DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : ...............................................................................

NIDN/NPK : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Telp. Rumah : ...............................................................................
No. Handphone : ...............................................................................
Alamat Email : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
Institusi : ...............................................................................
Alamat Institusi : ...............................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Duda/Janda
(isi Jumlah Anak)
Kesehatan : ...............................................................................
Tinggi Badan : ...............................................................................
Berat Badan : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Golongan / Pangkat : ...............................................................................
Jabatan Akademik : ...............................................................................
 Data Keluarga

Nama Suami / Istri :

Pekerjaan :

Institusi :

Alamat Institusi :

Data Anak

Nama Usia (tahun) Sekolah

1.

2.

3.

Data Orang Tua

Nama Ayah :
Alamat :

Pekerjaan Terakhir :

Nama Ibu :

Alamat :

Pekerjaan Terakhir :

Pendidikan Formal

Jenjang Institusi Lulus Tahun

SD

SMP

SMA

D3/S1

S2

S3
 Kemampuan Komputer

1.

2.

3.

Riwayat Pekerjaan

1.

2.

3.

PELATIHAN PROFESIONAL

Jenis Pelatihan (Dalam/Luar Jangka

Tahun Penyelenggara
Negeri) Waktu

PENGALAMAN MENGAJAR

Program Institusi/Jurusan/Program Sem/TA

Mata Kuliah
Pendidikan Studi No. SK

PRODUK BAHAN AJAR

Program Jenis Bahan Ajar

Mata Kuliah Sem/Tahun Akademik
Pendidikan (cetak dan noncetak)
 PENGALAMAN PENELITIAN

Ketua/anggota
Tahun Judul Penelitian Tim Sumber Dana

KARYA ILMIAH

A. Jurnal
Tahun Judul Jurnal/ISSN

B. Makalah/Poster
Tahun Judul Penerbit/Jurnal

C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahun Judul Penerbit

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Panitia/
Tahun Judul/Nama Kegiataan Penyelenggara
Peserta/Pembicara
 KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Jenis/Nama Kegiatan Tempat

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI

Peran/Jabatan Institusi (Universitas, Fakultas, Jurusan, Tahun... s.d. ...

Lab, Studio, Manajemen Sistem Informasi
Akademik, dll

PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Tahun Judul/Nama Kegiataan Peran Tempat

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Jabatan/Jenjang
Tahun Jenis/Nama Organisasi
Keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat ini adalah benar dan apabila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Nganjuk,
Yang menyatakan,

(...............................................)
NIDN/NPK. ................................