Prosedur dan Persyaratan untuk resertifikasi DPU ke PB IDI Jakarta

A. Pemberkasan

1. Berkas 1 : formulir pendaftaran (lampiran 1)

2. Berkas 2 : fotocopi STR lama
3. Berkas 3 : pas foto 4x6 = 8 lembar , 2x3 = 2 lembar
4. Berkas 4 : surat sehat
5. Berkas 5 : surat pernyataan kepatuhan etika (lampiran 2)
6. Berkas 6 : Laporan kegiatan P2KB (lampiran 3 ) dengan dilampirkan dokumen bukti
7. Berkas 7 : bukti pembayaran iuran P2KB sebesar Rp 250.000,-
8. Berkas 8 : bukti pembayaran STR sebesar Rp 250.000,- ke KKI
9. Menyelesaikan iuran anggota IDI dan telah membuat KTA IDI dibuktikan dengan menyerahkan
fotocopi KTA IDI yang berlaku

B. Selanjutnya IDI cabang akan memproses berkas diatas dengan cara :

1. memfotocopi formulir pendaftaran sebanyak 2 lembar, kmd menempelkan 1 lembar pasfoto

pada masing-masing fotocopi tsb, formulir asli disimpan IDI Cabang untuk arsip.

2. memverifikasi laporan kegiatan P2KB untuk dibuatkan resumenya (lampiran 4)

3. memvalidasi surat sehat

4. memvalidasi surat pernyataan kepatuhan etika

C. Mengirimkan ke BP2KB PB IDI berkas2 sbb :

1. satu lembar fotocopi formulir pendaftaran, disarankan dlm btk exel dan disimpan dalam CD

2. Resume kegiatan P2KB anggota DPU IDI cabang

3. berkas 1 5 dan berkas 8

4. daftar pembayaran iuran P2KB (lampiran 5)

D. IDI cabang akan mengirim tembusan ke IDI wilayah berkas2 sbb :

1. satu lembar formulir pendaftaran

2. resume kegiatan P2KB anggota IDI cabang

3. daftar pembayaran iuran P2KB

Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

Data pribadi
Nama : dr. Handris Supriadi
Tempat / tgl lahir : Kuningan / 22-08-1982
Gelar depan : dr
Gelar belakang : -
Alamat sesuai KTP : Pondok Kelapa Indah Blok B2/21 Rt/Rw : 011/007, Kel: Pondok
Kelapa, Kec : Duren Sawit, Jakarta Timur
Alamat Koraspondensi : Griya Bojong Indah Blok C NO 6, Kec. Awirarangan KAB.
Kuningan 45511, Jawa Barat

Telp / Hp : 0818813655
E-mail : CHELSKY_BLUE@yahoo.co.id

Data pendidikan
Tingkat pendidikan Universitas Tahun lulus No ijazah
S1 YARSI 2009 2380/FK/REK/I/2009

Data keanggotaan
NPA IDI : 1215. 585246
IDI Cabang : Kuningan
IDI Wilayah : Jawa Barat
Nomor anggota perhimpunan : -
Perhimpunan cabang : -

Data dokumen
Sertifikat kompetensi
Nomor : -
Tanggal terbit : -
Tanggal berakhir : -

Surat tanda registrasi (STR)

Nomor : 31.1.1.100.1.09103658
Tanggal terbit : 7 Juli 2009
Tanggal berakhir : 7 Juli 2014

Data Kepegawaian
Status Pegawai : Swasta /TNI/Polri/PNS/Pensiunan *) coret yg tdk perlu
No Pegawai : 124
Nama Institusi : RS JUANDA
Alamat institusi : Jl.IR.H.Juanda No.207, Kuningan

Data Tempat Praktek

No Nama tempat No SIP No rekomendasi Alamat
praktek IDI
1 RS. Juanda 503/1/139/DIKES- 045/IDI CABANG Jl.IR.H.Juanda No.207,
YANKES KNG/XI/2009 Kuningan
2. RS. Lingga Jati Jl. Raya Bandorasa Kec.
Cilimus Kab. Kuningan Jawa
Barat
3. Perseorangan 503/1/097/Jamsarke 102/IDI CABANG Jl. Ratna Herang RT 02 RW
s KNG/X/2010 01 Desa Ciherang Kec.
Kadugede Kab.
Kuningan, Jawa Barat.

Kuningan, 22 April 2014

(dr. Handris Supriadi)

Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Handris Supriadi

Tempat / tgl lahir : Kuningan / 22 - 08 1982

NPA IDI : 1215. 585246

Asal IDI Cabang : Kuningan Jawa Barat

Alamat IDI Cabang : Jl. Jend Sudirman No. 68 Kuningan Jawa Barat

Berdasarkan sumpah dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi etika profesi
dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kuningan , 22 April 2014

Materai

(dr. Handris Supriadi)

Mengetahui,
Ketua IDI cabang Kuningan,

( dr. Pramudito, SpA )

NPA IDI. 1215.28763

Lampiran 3
 LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran ( learning ), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
pengetahuan/keterampilan.

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan :

a. Membaca jurnal
b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri ( self-test)
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

Tanggal Nama Kegiatan Nama jurnal / situs web Judul Artikel / Topik Nilai SKP
Kegiatan
07/10/2009 Continuing Medical Antihipertensi : Proteksi Antihipertensi : Proteksi 3
Education Article Kardiovasculer dengan Kardiovasculer dengan
Antagonis Kalsium Antagonis Kalsium
published at Medical
Progress Juli 2009

TOTAL SKP 3

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

Peran serta Nilai

Tanggal Tempat Penyelenggara
Nama Kegiatan (peserta/moderator SKP
Kegiatan Kegiatan
/fasilitator/ panitia)
01/07/2007 Pelatihan Terapi Insulin Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 3
pada Diabetes Spa & Resort Cirebon
Kuningan
25/08/2007 Workshop Hipertensi RS Puri Mandiri Peserta Rs Puri Mandiri 1
sehari-hari Kedoya Jakarta Kedoya Jakarta
07/03/2008 Workshop The 2 nd Hotel Sultan Peserta PETRI Cabang 10
Indonesian Sepsis Forum Surakarta Surakarta
16-17/04/2008 Pelatihan/Sosialisasi Apartemen Galeri Peserta ARSADA 1
Penerapan PPK-BLUD & Ciumbuleuit Jawa Barat
Bintek INA-DRG Bandung
0/-06/2008 Workshop EKG RS Wijaya Peserta RS Wijaya 8
Kusumah Kusumah
Kuningan Kuningan
29-31/08/2008 Advance Cardiac Life Grage Hotel Peserta PERKI Cab. 12
Support Course Cirebon Cirebon

TOTAL SKP 35

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :

- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar
- Kongres regional / internasional
- Konferensi regional / internasional
- Siang Klinik / malam klinik
 Peran serta Nilai
Tanggal Tempat Penyelenggara
Nama Kegiatan (peserta /moderator SKP
Kegiatan Kegiatan
fasilitator/panitia )
17-18/06/2006 Temu Ilmiah : Cirebon Peserta PERKI Cab. 4
Tata Laksana Sindrom Cirebon
Kardio-Metabolik Dalam
Praktek Klinis
24/06/2006 Simposium Sehari Hotel Tirta Sanita Peserta RS Sekar 1
Penanganan Terbaru Spa & Resort Kamulyan
Bedah Onkologi Kuningan Kuningan
26-27/08/2006 Seminar Ilmiah Masalah Hotel Prima Peserta RSUD Gunungjati 4
Geriatri & HIV/AIDS Cirebon Cirebon
29/11- Muktamar Dokter Hotel Patra Peserta IDI Pusat 10
02/12/2006 Indonesia XXVI Semarang
30/06/2007 The 2nd Weekend Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 3
Scientific Meeting Spa & Resort Cirebon
Enchancement Kuningan
Profesional in Integrated
Medical Service
28/07/2007 Seminar Sehari Grage Hotel Peserta PT ASKES 2
Penatalaksanaan Cirebon
Diabetes Mellitus
29/08/2007 Seminar Sehari Hotel Tirta Sanita Peserta RS Wijaya 2
Penanganan Terkini Spa & Resort Kusumah
Hipertensi Krisis Kuningan Kuningan
30/08 Joint National Congress Bandung Peserta PETRI XIII 5
02/09/2007 With Simposium on PERPARI IX
Infection Diseases 2007 PKWI X
08-09/03/2008 National Simposium: The Hotel Sultan Peserta PETRI Cabang 10
2nd Indonesian Sepsis Surakarta Surakarta
Forum
10 -11 /05/ Simposium Ilmiah Cirebon Peserta CME PAPDI 9
2008 Enpowering Clincal Cabang Cirebon
Competence Through
Updating Scientific
Insight CME PAPDI
Cabang Cirebon
22/06/2008 Simposium Kejang Grage Hotel Peserta IDI Cabang 4
Demam Yang Harus Kuningan Kuningan
Diwaspadai, Meningo
Enchepalitis pada Anak
dan Penatalaksanaan
Epilepsi Pada Anak dan
Orang Dewasa
27-07-2008 Simposium Penanganan Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 4
Perdarahan Pada Spa & Resort Kuningan
Kehamilan dan Pasca Kuningan BP2KB Cabang
Persalinan, Serta Kuningan
penanganan Transfusi
Darah Aman Ditinjau Dari
Segi Medis, Etika dan
Hukum
20/10/2008 Simposium Penanganan Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 4
Kedaruratan Bedah & Spa & Resort Kuningan
Deteksi Dini Tumor Kuningan BP2KB Cabang
Payudara Kuningan
15/11/2008 Simposium Peran Probiotik Hotel Prima Peserta IDI Cabang 3
dalam Kesehatan Masa Jl.Siliwangi 107 Kabupaten
Kini & Advokasi Hukum Cirebon Cirebon
 Tenaga Kesehatan
23/11/2008 Patofisiologi Nyeri dan Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 4
Penatalaksanaan Nyeri Spa & Resort Kuningan
Kepala, Osteoartritis dan Kuningan BP2KB Cabang
Neuropathic Pain Kuningan
24/01/2009 Penatalaksanaan Nyeri Grage Hotel Peserta IDI Cabang Kota 3
Tulang Belakang Secara Cirebon Cirebon
Terpadu
22/03/2009 Masalah & Tata Laksana Hotel Tirta Sanita Peserta IDI Cabang 4
Gizi Anak Dan KPN Spa & Resort Kuningan
Kuningan
12/06/2010 Simposium Ilmiah Grage Hotel Peserta PAPDI Cabang 5
Continuing Profesional Cirebon Cirebon
Development (CPD)
PAPDI Cabang Cirebon
Meeting Current
Challenges in
Management of
infectious Diseases
03/10/2010 Simposium Sehari Hotel Tirta Sanita Peserta Unit Perkumpulan 4
Diagnosis dan Spa & Resort Perhimpunan
Tatalaksana Hipertensi Kuningan Santo Borromeus
dan Sindroma Nefrotik RS.Sekar
pada Pasien Dewasa dan Kamulyan
Anak Kuningan

TOTAL SKP 85

A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club

Tanggal Judul Jurnal dan Artikel Tempat Peran serta Penyelenggara Nilai
Kegiatan Kegiatan (penyaji SKP
/narasumber
/pendengar)

TOTAL SKP

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter
sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
klinisnya
.
B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik
pribadi

Jumlah pasien di Jumlah pasien

No Bulan dan Tahun Total pasien Nilai SKP
tempat kerja di praktik pribadi
1. Juli 2006 448 448 2
2. Agustus 2006 445 445 2
3. September 2006 526 526 2
4. Oktober 2006 243 243 2
5. November 2006 359 359 2
6. Desember 2006 351 351 2
7. Januari 2007 523 523 2
8. Februari 2007 291 291 2
9. Maret 2007 542 542 2
10. April 2007 493 493 2
11. Mei 2007 315 315 2
12. Juni 2007 423 423 2
13. Juli 2007 421 421 2
14. Agust 2007 530 530 2
15. September 2007 450 450 2
16. Oktober 2007 526 526 2
17. November 2007 729 729 2
18. Desember 2007 644 644 2
19. Januari 2008 780 780 2
20. Februari 2008 749 749 2
21. Maret 2008 669 669 2
22. April 2008 411 411 2
23. Mei 2008 724 724 2
24. Juni 2008 371 371 2
25. Juli 2008 510 510 2
26. Agust 2008 500 500 2
27. September 2008 690 690 2
28. Oktober 2008 572 572 2
29. November 2008 739 739 2
30. Desember 2008 677 677 2
31. Januari 2009 731 731 2
32. Februari 2009 755 755 2
33. Maret 2009 321 321 2
34. April 2009 419 419 2
35. Mei 2009 227 227 2
36. Juni 2009 392 392 2
37. Juli 2009 87 87 2
38. Agust 2009 151 151 2
39. September 2009 231 231 2
40. Oktober 2009 186 186 2
41. November 2009 210 210 2
42. Desember 2009 198 198 2
43. Januari 2010 506 506 2
44. Februari 2010 317 317 2
45. Maret 2010 219 219 2
46. April 2010 95 95 2
47. Mei 2010 417 417 2
48. Juni 2010 571 571 2
49. Juli 2010 385 385 2
50. Agust 2010 321 321 2
51. September 2010 299 299 2
52. Oktober 2010 230 230 2
53. November 2010 669 669 2
54. Desember 2010 411 411 2
55 Januari 2011 724 724 2
TOTAL SKP 110
B.2. Kegiatan Menangani Pasien Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :
Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya,
menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl.
Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi
dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di
tempat kerja tertentu.

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Jumlah pasien Jumlah pasien Total Nilai
Intervensi Di tempat bekerja Di praktik pribadi Pasien SKP

TOTAL SKP

B.3. Melakukan tindakan diagnostik

Termasuk tindak diagnostik: paps smear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

1 Juli 2006 EKG, USG, Laboratorium 448 1
2 Agustus 2006 EKG, USG, Laboratorium 445 1
3 September 2006 EKG, USG, Laboratorium 526 1
4 Oktober 2006 EKG, USG, Laboratorium 243 1
5 November 2006 EKG, USG, Laboratorium 359 1
6 Desember 2006 EKG, USG, Laboratorium 351 1
7 Januari 2007 EKG, USG, Laboratorium 523 1
8 Februari 2007 EKG, USG, Laboratorium 291 1
9 Maret 2007 EKG, USG, Laboratorium 542 1
10 April 2007 EKG, USG, Laboratorium 493 1
11 Mei 2007 EKG, USG, Laboratorium 315 1
12 Juni 2007 EKG, USG, Laboratorium 423 1
13 Juli 2007 EKG, USG, Laboratorium 421 1
14 Agust 2007 EKG, USG, Laboratorium 530 1
15 September 2007 EKG, USG, Laboratorium 450 1
16 Oktober 2007 EKG, USG, Laboratorium 526 1
17 November 2007 EKG, USG, Laboratorium 729 1
18 Desember 2007 EKG, USG, Laboratorium 644 1
19 Januari 2008 EKG, USG, Laboratorium 780 1
20 Februari 2008 EKG, USG, Laboratorium 749 1
21 Maret 2008 EKG, USG, Laboratorium 669 1
22 April 2008 EKG, USG, Laboratorium 411 1
23 Mei 2008 EKG, USG, Laboratorium 724 1
24 Juni 2008 EKG, USG, Laboratorium 371 1
25 Juli 2008 EKG, USG, Laboratorium 510 1
26 Agust 2008 EKG, USG, Laboratorium 500 1
27 September 2008 EKG, USG, Laboratorium 690 1
28 Oktober 2008 EKG, USG, Laboratorium 572 1
29 November 2008 EKG, USG, Laboratorium 739 1
30 Desember 2008 EKG, USG, Laboratorium 677 1
 31 Januari 2009 EKG, USG, Laboratorium 731 1
32 Februari 2009 EKG, USG, Laboratorium 755 1
33 Maret 2009 EKG, USG, Laboratorium 321 1
34 April 2009 EKG, USG, Laboratorium 419 1
35 Mei 2009 EKG, USG, Laboratorium 227 1
36 Juni 2009 EKG, USG, Laboratorium 392 1
37 Juli 2009 EKG, USG, Laboratorium 87 1
38 Agust 2009 EKG, USG, Laboratorium 151 1
39 September 2009 EKG, USG, Laboratorium 231 1
40 Oktober 2009 EKG, USG, Laboratorium 186 1
41 November 2009 EKG, USG, Laboratorium 210 1
42 Desember 2009 EKG, USG, Laboratorium 198 1
43 Januari 2010 EKG, USG, Laboratorium 506 1
44 Februari 2010 EKG, USG, Laboratorium 317 1
45 Maret 2010 EKG, USG, Laboratorium 219 1
46 April 2010 EKG, USG, Laboratorium 95 1
47 Mei 2010 EKG, USG, Laboratorium 417 1
48 Juni 2010 EKG, USG, Laboratorium 571 1
49 Juli 2010 EKG, USG, Laboratorium 385 1
50 Agust 2010 EKG, USG, Laboratorium 321 1
51 September 2010 EKG, USG, Laboratorium 299 1
52 Oktober 2010 EKG, USG, Laboratorium 230 1
53 November 2010 EKG, USG, Laboratorium 669 1
54 Desember 2010 EKG, USG, Laboratorium 411 1
55 Januari 2011 EKG, USG, Laboratorium 724 1

TOTAL SKP 55

B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

Peran serta (penyaji

Bulan dan Tahun Penyelenggara Nilai SKP
No Jenis Kegiatan /narasumber/peserta
akif)

TOTAL SKP

B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

No Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara Nilai SKP

TOTAL SKP

B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI

Jenis Presentasi Nilai

Bulan dan Nama Pertemuan
No Judul Makalah (presentasi oral /presentasi SKP
Tahun Ilmiah
poster /poster)
 TOTAL SKP
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik

Peran Sebagai Nilai

Nama Pokja / Panitia
No Bulan dan Tahun Nama Institusi (Ketua/Sekretaris/ SKP
khusus
Anggota)

TOTAL SKP

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada
masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan
keterampilan klinisnya.

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk
sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Penyelenggara /
No Bulan Dan Tahun Kegiatan Nilai SKP
Penanggung jawab Kegiatan
1 24 Maret 2010 Bakti Sosial Khitanan Massal IDI Cabang Kabupaten Kuningan 2
2 22 Juni 2010 Bakti Sosial Khitanan Massal IDI Cabang Kabupaten Kuningan 2
3 23 Juni 2010 Bakti Sosial Pengobatan Massal IDI Cabang Kabupaten Kuningan 2

TOTAL SKP 6

C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP

1 2006 - 2009 IDI Cabang Kuningan Seksi Pengabdian Masyarakat 1
2 2009 - 2012 IDI Cabang Kuningan Sekertaris BP2KB 1
3

TOTAL SKP 2

D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis
yang dipublikasi.

Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN),
menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik
ilmiah/populer kedokteran.

D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

No Bulan dan Tahun Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi jurnal) Nilai SKP
 TOTAL SKP

D.2. Kegiatan Penulisan Populer

No Bulan dan Tahun Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP

TOTAL SKP

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang
ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer,
mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. Kegiatan Penelitian

No Bulan dan Tahun Judul Penelitian Peran Dipublikasi / diserahkan Nilai SKP
pada

TOTAL SKP

E.2. Kegiatan Mengajar

No Bulan dan Tahun Judul Mata Kuliah Institusi Peran (dosen/dosen tamu / Nilai SKP
pembimbing/ penguji)

TOTAL SKP
 Rangkuman Penilaian P2KB

Nama Dokter : dr. Edi Martono

NPA IDI : 1215.52672
Masa Akhir STR : 16 Juni 2011
Alamat : Perumahan Puri Asri 3 Jl. Bima No. 3 RT 046 RW 008 Kelurahan Ciporang
Kecamatan Kuningan Kabupaten Kuningan Jawa Barat - 45514
Jumlah SKP Per Tahun Total
Ranah kegiatan Uraian Th. Th. Th. Th. Th.5
SKP
1 2 3 4
A. Kinerja A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar
- - - 3 - 3
pembelajaran mandiri
A.2. Penilaian untuk kegiatan
Pelatihan / Workshop / Lokakarya / - 4 31 - - 35
Penataran
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikut
19 12 38 7 9 85
sertaan dalam Pertemuan ilmiah
A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club - - - - - -
B. Kinerja B.1. Kegiatan Menangani Pasien -Non
profesional intervensi di Lembaga Tempat 24 24 24 24 14 110
Bekerja dan praktik pribadi
B.2. Kegiatan Menangani Pasien
Intervensi di Lembaga Tempat - - - - - -
Kerja dan Praktik Pribadi.
B.3. Melakukan tindakan diagnostik 12 12 12 12 7 55
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan
Kasus dan Kajian Mitra Bestari - - - - - -
(peer review)
B.5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi
- - - - - -
Pasien (minimal 10 pasien)
B.6. Menjadi penyaji makalah dalam
- - - - - -
acara ilmiah yang diakui IDI
B.7. Terlibat dalam Pokja / Panitia
- - - - - -
Khusus /Komite Medik
C. Kinerja C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - - - - 6 6
Pengabdian
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI,
Masyarakat 1 - - 1 - 2
PDSm)
/Profesi
D. Publikasi D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah - - - - - -
Ilmiah/popular D.2. Kegiatan Penulisan Populer - - - - - -
E. Kinerja E.1. Kegiatan Penelitian - - - - - -
pengembangan E.2. Kegiatan Mengajar
- - - - - -
Ilmu
TOTAL SKP 296

Mengetahui Kuningan 15 / 01 /2011

Ketua IDI Kabupaten Kuningan, Ketua BP2KB IDI Kabupaten Kuningan,

(dr. Pramudito SpA) (dr. Dedi Kurnia PS, MM, MARS)

NPA IDI. 1215.28763 NPA IDI. 1215.31563
 HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :

Nama lengkap : dr. Herlina
NPA IDI : 1215.101461
Periode : 2009 - 2014
Maka yang bersangkutan dinyatakan :
Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat
rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.
BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan
P2KB di ranah :
1.________________Berupa kegiatan :_______________
2.________________Berupa kegiatan :_______________
3.________________Berupa kegiatan :________________

Kuningan 24 / 02 /2014
Ketua BP2KB IDI Kabupaten Kuningan

(dr. Dedi Kurnia PS, MM, MARS)

NPA IDI. 1215.31563
 KONDISI KESEHATAN

Nama : dr. Herlina

NPA IDI : 1215.101461
Keahlian : Dokter Umum
Tempat Kerja : RSU EL-SYIFA Kuningan

Dinyatakan :
Jasmani :
- Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
- Kurang baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi/ operasi
Jiwa :
- Baik / Layak untuk menjalankan profesi praktik profesi/operasi
- Kurang baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Kuningan, 24 - 02 - 2014
Pemeriksa,

( dr. Eva Maya )

NPA IDI 1215.80410
SIP No. 503/1/113/Jamsarkes

Keterangan Kelayakan Etika

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi / organisasi
profesi, maka kami berkesimpulan bahwa :
Nama : dr. Herlina
NPA IDI : 1215.101461
Tempat / tanggal lahir : Kuningan / 09 - 01 - 1980

Pada saat ini secara etis :

Laik / Tidak Laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.
Keterangan ini berlaku hingga....

Kuningan , 24/ 02 / 2014

Ketua MKEK Cabang Kuningan

(dr. Elly Wijaya N. SpPD, MM, MHKes)

NPA IDI. 1215.23535