,0 = Ms de 5 vasos.
16. Forma de alimentarse:
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo con dificultad.
2 = Se alimenta solo sin dificultad.
IV. Valoracin Subjetiva:
17. El paciente se considera a s mismo bien
nutrido? (Problemas nutricionales)
0 = Malnutricin severa.
2 1 = No lo sabe o malnutricin moderada.
2 = Sin problemas de nutricin.
18. En comparacin con las personas de su
edad cmo encuentra su estado de salud?
0,0 = Peor
0,5 = No lo sabe
1,0 = Igual
2,0 = Mejor
TOTAL (Mximo 30 puntos): _______________
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 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ESTRATIFICACIN: De 17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin.

24 o ms puntos: Estado nutricional < 17 puntos: Mal estado nutricional.
satisfactorio.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.
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48
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 6. CONSIDERACIONES
PERIOPERATORIAS EN EL PACIENTE
GERITRICO.
CIRUGA EN LOS ANCIANOS
Los problemas quirrgicos se acrecientan
despus de los 60 aos, son del orden del 20
40 % de todas las operaciones de ciruga mayor
que se realizan y llegan hasta 50 % cuando se
trata de ciruga de urgencia. Las razones de
este incremento se relacionan evidentemente
con el envejecimiento demogrfico y con la
mejora de los procederes anestsicos y
quirrgicos que acaban con el mito del miedo a
la edad avanzada en los quirfanos.
Si bien ya no se niega el acceso a los
procederes quirrgicos slo por concepto de la
edad, es innegable que los cambios ocurridos
con los aos y la consiguiente disminucin de
las reservas fisiolgicas que esto acarrea,
constituyen un factor de riesgo independiente
para la aparicin de complicaciones y muerte
relacionadas con la ciruga. Las estadsticas
sealan una mortalidad posoperatoria 5 a 10
veces mayor en edades superiores a 65 aos en
relacin con las personas de menor edad.
Un aspecto importante a considerar es la
disposicin del anciano para la ciruga, pues
demostrado est que muchos de ellos tienen
dudas de que el proceder quirrgico los vaya a
mejorar, adems de temer a la ciruga por
haber sido testigos de ancdotas de otros casos
de desfavorable evolucin.
La polipatologa de las personas de edad
avanzada los hace problemticos para la ciruga
en cuanto a susceptibilidad a infecciones,
hemorragia, anemia, trastornos
hidroelectrolticos, cambios de la presin
sangunea y retardo de la cicatrizacin de los
tejidos.
La edad avanzada, el estado funcional basal
comprometido, el deterioro cognitivo y el apoyo
social limitado son factores de riesgo para
resultados adversos. Sin embargo, cuando se
comparan directamente la edad y la severidad
de la enfermedad, esta ltima es mejor
predictora del resultado que la edad per se. La
edad, por tanto, si se considera aisladamente
no debe ser un factor limitante para aplicar un
proceder quirrgico a una persona anciana.
El geriatra y el internista deben conocer estos
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
aspectos que no son ajenos a su perfil, pues
muchas veces son requeridos para valoracin
preoperatoria de personas mayores o, ms
frecuentemente, para diagnosticar y tratar
complicaciones clnicas en ancianos que han
sufrido una intervencin quirrgica.
FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO
Son variados los factores que influyen en el
resultado exitoso o no de la ciruga, entre los
que cabe destacar: el sitio y tipo de ciruga, el
mtodo y duracin de la anestesia, las
condiciones requeridas para la operacin y el
grado de deterioro del paciente por las
enfermedades de base y por el proceso
patolgico que lo lleva al quirfano. El cuadro 6-
1 resume los factores de riesgo quirrgico ms
Cuadro 6-1. Factores de riesgo quirrgico en el
anciano.
Edad.
Tipo de ciruga:
Localizacin anatmica (trax,
abdomen, cerebro, etc.).
Urgente o electiva.
Duracin de la intervencin.
Gravedad del proceso principal.
Estado funcional basal.
Enfermedades asociadas.
Diagnstico tardo.
Retraso en la indicacin quirrgica.
El riesgo aumenta segn la proximidad del
sitio de la operacin al diafragma, por lo que las
intervenciones torcicas y del abdomen superior
son ms problemticas, a las que se suman las
operaciones vasculares y las del cerebro. En la
ciruga torcica se reporta una mortalidad
perioperatoria entre un 5 y un 20 %. Una serie
reportada en un hospital cubano por Revilla y
cols constituida por 39 ancianos a los que se
practic toracotoma mostr una mortalidad
operatoria del 10,2 % , un 36 % de
complicaciones mdicas y un 12 % de
complicaciones quirrgicas.
Los procederes quirrgicos se clasifican el alto,
intermedio y bajo riesgo segn se detalla a
continuacin:
49
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Alto Riesgo: mortalidad operatoria (Cuadro 6-2). Los

ancianos se incluyen en la clase II de esta
Operaciones de emergencia clasificacin aunque no tengan enfermedad
asociada.
Operaciones de aorta y otros vasos
principales, incluyendo ciruga vascular
perifrica. Cuadro 6-2. Clasificacin de la ASA del riesgo
Operaciones prolongadas. operatorio.

Riesgo intermedio: Clase Mortalidad

operatoria (%)
Endarterectoma carotdea I . I n d i v i d u o _____
Operaciones de cabeza y cuello. normalmente sano.
II. Paciente con una 0,5
Operaciones de trax y abdomen. enfermedad leve.
Ciruga ortopdica III. Enfermo de un 4
padecimiento general
Ciruga prosttica. intenso que no es
Bajo Riesgo: incapacitante.
IV. Paciente con una 25
Ciruga endoscpica. enfermedad general
incapacitante que
Ciruga de mama. constituye una amenaza
Ciruga de cataratas. constante para la vida. 100
V. Paciente moribundo
Operaciones superficiales: piel, tejidos que no se espera que
blandos, etc. sobreviva 24 horas con
Las operaciones con anestesia general y que o sin operacin.
duran ms de tres horas entraan mayor riesgo
que en las que se utiliza otro tipo deanestesia y
el tiempo operatorio es menor. Un estudio realizado en nuestro pas en el
Hospital Celia Snchez Manduley de
La mayora de los artculos revisados coinciden
Manzanillo sobre mortalidad postoperatoria en
en que, si bien la edad constituye un factor de
ancianos encontr que el incremento de la edad
riesgo quirrgico, sta no debe constituir un
no fue determinante en la aparicin de la
freno para la ciruga, pues existen otros de
mortalidad, esta ltima aument en la medida
mayor importancia como las enfermedades
que se increment el grado del estado fsico
asociadas y, en particular su nmero, y la
segn la Clasificacin de el ASA. As el riesgo
envergadura de la operacin.
relativo se increment de 1 en la Clase II hasta
Est claro que las condiciones del paciente y la 4,99 en la Clase III y 23,42 en la Clase IV.
demora en el diagnstico o en la indicacin
quirrgica son factores relacionados con el EVALUACIN PREOPERATORIA
pronstico, sobre todo en enfermedades La meta de la evaluacin mdica preoperatoria
quirrgicas de urgencia, procesos que suelen es disminuir la mortalidad operatoria y las
ser ms ominosos en el anciano. Se debe, por complicaciones adems de identificar y tratar
tanto, ser gil en el diagnstico, en mejorar el los problemas mdicos que contribuyen al
estado fisiolgico y en efectuar la operacin, si riesgo operatorio.
se quieren minimizar los riesgos. Identificar los problemas mdicos del paciente
Un ndice de riesgo relativamente grosero y un trae consigo la realizacin de un exhaustivo
poco subjetivo, pero que puede ser til por su interrogatorio y un detallado examen fsico,
aplicacin rpida, es la clasificacin del riesgo precisando problemas cardiacos y pulmonares
operatorio de la ASA (Asociacin Americana de cuya descompensacin contribuye al 50 % de
Anestesiologa) que se correlaciona bien con la los fallecimientos posquirrgicos -, el estado

50
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
nutricional, los frmacos que consume y la
valoracin mental, social y funcional ya
sealada en captulos anteriores.
Aunque la estratificacin de riesgo
perioperatorio ha sido muy bien estudiada para
identificar aquellos pacientes que estn en
riesgo de desarrollar eventos cardiacos, las
complicaciones pulmonares ocurren con ms
frecuencia que las cardiacas y se asocian con
una mayor estada hospitalaria, por lo que hay
que prestar gran atencin a ambos aspectos
para que los resultados sean los ptimos
posibles.
Un detalle que no debe escapar en la
evaluacin es la consideracin tica de
comparar los beneficios esperados de la
intervencin propuesta con sus inconvenientes,
a los efectos de no causar ms dao que
mejora (Primum non nocere). Debe procederse
al consentimiento informado antes de la
operacin lo que presume hablar al paciente, a
un miembro de la familia responsable de la
custodia o al guardin legal si lo hubiera acerca
del procedimiento que se va a realizar y de sus
complicaciones potenciales y secuelas.
En la valoracin preoperatoria del paciente
anciano se recomienda realizar los siguientes
exmenes complementarios:
Hemograma (hemoglobina, hematcrito,
leucograma).
Eritrosedimentacin.
Coagulograma.
Creatinina.
Glicemia.
Parcial de orina.
Electrolitos.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Otras pruebas de laboratorio se indicaran en
relacin con el estado nutricional (albmina
srica, conteo global de linfocitos) o la
existencia de enfermedades asociadas, por
ejemplo, pruebas funcionales respiratorias,
gasometra en caso de pacientes obesos,
fumadores, portadores de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o que van a ser
intervenidos del trax.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Es deber del personal sanitario informar a los
pacientes acerca de la preparacin
preoperatoria, la duracin de la ciruga y una
breve descripcin de la misma, los tipos de
reacciones de la anestesia, la estancia en la sala
de recuperacin, el dolor esperado y su manejo
y, sobre todo, ensearle algunos ejercicios que
le permitan virarse, toser y respirar
profundamente.
Un estudio que aplic la Evaluacin Geritrica
Exhaustiva preoperatoria a 120 ancianos a los
que se realiz ciruga torcica (Tatsuo F. y cols)
revel que los factores que ms incidieron en
una mala evolucin posterior fueron: la
dependencia para realizar las Actividades de
Vida Diaria, el deterioro cognitivo, la
malnutricin y el tiempo quirrgico prolongado.
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
No es ocioso enfatizar en la necesidad de llevar
al paciente geritrico al quirfano en la mejor
situacin mdica posible para el tiempo de que
se dispone, el cual se acorta en situaciones de
urgencia quirrgica. Aunque las situaciones
pueden ser muy variadas, de acuerdo a la
heterogeneidad de problemas del anciano,
pueden indicarse algunas recomendaciones
generales para reducir al mnimo los riesgos.
(Cuadro 6-3).
La hipertensin arterial es una de las causas
frecuentes de suspensin operatoria. Se estima
que el 28 % de los pacientes quirrgicos son
hipertensos o sufren elevaciones significativas
de la presin arterial en el perioperatorio, lo que
incrementa el riesgo de complicaciones
cardiovasculares. En la prctica diaria, muchos
ancianos hipertensos ingresan normotensos
para ser operados y, ya en el saln se suspende
la operacin por cifras elevadas de presin
arterial, o durante el acto quirrgico tienen
elevaciones tensionales. Esto ha sido atribuido a
estimulacin simptica debido al estrs,
intubacin, induccin anestsica y al
perioperatorio en general.
Con el objetivo de identificar a estos
normotensos hiperreactivos se puede utilizar en
la consulta preoperatoria la prueba de
estimulacin por fro, que consiste en la
inmersin de la mano en agua helada ( a 4 oC )
lo que produce estimulacin simptica. A los
que muestran respuesta hipertensiva a esta
prueba se les revisa el tratamiento
antihipertensivo, utilizando como estrategia
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

aumentar las dosis, adicionar o sustituir
medicamentos y priorizar el uso de los
betabloqueadores.
El manejo perioperatorio del adulto mayor
diabtico comienza en el perodo preoperatorio
y se extiende durante toda la hospitalizacin
hasta el alta del paciente. El control de la
glicemia durante la hospitalizacin requiere a
menudo el uso de insulina debido a las
circunstancias
cambiantes que rodean al acto quirrgico como
son el estrs, la anestesia, los perodos de ayuno
y la infusin de soluciones de diverso tipo.
Dos aspectos adicionales merecen consideracin
en la prevencin de las complicaciones
posquirrgicas: la profilaxis preoperatoria con
antimicrobianos y la prevencin del
tromboembolismo pulmonar con
anticoagulantes.
La quimioprofilaxis antimicrobiana se utiliza para

Cuadro 6-3. Recomendaciones preoperatorias en Geriatra.

Respiratorias:
Dejar de fumar 2 meses antes de la operacin.
Broncodilatadores 1 semana antes en pacientes con hiperreactividad
bronquial.
Tratar exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tratar infecciones respiratorias bajas con antibiticos adecuados.
Fisioterapia respiratoria 3 das antes.
Ensear tcnica del suspiro.
Cardiovasculares:
Compensar la insuficiencia cardiaca.
Controlar trastornos del ritmo cardiaco.
Implantar marcapaso en caso de bloqueo cardiaco completo.
En valvulpatas usar antibiticos para profilaxia de endocarditis.
Controlar hipertensin: presin diastlica menor o igual a 110 mm Hg
no constituye riesgo quirrgico.
Estabilizar pacientes con angina de pecho.
Neurolgicas:
Accidente cerebrovascular: necesarias 2 semanas de estabilizacin
neurolgica.
Suspender antiagregantes 3 5 das antes y reiniciarlos 48 72 horas
despus de la operacin.
En caso de tratamiento con cumarnicos, suspender y pasar a heparina
para infusin manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina a 1,2
veces por encima del normal. Suspender durante la operacin y reiniciar
24 48 horas despus.
Hematolgicas:
Corregir anemia y trombocitopenia.
Endocrinas:
Diabticos insulinodependientes: Suspender insulina el da de la
operacin. Administrar 5 10 U de insulina regular en 500 ml de
Dextrosa al 5 % 6 12 horas previas a la operacin.
Insuficiencia suprarrenal o tratamiento esteroideo prolongado:
Hidrocortisona 100 mg IV en el preoperatorio, continuar cada 8 horas
hasta que el paciente est estable.
Enfermedades tiroideas: Llevar al eutiroidismo.
Renales:
Insuficiencia renal crnica: Correccin de anemia, acidosis, trastornos
electrolticos. Dilisis previa a la operacin si es necesario.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
prevenir la bacteriemia, la sepsis intravascular y
de la herida quirrgica en las operaciones
limpias-contaminadas y en las contaminadas; el
tratamiento se inicia en el momento de la
intervencin y se extiende a 24-48 horas
despus. Las operaciones sucias necesitan
tratamiento con antibiticos por el tiempo
requerido para vencer la infeccin.
El uso de anticoagulantes preventivos se
recomienda en pacientes con factores de riesgo
para el desarrollo de trombosis venosa profunda
(TVP) como encamados, obesos, cardipatas,
neumpatas, cncer, policitemia, operaciones
extensas, operaciones largas, operaciones
prostticas o de cadera. Algunos trabajos
reportan que la TVP ocurre hasta en un 20% de
ancianos a los que se practica un proceder de
ciruga mayor. Un esquema recomendado
consiste en el uso de 5000 U de heparina 2
horas antes de la operacin y 5000 Uds. c/8-12
horas despus de la misma hasta que el
paciente deambule.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Las causas de muerte posoperatorias estn
relacionadas ms frecuentemente con
insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio,
tromboembolismo pulmonar, bronconeumona e
insuficiencia respiratoria, mientras que las
complicaciones ms frecuentes - y stas ocurren
hasta en 80 % de los ancianos tienen que
ver con dolor, complicaciones de la herida
(sepsis o dehiscencia de suturas), trombosis
venosa profunda, atelectasia, neumona,
retencin urinaria, lceras por presin, cadas, profunda y de embolismo pulmonar.
impacto fecal, insuficiencia renal aguda, delirio
posoperatorio y depresin. El conocimiento de
estos aspectos obliga a una vigilancia estrecha
del paciente desde el posoperatorio inmediato,
en bsqueda de signos precoces que evidencien
algunos de estos procesos. Algunos autores
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recomiendan vigilar a los pacientes geritricos
durante las primeras 24-72 horas en una
Unidad de Cuidados Intensivos, sobre todo en
las operaciones de alto riesgo.
Es importante el control del dolor posoperatorio
que muchas veces se manifiesta como delirio en
los pacientes ancianos, y requiere analgsicos y
no psicofrmacos para su control.
El delirium posoperatorio no es nada
infrecuente, encontrndose en ms del 20 % de
ancianos quirrgicos, especialmente en ciruga
por fractura de cadera donde se dan cifras
entre 28 y 60 %. Una regla de prediccin clnica
para el delirium posoperatorio consiste en
analizar la presencia o no de factores de riesgo
como: edad (mayor de 80 aos), historia de
abuso de alcohol, disfuncin cognitiva previa,
deterioro fsico previo, tipo de ciruga y
presencia de trastornos metablicos. Tres o ms
de los sealados se asocian a un 50 % de
riesgo.
En el posoperatorio pueden ocurrir elevaciones
agudas de la presin arterial que obedecen a
situaciones como dolor no controlado, isquemia,
sobrecarga de lquidos, excitacin, trastornos
electrolticos o vejiga distendida. En el 30 % de
estos casos es idioptica y resuelve en menos
de 3 horas.
La movilizacin precoz, as como la fisioterapia
respiratoria, disminuyen el riesgo de lceras por
presin, favorecen la expectoracin y
disminuyen el stasis venoso en miembros
inferiores y el riesgo de trombosis venosa
Otros aspectos esenciales son el cuidado de la
herida, la retirada de sondajes nasogstricos,
vesicales y catteres intravenosos lo ms rpido
que las condiciones del paciente lo permitan,
para prevenir infecciones y mejorar la nutricin
y el confort de estos pacientes.
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PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

La edad, por s sola, no debe ser un obstculo para la ciruga en el adulto mayor.
Los riesgos dependen ms del estado funcional previo y comorbilidad, del tipo de
ciruga y anestesia y de la gravedad del proceso principal que de los aos vividos.

Una valoracin preoperatoria adecuada unida a la correccin de los problemas

detectados en ella reduce los riesgos y mejora los resultados.

La vigilancia estrecha y los cuidados postoperatorios del paciente geritrico ayudan a

prevenir, detectar precozmente y tratar las complicaciones y evitan secuelas que
pueden conducir a deterioro funcional.

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55
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 7. GRANDES SNDROMES

GERITRICOS: INMOVILIZACIN. 2. Cadas y sus consecuencias:
Traumas.
La inmovilizacin, considerada como uno de los
Fracturas.
grandes sndromes en la prctica geritrica,
comprende la reduccin de la capacidad para
3. Incontinencia urinaria y/o fecal.
desempear las actividades de vida diaria por
deterioro de las funciones relacionadas con el
4. Afecciones neuropsiquitricas:
sistema neuro-msculo-esqueltico, afecta
Enfermedades cerebrovasculares.
particularmente la movilidad como funcin fsica
Confusin mental.
fundamental para la independencia del
Demencia.
individuo.
Depresin.
Es importante delimitar, desde el punto de vista Enfermedad de Parkinson.
prctico, la inmovilidad aguda de la ya Tumores cerebrales.
establecida crnicamente, pues tienen un Enfermedades degenerativas del Sistema
manejo y un pronstico diferentes. Nervioso Central.
Consideramos inmovilidad aguda a todo Trastornos cerebelosos.
episodio de declinacin rpida de la movilidad Neuropata perifrica mltiple.
que lleva al enfermo a una situacin de Eventos agudos: infecciones, traumas
encamamiento o de vida cama-silln durante craneales, intoxicaciones.
tres das como mnimo. Como se comprende,
este decbito agudo acompaa a los episodios 5. Afecciones cardiopulmonares:
graves de las enfermedades, es una verdadera Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria
emergencia mdica y requiere atencin severa.
inmediata. Se asocia con un 35 % de Cardiopata isqumica: infarto miocrdico
mortalidad a los 3 meses y 58 % al ao. agudo, angina de pecho frecuente.
Por su parte la inmovilizacin de mayor tiempo Arteriopata perifrica invalidante.
de duracin constituye una secuela limitante
que acompaa a muchas enfermedades 6.Afecciones osteomioarticulares que provocan
invalidantes que ocurren con mucha frecuencia dolor y rigidez:
en el anciano frgil y que se acompaan de Osteoartritis.
dependencia de la familia y los cuidadores y un Osteoporosis.
compromiso importante de la calidad de vida. A Artritis reumatoidea.
menudo se asocia a otros grandes sndromes Gota.
denominados los Gigantes de la geriatra Aecciones podolgicas.
como son: cadas, incontinencia, confusin Polimialgia reumtica.
mental y demencia. Invasin sea metastsica.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
7.Status posoperatorio:
Las personas ancianas aun siendo saludables, Grandes operados.
pierden fortaleza (capacidad para ejercer Operaciones que requieren reposo
fuerza) a razn de 1 a 2 % al ao y potencia prolongado.
(fuerza por velocidad) de 3 a 4 % al ao. Si a
esto sumamos que una gran parte de estas 8.Prdida de visin y/o audicin.
personas tienen problemas adicionales por
padecer enfermedades crnicas, es explicable el 9.Iatrogenia:
encontrar frecuentemente el sndrome de Psicofrmacos.
inmovilizacin en la prctica geritrica cotidiana. Hipotensores.
Entre la multitud de procesos patolgicos que Debilidad generalizada por cualquier enfermedad
pueden generar inmovilidad se encuentran los o condicin.
siguientes:
11.Hospitalizacin:
1. Inestabilidad y miedo a cadas. Inmovilizacin forzada.
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Inmovilizacin innecesaria. consisten en determinar las capacidades que

12.Causas sociales:
Abandono familiar.
Soledad.
Prdida de vnculos sociales.
DIAGNSTICO
La evaluacin cuidadosa del paciente inmvil
est dirigida a la identificacin de las posibles
etiologas antes enumeradas, a la evaluacin de
la discapacidad mediante escalas evaluativas y a
la planificacin de objetivos teraputicos. Una
anamnesis y un examen fsico adecuados
orientarn acerca de las causas y las
consecuencias, con la ayuda de algunos
exmenes complementarios que se consideren
en cada caso particular (Cuadro 7 -1).
En los ltimos tiempos se han utilizado con
xito en la valoracin de estos pacientes las
medidas basadas en la ejecucin, muy tiles
para determinar el rango de movimientos
alcanzable por el enfermo, lo que permite en
alguna manera planificar la rehabilitacin. Estas
tiene el paciente para realizar determinados
movimientos como virarse en la cama,
incorporarse del lecho, levantarse de ste,
sentarse, levantarse de la silla, pararse,
deambular con ayuda de otras personas o
utilizando otros medios como bastones,
muletas, andadores o silla de ruedas.
CONSECUENCIAS
Las consecuencias fisiolgicas del reposo en
cama son globales y, despus de dos das de
encamamiento, disminuyen el volumen
sanguneo, el gasto cardiaco, los volmenes
pulmonares, la capacidad de concentracin de
la orina, la motilidad intestinal y aumenta el
catabolismo proteico as como las prdidas de
calcio y nitrgeno.
La inmovilizacin favorece la aparicin de
complicaciones que, junto a las manifestaciones
de la enfermedad causal, pueden considerarse
dentro del cuadro clnico.
El Cuadro 7-2 resume las ms importantes.

Cuadro 7-1. Evaluacin del paciente inmvil.

Anamnesis:
Condiciones clnicas que conducen a la inmovilidad.
Factores de riesgo asociados.
Uso de medicamentos.
Tiempo de evolucin.
Impacto en las actividades de la vida diaria (AVD).
Aspectos psicolgicos y sociales que rodean al paciente.
Examen fsico:
Valoracin musculoesqueltica: tono, fuerza, rango de movilidad articular.
Equilibrio.
Medir la presin arterial a los cambios posturales.
Dficits neurolgicos.
Deformidades.
Estado nutricional y de la piel.
Examen podolgico. hallux valgus, dedos en martillo, etc.
Evaluacin de dficits visuales y auditivos.
Escalas para evaluar discapacidad:
Indice de independencia en las actividades de la vida diaria (Indice de
Katz) .
Escala de valoracin de la capacidad fsica (Hospital de la Cruz Roja de
Madrid) (Anexo 1).
Escala de riesgo para lceras por presin (Escala de Norton) (Anexo 2).
Exmenes complementarios:
Exmenes habituales de laboratorio: Hemograma, VSG, orina, glicemia,
protenas totales y fraccionadas.
Exmenes especficos segn patologa de base.
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Cuadro 7-2. Consecuencias de la inmovilidad.
Sobre el estado general y el psiquismo:
Debilidad, atrofia muscular, trastornos
del comportamiento, ansiedad,
depresin.
Aparato respiratorio:
Neumona, broncoaspiracin,
embolismo pulmonar.
Aparato cardiovascular:
Hipotensin postural, trombosis
venosa en miembros inferiores.
Aparato digestivo:
Anorexia / malnutricin, constipacin /
impacto fecal, incontinencia fecal,
hemorroides.
Aparato genitourinario:
Incontinencia urinaria, retencin
urinaria, infeccin urinaria.
Sistema locomotor:
Rigidez, contracturas, anqulosis de las
articulaciones, osteoporosis.
Piel y tejidos blandos:
lceras por presin.
Sistema nervioso:
Delirium, deterioro cognitivo
acelerado.
Ambientales y sociales:
Deshidratacin, hipotermia,
aislamiento social, hospitalizacin,
institucionalizacin.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Las medidas ms importantes a tener en cuenta
para el tratamiento preventivo de la
inmovilizacin son las siguientes:
Higiene: La piel debe mantenerse limpia y
seca. Los aceites y las lociones para el bao
pueden ayudar a mantener la piel intacta y
suave. Se recomienda el uso de cidos
grasos hiperoxigenados en las zonas de
riego, fundamentalmente en las de
prominencia sea. El masaje sobre estas
zonas promueve la circulacin y mejora la
nutricin de las reas sometidas a presin.
En el paciente incontinente deben
extremarse las medidas higinicas por lo
extremadamente casticas que resultan las
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
excretas. La cama debe mantenerse limpia y
seca, las sbanas sin arrugas y la piel debe
exponerse al aire el mayor tiempo posible.
Nutricin: Dieta rica en protenas y con alto
contenido en vitaminas.
Movilizacin fuera del lecho lo ms precoz
posible. Segn nuestra experiencia esta es la
medida ms importante siempre que se
realice con la tcnica adecuada. Recordar
que en el paciente anciano que pasa varios
das encamado la movilizacin brusca de la
cama a una silla o a bipedestacin puede
originar hipotensin postural, por lo que
recomendamos hacer este proceder de
forma progresiva: primero, poner al paciente
en posicin Fowler algunas horas, despus,
sentarlo en el borde de la cama con los pies
colgando y si esto no origina mareos ni
sntomas de bajo gasto, sentarlo en la silla.
Un da despus podemos pararlo sostenido y
despus, progresivamente, hacer que
deambule.
Si lo anterior no es factible, mantener
posicin en el lecho sin elevar el dorso
nunca por encima de 30 grados para evitar
el aumento de la presin en los sitios de
declive. Movilizar a diferentes decbitos
cada dos horas. Al movilizar, nunca deslizar
al paciente sobre el lecho, debe moverse en
bloque para evitar lesiones de la piel por
fuerzas de cizallamiento.
Es muy importante concientizar al personal
sanitario y a los familiares de lo necesario y
beneficios de la movilizacin precoz e
instruirlos de cmo debe hacerse.
Medidas para aliviar la presin: Se utilizan
camas y colchones especiales de distintas
variedades (colchones de baja presin
constante, baja presin constante con
apoyos no flotantes, colchones de presin
alternante). Aconsejamos tambin poner
rodetes circulares de gasa en las regiones
calcneas o globos o guantes inflados con
agua en las regiones aquilianas para evitar
el apoyo del calcneo, lugar frecuente de
aparicin de lceras por presin.
Fisioterapia respiratoria: insuflar globos,
aerosoles, puopercusin, vibrador.
Movimientos pasivos y activos de las
extremidades para vencer la rigidez articular
y las contracturas musculares que se
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
establecen.
Si constipacin, uso de laxantes o enemas
evacuantes suaves.
Psicoactivacin: Hablarle mucho al
enfermo, dirigirle preguntas que lo
mantengan atento y orientado. Por
supuesto, brindarle confianza y calmarle su
ansiedad. Estimularlo si est deprimido.
Tratamiento de la enfermedad de base,
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE
INMOVILIZACIN ESTABLECIDO
El sndrome de inmovilizacin, cuando se
establece, requiere de un trabajo de equipo
para su tratamiento donde resulta muy
importante la cooperacin del paciente y sus
familiares as como la labor de mdicos,
enfermeras y personal asistente.
Tratamiento etiolgico. Es fundamental, de
ser posible, eliminar la enfermedad causal.
Fisioterapia: La teraputica fsica con
ejercicios debe ser planificada y dosificada
por el especialista en fisiatra aunque, los
ejercicios ms recomendados y utilizables
por cualquier facultativo, son los que
involucren actividades funcionales que
incluyen: movilizacin del lecho hacia una
silla, de la silla al lecho, pararse y
deambular.
Necesidades de ayuda para la movilizacin:
Bastones: de puo, de codo, tipo
trpode. Se necesita un perodo de
aprendizaje.
Muletas: es aconsejable el uso de dos
muletas en vez de una.
Andadores: fijos, con ruedas,
articulados, plegables.
Silln de ruedas.
Modificaciones ambientales: Comprende la
eliminacin, si es posible, de las barreras
arquitectnicas que limitan el espacio para la
movilidad o representan factores
predisponentes para cadas en las personas
ancianas. Entre ellas se encuentran:
Suelos resbaladizos.
Camas demasiado altas.
Camas lejos del bao.
Ausencia de barandas en las
escaleras.
Ausencia de agarraderas en la
baadera.
Escalones muy altos y estrechos.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Escasa iluminacin.
Objetos en el suelo, animales
domsticos.
Medios de transporte inseguros.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Nos referiremos slo a una de las ms
frecuentes, las lceras por presin, complicacin
poco edificante para el personal asistente, la
familia y los cuidadores.
La prevalencia de lceras por presin es del
orden de 3 11 % en pacientes hospitalizados,
de 2,5 a 24 % en personas que viven en
instituciones de cuidado a largo plazo y de ms
de 17 % en ancianos en la comunidad.Los
factores de riesgo se clasifican en intrnsecos y
extrnsecos.
Entre los intrnsecos tenemos: la inmovilidad, la
incontinencia urinaria y fecal, la disminucin de
la sensibilidad, la disminucin del nivel de
conciencia, la malnutricin, la edad mayor de 75
aos y la presencia de condiciones comrbidas
como enfermedad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson, fracturas y sepsis. Entre los
factores extrnsecos estn la presin, la friccin,
el cizallamiento y la humedad.
Tratamiento sistmico: Nutricin adecuada
con aporte de protenas y vitaminas, en
especial cido ascrbico (500 mg, 2 veces al
da). Antimicrobianos si existen evidencias
de celulitis, sepsis u osteomielitis.
Camas especiales: Aspecto ya tratado en la
prevencin. Por lo general son caras y no
sustituyen a la movilizacin.
Curas locales acordes al estado (Cuadro 7-
3).
Otras tcnicas alternativas:
Insulina: Despus de la limpieza e
irrigacin de la lcera, aplicar sobre la
misma (por goteo) 10 unidades de
insulina simple (U-40) 2 veces al da.
La lcera debe quedar expuesta al
aire, no se venda.
Azcar: Despus de la limpieza e
irrigacin se aplica azcar cada 8
horas para promover granulacin.
Oxgeno: Despus del debridamiento,
se aplican altas concentraciones de
oxgeno, ya sea por mscara o el
uso de oxigenacin hiperbrica.
Ultrasonido: Utilizacin de ondas de 59
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alta intensidad y alta frecuencia para al tratamiento conservador de cura de

destruir obstrucciones celulares y
mejorar la circulacin.
Electroestimulacin: Puede ser til
para acelerar la cicatrizacin de las
lceras grado III como coadyuvante
la lcera.
Ciruga: Se utiliza raramente en
pacientes seleccionados, con
condiciones favorables, cubriendo la
lcera con colgajos miocutneos.

ANEXO 1. ESCALA DE VALORACIN DE LA

CAPACIDAD FSICA DEL HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA DE MADRID.

Cuadro 7-3. Tratamiento local de las lceras por presin segn estado.
Estadio Caractersticas Reversibilidad (*) Tratamiento

I Hiperemia e induracin con Reversible Lavado con solucin salina

epidermis intacta. fisiolgica y soluciones
antibacterianas suaves
(hexaclorofeno, iodo
povidona).

II lcera cutnea con bordes Reversible Limpieza igual que en el

distintivos y drenaje seroso. estadio I.
Slo estn tomadas la
epidermis y la dermis, el rea
que rodea la lcera est
indurada y caliente.

III lcera que se extiende a Difcilmente DEBRIDAMIENTO:

travs de la dermis y el tejido
celular subcutneo, con base
necrtica y secrecin serosa o
purulenta.
reversible Mecnico: Irrigacin con
perxido de hidrgeno seguido
de lavado con solucin salina.
Se venda con apsito de gasa
hmeda en solucin
antisptica diluida. Se cambia
cada 8 horas.
Quirrgico: Retirar el tejido
necrtico. Riesgo de dolor,
hemorragia e infeccin.
Qumico: Uso de agentes
enzimticos. Usualmente se
combina con debridamiento
quirrgico.

IV Se extiende ms all del Irreversible Procederes similares al estadio

tejido celular subcutneo III ms irrigacin de zonas
tomando fascia, msculo o sinuosas no expuestas con
hueso, con secrecin serosa o catteres y jeringuillas de
purulenta y amplias zonas irrigacin.
necrticas. Se asocia
usualmente con osteomielitis.

(*) El criterio de reversibilidad se establece teniendo en cuenta slo los resultados del tratamiento local.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

ANEXO 2. ESCALA DE RIESGO PARA LCERAS POR PRESIN

(ESCALA DE NORTON).

Condicin Estado Actividad Movilidad Incontinencia

fsica mental

4. Buena. 4. Alerta. 4. Ambulante. 4. Completa. 4. No.

3. Regular 3. Confuso. 3. Camina con 3. Limitada. 3. Ocasional.

ayuda.

2. Pobre. 2. Aptico. 2. En silla. 2. Muy limitada. 2. Usualmente

urinaria.

1. Mala. 1. Estuporoso. 1. Encamado. 1. Inmvil. 1. Incontinencia

doble.

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GRADOS DE INCAPACIDAD FSICA

0 Se vale totalmente por s mismo.
1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria, deambula con alguna
dificultad, continencia total.

2 Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que en ocasiones necesita
ayuda de bastn o similar, continencia total o rara incontinencia.

3 Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula

difcilmenta ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4 Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema
dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.

5 Inmovilizado en cama o silln. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos

de enfermera.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

El sndrome de inmovilizacin afecta la movilidad como funcin fsica fundamental
para la vida independiente y tiene mal pronstico si no se previene, trata y
rehabilita adecuadamente.

Los cambios anatomofuncionales del envejecimiento unidos a dismiles problemas y

procesos patolgicos que afectan al adulto mayor pueden generar sndrome de
inmovilismo, casi siempre asociado a serias enfermedades de base y a deterioro en
las esferas psquica y social.

La evaluacin del paciente inmvil requiere del uso sistemtico de la anamnesis, el

examen fsico, las escalas para evaluar discapacidad y exmenes complementarios
dirigidos a determinar el estado general del enfermo y las posibles causas de
inmovilismo.

El peligro de la inmovilizacin radica en sus complicaciones que pueden minar

diferentes sistemas de rganos, encontrndose entre las ms frecuentes y temibles
las lceras por presin.

La movilizacin es la medida ms importante para prevenir las complicaciones.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 8. GRANDES SNDROMES
GERITRICOS: CADAS.
Las cadas se producen cuando un individuo
experimenta un desplazamiento inesperado y no
tiene capacidad para adoptar una accin
correctora. En el adulto mayor derivan de
anomalas en el equilibrio y la marcha, que a
menudo son la imbricacin de alteraciones de
las funciones sensorial, neurolgica y/o msculo
- esqueltica propias del envejecimiento y
procesos patolgicos de muy variada ndole,
unidas o no a factores ambientales adversos.
EPIDEMIOLOGA
En un mundo que envejece los accidentes
marcan una de las primeras causas de muerte
entre las personas mayores de 60 aos; las
cadas constituyen la mayor parte de estos
accidentes.
Aunque tradicionalmente se han considerado
sucesos fortuitos o como una consecuencia
inevitable del envejecimiento, las cadas son
predecibles y prevenibles.
Es difcil estimar la incidencia de este problema,
debido a que no se reporta la mayora de las
cadas. No obstante, algunos estudios especulan
que una quinta parte de los ancianos de 65-69
aos recuerdan al menos una cada en el ltimo
ao, y esta cifra asciende a dos quintos si se
extiende a ancianos de 80 aos y ms. Los
trastornos de la marcha estn muy relacionados
con las cadas y afectan entre el 20 y el 50 %
de las personas mayores de 65 aos.
Alrededor de 80 % de las cadas se producen en
el domicilio, y hasta 30 % sern consideradas
por parte del paciente o de un observador como
inexplicables.
Aproximadamente del 10-20 % de las cadas
producen lesiones serias en los ancianos y de
un 2-6 % provocan fracturas.
Un estudio realizado en 154 mujeres ancianas
(1,9 aos de seguimiento) identific 4 factores
de riesgo independientes relacionados con las
cadas:
Enlentecimiento de la velocidad de la
marcha.
Dificultad para caminar en una estera
rodante.
Disminucin de la agudeza visual.
Uso de medicamentos (cifra peligrosa:
consumo de 4 ms frmacos).
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Los ancianos institucionalizados tienen una alta
incidencia de cadas. En un trabajo de
terminacin de especialidad tutoreado por el
autor, se estudiaron las cadas en los 185
ancianos residentes del Hogar de Ancianos
Hermanas Giralt de Cienfuegos durante un
ao (1996). La tasa de incidencia anual fue de
55,67 %, el mayor nmero de cadas se
present en el horario de 3:00 p.m. a 11:00
p.m., que comprende la hora del bao,
predominando stas entre las mujeres y en el
grupo de edad de 75 79 aos. Las causas
mdicas y neurolgicas fueron las ms
frecuentes en especial la demencia, la
malnutricin, los trastornos de la marcha y de
los rganos de los sentidos. Los psicofrmacos
fueron los medicamentos ms frecuentemente
consumidos por los ancianos que cayeron. La
incidencia de fracturas fue de un 20,4% y de
sndrome post-cada de un 29,12 % [Tomado
de: Hernndez Prez C. Cadas en el anciano
institucionalizado. Causas y consecuencias.
[Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista
de Primer Grado en Gerontologa y Geriatra].
1997. Hospital Provincial Docente Clnico
Quirrgico Dr. Gustavo Alderegua Lima,
Cienfuegos. (Tutor: Dr. Angel Julio Romero
Cabrera)].
La importancia de las cadas radica en que son
causa potencial de morbilidad, mortalidad e
inmovilidad entre los ancianos, as como en el
papel que desempean como posible marcador
de fragilidad y de morbilidad previa entre los
ancianos que las sufren.
El riesgo de sufrir una cada aumenta
linealmente con el nmero de factores de
riesgo, por lo que parece que la predisposicin
a caer puede ser la resultante del efecto
acumulado de mltiples alteraciones que
consideraremos en el acpite Etiologa.
ETIOLOGA
Las causas concretas de las cadas pueden ser
intrnsecas (anomalas relacionadas con la edad
o estados patolgicos) y extrnsecas
(relacionadas con el ambiente). Es importante
valorar individualmente todos los elementos que
influyen en una cada, ya que en su mayora
estn provocados por mltiples factores; no
suele existir una causa nica (Cuadros 8-1 y 8-
2).
Como la mayor parte de las cadas ocurren en o
alrededor del hogar, es muy importante la visita
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 8-1. Cambios en relacin con el
envejecimiento que predisponen a las cadas
Cambios en la marcha.
Reduccin en el control muscular y
aparicin de rigidez
musculoesqueltica.
Alteraciones visuales con disminucin
de la agudeza visual sobre todo
nocturna.
Aumento de la inestabilidad y
balanceo al andar.
Alteraciones de los reflejos
posturales (labernticos, tnicos del
cuello, visuales de la retina).
Alteraciones auditivas, con
disminucin de la agudeza auditiva,
sobre todo para captar los sonidos
de advertencia.
al domicilio del paciente para determinar los
factores extrnsecos relacionados con este tipo
de eventos.
La mayora de las cadas se producen durante
actividades cotidianas normales, como andar,
cambiar de posicin o asearse; slo el 5-10 %
tiene lugar durante la ejecucin de actividades
claramente peligrosas. Las personas
extremadamente ancianas y los pacientes con
enfermedades crnicas tienden a pasar ms
tiempo en el entorno domstico, muchas veces
solos, expuestos a riesgos significativos para
una funcin diaria segura.
Los factores significativamente ms frecuentes
en ancianos que caen incluyen: la dificultad en
la movilizacin (dentro y fuera de la casa), el
aislamiento, las patologas cardio y
cerebrovasculares, el deterioro psicorgnico, el
vrtigo no rotatorio y la terapia
medicamentosa, sobre todo con tranquilizantes
y diurticos (Cuadro 8-3).

Cuadro 8-2. Factores predisponentes a las cadas en los ancianos

Estados patolgicos Factores ambientales

Causas cardiovasculares: Suelos resbaladizos
Infarto del miocardio Camas demasiado altas
Hipotensin ortosttica Camas lejos del bao (no uso del orinal)
Arritmias Ausencia de barandas en las escaleras
Valvulopatas Escalones muy altos y estrechos
Causas neurolgicas: Objetos en el suelo que produzcan tropiezos,
Ictus animales domsticos
Ataque transitorio de isquemia Escasa iluminacin
Parkinsonismo Medios de transporte inseguros
Delirium Barreras arquitectnicas
Demencia
Epilepsia tarda
Mielopatas
Trastornos labernticos
AVE con trastorno de la marcha
Trastornos sensoriales
Causas diversas:
Sncopes vagales
Hipoglicemia
Intoxicaciones
Neoplasias
Infecciones.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Cuadro 8-3. Medicamentos que contribuyen a las
cadas
Frmacos y sustancias que deterioran la
atencin:
Narcticos.
Agentes sedantes/hipnticos.
Alcohol.
Frmacos que dificultan la perfusin
cerebral:
Vasodilatadores.
Agentes antihipertensivos.
Frmacos que deterioran el control
postural:
Diurticos.
Digitlicos.
Betabloqueadores.
Agentes antihipertensivos.
Antidepresivos tricclicos.
Neurolpticos.
Agentes anticolinrgicos.
Nitroglicerina.
Los medicamentos siguen siendo una causa
externa importante de cadas en el anciano,
pero tienen que interactuar con los cambios
fisiolgicos que acompaan al envejecimiento y
que trastornan los mecanismos homeostticos.
Varios estudios han demostrado asociacin
entre medicamentos y cadas con odds ratio que
muestran un incremento del riesgo cercano a 6
veces. Los residentes en hogares de ancianos
que toman 4 ms medicamentos tienen un
riesgo 3 veces mayor.
CONSECUENCIAS
Hay que tener en cuenta que el deterioro
inherente al envejecimiento en las respuestas
protectoras normales frente a las cadas puede
predisponer a una lesin ms grave en caso de
que stas se produzcan. Por ejemplo, la
extensin de las manos y antebrazos para
amortiguar el impacto es una respuesta comn
a las cadas, aunque esta maniobra puede
provocar una fractura de Colles o una fractura
del cuello humeral. Las personas de 60-70 aos
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 8-4. Complicaciones de las cadas.
Lesiones fsicas:
Lesiones de tejidos blandos
(contusiones, laceraciones).
Fracturas: cadera, fmur, hmero,
costillas.
Hematoma subdural.
Hipotermia, deshidratacin, neumona
(si la persona
permanece en posicin de cada
ms de una hora).
Lesiones emocionales:
Vergenza.
Miedo a las cadas (Sndrome
postcada).
Restriccin de la actividad por falta de
confianza.
Aislamiento social.
Hospitalizacin.
Institucionalizacin.
acostumbran mantener intacta esta respuesta,
por lo que las cadas pueden ocasionar tales
fracturas con relativa frecuencia. Cuando se
pierde este reflejo protector, como ocurre en los
ms ancianos, disminuye el nmero de fracturas
de mueca y aumenta el nmero de fracturas de
cadera como consecuencia de cadas.
Las cadas constituyen la sexta causa de muerte
en los ancianos y alrededor del 5% de todas las
cadas provocan fracturas. Las complicaciones
ms importantes de las cadas en los ancianos se
muestran en el cuadro 8-4.
La fractura de cadera es, sin dudas, una de las
complicaciones ms importantes de las cadas,
no slo por la mortalidad que produce, sino por
las secuelas invalidantes que la acompaan.
En un trabajo de terminacin de la especialidad
tutoreado por el autor, se estudiaron 217
pacientes geritricos fracturados de cadera por
cada de sus pies; el 45,5 % de los fallecidos lo
hicieron dentro de los 3 meses de acaecida la
fractura y el 25,3 % (n=55) reingres por
complicaciones (rechazo al material de
osteosntesis, sepsis de la herida, neumona).
De los 36 pacientes que se logr visitar al ao
de fracturados, slo 13 (36,1 %) lograron
recuperar el validismo funcional, esto es,
caminar (Tomado de: Gonzlez Aragn CM.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Evolucin al ao de los pacientes geritricos embargo, el objetivo de los mdicos debera ser
fracturados de cadera. [Trabajo para optar por minimizar las cadas al tiempo que se
el Ttulo de Especialista de Primer Grado en maximizan la capacidad funcional y la condicin
Gerontologa y Geriatra]. 2000. Hospital musculoesqueltica.
Provincial Docente Clnico Quirrgico Dr.
EVALUACIN Y PREVENCIN
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor:
Dr. Angel Julio Romero Cabrera)]. No es normal que los pacientes comuniquen las
cadas que no producen una lesin de ndole
El hematoma subdural es una complicacin
mdica, por lo que es necesario preguntar
temible y muchas veces pasada por alto pues
especficamente por el tema durante las
puede presentarse slo con confusin mental y
consultas. En las visitas por un proceso agudo
sin cefalea y con frecuencia el antecedente del
debido a una cada, el mdico debera investigar
trauma ha ocurrido das o semanas atrs,
las circunstancias que rodearon el accidente y
aspecto que no se reporta si no se insiste en l.
los factores de riesgo de futuras cadas.
Aunque la inmovilidad puede prevenir las
En el cuadro 8-5 se ofrece una pauta para la
cadas, tambin acarrea una morbilidad y
evaluacin de la cada.
mortalidad significativas. Los ancianos que
emprenden un programa de actividad pueden Las estrategias para la prevencin deberan
sufrir ms cadas que los inmovilizados. Sin incorporar informacin obtenida de una
valoracin exhaustiva y sugerencias acerca de
los factores de riesgo conocidos. El paciente ha
Cuadro 8-5. Evaluacin de los ancianos con cadas.
de asumir un papel activo en el desarrollo y
puesta en prctica de tales estrategias. Es
importante que el mdico informe al paciente y
Valoracin y tratamiento del dao agudo. sus familiares que las cadas pueden ser un
Historia de la cada: signo precoz de enfermedad reversible y que
Actividad que realizaba. siempre deben ser comunicadas.
Sntomas premonitorios. Hubo prdida
Entre los elementos ms valiosos para la
de conocimiento?.
evaluacin de las cadas se encuentra la historia
Lugar de la cada.
de la misma. Las cadas que ocurren poco
Historia de cadas previas (similares o
tiempo despus que el individuo se incorpora
diferentes).
del lecho y adopta la posicin de pie sugiere
Enfermedades previas.
hipotensin postural y obliga a revisar el
Uso de medicamentos.
consumo de medicamentos que pueden
Historia social.
producir entre sus reacciones adversas este tipo
Examen fsico completo, con especial
de eventos. Las crisis vagales casi siempre
nfasis en:
tienen sntomas premonitorios (palidez,
Presin arterial acostado y de pie.
ansiedad, sensacin de naseas, sudoracin,
Agudeza visual, campo visual .
etc.) mientras que los sncopes cardiovasculares
Cardiovascular: arritmias, soplos.
producidos por arritmias sbitas o por
Extremidades: artrosis, vrices,
valvulopata artica estenosante carecen de
deformidades podlicas, zapatos mal
sntomas previos. Asimismo el lugar donde
ajustados.
ocurre la cada es importante pues muchas
Neurolgico: valoracin de la marcha y
veces sugiere la influencia de factores
el equilibrio.
ambientales, por ejemplo, las cadas en el
Tests de screening:
cuarto de bao sugieren muchas veces
Test Minimental de Folstein.
situaciones inseguras como falta de
Escala de Depresin Geritrica.
agarraderas, alfombras que se deslizan,
Escala de Tinetti.
resbalones, etc. La historia de cadas previas
Pruebas de laboratorio y de imgenes
nos ayuda a reforzar la idea de que algo anda
segn corresponda.
mal desde hace algn tiempo en el ancian y nos
obliga a buscar una causa corregible o no,
muchas veces encontrada cuando se inquiere

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sobre los antecedentes patolgicos personales.
Es importante, por ltimo, insistir en los
medicamentos como agentes ofensores que
deterioran la homeostasis y coadyuvan en la
produccin de estos eventos.
En el examen fsico, adems de lo apuntado en
el cuadro 8-5, se pueden utilizar para evaluar la
marcha y el equilibrio las llamadas medidas
basadas en la ejecucin, entre las cuales se
encuentra la prueba de Lzaro (Get up and go).
La metodologa utilizada es pedirle al paciente
que se levante de una silla, camine 3 metros, se
d vuelta, regrese a la silla y se vuelva a sentar.
Se evalan el balance sentado, los traslados de
sentado a la posicin de pie, el paso (longitud y
altura), la estabilidad durante la marcha y la
capacidad de girar sin tambalearse.
La escala de Tinetti fue desarrollada en 1986 e
incorpora dos subescalas para la marcha y el
equilibrio. Inicialmente se dise para ancianos
muy discapacitados, pero luego se modific
para ser realizada en la comunidad a todo tipo
de ancianos. La realizacin de este test nos
permite identificar componentes anormales de
la movilidad durante las actividades de la vida
diaria, las causas de la dificultad encontrada, as
como los riesgos a que est expuesto el
individuo durante la accin. Posteriormente
Tinetti present una escala reducida de siete
tems (Cuadro 8-6), que se correlacion con el
riesgo de cadas.
Puesto que la mayora de las cadas ocurren en
el hogar, es conveniente efectuar una
valoracin de los factores medioambientales
(Ver cuadro 8-7). Las visitas al hogar por el
mdico o la enfermera de la familia pueden
aportar informacin til sobre los factores de
riesgo de cadas y el estado funcional del
paciente en casa.
Un complemento importante a la cobertura de
atencin del mdico y enfermera de la familia
es el autocuidado, definido como la asistencia
que puede brindarse a s misma la propia
persona para mantener un nivel adecuado de
salud, bienestar y calidad de vida. Un mtodo
que puede resultar efectivo es brindar
materiales de fcil lectura y con imgenes que
ilustren a los ancianos sobre las causas, los
factores predisponentes y cmo atender su
salud y minimizar los riesgos ambientales para
prevenir las cadas.
Los programas de actividad pueden ser un
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
componente relevante en la prevencin de las
cadas. Los programas de ejercicios mejoran la
condicin fsica, fuerza, flexibilidad, capacidad
aerobia, agilidad y velocidad de respuesta de las
personas ancianas. Incluso en personas
extremadamente ancianas dichos programas
pueden ser tiles para mejorar la funcin fsica.
Cuadro 8-6. Prueba de Tinetti simplificada.
Evaluacin del equilibrio:
Inestabilidad durante el paso de la
bipedestacin a la sedestacin ( 0 =
no, 1 = s) .
Incapacidad para mantenerse sobre un
pie sin ayuda
( 0 = no, 1 = s ).
Inestabilidad al realizar una vuelta
completa ( 0 = no, 1 = s ).
Inestabilidad al aplicar una ligera fuerza
desequilibrante sobre el esternn (0 =
no, 1 = s ).
Evaluacin de la marcha:
Aumento del balanceo del tronco ( 0 =
no, 1 = s ).
Incapacidad para aumentar la velocidad
de la marcha.( 0 = no, 1 = s ).
Anomala del recorrido (aumento de las
desviaciones) ( 0 = no, 1 = s ).
El ejercicio debe ser individualizado y
mantenerse al menos por 10 semanas
insistiendo en mejorar el balance y la fuerza
muscular de miembros inferiores.
Los pacientes ancianos con anomalas de la
marcha o el equilibrio pueden beneficiarse con
una rehabilitacin intensiva. La fisioterapia
produce mejoras significativas en la marcha, la
fuerza y la funcin (Ver Cuadro 8-8).
Los aparatos de apoyo como andadores,
bastones y burritos pueden ser elementos
eficaces en una intervencin multifactorial. Un
problema que hemos observado en la prctica
es la poca conformidad de los pacientes al uso
de estos aditamentos por el rechazo psicolgico
del deterioro de su imagen (sensacin de
minusvala), y la necesidad de ensearlos y
entrenarlos a deambular correctamente con
ellos. Tambin se recomienda el uso de
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protectores de cadera para la prevencin de Determinados programas comunitarios reportan

fracturas en pacientes de alto riesgo.
En resumen, la estrategia de intervencin ms
simple para prevenir las cadas consisten en la
supervisin de la marcha y el balance as como
de la fuerza muscular, la retirada gradual de los
medicamentos psicotrpicos y la modificacin
de los riesgos ambientales anteriormente
descritos.
una reduccin de cadas de un 30 39% con
medidas que incluyen: revisin de los
tratamientos farmacolgicos, control de la
hipotensin postural, correccin de los dficits
auditivos y visuales, prevencin de los riesgos
ambientales, promocin del ejercicio fsico,
cuidar los problemas de los pies y recomendar
una dieta rica en calcio.

Cuadro 8-7. Intervenciones medioambientales para prevenir las cadas.

Factor medioambiental Medidas

Suelos Evitar derrames de lquidos.
Evitar alfombras mal instaladas.
Evitar cuerdas y cables en zonas de paso.
Iluminacin Disponerla de forma tal que minimice las sombras y
deslumbramientos.
Adecuada en todas las reas, especialmente en zonas de
paso.
Interruptores de fcil acceso a la entrada de las
habitaciones.
Interruptor al que pueda llegarse desde la cama.
Escaleras Fijar alfombras si las tiene.
Colocar barandas a ambos lados.
Material antideslizante en bordes de escalones.
Sustituir escalones individuales por rampas.
Tareas domsticas Secar de inmediato lquidos derramados.
No dejar trastos en el suelo o escaleras.
Guardar los objetos tiles en estantes al alcance de la
mano.
Eliminar los muebles bajos.
Que el telfono se pueda coger desde el suelo.
Cocina Que los artculos se puedan coger sin encorvalientos ni
estiramientos.
Tener un taburete seguro si es necesario subirse.
Bao Colocar esterillas de goma o antideslizantes en la baera.
Instalar asideros sobre la baera o en la pared de la
ducha.
Retrete elevado.
Exterior Uso del orinal por la noche cerca de la cama.
Reparar enlozado roto o baches en la acera.
No caminar por terreno desigual.
Caminar por caminos bien iluminados.
Personal Evitar los charcos de agua.
Uso de calzado ajustado y antideslizante.
No andar en pantuflas o calcetines.
Evitar zapatos con tacones.
Uso de bastones, andadores, etc.
Uso de espejuelos bien graduados.

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Cuadro 8-8. Intervenciones derivadas de la valoracin de la marcha y el equilibrio

Hallazgo Causa habitual Intervencin

Uso de los brazos para Debilidad de los msculos Programa de fortalecimiento
mantener la bipedestacin. proximales. muscular para caderas y
cudriceps.

Inestabilidad en el momento de Hipotensin ortosttica Revisin de los medicamentos.

ponerse de pie.

Arrastre de pies durante el Debilidad de los msculos Ejercicios teraputicos u ortesis

desplazamiento. tibiales anteriores. tobillo/pie.

Giro inestable Desequilibrio. Adiestramiento de la marcha

mediante fisioterapia.
Dispositivos de asistencia.

Marcha antlgica Dolor en los pies o dedos de Tratamiento del origen del
los pies. dolor.
Evaluar por el podlogo.
Mala deambulacin Mala condicin fsica.

Las revisiones sistemticas sobre la prevencin es efectiva la suspensin gradual de la

de cadas revelan que los programas de
evaluacin y manejo de riesgos multifactoriales
son efectivos, pero no es posible determinar
cul componente es el ms efectivo. En las
mismas se seala que los programas de
ejercicios individuales en el domicilio basados
en fuerza muscular, equilibrio y deambulacin
son efectivos, no as los ejercicios en grupo. La
informacin sobre modificaciones ambientales
es contradictoria en estas revisiones, aunque s
medicacin psicotrpica.
En la medida en que el mdico, el paciente y
sus familiares dejen de soslayar el problema de
las cadas y de considerarlas como problemas
accidentales, inevitables o intratables podremos
poner freno a la morbilidad y mortalidad
acrecentada que las mismas acarrean, pues
como se ha discutido en este captulo siempre
puede hacerse algo.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

Las cadas son los accidentes ms frecuentes en los ancianos y obedecen a causas
variadas con imbricacin de cambios en el sistema neuro-msculo-esqueltico propios
del envejecimiento y procesos ptolgicos de muy variada ndole, unidos o no a factores
ambientales.

La evaluacin del anciano con cadas de repeticin debe combinar el interrogatorio

sobre la historia de la cada, un examen fsico completo con especial nfasis en la
valoracin de la marcha y el equilibrio, con pruebas especficas diseadas para este
sndrome.

El tratamiento preventivo incluye la correccin de las anomalas encontradas y las

modificaciones del entorno para minimizar los riesgos.

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71
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 9. GRANDES SNDROMES
GERITRICOS: INCONTINENCIA
URINARIA.
La incontinencia urinaria (IU) se define como
una prdida involuntaria de orina, de magnitud
(intensidad) suficiente para acarrear
consecuencias sociales e higinicas, afectando
la calidad de vida del paciente.
Algunos estudios sealan que entre 15 y 30 %
de los mayores de 60 aos en la comunidad y
ms del 50 % de los residentes en hogares de
ancianos son incontinentes. El costo por cada
adulto mayor incontinente es de $ 3500 dlares
al ao en Estados Unidos.
Las mujeres refieren incontinencia con ms
asiduidad que los hombres (relacin 2:1). Slo
50 % de los individuos incontinentes consultan
al mdico.
La IU es un hallazgo comn en el anciano frgil;
sin embargo, no est claro si la fragilidad es un
factor de riesgo para desarrollar IU o viceversa.
Los factores de riesgo para IU entre los
ancianos frgiles en la comunidad incluyen
depresin, ataques transitorios de isquemia e
infarto cerebral, deterioro cognitivo,
mul ti par ida d, med ic amentos, ciru ga
genitourinaria, insuficiencia cardiaca congestiva,
incontinencia fecal, constipacin, obesidad,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tos
crnica y deterioro de la movilidad y de las
actividades de la vida diaria. Entre los ancianos
institucionalizados la IU est asociada con
inmovilidad, depresin, infarto cerebral,
diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson. Al
menos uno de cada tres incontinentes tienen
varias de estas condiciones.
MICCIN Y ENVEJECIMIENTO NORMAL
Aunque los cambios relacionados con la edad
no ocasionan IU, pueden contribuir al problema.
Con el envejecimiento disminuye la capacidad
vesical y aumenta el volumen de orina
posmiccin (residual). En los adultos jvenes
quedan en la vejiga 30-50 ml de orina despus
de la miccin; en los ancianos continentes el
volumen residual suele ser inferior a 100 ml.
Con el paso de los aos, las contracciones no
inhibidas tienden a producirse con mayor
frecuencia e intensidad, y a menores volmenes
de llenado vesical. En las mujeres, la resistencia
de salida uretral disminuye debido a la mayor
laxitud de la musculatura de soporte plvico y a
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
las alteraciones atrficas de la mucosa
asociadas a dficit de estrgenos. En los
varones, la hipertrofia prosttica causa a
menudo un aumento de la resistencia de salida
y un descenso concomitante en la velocidad del
flujo urinario. El cuadro 9-1 resume las
alteraciones del tracto urinario inferior
relacionadas con el envejecimiento.
Cuadro 9-1. Modificaciones del tracto urinario
inferior relacionadas con el envejecimiento
Ambos sexos Mujeres
Disminuyen: Disminuye:
Fuerza de Presin mxima
contraccin del de cierre uretral..
detrusor. Se alteran las
Capacidad vesical clulas del esfnter
Habilidad de vesical.
controlar la
miccin
Aumentan:
Contracciones
involuntarias del
detrusor.
Volumen residual
post-miccional.
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Se produce IU cuando la presin intravesical
iguala o sobrepasa la presin intrauretral. Esto
puede ocurrir por disfuncin del msculo
detrusor de la vejiga y/o disfuncin del esfnter
vesical (Cuadro 9-2).
La funcin vesical tiene dos fases. Durante la
fase de llenado la vejiga acumula orina hasta
que pueda ser vaciada por accin voluntaria.
Durante la fase de vaciamiento, la vejiga libera
su contenido bajo control voluntario. Los
trastornos que afectan el llenado vesical causan
IU, mientras que los que afectan el vaciado
provocan retencin urinaria parcial o total.
Se han enunciado dos teoras patognicas para
explicar la IU. La teora neurognica se centra
en la denervacin del detrusor con disminucin
significativa de los receptores colinrgicos,
mientras que la teora miognica plantea que
ocurren cambios fibrticos en las clulas
musculares lisas del detrusor para explicar la
hiperactividad vesical.
72
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Entre los dos tipos de causas la

Cuadro 9-2. Mecanismos productores de
IU transitoria constituye un 35 %
incontinencia urinaria.
de todas las incontinencias en
Mecanismo Ejemplos hogares de ancianos y hasta en
Disfuncin del detrusor un 50 % en hospitalizados. El
Hiperreflexia Enf. Cerebrovascular. resto corresponde a la IU
Trauma medular permanente.
Enfermedad de Parkinson. En la incontinencia de estrs se
Tumor cerebral. produce una prdida involuntaria
Esclerosis mltiple. de orina, usualmente de poca
cantidad, con el aumento de la
Hipertona Sondaje crnico. presin abdominal que ocurre
Cistitis crnica. durante los esfuerzos y los actos
Radiaciones. de la tos y la risa, por lo que en
Ciclofosfamida. algunos tratados es considerada
Carcinoma de vejiga. tambin con el nombre de
incontinencia de esfuerzo.
Arreflexia- hipotona. Incontinencia por En la incontinencia de urgencia se
rebosamiento. pierden usualmente grandes
volmenes de orina debido a la
Disfuncin del esfnter. Incontinencia de estrs. incapacidad para demorar la
evacuacin al sentirse la vejiga

CLASIFICACIN
Cuadro 9-3. Causas de incontinencia urinaria.
ETIOLGICA
A los efectos prcticos IU transitoria IU permanente
conviene considerar la Inmovilidad De estrs:
incontinencia como Sndrome confusional Debilidad del suelo plvico
transitoria cuando es Infeccin urinaria De urgencia:
aguda y reversible, y Retencin urinaria Detrusor irritable
permanente o Inflamacin: Uretritis
establecida cuando es Cistitis Cistitis
crnica y ms difcil de Uretritis. Tumores
controlar. El internista Impacto fecal Clculos
y el geriatra como Poliuria: Obstruccin
mdicos integrales Diabetes mellitus. Trastornos neurolgicos:
pueden resolver la Exceso de caf o t. Accidente cerebrovascular
mayora de los casos Frmacos: Demencia
de incontinencia Diurticos Enfermedad de Parkinson
transitoria y pueden Psicofrmacos De rebosamiento:
orientar el diagnstico Narcticos Obstruccin
de la incontinencia Anticolinrgicos Prostatismo
p e r m a n e n t e Antagonistas alfa Estrechez
canalizando su adrenrgicos Vejiga neurgena
remisin al especialista Antihipertensivos Diabetes mellitus
correspondiente Anticonvulsivantes Mielopatas
(urlogo, gineclogo, Antagonistas H2 de Esclerosis mltiple
geriatra, etc.). El histamina Funcional
cuadro 9-3 indica las Relajantes musculares Demencia
causas ms frecuentes Inhibidores de la enzima Depresin
de IU. conversora de angiotensina Factores psicolgicos
Ingestin de lquidos en exceso.

73
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
llena (miccin imperiosa). En esta variedad hay
una prdida involuntaria del control con deseo
urgente de evacuar durante actividades como
por ejemplo al abrir la puerta de la calle
(sndrome de la llave en la cerradura).
En la incontinencia de rebosamiento, la prdida
de orina tambin suele ser de poca cantidad y
est producida por fuerzas mecnicas en una
vejiga sobredistendida o por efectos de
retencin urinaria sobre la funcin esfinteriana o
vesical.
La incontinencia funcional no es una verdadera
incontinencia ya que el paciente tiene indemnes
todo su aparato miccional y lo que ocurre es
una prdida de orina asociada con la
incapacidad de ir al cuarto de bao por
deterioro mental o fsico, renuencia psicolgica
o barreras ambientales.
Un recurso mnemotcnico para recordar las
causas principales de la incontinencia aguda o
transitoria es la palabra DRIP (en ingls significa
gotear o chorrear):
D: delirium, drogas.
R: retencin de orina, restriccin de la
movilidad.
I: infeccin, impacto fecal.
P: poliuria, prostatismo.
EVALUACIN
La historia clnica y el examen fsico permiten
descubrir muchas veces las causas del trastorno
para, posteriormente, actuar en consecuencia e
indicar exmenes complementarios precisos o
remitir al paciente a los servicios especializados
para pruebas diagnsticas ms acuciosas.
Siempre recordar que en los pacientes
geritricos hay que anteponer el beneficio
efectivo a obtener antes de remitir a realizar
algunas de estas pruebas.
Interrogatorio:
Antecedentes patolgicos: enfermedades
previas que pudieran ser causas de
incontinencia, uso de medicamentos.
Caractersticas de la incontinencia:
Qu tiempo hace que se orina?. Permite
saber si la incontinencia es aguda o
crnica.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Es espordica (transitoria) u ocurre
siempre (establecida)?
Con qu frecuencia?
Se asocia a otros sntomas urinarios
(retencin, polaquiuria, disuria,
hematuria, orina turbia? Ayuda a
sospechar enfermedad urolgica como
prostatismo, tumor vesical, estrechez
uretral y otras.
Existe urgencia urinaria, es decir, deseo
fuerte y sbito de orinar? Se trata de
incontinencia de urgencia.
Tiene distensin en bajo vientre antes
de la i n conti ne n cia ?. Sug ie r e
incontinencia por rebosamiento.
Ocurre a los esfuerzos como tos y risa?
Se trata de incontinencia de estrs.
Examen fsico:
Debe incluir un examen fsico completo en
busca de signos que sugieran enfermedades
causales.
Aspectos particulares:
Examen urolgico precisando tamao de
la prstata, examen de la uretra,
prolapso genital femenino, vaginitis
atrfica.
Medir el volumen de orina residual
despus de la miccin mediante
cateterismo estril de la vejiga es de
gran valor en la incontinencia por
rebosamiento.
Prueba de estrs provocativa: con la
vejiga llena, y el paciente parado o en
posicin de litotoma se le ordena que
tosa varias veces, y se observa si hay
salida de orina por la uretra.
Estudios especficos: Incluyen cultivos de orina,
citologa vaginal, estudios radiolgicos
(uretrocistografa miccional), cistometogramas,
cistoscopa, pruebas urodinmicas. Estas
investigaciones sern indicadas segn lo
sugieran los hallazgos clnicos en casos
seleccionados.
Los criterios de remisin del paciente para
evaluacin en un servicio especializado incluyen
los siguientes:
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Incontinencia despus de ciruga es ms complejo y requiere una evaluacin

prosttica o de la pelvis.
Incontinencia con sepsis urinaria
recurrente.
Incontinencia asociada a hematuria.
Prolapso plvico marcado.
Aumento de la orina residual (ms de
100 ml).
Dificultad para pasar una sonda 14
rgida.
Grandes dudas diagnsticas.
Ausencia de respuesta al tratamiento
farmacolgico o conductual.
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental de la incontinencia
transitoria consiste en corregir la causa
productora en la medida de lo posible como por
ejemplo, compensacin de la diabetes, ajuste
de la dosis de diurticos, tratamiento de la
infeccin, etc.
El tratamiento de la incontinencia permanente
cuidadosa en busca no slo de la causa sino del
mecanismo productor. El cuadro 9-4 resume las
principales modalidades teraputicas de
acuerdo a las caractersticas de la incontinencia.
El tratamiento conductual consiste en el
entrenamiento de hbitos, entre los que se
encuentra el reajuste de la ingestin de
lquidos, el uso de un diario para planificar un
programa de evacuacin y el reentrenamiento
vesical mediante biofeedback.
El tratamiento farmacolgico es eficaz en casos
seleccionados y bien evaluados pero tiene el
inconveniente de las reacciones adversas entre
las que se encuentran, en el caso de los
agentes anticolinrgicos, la confusin, agitacin,
hipotensin y sequedad de la boca.
Entre los anticolinrgicos ms usados y
efectivos se encuentran la oxibutinina y la
tolterodina. En un metanlisis de 51 ensayos
clnicos sobre el uso de anticolinrgicos en la IU
de urgencia, se report cura o mejora en un 41

Cuadro 9-4. Aspectos teraputicos de la incontinencia urinaria.

Tipo de IU Ejemplos Tratamiento

Incontinencia transitoria Impacto fecal Tratar la causa
Vaginitis atrfica
Infeccin urinaria
Medicamentos
Inmovilizacin

Incontinencia de urgencia Hiperreflexia Tratamiento conductual

Hipertona Ejercicios de Kegel
Anticolinrgicos
Bloqueadores de los canales
de calcio
Hidrodilatacin vesical
Denervacin vesical
Cateterismo intermitente
Incontinencia por Prostatismo
rebosamiento Vejiga neurognica Prostatectoma
Hipotona Finasteride
Betanecol y Prazosin
Relajacin del suelo plvico
Incontinencia de estrs Trastornos de la uretra Tratamiento conductual
proximal Ejercicios del esfnter uretral
Fenilpropanolamina,
pseudoefedrina, duloxetina
Tratamiento quirrgico

75
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
% de los casos.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos
bien evaluados en los que se espera un
beneficio sustancial con la operacin como son
los casos de prostatismo, prolapso vesical u
obstruccin de la uretra.
En el anciano frgil con IU con posibilidades
escasas de tratamiento especfico se aconseja a
los cuidadores cumplir con 5 metas que mejoran
la calidad de vida del paciente:
Meta 1: Revertir la confusin y la
desorientacin, sobre todo eliminar o
ajustar los medicamentos sedantes.
Meta 2: Accesibilidad y visibilidad del
cuarto de bao: mejorando las
condiciones del retrete (ms alto, etc),
mejorando las condiciones de movilidad
del paciente, o retrete porttil cerca de la
cama.
Meta 3: Confort: Alivio del dolor que limite
la deambulacin, no dejar al paciente
sentado en el retrete ms de 15 minutos.
Meta 4: Seguridad: No tener alfombras
sueltas en el cuarto de bao, ni muebles
que interfieran el acceso al mismo. Uso
de un timbre o campana de alarma en el
cuarto de bao.
Meta 5: Privacidad: puertas adecuadas,
cortinas, ropa adecuada.
En mltiples ocasiones, desafortunadamente, no
es posible utilizar las modalidades de
tratamiento anteriormente descritas y hay que
recurrir a los panteletes o almohadillas con
material absorvente o al cateterismo vesical
intermitente o permanente.
Utilizando los preceptos de la Medicina Basada
en la Evidencia un trabajo reciente (Weiss BD,
2005) evalu la fuerza de las recomendaciones
(A, B C) como sigue:
A: Los ejercicios de fortalecimiento del
suelo plvico (Kegel) son los ms
efectivos para la incontinencia de
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
urgencia.
B: Electroterapia para incontinencia de
urgencia refractaria a terapia conductual y
medicamentos.
B: Los estrgenos no deben ser usados
para incontinencia de estrs.
C: El uso de anticolinrgicos orales debe
conveniarse con el paciente acerca de su
eficacia y efectos adversos.
En la pgina siguiente se propone un algoritmo
de decisiones til para el mdico general bsico
que se enfrenta por primera vez con un adulto
mayor afecto de IU.
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
La incontinencia urinaria est
asociada a fragilidad en los
adultos mayores y es de alta
prevalencia en ambos sexos.
La IU que se instala
agudamente suele ser transitoria
y el descubrimiento y correccin
de la causa dan la clave para el
control.
A los efectos prcticos la IU
permanente comprende 4 tipos:
de estrs, de urgencia, de
rebosamiento y funcional, que
se descubren con un
interrogatorio bien dirigido y un
examen fsico que incluye
aspectos especficos del examen
urolgico.
La adecuada seleccin de
medidas teraputicas como
educacin del paciente, uso de
frmacos, tratamiento
conductual y, en ocasiones,
tratamiento quirrgico, pueden
ser efectivas.
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 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 10. GRANDES SNDROMES
GERITRICOS: FALLO MENTAL (I)
DELIRIUM.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
El delirium (tambin descrito como sndrome
confusional agudo) es un desorden agudo,
transitorio, global y fluctuante de la cognicin,
atencin, percepcin, pensamiento, memoria,
psicomotricidad y del ciclo sueo-vigilia, con
nublazn de la conciencia, potencialmente
reversible. Es un trastorno multifactorial que
ocurre con relativa frecuencia en la prctica
mdica y a menudo es soslayado por los
clnicos.
El trmino confusin es muy inespecfico y
cubre un amplio espectro de hallazgos que
pueden ser el resultado de enfermedades
degenerativas del cerebro as como
perturbaciones de la fisiologa cerebral. Las
perturbaciones del estado mental acuadas bajo
el trmino de confusin pueden observarse en
los pacientes con deprivacin sensorial,
depresin o demencia, por lo que en la
actualidad, los episodios agudos y
potencialmente reversibles se denominan con el
trmino ms apropiado de delirium. Otros
trminos utilizados para designar este trastorno
son: estado confusional agudo, sndrome
cerebral agudo, encefalopata metablica y
psicosis txica.
El delirium es una condicin frecuente en los
ancianos hospitalizados, con prevalencia que
vara entre un 10-15 % en el momento del
ingreso y un 5-40 % posadmisin. En los
ancianos frgiles hospitalizados se reporta hasta
en un 60 % y constituye un evento que
prolonga la estada hospitalaria e induce una
alta tasa de complicaciones que, a menudo, son
fatales.
La epidemiologa no est claramente definida,
aunque se han demostrado como marcadores
de riesgo significativos la edad avanzada, el
deterioro cognitivo previo, el sexo masculino,
las enfermedades mdicas , el deterioro
funcional y la polimedicacin, en particular, el
uso de psicofrmacos. El delirium puede estar
superimpuesto a la demencia hasta en un 13 %
de los pacientes que tienen de base esta
afeccin.
Para la ocurrencia de este sndrome es
importante tener en cuenta dos condiciones:
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
susceptibilidad y factores precipitantes. El
candidato ideal es un paciente de edad
avanzada cuya funcin ms vulnerable es la
cognicin y en el que incide uno o varios
factores precipitantes como enfermedades,
condiciones patolgicas y/o medicamentos
ofensores. Cuando la predisposicin es alta,
como en los que tienen deterioro cognitivo
crnico, el factor precipitante puede ser
considerablemente menor (ej. constipacin),
mientras que en los pacientes previamente
sanos se necesitan causas precipitantes de
envergadura (ej. hematoma subdural).
Tambin existen evidencias de que el delirium
puede desencadenar algn grado de deterioro
cognitivo y funcional que contina hasta un ao
despus del alta hospitalaria.
ETIOLOGA
El delirium, segn ya aclaramos, es una
condicin multicausal, por lo que, ms que
hablar de causas es conveniente hablar de
factores precipitantes o desencadenantes. A
continuacin se relacionan los ms comunes:
Causas intracraneales:
Tumores, hematomas subdurales.
Convulsiones, estados postictales.
Infecciones: meningoencefalitis, absceso
cerebral.
Causas extracraneales:
Infecciones: respiratorias, urinarias,
septicemia, endocarditis.
Cardiopulmonares:
Insuficiencia respiratoria (hipoxia)
Insuficiencia cardaca, Infarto del
miocardio
Arritmias, Shock.
Metablicas:
Trastornos hidroelectrolticos.
Desequilibrio cido-bsico.
Hipoglicemia/Hiperglicemia.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal.
Hipotermia/Hipertermia.
Encefalopata de Wernicke.
Endocrinas:
Hipertiroidismo/Hipotiroidismo.
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o /
Hipoparatiroidismo.
Carcinomatosis.
Intoxicaciones:
Medicamentos
Digitlicos, vasodilatadores,
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
a n t i a r r i t m i c o s ,
anticolinrgicos,
antihipertensivos,
cimetidina,
neurolpticos, AINE,
anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,
hipnticos, sedantes, antihistamnicos,
hipoglicemiantes orales.
Anestesia
Alcohol
Sndromes de supresin: alcohol, sedantes.
Tcnicas diagnsticas y teraputicas:
Preparacin radiolgica
Posoperatorio .
Causas psicolgicas:
Deprivacin de sueo
Depresin.
Cambios del medio ambiente.
FISIOPATOLOGA
De forma general se considera que el sustrato
fisiopatolgico bsico de esta condicin clnica
es una reduccin global del metabolismo
oxidativo enceflico que afecta la corteza
cerebral y estructuras subcorticales encargadas
de mantener la conciencia y la atencin.
En la fisiopatologa es necesario considerar dos
elementos en la gnesis del delirium:
1 Alteracin neuronal secundaria a una
deprivacin ms o menos brusca del flujo
sanguneo o los niveles de oxgeno en el
cerebro (insuficiencia cardiaca aguda,
insuficiencia respiratoria aguda,
postoperatorio, agudizacin de
enfermedades crnicas, deshidratacin, etc).
2 Intoxicacin directa del Sistema Nervioso
Central por uso inadecuado de frmacos.
CUADRO CLNICO
Los pacientes con delirium presentan los
sntomas y signos de la enfermedad causal,
pero adems muestran una historia de nublazn
de la conciencia con disminucin de la vigilia de
corta duracin, unido a desorientacin en
tiempo y espacio, con episodios de agitacin e
intranquilidad, deterioro de la atencin,
concentracin y memoria. El enfermo a menudo
se muestra ansioso, suspicaz y receloso, con
anomalas de percepcin que incluyen
distorsiones, ilusiones o alucinaciones francas.
Los sntomas muestran variabilidad en el tiempo
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y es caracterstico que empeoren por la noche.
La historia clnica debe ser detallada, dirigida al
familiar que convive con el enfermo y debe
incluir la forma de comienzo y duracin del
cuadro, las circunstancias precedentes (cadas,
traumas, fiebre, infecciones, prdida de la
conciencia,etc.), si exista un deterioro cognitivo
previo, los antecedentes de enfermedades
generales que pudieran ser factores causales y
la utilizacin o consumo de sustancias (alcohol,
medicamentos, txicos).
El examen fsico ser completo en la bsqueda
de signos orientadores de la etiologa
insistiendo en la exploracin neurolgica y en el
examen del estado mental.
De acuerdo al nivel de actividad psicomotora del
paciente, el delirium puede clasificarse como
sigue:
Tipo hiperactivo: Existe incremento de la
actividad psicomotora con agitacin.
Representa el 25 % de los casos y es el de
mejor pronstico.
Tipo hipoactivo: Hay disminucin de la
actividad psicomotora. Puede confundirse con
depresin y ocurre en un 25 % de los casos.
Tipo mixto: Combina episodios de agitacin y
calma. Est presente en el 35 % de los casos.
Tipo normal: Actividad motora normal.
Alrededor de 15 % de los casos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hemos considerado oportuno utilizar los
criterios del Manual de diagnstico y
estadsticas de la Asociacin Americana de
Psiquiatra (DSM-IV) que se enuncian en el
cuadro 10-1.
Como ya hicimos mencin al comienzo de este
captulo, el delirium es una condicin que tiende
a confundir al mdico y en muchas ocasiones su
desconocimiento le lleva a restarle importancia
o a hacer responsable de sus manifestaciones a
deterioro cognitivo relacionado con la edad.
Considero que las principales causas de errores
diagnsticos se deben a los siguientes hechos:
El desconocimiento de que el delirium puede
ser la nica manifestacin de una
enfermedad grave.
80
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
El confundirlo con demencia (Ver captulo
11).
La creencia de que se manifiesta slo con
agitacin, alucinaciones y trastornos
conductuales, mientras que la letargia y la
disminucin de la actividad son frecuentes
en los ancianos (forma hipoactiva)
Su naturaleza fluctuante con intervalos de
lucidez que puede confundir el diagnstico.
Cuadro 10-1. Criterios diagnsticos para el delirium
(DSM-IV).
A. Trastorno de la conciencia (reduccin de
la claridad de reconocimiento del medio
ambiente) con disminucin de la capacidad
para focalizar, mantener o desviar la
atencin.
B. Cambios en la cognicin (tal como dficit
mnsico, desorientacin, trastorno del
lenguaje) o desarrollo de un trastorno
perceptual no atribuible a demencia
preexistente, establecida o evolutiva.
C. El trastorno se desarrolla en un corto
perodo de tiempo (usualmente horas o
das) y tiende a fluctuar en el curso del da.
D. Existen evidencias por la historia, el
examen fsico o los hallazgos del laboratorio,
de que el trastorno es causado por una
consecuencia fisiolgica directa de una
condicin mdica general (a).
(a). Si se sospecha que el trastorno est
producido por intoxicacin o supresin de
alguna sustancia debe haber evidencia en la
historia, examen fsico o hallazgos de
laboratorio de que: 1) los sntomas en los
criterios A y B se desarrollaron durante una
intoxicacin por una sustancia, 2) la
medicacin usada est etiolgicamente
relacionada con el trastorno 3) que los
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estn dirigidos a investigar los principales
factores precipitantes tanto intracraneales como
extracraneales (medicamentos, infecciones,
causas metablicas). Se proponen los
siguientes:
Exmenes habituales (a todos los
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
pacientes):
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Hemoqumica: Ionograma, calcio y fsforo,
glicemia, azoados, enzimas hepticas.
Orina, urocultivo.
Radiografa del trax.
Electrocardiograma.
Exmenes especiales (en pacientes
seleccionados):
Hemoqumica: Magnesio, niveles de Vit. B-
12 y Folato, T3 y T4, TSH, gasometra.
Concentraciones sanguneas de frmacos.
Hemocultivos.
Exmenes del lquido cefalorraqudeo.
Anticuerpos antinucleares.
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada, resonancia
magntica nuclear.
TRATAMIENTO
Los principios generales de manejo son los
siguientes:
2.Tratamiento de la enfermedad o condicin
causal.
Es necesario considerar que 50 % de los
enfermos tienen factores precipitantes mltiples
y que en 15 % de ellos no es posible identificar
estos factores.
Nunca dejar de insistirse en la importancia de
descartar la posibilidad de un hematoma
subdural crnico, a veces desencadenado por
traumas tan triviales y lejanos que son
olvidados y cuya presentacin clnica en un 50
70 % ocurre con alteracin del estado mental
(delirium). La evacuacin quirrgica es curativa
la mayora de las veces.
2.Tratamiento de sostn:
Adecuada nutricin, hidratacin y aporte
electroltico.
Intervenciones no farmacolgicas. Incluyen la
atencin adecuada por el personal de
enfermera y los cuidadores:
. Proveer al enfermo de sus espejuelos y
aparatos auditivos.
. Recordarle frecuentemente el tiempo y lugar.
81
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

. Debe evitarse, en lo posible, la restriccin

fsica.

3Tratamiento sintomtico con psicofrmacos:

Se utilizan por cortos perodos de tiempo para PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
vencer el insomnio, calmar la agitacin y El delirium es un desorden
revertir los sntomas psicticos. Los ms agudo, multicausal, de las
utilizados son: funciones mentales, con alta
Fenotiacinas: Tioridazina, 10-25 mg, 3 v/da prevalencia en ancianos frgiles
(V.O). y hospitalizados. El candidato
ideal es un paciente de edad
Butirofenonas: Haloperidol, a dosis baja (0,5 a 2
avanzada cuya funcin ms
mg V.O., I.M. I.V.)
vulnerable es la cognicin y en
Risperidona (Risperdal): 0,25 0,5 mg (V.O.) 2
el que inciden uno o varios
veces al da.
factores precipitantes como
Benzodiazepinas de accin hipntica corta: enfermedades, condiciones
Triazolam 0,125-0,25 mg (V.O), Lorazepam patolgicas y/o medicamentos
(Ativan) 0,5 2 mg (V.O.) cada 8 horas. Estos ofensores.
medicamentos son ms tiles en el delirium por
abstinencia alcohlica o toxicidad por Los elementos diagnsticos
anticolinrgicos. principales son la presentacin
Lo que estamos acostumbrados a ver en la aguda, transitoria y fluctuante
prctica es que muchos ancianos hospitalizados de trastornos en la esfera
tienen manifestaciones de delirium en horas mental con afectacin de la
avanzadas de la noche, con agitacin orientacin, la atencin, la
psicomotora y gritos que interrumpen el sueo cognicin, el ciclo sueo-vigilia,
de los dems pacientes. El familiar con trastorno o no de la
acompaante y la enfermera de turno se ponen conciencia y con alteraciones de
inquietos y se llama al mdico de guardia y ste la psicomotricidad variables
rpidamente resuelve la situacin con Diacepm desde la hipoactividad hasta la
u otro hipntico ms enrgico por va agitacin psicomotora.
parenteral. Nada ms funesto: a este anciano al Es importante la identificacin
otro da lo encontramos adormilado, flcido, no de factores causales o
se alimenta, aumenta su inmovilismo y muchas precipitantes los que, al
veces se deshidrata. Se ha echado ms lea al corregirse, determinarn la
fuego. reversibilidad del cuadro clnico.
Recomendamos, por tanto, en esta situacin:
Los cuidados generales del
investigar sobre la posible causa del delirium y
enfermo, incluyendo la
tratar de corregirla si es posible, calmar la
orientacin y el uso racional de
ansiedad de la enfermera y los familiares
psicofrmacos son de valiosa
explicndole lo transitorio del cuadro, poner al
ayuda para el control de los
paciente en un local confortable y si es posible,
sntomas.
aislarlo y, por ltimo, utilizar los medicamentos
indicados arriba, como el haloperidol. Nunca
benzodiacepinas de accin prolongada pues
tienen consecuencias catastrficas.

82
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

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83
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 11. GRANDES SNDROMES
GERITRICOS: FALLO MENTAL (II)
DEMENCIA.
DEFINICIN E IMPORTANCIA DEL
PROBLEMA
La de m e n c i a es una enfermedad
neuropsiquitrica progresiva de los adultos
mayores que afecta la materia cerebral y se
caracteriza por la prdida inexorable de la
funcin cognoscitiva y trastornos de la
afectividad y de la conducta, con suficiente
gravedad como para que afecte el normal
desenvolvimiento del paciente en la familia y en
la sociedad.
Es un problema importante de salud por tres
razones fundamentales: por su frecuencia, por
la cuanta de los costos que acarrea su cuidado
a largo plazo, y por su repercusin social pues
el destino de estos pacientes tiene que ser
sufrido y compartido por su familia.
El sndrome demencial incrementa su frecuencia
con la edad (Cuadro 11-1). Como regla para
recordar se plantea comenzar con 1 % a los 60
aos y doblar la frecuencia cada 5 aos.
La expectativa de vida calculada para estos
pacientes es slo de 8 a 10 aos desde el
comienzo de los sntomas, aunque estudios
recientes revelan cifras ostensiblemente
menores (3,3 aos en promedio).
Cuadro 11-1. Frecuencia de la demencia.
Edad (Aos) Frecuencia (%)
65-69 2-5
75-79 10-12
80-90 24
> 90 > 30
Los estudios epidemiolgicos realizados en
algunos municipios cubanos (Marianao, La Lisa
y Bauta) muestran una prevalencia de sndrome
demencial entre 8,2 y 11,2 %, correspondiendo
a la Enfermedad de Alzheimer el 5,5 %, a la
demencia vascular el 1,93 %, a la demencia
mixta el 0,51 % y a otras etiologas el 0,64 %.
A los efectos de garantizar un diagnstico fiable
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
y una terminologa clnica homognea se han
establecido criterios definitorios por diversas
asociaciones y grupos de estudio. Incluimos
aqu los criterios DSM-IV de la Asociacin
Americana de Psiquiatra. (Cuadro 11-2).
Cuadro 11.2. Criterios definitorios para la
demencia (*)
A. Desarrollo de mltiples defectos
cognitivos manifestados por (ambos):
1) Deterioro de la memoria (dificultad para
aprender nueva informacin o recordar
informacin aprendida previamente).
2) Uno (o ms) de los siguientes trastornos
cognitivos:
a) Afasia (trastorno del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para
llevar a cabo actividades motoras a pesar de
una funcin motora intacta).
c) Agnosia (fallo para reconocer o identificar
objetos a pesar de una funcin sensorial
intacta).
d) Dificultad en ejecutar funciones
(planificacin, organizacin, secuencia,
abstraccin).
B. Las deficiencias cognitivas en el criterio A
cada una causa deterioro significativo en las
funciones sociales o de trabajo y
representan una declinacin significativa del
nivel funcional previo.
C. Los defectos no ocurren exclusivamente
durante el curso del delirium.
(*) Requerimientos adicionales para el
diagnstico de la Demencia de Alzheimer
son el comienzo gradual y curso progresivo
y que los defectos cognitivos no estn dados
por otras condiciones. Los criterios
adicionales para la Demencia Vascular
necesitan la presencia de signos
neurolgicos focales y sntomas o evidencias
de laboratorio de enfermedad
cerebrovascular que se juzguen estn
relacionados etiolgicamente con el
trastorno.
84
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

La definicin segn criterios no slo tiene Demencia postraumtica.

implicaciones desde el punto de vista Enfermedad de Pick.
diagnstico, sino tambin acadmicos pues son Demencia con cuerpos de Lewis.
utilizados para la definicin de caso en los Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
estudios clnico epidemiolgicos y adems, tiene
Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson.
su componente tico, pues declarar a una
persona como demente puede acarrear Corea de Huntington.
problemas legales en cuanto a reconocer su Atrofia olivopontocerebelosa.
capacidad de decisin. Degeneracin estriatonigra.
CLASIFICACIN ETIOLGICA Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
DEMENCIAS PRIMARIAS (90 % de los casos). Esclerosis mltiple.
Demencia tipo Alzheimer : 50-60 % Encefalopata subcortical de Binswanger.
Demencia vascular : 15-20 % Demencia por dilisis.
Demencia mixta : 10 % Demencia como manifestacin paraneoplsica.
DEMENCIAS SECUNDARIAS (10 % de los Demencia del SIDA.
casos). DIAGNSTICO
Potencialmente reversibles: Se basa en los siguientes aspectos:
Procesos intracraneales expansivos
Hidrocefalia normotensiva. Entrevista al paciente y sus familiares,
Tumores cerebrales. precisando: alteraciones de la memoria, de
Hematoma subdural crnico. la capacidad de juicio, de la orientacin, del
lenguaje y problemas de comportamiento.
Enfermedades infecciosas.
Neurosfilis. Examen fsico general y por sistemas,
Meningitis subagudas y crnicas. profundizando en el examen
Encefalitis. neuropsiquitrico. A este respecto se sugiere
Abscesos cerebrales. utilizar instrumentos evaluativos como el
Enfermedades txico - metablicas - examen Minimental de Folstein (ver
nutricionales. Evaluacin Geritrica), til para el
pesquisaje, la escala isqumica de Hachinsky
Hipertiroidismo.
(anexo 1), til en el diagnstico de la
Hipotiroidismo. demencia vascular y pruebas
Cirrosis heptica. neuropsicolgicas y funcionales realizadas
Enfermedad de Wilson. por personal especializado y entrenado (ej.
Alteraciones hidroelectrolticas. Test neuropsicolgico cuantitativo de Luria,
Insuficiencia renal crnica. Escala Blessed de Demencia, etc.). Un
instrumento sencillo y fcil de aplicar para
Dficits vitamnicos: pelagra, dficit de vit. B12.
pesquisaje es el Test del Reloj que se
Hipoglicemia recurrente. muestra en el anexo 2.
Enteropatas.
Procesos inflamatorios vasculares. Exmenes complementarios: Se indicarn
Arteritis. los exmenes de laboratorio habituales y
Procesos hematolgicos. aquellos dirigidos a la confirmacin de una
causa secundaria cuando hay fuerte
Leucemias.
sospecha de ella:
Trombocitosis.
Paraproteinemia. Hemograma.
Txicos y medicamentos. Eritrosedimentacin.
Irreversibles. Glicemia.
Demencia alcohlica. Orina.
Ionograma.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Azoados.
Lpidos sricos.
Pruebas de funcin heptica.
Ceruloplasmina srica.
Dosificacin de TSH, T3 y T4.
Niveles de folato y vit B12 sricos.
Exploraciones instrumentales:
Electroencefalograma.
Flujo sanguneo cerebral.
Potenciales evocados.
Tomografa axial computadorizada (TC)
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Tomografa computadorizada con emisin
de fotn simple (SPECT).
Tomografa computadorizada con emisin
de positrones (PET).
Los exmenes neuroimagenolgicos, si bien han
revolucionado el estudio estructural (TC, RMN)
y funcional (PET, SPECT) del cerebro, no estn
asequibles a todos los pacientes por su alto
costo y su valor para descartar algunas causas
sigue en controversia. Actualmente se
recomiendan para pacientes cuyo deterioro
cognitivo ha sido rpido y para aquellos con
sntomas y signos neurolgicos anormales. La
TC es la prueba generalmente ms disponible y
menos costosa y para la cual se han establecido
los siguientes criterios de indicacin:
Deterioro cognitivo de un mes de evolucin
o menos.
Historia de trauma: una semana antes del
deterioro cognitivo.
Cambios cognitivos rpidos (48 horas).
Historia de: Enfermedad cerebrovascular,
convulsiones, defectos del campo visual,
cefaleas, incontinencia urinaria, trastornos
de la marcha.
En resumen, considero que el diagnstico debe
basarse fundamentalmente en una historia
cuidadosa, ya que contribuye a descubrir las
causas reversibles, permite establecer el perfil
vascular del enfermo y anomalas orientadoras
en el examen neurolgico; as como en el
examen del estado mental mediante escalas
ms que en estudios de laboratorio y de
neuroimgenes, que encarecen el diagnstico y
no estn siempre disponibles. El verdadero valor
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
de stos creo que radica en su orientacin para
descubrir el bajo porcentaje de causas
potencialmente reversibles ( slo 1,5 3 %
revierten totalmente), por lo que su relacin
costo / efectividad es cuestionable.
Todo esto nos hace proponer el algoritmo
diagnstico que se muestra en la siguiente
pgina.
DEMENCIA DE ALZHEIMER. ESTADIOS
CLNICOS
La Enfermedad de Alzheimer (EA), la ms
frecuente observada en ancianos, tiene un
cuadro clnico progresivo que conviene recordar
y el cual, para fines prcticos, puede dividirse
en tres etapas. Se ha descrito una fase
preclnica durante la cual se observan dficits
cognitivos ligeros, fundamentalmente con la
memoria y en la cual el paciente o sus
familiares no solicitan ayuda mdica y que
puede anteceder hasta en tres aos al
diagnstico definitivo.
Estadio inicial:
Disminucin o prdida de la memoria
reciente.
Incapacidad para aprender y retener nueva
informacin.
Problemas del lenguaje. Afasia.
Labilidad afectiva, cambios en la
personalidad.
Dificultad para pensar en abstracto (prdida
del juicio).
Dificultades progresivas con algunas
actividades de la vida diaria: manejar dinero,
orientar su camino, recordar dnde puso las
cosas.
Se pone irritable, hostil o agitado en
respuesta a las dificultades mnsicas. A
menudo confabula o trata de encubrir estos
dficits culpando a los dems.
Este estadio no compromete mucho la
sociabilidad.
Estadio intermedio:
Incapaz de aprender y retener nueva
informacin.
Confusin mental frecuente con riesgo de
cadas.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Conducta desorganizada: vagabundeo,
agitacin, hostilidad, agresividad,
incooperatividad.
Requiere asistencia para sus actividades de
vida diaria: bao, vestido y comida.
Sociabilidad muy comprometida.
Estadio final o terminal:
Paciente inmvil (encamado), incontinente.
Incapaz de realizar las actividades de vida
diaria. Totalmente dependiente de sus
cuidadores.
Incapaz de relacionarse. A menudo
mutismo.
Dificultades en la alimentacin. Pueden
requerir alimentacin nasogstrica.
Existe riesgo de neumona, urosepsis y
lceras por presin que con frecuencia son
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
los eventos terminales.
En la EA los sntomas conductuales son
especialmente importantes porque influyen de
manera determinante en la calidad de vida del
enfermo y de sus familiares cuidadores. Se
observan en el 70 90% de los demenciados,
con ms frecuencia en estados avanzados de la
enfermedad y constituyen uno de los
principales motivos de institucionalizacin. Entre
estos sntomas se destacan la agresividad fsica,
chillidos, inquietud, deambulacin errtica,
hiperactividad, conductas culturalmente
inapropiadas, desinhibicin sexual, acoso,
seguimiento de otras personas y lenguaje
inapropiado.
Las llamadas reacciones catastrficas se
caracterizan por una respuesta emocional o
fsica excesiva y brusca como clera,
agresividad verbal y fsica.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuadro 11-3. Caractersticas diferenciales entre
Hay que establecerlo con las demencias Demencia de Alzheimer y Demencia Vascular
primarias entre s (Cuadro 11- 3), y con dos
situaciones frecuentes en el anciano que son el Demencia de Demencia vascular
delirium (Cuadro 11-4) y la depresin (Cuadro Alzheimer
11-5) a lo que se ha denominado distinguir las 3
Ds (demencia, depresin y delirium). Inicio insidioso, sinInicio brusco, signos
La depresin y el deterioro cognitivo se signos neurolgicos, neurolgicos focales,
encuentran entre los principales problemas de curso lineal ycurso fluctuante o
salud mental en los adultos mayores y resulta progresivo. remitente.
difcil su diagnstico diferencial pues ambos Labilidad emocional,
problemas pueden imbricarse e Menor labilidad f r e c u e n t e la
indiscutiblemente guardan relacin.. As, un emocional. incontinencia urinaria.
estudio reciente seala que existe una
correlacin altamente significativa entre los Hipertensin u otros
ancianos con deterioro cognitivo y que No hay factores de factores de riesgo
desarrollan sntomas depresivos, no obstante, la r i e s g o cardiovasculares.
presencia de depresin no parece incrementar cardiovasculares.
el riesgo de deterioro mental. E x p l o r a c i n
En la prctica muchas veces coexisten neurolgica anormal:
manifestaciones de demencia vascular con Examen neurolgico signos focales, rigidez,
demencia de Alzheimer (demencia mixta), por habitualmente normal. trastornos de la
lo que se acepta que la demencia vascular marcha. Un signo
pura y la demencia de Alzheimer pura son los precoz es el deterioro
dos extremos de un continuo. de las funciones
ejecutivas (ej. manejar
dinero)

TRATAMIENTO
Cuadro 11-4. Caractersticas diferenciales entre demencia y delirium.
Como principios
teraputicos de la
demencia tenemos los
Caracterstica Demencia Delirium siguientes:

El diagnstico y
Comienzo Insidioso Brusco tratamiento precoz
Nivel de conciencia Clara Reducido de las demencias
Fluctuacin en 24 Estable F l u c t u a n t e , secundarias
horas exacerbacin nocturna reversibles puede
Normal, salvo en casos D e s o r d e n a d a llevar a la curacin
Atencin severos globalmente de las mismas.
Ausentes Frecuentes. Visuales y/
Alucinaciones o auditivas Tratamiento de las
Larga Breve enfermedades
Duracin Slo en algunos casos Potencialmente coexistentes.
Reversibilidad reversible E j e m p l o .
Con menos frecuencia Con ms frecuencia Enfermedad de
Causa identificable P a r k i n s o n ,
hipotiroidismo, etc.

Cuidados generales

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Educacin y apoyo a los familiares y

Cuadro 11-5. Caractersticas diferenciales entre
cuidadores:
demencia y depresin.

Demencia Depresin Asesora en cuanto al manejo de estos

enfermos. Puede hacerse uso de la
El enfermo le quita Quejas subjetivas ms informacin que brindan asociaciones de
importancia a los graves que resultados referencia.
sntomas. objetivos. Medidas que alivien el estrs de los
cuidadores: rotacin de los cuidados del
Labilidad afectiva. Estado de nimo enfermo por distintos familiares, ingresos
depresivo. temporales, etc.
Niega todo, confabula,
culpa a otros. Sensacin de culpa y Tratamiento sintomtico con psicofrmacos.
miedo a equivocarse. Usarlos slo durante las crisis de agitacin o
Exigente. conductas severamente inadecuadas.
Inseguro frente a los Recordar que estos frmacos son los que
Inicio solapado, ms dems. ms reacciones adversas producen en los
de 1 ao. ancianos. Los de mayor uso son:
Inicio rpido, menos
de 6 meses. Neurolpticos: Haloperidol y tioridazina
No respuesta cognitiva (a bajas dosis).
a los antidepresivos. Mejoran los trastornos Tranquilizantes de accin corta:
cognitivos con Oxazepam, lorazepam. Actualmente se
I n t r a n q u i l i d a d antidepresivos. recomiendan la risperidona en dosis de
nocturna. 0,5 a 3 mg una vez al da y la olanzapina
Insomnio, aunque de 2,5 a 5 mg al da.
Desorientado, n o tranquilo.
busca ayuda. Ante las reacciones catastrficas se
O r ie nta do , puede recomiendan las siguientes medidas:
encontrar ayuda. tranquilizar al paciente, contacto fsico
(caricias, abrazos), esperar a que se les pase
y fomentar ejercicios y deambulacin.

y medidas ambientales: Tratamiento farmacolgico experimental: En

Alimentacin equilibrada con aporte de
lquidos y vitaminas suficientes.
Fisioterapia adecuada para mantener las
capacidades motoras. Est reconocido
que la actividad motora ayuda a
mantener las capacidades cognoscitivas.
Entrenamiento de la capacidad cerebral
con activacin intelectual. Un ejemplo
consiste en mostrarle fotos y hacer que
recuerde personas, lugares, hechos
(terapia de reminiscencia).
En los pacientes con demencia
comenzante, recordarles frecuentemente
los objetos y hechos de la vida cotidiana.
Puede servir el uso de tarjetas-guas.
Establecer un plan de medidas para
mantener y mejorar las relaciones
sociales.
la actualidad no existe un tratamiento
farmacolgico curativo, y aunque algunas
drogas estn sometidas a ensayo clnico,
ninguna parece revertir el dficit
cognoscitivo ni detener el curso natural de la
enfermedad. Continan asimismo los
estudios de la neurobioqumica del cerebro
en busca de la droga promisoria. A
continuacin se enumeran algunas de ellas:
Vasodilatadores: Dihidroergotoxina,
Hydergina. Ya prcticamente
descartados.
Agentes nootrpicos que incrementan los
procesos metablicos en el cerebro:
Piracetam.
Neuropptidos (facilitan los efectos de
los neurotransmisores): Vasopresina,
Opiceos endgenos.
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Agentes antiinflamatorios: esteroideos y Rivastigmina (Exelon) y Galantamina (Reminyl).

no esteroideos. En los ltimos aos se ha aprobado la
Neurotransmisores : Colina,
Lecitina, Fosfatidilserina,
Tetraaminoacridina (Tacrine),
TACRINE (COGNEX)
Hetoxecol, Fisostigmina, L-Dopa,
Es un inhibidor reversible de la colinesterasa
Memantina (Akatinol),
indicado para el tratamiento de la enfermedad
Bromocriptina.
de Alzheimer ligera a moderada. Los resultados
Bloqueadores de los canales de
de dos ensayos clnicos bien controlados
calcio: Nimodipina.
mostraron efectos beneficiosos en la cognicin
Estrgenos
durante 12 y 30 semanas respectivamente
Agentes antioxidantes: Vit E
(medidos por Minimental State Examination y
(alfatocoferol).
ADAS Cog Score), la mejora va disminuyendo
Inhibidor de la fosfodiesterasa y
con el tiempo. Puede producir hepatotoxicidad y
de la recaptacin de adenosina:
efectos adversos colinrgicos. Se presenta en
Propentofilina.
cpsulas de 10, 20, 30 y 40 mg. La dosis inicial
Terapia antiamiloide: A pesar de
es de 10 mg. cuatro veces al da durante 6
que actualmente no hay ninguna
semanas, con chequeo semanal de los niveles
disponible se ha ensayado con
sricos de transaminasas. Pasado este tiempo
vacunas, pero han sido
se incrementa la dosis a 80 mg/da (dividido en
interrumpidas por el desarrollo de
4 dosis) y cada 6 semanas se puede ir
encefalitis.
aumentando segn respuesta, tolerancia y
Alternativos: Ginkgo biloba,
niveles de transaminasas. La dosis mxima es
Huperzine A, Coenzima Q 10.
de 160 mg/da. Hoy, prcticamente abandonado
por sus efectos adversos.
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Hasta marzo del 2001 slo haban sido
aprobados 4 medicamentos para el tratamiento Memantina (Akatinol ) un antagonista del N-
de la Enfermedad de Alzheimer por la US Food metil-D-aspartato. Estos medicamentos son
and Drug Administration (FDA) y estos son los efectivos, fundamentalmente, en pacientes con
siguientes inhibidores de la colinesterasa: enfermedad ligera o moderada, con un score
Tacrine (Cognex), Donepezil (Aricept), entre 10 y 26 del Examen Minimental. El alto
costo de estos disminuye su relacin costo
beneficio a pesar de estar confirmada su
seguridad y eficacia.
DONEPEZIL (ARICEPT) Las revisiones sistemticas de los ensayos
Aprobado por la FDA para el mercado en clnicos aleatorizados han encontrado lo
1996, es el segundo inhibidor reversible de la siguiente:
colinesterasa y tiene las siguientes ventajas
sobre el Tacrine: la hepatotoxicidad no es un Mejora de la funcin cognitiva y del
problema, los efectos gastrointestinales son estado clnico global con donepezil 10 mg/
mnimos y slo se necesita una dosis diaria. da vs placebo. El tratamiento es bien
La dosis efectiva es de 5 mg al da con una tolerado.
dosis diana de 10 mg/da y un primer ajuste
entre 4 y 6 semanas. Los estudios Evidencias limitadas de que la tacrina
demuestran beneficios en la cognicin, en la mejora la funcin cognitiva y la conducta.
funcin y en la conducta. La tacrina se asocia a hepatotoxicidad.

Mejora de la funcin cognitiva pero

90
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
nuseas frecuentes con rivastigmina 6 12
mg/da.
La mejor estrategia de combinacin para la
EA moderada es la adicin de memantina al
tratamiento estabilizado con donepezil:
mejora la cognicin, la conducta y la
funcin.
En los estadios ligeros el tratamiento
combinativo no ha demostrado beneficios.
Reduccin de la ansiedad con curso corto de
tioridazina, pero no hay evidencia de un
efecto sobre el estado clnico global y
sugestin de raras pero serias arritmias
cardiacas.
La risperidona disminuye los sntomas
psicticos y agresivos.
No evidencia de beneficio en mujeres
tratadas con estrgenos.
La selegilina vs placebo mejora la funcin
cognitiva, conducta y humor, pero no hay
evidencias de efectos sobre el estado clnico
global. Es bien tolerada sin eventos adversos
serios.
No hay evidencia de beneficio con vitamina
E.
No hay evidencias sobre el uso de Aspirina
en pacientes con demencia vascular.
Ginkgo biloba mejora la funcin cognitiva y
es bien tolerado.
Insuficientes evidencias acerca de la terapia
de reminiscencia.
Orientacin de la realidad vs no tratamiento
mejora la funcin cognitiva.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Dbiles evidencias de que la musicoterapia
pueda ser beneficiosa.
Algo sobre los inhibidores de la colinesterasa:
ANEXO 1. ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI
1. Comienzo repentino. 2
2. Deterioro episdico. 1
3. Curso fluctuante. 2
4. Desorientacin nocturna 1
5. Conservacin relativa de la personalidad. 1
6. Depresin. 1
7. Quejas somticas. 1
8. Labilidad emocional. 1
9. Historia de hipertensin arterial. 1
10. Historia de infarto cerebral. 2
11. Sntomas neurolgicos focales. 2
12. Signos neurolgicos focales.
2
EVALUACIN :
Demencia tipo Alzheimer : menos de 4
puntos.
Demencia mixta: entre 4 y 6 puntos.
Demencia vascular: ms de 7 puntos.
ANEXO 2. TEST DEL RELOJ.
Se le da al paciente una hoja de papel y se le
instruye como sigue: Primero, dibuje un crculo
grande, despus dibuje nmeros dentro
exactamente igual a un reloj. Cuando el
paciente ha dibujado aproximadamente la mitad
de los nmeros se le dice que dibuje las agujas
del reloj y las disponga a las 11 menos 10 a
las 8 menos 20.
Puntaje: 0 4 puntos ( 1 punto por dibujar un
crculo cerrado, 1 punto por poner nmeros en
posicin correcta, 1 punto por poner los 12
nmeros correctamente, y 1 punto por poner
las agujas en posicin correcta). Cualquier
punto de corte es subjetivo y arbitrario.
91
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR: RIVASTIGMINA (EXELON)

La prdida progresiva y Produjo mejora modesta de la
frecuentemente irreversible de las cognicin en ensayos clnicos.
funciones mentales caracteriza a la Usualmente se comienza con 1,5 mg
demencia, cuyos criterios diarios. A las dos semanas se
definitorios requieren del desarrollo incrementa a 1,5 mg dos veces al da.
de mltiples defectos cognitivos La meta teraputica es incrementar
que se establecen en un perodo de gradualmente la dosis cada 2 semanas
tiempo relativamente largo. hasta alcanzar 6 12 mg / da. Puede
originar nuseas, vmitos, prdida de
Las demencias primarias son las apetito e incremento de los
ms frecuentes, en particular la movimientos intestinales.
Enfermedad de Alzheimer (50-60%)
y la demencia vascular (15-20%).
El diagnstico se basa en un
interrogatorio del paciente y sus
GALANTAMINA (REMINYL)
familiares, el examen fsico
Es un inhibidor competitivo reversible
completo, con profundizacin en el
de la acetilcolinesterasa con efectos
examen neuropsiquitrico, el uso de
moduladores sobre los receptores
escalas especficas y la realizacin
nicotnicos. Los estudios demuestran
de exmenes de laboratorio y de
beneficios en las reas cognitivas,
neuroimgenes en busca de causas
funcional y conductual en los pacientes
especficas, potencialmente
con demencia ligera a moderada,
reversibles.
despus de 6 meses a un ao de su
No existe un tratamiento curativo utilizacin. Se recomienda comenzar
para la Enfermedad de Alzheimer, con 8 mg/da e ir ajustando cada 4
aunque se ensayan medicamentos semanas hasta 16-24 mg/da.
promisorios. El cuidado general del
enfermo, el apoyo y educacin de
los cuidadores y el tratamiento
sintomtico con psicofrmacos son
opciones para el mantenimiento
funcional y de la calidad de vida de
estos pacientes.

92
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

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93
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 12. PECULIARIDADES DE
ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: APARATO CARDIOVASCULAR.
HIPERTENSIN GERITRICA
Las personas ancianas tienen mayor prevalencia
de hipertensin arterial que las de menor edad, del
orden de 60 a 70 %. La hipertensin sistlica
aislada, definida como presin sistlica de 140
mmHg ms y presin diastlica menor de 90 mm
Hg, es mucho ms comn en los ancianos y
representa un riesgo cardiovascular mayor que la
hipertensin diastlica. Segn demostr el estudio primer y el tercer ruido de Korotkoff, evitable si se
SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly
Program) el tratamiento antihipertensivo reduce
este riesgo, sobre todo en personas entre 60 y 80
aos.
Un metaanlisis reciente que incluy a 1670
personas de 80 aos y ms encontr que esta
teraputica reduce el riesgo de ictus en un 34 %,
el de eventos cardiovasculares mayores en 22 % y
el de insuficiencia cardaca en 39 %.
El mecanismo bsico que origina el progresivo
aumento de la presin arterial sistlica con la edad
es la prdida de la elasticidad y la distensibilidad
de las grandes y medianas arterias, con un
aumento de su rigidez y una elevacin de la
resistencia vascular perifrica.
La mortalidad por hipertensin arterial es alta en
ancianos. En un trabajo de terminacin de la
especialidad tutoreado por el autor de este libro,
se estudi la mortalidad hospitalaria por
hipertensin arterial en ancianos, incluyndose en
el estudio 398 fallecidos (89% con estudio
necrpsico), la hipertensin arterial ocup el
segundo lugar como causa bsica de muerte (el
9% del total de fallecidos) y el tercer lugar dentro
de las causas mltiples de muerte (6,1%)
registradas en el certificado de defuncin y
comprobadas por autopsia. Asimismo, el 68,6 %
de los fallecidos por enfermedades
cerebrovasculares, el 54,5 % de los diabticos y el
29,8 % de los fallecidos por enfermedad isqumica
del corazn, eran hipertensos [Tomado de:
Domnguez I. Mortalidad por hipertensin arterial
en el paciente geritrico. [Trabajo para optar por el
ttulo de Especialista en Geriatra y Gerontologa].
1999. Hospital Clnico Quirrgico Docente Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos. (Tutor: Dr.
Angel Julio Romero Cabrera)].
En el momento del diagnstico es necesario
considerar la posibilidad de lecturas falsas
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
provocadas por aumento de la rigidez arterial
(pseudohipertensin) y la posibilidad, sobre todo
en ancianas, de la presencia de presiones
arteriales muy variables y que se incrementan en
el consultorio (hipertensin de "bata blanca"). Hay
que sospechar una de estas dos condiciones en
ausencia de lesiones de rganos diana o cuando
aparecen reacciones adversas, an con dosis
relativamente bajas de medicamentos
antihipertensivos.
Otra fuente de error es la brecha auscultatoria,
intervalo silencioso de hasta 50 mmHg entre el
eleva suficientemente la presin del manguito.
La mayora de los casos de hipertensin
geritrica son de causa primaria, aunque
pueden identificarse causas secundarias como
hipertensin renovascular por placa
aterosclertica de la arteria renal y el
hiperaldosteronismo primario. En estos casos la
hipertensin se presenta de repente o es
resistente al tratamiento.
Los ancianos hipertensos tienen tendencia al
ortostatismo por lo que a la hora de planificar el
tratamiento hay que vigilar la presin supina y
de pie. Debido a la sensibilidad de los adultos
mayores a los medicamentos se hace necesario
prescribir los agentes antihipertensivos con
cautela, comenzando con dosis bajas y
ajustando las mismas con lentitud (cada 6-8
semanas). La meta ideal del tratamiento
consiste en alcanzar una presin sistlica menor
de 140 mm Hg y una diastlica menor de 90
mm Hg (menos de 130/80 para pacientes con
diabetes o enfermedad renal crnica). En las
personas muy ancianas (85 aos o ms) con
presiones sistlicas muy elevadas (por encima
de 180 mm Hg) se acepta la reduccin hasta
160 mm Hg.
De inicio debe intentarse el tratamiento no
farmacolgico con reduccin de peso en obesos,
restriccin de sal, aumento de la actividad fsica,
limitacin en el consumo de alcohol y dieta con
reduccin del consumo de grasas saturadas y si
no hay respuesta en un tiempo prudencial (3-6
meses) adicionar frmacos. Actualmente, el VII
Reporte del Comit Conjunto Americano
considera que adems de las modificaciones del
estilo de vida, es necesario adicionar frmacos
en todos los hipertensos, tanto en los que estn
en estadio 1 (PAS 140-159 TAD 90-99 mm
Hg) como los que estn en estadio 2 (PAS >
94
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

160 PAD > 100 mm Hg). reduzcan la mortalidad en el anciano.

A pesar de que el tratamiento farmacolgico de
la hipertensin sistlica en los ancianos con
presin sistlica de 160 mmHg ms est
apoyado en fuertes evidencias; entre 140 y 159
mmHg stas son menos fuertes por lo que la
decisin de tratar debe estar regida por las
preferencias del paciente y por la tolerancia a la
medicacin.
La droga de primera lnea preferida es un
diurtico tiazdico a bajas dosis
(hidroclorotiazida o clortalidona a 12.5 mg) con
adicin o no de un diurtico ahorrador de
potasio (espironolactona, amiloride o
triamtereno).
En cuanto a los betabloqueadores, si bien
disminuyen la mortalidad en pacientes
hipertensos y en el estudio SHEP se utiliz con
buenos resultados el atenolol a 25 mgs, no se
ha demostrado que estos agentes solos,
La nitrendipina de accin prolongada,
bloqueador del canal de calcio del tipo
dihidropiridina, es el otro frmaco con una
reduccin demostrada de la morbilidad y la
mortalidad en ancianos hipertensos.
Una caracterstica adicional de las personas
ancianas es la morbilidad asociada, aspecto a
tener en cuenta al planificar la teraputica
(Cuadro 12-1).
No resulta ocioso insistir en que la monoterapia
debe ser la regla debido a las interacciones
medicamentosas que potencian los efectos
adversos ms temibles como hipotensin
postural, disminucin de la perfusin cerebral,
sedacin y deterioro cognitivo. Hay que
recordar tambin que los antidepresivos y los
antiinflamatorios no esteroideos bloquean los
efectos de los antihipertensivos y deben

Cuadro 12-1. Frmaco antihipertensivo inicial en diferentes condiciones clnicas.

Condicin Medicamentos

Diurtico Betabloqueador Antagonista Inhibidor ECA Antagonista

del alfa 1

Obeso X

Dislipidemia X X X

Diabetes X X X

Cardiopata X X X X X
isqumica

Insuficiencia X X X
cardiaca

Asma/EPOC X X X X

Gota X X X X

Vasculopata X X X
perifrica

Hiperplasia X
prosttica

Migraa X

95
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
evitarse.
No obstante, si las cifras tensionales se
encuentran por encima de 20/10 mmHg de la
meta de presin arterial de una persona, se
recomienda utilizar dos medicamentos, uno de
los cuales debe ser un diurtico tiazdico.
INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome
clnico que resulta de la disfuncin ventricular,
caracterizado por sntomas y signos causados
por retencin de lquidos como falta de aire,
estertores pulmonares y edemas, y signos de
una inadecuada perfusin de los tejidos como
fatiga y mala tolerancia al ejercicio.
Es un problema grave de salud que va en
aumento, con una prevalencia de 0,5 a 2% en
general y que asciende hasta 10% en la
poblacin de edad avanzada de
los pases occidentales
desarrollados. En el mbito Cuadro 12-2. Diferencias entre disfuncin sistlica y diastlica.
hospitalario la magnitud de
este problema es del orden del
5% de todos los ingresos Prevalencia
adultos; el 80% de estos son
mayores de 65 aos. Causa principal
La IC resulta tan letal como los
t u m o r e s m a l i g n o s m s Otras causas
frecuentes. En el estudio
Framingham se demostr que Auscultacin
la mortalidad a los 4 aos fue
de 55 % en los hombres y 24 Rx Trax
% en las mujeres. A los 6 aos
estas cifras se elevaron a 82 %
en hombres y 67 % en Ecocardiograma
mujeres.
Actualmente se sealan como
factores de riesgo clnico
fuertes y consistentes para IC la edad, el sexo
masculino, la hipertensin arterial, la hipertrofia
ventricular izquierda en el electrocardiograma,
el infarto miocrdico, la diabetes mellitus, la
enfermedad valvular y el sobrepeso / obesidad.
Entre los marcadores de riesgo bioqumicos se
recogen los siguientes: albuminuria,
homocisteinuria, factor de crecimiento anlogo
a la insulina I, factor de necrosis tumoral alfa,
interleukina 6, protena C reactiva y los pptidos
natriurticos.
Las causas ms frecuentes de este sndrome en
los adultos mayores corresponden a cardiopata
hipertensiva, coronariopata, enfermedad
cardiaca valvular y cor pulmonale. Menos
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
frecuentes resultan las miocardiopatas, aunque
hay que tener en cuenta la miocardiopata
restrictiva por depsito de amiloide.
En el anciano es importante reconocer factores
precipitantes como anemia, fibrilacin auricular,
sobrecarga hdrica, hipertensin no controlada,
tirotoxicosis, infecciones, embolismo pulmonar,
insuficiencia renal y medicamentos ofensores
como los esteroides y los antiinflamatorios no
esteroideos.
En los pacientes geritricos, desde el punto de
vista fisiopatolgico, hay que considerar la
disfuncin diastlica producida por rigidez
miocrdica debido a fibrosis y depsito tisular de
sustancia amiloide. Esta situacin puede
reconocerse y diferenciarse de la disfuncin
sistlica clsica mediante ecocardiografa (Cuadro
12-2).
Disfuncin sistlica Disfuncin diastlica
60 - 70 % 30 - 40 %
Cardiopata isqumica Hipertensin arterial
Miocardiopata dilatada Miocardiopata
restrictiva
A S/3 A S/4
Cardiomegalia ndice cardiotorcico
normal
Fraccin de eyeccin Fraccin de eyeccin
disminuida normal
El anciano, al igual que los pacientes ms
jvenes puede presentarse con los sntomas y
signos clsicos: disnea, ortopnea, tos nocturna,
fatiga o cansancio fcil, taquicardia, edemas,
estertores hmedos pulmonares,
hepatomegalia, etc. Sin embargo, debido a la
frecuente presencia de disminucin de la
capacidad funcional y a las enfermedades
asociadas puede tener una presentacin tarda
y atpica (Cuadro 12-3).
Con respecto al tratamiento, en el caso de los
adultos mayores es necesario identificar los
factores desencadenantes y corregirlos y,
adems, tener en cuenta los cambios
farmacocinticos relacionados con el
envejecimiento que predisponen al enfermo a
96
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Cuadro 12-3. Presentacin atpica de la insuficiencia
cardiaca en el anciano.
En el paciente inmvil puede estar ausente
la disnea y slo manifestar signos de
congestin visceral.
Pueden ser formas de presentacin:
Confusin mental o deterioro cognitivo de
reciente comienzo.
Cualquier deterioro brusco de la
capacidad para realizar las Actividades de
la Vida Diaria.
Cualquiera de los grandes sndromes
geritricos: cadas, inmovilizacin,
incontinencia.
Frecuente asociacin con neumona, la que
puede ser factor desencadenante y
enmascarar los sntomas.
las reacciones adversas a los frmacos, sobre
todo a la toxicidad digitlica.
El enfoque actual del tratamiento est dirigido
mas que al alivio de los sntomas, a la mejora
del pronstico. Cuatro grupo de medicamentos
se han revelado que mejoran la supervivencia a
largo plazo de estos pacientes y stos son: los
inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECA), los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II, los
betabloqueadores y la espironolactona.
El medicamento de primera lnea para el
tratamiento de la IC est sujeto a considerable
debate y usualmente se utiliza alguna
combinacin de frmacos. Los diurticos son
ms efectivos para aliviar los sntomas, mejorar
la tolerancia al ejercicio y prevenir la
descompensacin. Por su parte, los IECA son
los agentes que mayor impacto tienen en
reducir la mortalidad. Trabajos recientes
reportan evidentes beneficios en trminos de
disminucin de la mortalidad con el uso de
diurticos ahorradores de potasio, en particular
con la espironolactona. Los betabloqueadores
se utilizan en pacientes de clase funcional II
III con circulacin estable sin hipotensin,
bradicardia o bloqueo de alto grado y en los que
no existan contraindicaciones para su uso.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
El papel de la digoxina en el tratamiento de la
IC creo que merece un comentario aparte por
la polmica actual sobre su eficacia
queamenaza eliminarla de la farmacopea. La
crisis comienza cuando en un ensayo clnico
(Digitalis Investigation Group Trial) que
involucr 6000 pacientes con IC que estaban
recibiendo un IECA y un diurtico, estos se
aleatorizaron y se les asign a unos digoxina y a
otros placebo. La condena viene cuando, entre
los resultados, no hubo diferencias en la
mortalidad entre los dos grupos (RR= 0,99 ;
IC= 0,91 1,07). Con esto se plantea que la
digoxina no mejora la supervivencia de los
pacientes con IC.
Aunque no niego este resultado, ni los
potenciales efectos txicos de la digoxina en los
ancianos, creo que no se puede suprimir de un
plumazo un medicamento que se ha mostrado
til en el control sintomtico (y que todava lo
sigue siendo, nadie lo niega) desde 1774 en que
fue descubierta por William Whitering y que
tambin tiene otras ventajas como la
disminucin de las hospitalizaciones y es
extremadamente til para controlar la
frecuencia rpida en pacientes con fibrilacin
auricular. En mi experiencia, un uso cuidadoso
con dosis ajustadas y monitoreo de sntomas
sugestivos de toxicidad y/o medicin de sus
concentraciones sanguneas hacen de ste, un
medicamento valioso, sobre todo cuando el
paciente no responde a otros de primera
lnea.
Las Evidencias Clase I para el tratamiento de la
IC han determinado las siguientes
recomendaciones:
Utilizar IECA para todos los pacientes con
reduccin de la fraccin de eyeccin a
menos que estn contraindicados.
Betabloqueadores para pacientes de alto
riesgo despus de infarto miocrdico agudo.
Hidralazina y nitrosorbide en los que no
pueden usar IECA.
Diurticos para pacientes con sobrecarga de
volumen. Considerar asociacin con
espironolactona.
Digoxina en pacientes con fibrilacin
97
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
auricular y ritmo acelerado.
Digoxina en quienes no responden a IECA y
diurticos.
En un estudio realizado por el autor para
evaluar las Guas Clnicas de Insuficiencia
Cardiaca en los Servicios de Medicina Interna y
Geriatra de nuestro hospital en dos series de
casos que abarcaron un total de 200 pacientes
con IC estado IV (New York Heart Association)
se comprob que la edad media de los
pacientes fue de 73 aos (73 + 12), con una
letalidad de 18,9 %. Las principales causas de
no adherencia a las Guas fueron la no
identificacin de factores precipitantes ( 30 / 15
%) y la no utilizacin de IECA como
medicamento inicial de eleccin ( 55 / 27,5 %).
Ambos aspectos se asociaron a un mayor riesgo
de morir con RR de 3,88 y 3,07,
respectivamente.
Otros tratamientos no farmacolgicos que se
estn utilizando de manera limitada y, por
supuesto con un alto grado de seleccin de los
pacientes - y de los que muchas veces quedan
excludos los ancianos - son la resincronizacin
cardiaca en pacientes con bloqueos de rama
izquierda (la cual ha demostrado que mejora los
sntomas y reduce las hospitalizaciones), el
trasplante de mioblastos autlogos y la
regeneracin celular en pacientes infartados lo
que abre un amplio campo y parece alumbrar el
futuro en el tratamiento de esta enfermedad.
CARDIOPATA ISQUMICA
La enfermedad de las arterias coronarias est
presente entre el 50 y el 80 % de los estudios
necrpsicos de las personas mayores de 60
aos, pero solo es sintomtica en un 10 a un 20
% de estas. Por lo dems, la cardiopata
isqumica sigue siendo la primera causa de
muerte y el riesgo de morir por un infarto del
miocardio se incrementa con la edad. La
mortalidad intrahospitalaria en personas
menores de 65 aos es de alrededor de un 10
%, mientras que en los mayores de 65 aos es
tan alta como 30 %.
Los marcadores de riesgo llamados mayores
continan siendo para estas personas la
hipertensin arterial, sobre todo la hipertensin
sistlica, los niveles elevados de LDL colesterol
sanguneos , el hbito de fumar cigarrillos, la
diabetes mellitus, el sobrepeso/obesidad, el
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
sedentarismo y la dieta aterognica, aunque
algunos trabajos cuestionan la asociacin entre
las concentraciones de colesterol total y la
mortalidad por cardiopata isqumica en los
ancianos.
En la actualidad se han sugerido algunos
nuevos factores de riesgo denominados
emergentes y cuya aceptacin definitiva est
en controversia. Entre estos se sealan: el nivel
alto de triglicridos, las apolipoprotenas, los
marcadores de la in flamac in, la
homocisteinemia, la glucemia en ayunas
alterada y los factores trombognicos /
hemostticos.
La angina de pecho se manifiesta
fundamentalmente por dolor torcico
caracterstico; aunque en las personas de edad
la disminucin de la actividad fsica, la
existencia de neuropata que altera la sensacin
dolorosa y de cambios miocrdicos asociados,
provocan que, en muchas ocasiones se
manifieste con dolor atpico o con disnea como
equivalente anginoso. Para el diagnstico, al
igual que en los adultos de edades medias,
resulta til el electrocardiograma de esfuerzo,
aunque hay que sealar que existen situaciones
comunes en los ancianos que dificultan la
interpretacin de los cambios: bloqueo de rama
izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y uso
de digital.
La angina inestable es un sndrome transitorio
que resulta de la ruptura de una placa
aterosclertica coronaria con la subsecuente
formacin de un trombo que reduce de forma
crtica el flujo sanguneo coronario, provocando
un nuevo comienzo o exacerbacin de la angina
y, en algunos pacientes, la ocurrencia de infarto
miocrdico sin elevacin del segmento ST. Los
ancianos con angina inestable requieren
hospitalizacin y, dependiendo de su
estratificacin de riesgo, monitoreo en una
unidad de cuidados intensivos coronarios.
Hasta una quinta parte de los infartos de
miocardio que ocurren en personas ancianas se
presentan como infartos no-Q o con sntomas
atpicos. La atipicidad se incrementa a medida
que avanza la edad. El cuadro 12-4 resume las
caractersticas de los infartos Q y no-Q y las
manifestaciones atpicas desde el punto de vista
sintomtico.
El tratamiento farmacolgico de la angina de
pecho incluye los nitritos, los agentes
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

pacientes de alto
Cuadro 12-4. Formas de presentacin del infarto agudo del miocardio en el
riesgo (hipertensos,
anciano diabticos, renales
crnicos, infarto previo
Forma Sntomas Enzimas Cambios en
o con disfuncin
ECG
sistlica del ventrculo
Infarto Q Dolor Elevadas E l e v a c i n
izquierdo) pueden
segmento ST,
recibir cardioproteccin
o n d a s T
con inhibidores de la
hiperagudas,
enzima conversora de
ondas Q.
angiotensina (captopril,
Infarto no Q Dolor Elevadas
enalapril).
Depresin o
elevacin del En pacientes bien
segmento ST, valorados mediante
o n d a s T pruebas de esfuerzo y
hiperagudas o angiografa coronaria,
i n v e rs i n d e que no responden al
Formas atpicas Disnea (38-78%) Elevadas onda T, no hay t r a t a m i e n t o
Sudoracin ondas Q. farmacolgico y en los
(14-34%) que los beneficios
Sncope (3-18%) Infartos Q y no esperados sobrepasan
Confusin (3- Q. los riesgos, son
19%) opciones teraputicas
Manifestaciones la angioplastia
cerebrovasculare coronaria transluminal
s percutnea (ACTP) y la
(2-7%) ciruga de bypass
coronario. En el
anciano se prefiere
comenzar con el primer
betabloqueantes y los calcioantagonistas. Los proceder ya que es menos invasivo, presenta
betabloqueantes presentan frecuentemente menor mortalidad y menor costo y puede
contraindicaciones en los ancianos debido a la repetirse en caso de reestenosis.
morbilidad asociada (diabetes mellitus, Hoy se acepta que la edad no es una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, contraindicacin absoluta para el uso de
trastornos de conduccin AV, insuficiencia agentes trombolticos en el tratamiento de los
cardiaca, vasculopata perifrica). Otra pacientes con infarto miocrdico agudo. No
limitacin de su uso se relaciona con la menor obstante, es necesario apuntar algunas
respuesta de los receptores beta del corazn consideraciones sobre su utilizacin en los
senil. pacientes geritricos:
El tratamiento vsculoprotector para pacientes Los ancianos tienen ms problemas para
con cardiopata isqumica incluye el uso de utilizar en ellos la trombolisis: atipicidad de
aspirina para todos los pacientes en dosis de 81 los sntomas, infartos no-Q y trastornos de
150 mg diarios 325 mg en das alternos. conduccin.
Como frmaco alternativo en los intolerantes a La reduccin de la letalidad por infarto con
la aspirina se recomienda el clopidrogel. Los el uso de agentes trombolticos es menor en
pacientes con cifras elevadas de colesterol-LDL los ancianos que en los pacientes ms
deben recibir tratamiento con ateromixol (PPG) jvenes.
o estatinas (lovastatina, simvastatina). Los

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

La hipertensin arterial tiene alta prevalencia en los ancianos (60 70%), con alta
frecuencia de hipertensin sistlica aislada, factor de riesgo cardiovascular
importante. A estas edades se dan como caractersticas peculiares del sndrome
hipertensivo la pseudohipertensin, el ortostatismo y la hipertensin de bata
blanca. El tratamiento reduce los riesgos, aunque deben prescribirse
cautelosamente los frmacos antihipertensivos para evitar efectos adversos.
La insuficiencia cardiaca, sndrome de mal pronstico, obedece a causas especficas
en el anciano, en los que hay que identificar siempre factores precipitantes para su
correccin. En la actualidad est demostrado que los IECA, los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II, los betabloqueadores y la espironolactona mejoran el
pronstico a largo plazo.
La cardiopata isqumica primera causa de muerte en ancianos puede
presentarse de forma atpica (angina sin dolor, disnea, infarto-no Q). Los adultos
mayores no estn excluidos de los procederes invasivos utilizados para el diagnstico
y tratamiento (ACTP, agentes trombolticos, ciruga de bypass).

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101
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 13. PECULIARIDADES DE
ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: APARATO RESPIRATORIO.
NEUMONA
La alta prevalencia de neumona en las
personas de edad avanzada llev a Sir William
Osler a calificarla como "la amiga del hombre
viejo". La neumona es ms frecuente en la
edad avanzada y conlleva una mayor morbilidad
y mortalidad que en la poblacin joven, siendo
la incidencia global de menos de 5 x 1000 en la
poblacin general, pero en los individuos
mayores de 75 aos puede llegar a ser de 30 x
1000.
Los ancianos estn particularmente
predispuestos a la infeccin respiratoria, todo lo
cual est dado por la combinacin de cambios
Cuadro 13-1. Factores predisponentes para la
neumona en ancianos.
Cambios anatomofisiolgicos:
Aumento de la rigidez de las vas
areas.
Disminucin del aclaramiento
mucociliar.
Reflejo de la tos menos efectivo.
Disminucin del resorte elstico
pulmonar.
Disminucin de la capacidad vital y del
volumen espiratorio forzado.
Disminucin de la respuesta a la
hipoxia.
Defectos inmunitarios:
Inmunidad celular (Linfocitos T
"atenuados").
Disminucin de la opsonizacin.
Disminucin de la actividad de
macrfagos alveolares.
Comorbilidad:
Enf. pulmonar obstructiva crnica.
Cardiopatas.
Enfermedad cerebrovascular.
Diabetes mellitus.
Cncer
Enfermedades renales
Malnutricin por defecto
Infeccin por influenza.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
anatmicos y fisiolgicos del aparato respiratorio
relacionados con la edad y por la afectacin de la
funcin inmunolgica de estas personas, pero el
factor que mayor peso tiene son las
enfermedades concomitantes o comorbilidad
(Cuadro 13-1).
El pronstico de los ancianos con neumona
empeora en aquellos previamente encamados,
en los que tienen trastornos de deglucin y en
los que en el examen inicial presentan
temperatura menor de 37 grados C, frecuencia
respiratoria mayor de 30/min, cianosis, shock y
3 ms lbulos afectados en la radiografa.
Los grmenes causales varan de acuerdo al
marco epidemiolgico de procedencia del
paciente: comunidad, hogar de ancianos o
nosocomio. En la neumona adquirida en la
comunidad predominan Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis y Staphylococcus aureus; en la
adquirida en el hogar de ancianos Streptococcus
pneumoniae, bacterias gramnegativas,
Haemophilus influenzae y flora mixta por
aspiracin (aerobia y anaerobia) y en la
neumona nosocomial lo hacen los grmenes
gramnegativos, Staphylococcus aureus
(meticilln resistentes) y las infecciones mixtas
(aerobios y anaerobios) en pacientes ventilados.
Actualmente se reconocen como patgenos
importantes los causantes del sndrome de
neumona "atpica" como Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y las
cepas de Legionella.
Si bien muchos pacientes pueden presentarse
con los sntomas y signos tpicos de fiebre con
escalofros, tos, expectoracin, dolor pleurtico y
signos de consolidacin pulmonar, la
generalidad de los ancianos frgiles se
presentan con caractersticas muy particulares
en lo que se ha denominado "presentacin
atpica". Esta incluye las variantes siguientes:
Presentacin insidiosa y ms atenuada de
los sntomas y signos tpicos con ausencia de
fiebre y de dolor costal y predominio de
manifestaciones generales.
Presentacin en forma de uno de los
"gigantes geritricos": confusin mental,
cadas, inmovilidad, incontinencia o deterioro
social.
Fiebre ligera, malestar vago, prdida del
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 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

apetito y de la sed, letargia. La eleccin inicial de los antimicrobianos est en

Descompensacin de una enfermedad
coexistente: ej. insuficiencia cardiaca,
diabetes mellitus.
La presencia de infiltrados en la radiografa de
trax resulta esencial para el diagnstico
aunque hay que apuntar que en ancianos
deshidratados o leucopnicos la radiografa
puede ser negativa.
El valor del examen de esputo en los ancianos
presenta limitaciones producto de las
dificultades que presentan estas personas para
entregar una muestra til (no expectoracin,
mala recogida de la muestra) y a lo frecuente
de resultados falsos negativos para S.
Pneumoniae y H. Influenzae. A esto hay que
agregar que aun cuando se asle un germen en
el cultivo no existe seguridad de que ste sea el
productor de la infeccin por presencia de
contaminantes de las vas areas superiores.
El uso lo ms rpido posible de antimicrobianos
influye positivamente en los resultados. El inicio
de la antibiticoterapia entre 6 y 8 horas
despus del reconocimiento inicial puede
decrecer la mortalidad entre un 15 y un 50 %.
dependencia del marco epidemiolgico (Cuadro
13-2).
Revisiones actuales recomiendan las siguientes
opciones de eleccin de antimicrobianos para el
tratamiento de ancianos con neumona
adquirida en la comunidad:
Ancianos saludables que no requieren
hospitalizacin: Fluoroquinolonas
respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina, gemifloxacina) o macrlidos
(claritromicina, azitromicina) o doxiciclina o
amoxicillina/clavulanato o cefalosporina oral
de 2da o 3ra generacin (ceftidorem,
cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime).
Ancianos que requieren hospitalizacin:
En salas abiertas: Levofloxacina o
ceftriaxone IV + macrlido.
En salas de cuidados intensivos:
Levofloxacina o macrlido + ceftriaxone
o piperacilln/tazobactam.
En mi opinin, los esquemas y las pautas de
utilizacin de antimicrobianos en la neumona
no deben ser rgidos y estn en dependencia del

Cuadro 13-2. Eleccin del antibitico inicial en la neumona del anciano

Marco epidemiolgico De eleccin Alternativo

Neumona adquirida en la Betalactmicos: Amoxicillina + Fluoroquinolonas

comunidad Clavulanato
Cefalosporinas (2da o 3ra
generacin)
Macrlidos (de nueva
generacin)
Neumona en el Hogar de
Ancianos:
Defensas del husped Trimetropin/Sulfametoxazol
intactas y comorbilidad no Cefalosporina 2da generacin
significativa. Betalactmico/Inhibidor de
betalactamasa
F l u o r o q u i n o l o n a s ,
Inmunocomprometido o con Macrlido + rifampicina + betalactmico/inhibidor de
enfermedad coexistente Cefalosporina (2da o 3ra betalactamasa,
significativa. generacin)* Imipenen/Cilastatin

Neumona nosocomial *Fluoroquinolonas, Penicilina

Cefalosporina 3ra generacin + antipseudomona, Imipenen/
Aminoglucsico* Cilastatin, Aztreonam.
*Significa que el antimicrobiano marcado con este signo en la segunda columna puede ser alternado con los sealados en la

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
contexto donde se adquiri la infeccin, de los
patrones de sensibilidad a los antimicrobianos
de los grmenes de ese lugar, de los
parmetros clnicos y de laboratorio y de la
disponibilidad , el costo y los efectos adversos
potenciales de los frmacos, factores estos que
muchas veces se obvian al atender a un adulto
mayor que, como ya hemos apuntado, tiene
frecuentemente una polimorbilidad que conspira
con la eleccin liberal de los medicamentos.
Entre las medidas generales de soporte, casi
tan importantes como los antibiticos, se
incluyen:
La movilizacin pasiva y activa del paciente
segn lo permitan sus condiciones. Sentarlo
es la mejor medida.
Hidratacin adecuada por va oral o con
lquidos intravenosos en pacientes graves,
deshidratados o que necesitan
medicamentos por esta va.
Oxigenoterapia en pacientes hipoxmicos.
La fisioterapia torcica ayuda a la
eliminacin de secreciones pero su beneficio
es limitado pues no modifica la recuperacin
radiolgica, la estada ni la mortalidad y
suele agotar ms al enfermo.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)
Este trmino es empleado para designar un
grupo de enfermedades que generan un
trastorno crnico lentamente progresivo
caracterizado por obstruccin de las vas areas
que no se modifica sustancialmente en el curso
de varios meses. Actualmente se incluyen
dentro de este trmino genrico cuatro
entidades (bronquitis crnica simple, bronquitis
asmtica, bronquitis obstructiva crnica y
enfisema pulmonar) pero para los efectos
prcticos se consideran fundamentalmente 2: el
tipo enfisematoso (tipo A) y el tipo bronqutico
(tipo B) (Cuadro 13-3).
La bronquitis crnica se define en trminos
clnicos por produccin mucosa excesiva,
presencia de tos productiva la mayora de los
das en tres meses, durante dos o ms aos
consecutivos cuando se excluyen
bronquiectasias, tuberculosis u otras causas.
El enfisema est definido en trminos
anatomofuncionales por el aumento anormal y
permanente de los espacios areos, distales a
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
los bronquiolos terminales, acompaado de
destruccin de sus paredes y sin fibrosis obvia,
todo lo cual lleva a una reduccin del
retraimiento elstico del pulmn que permite el
colapso excesivo de las vas areas en la
espiracin y provoca una obstruccin
irreversible del flujo areo.
La causa ms importante de la EPOC es el
hbito de fumar, aunque alrededor de 10 20
% de los pacientes nunca han fumado. Entre
estos ltimos hay muchos expuestos de forma
pasiva al humo del tabaco y otros con
deficiencia gentica de alfa 1 antitripsina.
El humo del tabaco provoca la liberacin de
proteasas y agentes oxidantes por clulas
mediadoras de la inflamacin que provocan la
lesin de la mucosa bronquial originando
bronquitis crnica y/o destruccin y fibrosis
alveolar causando enfisema.
El curso clnico de la EPOC se caracteriza por
discapacidad crnica progresiva con
exhacerbaciones agudas intermitentes, que
ocurren fundamentalmente en pocas de gripe
o en meses invernales. Estas exacerbaciones
agudas generalmente estn precipitadas por
infecciones respiratorias, exposiciones
ambientales y condiciones comrbidas tales
como insuficiencia cardiaca, infecciones
sistmicas y tromboembolismo pulmonar.
Varios esquemas de tratamiento pueden
ensayarse para el paciente anciano ambulatorio;
siempre la meta es mantener la independencia
funcional, disminuir la ansiedad y aumentar la
autoestima. Hasta el momento, slo dos
intervenciones han demostrado tener efectos
sobre el curso a largo plazo de la EPOC: el cese
del hbito de fumar y la oxigenoterapia a largo
plazo en pacientes con hipoxemia.
Otras opciones teraputicas tienen variables
beneficios a corto plazo e incluyen el uso de
drogas anticolinrgicas, beta 2 agonistas,
corticoesteroides y teofilina.
Entre las drogas anticolinrgicas inhaladas se ha
usado el bromuro de ipatropium, pero los
resultados en los ensayos clnicos no muestran
beneficios significativos en la reduccin del VEF1
(Volumen espiratorio forzado en un segundo).
Los agentes beta 2 agonistas inhalados mejoran
los sntomas consecutivos al broncoespasmo as
como la calidad de vida, actualmente se
preconizan agentes de accin prolongada como
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

el salmeterol, que tiene la ventaja de una solo
dosis al da. El abuso de estas sustancias puede
conducir al desarrollo de arritmias cardiacas y
muerte sbita.
Varias razones limitan el uso de las teofilinas,
entre ellas: el rango teraputico pequeo,
requiriendo concentraciones sanguneas de 15
20 mg/ml para obtener efectos ptimos y la
frecuente produccin de efectos adversos entre
los que se incluyen: nuseas, diarreas, cefalea,
irritabilidad, convulsiones y arritmias cardiacas.
En los ancianos se deben emplear 675 mg/da
como dosis mxima por va oral y, en el caso de
su uso intravenoso, comenzar con una dosis de
carga de 3 6 mg/kg a pasar en 20 minutos y
una dosis de mantenimiento de 0, 25 0, 5 mg/
kg/da.
El uso de corticoesteroides sistmicos por cortos

Cuadro 13-3. Caractersticas diagnsticas del Enfisema y la Bronquitis Crnica

Caracterstica Enfisema Bronquitis crnica

(EPOC tipo A) (EPOC tipo B)
Cuadro clnico
Disnea Sntoma predominante Slo durante infecciones
De inicio insidioso con respiratorias
progresin lenta

Expectoracin Escasa y mucoide Sntoma predominante

Frecuentemente copiosa
y purulenta

Prdida de peso Acentuada Discreta o ausente

Cor Pulmonale Crnico En estadios finales Comn

Examen torcico Trax en calma con Trax ruidoso con roncos

discreta sibilancia y audibles, hiperinsuflacin
acentuada discreta
hiperinsuflacin
Rx trax Frecuentes evidencias de
Hiperinsuflacin enfermedad inflamatoria
Hipertransparencia aguda
Disminucin de la trama
Pruebas funcionales respiratorias
Capacidad pulmonar total Aumentada Normal o ligeramente
disminuida
Volumen residual Muy aumentado Moderadamente
aumentado
Gasometra arterial
PO2 Discreta en reposo: cae Muy baja en reposo,
con el ejercicio. variable con el reposo

PCO2 Normal o baja Crnicamente elevada

Gasto cardiaco Frecuentemente bajo Generalmente normal

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

perodos de tiempo (2 4 semanas) tiene un aos. A esto contribuyen varios hechos:

efecto broncodilatador significativo en pacientes La capacidad de respuesta bronquial es una
con EPOC estable. Los resultados de las prueba menos til en los ancianos que en el
revisiones sistemticas no demuestran que los adulto joven.
glucocorticoides inhalados produzcan efectos Los marcadores de enfermedad alrgica son
clnicamente relevantes. Por tanto, no apoyan la menos distintivos en los adultos mayores
utilizacin sistemtica de estos frmacos en los como son los niveles elevados de IgE,
pacientes con EPOC sin hiperreactividad reactividad de las pruebas cutneas y una
bronquial. historia familiar de alergia.
Cuando se administran glucocorticoides La alta prevalencia del hbito de fumar entre
inhalados a pacientes en situacin estable se las personas mayores que induce a
observa una pequea mejora espiromtrica a etiquetarlos como portadores de EPOC,
corto plazo, aumentando el VEF1 96 ml como aunque est demostrado que un 10-30 % de
promedio, tras 1-6 meses de tratamiento. Sin los ancianos asmticos son fumadores.
embargo, el VEF1 no sigue incrementndose a
A pesar de estas consideraciones, actualmente,
pesar de que se mantenga el tratamiento.
se reconoce que el asma es relativamente
Las exacerbaciones y las complicaciones comn entre los ancianos. Estudios
infecciosas en los pacientes con EPOC requieren epidemiolgicos han demostrado que esta
frecuentemente hospitalizacin y el uso de afeccin es un problema importante en las
medidas adicionales como hidratacin, personas de edad avanzada, con una
oxigenoterapia, antimicrobianos, soporte prevalencia de un 5 a 7 % para los mayores de
cardiovascular y, en ocasiones, ventilacin 65 aos. Un estudio reciente seala que el
mecnica. asma es algo ms frecuente en ancianos que en
Las indicaciones de tratamiento antibitico en las jvenes (10 %) porque a medida que se tienen
exacerbaciones de la EPOC son las siguientes: ms aos las tasas de incidencia exceden a las
Incremento de disnea y esputo en: de remisin.
EPOC grave (VEF1 < 50% del terico) El diagnstico hay que considerarlo sobre la
base de la fluctuacin de los sntomas, la
EPOC con exacerbaciones frecuentes (> 4 al presencia de crisis de disnea con sibilancias, la
ao).
Paciente mayor de 65
Cuadro 13-4. Caracteristicas diferenciales del asma en el joven y en el
aos
anciano
Incremento de disnea y
esputo aumentado y Caracterstica Joven Anciano
purulento en:
Sntomas Ms intermitentes; Ms persistentes;
EPOC menos grave (VEF1
comn la rinitis rara la rinitis
> 50% del terico).
alrgica
EXISTE EL ASMA EN EL Fisiopatologa Comn la atopia Comn la no atpica
ANCIANO? (intrnseca)
A g e n t e s A e r o a l e r g e n o s , Infecciones virales,
El asma ha sido considerada provocadores ejercicio medicamentos.
con frecuencia una Funcin pulmonar Mayor reversibilidad Menor
enfermedad de la juventud y Remisiones 50% 6%
la EPOC un trastorno o Pruebas cutneas Positivas con mayor Negativas con mayor
problema de los ancianos, frecuencia frecuencia
por la tendencia a agruparse Hbito de fumar Raro 10-30%
dentro de este ltimo grupo Sospecha diagnstica Alta Baja
todas las enfermedades
obstructivas de las vas
respiratorias en aquellas Tomado de Pacheco A.. Rev Clin Esp 2002; 202(8): 432-40, y
personas mayores de 60 Braman SS. Asthma in the elderly. Clin Geriatr Med 2003; 19:57-75.

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espirometra con disminucin de VEF1 que
mejora ms de 12 % despus de aerosol
betadrenrgico, la demostracin de una
respuesta teraputica y los hallazgos
compatibles con un proceso alrgico (IgE
elevada en sangre, eosinofilia). El monitoreo del
flujo espiratorio pico tambin puede ser til en
el diagnstico: una variacin mayor o igual a
20% en 24 horas es indicativo de asma.
Las diferencias entre asma en el joven y en el
anciano se muestran en el Cuadro 13 4.
En definitiva, considero que, en nuestro medio,
se abusa del diagnstico de EPOC en los adultos
mayores y no se hace un ejercicio clnico
correcto al no tener al asma bronquial como
posibilidad diagnstica, etiquetando a muchos
pacientes con un rtulo que llevar por el resto
de su vida y que tiene implicaciones en la
teraputica al dejar de considerar el control o
disminucin de factores de potencial
reversibilidad que, evidentemente existen en
estos enfermos.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

La combinacin de cambios anatmicos y fisiolgicos del aparato respiratorio
asociados al envejecimiento, defectos inmunitarios y comorbilidad predispone a los
ancianos a la neumona, la que muchas veces se presenta con manifestaciones
clnicas atpicas. El uso rpido y atinado de antimicrobianos, atendiendo al marco
epidemiolgico, influye positivamente en los resultados.
La EPOC tiene alta prevalencia en fumadores y sus exacerbaciones agudas son causa
de hospitalizacin frecuente en pacientes geritricos. El cese del hbito de fumar y la
oxigenoterapia a largo plazo modifican favorablemente el curso de la enfermedad.
El asma bronquial no es rara en el anciano y existen criterios clnicos y de laboratorio
para su diagnstico, aunque ste es ms difcil por la alta prevalencia de adultos
mayores fumadores, y su menor capacidad de respuesta bronquial y de los
marcadores de enfermedad alrgica.

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CAPTULO 14. PECULIARIDADES

DE ALGUNAS ENFERMEDADES EN Cuadro
Cuadro
14-1. Factores
14-1. Factores
de riesgo
de riesgo
para osteoporosis.
para osteoporosis.
EL ANCIANO: APARATO
LOCOMOTOR. No modificables
No modificables Modificables
Modificables

OSTEOPOROSIS Edad. Edad. Insuficiencia

Insuficiencia
estrognica.
La osteoporosis, proceso patolgico Sexo femenino. estrognica.
Sexo femenino.
Poca actividad fsica.
caracterizado por una disminucin de Piel blanca. Poca actividad fsica.
la masa sea y un deterioro de la Piel blanca. Deficiencias
Historia familiar de Deficiencias
nutricionales: Calcio,
microarquitectura del hueso, provoca Historia familiar de
osteoporosis y/o
un incremento de la fragilidad nutricionales:
vitamina D Calcio,
(poca
osteoporosis y/o
fracturas. exposicin al sol)
esqueltica y un riesgo elevado de vitamina D (poca
fracturas. Menopausia temprana.
fracturas. Es un trastorno que afecta exposicin
Exceso al
de sol)
cafena.

una de cada cuatro mujeres mayores Menopausia temprana.

Ooferectoma bilateral. Usodecrnico de
Exceso cafena.
medicamentos:
de 50 aos y constituye una Ooferectoma bilateral.
importante causa de muerte entre los Uso crnico de
corticoesteroides,
hormona tiroidea,
ancianos si se tiene en cuenta que las medicamentos:
anticonvulsivantes,
fracturas de cadera relacionadas con corticoesteroides,
heparina.
la osteoporosis provocan la muerte en hormona tiroidea,
Malabsorcin intestinal.
ms de 20% de los casos. Los datos anticonvulsivantes,
epidemiolgicos indican que un tercio heparina.
Hipertiroidismo.

de las mujeres de ms de 65 aos Hiperparatiroidismo.

Malabsorcin intestinal.
sufrir fracturas vertebrales y, Insuficiencia renal..
despus de los 75 aos, una de cada Hipertiroidismo.
tres mujeres y uno de cada seis Hiperparatiroidismo.
varones se fracturarn la cadera, y
Insuficiencia renal..
slo un 40 % de stos volvern a
caminar despus.
El ser humano, despus de alcanzar la mxima incremento absoluto o relativo de la
masa sea entre los 25 y 35 aos, comienza una reabsorcin frente a la formacin.
prdida lenta y progresiva ligada al El cuadro clnico est matizado, en el caso de las
envejecimiento, que en la mujer se acenta fracturas vertebrales, por el dolor agudo
despus de la menopausia. Algunos factores localizado en el centro de la espalda 2 3
catalogados como de riesgo y ciertas semanas despus de una cada, que empeora con
enfermedades pueden contribuir a la prdida de la bipedestacin y la acentuacin de la cifosis
masa sea (Cuadro 14-1). dorsal ("joroba de la viuda"), que a su vez
La osteoporosis en el hombre ha despertado el produce una disminucin en la estatura. Estas
inters clnico en los ltimos aos. Un tercio de fracturas limitan la actividad y a menudo confinan
las fracturas de cadera ocurren en el hombre y al paciente a la cama, con las consecuencias
varios estudios demuestran que las tasas de derivadas de la inmovilizacin.
mortalidad asociadas con este tipo de fracturas Las cadas en las personas ancianas,
en el anciano son mayores en los varones que en acompaadas por el proceso osteoportico
las mujeres de la misma edad. producen, como ya se ha sealado, un
Los factores de riesgo ms frecuentes para la incremento de las fracturas de cuello del fmur,
osteoporosis en el hombre son la edad avanzada, extremos distales de cbito y radio, y del hmero.
el tabaquismo, el alcoholismo, la hipercalciuria, el El diagnstico precoz antes que aparezcan las
hipogonadismo y el exceso de glucocorticoides. fracturas puede actualmente establecerse con
tcnicas no invasivas que incluyen la dosificacin
En condiciones normales, existe un equilibrio
de marcadores bioqumicos de recambio seo y
entre formacin y reabsorcin sea. En la
la medicin de la masa sea por densitometra
osteoporosis el mecanismo patognico consiste
(Cuadro 14-2).
en una prdida de este equilibrio con un

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Cuadro 14-2. Tcnicas diagnsticas en la
osteoporosis.
Marcadores bioqumicos:
De formacin sea
Fosfatasa alcalina (isoenzima sea).
Osteocalcina.
Pptido terminal del procolgeno I.
De reabsorcin.
Hidroxiprolina urinaria.
Piridinolina.
Desoxipiridinolina.
Fosfatasa cida resistente al tartrato.
Densitometra sea:
Densitometra por fotn simple.
Densitometra por fotn dual.
Densitometra radiolgica doble.
Tomografa computarizada cuantificada.
Los criterios diagnsticos para la osteoporosis
segn los resultados de la medicin de la masa
sea son los siguientes:
Normal: T-score entre + 2, 5 y 1, 0 DE.
Osteopenia: T-score entre 1, 0 y 2, 5 DE.
Osteoporosis: T-score menor o igual de 2, 5
DE.
Osteoporosis severa: T-score menor de 2 DE
en presencia de una o ms fracturas.
(T-score : nmero de desviaciones estndars
por encima o por debajo de la media de la
densidad de masa sea del adulto joven.)
Entre los errores que inducen un diagnstico
incorrecto al basarse solamente en un estudio
de densitometra sea y excluirse el uso racional
de la historia clnica, la radiologa y los anlisis
de laboratorio est etiquetar con el rtulo de
osteoporosis a pacientes con otras afecciones
como el hiperparatiroidismo primario,
hipercalciuria idioptica y los trastornos
nutricionales que pueden llevar a la osteopenia
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
y a la osteomalacia.
El estudio debe comenzarse con la
densitometra y reservar la dosificacin de
marcadores para aquellas mujeres cuyos
valores de densidad sea son bajos limtrofes,
ya que si los marcadores resultaran elevados,
sugieren un riesgo de prdida de masa sea en
un futuro inmediato y es indicacin para el uso
de frmacos en estas pacientes.
Las pautas fundamentales de tratamiento para
los pacientes osteoporticos incluyen como
acpite fundamental la prevencin y como
tratamiento para aliviar los sntomas y evitar la
progresin, las medidas generales y el uso de
frmacos (Cuadro 14-3).
Las medidas preventivas higinico dietticas
incluyen la supresin del alcohol y el tabaco, la
prctica regular de ejercicio fsico sobre todo
caminar o correr y la ingestin adecuada de
calcio (1, 5 g/da) en forma de alimentos que lo
contienen (leche y sus derivados, sardinas
enlatadas, vegetales verdes y legumbres) o
suplementos por va oral. En las personas
mayores de 80 aos debe tambin
suplementarse vitamina D e instarlos a la
exposicin a los rayos solares de forma regular.
Las evidencias sealan como medicamentos de
primera lnea para la prevencin de la
osteoporosis posmenopasica a los estrgenos
y como primera lnea para el tratamiento a los
bifosfonatos y a los moduladores selectivos de
los receptores de estrgenos ( raloxifeno).
Los estrgenos se utilizan tanto para la
prevencin como para el tratamiento de la
osteoporosis en la mujer posmenopasica, con
una dosis mnima de 0,625 mg/da de
estrgenos conjugados equinos por va oral,
que se prolonga entre 5 y 10 aos. Estn
contraindicados en presencia de sangramiento
vaginal inexplicado, hepatopata activa,
trombosis vascular activa y antecedentes o
presencia de cncer de mama. Existe riesgo de
desarrollar carcinoma de endometrio, pero ste
se minimiza con el uso asociado de
progestgenos. Actualmente se considera que
con la terapia hormonal los beneficios no
sobrepasan los riesgos (nivel de evidencia A).
En caso de contraindicacin o no aceptacin de
los estrgenos se puede utilizar la calcitonina o
los bifosfonatos. La calcitonina, disponible en
forma inyectable y en spray nasal, tiene
tambin propiedades analgsicas, se utiliza a
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hormonoterapia.
Cuadro 14-3. Pautas teraputicas en la osteoporosis.
Actualmente est aprobado
Tratamiento preventivo: el uso de la teriparatida
(hormona paratiroidea
Medidas higinico-dietticas.
recombinante humana), un
Estrgenos. fragmento biolgicamente
activo de la hormona
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
p a r a t i r o i d e a pa r a e l
(Raloxifeno)
tratamiento de la
Calcitonina. o s t e o p o r o s i s
posmenopasica
Bifosfonatos.
complicada con fracturas
Tratamiento establecido: por fragilidad a dosis de 2
mg /da por va subcutnea,
Medidas generales.
lo que tiene un efecto
Analgesia. estimulador de la formacin
sea.
Frmacos:
El uso racional de
Antirresortivos analgsicos y la prevencin
Estrgenos. de las cadas son elementos
importantes que no deben
Moduladores selectivos de receptores de estrgenos olvidarse en el tratamiento
Calcitonina. de la osteoporosis
sintomtica.
Bifosfonatos. OSTEOARTRITIS
Parathormona La osteoartritis tambin
denominada artrosis y
Estimulantes de la formacin.
enfermedad articular
Fluoruro de sodio. degenerativa es la forma
ms comn de artropata

razn de 50 UI/da y tiene la desventaja de ser en el anciano (25 85%) caracterizada

un medicamento caro.
El bifosfonato ms estudiado el etidronato
sdico se utiliza en ciclos de 400 mg/da
durante 2 semanas con un perodo de descanso
de 12 semanas en el cual se dan suplementos
de calcio.
La reduccin en el recambio seo producido por
el tratamiento antirresortivo alcanza una meseta
en unas pocas semanas (estrgenos,
bifosfonatos) o meses (raloxifeno, calcitonina).
Los cambios en los marcadores de recambio
seo producidos por el raloxifeno y la
calcitonina suelen ser menores que los
producidos por estrgenos y bifosfonatos. Las
guas de prctica clnica recomiendan que los
bifosfonatos son los ms efectivos para reducir
el riesgo de fracturas (nivel de evidencia A) y
recomiendan el uso de la calcitonina para los
que no toleran los bifosfonatos y la
primariamente por degeneracin del cartlago
articular, afectacin del hueso subcondral y la
membrana sinovial y formacin de osteofitos. Es
una causa de invalidez frecuente que a menudo
se soslaya por lo que ha sido catalogada como
"la hermana pobre de las enfermedades
reumticas".
Por muchos aos ha sido considerada como una
enfermedad degenerativa relacionada con la
edad en virtud de un fenmeno de uso y
desgaste. Hoy se reconocen como elementos
etiopatognicos la existencia de factores
genticos, de trastornos bioqumicos que
intervienen en la reparacin del cartlago, y de
factores ambientales como el trauma mecnico
y la sobrecarga articular que originan
determinadas profesiones.
Las articulaciones ms afectadas resultan ser
las del raquis, manos, caderas y rodillas , de

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

aqu que se reconozcan cuatro formas clnicas: asegurar la participacin activa del paciente y
axial, nodal, coxartrosis y gonartrosis. El cuadro sus familiares en el plan teraputico. La
clnico se caracteriza por dolor al movimiento fisioterapia y la terapa ocupacional incluyen un
que cede al reposo, con poca rigidez matinal y programa de ejercicios que mejoren la fuerza
sin acompaamiento de sntomas generales ni muscular, disminuyan la rigidez articular y
signos inflamatorios. aumenten el rango de movimiento articular,
En las manos son caractersticos los ndulos de dirigidos a mantener de forma ptima las
Heberden, protuberancias no dolorosas en las actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria.
Cuadro 14-4. Tratamiento de la osteoartritis Como analgsico se utiliza
con buenos resultados el
Medidas no farmacolgicas: acetaminofn en dosis de
Educacin del paciente hasta 4 g/da como mximo.
Consejos dietticos, prdida de peso en obesos. Los AINE pueden utilizarse
Fisioterapia. temporalmente pero siempre
Ergoterapia. valorando los riesgos, en
Ayudas para movilizacin: bastones, muletas, andadores, etc. particular lcera pptica y
Acupuntura. sangrado digestivo en las
Medidas farmacolgicas: personas ancianas.
Analgsicos. ltimamente la aparicin de
Anitinflamatorios no esteroideos (AINE). AINE que actan
Aplicacin de rubefacientes o capsaicina. selectivamente sobre la
Esteroides intraarticulares. Ciclooxigenasa 2 (Cox 2),
Otros: cido hialurnico intraarticular, antioxidantes, entre ellos el rofecoxib y el
glucosamina y condroitnsulfato, tetraciclinas. celecoxib, reducen la
Tratamiento quirrgico: i n c i d e n c i a d e
Irrigacin y debridamiento artroscpico. complicaciones lcerosas.
Reemplazo articular. Sin embargo, los COX-2 son

falanges distales que limitan poco el ms caros y se asocian igualmente a

movimiento. En el raquis, el dolor asienta
directamente sobre la columna y puede ser
consecutivo a la degeneracin articular o a la
compresin de races nerviosas por los
osteofitos. Tpicamente el dolor empeora con el
movimiento y se alivia con el reposo. La rigidez
matinal es breve y suele mejorar en menos de
30 minutos. La restriccin del rango de
movimientos de articulaciones como la cadera o
la rodilla puede limitar la marcha, producir
inestabilidad y predisponer a las cadas.
Las radiografas muestran estrechamiento del
espacio articular, erosiones del cartlago,
esclerosis y quistes subcondrales, y formacin
de hueso en forma de osteofitos.
El manejo teraputico de la osteoartritis incluye
medidas no farmacolgicas, farmacolgicas y
tratamiento quirrgico (Cuadro 14-4).
La educacin del paciente comprende la
explicacin de la naturaleza de la enfermedad y
hipertensin, retencin de lquidos y deterioro
de la funcin renal adems de incrementar
potencialmente el riesgo de eventos
cardiovasculares.
La glucosamina y la condroitina tienen solo un
ligero a moderado efecto analgsico y la dosis
es de 1500 mg/da durante por lo menos 3
meses.
En los pacientes con enfermedad localizada
severa (Ej. rodilla) se han utilizado con eficacia
variable las inyecciones intraarticulares de cido
hialurnico de alto peso molecular y de
corticoesteroides de depsito. Tambin se ha
recomendado como una opcin til y segura
para la osteoartritis de rodilla el uso tpico de
AINE y de capsaicina.
La ciruga protsica se utiliza en centros
especializados en pacientes con enfermedad
limitante de cadera y cuyas condiciones
generales lo permitan.

112
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
(POLIMIALGIA REUMTICA - ARTERITIS
TEMPORAL)
La polimialgia reumtica y la arteritis temporal
son procesos reumticos del anciano que
parecen estar relacionados pues, si bien pueden
existir de forma separada, en algunos pacientes
pueden coexistir.
La mitad de los pacientes con arteritis de
clulas gigantes tienen slo polimialgia
reumtica. El 50 % de los pacientes con arteritis
temporal tienen polimialgia reumtica, aunque
slo un 15 % de los que tienen polimialgia
sufren tambin arteritis temporal. Ambas
entidades se consideran trastornos
inmunolgicos posiblemente desencadenados
por agentes infecciosos o autoantgenos en un
husped genticamente predispuesto. La
proporcin mujeres/hombres es de 3 a 1.
Tpicamente los pacientes con polimialgia
reumtica se presentan con molestias y rigidez
de aparicin sbita en el cuello y cintura
escapular y/o pelviana, acompaadas de
sntomas constitucionales (astenia, febrcula,
prdida de peso). Los sntomas pueden ser tan
intensos que produzcan encamamiento e
invalidez. Puede haber anemia normoctica y es
criterio diagnstico la eritrosedimentacin
acelerada (mayor de 40 mm/h). El diagnstico
se hace por exclusin de otros procesos
reumticos en el anciano: artritis reumatoidea,
polimiositis, neoplasias, etc.
La combinacin de dolor persistente con
molestias y rigidez matinal en el cuello, cintura
escapular y cintura pelviana de 30 minutos o
ms de duracin y el incremento de la
eritrosedimentacin es fuertemente sugestivo
de polimialgia reumtica.
La arteritis temporal es una arteritis de clulas
gigantes que afecta las ramas de la aorta
proximal que van al cuello y regiones
extracraneales. Los sntomas ms llamativos
son la cefalea, presente en un 60-90% de los
casos, los sntomas visuales que pueden
progresar hasta la ceguera, la claudicacin
mandibular, la fiebre de origen desconocido y
los sntomas constitucionales. Las arterias
temporales pueden estar engrosadas y con
signos inflamatorios. La inflamacin se
evidencia en el laboratorio por la elevacin de la
eritrosedimentacin y de la protena C reactiva.
El diagnstico puede establecerse con certeza
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
La osteoporosis provoca un
incremento de la fragilidad
esqueltica y un riesgo elevado
de fracturas en los adultos
mayores. Se han identificado
factores de riesgo bien
establecidos y el diagnstico se
basa en los hallazgos clnicos,
los marcadores bioqumicos y en
la densitometra sea. La
prevencin en personas de
riesgo y el tratamiento de los
afectados incluye medidas
higinico dietticas y frmacos
antirresortivos.
La osteoartritis es la artropata
ms comn del anciano, con
degeneracin del cartlago
articular y limitacin variable del
rango de movimiento articular
que puede ser incapacitante,
sobre todo en articulaciones que
soportan peso. La combinacin
de medidas no farmacolgicas y
el uso juicioso de analgsicos y
AINE constituyen la base del
tratamiento.
La arteritis de clulas gigantes,
con sus variantes de arteritis
temporal y polimialgia
reumtica, es un proceso
reumatolgico del adulto mayor,
con sntomas y signos dismiles,
e l e v a c i n d e l a
eritrosedimentacin y respuesta
satisfactoria a los
corticoesteroides.
mediante la biopsia de una o ambas arterias
temporales, aunque en el estudio de varias
series se han reportado biopsias falsas
negativas que varan de un 5-44 % de los
casos.
Ambos procesos responden satisfactoriamente a
los corticoesteroides. En la polimialgia
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reumtica se requieren dosis ms bajas de progresivamente hasta la ms baja con la que

prednisona (10-20 mg/da) que en la arteritis el paciente est libre de sntomas y se
temporal (40-60 mg/da). Cuando remiten los mantienen, por lo general, hasta unos 2 aos.
sntomas, las dosis se van reduciendo

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115
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 15. PECULIARIDADES DE
ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: SISTEMA NERVIOSO.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson est asociada al
envejecimiento y su edad de comienzo est
entre los 55 y 60 aos, como promedio. Los
estudios de prevalencia sealan que sta se
incrementa con la edad: 15 % a los 65-74 aos,
30 % a los 75-84 aos y cerca del 50 % en los
mayores de 85 aos.
Si bien la enfermedad de Parkinson primaria o
idioptica es la ms frecuente, existen otras
causas que no deben obviarse en los ancianos
con Parkinsonismo como las vasculares, las
txico metablicas - que incluyen los efectos
adversos de los medicamentos -, las
degenerativas y las neoplsicas (Cuadro 15-1).
El substrato anatomopatolgico fundamental de
esta entidad lo constituye la prdida de
neuronas dopaminrgicas en la sustancia nigra
que son las responsables de proveer de
dopamina al cuerpo estriado (ncleo caudado y
putamen), as como la presencia delos cuerpos
de Lewy (inclusiones eosinoflicas en las
neuronas de la sustancia nigra, del locus
ceruleus, de la corteza cerebral y del tallo
cerebral). Actualmente se postula una causa
multifactorial para la prdida neuronal donde
intervendran factores genticos y factores
ambientales, se mencionan entre estos ltimos,
sustancias como los radicales libres y la
metilfeniltetrahidropiridina (MPTP).
La diferenciacin entre la enfermedad de
Parkinson idioptica y el parkinsonismo
asociado a enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central (parlisis supranuclear
progresiva, demencias, atrofia multisistmica,
etc.) se basa en los siguientes indicios:
Falta de respuesta clnica a la levodopa o a
los agonistas de la dopamina.
Falta de signos motores asimtricos.
Rpida declinacin en un perodo de varios
meses a un ao.
Presencia de manifestaciones demenciales
tempranas en el curso de la enfermedad.
El diagnstico es clnico y se basa en la
existencia, al menos, de dos de las cuatro
manifestaciones clsicas de la enfermedad:
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 15-1. Causas de parkinsonismo.
Enfermedad de Parkinson idioptica.
Infecciosas.
Encefalitis letrgica.
VIH.
Enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
Postraumtica.
Degenerativas.
Corea de Huntington.
Parlisis supranuclear progresiva.
Asociada a enfermedad de Alzheimer.
Demencia con cuerpos de Lewy.
Atrofia de sistemas mltiples.
Otras.
Vasculares.
Estados lacunares.
Txico metablicas.
Medicamentos: neurolpticos,
metoclopramida,
metildopa.
Intoxicaciones: Mn, CO, cianuro.
Tumorales.
Tumores de ganglios basales.
Sndromes paraneoplsicos.
temblor, rigidez, bradicinesia y trastornos de la
postura y de la marcha (Cuadro 15-2). No
existen estudios de laboratorio ni de imgenes
que confirmen el diagnstico.
Pueden verse algunas presentaciones atpicas
que son ms caractersticas en los adultos
mayores:
Alrededor del 20% de los casos no tienen
temblor, predomina la rigidez y pueden
confundirse con estados depresivos.
116
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
La bradicinesia puede comenzar de manera
asimtrica hasta en un 75% de los casos.
Cuadro 15-2. Manifestaciones clnicas de la
Enfermedad de Parkinson.
Temblor: de reposo, precipitado al
estrs, signo del cuentamonedas.
Rigidez: resistencia a los movimientos
pasivos, signo de rueda dentada.
Bradicinesia: disminucin de la
expresin facial, enlentecimiento de
movimientos, micrografia, disminucin
del parpadeo.
Trastornos de la postura y de la
marcha: tronco encorvado hacia
delante, disminucin del balanceo de los
brazos al caminar, marcha a pequeos
pasos, festinante.
Otros: Depresin, ansiedad, fatiga,
Desde el punto de vista teraputico, la
progresin de un caso tpico de enfermedad de
Parkinson puede dividirse en tres estados:
Estadio temprano: El paciente puede estar
monosintomtico o tener mltiples sntomas
ligeros no invalidantes. Usualmente hay buen
control con o sin medicamentos. Puede
permanecer en este estado durante aos.
Estadio no fluctuante: El paciente comienza a
tener sntomas incapacitantes. Aqu se aade
la levodopa y mejora en ms de un 80 %.
Estadio fluctuante: Hay una progresin
continua de los sntomas y aparecen efectos
adversos con la levodopa. El control de los
sntomas se hace fluctuante y los trastornos
de la funcin motora se incrementan hasta la
incapacidad.
Para los pacientes geritricos las metas del
tratamiento son disminuir la progresin de los
sntomas, mantener el estado funcional y
cognitivo y mejorar la calidad de vida. En el
cuadro 15-3 se enumeran las modalidades de
tratamiento utilizadas en la enfermedad de
Parkinson.
El ejercicio y la fisioterapia son componentes
importantes para mantener el funcionamiento
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
motor que incluye la flexibilidad, la movilidad y
la fuerza muscular y constituyen la pauta en el
estado inicial. Debe instarse al paciente, con
apoyo de la familia, a desarrollar actividades
como caminar, estirarse o nadar, as como
proveer apoyo psicolgico para prevenir la
depresin.
Los frmacos se utilizan cuando las medidas
iniciales no pueden controlar los sntomas y el
de eleccin es la levodopa. Se utiliza la
combinacin carbidopa/levodopa con una dosis
mnima inicial de 25/100 mg dos veces al da,
que se aumenta progresivamente hasta el
control de los sntomas (dosis mxima 1000 mg
al da). Son frecuentes los trastornos digestivos
y la hipotensin con este medicamento. Con el
uso prolongado aparecen complicaciones como
las fluctuaciones motoras (fenmeno on-off) y
las discinesias.
Cuadro 15-3. Tratamiento de la Enfermedad de
Parkinson
No farmacolgico.
Educacin del paciente y su familia.
Ejercicio diario.
Dieta alta en fibras.
Fisioterapia: ejercicios, entrenamiento de
la marcha.
Farmacolgico:
Levodopa.
Agonistas de la dopamina:
bromocriptina, pergolide, pramipexole,
ropinirole.
Selegilina.
Amantadina.
Anticolinrgicos: trihexifenidil,
benzotropina.
Inhibidores de la catecol-orto-metil-
transferasa: entacapone, tolcapone.
Quirrgico:
Talamotoma.
Palidotoma.
Estimulacin profunda del cerebro.
Habitualmente en pacientes mayores de 70
aos, el tratamiento se inicia directamente con
levodopa; la mayora de los neurlogos sugieren
que, salvo contraindicaciones, por debajo de
esta edad se inicie tratamiento con agonistas
dopaminrgicos solos o con bajas dosis de
117
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
levodopa.
En los pacientes mayores de 70 aos hay que
usar con precaucin la selegilina, la amantadina
y los anticolinrgicos por sus efectos adversos,
en particular, el deterioro cognitivo y el
delirium.
La ciruga est indicada cuando el tratamiento
mdico no controla los sntomas o cuando los
efectos secundarios de la levodopa son
significativos, en ancianos cuyas condiciones as
lo permitan.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La enfermedad cerebrovascular (ECV)
constituye un gran problema de salud en los
adultos mayores por las siguientes razones:
Tiene una alta incidencia y prevalencia.
Algunos estudios reportan tasas de
incidencia de 150 x 100 000 hab/ao y
prevalencia entre 4 y 8 %. Es esencialmente
una enfermedad geritrica con tasas 5 veces
mayores a los 70-74 aos que a los 50-55
aos, y 10 veces mayores en los que tienen
75 aos y ms.
Fig 15-1. Clasificacin de la Enfermedad cerebrovascular
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Tiene tambin una alta mortalidad con tasas
generales de alrededor de 100 x 100 000
hab. En Cuba constituye la tercera causa de
muerte con una tasa general (1996) de 72,2
x 100 000 hab, pero en el grupo de 65 aos
y ms esta es de 631,3 x 100 000 hab.
Alrededor del 60 % de los pacientes
sobreviven al ataque agudo pero un 30%
de estos queda con graves discapacidades
(dificultades en la deambulacin, en el
habla, en la visin, etc).
La clasificacin y la frecuencia relativa de las
ECV se muestran en la figura 15-1.
En el anciano son ms frecuentes los accidentes
isqumicos que los hemorrgicos, con
predominio de infarto cerebral trombtico e
infartos lacunares, estos ltimos asociados a
lipohialinosis y cambios fibrinoides en las
pequeas arterias penetrantes en las
estructuras cerebrales profundas (ncleos grises
de la base, cpsula interna, tlamo y
protuberancia) y en presencia casi invariable de
hipertensin arterial o diabetes. La ECV
118
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

hemorrgica en el paciente geritrico predomina con la edad (25 % entre 75 y 84 aos, 30% en
en la forma intracerebral - ligada estrechamente > 85 aos).
a la hipertensin arterial - con menos casos de Las manifestaciones clnicas de la ECV isqumica
hemorragia subaracnoidea, cuyas causas ms estn en relacin con dficits neurolgicos
frecuentes a estas edades suelen ser los focales segn lo determinen el territorio vascular
traumatismos craneales y la angiopata afectado (Cuadro 15-3).
amiloide. El ATI se caracteriza por un dficit neurolgico
Entre los marcadores de riesgo para ECV se transitorio (menos de 24 horas), su diagnstico
sealan la edad, el sexo masculino, la es totalmente clnico y con frecuencia es difcil de
hipertensin arterial sobre todo la elevacin de valorar cuando el mdico no observa la focalidad
la presin sistlica, la hipertrofia ventricular neurolgica.En general, si un episodio no tiene
izquierda, la fibrilacin auricular, la intolerancia un inicio brusco, ni presenta en la anamnesis una
a la glucosa, el tabaquismo y el sedentarismo. focalidad neurolgica coherente con un territorio
Al contrario de lo que ocurre en la cardiopata cerebral, es poco probable que sea de origen
isqumica, los estudios no han encontrado una
vascular. No deben confundirse con ATI las
correlacin fuerte entre los niveles plasmticos
siguientes situaciones: mareo, desmayo, sncope,
de colesterol y lipoprotenas de baja densidad vrtigo, confusin y cefalea cuando se presentan
(LDL) y el riesgo de ECV, debido a varias aisladamente.
razones, entre las que se incluyen que la
El ictus establecido o completo presentar la
mayora de los estudios mezclan las causas no
forma clnica correspondiente al territorio
ateromatosas de infarto cerebral (arritmias,
cerebral que haya sufrido el infarto.
embolismo, infartos lacunares) con las
ateromatosas y a que a edades avanzadas Los accidentes hemorrgicos
disminuye el colesterol aunque el dao arterial intraparenquimatosos suelen presentarse
ya est establecido. abruptamente con cefalea, nuseas, vmitos,
disminucin del nivel de conciencia que
Las personas con historia de ataques
evoluciona rpidamente hacia el coma, dficits
transitorios de isquemia (ATI) y fibrilacin
motores directos y proporcionales y desviacin
auricular (FA) tienen un alto riesgo de sufrir
conjugada de la cabeza y de los ojos. En caso
infarto cerebral. Alrededor del 70 % de los
de hemorragia subaracnoidea lo tpico es la
accidentes cerebrovasculares asociados con FA
cefalea brusca seguida o no de trastorno de
son tromboemblicos, aumentando el riesgo
conciencia y aparicin de signos menngeos.
En los ancianos,
Cuadro 15-3. Hallazgos clnicos en la ECV isqumica.
cuando el
De territorio carotdeo De territorio De arteria penetrante accidente no es
vertebrobasilar (infarto lacunar) abrumador,
Afasia p u e d e
Disartria Hemiparesia motora pura presentarse
Hemiparesia/hemipleja
y/o dficit sensorial Diplopia Sndrome sensitivo puro como alguno de
directo los sndromes
Hemiparesia/hemipleja Hemiparesia atxica geritricos
Amaurosis fugax y/o dficit sensorial anteriormente
Sndrome disartria-manos
alterno t r a t a d o s :
Hemianopsia torpes
Defectos visuales c o n f u s i n
Hemiparkinson o mental, cadas,
bilaterales
hemidistona inmovilidad,
Vrtigo incontinencia.
No hay toma de
Nistagmo conciencia De hecho, un
e s t u d i o
Ataxia multicntrico
Toma de pares craneales europeo (Bhalla
de tallo cerebral. y cols) encontr

119
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
que los pacientes ms viejos tienden a ser ms
incontinentes, disfsicos, disfgicos y comatosos
que los ms jvenes.
Las medidas teraputicas utilizadas en los
pacientes con ECV pasan por varias fases:
Medidas preventivas.
Tratamiento mdico de sostn durante la
fase aguda.
Medidas para mitigar el proceso patolgico
aterotrombtico.
Tratamiento de las complicaciones.
Programas de tratamiento fisioteraputico y
rehabilitador.
Los frmacos antiplaquetas como aspirina,
dipiridamol y ticlopidina, se utilizan en la
prevencin primaria del accidente
aterotrombtico, aunque hay que tener cuidado
en el anciano con las reacciones adversas:
sangrado digestivo con la primera y neutropenia
con la ltima. Actualmente se recomienda ms
el clopidrogel que la ticlopidina por tener
menor toxicidad hematolgica.
Los beneficios de la aspirina en la prevencin
secundaria estn bien documentados en el
perodo inmediato posterior al episodio
isqumico. En un estudio de seguimiento por 29
meses con el uso de este frmaco se redujo en
un 25 % los accidentes cerebrovasculares no
fatales y 36 eventos vasculares serios por cada
1000 pacientes tratados. No existieron
diferencias entre el uso de dosis bajas (50 mg/
da) y altas (1000 mg/da).
El control de la hipertensin, sobre todo la
hipertensin sistlica aislada que en el anciano
muchas veces se pasa por alto, es la mejor
medida para prevenir los accidentes
cerebrovasculares, especialmente, los
hemorrgicos.
Una gran polmica se suscita con respecto al
uso de anticoagulantes para prevenir los ATI del
territorio vertebrobasilar y los embolismos
recurrentes, pues no estn exentos de riesgo de
hemorragia que se calcula entre el 1 y 4 % de
los pacientes. Algunos autores consideran la
anticoagulacin 48 horas despus del inicio de
los sntomas y comprobando por TC que no ha
habido una transformacin hemorrgica del
infarto.
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
El uso preventivo de anticoagulantes no se
discute cuando la FA se asocia a enfermedad
valvular reumtica o a prtesis valvular. En el
resto de los pacientes es controvertido por el
peligro de hemorragia y las limitaciones de la
calidad de vida que deben adoptar los pacientes
con su uso. Lo recomendado es usar warfarina
en pacientes mayores de 75 aos con alto
riesgo de ictus ( al menos 1 de los siguientes
factores: hipertensin, diabetes mellitus, ictus o
ATI previo, enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca o disfuncin del ventrculo izquierdo);
en los de mediano riesgo (edad entre 65 y 75
aos sin otros factores de riesgo) usar warfarina
o aspirina si hay contraindicaciones para la
primera ( 75 - 325 mg / da) y en los de bajo
riesgo (menores de 65 aos sin ictus o ATI
previo) usar aspirina a iguales dosis.
El tratamiento fibrinoltico con activador tisular
del plasmingeno recombinante (tpAR) est
reservado para casos bien seleccionados con
criterios de inclusin bien estrictos, que muchas
veces no cumplen los pacientes geritricos
(Cuadro 15-4). Este tratamiento se ha asociado a
un 6,4 % de aparicin de hemorragia cerebral.
Cuadro 15-4. Tratamiento tromboltico del infarto
cerebral. Criterios de inclusin / exclusin
Inclusin:
Sntomas de menos de 3 horas de
evolucin.
Tomografa computarizada (TAC) que
excluye hemorragia.
Exclusin:
Hipertensin significativa (mayor que
185/110).
Pacientes que reciben anticoagulantes.
Trombocitopenia (menor de 100 x 109/l).
Hipoglicemia (menos de 50 mg/dL).
Hiperglicemia (mayor 400 mg/dL).
Ciruga mayor reciente (ltimos 3
meses).
Historia previa de ECV o trauma craneal
(ltimos 3 meses).
120
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

Cuadro 15-5. Complicaciones de las ECV en el

anciano.
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
Neumona.
El diagnstico de la enfermedad
Trastornos hidroelectrolticos. de Parkinson es clnico y se basa
Convulsiones. en la existencia de al menos,
dos de las siguientes
Hernia transtentorial. manifestaciones: temblor,
lceras por presin. rigidez, bradicinesia y trastornos
de la postura y la marcha. En su
Infeccin urinaria. progresin pueden identificarse
Tromboflebitis. 3 estados y el tratamiento debe
ajustarse al estado del enfermo
Embolismo pulmonar. durante estos estados.
Insuficiencia cardiaca. La ECV es una enfermedad
Arritmias cardiacas. geritrica con altas tasas de
incidencia, prevalencia y
mortalidad. Los marcadores de
riesgo bien establecidos para
En los accidentes abrumadores (grandes
esta afeccin son la edad, el
infartos, hemorragias intracerebrales) son
sexo masculino, la hipertensin
importantes las medidas para preservar la vida
arterial, el tabaquismo y el
entre las que se encuentran los cuidados
sedentarismo.
higinicos, el mantenimiento de las vas areas
expeditas, los cambios posturales, la Es importante la diferenciacin
oxigenacin, el aporte calrico y el tratamiento entre ECV isqumica y
antiedema cerebral. A este respecto hay que ser hemorrgica pues las formas de
ms gentil en el anciano con las dosis de presentacin, los hallazgos
depletantes para el tratamiento del edema clnicos y el tratamiento son
cerebral, por los frecuentes desequilibrios diferentes.
hidroelectrolticos que acarrean.
El control de la hipertensin
Las complicaciones hay que prevenirlas y arterial y el uso de frmacos
tratarlas. El cuadro 15-5 enumera las ms antiplaquetas son medidas
frecuentes en el paciente geritrico y que importantes para la prevencin
contribuyen a la mortalidad. primaria de la ECV.
La rehabilitacin fsica y del habla es lo
fundamental en el paciente que sobrevive al
episodio agudo. Es importante lograr la
fisioterapia, psiclogo y, sobre todo, los
participacin del paciente en el plan
familiares o cuidadores, en el orden de rescatar
rehabilitador y este debe ser desarrollado por
las capacidades motoras perdidas y garantizar
un equipo que incluye mdico de asistencia,
una calidad de vida decorosa.
enfermera, fisiatra, logopeda, tcnico de

121
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

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122
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 16. PECULIARIDADES DE
ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: SISTEMA ENDOCRINO.
DIABETES MELLITUS
La tolerancia a la glucosa es menor a medida
que avanzan los aos, por lo que se
incrementan tambin la incidencia y la
prevalencia de diabetes mellitus en las personas
ancianas. Algunos datos pueden ser ilustrativos:
Ms del 40 % de todos los diabticos son
mayores de 65 aos.
Son diabticos el 8 % de todas las personas
mayores de 65 aos y el 20 % de las
mayores de 80 aos.
La prevalencia global de la diabetes mellitus
no insulinodependiente o tipo II (DM tipo II)
se aproxima al 20 % en las personas de
edad avanzada de raza blanca.
Los diabticos ancianos pueden ser pacientes
diabticos tipo I (insulinodependientes) (DM
tipo I) que han sobrevivido a largo plazo, pero
con mucha ms frecuencia son diabticos tipo II
(no insulinodependientes) cuya edad de
comienzo usualmente es por encima de los 40
aos. Las personas de edad avanzada pueden
vivir lo suficiente para desarrollar
complicaciones microvasculares, pero adems,
suelen padecer mltiples enfermedades, y
muchas de ellas suelen presentar trastornos
cardiovasculares en el momento del
diagnstico.
La asociacin diabetes hipertensin, muy
frecuente en los adultos mayores, actualmente
est reconocida como un peligro mayor para el
desarrollo de complicaciones cardiovasculares
por lo que el control metablico y de las cifras
tensionales en estas personas debe ser ms
estricto. La edad avanzada, la ganancia de peso
y la obesidad son los principales factores de
riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2.
Los ancianos pueden presentar sntomas ms
tardos en el curso de la enfermedad, o muchos
de ellos semejar problemas achacados al
"envejecimiento" sin la aparicin de los
sntomas clsicos (fatiga, poliuria, polidipsia y
prdida de peso inexplicable). Los sntomas
clnicos suelen aparecer a niveles ms altos de
osmolaridad que en pacientes ms jvenes, lo
que se atribuye al deterioro de la funcin renal
con la edad, ya que el umbral renal para la
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
glucosa se duplica con un 50% de reduccin del
filtrado glomerular. Todo esto hace que el
paciente no busque ayuda mdica temprana o
el mdico se confunda con otros trastornos
relacionados (Cuadro 16-1).
Cuadro 16 - 1. Presentacin de la Diabetes Mellitus en
el anciano.
Asintomtica.
Sntomas inespecficos:
Astenia.
Prdida de peso.
Sndrome de inmovilizacin.
Incontinencia urinaria.
Confusin mental.
Sntomas clsicos:
Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Prdida de peso.
Infecciones.
Enfermedades asociadas:
Cardiopata isqumica.
Obesidad.
Enfermedad cerebrovascular.
Dislipidemia.
Arteriopata de miembros inferiores.
Coma hiperosmolar no cetoacidtico.
Cetoacidosis diabtica (muy rara).
Complicaciones crnicas:
Nefropata
Neuropata perifrica.
Retinopata.
Es un error interpretar la falta de sntomas
como una forma ligera de diabetes, cuando,
en realidad la patogenia indica una enfermedad
ms seria.
Los objetivos del tratamiento consisten en el
alivio de los sntomas y la prevencin de las
complicaciones mediante la reduccin de los
niveles de glucosa sangunea. El tratamiento
debe adaptarse a las expectativas de cada
persona y revisarse de forma peridica segn
cambien las circunstancias de la edad. En
pacientes mayores de 70 aos se puede ser un
poco ms liberal manteniendo valores
glicmicos en ayunas por debajo de 140 mg/dL
(7,7 mmol/l) y menos de 180 mg/dL (10 mmol/
l) postprandiales. Se considera un buen control
123
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

en el anciano mantener
Cuadro 16-2. Agentes orales para tratamiento de la Diabetes
niveles de hemoglobina
Mellitus.
glicosilada (HbA1c) entre 1 y
2 % por encima de lo normal Frmaco Dosis diaria Duracin del efecto
(normal menor o igual a 6,05
%). Sulfonilureas
Si no se logra controlar la
Primera generacin
glicemia con dieta suele
prescribirse un agente oral. En
Tolbutamida 1000 - 3000 mg 6 - 12 h
el paciente geritrico es
Clorpropamida 100 - 500 mg 60 h
importante tener algunos
aspectos en consideracin a la Segunda generacin
hora de prescribir una dieta,
como son: Glibenclamida 2,5 - 20 mg 6 - 24 h
Respetar los gustos y Glipizida 2,5 - 30 mg 12 - 24 h
aversiones del paciente. Gliquidona 60 - 180 mg 24 h
Gliclazida 40 - 320 mg 24 h
Hbitos alimenticios:
bocaditos, comidas fuera Tercera generacin
de casa, etc.
Glimepirida 1 - 4 mg 24 h
Capacidades de compra de
alimentos. Biguanidas
Motivacin por la dieta. Metformn 500 - 3000 mg 8 - 12 h
Apoyo de la familia y los
cuidadores. Inhibidores de la alfa - glucosidasa

Enfermedades asociadas Acarbosa 25 - 300 mg En cada comida

que tambin requieren Miglitol 100 mg En cada comida
dietoterapia.
Meglitinidas
Disminucin del sentido
del gusto con la edad. Repaglinida 4 - 16 mg Antes de cada comida
Nateglinida 120 mg Antes de cada comida
Patrones de preparacin
de los alimentos. Thiazolidenodionas

El cuadro 16-2 relaciona los Pioglitazona 15 - 45 mg 24 h

agentes orales disponibles Rosiglitazona 4 - 8 mg 24 h
para el tratamiento de los
pacientes con DM Tipo II
incluyendo los ms recientes,
con el resurgimiento de las biguanidas y la La utilizacin de insulina se reserva para los
aparicin de los inhibidores de la - diabticos tipo I, o aquellos que no han resuelto
glucosidasa. Las sulfonilureas de primera con dieta e hipoglicemiantes y que despus de
generacin y sobre todo las de efecto ms una valoracin geritrica exhaustiva, sus
prolongado pueden originar episodios de condiciones lo permitan. Se recomienda
hipoglicemia en los ancianos, con alto riesgo de comenzar con dosis bajas (0,2 0,4 U/kg.),
severas complicaciones como cadas, fracturas, subiendo la dosis segn el tipo de insulina y el
confusin mental, convulsiones y grado de control deseado. En algunos pacientes
manifestaciones cerebrovasculares. cuyo control sea difcil actualmente se
Prcticamente la clorpropamida est recomienda combinar hipoglicemiantes orales
contraindicada en los ancianos. de distintos grupos (sulfonilureas con

124
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
biguanidas, sulfonilureas con acarbosa) o la
utilizacin combinada de hipoglicemiantes
orales e insulina.
Hoy se sabe que las complicaciones
microvasculares son el principal riesgo a largo
plazo de la DM tipo I, mientras que las
macrovasculares lo son para el tipo II. El control
de la hiperglicemia (HbA1C menor de 7 %) y de
la hipertensin (TA menor de 130 / 80)
previene las complicaciones microvasculares en
ambos tipos de diabetes; un enfoque
multifactorial con modificaciones del estilo de
vida y tratamiento farmacolgico para todos los
factores de riesgo (hiperglicemia, hipertensin y
dislipidemia) reducen ambos tipos de
complicaciones en la DM tipo II. Los IECA y las
bajas dosis de aspirina se recomiendan tambin
dentro del arsenal teraputico para reducir las
complicaciones vasculares del diabtico.
Los estudios epidemiolgicos revelan una
elevada presentacin en los diabticos ancianos
de algunos sndromes geritricos como
polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo,
cadas e incontinencia urinaria, por lo que
estamos obligados a su pesquisaje y
tratamiento oportuno, como parte de la
evaluacin geritrica y su correspondiente plan
de cuidados que en todo adulto mayor debe
realizarse.
COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR
NO CETOACIDTICO
El coma hiperglicmico hiperosmolar no
cetoacidtico (CHHNC) es una variante
metablica de diabetes mellitus severamente
descontrolada que es ms comn en las
personas ancianas. Es un cuadro grave con una
mortalidad entre 25 y 50%, caracterizado
clnicamente por toma del sensorio,
hiperglicemia y deshidratacin severa, en
ausencia de cetoacidosis.
No es una condicin tan frecuente si tenemos
en cuenta que en nuestro hospital egresaron en
6 aos (1983-1988) 15 pacientes con el
diagnstico de CHHNC de un total de 36061
egresos de los servicios clnicos (1 por cada
2404 egresos).
Las claves para el diagnstico de esta condicin
se sealan en el cuadro 16-3.
La predileccin del CHHNC por el anciano est
dada por los siguientes factores:
Los mecanismos reguladores de la
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 16-3. Diagnstico del Coma hiperosmolar
hiperglicmico no cetoacidtico.
Puede ser debut de una diabetes o
presentarse en diabticos de tipo 2.
Deshidratacin profunda y alteracin del
estado mental.
Hipotensin con conservacin de la diuresis.
Glicemia usualmente mayor de 600 mg/dL
33,3 mmol/L.
Glucosuria ++++.
Ausencia de cetoacidosis.
Osmolaridad srica mayor de 350 mOsm/L.
PH normal.
Identificacin de factores precipitantes:
Infecciones.
Medicamentos: diurticos, propranolol,
corticoesteroides.
Intervenciones quirrgicas.
Afecciones pancreticas: pancreatitis
aguda, cncer.
Tirotoxicosis.
Infarto agudo del miocardio.
Quemaduras.
Hiperalimentacin parenteral.
Procederes dialticos.
Politrauma.
Hipotermia, golpe de calor.
osmolaridad estn deteriorados a estas
edades.
Disminuye la sensacin de sed, por lo que
ingieren menos agua aun en presencia de
deshidratacin.
Alta prevalencia de trastornos cognitivos,
institucionalizacin y encamamiento que
dificultan la ingestin de lquidos si no se les
brinda.
Intolerancia a la glucosa ms frecuente en
las personas de edad.
Los pilares del tratamiento del CHNC consisten
en la administracin de lquidos, insulina y
suministros de potasio. El dficit de lquidos
puede ser grande (hasta 10 litros o ms) y debe
administrarse solucin salina fisiolgica (normal)
a razn de 2-3 litros en las primeras 2 horas.
Despus de este bolo inicial algunos autores
recomiendan cambiar para solucin salina 1/2
125
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
normal, mientras que otros continan con
solucin salina normal. Una vez que la glucosa
sangunea ha bajado a 250 mg/dL se pasar a
administrar suero glucofisiolgico. La insulina se
administrar a razn de 0,1 U/kg/h intravenosa
hasta que la glucosa haya descendido a 250
mg/dL. Despus del primer bolo de lquidos se
debe adicionar cloruro de potasio a las
soluciones, administrando 10 a 20 mEq de
potasio por hora, sin pasar de 40 mEq/h, y
ajustando la dosis segn resultados de los
valores sricos.
El tratamiento de la causa subyacente es
fundamental, donde se incluyen los antibiticos
para combatir infecciones que muchas veces
son el factor precipitante. Es obvio que estos
pacientes deben ser ubicados en una sala de
Cuidados Intensivos para cumplir un
tratamiento que requiere cuidados y ajustes
minuciosos, porque adems, muchos de los
factores precipitantes tienen criterios para
ingresar all, y por la necesidad de la vigilancia
intensiva para prevenir las complicaciones.
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo puede presentarse de forma
atpica en el anciano. En pacientes mayores de
70 aos las manifestaciones clsicas pueden
faltar y el bocio puede estar ausente. A este
tipo de presentacin suele atribursele el
nombre de hipertiroidismo enmascarado o
aptico ( 10 15 % de pacientes ancianos con
hipertiroidismo).
Aunque la causa precisa del hipertiroidismo
aptico no est clara, se piensa que la
atenuacin del tono adrenrgico y la mayor
resistencia de los tejidos a los efectos de la
hormona tiroidea relacionados con el
envejecimiento puedan ser los responsables de
este estado.
En estos casos las manifestaciones
predominantes suelen ser la fatiga o apata, la
anorexia, la debilidad muscular con atrofia y la
prdida de peso. Entre los signos se encuentran
taquicardia, arritmia por fibrilacin auricular y
puede haber signos de insuficiencia cardiaca. En
algunas series se reporta el deterioro cognitivo -
ya sea confusin o demencia - hasta en un 52
% de los casos, muchos de los cuales mejoran
o regresan con el tratamiento.
La depresin, letargia, agitacin y ansiedad,
demencia y confusin pueden ser las primeras
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
manifestaciones clnicas del hipertiroidismo en
el anciano, sntomas que pueden ser falsamente
atribuidos a un problema psiquitrico.
El temblor fino de las manos puede ser
interpretado como temblor senil o el inicio de
una enfermedad de Parkinson.
Las frecuentes manifestaciones cardiovasculares
del hipertiroidismo en los pacientes de edad
geritrica obligan a evaluar la funcin tiroidea
en presencia de fibrilacin auricular, angina de
reciente comienzo, hipertensin sistlica y
agravamiento de cardiopata isqumica previa.
La combinacin de una concentracin de
hormona estimulante del tiroides (TSH) srica
(menos de 0.1 mU/l) y concentraciones sricas
normales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
se conoce como hipertiroidismo subclnico.
Puede no haber sntomas o estos ser sutiles. Se
cree sea el resultado de un exceso de
receptores para la hormona tiroidea o a sntesis
endgena de esta y puede indicar hacia un
hipertiroidismo inminente, especialmente en
pacientes con bocio multinodular.
En un estudio comparativo francs se
encontraron las diferencias en sntomas y signos
Cuadro 16-4. Hipertiroidismo en jvenes y ancianos.
Sntomas y signos Jvenes Ancianos
Fatiga
Anorexia
Aumento del
apetito
Fibr ilaci n
auricular
Taquicardia
Bocio
Sudoracin
Hiperreflexia
Intolerancia al
calor
Temblor
Nerviosismo
Polidipsia
Ms frecuente Menos frecuente
Igual
Adaptado de: Trivalle A et al. J Am Geriatr Soc
1996; 44(1): 50-3.
126
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
entre jvenes y ancianos que se relacionan en
el cuadro 16-4.
La tirotoxicosis subclnica se ha descrito en
relacin al uso de tratamiento supresor de
tirotropina con levotiroxina sdica y se asocia a
reduccin de la densidad sea en mujeres
posmenopusicas , con alto riesgo de fibrilacin
auricular y crecimiento y alteracin de la funcin
ventricular izquierda. Es un trmino ms
bioqumico que clnico caracterizado por niveles
sricos bajos de TSH y normales de T3 y T4. En
algunos casos se asocia a bocio multinodular de
vieja fecha.
Tambin la causa del hipertiroidismo puede
diferir entre jvenes y ancianos: en los primeros
casi siempre se trata de la enfermedad de
Graves, mientras que en los segundos la causa
ms comn es el bocio nodular txico.
En cuanto al tratamiento, de manera general, la
ciruga se recomienda para pacientes ms
jvenes, y el yodo radiactivo se prefiere para
personas de mayor edad. Los frmacos
antitiroideos pueden administrarse a cualquier
edad.
Tambin se sugiere tratar con drogas
antitiroideas a los pacientes con hipertiroidismo
subclnico que cumplan con las siguientes
condiciones: fibrilacin auricular, osteoporosis,
TSH < 0,1 mU/L. A los asintomticos y con
niveles de TSH entre 0,1 y 0,4 mU/L se
recomienda monitorearlos cada 6 12 meses.
HIPOTIROIDISMO
La aparicin del hipotiroidismo en el anciano es
insidiosa e inespecfica por lo que muchas
veces, en su comienzo, los sntomas son
atribuidos al proceso de envejecimiento. Estos
sntomas tempranos incluyen lentitud,
cansancio, depresin, constipacin, dolores mal
definidos, intolerancia al fro, sequedad de la
piel, pelo quebradizo y alguna ganancia de
peso.
Ms tarde aparecen los sntomas y signos
clsicos: fascie mixedematosa, infiltracin
mixedematosa del tejido celular subcutneo,
piel seca, apergaminada y fra, voz gruesa y
lenta, bradipsiquia, macroglosia, bradicardia y
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
enlentecimiento de los reflejos osteotendinosos
profundos.
La presentacin atpica se encuentra hasta en
ms de la mitad de los casos con formas
oligosintomticas centradas en algn sistema y
que hacen confundir al mdico y retrasar el
diagnstico. As pueden verse, en el sistema
nervioso bradipsiquia, sordera, depresin,
prdida de memoria, ataxia, parestesias,
hiporreflexia, o en el sistema cardiovascular
disnea, fatiga, bradicardia, edema, o en el
aparato digestivo anorexia, estreimiento y
prdida de peso. A veces una anemia puede ser
la forma de presentacin.
En los ancianos, el hipotiroidismo puede
confundirse con la enfermedad de Alzheimer en
su estado inicial y otras condiciones que causan
deterioro cognitivo y/o depresin.
Se ha descrito tambin el hipotiroidismo
subclnico en ms del 10 % de mujeres mayores
de 60 aos con sntomas depresivos y
dislipidemias. Se manifiesta por niveles elevados
de TSH (entre 5 y 10 mU/l) y normales de T3 y
T4. La definicin clsica sugera que el paciente
deba estar asintomtico. Hoy se sabe que en
ancianos frgiles puede ser responsable de
problemas inespecficos como fatiga, anemia,
deterioro cognitivo, hiperlipidemia y ganancia
de peso.
El tratamiento del hipotiroidismo consiste en dar
hormona tiroidea en forma de levotiroxina a una
dosis de 1.6 mg/kg/da. Debido a que este
frmaco puede incrementar la frecuencia
cardiaca en reposo y la presin arterial, se
recomienda comenzar con dosis menores (25
mg/da) en ancianos y, sobre todo, en aquellos
que tienen compromiso cardiovascular. Estas
dosis pueden incrementarse en 0,025 0,050
mg cada 4 a 6 semanas hasta que los niveles de
TSH sean normales y el paciente alcance un
estado eutiroideo. Hay que sealar que la vida
media de la levotiroxina en el anciano es de 9
das en comparacin con 4 das en personas
jvenes, por lo que el mdico debe actuar
segn la frase Comenzar bajo, progresar
lento (Start low, go slow ) para evitar
reacciones adversas.
127
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

La alta prevalencia de DM en las personas de edad y su frecuente presentacin con
sntomas inespecficos alertan al mdico a siempre tenerla en cuenta en el
diagnstico.
Con ms frecuencia se trata de diabticos tipo II cuyo control puede garantizarse
con dieta e hipoglicemiantes orales y, en ocasiones insulina, cuando el control se
hace difcil.
El coma hiperosmolar no cetoacidtico, cuadro grave con una mortalidad elevada,
muestra predileccin por el anciano como forma de presentacin de diabetes
severamente descompensada con deshidratacin severa y trastornos del estado
mental, cifras muy elevadas de glicemia y osmolaridad plasmtica elevada.
El hipertiroidismo enmascarado o aptico es una forma de presentacin atpica en el
anciano donde predomina la apata, la anorexia y la prdida de peso,
mantenindose los signos cardiovasculares como la taquicardia y la fibrilacin
auricular.
El hipotiroidismo puede iniciarse en el anciano con sntomas inespecficos que suelen
atribuirse errneamente al envejecimiento. La sospecha clnica siempre debe estar
presente ante lentitud, cansancio, depresin, sequedad de la piel, trastornos
cognitivos y ganancia de peso.

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129
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
CAPTULO 17. PECULIARIDADES DE
ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: INFECCIONES.
ASPECTOS GENERALES
Las ltimas dcadas del siglo XX se
caracterizaron por el descubrimiento de nuevas
enfermedades infecciosas como el SIDA y por el
resurgimiento de otras enfermedades que
tuvieron determinados niveles de control y se
han convertido en importantes problemas de
salud para millones de personas en el mundo.
Estas son las llamadas enfermedades
emergentes y reemergentes de las cuales no
estn excluidos los ancianos; el envejecimiento
poblacional constituye uno de los factores
dentro de la lista de los que se invocan como
causales de este cambio en los patrones de
comportamiento de la patologa infecciosa.
Como dato ilustrativo, baste decir que, segn
datos del Center for Diseases Control en
Estados Unidos, el 10 % de los casos
diagnosticados con infeccin VIH-SIDA tienen
ms de 50 aos de edad.
Las infecciones representan la tercera parte de
todas las muertes en personas mayores de 65
aos, con una tasa de mortalidad 9 veces
superior que la que tienen las personas con
edades entre 22 y 44 aos. Muchos factores
contribuyen a incrementar la mortalidad en los
ancianos, entre los que se incluyen: la
disminucin de las reservas fisiolgicas, las
condiciones comrbidas y el incremento de
procederes invasivos utilizados para el
diagnstico y tratamiento de estas personas.
En el anciano resulta frecuente que las
infecciones cursen con sntomas inespecficos y
formas de presentacin atpicas, como
consecuencia de la disminucin de la
sensibilidad al dolor, respuesta febril reducida o
ausente, funcin cerebral vulnerable, entre
otros factores. Sntomas como confusin,
incontinencia o agitacin pueden ser las nicas
manifestaciones del padecimiento; por ello el
paciente suele acudir al mdico cuando su
enfermedad est avanzada o complicada, lo que
repercute en el pronstico. Igualmente pueden
presentarse en forma de cualquiera de los
sndromes geritricos clsicos con deterioro
funcional, cadas o inmovilidad.
Las infecciones en los ancianos entraan un
riesgo mayor de complicaciones, hospitalizacin
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
y muerte; una gran parte de estas muertes no
son provocadas por la infeccin en s, sino por
la exacerbacin de una enfermedad pulmonar,
cardiaca, renal o cerebral subyacente. El
tratamiento en estos pacientes es ms
complejo, con una respuesta teraputica ms
lenta y cabe esperar una mayor frecuencia de
reacciones adversas a los antimicrobianos y la
aparicin de incapacidad funcional como
secuela.
FACTORES DE RIESGO PARA LAS
INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
Numerosos factores contribuyen al incremento
en la frecuencia o severidad de las infecciones
en el paciente anciano, al producir cambios en
las defensas del husped. La disminucin de la
respuesta inmunitaria obedece en primer lugar
a la presencia de enfermedades asociadas y, en
menor medida, a la inmunosenescencia, aunque
estos factores no intervienen de forma aislada
sino relacionados entre s (Cuadro 17-1).
Los cambios en la respuesta inmune consisten
en la disminucin de la inmunidad celular, de la
inmunidad humoral y de la inmunidad
inespecfica (por ejemplo, afectacin de la
funcin fagocitaria de los polimorfonucleares
por hiperglicemia en los diabticos). La
alteracin primaria parece consistir en una
declinacin de la funcin de los linfocitos T; el
mayor deterioro de la inmunidad celular
contribuye a la reactivacin de focos de
tuberculosis y mayor frecuencia de infecciones
virales, como influenza y herpes zzter.
La existencia de enfermedades crnicas en el
anciano provoca afectacin importante de las
defensas del organismo, no slo por debilitar la
inmunidad sino por condicionar ms
hospitalizacin e instrumentaciones.
Los factores socioeconmicos y ambientales
contribuyen al riesgo de infeccin en los
pacientes geritricos; dentro de ellos,
comentario aparte merece el internamiento en
instituciones de salud, fundamentalmente
hospitales, al tener en cuenta la agresividad de
los grmenes que all existen con alto grado de
resistencia a los antimicrobianos, pero tambin
por las manipulaciones instrumentales
diagnsticas y teraputicas a que son sometidos
los pacientes y que abren las puertas del
organismo envejecido e inmunodeprimido a la
infeccin.
130
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

enfermedades de riesgo (EPOC, enfermedades

Cuadro 17-1. Factores de riesgo para infecciones en el
cardacas, renales y metablicas) por lo que se
anciano.
recomienda el uso anual de vacunas para la
influenza en estas personas. La mayora de los
Factores ambientales: pacientes solicitan ayuda mdica con ms de 48
Nosocomio. horas de haber comenzado los sntomas por lo
Manipulaciones diagnsticas y que los beneficios de los agentes antivirales
teraputicas. (amantadina y rimantadina) son cuestionables.
Cambios anatomofisiolgicos del Actualmente se recomiendan frmacos
envejecimiento: inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y
Alteraciones mucocutneas. oseltamivir) que son efectivos contra todas las
Disminucin de las defensas pulmonares. cepas de influenza (A y B) y tienen escasos
Senescencia inmunolgica. efectos adversos.
Disminucin de la acidez gstrica. En el anciano la vacunacin contra la influenza
Enfermedades crnicas o debilitantes: se asocia con una disminucin del riesgo de
Diabetes mellitus. hospitalizacin por enfermedad cardiaca,
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. enfermedad cerebrovascular y neumona e
Fallo cerebral. influenza, lo mismo que del riesgo de morir por
Tumores malignos. todas las causas de muerte durante las
Uremia. estaciones de influenza. Estos hallazgos resaltan
Prostatismo. los beneficios de la vacunacin en los pacientes
Litiasis. de edad avanzada y con factores de riesgo.
Insuficiencia cardiaca. TUBERCULOSIS PULMONAR
Osteoporosis con fracturas.
Artropatas. La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es
Enfermedades esofgicas. frecuente en ancianos. La infeccin primaria es
Inmovilizacin. rara; la mayora de los casos se deben a
Factores sociales: reactivacin de un foco latente.
Aislamiento. En la actualidad, la tuberculosis (TB) est
Pobreza. considerada como una enfermedad
Desnutricin. reemergente a partir de su asociacin a la
Malas condiciones higinicas. infeccin de las personas con VIH-SIDA, y el
Uso y abuso de medicamentos aumento de la resistencia a las drogas
antituberculosas, lo que dificulta su control.
El cuadro clnico de la TB pulmonar en el
INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES anciano puede ser sutil, matizado por sntomas
AGUDAS generales, con pocos sntomas respiratorios, a
Mltiples virus pueden producir infecciones veces, slo tos y expectoracin crnicas
respiratorias altas en el anciano. En un estudio catalogadas como "bronquitis de fumador",
recientemente realizado en ancianos de la prdida de peso inexplicada, debilidad o
comunidad los patgenos encontrados cambios en el estado cognitivo. La fiebre, los
resultaron ser rinovirus (52 %), coronavirus (26 sudores y la hemoptisis son ms frecuentes en
%), influenza A B(9,5 %), virus sincitial el joven, la disnea lo es en los ancianos.
respiratorio (7 %) y virus parainfluenza (3 %). En la radiografas de trax suelen predominar
Lo ms temible de las infecciones virales altas las formas fibrosas crnicas sobre las cavitarias.
es la frecuencia con que estas se complican con La ausencia de expectoracin y la menor
neumona o bronconeumona ya sea de causa frecuencia de formas cavitarias hace que estos
viral primaria o bacteriana secundaria y que en pacientes sean menos bacilferos, lo que
el estudio anterior se reportan en un 65 % dificulta el diagnstico mediante el examen del
(Nicholson y cols). esputo.
Las epidemias de influenza originan una alta El deterioro de la inmunidad celular producido
mortalidad en ancianos frgiles o con por el envejecimiento hace que muchos

131
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
pacientes ancianos infectados por M.
tuberculosis tengan una prueba de tuberculina
negativa, por lo que se recomienda repetir sta
1 a 3 semanas despus para alcanzar
positividad en virtud de un fenmeno de
amplificacin (efecto booster).
En resumen, los factores que ms influyen en
los fallos diagnsticos son:
Ausencia de sntomas especficos como la
fiebre.
Presencia de otras enfermedades
concomitantes a las que es posible atribuir
los sntomas (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, bronquiectasias,
insuficiencia cardiaca).
Presencia de deterioro cognitivo que dificulta
la comunicacin de los sntomas.
Hallazgos radiolgicos atpicos: como
lesiones en lbulos medio e inferior, toma
pleural, etc.
Incapacidad de obtener muestras de esputo
tiles y frecuente negatividad de estos.
Menor respuesta a la tuberculina
Siempre aparece un dilema cuando se sospecha
el diagnstico de TB pulmonar activa pero no
est probado. Teniendo en cuenta los malos
resultados en la TB no tratada se recomienda
tratamiento emprico en los ancianos con alta
sospecha de actividad. El tratamiento con
medicamentos antituberculosos debe ser
monitorizado con pruebas de funcin heptica
por la hepatotoxicidad que puede provocar, con
excepcin del etambutol.
MENINGITIS BACTERIANA
De los grmenes causales de meningitis
bacteriana predomina el Streptococcus
pneumoniae (ms del 50 % de los casos)
seguido de Neisseria meningitidis y Lysteria
monocytogenes. Frecuentemente se encuentran
condiciones predisponentes como otitis media,
sinusitis, diabetes mellitus, trauma
craneoenceflico o neumona.
En los ancianos la fiebre puede estar ausente,
con predominio de sntomas insidiosos como la
confusin, alteraciones mentales y convulsiones.
Por otro lado, pueden faltar los signos de
irritacin menngea (hasta en un 50 %) o, en
muchos casos, la limitacin de la movilidad
cervical producida por artrosis puede dificultar
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
su interpretacin. La trada clsica de fiebre,
rigidez nucal y cambios en el estado mental slo
se encuentra en un 44 % de los episodios.
La mortalidad es alta (ms de 70 %) por lo que
se impone el tratamiento temprano con
antibiticos. Debido a la creciente resistencia de
S. pneumoniae a la penicilina se recomienda el
uso de cefalosporinas de tercera generacin:
ceftriaxone (Rocephin) 2 gm cada 12 horas o
cefotaxime (Claforan) 2 gm cada 6 horas
intravenosos.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
En el transcurso de los aos ha habido un
cambio en el espectro clnico de la endocarditis
infecciosa (EI) debido al envejecimiento de la
poblacin, los cambios en la enfermedad
cardiaca subyacente, el desplazamiento de la
valvulopata reumtica por valvulopatas
degenerativas y mixomatosas, y un mayor
porcentaje de pacientes en los que no se
identifica una enfermedad cardiaca
predisponente.
La frecuencia de endocarditis infecciosa (EI)
aumenta con la edad, hasta el punto que ms
de la mitad de todos los casos ocurren en
personas de 60 aos o ms.
El diagnstico de la EI suele ser ms difcil en
los ancianos, debido a que el cuadro clnico
puede estar imbricado por sntomas de
enfermedades crnicas y la existencia de fiebre
y leucocitosis es menos frecuente. Hasta en un
30 % de ancianos con EI puede no haber soplo
cardiaco, y en los casos con afectacin valvular,
suele haber un por ciento mayor de toma de la
vlvula artica que en los pacientes ms
jvenes, aunque es tambinfrecuente la
afectacin mitroartica. La presencia de
fenmenos emblicos es ms habitual en los
adultos mayores.
Los criterios actuales para el diagnstico de la EI
se detallan en el cuadro 17-2.
Revisiones actuales de estos criterios (Tak y
cols) proponen agregar en los mismos mtodos
moleculares, como la positividad de la reaccin
en cadena de la polimerasa procaritica de
amplio espectro, cuando los hemocultivos
resultan negativos.
El tratamiento de la EI se puede posponer hasta
48 horas en casos no complicados, hasta recibir
los resultados de los cultivos preliminares, sobre
todo en los pacientes que han recibido
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2 y 6 semanas, por lo
Cuadro 17-2. Criterios para el diagnstico clnico de la endocarditis
que en este perodo se
infecciosa.
hace necesario el
Criterios mayores: abordaje venoso
profundo y la
1. Hemocultivo positivo: vigilancia de
A microorganismos tpicos: Estreptococo viridans, S. Bovis, grupo complicaciones.
HACEK, Staphylococcus aureus, enterococo, o El pronstico en los
Persistencia de la positividad: ancianos es bastante
desfavorable, con
En tomas separadas por 12 horas, o cifras de mortalidad
2 de 3 o la mayora de 4 o ms tomas separadas al menos 1 que oscilan entre 44 y
hora entre la primera y la ltima. 90%, que estn
dadas por la elevada
2. Evidencia de toma endocrdica: tasa de complicaciones
Ecocardiograma positivo: vegetaciones, absceso, dehiscencia de como insuficiencia
vlvula protsica, regurgitacin valvular nueva. cardiaca por
Criterios menores: destruccin valvular,
persistencia del estado
1. Predisposicin: cardiopata valvular previa, o uso de drogas IV. s p t i c o y
2. Fiebre de 380 o ms. complicaciones
3. Fenmenos vasculares: embolia arterial, infartos pulmonares neurolgicas.
spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal,
hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. INFECCIONES DEL
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, TRACTO URINARIO
manchas de Roth, factor reumatoideo. El tracto urinario es el
5. Evidencias microbiolgicas: hemocultivo positivo que no cumple sitio en el con ms
criterio mayor, evidencia serolgica de infeccin activa por frecuencia se produce
microorganismo productor. infeccin bacteriana
6. Ecocardiograma con alteraciones que no cumplen el criterio en el anciano y la
mayor. fuente ms frecuente
Diagnstico de EI definida: de bacteriemia, con
mayor mortalidad.

antibiticos en los ltimos 8 das. En casos Igualmente constituye la infeccin nosocomial

complicados como aquellos muy spticos, con
insuficiencia valvular grave o fenmenos
emblicos se iniciar el tratamiento antibitico
con carcter emprico una vez que se hayan
extrado 3 hemocultivos consecutivos en el
curso de 2 horas.
El rgimen de tratamiento emprico para
endocarditis de vlvula nativa consiste en
vancomicina a 15 mg/kg intravenosa cada 12
horas durante 4 a 6 semanas junto con
gentamicina a 1 mg/kg intravenoso cada 8
horas durante 2 semanas. En caso de vlvula
protsica a este rgimen se aade rifampicina
300 - 450 mg oral cada 8 horas durante 4 a 6
semanas.
Existen regmenes de tratamiento segn el
germen causal aislado, que se prolongan entre
ms comn en esta poblacin.
La relacin mujer/hombre de la afeccin, que
en el adulto joven es de 30:1, disminuye en el
anciano a 2-3:1.
Muchos son los factores que favorecen una
incidencia mayor de bacteriuria asintomtica,
cistitis y pielonefritis en estos pacientes (Cuadro
17-3).
La va de acceso principal es la ascendente y
Escherichia coli es el agente predominante,
aunque las infecciones por otros grmenes
gram negativos entricos son ms frecuentes
que en el adulto joven.
Al menos 10 % de varones y 20 % de mujeres
mayores de 65 aos tienen bacteriuria
asintomtica (BA). El riesgo que tienen estas
personas de desarrollar una infeccin

133
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Cuadro 17-3. Factores predisponentes a la infeccin
del tracto urinario en el anciano
1 Incremento de la adherencia de las
bacterias al epitelio urogenital.
2 Prdida de las propiedades
bacteriostticas de la orina.
3 Reduccin de la capacidad para
concentrar y acidificar la orina.
4 Hipertrofia prosttica en el hombre.
5 Relajacin de la musculatura plvica en
la mujer.
6 Instrumentaciones y sondajes.
7 Contaminacin perineal por
incontinencia fecal.
sintomtica es bajo (0,11 0,15 episodios por
ao). Aproximadamente en el 20 25 % de los
pacientes con BA, sta se soluciona
espontneamente.
Con frecuencia la infeccin del tracto urinario en
el anciano es un diagnstico de exclusin, ya
que el paciente puede tener otra enfermedad
causante del deterioro y ser portador de una
BA.
No est demostrado que el tratamiento de la BA
reduzca la morbilidad y la mortalidad en los
ancianos y adems, provoca, a menudo,
resistencia a los antibiticos y reacciones
adversas a estos frmacos. Slo est justificado
su uso en pacientes antes de recibir ciruga
urolgica traumtica (nivel de evidencia A-I) y
en aquellos que se les practica manipulacin
urolgica y que tienen riesgo de endocarditis.
En la prctica hemos visto que estas
bacteriurias no son tan asintomticas, y se
asocian a menudo a sntomas obstructivos o a
incontinencia urinaria no reportada. En estos
casos aconsejamos usar nuestro sexto sentido
el sentido comn que nosindica tratar a estos
enfermos despus de una valoracin riesgo /
beneficio del uso de antimicrobianos analizando:
estado del paciente, morbilidad asociada, costo
y reacciones adversas del tratamiento.
El cuadro clnico suele ser el mismo en los
ancianos saludables que viven en la comunidad
que el que se presenta a edades ms jvenes:
disuria, frecuencia y urgencia en las infecciones
bajas, y, fiebre, nuseas y dolor en flanco en la
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
pielonefritis. Sin embargo en los frgiles o en
los residentes en hogares de ancianos, puede
faltar la fiebre, y presentarse como
incontinencia, deterioro cognitivo o disminucin
del estado funcional. La comorbilidad presente
en estos casos induce a diagnsticos errneos
como neumona, gastroenteritis, etc.
El tratamiento de los pacientes sintomticos se
basa en la eleccin de un antibitico segn los
organismos identificados por tincin y cultivo.
En general, las quinolonas se consideran como
primera opcin, por las altas concentraciones
que alcanzan en el tracto genitourinario. La
duracin del tratamiento se considera adecuada
por 7 das en la mujer anciana y por 14 das en
los hombres (nivel de evidencia A-I). En el caso
de las cistitis bacteriana no complicada un
tratamiento de 3 das con cotrimoxazol o
quinolonas es tan eficaz como uno ms
prolongado (A-I).
INFECCIONES GASTROINTESTINALES E
INTRAABDOMINALES
La incidencia de diarrea infecciosa en el anciano
es mayor que en el adulto joven y cursa con
mortalidad ms elevada, especialmente en los
que estn institucionalizados, ya que la elevada
prevalencia de incontinencia fecal y la
interaccin con otros ancianos residentes
favorece su difusin. Los agentes que la
producen son similares en ambos grupos,
aunque la gastroenteritis por Salmonella es ms
frecuente en los mayores de 60 aos; tambin
en estos es mayor la frecuencia de colitis
pseudomembranosa causada por Clostridium
difficile y asociada al uso de antibiticos.
Las cepas de Escherichia coli enterotoxignica
(O157-H7), de Shigella y los virus tambin son
causantes de diarrea aguda en los ancianos
sobre todo en los institucionalizados en hogares
de ancianos, situacin que favorece su
diseminacin. Factores como la
inmunosenescencia y la malnutricin
predisponen a su aparicin y a su gravedad.
La diarrea originada en el intestino delgado es
voluminosa y con calambres abdominales
periumbilicales o en la lnea media. Por su
parte, la diarrea colnica es menos lquida, con
dolor referido en cuadrantes inferiores del
abdomen, acompaada de tenesmo, urgencia y
sangre o moco en las heces.
Desde el punto de vista clnico es necesario
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 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

reconocer como complicacin principal a la por grmenes aerbicos y anaerbicos,

deshidratacin con sus consecuencias incrementndose la frecuencia de empiema,
hemodinmicas secundarias y los trastornos perforacin y gangrena de la vescula biliar. La
electrolticos de que se acompaa, situacin que colecistis cursa en el anciano con mayor
representa un peligro ominoso para las personas mortalidad.
ancianas que, de hecho, toleran mal tanto la Los divertculos intestinales, cuya prevalencia es
deplecin como la reposicin rpida de lquidos. directamente proporcional a la edad de la
La litiasis vesicular, presente en casi el 50 % de poblacin, se infectan, pueden perforarse y
los ancianos, favorece la infeccin del tracto biliar causar peritonitis y abscesos intraabdominales.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

Las infecciones constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en las
personas de edad avanzada y su forma de presentacin puede ser atpica con
sntomas que confunden y hacen que el diagnstico sea ms demorado.
Los factores de riesgo para infecciones dependen del ambiente, de los cambios
anatomofisiolgicos del envejecimiento en particular de la inmunosenescencia -, de
las enfermedades asociadas que comprometen las defensas y de factores sociales
como la higiene y la nutricin.
La vacunacin contra la influenza resulta valiosa para disminuir la mortalidad en
ancianos frgiles y con enfermedades de riesgo (EPOC, insuficiencia cardiaca,
nefropatas, diabetes).
Suele ser ms difcil establecer el diagnstico de TB pulmonar en el anciano por su
cuadro clnico menos florido en sntomas respiratorios, la frecuente ausencia o
negatividad del esputo, el predominio radiolgico de formas fibrosas y la menor
respuesta a la tuberculina.
Existen criterios definidos para el diagnstico de la EI y es aconsejable imponer
tratamiento ante la sospecha clnica de esta entidad, por la alta mortalidad que
produce en pacientes geritricos.
Igualmente, la mortalidad por meningitis bacteriana es alta en los ancianos y con
mayor frecuencia es causada por Streptococcus pneumoniae.
Las infecciones del tracto urinario en el anciano pueden manifestarse como bacteriuria
asintomtica, cistitis y pielonefritis.

La enfermedad diarreica aguda, las infecciones del rbol biliar y las diverticulitis son
las infecciones gastrointestinales ms frecuentes en el adulto mayor.

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136
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 18. PECULIARIDADES DE incompetencia del esfnter esofgico inferior y

ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL coexistir o no con hernia hiatal, sta ltima por
ANCIANO: APARATO DIGESTIVO. lo dems, muy frecuente en los ancianos (50 %
a los 70 aos). Ms que disfagia, el sntoma
DISFAGIA EN EL ANCIANO cardinal de la ER suele ser la pirosis y su
Ante una disfagia siempre es necesario discernir tratamiento consiste en las medidas higinico
entre un trastorno de la motilidad esofgica y dietticas que impiden el reflujo, los
una obstruccin mecnica. Dos cosas s deben bloqueadores de los receptores H2 de histamina,
quedar claras: que en el adulto mayor ninguna los procinticos (metoclopramida, cisaprida,
disfagia es de causa psicgena y que, ante la cinetaprida) y el omeprazol para casos
presencia de este sndrome siempre hay que resistentes.
buscar un carcinoma. La figura 18-1 muestra la El espasmo esofgico difuso, trastorno ms
clasificacin etiolgica de la disfagia. comn en los adultos mayores que en jvenes,
El interrogatorio resulta muy importante para suele provocar dolor retroesternal,
diferenciar los trastornos motores de la desencadenado muchas veces al beber lquidos
obstruccin orgnica. La disfagia para lquidos
fros o al ingerir
slidos y que puede
semejar un dolor
anginoso (clico
DISFAGIA esofgico). Las
radiografas
baritadas muestran
caractersticamente
el esfago "en
sacacorchos", con
Trastornos de la Obstruccin mecnica:
varias ondas
motilidad:
peristlticas
Carcinoma
segmentarias.
Acalasia Hernia hiatal - Reflujo GE
Estos pacientes
Espasmo esofgico difuso Divertculos
mejoran con
Esclerodermia Membranas
anticlcicos y/o
Parlisis pseudobulbar Anillos
nitritos, lo que
Miastenia gravis Estenosis pilrica
contribuye a
Enfermedad de Parkinson Compresin extrnseca
confundirlo con el
Polimiositis Tumores mediastnicos
dolor de origen
Diabetes mellitus Adenopatas
coronario.
Aneurisma artico
En la acalasia
predominan la
disfagia y la
retencin esofgica
Fig. 18 -1. Clasificacin de la disfagia. y la radiografa

y slidos, intermitente y no progresiva y que muestra un esfago muy dilatado terminado

mejora con degluciones repetidas, ingestin de
lquidos, postura erguida o maniobra de
Valsalva suele apuntar hacia un trastorno
motor, mientras que cuando predomina a los
slidos, es progresiva, ocurren regurgitaciones
del bolo o del lquido ingerido para buscar alivio,
lo ms seguro es que se trate de una
obstruccin orgnica.
La esofagitis por reflujo (ER) puede deberse a
distalmente en punta. Siempre ante estos casos
debe descartarse una acalasia secundaria a un
carcinoma de las porciones superiores del
estmago extendido a las partes bajas del
esfago, ya que slo un 15 % de las acalasias
en edades geritricas son de causa primaria.
El carcinoma esofgico produce una disfagia
creciente con adelgazamiento progresivo, las
radiografas muestran estrechamiento irregular

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
(imagen "en desfiladero"), pero se hace
necesario practicar biopsias mltiples por
endoscopia para el diagnstico definitivo. El
tratamiento en la mayora de los casos es
paliativo pues al momento del diagnstico slo
son operables un 20 % de estos.
La disfagia orofaringea o alta, ocurre a inicios
de la deglucin y se acompaa de tos con
regurgitacin de alimentos hacia la nasofaringe.
Se observa fundamentalmente en procesos
neurolgicos y afecciones neuromusculares
como enfermedad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson avanzada, enfermedad de
Alzheimer y miastenia gravis. Los cuidados
generales y de enfermera son importantes en
estos pacientes incluyendo
modificacionesdietticas como consistencia de
los alimentos, cantidad a administrar y posicin
erguida en el lecho para evitar
broncoaspiracin.
LCERA PPTICA
Aunque la lcera pptica ocurre ms
frecuentemente en las edades ms jvenes, la
incidencia de este problema se est
incrementando en los ancianos. Existen
diferencias en cuanto a la distribucin por sexo
y localizacin anatmica entre el adulto joven y
las personas envejecidas:
La lcera gstrica es ms frecuente en los
ancianos que en los jvenes y se localiza ms
frecuentemente en la curvatura menor.
La incidencia por sexo se iguala despus de los
65 aos.
El 80 % de las muertes por lcera pptica
ocurre en ancianos, por manifestarse con ms
frecuencia por sus complicaciones.
En las personas de edad algunos factores
etiopatognicos son importantes y entre estos
se incluyen: la menor vascularizacin y poder
regenerativo de la mucosa, el uso
indiscriminado de antiinflamatorios no
esteroideos y salicilatos, la frecuente asociacin
con EPOC, la alta frecuencia de reflujo biliar y la
aparicin de lceras agudas en situaciones
crticas como las enfermedades
cerebrovasculares comprometedoras.
La lcera pptica es el resultado de la rotura de
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
los mecanismos que protegen normalmente la
mucosa gastroduodenal de las altas
concentraciones de cido y pepsina
intraluminales.. Las dos causas principales son
la infeccin por Helicobacter pylori y el uso de
antinflamatorios no esteroideos (AINE).
Mencin aparte merece la infeccin por cepas
de Helicobacter pylori productoras de una
protena de 120 kDa, cuya presencia incrementa
el riesgo de padecer lcera pptica, y est muy
relacionada con las recidivas (entre un 60 y 70
% de los pacientes). Algunas cepas de H pylori
son ms virulentas que otras, produciendo
mayor inflamacin, de ah que existan personas
infectadas sin lcera. En los pacientes que no
estn consumiendo aspirina, AINE o
corticoesteroides y que no tienen hipercalcemia
o gastrinoma, la combinacin de cido, H.
Pylorii y otros factores son los que producen la
ulceracin duodenal.
La segunda causa principal es el uso de AINE,
de prescripcin frecuente en la poblacin
anciana, sealndose en algunos trabajos que
entre un 10 y 15 % de los mayores de 65 aos
los consumen. El mecanismo fundamental
propuesto es la supresin de prostaglandinas
gstricas. Hoy se sabe que la elevacin de los
ingresos hospitalarios por lcera duodenal y
hemorragia digestiva alta est ocurriendo
mayormente en los ancianos, probablemente
como consecuencia de la prescripcin de bajas
dosis de aspirina, anticoagulantes orales e
inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
La presentacin clnica suele ser por sus
complicaciones (sangramiento, perforacin u
obstruccin pilrica) o con manifestaciones
atpicas. En muchas ocasiones puede faltar el
dolor, o ste puede ser poco intenso, de
localizacin fuera del epigastrio y sin guardar
relacin con los perodos pandriales o de
ayunas. Los AINE frecuentemente enmascaran
el dolor y las lceras asociadas al uso de estos
frmacos suelen debutar con hemorragia
digestiva alta.
Una forma clnica frecuente es la del
sangramiento digestivo oculto que va
anemizando al paciente y le va produciendo
sntomas generales, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca o deterioro mental.
El anciano tolera bien la endoscopa digestiva
alta, y es el mejor proceder a tener en cuenta
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

sobre todo cuando se sospecha lcera gstrica. Con el omeprazol se describen diarrea,
Las estrategias de tratamiento (Cuadro 18-1) no estreimiento, dolor abdominal y flatulencia.
difieren de las utilizadas en los pacientes Al tratamiento clsico se aade en la
jvenes excepto en lo que se refiere a la mayor actualidad distintos regmenes antibiticos para

erradicar el Helycobacter
Cuadro 18-1. Tratamiento de la lcera pptica pylorii, factor etiolgico de
primer orden en esta
enfermedad y que, de no
Medidas higinico dietticas: tratarse, provocar recidivas
Reducir el estrs psicolgico. con mucha frecuencia en el
No fumar. caso de la lcera duodenal.
Moderar el alcohol. El tratamiento quirrgico se
No salicilatos ni AINE. utiliza en las complicaciones y
Hacer varias comidas al da. en aquellos raros casos de
Evitar alimentos que causen sntomas. lceras rebeldes al
Tratamiento mdico: tratamiento despus de haber
lcera duodenal activa: utilizado todo el valioso
Antagonistas de receptores H2 de histamina o Sucralfato arsenal teraputico ya
por 4 - 6 semanas. enumerado en el cuadro.
Si no resuelve: Omeprazol.
COLELITIASIS
lcera gstrica benigna activa:
Antagonistas de receptores H2 de histamina por 8 -12 Aproximadamente el 12 % de
semanas. los adultos en los Estados
Si no resuelve, hacer biopsia gstrica, y si se confirma Unidos de Norteamrica
benignidad: Omeprazol. tienen litiasis vesicular; la
Tratamiento de mantenimiento (con la mitad de la dosis): prevalencia se incrementa
Pacientes que se han perforado o sangrado. con la edad (25 % de los
Pacientes con lcera recurrente. mayores de 50 aos, 1/3 de
Regmenes para erradicacin de Helicobacter Pylori: los mayores de 70 aos) y es
LCM: Lanzoprazol - Claritromicina - Metronidazol. el doble en mujeres que en
OAC: Omeprazol - Amoxicillina - Claritromicina. hombres. En un alto
RBCCM: Ranitidina con Citrato de Bismuto - Claritromicina - porcentaje (hasta un 80 %)
Metronidazol. de ancianos sometidos a
LTCM: Lanzoprazol - Tetraciclina - Claritromicina - ultrasonografa abdominal se
Metronidazol. descubre colelitiasis
BTFO: Bismuto - Tetraciclina - Furazolidona - Omeprazol. asintomtica. Los sndromes
Tratamiento quirrgico: clnicos asociados a litiasis
En las complicaciones: perforacin, sangramiento, biliar se sealan en el cuadro
obstruccin pilrica. 18-2.
Presencia de malignidad. La ciruga para litiasis
lceras intratables. asintomtica en el anciano

frecuencia de reacciones adversas de los slo se aconseja en casos de clculos muy

medicamentos.
En los ancianos muy frgiles o con deterioro
cognitivo previo puede originarse confusin
mental con el uso de la cimetidina o sus
anlogos, y tambin es necesario tener en
cuenta las posibles interacciones de estos
compuestos con otros frmacos de uso comn
como benzodiacepinas, propranolol y teofilina.
grandes (mayores de 3 cms) o vescula
calcificada ("de porcelana") por el riesgo
elevado de carcinoma que tienen estos casos,
asimismo en el caso de pacientes diabticos,
porque tienen complicaciones ms graves. Una
regla socorrida para indicar la colecistectoma es
esperar al menos hasta el segundo ataque de
clico biliar, aunque consideramos que la

139
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hubo mortalidad y el 98 % de
Cuadro 18-2. Colelitiasis. Sndromes clnicos
los casos evolucion sin
complicaciones (Tomado de:
Castillo Garca NL.
Sndrome Caractersticas Colecistectoma laparoscpica.
Estudio de 1000 casos.[Trabajo
Asintomtica ___________ para optar por el Ttulo de
Especialista de Primer Grado en
Clico biliar Dolor en cuadrante superior derecho Ciruga General)] 2000. Hospital
del abdomen, irradiacin a espalda y Provincial Clnico Quirrgico
escpula, nusea y vmito. Docente Dr Gustavo
Alderegua Lima, Cienfuegos).
Colecistitis aguda Dolor ms prolongado y severo,
nusea, vmito, fiebre de bajo grado, MALABSORCIN
ictericia ligera, signo de Murphy INTESTINAL
positivo (*). El estado nutricional del
L i t i a s i s anciano, ya comprometido por
coledociana Puede ser silente (10% de los los cambios anatomofisiolgicos
pacientes). propios del envejecimiento,
Clico biliar. tiene su bancarrota en
Ictericia obstructiva intermitente. presencia de sndrome de
Colangitis ascendente: fiebre, clico malabsorcin intestinal, donde
biliar e ictericia. se presentan grados variables
Pancreatitis aguda. de dificultad en la absorcin de
grasas (esteatorrea),
carbohidratos, protenas, agua,
(*) En el anciano el dolor puede ser mnimo o estar ausente y la electrolitos y vitaminas.
fiebre puede ser el nico sntoma.
Las causas de malabsorcin
incluyen una lista extensa, pero tres deben
valoracin debe ser individualizada dada la tenerse en cuenta como ms frecuentes en los
heterogeneidad de los pacientes geritricos. ancianos: el sprue (enfermedad celaca), el
La colecistectoma laparoscpica, por su acceso sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la
mnimo, menos tiempo quirrgico y anestesia insuficiencia pancretica.
diferente, ha ganado en adeptos y parece ser La enfermedad celaca se caracteriza por
un proceder diseado para ancianos, por sus intolerancia a los alimentos que contienen
ventajas sobre la colecistectoma convencional. gluten (trigo, cebada, centeno) y comprende
Sus resultados son similares a los del paciente un cuadro clnico de malabsorcin intestinal con
joven. Se ha demostrado que la edad del atrofia de las vellosidades intestinales en la
paciente, el sexo masculino, la presencia de biopsia yeyunal y mejora total o parcial cuando se
episodios previos de colecistitis o pancreatitis, la elimina el gluten de la dieta. Los episodios
ciruga abdominal previa, el hallazgo ecogrfico agudos de diarrea (crisis celaca) suelen
de vescula escleroatrfica o con paredes responder a los corticoesteroides.
engrosadas y el intervalo prolongado entre
Las pruebas del aliento y el cultivo del lquido
aparicin de sntomas y la intervencin en los
yeyunal permiten diagnosticar el
pacientes con colecistitis aguda se relacionan
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Estos
con una mayor probabilidad de conversin a
pacientes suelen responder a un curso de
ciruga abierta.
cefalexina y metronidazol por 10 das adems
En nuestro hospital, en un estudio sobre las de la correccin de las deficiencias nutricionales
primeras 1000 colecistectomas laparoscpicas, encontradas. En los casos que no hay respuesta
el 21 % (n=210) de los pacientes tenan ms de se puede utilizar el cloramfenicol o la
57 aos, el 6 % (n=60) tenan entre 75 y 83 tetraciclina.
aos y el 2 % (n=20) tenan 84 aos ms. No

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

La insuficiencia pancretica suele ser abdomen pueden mostrar calcificaciones en la

consecutiva a alcoholismo crnico, trauma,
trastornos vasculares o carcinoma pancretico.
Habitualmente estos pacientes presentan dolor
abdominal recurrente, esteatorrea, y en algunos
casos, diabetes. Las radiografas simples de
proyeccin del rea pancretica. Puede
obtenerse mejora de estos casos con el
abandono del alcohol, el uso adecuado de
analgsicos no narcticos (AINE) y preparados
de enzimas pancreticas a altas dosis
(Pancrease, Viokase).

PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

En el anciano resulta til dividir la disfagia, para su diagnstico, en motora (o funcional)
y por obstruccin mecnica. La disfagia a los slidos y progresiva con adelgazamiento
sugiere causa obstructiva y obliga a descartar un carcinoma.
La lcera pptica es el resultado de la rotura de los mecanismos que protegen la
mucosa gastroduodenal de la accin corrosiva del cido y la pepsina. Las dos causas
principales son la infeccin por H pylori y el uso de AINE, dos condiciones comunes en
el anciano.
Hasta un 80 % de ancianos presenta litiasis vesicular asintomtica como hallazgo
ultrasonogrfico. La colecistectoma laparoscpica es una opcin teraputica ventajosa
para estos pacientes cuando hay sntomas o tienen riesgo (clculos voluminosos,
vescula calcificada o diabetes).
Las causas ms frecuentes de sndrome de malabsorcin intestinal en los ancianos son
el esprue, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la insuficiencia pancretica.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 19. PECULIARIDADES DE menor edad, con algunas peculiaridades:

ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL
ANCIANO: SISTEMA HEMATOPOYTICO.
LAS ANEMIAS
La presencia de anemia no puede considerarse
un cambio asociado al envejecimiento pues est
demostrado que los niveles de eritropoyetina
srica y la respuesta eritroide medular en los
ancianos son comparables a las que tienen los
adultos jvenes, por lo que hay que considerar
siempre que existe una causa subyacente para
explicarla. Si bien, en el adulto mayor pueden
encontrarse cualquiera de las causas que se
presentan a edades ms jvenes y comprenden
extensas clasificaciones en todos los tratados,
es necesario considerar, a los efectos prcticos,
las ms comunes en los pacientes geritricos
(Fig. 19-1).
Sntomas como disnea, fatiga, somnolencia,
edema perifrico pueden confundirse con los de
otras enfermedades frecuentes y retrasar el
diagnstico.
Es comn el comienzo de una anemia con
manifestaciones cardiovasculares en ancianos
con baja reserva cardiaca o ateromatosis
c o r o n a r ia : i n s u f i c ien c i a ca r di a c a o
empeoramiento de la angina.
Los sntomas hipxicos cerebrales suelen
originar trastornos de la esfera mental: apata,
depresin, confusin o empeoramiento de una
demencia.
El diagnstico de la anemia ferropnica se basa
en el hallazgo de clulas rojas microcticas e
hipocrmicas en la lmina perifrica con un VCM
menor de 80. Algunos pacientes con
anaclorhidria en los cuales se asocia tambin un

ANEMIA

Ferropnica Asociada a Megaloblstica Refractaria

enfermedades (Dismielopoyesis)
crnicas

Prdida de Infeccin o Dficit de Vit Anemia

sangre inflamacin B12 sideroblstica
Hernia hiatal crnica Dficit de folato Anemia refractaria
Gastritis erosiva Insuficiencia renal con exceso de
por Hapatopata blastos
medicamentos crnica Leucemia
lcera pptica Endocrinopatas: mielomonoctica
Cncer gstrico Hipotiroidismo crnica
Cncer de colon Insuficiencia
Hemorroides pituitaria
Divertculos Insuficiencia
Malabsorcin suprarrenal

Fig 19-1. Causas comunes de anemia en el anciano.

De los grupos que se sealan en la figura los
ms frecuentes estn relacionados con las
enfermedades crnicas y el dficit de hierro.
Las manifestaciones clnicas pueden ser
similares a las que se presentan en pacientes de
dficit de vitamina B12 (anemia mixta) pueden
tener normocitosis o an macrocitosis. El
diagnstico de anemia por dficit de hierro se
corrobora con la existencia de niveles sricos
bajos en hierro y ferritina y, en ltima

143
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
instancia, con el medulograma que revela
deplecin de los depsitos de hierro (Azul de
Prusia negativo). Siempre estamos obligados a
buscar la causa, teniendo en cuenta como
primera en el anciano el sangrado
gastrointestinal, por lo que es conveniente
valorar el estudio del tractus digestivo en estos
pacientes. Tambin es necesario considerar la
ingestin inadecuada de hierro ( rara en pases
desarrollados) y la malabsorcin por sprue,
gastrectoma o reseccin intestinal.
Ms del 10 % de las anemias en el anciano se
deben a enfermedades crnicas y son del tipo
normocticas normocrmicas. La anemia
constituye un elemento ms dentro del cortejo
sintomtico de estas enfermedades. Tambin
estamos obligados a determinar la causa, sobre
todo, descartar el cncer, acompaante
frecuente de la vejez.
La ferritina srica es la prueba ms til para
diferenciar la anemia de las enfermedades
crnicas ( < 100 mmol/l) de la anemia por
dficit de hierro ( > 100 mmol/l), toda vez que
en ambas el hierro srico est disminuido ( <
11 mmol/l).
Los ancianos con dficit de vitamina B12 suelen
tolerar cifras bajas de hemoglobina con muy
pocos sntomas, ya que el hgado almacena
grandes cantidades de esta vitamina como
reserva y el dficit no se hace manifiesto hasta
haber pasado unos 2 a 5 aos.
Las causas ms frecuentes de deficiencia de
vitamina B12 son el sndrome de malabsorcin
de cobalamina del alimento (ms del 60 % de
los casos), la anemia perniciosa ( 15 20 %), la
dieta insuficiente y la malabsorcin de cualquier
etiologa. La malabsorcin de cobalamina del
alimento ha sido identificada recientemente
como una causa frecuente en la poblacin
anciana y se caracteriza por la incapacidad de
liberar la cobalamina de los alimentos o una
deficiencia de las protenas intestinales
transportadoras de cobalamina.
Acompaantes habituales de la anemia por
dficit de vitamina B12 resultan la glositis, la
aquilia gstrica que produce molestias
abdominales, dispepsia, diarrea o estreimiento,
y las manifestaciones neurolgicas de
degeneracin de los cordones posteriores y
laterales de la mdula espinal que pueden
presentarse con parestesias de extremidades,
debilidad progresiva a la deambulacin con
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
espasticidad, hiperreflexia, movimientos
involuntarios, signo de Babinsky y clonus. La
afectacin central se manifiesta como cambios
de personalidad, demencia y otros trastornos
psiquitricos como depresin y psicosis,
elementos que obligan a un amplio diagnstico
diferencial, sobre todo con las demencias
primarias. La anemia es macroctica con
cambios megaloblsticos en el medulograma. El
test de Schilling suele ser diagnstico de
malabsorcin de vitamina B12.
Los sndromes mielodisplsicos
(dismielopoyesis) - ms frecuentes en adultos
mayores que en los jvenes - representan un
conjunto de alteraciones de la hematopoyesis
de naturaleza clonal, caracterizados por una
mdula hipercelular con capacidad de
diferenciacin conservada, pero ineficaz, lo que
da lugar a la aparicin de citopenias perifricas.
Cuando en estas condiciones se pierde
totalmente la capacidad de diferenciacin del
clon anormal, aparece entonces la leucemia
aguda, por lo que son catalogados como
estados preleucmicos. Se caracterizan por
anemia refractaria, reticulocitopenia, y hallazgos
caractersticos de displasia medular
caractersticos en eritroblastos, en clulas
precursoras de granulocitos, en megacariocitos
y aparicin de un exceso de sideroblastos
anillados y clulas blsticas en mayor o menor
grado.
El tratamiento de la anemia en el anciano no
difiere de los cnones establecidos para
pacientes ms jvenes. Segn nuestra
experiencia, el tratamiento de las anemias
carenciales con sales de hierro, vitamina B12 y/
o cido flico es bien tolerado por los adultos
mayores y se obtiene una respuesta clnica
favorable en menos de un mes, siempre y
cuando se haya actuado sobre la causa
productora y se haya insistido en la adherencia
al tratamiento.
La teraputica del sndrome mielodisplstico en
mayores de 60 aos se basa en medidas de
soporte (transfusiones), eritropoyetina y
quimioterapia de baja intensidad con 5-
azatidina (AzaC) y/o decitabina (DAC).
LEUCEMIA AGUDA
La leucemia aguda es un trastorno maligno
clonal que afecta todos los grupos de edades
desde los infantes hasta los ancianos. Se
caracteriza por la acumulacin anormal de
144
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
leucocitos inmaduros en la mdula sea con
sustitucin de su tejido normal y en varios
rganos como hgado, bazo, ganglios linfticos
y sistema nervioso central.
Cuadro 19-1. Clasificacin FAB de la Leucemia
Mieloide Aguda
M0 - Leucemia mieloide aguda con evidencias
mnimas de diferenciacin mieloide.
M1 - Leucemia mieloblstica aguda sin
maduracin.
M2 - Leucemia mieloblstica aguda con
maduracin.
M3 - Leucemia promieloctica aguda.
M4 - Leucemia mielomonoctica aguda.
M5 - Leucemia monoctica/monoblstica
aguda.
M6 - Eritroleucemia aguda.
M7 - Leucemia megacarioblstica aguda.
Se divide en dos grandes grupos de acuerdo al
tipo de clula relacionada: la leucemia aguda
linfoblstica, ms frecuente en nios, y la
leucemia mieloide aguda, ms frecuente en
adultos, con una edad media en los 60 aos.
Esta ltima variedad es la ms frecuente en el
anciano y a su vez tiene una clasificacin
elaborada por el grupo francs - americano -
britnico (FAB) que se muestra en el cuadro 19-
1.
Los sntomas de presentacin se deben a la
insuficiencia medular y a la infiltracin de
rganos. Estos son:
Anemia: astenia, palidez, disnea, angina,
cambios mentales.
Neutropenia: infecciones (piel, boca,
orofaringe, abscesos perianales).
Trombocitopenia: sangrado espontneo o
por venipuntura.
Infiltracin: adenopatas, esplenomegalia,
hepatomegalia, piel, encas, meninges,
masas mediastinales.
En la leucemia mieloide (mieloblstica) aguda
es ms frecuente la infiltracin en piel y encas
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
que en la leucemia linfoblstica aguda.
El diagnstico se establece por el estudio en
sangre perifrica que revela anemia, conteo de
leucocitos que vara desde la leucopenia hasta
grandes leucocitosis (ms de 200 x 109/l),
presencia de clulas blsticas y
trombocitopenia. El medulograma es
confirmativo y muestra hipercelularidad a
expensas de clulas blsticas y con sustitucin
del resto de los sistemas medulares.
El tratamiento incluye las medidas de sostn
(transfusiones de sangre y hemoderivados,
antibiticos, adecuada hidratacin, allopurinol
para combatir hiperuricemia), esquemas de
quimioterapia, factores estimulantes de colonias
hematopoyticas y el trasplante medular,
discutible en ancianos.
Para aspirar a la curacin el tratamiento
quimioteraputico debe ser agresivo, sobre
todo indicado en jvenes sin dao terminal de
rganos, o la mejor opcin, que es el trasplante
medular, poco atractiva para utilizar en
personas de edad avanzada. Las dosis bajas de
quimioterapia son una opcin teraputica para
estos pacientes.
La supervivencia a los 5 aos de pacientes
mayores de 55 aos con leucemia aguda es de
un 20 %, lo que refleja el mal pronstico de
esta entidad.
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
La leucemia linfoide crnica (LLC) es un
sndrome linfoproliferatico crnico que se
caracteriza por la acumulacin de linfocitos en
sangre perifrica, mdula sea, ganglios
linfticos, bazo y otros tejidos.
Se presenta generalmente en personas de edad
avanzada y es la ms comn despus de los 50
aos. Su incidencia depende de la edad, pues
aumenta de 5,2 a 30,4 casos por 100 000
habitantes por encima de las edades de 50 y 80
aos, respectivamente.
Casi en la mitad de los casos se presenta de
forma asintomtica y se descubre fortuitamente
en un hemograma de rutina o indicado por
sntomas menores. Otros casos consultan con
fatiga, astenia, mal estado general,
adenopatas, anemia o infecciones repetidas,
virales o bacterianas. En los casos poco
avanzados el examen fsico suele ser negativo o
mostrar, en la enfermedad bien establecida,
adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia.
145
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Cuadro 19-2. Clasificacion BINET de la Leucemia
Linftica Crnica.
Estadio A.
No ane mi a ni t rom bo cito pen ia ;
agrandamiento de menos de 3 reas
linfticas.
Estadio B.
Igual a A pero con 3 ms reas linfticas
tomadas.
Estadio C.
Anemia (Hb menos de 100 g/l) y/o conteo
de plaquetas menor de 100 x 109/l.
Una forma rara de presentacin es con
manifestaciones de una anemia hemoltica
autoinmune.
El hemograma muestra leucocitosis con un
predominio de linfocitos maduros que se
corresponde con infiltracin de la mdula sea
por abundantes clulas de este tipo.
A medida que avanza la enfermedad el
pronstico empeora y la supervivencia es
menor, resulta de utilidad el sistema Binet de
clasificacin (Cuadro 19-2).
Los pacientes en estadio A que estn
asintomticos slo se supervisan y no requieren
tratamiento. Cuando aparecen sntomas o el
estadio avanza se utilizan los agentes alkilantes,
de preferencia el clorambucilo, usualmente en
ciclos intermitentes con o sin esteroides durante
4 a 6 meses segn exista remisin clnica y
hematolgica.
LINFOMAS MALIGNOS
Los linfomas malignos comprenden la
enfermedad de Hodgkin y los linfomas no-
Hodgkin. Estos ltimos derivan en un 85 % de
clulas B que se han transformado en malignas,
mientras que el origen de la clula de Reed
Sternberg, caracterstica de la enfermedad de
Hodgkin, an se desconoce.
La enfermedad de Hodgkin ocurre en pacientes
jvenes (edad promedio 15-35 aos) mientras
que los linfomas no Hodgkin aumentan su
frecuencia despus de los 40 aos y
predominan en los pacientes ancianos (90 % de
los pacientes son mayores de 40 aos).
A diferencia de la enfermedad de Hodgkin que
predomina en regiones ganglionares, por lo
general por encima del diafragma, los linfomas
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Cuadro 19-3. Clasificacin de Ann Arbor para
determinar el estado de los linfomas.
Sitio:
Estadio I. Una sola rea linftica o sitio
extranodal.
Estadio II. Dos reas linfticas o sitios
extranodales al mismo lado del diafragma.
Estadio III. Areas linfticas (incluye bazo)
a ambos lados del diafragma.
Estadio IV. Toma difusa de sitios
extranodales (hgado, mdula sea).
Sntomas:
A. Sin sntomas especificados en B.
B. Prdida de peso mayor de 10 %,
sudores nocturnos, fiebre inexplicada igual
o mayor de 38 grados C.
no-Hodgkin tienen un origen multicntrico con
toma de sitios nodales y extranodales y
frecuentemente a ambos lados del diafragma,
por lo que muchas veces en el momento del
diagnstico estn diseminados y el pronstico
es peor.
La clasificacin de Ann Arbor contina
manteniendo su vigencia (Cuadro 19-3), lo que,
unido a la clasificacin histopatolgica que los
divide en bajo grado, grado intermedio y alto
grado de malignidad, permite trazar los
esquemas teraputicos y establecer el
pronstico.
Los linfomas no-Hodgkin habitualmente
requieren quimioterapia combinada, aunque en
el anciano las expectativas son pobres a largo
plazo con exacerbacin de reacciones adversas
a los medicamentos citotxicos. Se estn
ensayando nuevos tratamientos que prometen
como la fludarabina y los anticuerpos
monoclonales dirigidos contra las clulas B
(rituximab).
El efecto de la quimioterapia sobre la calidad de
vida es una cuestin importante para los
pacientes, en especial, para los ancianos. Su
salud general a menudo se deteriora por la
enfermedad concomitante, y el estado funcional
puede deteriorarse ms por los sntomas
tumorales. Los efectos secundarios de 146 la
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
quimioterapia en este estado suelen tolerarse
mal, de aqu que es imprescindible tener en
cuenta estos aspectos a la hora de planificar un
rgimen teraputico de esta ndole en estas
personas.
Cuadro 19-4. Criterios mnimos para el diagnstico
del Mieloma Mltiple.
Ms de 10 % de clulas plasmticas en
mdula sea o plasmocitoma en la biopsia
medular.
Cuadro clnico caracterstico ms, al menos
uno de los siguientes:
Banda M srica (IgG mayor de 30 g/l;
IgA mayor de 20 g/l)
Banda M en orina (Proteinuria de Bence
Jones).
Lesiones osteolticas en el survey seo.
MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia
maligna de la edad geritrica. Es
extremadamente raro por debajo de 40 aos, la
edad media en el momento del diagnstico es
de 69-74 aos y la incidencia alcanza 30 x 100
000 a los 80 aos, aunque algunosautores
reportan que slo el 20% tienen ms de 70
aos.
La enfermedad consiste en la proliferacin
neoplsica de clulas plasmticas monoclonales,
que probablemente deriven de linfocitos B de
memoria, que se acumulan en la mdula sea
provocando anemia, insuficiencia medular,
dolores seos y fracturas patolgicas,
produccin clonal de inmunoglobulinas
anormales y predisposicin a infecciones. La
toma renal tambin es comn y produce grados
variables de insuficiencia renal o sndrome
nefrtico (rin mielomatoso).
Los criterios mnimos para el diagnstico del MM
se reflejan en el cuadro 19-4.
Los nuevos criterios diagnsticos requieren la
presencia de al menos un 10 % de clulas
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
plasmticas en el medulograma (o en una
biopsia de tejido con clulas plasmticas
monoclonales), presencia de protena
monoclonal en el suero o la orina y evidencias
de dao en rganos terminales ( hipercalcemia,
insuficiencia renal, anemia o lesiones seas).
La supervivencia media de los pacientes bajo
tratamiento es de unos 3 aos. Los factores
considerados de mal pronstico en el momento
Cuadro 19-5. Factores de mal pronstico en el
Mieloma Mltiple.
Anemia (Hb menor de 85 g/l).
Lesiones osteolticas avanzadas.
Picos monoclonales altos (IgG mayor de 70
g/l; IgA mayor de 50 g/l; proteinuria de
Bence Jones mayor de 12 g/24 h).
Hipercalcemia.
Creatinina srica elevada.
Alto porcentaje de clulas plasmticas en
mdula sea.
Concentraciones bajas de albmina srica
(menos de 30 g/l).
Altas concentraciones de beta 2
microglobulina (mayor de 6 mg/ml).
El tratamiento de los dolores seos mediante
analgsicos y, cuando se requiera, radioterapia
local, mejora la calidad de vida de estos
pacientes. La quimioterapia consiste en el uso
de agentes alkilantes (melphalan) y esteroides
en ciclos de 4 das a intervalos de 4-6 semanas
y puede inducir remisin en ms de la mitad de
los casos con buena tolerancia. El pronstico
ms adverso en las personas de avanzada edad
est determinado por factores biolgicos y
psicolgicos generales como la presencia de
mltiples condiciones comrbidas, el pobre
estado funcional en el momento del diagnstico,
las variaciones en las expectativas del paciente
con el tratamiento y en la expresividad del
propio mieloma en las personas ancianas.
Aunque el MM contina siendo incurable, los
recientes avances en el tratamiento, incluyendo
el trasplante de clulas madres autlogas, el
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
uso de la thalidomida y de nuevas drogas como
el bortezomid y el CC-5013, son prometedores.
CONDICIONES RELACIONADAS CON EL
MIELOMA MLTIPLE
Gammapata monoclonal de significado incierto:
Consiste en la existencia de un pico monoclonal
de protena M en la electroforesis sin evidencias
de enfermedad. Su prevalencia es de unas 20
veces ms que la del MM; sta se incrementa
con la edad y es de alrededor de un 3 % a los
70 aos. Alrededor de la cuarta parte de estas
personas desarrollan en el curso de 10 aos
algunos de estos trastornos: mieloma mltiple,
macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma.
Actualmente se considera que constituye el
primer paso patognico en el desarrollo del MM
con la emergencia de un nmero limitado de
clulas plasmticas clonales, que no producen
sntomas ni evidencias de dao en rganos
terminales, pero tienen un riesgo de un 1 %
anual de progresar a MM.
Ante un anciano con gammapata monoclonal
estamos obligados a hacer un ejercicio de
diagnstico diferencial amplio antes de asegurar
que estamos en presencia de este estado
asintomtico y relativamente benigno. Siempre
hay que descartar el mieloma mltiple
asintomtico y sintomtico, la
macroglobulinemia de Waldenstrm, la
enfermedad de cadenas pesadas, la amiloidosis,
las leucemias y linfomas de clulas B, trastornos
autoinmunes, la sarcoidosis, las infecciones
crnicas y el sndrome POEMS (polineuropata,
organomegalia, endocrinopata, protena M,
cambios cutneos).
Plasmocitoma solitario:
Un 5 % de pacientes presentan una sola lesin
sea en el momento del diagnstico, sin toma
de otras regiones y ausencia de protena M o en
bajas concentraciones. En muchos casos se
desarrolla posteriormente MM por lo que estos
casos deben ser seguidos en el tiempo. La
radioterapia local puede ser curativa y la
supervivencia media es de ms de 10 aos.
Macroglobulinemia de Waldenstrom:
Es un linfoma linfoplasmoctico de bajo grado
ms frecuente en edades geritricas (edad
media de 63 aos). Las manifestaciones clnicas
consisten en fatiga relacionada con anemia
normoctica normocrmica, prdida de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia
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linfadenopata,
PUNTOS CLAVE A RECORDAR:
La presencia de anemia en el
adulto mayor siempre obliga a
buscar una causa para
explicarla. Las causas ms
comunes se agrupan en 4
grupos: ferropnica,
megaloblstica, asociada a
enfermedades crnicas y
refractaria (sndrome
dismielopoytico).
La leucemia aguda tiene mal
pronstico en el anciano y sus
sntomas de presentacin se
deben a la insuficiencia medular
y a la infiltracin de rganos.
La LLC es un sndrome
linfoproliferativo crnico propio
de la edad geritrica, con un
cuadro clnico inicial
asintomtico o con sntomas
poco llamativos como fatiga,
astenia, anemia, adenopatas o
infecciones a repeticin. La
clasificacin por estadios resulta
til para el pronstico y el
tratamiento.
Los linfomas no-Hodgkin son los
ms frecuentes en el adulto
mayor y tienen un origen
multicntrico, por lo que muchas
veces su presentacin es en
forma de enfermedad
diseminada con toma de sitios
nodales y extranodales.
El MM es una discrasia de
clulas plasmticas tpica del
anciano con cuadro clnico
caracterizado por anemia,
dolores seos, fracturas
patolgicas, toma renal,
hipercalcemia e infecciones. El
pronstico es menos sombro
que otras hemopatas malignas
como las leucemias agudas.
y
148
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

trastornos hemorrgicos y sndrome de (clorambucilo), los anlogos de las purinas como

hiperviscosidad por las altas concentraciones de
IgM en el suero. Los factores pronsticos ms
importantes incluyen la edad, las cifras de Hb, la
prdida de peso y la presencia de crioglobulinas.
El tratamiento incluye los agentes alkilantes
la fludarabina o cladribina, y ms recientemente
el rituximab. Se recomienda no tratar a los
pacientes sin sntomas.
La supervivencia media de los pacientes
sintomticos es de 65 meses.

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149
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

CAPTULO 20. PECULIARIDADES DE enfermedad aparecen fatiga, nuseas, anorexia,

ALGUNAS ENFERMEDADES EN EL nicturia, prurito, insomnio, confusin mental y
ANCIANO: SISTEMA GENITOURINARIO. cambios en el sentido del gusto, sntomas estos,
que en el caso de las personas ancianas pueden
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA confundirse con los de enfermedades
Este sndrome se caracteriza por la prdida digestivas, hematolgicas o neoplsicas.
progresiva de las funciones renales y Cuando el FG disminuye hasta 15 ml/min o
virtualmente cualquier enfermedad renal puede menos aparece una constelacin de sntomas y
evolucionar al fallo terminal de estos rganos signos constituyentes del llamado sndrome
aunque, en la prctica diaria , la nefropata urmico (Cuadro 20-1). En esta etapa el
diabtica, la hipertensin arterial y la paciente suele necesitar tratamiento dialtico
glomerulonefritis crnica provocan el 75 % de (perodo dialtico).
los casos. Actualmente se prefiere hablar de
enfermedad renal crnica y reservar el trmino Cuadro 20-1. Componentes del Sndrome Urmico.
insuficiencia renal crnica para las etapas
finales donde el fallo de la funcin renal es Manifestaciones cardiovasculares:
manifiesto. Hipertensin arterial.
En los pacientes ancianos, adems de estas Pericarditis.
causas altamente prevalentes en la poblacin Insuficiencia cardiaca.
general, es necesario tambin considerar otras Arritmias.
como la uropata obstructiva de origen Agravamiento de cardiopata isqumica.
prosttico (por hipertrofia o cncer), la Manifestaciones respiratorias:
insuficiencia renal secundaria a ateroesclerosis, Disnea, pulmn urmico.
el mieloma mltiple y el abuso de Piel:
medicamentos, en particular, analgsicos y Palidez terrosa.
agentes antiinflamatorios no esteroideos. El Prurito.
aumento de la expectativa de vida ha llevado a Escarcha urmica.
algunos pacientes con riones poliqusticos o Manifestaciones gastrointestinales:
enfermedad qustica renal a sobrepasar los 60 Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas.
aos. Estudios britnicos indican una Sangramiento gastrointestinal.
prevalencia de deterioro de la funcin renal Manifestaciones hematolgicas:
(creatinina mayor de 120 mmol/l) en el grupo Anemia.
de 50 75 aos de 6,1% entre los que son Infecciones (disfuncin de neutrfilos).
hipertensos, de 12,6% entre los diabticos y de Hemorragia (disfuncin plaquetaria).
16,9 % entre los que tienen ambas condiciones. Manifestaciones neurolgicas:
El pronstico es malo para los que llegan a una Insomnio, irritabilidad.
insuficiencia renal terminal con una mortalidad Asterixis.
de hasta un 20 % anual. Neuropata perifrica.
Coma urmico.
Los sntomas y signos de insuficiencia renal son
Manifestaciones neuromusculares:
provocados por los trastornos metablicos
Atrofia muscular.
resultantes de la incapacidad para regular los
Miopatas.
lquidos, los electrolitos, el equilibrio cido -
Osteodistrofia renal.
base y a la acumulacin de productos txicos
Trastornos hidroelectrolticos y cido
del metabolismo de los aminocidos en el
bsicos:
suero.
Acidosis metablica.
En las primeras etapas (perodo predialtico) los Hiperpotasemia.
sntomas suelen ser escasos o nulos; se Sodio: retencin o prdida (nefropata
establece el diagnstico por los antecedentes de perdedora de sal).
una enfermedad renal potencialmente causal, la Hipocalcemia.
elevacin de las cifras de azoados y una Hiperfosfatemia.
disminucin progresiva de la tasa de filtracin Hipermagnesemia.
glomerular (FG). Segn progresa la

150
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
En el anciano los sntomas de presentacin
suelen ser los de la descompensacin de otros
rganos deteriorados, como por ejemplo:
i ns uf ic ie nc ia ca r da ca, s a n g ram i e nt o
gastrointestinal o confusin mental.
Los grandes sndromes geritricos (inmovilidad,
cadas, incontinencia y fallo mental) son
frecuentes manifestaciones en estos pacientes
por mltiples razones que pueden ser el
resumen de las manifestaciones enumeradas en
el cuadro anterior. Un ejemplo es la
predisposicin a la inestabilidad y a las cadas
que tienen estos pacientes por los trastornos
osteomusculares, los desequilibrios electrolticos
y la neuropata perifrica que presentan.
En cuanto al tratamiento en el anciano es
necesario establecer las siguientes
consideraciones:
Siempre hay que insistir en la bsqueda de una
causa o factor de reversibilidad: uropata
obstructiva, abuso de medicamentos, oclusin
de arteria renal, hipertensin descontrolada,
infeccin urinaria,etc.
En el perodo predialtico se debe ser cuidadoso
con los tratamientos conservadores demasiado
enrgicos, sobre todo la dieta, pues en muchos
concomita un estado de subnutricin latente.
La prescripcin de medicamentos que se
eliminan por va renal requiere un ajuste
cuidadoso. Un hecho comn es la intoxicacin
digitlica y otros factores agravantes son los
antibiticos aminoglucsidos y los
antiinflamatorios que inhiben la sntesis de
prostaglandinas.
Es necesario establecer la conveniencia o no del
tratamiento dialtico mediante una adecuada
valoracin del riesgo/beneficio y teniendo en
cuenta los padecimientos asociados que
contraindican este proceder, la mayor dificultad
para que "maduren" las fstulas arteriovenosas
en el anciano y las mayores complicaciones que
se observan en estas personas (angina,
arritmias, infarto y muerte). No obstante,
insistimos en que la edad por s misma no es
una contraindicacin para privar a una persona
de los beneficios de este tratamiento y, de
hecho, los pacientes geritricos se adaptan
psicolgicamente mejor a la dilisis que los
pacientes jvenes.
Igualmente la edad avanzada no impide el xito
del trasplante renal, pero aumenta el riesgo de
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
complicaciones, por lo que an persiste la
resistencia a utilizar esta modalidad teraputica
en los adultos mayores.
Actualmente se hace nfasis en el manejo
agresivo de la IRC en un intento de mejorar los
resultados. Esto incluye la deteccin temprana
del fallo renal, los tratamientos para detener o
enlentecer su progresin, entre los que se
incluyen el control de la glicemia en los
diabticos, el control agresivo de la
hipertensin, el uso de IECA y la restriccin
proteica en la dieta, el manejo agresivo de las
complicaciones y la identificacin y manejo de
las condiciones comrbidas.
SNDROME NEFRTICO
La proteinuria superior a 3 gm en 24 horas
origina el sndrome nefrtico cuya expresin
clnica fundamental es el edema secundario a la
hipoalbuminemia concomitante. Otro hecho
asociado es la hiperlipidemia.
En los ancianos las causas ms comunes son la
glomerulonefritis membranosa, la enfermedad
glomerular con cambios mnimos (EGCM) y la
amiloidosis, aunque no son de despreciar la
glomerulopata diabtica, el mieloma mltiple,
las relacionadas con neoplasias (linfomas y
carcinomas) o con medicamentos (sales de oro,
antiinflamatorios no esteroideos).
Al igual que en los pacientes ms jvenes, la
biopsia renal es tambin la mejor gua para el
tratamiento y el pronstico.
La enfermedad por cambios mnimos responde
bien a los corticoesteroides y en los que
recurren o recidivan a un agente alquilante
(ciclofosfamida o clorambucilo).
La glomerulopata membranosa suele responder
tambin a estos medicamentos pero con menos
eficacia que en la EGCM, ya que un porcentaje
de estos casos progresa lentamente a la
insuficiencia renal terminal en un perodo de 10
aos.
UROPATAS EN LA VEJEZ
Los tres problemas urolgicos ms comunes en
el adulto mayor son la hipertrofia benigna y el
cncer de la prstata en el hombre y la
incontinencia urinaria en la mujer. Slo nos
ocuparemos de los dos primeros pues la
incontinencia urinaria ya ha sido tratada
anteriormente (Captulo 9).
151
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

A los 70 aos, alrededor del 90 % de los

Cuadro 20-2. Tratamiento del cncer de prstata
hombres tiene hiperplasia benigna de la
prstata (HBP), pero slo un 15 % son
sintomticos. La consecuencia ms importante
de este trastorno es la retencin urinaria que Modalidad Indicacin
origina sntomas como polaquiuria, nicturia, Observacin Cncer Grado I
intermitencia, afinamiento del chorro y doble conservadora (menos de 1 cm3 )
evacuacin.
Constituyen complicaciones importantes la
infeccin urinaria recurrente y la insuficiencia Tratamiento Otros estadios
renal. curativo: Hombres saludables
El tacto rectal, la determinacin del antgeno Prostatectoma con expectativa de
prosttico especfico (PSA) y la biopsia radical vida mayor de 10
transrrectal son procederes que permiten Radioterapia aos
diferenciar la HBP del cncer de la glndula. I m p l a n t e
Otros procederes que brindan ayuda a los radioactivo
especialistas de Urologa son la medicin de la
orina residual, los estudios de emisin, la Manipulaciones Tumores
ecografa transrectal y la citoscopa para hormonales: significativos
determinar el tamao de la glndula y el grado C a s t r a c i n Presencia de
de obstruccin. quirrgica metstasis
Estrgenos orales Los muy ancianos
El tratamiento farmacolgico con finasteride
Agonistas de la con baja
(Proscar) o agentes alfa bloqueadores
LHRH (*) expectativa de vida
(Prazosin, Terazosin, Tamsulozin) reduce el
(Acetato de Aceptacin del
riesgo de retencin aguda en un 50 % y la
leuprolide, acetato paciente
necesidad de tratamiento quirrgico. El control
de goserelin)
de los sntomas puede tardar hasta 6 meses
despus de iniciado el tratamiento.
Cuando la hipertrofia es marcada, con sntomas (*) Hormona estimulante de la hormona
que comprometen la calidad de vida o existen
20-2.
complicaciones, se recomienda el tratamiento
quirrgico con sus dos variantes: la reseccin El pesquisaje de cncer de prstata con tacto
transuretral o la prostatectoma suprapbica. rectal y determinacin de PSA anual est
indicado en hombres menores de 75 aos en los
Alrededor de un 20 % de los hombres mayores
que se espera una expectativa de vida de 10
de 75 aos tienen cncer de prstata,
aos o ms, ya que la progresin del cncer
constituye sta la segunda neoplasia en orden
prosttico es relativamente lenta. Algunos
de frecuencia despus del cncer de pulmn. A
autores plantean actualmente no realizar
los sntomas de retencin urinaria puede
biopsias prostticas a los ancianos con
aadirse hematuria o sntomas relacionados con
expectativa de vida limitada.
invasin metastsica como dolor seo, prdida
de peso o linfedema. A la hora de planificar el tratamiento hay que
considerar la edad del paciente y sus
Entre los factores de riesgo sealados para el
condiciones comrbidas, el grado histolgico y
cncer de prstata se encuentran la edad mayor
su extensin, los deseos del paciente y los
de 65 aos, la raza negra, la historia de un
posibles efectos adversos de la teraputica.
familiar de primer grado afectado y la dieta alta
en grasas, carnes rojas y derivados de la leche Por lo general, los frmacos hormonales son
(ricas en calcio). Como factores potencialmente bien tolerados, con pocos efectos secundarios.
protectores se describen las dietas ricas en Actualmente est siendo investigada la ablacin
soya, tomate (licopenos), selenio y vitamina E. hormonal intermitente mediante la combinacin
de agonistas de la LRLH y antiandrgenos (ej.
Las modalidades de tratamiento para el
flutamide) con resultados promisorios.
carcinoma prosttico se muestran en el Cuadro

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PUNTOS CLAVE A RECORDAR:

Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica en el adulto mayor son la
nefropata diabtica, la hipertensin arterial, las uropatas obstructivas, la
aterosclerosis, el mieloma mltiple y el abuso de medicamentos. En la actualidad se
preconiza la deteccin precoz del fallo renal, los tratamientos para evitar su progresin,
el manejo agresivo de las complicaciones y el manejo de la morbilidad asociada.
La biopsia renal es la mejor gua para el diagnstico, tratamiento y pronstico del
sndrome nefrtico en el anciano.
El pesquisaje de cncer de prstata con tacto rectal y determinacin de PSA anual est
indicado en hombres menores de 75 aos en los que se espera una expectativa de vida
de 10 aos o ms, ya que la progresin de este tipo de neoplasia es relativamente
lenta.

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154
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

AUTOTEST ajusta a la de anciano frgil?.

1. Cul de estos enunciados define mejor el a. Anciano con discapacidad que compromete
envejecimiento?. las actividades de la vida diaria.
a. Manifestaciones externas por la accin del b. Equilibrio precario entre componentes
tiempo. biomdicos y psicosociales que lo hacen
vulnerable.
b. Deterioro fisiolgico progresivo.
c. Anciano de 65-74 aos con enfermedades
c. Prdida paulatina de la capacidad de
crnicas compensadas.
adaptacin del organismo.
d. Anciano residente en el Hogar de Ancianos.
d. Tiempo transcurrido desde el nacimiento.
e. Ninguna de ellas.
2. La transicin demogrfica est determinada
por: 7. La primera causa de mortalidad en el anciano
es:
a. Disminucin de las tasas de fertilidad.
a. Las neoplasias malignas.
b. Disminucin de la mortalidad infantil.
b. Enfermedad isqumica del corazn.
c. Control de las enfermedades transmisibles.
c. Fractura de cadera y sus secuelas.
d. Todas ellas.
d. Enfermedades cerebrovasculares.
e. Ninguna de ellas.
e. Neumona.
3. De cul de las siguientes teoras del
envejecimiento es una variante la de los enlaces 8. Cul de las siguientes afirmaciones no es
cruzados?. cierta en relacin con la presentacin de las
enfermedades en los ancianos?.
a. Teora autoinmune.
a. Es frecuente la coexistencia de varios
b. Teora txica.
procesos morbosos a un mismo tiempo.
c. Marcapaso neuroendocrino.
b. La ausencia de fiebre en las enfermedades
d. Teora de desgaste y rotura. infecciosas constituye una presentacin
silente.
4. Cul de estas variables fisiolgicas no declina
sustancialmente con la edad?. c. Es frecuente que la enfermedad de un
rgano descompense a otro.
a. Filtracin glomerular.
d. El anciano slo padece enfermedades
b. Gasto cardiaco.
propias de su edad.
c. Mielopoyesis.
e. Todas son falsas.
d. PO2 arterial.
9. La causa principal de la polifarmacia en los
e. Motilidad intestinal. ancianos est dada por:
5. Las siguientes son causas comunes de a. Polimorbilidad.
morbilidad en el anciano, excepto:
b. Alteraciones farmacocinticas.
a. Osteoartritis.
c. Alteraciones farmacodinmicas.
b. Fiebre reumtica.
d. Errores en el cumplimiento de la
c. Incontinencia. medicacin.
d. Angiodisplasia colnica. e. Todas ellas.
e. Hipertensin arterial. 10. La respuesta a los medicamentos en los
ancianos est influida por:
6. Cul de las siguientes definiciones no se

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

a. Disminucin en el nmero de receptores. a. Aspectos nutricionales.

b. Disminucin de la funcin del Sistema b. Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Nervioso Central.
c. Actividades Instrumentadas de la Vida
c. Alteracin de la termorregulacin. Diaria.
d. Disminucin de la afinidad por los d. Ninguna de las anteriores.
receptores.
e. Todas ellas.
e. Todas ellas.
15. En personas mayores de 75 aos la
11. La obtencin de la historia clnica en el evaluacin funcional permite detectar
anciano es ms difcil por: dependencia para las Actividades Instrumentadas
de la Vida Diaria en:
a. Dificultades en la comunicacin.
a. Un 60% de ellos.
b. No disponer de fuentes alternativas de
datos. b. Un 18% de ellos.
c. Polimorbilidad. c. Un 35% de ellos.
d. Ninguna de las anteriores. d. Un 40% de ellos.
e. Todas ellas. 16. Con respecto a la relacin mdico paciente
en la medicina contempornea seale el
12. Al considerar la problemtica de salud del
enunciado incorrecto:
anciano cul de estos enunciados no es
correcto?. a. Tiene un patrn horizontal y participativo.
a. La edad biolgica no siempre est en b. Tiene un patrn vertical y paternalista.
correspondencia con la edad cronolgica.
c. Se basa en los principios ticos de
b. Ms del 80% de los mayores de 65 aos autonoma y justicia.
son ancianos frgiles.
d. Se debe obtener el consentimiento
c. En el anciano existe alta incidencia de informado sobre las actuaciones.
enfermedades crnicas.
e. El paciente decide qu es beneficioso para
d. La recuperacin de las enfermedades es l.
ms lenta.
17. Son situaciones discriminatorias en el
e. Muchas enfermedades se presentan en anciano:
forma atpica.
a. Minimizar los valores de los ancianos
13. En relacin con la Evaluacin Geritrica (viejismo).
seale el enunciado incorrecto:
b. Negar acceso a la tecnologa mdica actual
a. Permite evaluar la magnitud de la por razn de la edad.
enfermedad y la disfuncin.
c. Confinar al anciano en instituciones.
b. Tiene carcter dinmico al determinar el
d. Ninguna de ellas.
status al inicio, durante y despus de la
enfermedad. e. Todas ellas.
c. Es inservible para determinar pronstico. 18. Con cul de las siguientes enfermedades no
est relacionada la dieta defectuosa de
d. Ninguna de las anteriores.
nutrientes?:
e. Todas ellas.
a. Tuberculosis.
14. El componente funcional de la Evaluacin
b. Diabetes mellitus.
Geritrica Exhaustiva comprende los siguientes
aspectos, excepto: c. Demencia.

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d. Cncer exmenes complementarios tiene mayor valor en

la Evaluacin Preoperatoria?:
e. Enfermedades hepticas
a. Hemograma.
19. Las siguientes son limitaciones de las
determinaciones antropomtricas en la b. Albmina srica.
Valoracin Nutricional, excepto:
c. Parcial de orina.
a. Las vrtebras disminuyen en altura 1 cm
d. Pruebas funcionales respiratorias.
por dcada.
e. Creatinina.
b. Las vrtebras disminuyen en altura ms de
2 cm por dcada. 23. La anticoagulacin preventiva perioperatoria
est indicada en los siguientes casos, excepto:
c. La osteoporosis en ancianas produce
disminucin de la talla. a. Ciruga prosttica.
d. El ndice peso - talla hay que compararlo b. Cardipatas.
con tablas patrn.
c. Pacientes con anemia.
e. Ninguna de ellas.
d. Obesos.
20. Una de las siguientes afirmaciones en
e. Operaciones prolongadas.
relacin con los factores de riesgo para
malnutricin en el anciano no es cierta: 24. El delirio posoperatorio en el anciano:
a. La depresin en el anciano varn que a. Requiere psicofrmacos para su control.
pierde su pareja es un factor de riesgo.
b. Requiere analgsicos para su control.
b. El anciano rechaza comer alimentos duros
c. No est relacionado con el dolor.
por problemas dentales.
d. Todas las anteriores son verdaderas.
c. El aumento de la actividad fsica se asocia a
una reduccin del apetito. e. Todas son falsas.
d. La malnutricin se ve favorecida por el 25. La inmovilidad aguda tiene el siguiente
pobre apoyo familiar. pronstico de mortalidad:
e. Las enfermedades endocrinometablicas se a. 20% al ao.
asocian a menudo con desnutricin en el
b. 35% a los 3 meses.
anciano.
c. 25% a los 3 meses.
21. De las siguientes situaciones Cul entraa
mayor riesgo quirrgico?: d. 58% al ao.
a. 75 aos, ciruga urgente de hernia inguinal e. B y d.
atascada.
f. A y c.
b. 75 aos, diabtico, ciruga electiva de
26. Entre las escalas recomendadas para evaluar
litiasis vesicular.
al paciente con sndrome de inmovilizacin se
c. 82 aos, diabtico, ciruga urgente de encuentra:
lcera pptica perforada.
a. Escala de valoracin de la capacidad fsica
d. 82 aos, diabtico, implantacin electiva de (Cruz Roja de Madrid).
marcapaso.
b. Indice de independencia en las actividades
e. 67 aos, prostatectoma electiva por de vida diaria.
hiperplasia benigna.
c. Test Minimental de Folstein.
22. En un paciente anciano con enfermedad
d. A y b.
pulmonar obstructiva crnica que va a operarse
de hernia abdominal. Cul de los siguientes e. A y c.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

27. Las siguientes son consecuencias fisiolgicas 32. De los siguientes enunciados en relacin con
del encamamiento, excepto: las cadas en el anciano Cul no es cierto?.
a. Disminucin de la volemia. a. Las alteraciones auditivas para captar los
sonidos de advertencia predisponen a las
b. Aumento del gasto cardiaco.
cadas.
c. Aumento del catabolismo proteico.
b. Por lo general puede identificarse una
d. Disminucin de los volmenes pulmonares. causa nica de la cada ya sea intrnseca o
relacionada con el ambiente.
e. Disminucin de la motilidad intestinal.
c. La visita domiciliaria permite determinar los
28. Cules de las siguientes son consecuencias
factores extrnsecos relacionados con las
de la inmovilidad?.
cadas.
a. Depresin.
d. Las demencias y la hipotensin ortosttica
b. Osteoporosis. son estados patolgicos que predisponen a
las cadas.
c. Trombosis venosa en miembros inferiores.
33. El uso de medicamentos incrementa el riesgo
d. Aislamiento social.
de cadas en:
e. Ninguna de ellas.
a. 6 veces.
f. Todas ellas.
b. 3 veces.
29. Cul de las siguientes medidas es la
c. No lo incrementa.
recomendada para tratamiento local de lceras
por presin en estadio II?. d. 10 veces.
a. Antimicrobianos sistmicos. e. 1,5 veces.
b. Insulina subcutnea. 34. Una historia de cada ocurrida poco despus
de levantarse del lecho obliga a:
c. Sprays enzimticos.
a. Pensar en arritmia cardaca.
d. Ciruga con miocolgajos.
b. Medir la presin arterial acostado y de pie.
e. Cubrir la lcera con pomada antibitica.
c. Revisar uso de medicamentos.
30. Un 80% de las cadas se producen en:
d. A y b.
a. Hogar de ancianos.
e. B y c.
b. Hospitales de agudos.
35. Un anciano que ha cado y que durante la
c. Hospital de da.
prueba de Lzaro muestra inestabilidad al girar
d. Domicilio. puede beneficiarse con:
e. Unidad de Cuidados Intensivos. a. Ortesis tobillo-pie.
31. Los estudios de cohorte identifican como b. Fortalecimiento de cudriceps.
factor de riesgo independiente para cadas:
c. Uso de bastn.
a. Enlentecimiento de la velocidad de la
d. Tratamiento del dolor.
marcha.
e. Fortalecimiento de cintura escapular.
b. Disminucin de la audicin.
36. La prevalencia de incontinencia urinaria en
c. Vivir solo.
los ancianos en la comunidad es del orden de:
d. Osteoporosis.
a. 15%.
e. Angina de pecho.
b. 30%.

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c. Entre 15 y 30%. 41. La medicin del volumen de orina residual

postmiccional es de valor en la incontinencia
d. Menos de 15%.
urinaria:
e. Ms de 30%.
a. Transitoria.
37. Los siguientes son cambios del
b. De estrs.
envejecimiento relacionados con la miccin,
excepto: c. De urgencia.
a. Relajacin del suelo pelviano en la mujer. d. De rebosamiento.
b. Hipertrofia prosttica en el hombre. e. Funcional.
c. Orina residual menor de 100 ml. 42. Todos los siguientes son criterios de remisin
de pacientes incontinentes a un servicio
d. Disminucin de frecuencia de las
especializado, excepto:
contracciones no inhibidas.
a. Prolapso plvico marcado.
e. Disminucin de la capacidad vesical.
b. Orina residual igual a 80 ml.
38. La incontinencia urinaria se produce cuando:
c. Sepsis urinaria recurrente.
a. La presin intravesical es igual a la presin
intrauretral. d. Incontinencia despus de ciruga prosttica.
b. La presin intrauretral es mayor que la e. Cuando no pasa una sonda 14 rgida.
presin intravesical.
43. Los siguientes son marcadores de riesgo para
c. La presin intravesical es mayor que la el delirium, excepto:
presin intrauretral.
a. Polimedicacin.
d. A y b.
b. Edad avanzada.
e. A y c.
c. Sexo femenino.
39. En cuanto a la diferencia entre incontinencia
d. Deterioro cognitivo previo.
de estrs e incontinencia de urgencia seale el
enunciado correcto: e. Enfermedades asociadas.
a. La incontinencia de estrs ocurre al 44. Las siguientes pueden ser causa de delirium
esfuerzo. en el anciano, excepto:
b. En la incontinencia de urgencia se pierde a. Uso de psicofrmacos.
poca cantidad de orina.
b. Diabetes mellitus descontrolada.
c. La miccin es imperiosa en la incontinencia
c. Medio ambiente estable.
de estrs.
d. Depresin.
d. Todas las anteriores.
e. Infeccin urinaria.
e. Ninguna de las anteriores.
45. Cul de las siguientes manifestaciones no se
40. De las siguientes causas de incontinencia
relaciona con el cuadro clnico del delirium?.
urinaria todas son permanentes, excepto:
a. Sntomas mantenidos, ms intensos por el
a. Hipertrofia prosttica.
da.
b. Abuso de diurticos.
b. Nublazn de conciencia.
c. Demencia.
c. Trastornos perceptivos.
d. Debilidad del suelo plvico.
d. Desorientacin en tiempo y espacio.
e. Estrechez uretral.
e. Deterioro de la memoria.

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46. Los siguientes son criterios diagnsticos del a. El hematoma subdural crnico produce una
delirium (DSM-IV), excepto: demencia secundaria de naturaleza
irreversible.
a. Evidencias en la historia clnica de trastorno
causado por una condicin mdica. b. La demencia mixta comprende un 20% de
todas las demencias.
b. El trastorno se desarrolla en el curso de
semanas. c. La demencia asociada a enfermedad de
Parkinson es potencialmente reversible.
c. Disminucin de la capacidad para focalizar,
mantener o desviar la atencin. d. La demencia senil tipo Alzheimer
comprende el 50 - 60% de las demencias
d. Cambios en la cognicin (memoria,
primarias.
orientacin, lenguaje).
e. Todas las anteriores son verdaderas.
e. Todas las anteriores.
51. Cul de las siguientes caractersticas de la
47. Cul de las siguientes acciones teraputicas
enfermedad de Alzheimer corresponde a su
no es recomendable en el delirium?.
estadio inicial?.
a. Tioridazina oral.
a. Dificultad en el pensamiento abstracto.
b. Evitar la restriccin fsica.
b. Incapaz de relacionarse. Mutismo.
c. Haloperidol oral.
c. Vagabundeo.
d. Recordar al enfermo horario y lugar.
d. Inmovilidad, incontinencia.
e. Diazepm oral.
e. Sociabilidad muy comprometida.
48. La frecuencia aproximada de demencia a los
52. En una anciana hipertensa cuyas cifras
80 aos es de:
tensionales se mantienen altas, sin que se
a. 10%. encuentren lesiones de rganos diana y
frecuentes reacciones adversas a dosis bajas de
b. 24%.
diurticos hay que sospechar:
c. 30%.
a Hipertensin sistlica aislada.
d. 5%.
b Pseudohipertensin.
e. 12%.
c Tratamiento antihipertensivo ineficiente.
49. Los criterios DSM-IV definen la demencia
d Hipertensin de bata blanca.
como:
53. En un anciano hipertenso con dislipidemia los
a. Deterioro progresivo de la memoria como
frmacos antihipertensivos de eleccin inicial
hecho aislado.
pueden ser:
b. Deterioro de la memoria con uno o ms de
a Los diurticos.
los siguientes: afasia, apraxia, agnosia,
dificultad para ejecutar funciones. b Los betabloqueadores.
c. Dificultad para aprender nueva informacin c Los antagonistas del calcio.
o recordar informacin aprendida
d Los inhibidores ECA.
previamente que repercute en las funciones
sociales. e Los antagonistas alfa 1.
d. a y b. 54. De las siguientes caractersticas, cules
corresponden a la disfuncin diastlica?:
e. b y c.
a La causa principal es la miocardiopata
50. En relacin con la etiologa de las demencias
dilatada.
cul es el enunciado cierto?.
b Radiografa de trax: cardiomegalia.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

c Ecocardiografa: fraccin de eyeccin e Staphylococcus aureus.

normal.
59. En relacin con la neumona del anciano
d La causa principal es la hipertensin todas las siguientes afirmaciones son ciertas,
arterial. excepto:
55. Las siguientes situaciones dificultan el a Una de las presentaciones atpicas es en
diagnstico del infarto del miocardio en el forma de descompensacin de una
anciano, excepto: insuficiencia cardiaca.
a Electrocardiograma con bloqueo de rama b En ancianos deshidratados o leucopnicos
izquierda. la radiografa de trax puede ser negativa.
b Presencia de neuropata que altera la c El aislamiento de Klebsiella pneumoniae en
sensacin dolorosa. el cultivo de esputo asegura la etiologa de
la neumona.
c Confusin mental.
d El inicio precoz del uso de antimicrobianos
d Dolor torcico, enzimas sricas elevadas,
reduce la mortalidad.
elevacin del segmento ST.
e Ninguna de las anteriores.
e Sncope.
60. El esquema de eleccin para
56. En relacin con el tratamiento tromboltico
antibiticoterapia inicial de la neumona
para el infarto de miocardio en el anciano,
nosocomial debe ser:
cules de los siguientes enunciados es
verdadero?: a Fluoroquinolonas.
a Est contraindicada de forma absoluta en b Cefalosporina de 3ra generacin +
ancianos. amikacina.
b La reduccin de la letalidad con el uso de c Cefalosporina de 2da generacin +
este proceder es menor en ancianos que en macrlido.
jvenes.
d Aztreonam.
c Los trastornos de conduccin dificultan su
e Imipenem/cilastatn.
implementacin.
61. Todas las siguientes son caractersticas
d Los infartos Q dificultan su implementacin.
diagnsticas de la bronquitis crnica, excepto:
57. Los siguientes son factores predisponentes
a La expectoracin es el sntoma
para la neumona en los ancianos, excepto:
predominante.
a Aumento de la opsonizacin.
b La PaCO2 se encuentra elevada.
b Comorbilidad respiratoria.
c Es poco frecuente la prdida de peso.
c Reflejo de la tos menos efectivo.
d La capacidad pulmonar total est
d Disminucin de la respuesta a la hipoxia. aumentada.
e Linfocitos T atenuados. e El gasto cardiaco es normal.
58. En la neumona del anciano adquirida en la 62. Todas las siguientes son limitantes para
comunidad predominan los siguientes grmenes, diagnosticar asma bronquial en el anciano,
excepto: excepto:
a Haemophilus influenzae. a Alta prevalencia de hbito de fumar.
b Moraxella catarrhalis. b Menor reactividad a las pruebas cutneas.
c Pseudomonas aeruginosa. c Menor capacidad de respuesta bronquial.
d Streptococcus pneumoniae. d Historia familiar de alergia poco florida.

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e Niveles elevados de IgE. 68. De la polimialgia reumtica/arteritis temporal

los siguientes enunciados son ciertos, excepto:
63. La mxima masa sea se alcanza:
a La respuesta a los corticoesteroides en
a Entre los 15 y 20 aos.
ambos procesos es excelente.
b A los 20 aos.
b La eritrosedimentacin est acelerada en
c Entre 25 y 30 aos. ambos procesos.
d A los 35 aos. c El diagnstico de certeza de la polimialgia
reumtica se establece por biopsia
e Ninguna de las anteriores.
muscular.
64. Los siguientes son factores de riesgo para
d La fiebre de origen desconocido y los
osteoporosis, excepto:
sntomas constitucionales pueden
a Hbito de fumar. encontrarse en la arteritis temporal.
b Consumo crnico de anticonvulsivantes. e El diagnstico de certeza de la arteritis
temporal se establece por biopsia de las
c Consumo excesivo de alcohol.
arterias temporales.
d Poca exposicin al sol.
69. Cules de las siguientes son causa de
e Ejercicio fsico moderado. parkinsonismo?.
65. Los estrgenos conjugados se utilizan en la a Idioptica.
prevencin de la osteoporosis posmenopasica
b Corea de Huntington.
con el siguiente esquema:
c Uso de neurolpticos.
a 0,625 mg/da durante 6 meses.
d Asociada a enfermedad de Alzheimer.
b 1,250 mg/da durante 1 a 5 aos.
e Todas las anteriores son verdaderas.
c 0,625 mg/da durante 5 a 10 aos.
70. Todas las siguientes son manifestaciones
d 1,250 mg/da durante 5 a 10 aos.
clnicas de la enfermedad de Parkinson, excepto:
e Ninguna de las anteriores.
a Rigidez a los movimientos pasivos.
66. Entre las caractersticas clnicas prominentes
b Temblor al movimiento.
de la osteoartritis del anciano aparecen:
c Bradicinesia.
a Rigidez matinal.
d Constipacin.
b Dolor al movimiento, que cede al reposo.
e Marcha festinante.
c Ndulos de Heberden.
71. En un paciente con enfermedad de Parkinson
d Predisposicin a las cadas.
en estadio inicial el tratamiento de eleccin es:
e Inflamacin articular.
a Palidotoma.
67. De las siguientes, cul sera la opcin
b Amantadina.
teraputica en un anciano con osteoartritis
severa de la rodilla derecha que le limita la c Levodopa.
deambulacin?:
d Fisioterapia.
a Paracetamol 4 g/da.
e Selegilina.
b Acetnido de triamcinolona intrarticular.
72. En relacin con las enfermedades
c Acido hialurnico intraarticular. cerebrovasculares, cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
d Todas las anteriores.
a Slo el 30% sobrevive al ataque agudo.
e Ninguna de las anteriores.

162
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
b La frecuencia relativa es de 80% para la
ECV isqumica y 20% para la hemorrgica.
c En el anciano son ms frecuentes los
accidentes hemorrgicos que los
isqumicos.
d Las tasas de incidencia son dos veces
mayores en los que tienen 75 aos y ms.
73. De los siguientes hallazgos clnicos cul es
caracterstico de la enfermedad cerebrovascular
isqumica del territorio carotdeo?.
a Afasia.
b Nistagmo.
c Hemiparkinson.
d Disartria.
e Hemiparesia atxica.
74. Todos los siguientes son criterios para
tratamiento tromboltico del infarto cerebral
isqumico, excepto:
a Conteo de plaquetas mayor de 100 X 109/l.
b Cifras de presin arterial menores de 180/100.
c Sntomas menores de 3 horas de duracin.
d Glicemia mayor de 400 mg/dL.
e Tomografa computarizada que excluye hemorragia.
75. La prevalencia aproximada de diabetes
mellitus en las personas mayores de 65 aos es
de:
a 8 %.
b Entre 10 y 15 %.
c 20 %.
d 40 %.
76. Todas las siguientes son formas de
presentacin frecuentes de la diabetes mellitus
en el anciano, excepto:
a Sndrome polirico polidpsico.
b Confusin mental.
c Cetoacidosis diabtica.
d Infecciones.
e Cardiopata isqumica.
77. Se considera buen control de la diabetes en
el anciano cuando:
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
a Glicemia en ayunas en 160 mg/dL y HbA1c
en 10 %.
b Glicemia en ayunas en 140 mg/dL y HbA1c
en 7 %.
c Glicemia en ayunas en 180 mg/dL y HbA1c
en 10 %.
d Glicemia en ayunas en 200 mg/dL y HbA1c
en 8 %.
78. La predileccin del coma hiperosmolar no
cetoacidtico por el anciano est dada por todos
los siguientes factores, excepto:
a Mayor intolerancia a la glucosa asociada a
la edad.
b Aumenta la sensacin de sed.
c Inmovilizacin que dificulta la ingestin de
lquidos.
d Deterioro de los mecanismos reguladores
de la osmolaridad.
e Alta prevalencia de trastornos cognitivos.
79. El diagnstico del coma hiperosmolar no
cetoacidtico en el anciano se basa en:
a PH disminuido.
b Osmolaridad srica mayor de 320 mOsm/L.
c Glicemia mayor de 200 mg/dL.
d Presencia de cetoacidosis.
e Deshidratacin asociada a hipertensin.
80. Los siguientes sntomas y signos del
hipertiroidismo se diferencian en su frecuencia
en jvenes y ancianos, excepto:
a Taquicardia.
b Bocio.
c Temblor.
d Anorexia.
e Fibrilacin auricular.
81. De los siguientes, cules son sntomas
tempranos del hipotiroidismo en el anciano?:
a Depresin.
b Constipacin.
c Fascies mixedematosa.
d Bradicardia.
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e Piel seca y fra. c Predominio de formas fibrosas.

82. En un anciano con antecedentes de angina d Predominio de sntomas generales.
de pecho en que se diagnostica hipotiroidismo se
e Predominio de sntomas respiratorios.
recomienda comenzar con dosis de levotiroxina
de: 87. Cules de los siguientes constituyen criterios
mayores para el diagnstico de endocarditis
a 1.2 mg/kg/da.
infecciosa?:
b 30 mg/da.
a Hemocultivo positivo a enterococo.
c 25 mg/da.
b Antecedentes de cardiopata valvular.
d 1.6 mg/kg/da.
c Presencia de ndulos de Osler.
e 2 mg/kg/da.
d Fiebre mayor de 38 C.
83. Cul de los siguientes enunciados no se
e Presencia de vegetaciones en
relaciona con la mayor frecuencia de
ecocardiograma.
presentaciones atpicas de las infecciones en el
anciano?. 88. El germen causal ms frecuente de la
meningitis bacteriana del anciano es:
a Disminucin de la respuesta febril.
a Neisseria meningitidis.
b Aumento de la sensibilidad al dolor.
b Neisseria gonorrhoeae.
c Disminucin de las funciones cerebrales.
c Streptococcus pneumoniae.
d Todas las anteriores.
d Haemophilus influenzae.
84. Todos los siguientes factores aumentan el
riesgo de infecciones en el anciano, excepto: e Eschericia coli.
a Diabetes mellitus. 89. En un anciano con disfagia que manifiesta
dolor retroesternal al ingerir lquidos fros, el
b Encamamiento.
diagnstico presuntivo ms probables es:
c Aumento de la acidez gstrica.
a Carcinoma esofgico.
d Nosocomio.
b Espasmo esofgico difuso.
e Uso y abuso de medicamentos.
c Esofagitis de reflujo.
85. Los virus ms frecuentes encontrados en
d Acalasia.
estudios epidemiolgicos como productores de
infecciones respiratorias agudas en ancianos de e Aneurisma artico.
la comunidad son:
90. A un varn de 75 aos se le diagnostica
a Influenza A. lcera duodenal activa. El tratamiento de eleccin
debe ser:
b Influenza B.
a Sucralfato durante 6 semanas.
c Virus parainfluenza.
b Omeprazol durante 4 semanas.
d Coronavirus.
c Bismuto ms amoxicillina.
e Rinovirus.
d Cimetidina durante 6 semanas.
86. El diagnstico de la tuberculosis en el anciano
se dificulta por: e Ciruga.
a Asociacin frecuente con infeccin por VIH- 91. En cul de las siguientes condiciones no
SIDA. est indicada la ciruga para la colelitiasis?.
b Predominio de formas cavitarias. a Litiasis nica de 2 cms asintomtica.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

b Litiasis nica de 2 cms despus 2 ms incierto puede evolucionar a cualquiera de los

clicos. siguientes trastornos, excepto:
c Asociacin a diabetes mellitus. a Linfoma.
d Vescula calcificada. b Leucemia linftica crnica.
e Litiasis nica de 4 cms asintomtica. c Mieloma mltiple.
92. De las siguientes causas de malabsorcin, d Amiloidosis.
cul se considera como la ms frecuente en el
e Macroglobulinemia de Waldnstrom.
anciano?.
97. Las siguientes caractersticas aparecen todas
a Linfoma intestinal.
en el sndrome urmico del anciano, excepto:
b Enteritis regional.
a Insuficiencia cardiaca.
c Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
b Filtrado glomerular en 15 ml/min.
d Insuficiencia biliar.
c Filtrado glomerular en 30 ml/min.
e Parasitismo intestinal.
d Asterixis.
93. En un anciano con sndrome mielodisplstico
e Hipertensin arterial.
es caracterstico encontrar:
98. Todas las siguientes son causas comunes de
a Anemia microctica con azul de Prusia
sndrome nefrtico en el anciano, excepto:
negativo en mdula sea.
a Amiloidosis.
b Anemia refractaria con sideroblastos
anillados. b Glomerulonefritis lpica.
c Anemia con glositis y aquilia gstrica. c. Glomerulonefritis membranosa.
d Cifras bajas de Hb con pocos sntomas. d. Mieloma mltiple.
e Degeneracin de cordones laterales y e. Glomerulonefritis diabtica.
posteriores.
99. El tratamiento farmacolgico de la hiperplasia
94. Un anciano con linfoma no Hodgkin cuya prosttica benigna consiste en:
expresin ha sido adenopatas supraclaviculares
a Antiandrgenos (flutamide).
izquierdas, esplenomegalia y fiebre de 15 das de
evolucin es clasificado como: b Estrgenos orales.
a Estadio I-A. c Leuprolide.
b Estadio II-B. d Finasteride (Proscar).
c Estadio III-A. e Agentes bloqueadores alfa (Prazosn).
d Estadio III-B. 100. En relacin con el pesquisaje del cncer
prosttico seale el enunciado verdadero:
e Estadio IV.
a Debe realizarse tacto rectal y PSA cada 3
95. Los siguientes son considerados factores de
aos.
mal pronstico en el mieloma mltiple, excepto:
b Indicado en hombres menores de 75
a Albmina srica mayor de 30 g/l.
aos.
b IgG mayor de 70 g/l.
c Indicado en hombres mayores de 75
c Hb menor de 85 g/l. aos.
d 2 microglobulina mayor de 6 mg/ml. d Indicado en los que tienen expectativa de
vida menor de 10 aos.
e Creatinina srica elevada.
e Debe realizarse tacto rectal y PSA cada 2
96. La gammapata monoclonal de significado
aos. 165
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RESPUESTAS
1. c
La gerontologa biolgica define al
envejecimiento como una insuficiencia para
mantener la homeostasis bajo condiciones de
estrs y esta insuficiencia est asociada con una
disminucin en la viabilidad y un incremento en
la vulnerabilidad del individuo.
Los gerontlogos consideran al envejecimiento
como un deterioro progresivo de las funciones
orgnicas del adulto, el cual disminuye su
capacidad de adaptacin en un ambiente
dinmico y termina finalmente con la muerte.
Otra definicin lo considera como las
modificaciones que el tiempo produce en los
seres humanos y que consiste en la prdida
paulatina de la capacidad de adaptacin del
organismo debido a la interaccin de factores
intrnsecos (genticos) y extrnsecos
(ambientales).
(Pag. 16, Cuadro 1-1)
2. d
La transicin demogrfica est determinada por
los siguientes eventos:
Disminucin significativa de la mortalidad
general por disminucin de las tasas de
mortalidad infantil, mejora de las condiciones
higinico sanitarias y de la nutricin y control de
enfermedades transmisibles.
Declinacin de la tasa de fertilidad, lo que
disminuye el nmero de personas jvenes
aumentando la proporcin de ancianos.
(Pag. 18).
3. b
Una variante de esta teora (txica) es la de los
enlaces cruzados, en la que los radicales libres
induciran la formacin de enlaces cruzados
entre las molculas y tomos lo que alterara la
funcin de stos. La base ms consistente de
esta teora est en que los enlaces cruzados del
colgeno tienden a aumentar significativamente
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
con la edad, plantendose esto como un
aspecto significativo del envejecimiento,
teniendo en cuenta que estas macromolculas
constituyen ms de la tercera parte de las
protenas del hombre.
(Pag. 20)
4. c
A pesar de que la mdula sea senil puede
estar sustituida por grasa hasta en un tercio,
sus funciones se mantienen sin menoscabo de
la produccin de elementos formes de la
sangre. (Pag. 23)
5. b
Entre las causas ms frecuentes de morbilidad
en el anciano se encuentran:
Osteoartritis
Hipertensin geritrica
Cardiopata isqumica
Cncer de prstata
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Paget
Cataratas, glaucoma
Mieloma mltiple
Leucemia linfoctica crnica
Arteritis de clulas gigantes
Angiodisplasia colnica
(Pag. 26, Cuadro 2-1)
6. c
Entre los 75 - 80 aos, la disminucin de la
capacidad funcional unida a los procesos
patolgicos que puedan tener, hace a muchas
personas dependientes del apoyo de otras
personas (familiares, amigos o cuidadores) para
el desarrollo de las actividades cotidianas.
Estos ancianos son incapaces de atenderse a s
mismos y pueden considerarse tambin
ancianos frgiles. Adems, pueden considerarse
como tales:
Aquellos cuyas discapacidades funcionales
son tan grandes que comprometen el
desarrollo independiente de una o ms
actividades de la vida diaria (AVD).
166
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Equilibrio precario entre diferentes
componentes biomdicos y psicosociales que
condicionarn el riesgo de
institucionalizacin y muerte.
(Pag. 27, Cuadro 2-2).
7.b
Las tres principales causas de mortalidad en el
anciano provocan las partes de las muertes y
son las enfermedades cardiovasculares
(predominando la cardiopata isqumica), las
neoplasias malignas (pulmn, mama, prstata y
colon) y las enfermedades cerebrovasculares.
Los accidentes asociados a cadas tambin son
causa de mortalidad importante entre los
ancianos, destacndose la fractura de cadera
con sus secuelas de inmovilizacin e infecciones
intercurrentes como neumona y lceras por
presin.
(Pg. 29)
8.d
Se ha dicho que no existen enfermedades
propias del anciano, que ste puede padecer
todas las enfermedades, pero s cambia sua
frecuencia y el terreno sobre el que asientan.
(Pg. 30)
9.a
La polimorbilidad observada en los adultos
mayores unida al comportamiento heterogneo
de este grupo provoca un alto consumo de
frmacos por estas personas. Esta polifarmacia
acrecienta la posibilidad de reacciones adversas
a los medicamentos por lo que, en muchas
ocasiones, la farmacoterapia en los ancianos se
aproxima a la txicoterapia.
(Pg. 31).
10.e
En el cuadro 2-5 se sealan las alteraciones
farmacodinmicas que ocurren en el anciano las
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
cuales incluyen disminucin del nmero y
afinidad por los receptores y deterioro de la
homeostasis que a su vez incluye alteracin de
la termorregulacin, disminucin del reflejo
barorreceptor y de la funcin del sistema
nervioso central.
(Cuadro 2-5, pg. 32)
11.e
La historia clnica es ms difcil de obtener en
los ancianos pues muchos de ellos son
incapaces de relatar sus sntomas de forma
clara o situar stos en orden cronolgico debido
a trastornos de la memoria, demencia (10%),
trastornos auditivos (20%), trastornos visuales
(15%) y trastornos del habla como disartria o
afasia por enfermedad cerebrovascular previa.
La polimorbilidad que usualmente est presente
crea dificultades para encauzar correctamente
la entrevista.
En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes
alternativas de datos como la entrevista a
familiares, amigos o cuidadores y resmenes
enviados por personal sanitario que ha atendido
previamente al paciente.
(Pg. 35).
12.e
El cuadro 3-2 resume los aspectos relacionados
con la complejidad de la problemtica de salud
del anciano dentro de los que se sealan: la
heterogeneidad (edad biolgica >< edad
cronolgica), la fragilidad, la alta incidencia de
enfermedades crnicas y la atipicidad en la
presentacin de las enfermedades.
(Cuadro 3-2, pg. 36).
13.c
El cuadro 3-3 seala entre los objetivos de la
Evaluacin Geritrica: emitir pronsticos de
salud.
(Cuadro 3-3, pg. 37).
167
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
14.b, c.
El cuadro 3-4 seala que el componente
funcional de la Evaluacin Geritrica Exhaustiva
est constituido por las actividades bsicas e
instrumentadas de la vida diaria.
(Cuadro 3-4, pg. 38)
15.c
Las medidas de las AVD y AIVD tienen valor
pronstico sobre discapacidad futura. Se ha
comprobado que el 6 % de las personas de 75-
84 aos, libres de discapacidad, desarrollan
dependencia en AVD a los 2 aos, frente a un
35% de los dependientes de AIVD de esa
misma edad.
(Pg. 37)
16.b
El progreso tecnolgico de la medicina y las
transformaciones ocurridas en la sociedad,
entre ellas, los cambios demogrficos y el
aumento de los costos de los servicios de salud
han puesto en alza los principios de la biotica,
los cuales se reflejan en el cambio acaecido en
la relacin mdico paciente, que de un patrn
tradicionalmente vertical y paternalista - donde
la funcin del mdico era mandar y la del
enfermo obedecer - pasa a un patrn horizontal
y participativo donde prima la autonoma
(respeto a los criterios y a la voluntad del
paciente) y la justicia (dar a cada uno lo suyo
con igual consideracin y respeto).
(Pg. 47).
17.e
La discriminacin al adulto mayor existe en el
sentido de que la sociedad est muchas veces
orientada a priorizar los valores de la juventud.
En algunos pases se acua el trmino
"ageism" (viejismo) para referirse a la
discriminacin en contra del anciano sobre la
base de su propia edad.
En cuanto a servicios de salud el anciano
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
encuentra barreras para su acceso a la
tecnologa mdica, negndose muchas veces
slo por razones de edad su ingreso a unidades
de cuidados intensivos, a programas de
hemodilisis, a exploraciones diagnsticas
especiales ( TC, RMN ) o a intervenciones
teraputicas como anticoagulacin, trombolisis,
trasplantes de rganos, ciruga cardiovascular,
etc
Otra situacin discriminatoria es tratar de
confinar al adulto mayor incapacitado fsica o
psquicamente en hogares de ancianos porque
su familia no quiere o no puede mantenerlo en
casa.
(Pg. 48).
18.b
Actualmente est claro que tanto el exceso
como el defecto de nutrientes son perjudiciales.
El primer caso guarda relacin con
enfermedades crnicas no transmisibles y el
segundo, con cncer, tuberculosis,
enfermedades gastrointestinales, hepticas,
renales, traumatismos y trastornos
psiquitricos.
(Pg. 52).
19.b
Las determinaciones antropomtricas tienen
ciertas limitaciones en las personas de edad
avanzada. En primer lugar, el ndice peso talla
es inexacto por la disminucin de la talla que se
produce debido a la declinacin en altura de las
vrtebras a medida que se envejece, lo que ha
sido estimado en 1 cm por dcada. En las
ancianas con osteoporosis del raquis la
declinacin es ms acentuada (hasta un 25 %
de la talla habitual). Este ndice est basado en
comparacin con tablas patrn recomendadas
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
aunque existen opiniones que estas no pueden
necesariamente ser extrapoladas para las
personas mayores de 50 aos.
(Pg. 54).
168
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

20.c Es importante el control del dolor posoperatorio

que muchas veces se manifiesta como delirio en
los pacientes ancianos requiriendo analgsicos y
La disminucin de la actividad fsica se asocia a
no psicofrmacos para su control.
una reduccin del apetito y de la ingesta calrica.
En los ancianos muy enfermos, encamados e (Pg. 63.)
inmviles se produce un estado hipercatablico
que los desnutre.
25.e
(Pg. 55).
Consideramos inmovilidad aguda a todo episodio
de declinacin rpida de la movilidad que lleva al
21.c
enfermo a una situacin de encamamiento o de
vida cama-silln durante tres das como mnimo.
El cuadro 6-1 muestra los factores de riesgo Se asocia con un 35% de mortalidad a los 3
quirrgico en el anciano sealndose entre ellos meses y 58% al ao.
la edad, el tipo de ciruga (urgente vs electiva), el
(Pg. 66.)
tipo de anestesia, la duracin de la intervencin,
la gravedad del proceso principal, el estado
funcional basal, las enfermedades asociadas, el
26.d
diagnstico tardo y el retraso en la indicacin
quirrgica.
Entre las escalas tiles para evaluar a los
(Cuadro 6-1, pg. 59).
ancianos con sndrome de inmovilizacin se
encuentran el ndice de independencia en las
22.d Actividades de la Vida Diaria y la escala de
valoracin de la capacidad fsica del Hospital de
la Cruz Roja de Madrid.
Otras pruebas de laboratorio se indicaran en
relacin con el estado nutricional (albmina (Cuadro 7-1, Pg. 67.)
srica, conteo global de linfocitos) o la existencia
de enfermedades asociadas), por ejemplo,
27.b
pruebas funcionales respiratorias, gasometra en
caso de pacientes obesos, fumadores, portadores
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o Las consecuencias fisiolgicas del reposo en
que van a ser intervenidos del trax. cama son globales y, despus de dos das de
encamamiento, disminuye el volumen sanguneo,
(Pg. 61.)
el gasto cardiaco, los volmenes pulmonares, la
capacidad de concentracin de la orina, la
23.c motilidad intestinal y aumenta el catabolismo
proteico as como las prdidas de calcio y
nitrgeno.
El uso de anticoagulantes preventivos se
recomienda en pacientes con factores de riesgo (Pg. 67.)
para el desarrollo de trombosis venosa profunda
(encamados, obesos, cardipatas, neumpatas,
28.f
cncer, policitemia, operaciones extensas,
operaciones largas, operaciones prostticas o de
cadera). El cuadro 7-2 resume las consecuencias de la
inmovilidad, entre las que se sealan la ansiedad
(Pg. 63.)
y la depresin, la trombosis venosa de los
miembros inferiores, la osteoporosis y el
24.b aislamiento social.
(Cuadro 7-2, pg. 68).

169
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
29.c
Las medidas sealadas en el cuadro 7-3 para
tratamiento local de las lceras por presin en
el estadio II son la limpieza con solucin salina
fisiolgica y soluciones antibacterianas suaves
as como el uso de sprays enzimticos de accin
debridante y que mejoran la epitelizacin.
(Cuadro 7-3, pg. 70).
30.d
Alrededor de un 80 % de las cadas se
producen en el domicilio, y hasta un 30 % sern
consideradas por parte del paciente o de un
observador como inexplicables.
(Pg. 73.)
31.a
Un estudio realizado en 154 mujeres ancianas
(1.9 aos de seguimiento) identific 4 factores
de riesgo independientes relacionados con las
cadas: Enlentecimiento de la velocidad de la
marcha, dificultad para caminar en una estera
rodante, disminucin de la agudeza visual y uso
de medicamentos.
(Pg. 73.)
32.b
Es importante valorar individualmente todos los
elementos que convergen en una cada, ya que
en su mayora estn provocados por mltiples
factores; no suele existir una causa nica.
(Pgs. 73 - 74.)
33.a
Varios estudios han demostrado asociacin
entre medicamentos y cadas con odds ratio que
muestran un incremento del riesgo cercano a 6
veces.
(Pg. 74.)
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
.
34.e
Las cadas que ocurren poco tiempo despus
que el individuo se incorpora del lecho y adopta
la posicin de pie sugieren hipotensin postural
y obligan a revisar el consumo de
medicamentos que pueden producir entre sus
reacciones adversas este tipo de eventos.
(Pg. 76.)
35.c
El cuadro 8-8 seala como intervencin en el
giro inestable el adiestramiento de la marcha
mediante fisioterapia y el uso de dispositivos de
asistencia (bastones, andadores, etc).
(Cuadro 8-8, pg. 79).
36.c
Algunos estudios sealan que entre el 15 y el
30 % de los mayores de 60 aos en la
comunidad y ms del 50 % de los residentes de
hogares de ancianos son incontinentes.
(Pg. 81.)
37.d
Con el paso de los aos, las contracciones no
inhibidas tienden a producirse con mayor
frecuencia e intensidad, y a menores volmenes
de llenado vesical.
(Pg. 81.)
38.e
Se produce IU cuando la presin intravesical
iguala o sobrepasa la presin intrauretral.
(Pg. 81.)
39.a
170
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
En la incontinencia de estrs se produce una
prdida involuntaria de orina, usualmente de
poca cantidad, con el aumento de la presin
abdominal que ocurre durante los esfuerzos y
los actos de la tos y la risa, por lo que en
algunos tratados es considerada tambin con el
nombre de incontinencia de esfuerzo.
En la incontinencia de urgencia se pierden
usualmente grandes volmenes de orina debido
a la incapacidad para demorar la evacuacin al
sentirse la vejiga llena (miccin imperiosa).
(Pg. 82.)
40.b
El cuadro 9-3 seala las causas de incontinencia
urinaria transitoria entre las cules se
encuentran los frmacos y, entre ellos, los
diurticos.
(Cuadro 9-3, pg. 82).
41.d
Medir el volumen de orina residual despus de
la miccin mediante cateterismo estril de la
vejiga es de gran valor en la incontinencia por
rebosamiento.
(Pg. 83.)
42.b
Los criterios de remisin del paciente para
evaluacin en un servicio especializado incluyen
los siguientes: incontinencia despus de ciruga
prosttica o de la pelvis, incontinencia con
sepsis urinaria recurrente, prolapso plvico
marcado, aumento de la orina residual (ms de
100 ml), dificultad para pasar una sonda 14
rgida, grandes dudas diagnsticas y ausencia
de respuesta al tratamiento farmacolgico o
conductual.
(Pgs. 83 - 84.)
43.c
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
La epidemiologa del delirium no est
claramente definida, aunque se han demostrado
como marcadores de riesgo significativos la
edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, el
sexo masculino, las enfermedades mdicas y la
polimedicacin.
(Pg. 88.)
44.c
Los cambios del medio ambiente se sealan
como factores etiolgicos del delirium..
(Pg. 89.)
45.a
Los pacientes con delirium presentan los
sntomas y signos de la enfermedad causal,
pero adems muestran una historia de nublazn
de la conciencia con disminucin de la vigilia de
corta duracin, unido a desorientacin en
tiempo y espacio, con episodios de agitacin e
intranquilidad, deterioro de la atencin,
concentracin y memoria. El enfermo a menudo
se muestra ansioso, suspicaz y receloso, con
anomalas de percepcin que incluyen
distorsiones, ilusiones o alucinaciones francas.
Los sntomas muestran variabilidad en el tiempo
y es caracterstico que empeoren por la noche.
(Pg. 89.)
46.b
El trastorno se desarrolla en un corto perodo de
tiempo (usualmente horas o das) y tiende a
fluctuar en el curso del da.
(Cuadro 10-1, pg. 90).
47.e
Las benzodiacepinas recomendadas son las de
accin corta como el triazolam y el lorazepam.
(Pg. 91.)
48.b
171
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
El cuadro 11-1 seala una frecuencia de
demencia senil a los 80 aos de un 24%.
(Cuadro 11-1, pg. 93).
49.b, c.
El cuadro 11-2 seala entre los criterios
definitorios de la demencia el deterioro de la
memoria, con dificultad para aprender nueva
informacin o recordar informacin aprendida
previamente y la presencia de uno o ms de los
siguientes trastornos: afasia, apraxia, agnosia y
dificultad para ejecutar funciones.
(Cuadro 11-2, pg. 93).
50.d
La clasificacin etiolgica de las demencia
seala la frecuencia de la demencia senil tipo
Alzheimer en el orden del 50 al 60% de las
demencias primarias.
(Pg. 94.)
51.a
El estadio inicial de la Enfermedad de Alzheimer
se caracteriza por: disminucin o prdida de la
memoria reciente, incapacidad para aprender y
retener nueva informacin, problemas del
lenguaje(afasia), labilidad afectiva, cambios en
la personalidad, dificultad para pensar en
abstracto (prdida del juicio), dificultades
progresivas con algunas actividades de la vida
diaria: manejar dinero, orientar su camino,
recordar dnde puso las cosas, se pone
irritable, hostil o agitado en respuesta a las
dificultades mnsicas, a menudo confabula o
trata de encubrir estos dficits culpando a los
dems. Este estadio no compromete mucho la
sociabilidad.
(Pg. 95.)
52.b y d
En el momento del diagnstico es necesario
considerar la posibilidad de lecturas falsas
provocadas por aumento de la rigidez arterial
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
(pseudohipertensin) y la posibilidad, sobre
todo en ancianas, de la presencia de presiones
arteriales muy variables y que se incrementan
en el consultorio (hipertensin de "bata
blanca"). Hay que sospechar una de estas dos
condiciones en ausencia de lesiones de rganos
diana o cuando aparecen reacciones adversas
an con dosis relativamente bajas de
medicamentos antihipertensivos.
(Pgs. 103.)
53.c, d, e
El cuadro 12-1 , que relaciona los frmacos
antihipertensivos iniciales en diferentes
condiciones clnicas, seala a los antagonistas
del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas
alfa 1 de eleccin en los pacientes con
dislipidemias. Los diurticos tiacdicos y los
betabloqueadores se asocian a elevaciones del
colesterol sanguneo.
(Cuadro 12-1, pg. 104).
54.c, d
En el cuadro 12-2 se presentan las diferencias
entre disfuncin sistlica y diastlica. En la
disfuncin diastlica la fraccin de eyeccin es
normal y la causa principal es la hipertensin
arterial.
(Cuadro 12-2, pg. 105).
55.d
El cuadro 12-4 resume las formas de
presentacin del infarto miocrdico en ancianos.
Entre las formas atpicas se encuentran la
disnea (38-78%), la sudoracin (14-34%), el
sncope (3-18%), la confusin mental (3-19%)
y manifestaciones cerebrovasculares (2-7%). La
presencia de dolor torcico, enzimas elevadas y
elevacin del segmento ST puede corresponder
a las formas tpicas de presentacin de los
infartos Q y No-Q.
(Cuadro 12-4, pg. 108).
172
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

56.b, c esto hay que agregar que an cuando se asle un

grmen en el cultivo no existe seguridad de que
este sea el productor de la infeccin por
Hoy se acepta que la edad no es una
presencia de contaminantes de las vas areas
contraindicacin absoluta para el uso de agentes
superiores.
trombolticos en el tratamiento de los pacientes
con infarto miocrdico agudo. No obstante, es (Pgs. 112.)
necesario apuntar algunas consideraciones sobre
su utilizacin en los pacientes geritricos:
60.b
Los ancianos tienen ms problemas para
implementar la trombolisis: atipicidad de los
El cuadro 13-2 seala como tratamiento de
sntomas, infartos no-Q, trastornos de
eleccin inicial para la neumona nosocomial el
conduccin, etc.
uso de cefalosporina de 3ra generacin y
La reduccin de la letalidad por infarto con el uso aminoglucsido.
de agentes trombolticos es menor en los
(Cuadro 13-2, pg. 112).
ancianos que en los pacientes ms jvenes.
(Pg. 108.)
61.d

57.a
El cuadro 13-3 seala que la capacidad pulmonar
total se encuentra normal o ligeramente
El cuadro 13-1 relaciona los factores disminuida en pacientes con bronquitis crnica.
predisponentes para la neumona en ancianos,
(Cuadro 13-3, pg. 114).
entre los que se encuentran cambios
anatomofisiolgicos (disminucin del
aclaramiento mucociliar, reflejo de la tos menos 62.e
efectivo, etc), defectos inmunitarios (linfocitos T
atenuados, disminucin de la opsonizacin, etc)
El asma ha sido considerada con frecuencia una
y comorbilidad (respiratoria, cardiovascular, etc).
enfermedad de la juventud y la EPOC un
(Cuadro 13-1, pg. 111). trastorno o problema de los ancianos, por la
tendencia a agruparse dentro de este ltimo
grupo todas las enfermedades obstructivas de las
58.c
vas respiratorias en aquellas personas mayores
de 60 aos. A esto contribuyen varios hechos:
Los grmenes causales varan de acuerdo al
La capacidad de respuesta bronquial es una
marco epidemiolgico de procedencia del
prueba menos til en los ancianos que en el
paciente: comunidad, hogar de ancianos o
adulto joven.
nosocomio. En la neumona adquirida en la
comunidad predominan Streptococcus Los marcadores de enfermedad alrgica son
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella menos distintivos en los ancianos: niveles
catarrhalis y Staphylococcus aureus. elevados de IgE, reactividad de las pruebas
cutneas y una historia familiar de alergia.
(Pg. 111.)
La alta prevalencia del hbito de fumar entre
las personas mayores que induce a
59.c
etiquetarlos como portadores de EPOC.
(Pg. 115.)
El valor del examen de esputo en los ancianos
presenta limitaciones producto de las dificultades
que presentan estas personas para entregar una 63.c
muestra til (no expectoracin, mala recogida de
la muestra) y a lo frecuente de resultados falsos
El ser humano, despus de alcanzar la mxima
negativos para S. Pneumonia y H. Influenzae. A
masa sea entre los 25 y 35 aos, comienza173
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
una prdida lenta y progresiva ligada al
envejecimiento que en la mujer se acenta
despus de la menopausia.
(Pg. 116.)
64.e
La inmovilizacin es un factor de riesgo para
osteoporosis (cuadro 14-1). Las medidas
preventivas higinico dietticas incluyen la
supresin del alcohol y el tabaco, la prctica
regular de ejercicio fsico sobre todo caminar
o correr y la ingestin adecuada de calcio (1,5
g/da).
(Cuadro 14-1, pg. 118).
65.c
Los estrgenos se utilizan tanto para la
prevencin como para el tratamiento de la
osteoporosis en la mujer posmenopasica con
una dosis mnima de 0.625 mg/da de
estrgenos conjugados equinos por va oral que
se prolonga entre 5 y 10 aos.
(Pg. 119.)
66.b, c, d
En la osteoartritis, las articulaciones ms
afectadas resultan las del raquis, caderas,
rodillas y manos, con un cuadro clnico
caracterizado por dolor al movimiento que cede
al reposo, con poca rigidez matinal y sin
acompaamiento de sntomas generales ni
signos inflamatorios. En las manos son
caractersticos los ndulos de Heberden,
protuberancias no dolorosas en las falanges
distales que limitan poco el movimiento. La
restriccin del rango de movimientos de
articulaciones como la cadera o la rodilla
pueden limitar la marcha, producir inestabilidad
y predisponer a las cadas.
(Pg. 120.)
67.d
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
Como analgsico se utiliza con buenos
resultados el acetaminofn en dosis de hasta 4
g/da como mximo. Los AINE pueden utilizarse
temporalmente pero siempre valorando los
riesgos, en particular lcera pptica y sangrado
digestivo en las personas ancianas.
En los pacientes con enfermedad localizada
severa (ej. rodilla) se han utilizado con eficacia
variable las inyecciones intraarticulares de cido
hialurnico de alto peso molecular y de
corticoesteroides de depsito.
(Pg. 121.)
68.c
El diagnstico de la polimialgia reumtica se
hace por exclusin de otros procesos
reumticos en el anciano: artritis reumatoidea,
polimiositis, neoplasias, etc.
(Pg. 122.)
69.e
Segn el cuadro 15-1 todas son causas de
parkinsonismo.
(Cuadro 15-1, pg. 124).
70.b
El temblor de la enfermedad de Parkinson es un
temblor de reposo, precipitado al estrs y es el
llamado signo del cuentamonedas .
(Cuadro 15-2, pg. 125).
71.d
El ejercicio y la fisioterapia son componentes
importantes para mantener el funcionamiento
motor que incluye la flexibilidad, la movilidad y
la fuerza muscular y constituyen la pauta en el
estadio inicial. Debe instarse al paciente, con
apoyo de la familia, a desarrollar actividades
como caminar, estirarse o nadar, as como
proveer apoyo psicolgico para prevenir la
depresin.
(Pg. 125.)
174
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
72.b
La fig. 15-1 muestra la clasificacin y la
frecuencia relativa de las enfermedades
cerebrovasculares sealando que sta es de
80% para los accidentes isqumicos y 20%
para los hemorrgicos.
(Fig. 15-1, Pg. 126.)
73.a
El cuadro 15-3 seala los hallazgos clnicos en la
ECV isqumica, de los cules corresponden al
territorio carotdeo los siguientes: afasia,
hemiparesia/hemipleja y/o dficit sensorial
directo, amaurosis fugax y hemianopsia.
(Cuadro 15-3, pg. 127).
74.d
El cuadro 15-4 muestra los criterios de inclusin
para tratamiento tromboltico del infarto
cerebral. Se excluyen los que tienen
hiperglicemia mayor de 400 mg/dL.
(Cuadro 15-4, pg. 128).
75.a
Son diabticos el 8% de todas las personas
mayores de 65 aos y el 20% de las mayores
de 80 aos.
(Pg. 131.)
76.c
La cetoacidosis diabtica es una forma rara de
presentacin de la diabetes mellitus en el
anciano.
(Cuadro 16-1, pg. 131).
77.b
En pacientes mayores de 70 aos se puede ser
un poco ms liberal manteniendo valores
glicmicos en ayunas por debajo de 140 mg/dL
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
(7,7 mmol/l) y menos de 180 mg/dL (10 mmol/
l) posprandiales. Se considera un buen control
en el anciano mantener niveles de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) entre 1 y 2% por encima de
lo normal (normal menor o igual a 6,05).
(Pg. 132.)
78.b
La predileccin del CHNC por el anciano est
dada por los siguientes factores:
Los mecanismos reguladores de la osmolaridad
estn deteriorados a estas edades.
Disminuye la sensacin de sed, por lo que
ingieren menos agua aun en presencia de
deshidratacin.
Alta prevalencia de trastornos cognitivos,
institucionalizacin y encamamiento que
dificultan la ingestin de lquidos si no se les
brinda.
Intolerancia a la glucosa ms frecuente en las
personas de edad.
(Pg. 133.)
79.b
El cuadro 16-3 seala entre los requisitos
diagnsticos del coma hiperosmolar no
cetoacidtico una osmolaridad srica mayor de
320 mOsm/L.
(Cuadro 16-3, pg. 133).
80.a
El cuadro 16-4 muestra las diferencias en
frecuencia de los sntomas y signos del
hipertiroidismo en jvenes y ancianos. El nico
signo que no vara en frecuencia es la
taquicardia.
(Cuadro 16-4, pg. 134).
81.a, b
La aparicin del hipotiroidismo en el anciano es
175
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
insidiosa e inespecfica por lo que muchas
veces, en su comienzo, los sntomas son
atribuidos al proceso de envejecimiento. Estos
sntomas tempranos incluyen lentitud,
cansancio, depresin, constipacin, dolores mal
definidos, intolerancia al fro, sequedad de la
piel, pelo quebradizo y alguna ganancia de
peso.
(Pg. 135.)
82.c
El tratamiento consiste en dar hormona tiroidea
en forma de levotiroxina a una dosis de 1.6 g/
kg/da. Debido a que este frmaco puede
incrementar la frecuencia cardiaca en reposo y
la presin arterial, se recomienda comenzar con
dosis menores (25 g/da) en ancianos y, sobre
todo, en aquellos que tienen compromiso
cardiovascular. Estas dosis pueden
incrementarse en 0,025 0,050 mg cada 4 a 6
semanas hasta que los niveles de TSH sean
normales y el paciente alcance un estado
eutiroideo.
(Pg. 135.)
83.b
En el anciano resulta frecuente que las
infecciones cursen con sntomas inespecficos y
formas de presentacin atpicas, como
consecuencia de la disminucin de la
sensibilidad al dolor, respuesta febril reducida o
ausente, funcin cerebral vulnerable, entre
otros factores.
(Pg. 137.)
84.c
El cuadro 17-1 seala los factores de riesgo
para infecciones en el anciano. La disminucin
de la acidez gstrica se seala como uno de
ellos.
(Cuadro 17-1, pg. 138).
85.e
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
En un estudio reciente realizado en ancianos de
la comunidad los patgenos encontrados
resultaron ser rinovirus (52%), coronavirus
(26%), influenza A o B (9,5%), virus sincitial
respiratorio (7%) y virus parainfluenza (3%).
(Pg. 138.)
86.c, d
El cuadro clnico de la tuberculosis en el anciano
puede ser sutil matizado por sntomas
generales, con pocos sntomas respiratorios, a
veces, slo tos y expectoracin crnicas
catalogadas como "bronquitis de fumador".
Radiogrficamente suelen predominar las
formas fibrosas crnicas sobre las cavitarias.
(Pg. 138.)
87.a, e
Entre los criterios para el diagnstico de la
endocarditis infecciosa presentados en el cuadro
17-2 se encuentran el hemocultivo positivo a
microorganismos tpicos como el enterococo y la
presencia de vegetaciones en la ecocardiografa.
(Cuadro 17-2, pg. 140).
88.c
De los grmenes causales de meningitis
bacteriana predomina el Streptococcus
pneumoniae (ms del 50% de los casos)
seguidos de Neisseria meningitidis y
Haemophylus influenzae.
(Pg. 139.)
89.b
El espasmo esofgico difuso, trastorno ms
comn en adultos mayores que en jvenes,
suele provocar do l or retroe sternal
desencadenado muchas veces al beber lquidos
fros o al ingerir slidos y que puede semejar un
dolor anginoso (clico esofgico).
(Pg. 144.)
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
90.a, d
Para tratamiento de la lcera duodenal activa se
seala en el cuadro 18-1 el uso de antagonistas
de receptores H2 de histamina o sucralfato por 4-
6 semanas.
(Cuadro 18-1, pg. 146).
91.a
La ciruga para litiasis asintomtica en el anciano
slo se aconseja en casos de clculos muy
grandes (mayores de 3 cms) o vescula calcificada
("de porcelana") por el riesgo elevado de
carcinoma que tienen estos casos, asimismo en el
caso de pacientes diabticos, porque tienen
complicaciones ms graves. Una regla socorrida
para indicar la colecistectoma es esperar al
menos hasta el segundo ataque de clico biliar.
(Pg. 146.)
92.c
Las causas de malabsorcin incluyen una lista
extensa, pero tres deben tenerse en cuenta como
ms frecuentes en los ancianos: el sprue
(enfermedad celaca) el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal y la insuficiencia pancretica.
(Pg. 147.)
93.b
Los sndromes mielodisplsicos (dismielopoyesis)
se caracterizan por anemia refractaria ,
reticulocitopenia, y hallazgos caractersticos de
displasia medular caractersticos en eritroblastos,
en clulas precursoras de granulocitos, en
megacariocitos y aparicin de un exceso de
sideroblastos anillados y clulas blsticas en
mayor o menor grado.
(Pg. 150.)
94.d
ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1
La clasificacin de Ann Arbor para
estadiamiento de los linfomas se muestra en
el cuadro 19-3. Un paciente con toma de un
rea linftica por encima del diafragma
(adenopatas supraclaviculares), un sitio
tomado por debajo del diafragma (bazo) es
clasificado como estadio III y, como adems
tiene sntomas generales (fiebre), se clasifica
como B (Estadio III B).
(Cuadro 19-3, pg. 152).
95.a
Entre los factores de mal pronstico en el
mieloma mltiple mostrados en el cuadro 19-
5 se encuentran los picos monoclonales altos
(IgG > 70 g/l), la anemia (Hb < 85 g/l), la
creatinina srica elevada, las altas
concentraciones de 2 microglobulina ( > 6
mg/ml) y las concentraciones bajas de
albmina (< 30 g/l).
(Cuadro 19-5, pg. 153).
96.b
Alrededor de la cuarta parte de las personas
con gammapata monoclonal de significado
incierto desarrollan en el curso de 10 aos
algunos de estos trastornos: mieloma
mltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o
linfoma.
(Pg. 154.)
97.c
Cuando el FG disminuye hasta 15 ml/min o
menos aparece una constelacin de sntomas
y signos constituyentes del sndrome urmico.
(Pg. 156.)
98.b
En los ancianos las causas ms comunes son
la glomerulonefritis membranosa, la
enfermedad glomerular con cambios mnimos
(EGCM) y la amiloidosis, aunque no son de
177
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007;5(2) Supl 1

despreciar la glomerulopata diabtica, el mieloma mltiple, las necesidad de tratamiento quirrgico.

relacionadas con neoplasias (linfomas y carcinomas) o con
(Pg. 158.)
medicamentos (sales de oro, antiinflamatorios no esteroideos).
(Pg. 157.)
100. b

El pesquisaje de cncer de prstata con tacto rectal y

99.d, e
El tratamiento farmacolgico de la hiperplasia benigna prosttica
con finasteride (Proscar) o agentes alfa bloqueadores (Prazosin,
Terazosin) reduce el riesgo de retencin aguda en un 50% y la
determinacin de PSA anual est indicado en hombres
menores de 75 aos en los que se espera una expectativa
de vida de 10 aos o ms.
(Pg. 158.)

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