Lampiran 8

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Kapt. P. Tendean No.25 Telp. 0513-21734 Kuala Kapuas

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

I. Data Dasar
A. Identitas Klien
1. Nama (inisial) :................................................
2. Usia :................................................
3. Status Perkawinan :................................................
4. Pekerjaan :................................................
5. Agama :................................................
6. Pendidikan :................................................
7. Suku Bangsa :................................................
8. Bahasa yang digunakan:................................................
9. Alamat :................................................
..................................................................................................
10. Tanggal MRS :................................................
11. Tanggal Pengkajian :................................................
12. Diagnosa Medis :................................................

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Alasan MRS :..........................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

[Type text]
 b. Keluhan Utama :..........................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

1). Faktor Pencetus :..............................................................

2). Timbulnya :..............................................................
3). Lamanya :..............................................................
4). Upaya mengatasi :..............................................................
................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Imunisasi
...............................................................................................
b. Riwayat Alergi
...............................................................................................
c. Riwayat Kecelakaan
...............................................................................................
d. Riwayat dirawat RS
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................
e. Riwayat Pemakaian Obat
................................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
(Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga yang menjadi faktor pencetus)

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien
.................................................................................................
..................................................................................................
b. Interaksi dalam keluarga
1). Pola komunikasi :....................................................
2). Pembuat keputusan :....................................................
3). Kegiatan sosial :....................................................
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...................................................................................................
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) lain-lain, sebutkan.................
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
1). Hal yang sangat dipikirkan saat ini
............................................................................................
............................................................................................
 2). Harapan setelah menjalani perawatan
............................................................................................
3). Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
............................................................................................
g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini :
( ) Menikah
( ) Bekerja
( ) Sekolah
h. Sistem nilai dan kepercayaan
1). Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
...........................................................................................
...........................................................................................
2). Sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan
Kesehatan
..........................................................................................
..........................................................................................
5. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari
No. Pola kebiasaan sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 2 3 4
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan
b. Nafsu makan
c. Alasan tidak nafsu makan
d. Jenis makanan di rumah
e. Makanan yang tidak
 disukai/alergi/pantangan
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1). Frekuensi
1 2 3 4
2). Warna
3). Keluhan yang
berhubungan dengan
BAK
b. BAB
1). Frekuensi ( ) pagi
2). Waktu ( )sore
( ) malam
( ) tidak tentu
3). Konsistensi
4). Keluhan yang
berhubungan dengan
BAB
5). Penggunaan laxatif atau
pencahar
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
1). Frekuensi x/hari
2). Sabun ( )ya ( )tidak
b. Oral hygiene
1). Frekuensi x/hari
2). Waktu ( )pagi ( )sore
( )setelah makan
c. Cuci rambut
1). Frekuensi x/hari
2). Shampo ( )ya ( )tidak
4. Pola istirahat/tidur
a. Lama tidur Jam/hari
b. Tidur siang ( )ya ( )tidak
c. Kebiasaan sebelum tidur
1 2 3 4
atau pengantar tidur
d. Keluhan/masalah tidur ( )sulit tidur
( )sering/mudah
terbangun
( )merasa tidak
puas setelah
bangun tidur
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dala pekerjaan
b. Waktu bekerja ( )pagi ( )siang
( )malam
( )tidak tentu
c. Olahraga ( )ya ( )tidak
1). Jenisnya
2). Frekuensi
d. Kegiatan waktu luang
e. Keluhan dalam beraktivitas ( )pergerakan tubuh
( )mandi
( )mengenakan pakaian
( )bersolek
( )sesak napas setelah
aktivitas
( )lain-lain
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok ( )ya ( )tidak
 1). Frekuensi
2). Jumlah
3). Lama pemakaian

1 2 3 4
b. Minuman keras
1). Frekuensi
2). Jumlah
3). Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat
1). Frekuensi
2). Jumlah
3). Lama pemakaian
4). Alasan/keluhan

C. Pengkajian Fisik
1. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : ( )simetris ( )asimetris
b. Kelopak mata : ( )normal ( )abnormal
c. Gerakan : ( )normal ( )abnormal
d. Pergerakan bola mata : ( )normal ( )abnormal
e. Konjungtiva : ( )merah ( )anemis
f. Kornea : ( )normal ( )keruh/berkabut
g. Sklera : ( )anikterik ( )ikterik
h. Pupil : ( )isokor ( )anisokor
( )midriasis ( )miosis
i. Otot-otot mata : ( )normal ( )juling ke luar
( )juling ke dalam ( )berada di atas
j. Fungsi penglihatan : ( )baik ( )kabur ( )diplopia
k. Tanda-tanda radang :..............................................................
l. Pemakaian kacamata:..............................................................
m.Pemakaian lensa kontak :.....................................................
2. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : ( )normal, tidak sakit saat digerakkan
( )sakit, saat digerakkan
b. bentuk : ( )normal ( )makrotia ( )mikrotia
c. Karakteristik serumen (warna serumen, bau) :............................
..................................................................................................
d. Kondisi telinga : ( )normal ( )kemerahan
( )bengkak ( )terdapat lesi
e. Cairan telinga : ( )tidak ada ( )darah
( )nanah ( )jernih
f. Perasaan penuh dalam telinga : ( )ya ( )tidak
g. Tinitus : ( )ya ( )tidak
h. Fungsi pendengaran : ( )normal ( )kurang ( )tuli
i. Pemakaian alat bantu : ( )ya ( )tidak
3. Sistem Wicara
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( )ya ( )tidak
b. Bila ya : ( )aphasia ( )dysphagia
( )aphonia ( )lain-lain
4. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : ( )bersih ( )ada sumbatan
Bila ada sumbatan : ( )darah ( )lidah
( )sputum ( )lendir
b. Pernapasan : ( )sesak ( )tidak sesak
Bila sesak : ( )dengan aktivitas
( )tanpa aktivitas
( )setelah aktivitas
c. Menggunakan otot-otot bantu pernapasan ;
( )ya ( )tidak
d. Frekuensi :............................................x/menit
e. Irama : ( )teratur ( )tak teratur
f. Kedalaman : ( )dalam ( )dangkal
 g. Batuk : ( )ya ( )tidak
Bila ya : ( )produktif ( )non produktif
h. Sputum : ( )putih ( )kuning ( )hijau
i. Konsistensi : ( )kental ( )encer
j. Suara napas : ( )normal ( )rales
( )ronchi ( )wheezing
5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Nadi.............x/menit, irama ( )teratur ( )tak teratur
- Tekanan darah...............mmHg
- Distensi vena jugularis : kanan ( )ya ( )tidak
Kiri ( )ya ( )tidak
- Tempratur kulit : ( )hangat ( )dingin
- Warna kulit : ( )pucat ( )sianosis ( )kemerahan
- Pengisian kapiler :.........................detik
- Edema : ( )ya ( )tidak
- Bila ya : ( )tungkai atas ( )tungkai bawah
( ) ( )periorbital
( )anasarka ( )abdomen
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apikal......................x/menit
- Irama : ( )teratur ( )tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( )murmur ( )gallop
- Keluhan : ( )lemah ( )lelah
( )berdebar ( )keringat dingin
( )kesemutan ( )akral dingin
- Nyeri dada : ( )ya ( )tidak
- Bila ya, timbul : ( )saat aktivitas
( )tanpa aktivitas
- Karakteristik nyeri : ( )seperti ditusuk-tusuk
( )seperti terbakar
 ( )seperti tertimpa benda berat

6. Sistem saraf pusat

a. Sirkulasi serebral
- Tingkat kesadaran : ( )composmentis ( )mentis
( )somnolent ( )soporos
( )soporo koma ( )coma
- Pupil ukuran : ( )isokor ( )anisokor
- Reaksi pupil terhadap cahaya :
Kanan : ( )positif ( )negatif
Kiri : ( )positif ( )negatif
b. Gaslow Coma Scale (GCS) :E: ,M: ,V:
C. Peningkatan tekanan intrakranial : ( )ya ( )tidak
Bila terjadi : ( )kejang ( )kelumpuhan kanan
( )pelo ( )kelumpuhan kiri
( )mulut mencong ( )aphasia
( )disatria ( )disorientasi
7. Sistem penccernaan
a. Keadaan mulut : ( )gigi caries ( )protesa
( )stomatis ( )bau
( )tidak kotor
b. Kesulitan mennelan : ( )ya ( )tidak
c. Keadaan saliva : ( )normal ( )tidak normal
d. Mual : ( )ya ( )tidak
e. Muntah : ( )ya ( )tidak
Bila ya, isi : ( )makanan ( )cairan ( )cairan
Warna muntahan : ( )sesuai dengan makanan
( )kehijauan ( )coklat
( )kuning ( )hitam
f. Nafsu makan : ( )baik ( )kurang ( )tidak ada
 g. Nyeri daerah perut : ( )ya ( )tidak
h. Rasa penuh di perut : ( )ya ( )tidak

i. Karakteristiknyeri abdomen : ( )seperti distusuk-tusuk

( )melilit
( )panas seperti terbakar
( )Kram
j. Lokasi nyeri : ( )setempat ( )menyebar
( )berpindah-pindah ( )kanan atas
( )kanan bawah ( )kiri atas ( )kiri bawah
k. Kebiasaan BAB :.................................X/hari
l. Bising usus :.................................x/menit
m. Diare : lamanya :....................hari
n. Warna feses : ( )kuning ( )coklat
( )putih seperti air cucian beras
( )hitam ( )hijau ( )dempul
o. Konsistensi feses : ( )setengah padat ( )cair
( )berdarah ( )terdapat lendir
( )lain-lain.........................................
p. Konstipasi, lamanya :............................hari
q. Hepar : ( )teraba ( )tak teraba
( )membesar/mengecil
( )tak ada kelainan
r. Abdomen : ( )baik ( )lembek
8. Sistem hematologi
- Hb...................gram/dl Ht............... Lekosit................../dl
Eritrosit.................../dl Trombosit.................................../dl
- Mengeluh kesakitan : ( )ya ( )tidak ( )splenomegali
9. Sistem endokrin
- Napas bau aseton : ( )ya ( )tidak
( )keringat banyak ( )urine banyak
 ( )hiperkalemia ( )polipagia
( )polidipsia ( )poliuria
- Gangren : ( )kaki kiri ( )kaki kanan
- Warna : ( )kehijauan ( )hitam
- Bau : ( )ya ( )tidak
- Eksoflamus : ( )ya ( )tidak
- Tremor : ( )ya ( )tidak
- Pembesaran kelenjar tiroid : ( )ya ( )tidak
10. Sistem urogenitalia
- Perubahan pola kemih : ( )retensi ( )urgency
( )hesistensi ( )frekuensi
( )tidak lampias ( )modituria
- BAK : pola rutin................/hari ( )terkontrol ( )tidak
- Jumlah 24 jam : ( )sedikit ( )sedang ( )banyak
- Rasa sakit waktu BAK : ( )ya ( )tidak
- Distensi/ketegangan kandung kencing : ( )ya ( )tidak
- Pembesaran kelenjar prostat : ( )ya ( )tidak
- Keadaan genitalia :............................................................
11. Sistem integumen
- Keadaan rambut
Tekstur : ( )baik ( )tidak baik
Ketombe : ( )ya ( )tidak
Kebersihan : ( )ya ( )tidak
- Kuku
Bersih : ( )ya ( )tidak
Panjang : ( )ya ( )tidak
- Turgor kulit : ( )elastis ( )sedang ( )buruk
- Warna kulit : ( )pucat ( )sianosis ( )kemerahan
- Keadaan kulit : ( )baik ( )terdapat lesi ( )ulkus
( )bercak merah ( )sakit ( )ptekia
( )gatal-gatal ( )memar/lebam
 ( )insisi operasi ( )dekubitus
( )terdapat luka bakar
- Kebersihan :............................................................
12. Sistem muskuloskletal
- Kesulitan dalam pergerakan : ( )ya ( )tidak
- Sakit pada tulang/sendi : ( )ya ( )tidak
- Fraktur : ( )ya ( )tidak
- Lokasi :....................................................
- Kontraktur pada persendian/ekstrimitas :
( )ya ( )tidak
- Tonus otot : ( )atonia ( )hipotonia
( )hipertenia
- Kelainan bentuk tulang : ( )fraktur ( )spondilitis
( )skoliosis ( )lordosis
- Kelainan sendi : ( )kontraktur ( )pembengkakan
13. Sistem kekebalan tubuh
- Suhu :..............................................C
- BB sebelum sakit :..............................................kg
- BB setelah sakit :..............................................kg
- Pembesaran kelenjar getah bening : ( )ya ( )tidak

D. Pemeriksaan penunjang
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 2 3 4
Kimia Klinik
 Hematologi

E. Penatalaksanaan :...............................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
F. Resume kondisi pasien tanggal..........................s/d......................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................

II. Data Fokus

Tanggal...................................
 Kuala Kapuas, Juni 2016

Mengetahui
Mahasiswa Praktikan

Reza Utama Putra

NIM. 0562013064