Anda di halaman 1dari 26

INSTITUTO TECNOLGICO DE SANTO DOMINGO

rea de Ciencias de la Salud


Pediatra

Teraputica y Emergencia Peditrica

Tema:
Quemaduras en edad peditrica

Sustentantes:
Olmar E. Reyes Uribe
Estephanie Ubri
Jos R. Aponte Marte
Roberto Madera

Maestra:
Dra. Lisandra Corona Quezada

Santo Domingo, DN
03 de marzo del 2017
CONTENIDO
INTRODUCCIN.......................................................................................................... 1
QUEMADURAS ............................................................................................................ 2
Generalidades............................................................................................................. 2
Anatoma y fisiologa de la piel ........................................................................... 2
Concepto de quemadura o lesin trmica ......................................................... 2
Epidemiologa ............................................................................................................ 3
Etiologa ...................................................................................................................... 4
Respuesta a la lesin.................................................................................................. 5
Respuesta local a la lesin trmica ...................................................................... 5
Respuesta sistmica a la lesin por quemadura................................................ 5
Choque por quemaduras .......................................................................................... 7
Abordaje de un paciente quemado ......................................................................... 9
Evaluacin primaria del paciente ........................................................................ 9
Evaluacin de la quemadura: gravedad y clasificacin de la lesin ............ 10
Criterios para remisin de un paciente quemado............................................... 13
Clasificacin de las quemaduras ........................................................................... 14
Tratamiento del paciente quemado ...................................................................... 15
Tratamiento ambulatorio .................................................................................... 15
Tratamiento hospitalario .................................................................................... 16
Nutricin ............................................................................................................... 19
Cuidado de la herida por quemadura .............................................................. 20
Fase de rehabilitacin del paciente quemado .................................................. 20
Evaluacin secundaria ........................................................................................ 21
Prevencin ................................................................................................................ 22
CONCLUSIN............................................................................................................. 23
REFERENCIAS............................................................................................................. 24
INTRODUCCIN

Las quemaduras son lesiones que generalmente afectan piel y/o mucosas y
tejidos subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo
fsicos, qumicos y biolgicos.

Las quemaduras en las edades peditricas son un problema de salud pblica,


aparte del riesgo de morir, stas pueden dejar secuelas irremediables, funcionales
y estticas, que causarn trastornos psicolgicos, sociales-familiares y laborales
serios durante toda la vida.

El conocimiento de esta patologa ya sea del punto de vista fisiopatolgico y del


diagnstico adecuado (determinar el agente causal, la extensin y la
profundidad), determinan el enfrentamiento inicial al nio quemado, lo que
conlleva a un tratamiento adecuado, oportuno y que tiene como finalidad el dejar
un paciente sin o con la menor cantidad de secuelas, de manera de reinsertarlo lo
antes posible a su entorno normal.

Este texto est dirigido a un entendimiento adecuado del tema y del abordaje
teraputico del mismo, teniendo en cuenta la condicin del paciente peditrico.

1
QUEMADURAS

Generalidades
Cuando se afronta el reto de tratar nios con lesiones trmicas se deben tener en
cuenta diferencias significativas entre nios y adultos:
o La va area de los nios es ms vulnerable. Esto es de suma importancia
en las lesiones por inhalacin, por la mayor probabilidad de obstruccin
de la va area.
o Los nios son ms susceptibles a la intoxicacin por CO.
o Los nios tienen mayor predisposicin a la hipotermia, por su mayor ASC.
o Al compararse con los adultos, los nios tienen diferentes proporciones en
cuanto al ASC, lo que puede afectar el clculo de la extensin de la
quemadura.
o La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, por lo que las
lesiones son ms profundas y graves.

Anatoma y fisiologa de la piel


La piel cumple funciones muy importantes que se pierden cuando hay lesiones
trmicas:
o Protege al cuerpo de la infeccin: cuando la piel est intacta, pues
constituye una barrera contra las bacterias y los organismos patgenos.
o Regula el balance hidroelectroltico y mantiene la temperatura corporal:
cuando la piel se quema las prdidas de lquidos y calor al medio ambiente
estn aumentadas.
o Es un rgano sensitivo: los receptores nerviosos localizados en la piel
permiten la deteccin de las sensaciones de presin y dolor. En las
quemaduras intermedias las terminales estn expuestas, lo que causa
dolor; en las profundas, se encuentran destruidas y la sensacin de dolor
se pierde.
o Determina la apariencia fsica, la identidad y la etnia.

Concepto de quemadura o lesin trmica


Segn el Dr. David Ferj B., las quemaduras se pueden definir como un trauma
prevenible, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida
generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos, qumicos y biolgicos, y
que, dependiendo de la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de
sta y las caractersticas de la zona afectada, determinan el tipo de lesin y sus
repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusin sistmica.

Por igual, la gua de prctica clnica para el cuidado de personas que sufren
quemaduras, la define como el resultado de un traumatismo fsico o qumico que
induce la desnaturalizacin de las protenas tisulares, produciendo desde una
leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos
2
implicados. Producen tres efectos: prdida de lquidos, prdida de calor, lo que
puede causar hipotermia y prdida de la accin barrera frente a los
microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infeccin.

Las quemaduras son una de las principales causas de muerte accidental en nios,
superada tan slo por las debidas a accidentes de trfico. En la ltima dcada ha
descendido la incidencia de quemaduras que requieren tratamiento mdico. Esto
se debe ms que nada a un aumento en la atencin prestada al tratamiento y la
prevencin de las quemaduras, a la existencia de ms programas de formacin
en prevencin de incendios y quemaduras, a una mayor disponibilidad de
centros de tratamiento regionales, al uso extendido de detectores de humo, a la
mayor regulacin de los productos de consumo y de seguridad laboral, etc.

Epidemiologa
Ms del 80% de las lesiones trmicas en nios son prevenibles. La mortalidad de
las lesiones por quemaduras es muy alta en la niez y depende del grado de
afectacin sistmica y el tipo de tratamiento instaurado durante el curso de la
quemadura. En la dcada de los 40, el 50% de los nios que sufran quemaduras
de 50% del rea de superficie corporal (ASC) moran irremediablemente; en los
ltimos aos, esa mortalidad ha disminuido y los nios con quemaduras de hasta
90% de ASC tienen 50% de supervivencia.

En EE.UU. alrededor de 1,2 millones de personas requieren asistencia mdica por


quemaduras cada ao, y 51.000 de ellas necesitan ingreso. Alrededor del 30-40%
de estos pacientes son menores de 15 aos, con una media de edad de 32 meses.
Los incendios siguen siendo la etiologa principal de la mortalidad y provocan
hasta el 34% de las lesiones mortales en los menores de 16 aos. Las escaldaduras
suponen el 85% de las lesiones totales y predominan en nios menores de 4 aos.

Aunque la incidencia de escaldaduras por agua caliente se ha reducido gracias a


que la legislacin obliga a regular los calentadores nuevos a 49 C, estas lesiones
siguen siendo la primera causa de hospitalizacin por quemaduras. La inhalacin
de vapores usada como remedio casero p ara tratar las infecciones respiratorias
es otra probable causa de quemaduras. Las quemaduras por llama suponen el
13%, el resto son elctricas y qumicas.

3
Etiologa
Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados,
siendo los ms comunes:

Mecanismo Descripcin
Lquido caliente Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite.
Llama Producidas por fuego.
Slido caliente Producidas por contacto con superficies calientes (planchas,
hornos, estufa, tubo de escape).
Electricidad Producidas por el paso de la corriente elctrica a travs del
organismo.
Productos qumicos Producidas en la piel y/o tejidos por un agente qumico
(cidos, lcalis o sustancias orgnicas).
Fro Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o
pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C)
Radiacin Producidas por exposicin a otras energas (rayos UVA/UVB
o Radioterapia)
Fuente: Gua de prctica clnica para el cuidado de personas que sufren quemaduras

Otra fuente agrupa las noxas (componente del contexto natural, con la capacidad
de generar algn dao a la persona) en agentes fsicos, agentes qumicos y
agentes biolgicos.

Agentes Agentes
Agentes fsicos
qumicos biolgicos

Noxas trmicas Seres vivos


cidos (insectos,
Por calor medusas,
Slidos etc)
Lquidos
lcalis
Gaseosos
Por fro

Noxas elctricas
Corriente de alto y
bajo voltaje

Noxas radiantes
sol rayos UV, rayos
X, energa atmica

Fuente: elaborado con base en Dr. David Ferj B. Quemaduras en edad peditrica: enfrentamiento inicial.

4
Respuesta a la lesin
Respuesta local a la lesin trmica
La lesin trmica produce reacciones sistmicas y locales. La respuesta local que
se manifiesta en el rea de trauma trmico incluye edema, prdida de lquidos y
estasis circulatoria La respuesta local a la quemadura no solo implica el dao
directo, sino tambin las reacciones vasculares en el tejido circundante que
contribuyen a la inflamacin y edema local. En 1947, el doctor DM Jackson
describi por primera vez tres zonas concntricas que se aprecian de manera
inmediata en la zona afectada por la agresin trmica.

o Una primera zona que es el rea de coagulacin, que representa el rea de


mayor contacto trmico y est caracterizada por la coagulacin de las
protenas por el efecto trmico.
o El rea de disminucin de la perfusin que rodea la anterior es la zona de
estasis.
o La zona externa o de hiperemia representa uno de los primeros intentos
de curacin.

Con reanimacin adecuada y cuidados ptimos, las dos ltimas zonas se pueden
recuperar y curar; sin tratamiento, el flujo sanguneo en la zona de estasis
disminuir an ms, con produccin de mayor necrosis y aumento de la prdida
de tejidos.

Respuesta sistmica a la lesin por quemadura


Todos los sistemas orgnicos se ven afectados por una quemadura grave. El
grado de destruccin tisular producido por las lesiones trmicas depende de la
temperatura y la duracin de la exposicin a la fuente de calor. Las reacciones
sistmicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal
quemada y el impacto fisiolgico de la lesin vara con la cantidad total del ASC
afectada y su profundidad. El entendimiento de la fisiopatologa de la
quemadura es imperativo para proveer una intervencin apropiada y oportuna.

La zona de isquemia est rodeada por tejido inflamatorio. En el sitio de la


quemadura se producen y liberan varios mediadores qumicos (citocinas,
quininas, histamina, tromboxano A2 y radicales libres) que aumentan la
permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las quemaduras son muy
extensas. En los primeros cinco das despus de la lesin trmica aumentan los
niveles sricos de IL1, IL6, IL8 y FNT. No importa cul sea el mecanismo
fisiopatolgico involucrado, la lesin por quemadura sigue el patrn general del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

La respuesta hipermetablica a la lesin trmica es enorme y generalmente


excede las alteraciones metablicas que se ven en otras formas de trauma y est

5
relacionada con la extensin de la quemadura. La tasa metablica puede estar
aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la prdida de lquidos y calor por la
quemadura. Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol,
catecolaminas y glucagn, que aumentan la protelisis, liplisis y
gluconeognesis.

Clnicamente, estos cambios producen disminucin de la masa muscular, hgado


graso, hepatomegalia y alteracin funcional de muchos sistemas. La liberacin
de catecolaminas produce un estado hiperdinmico que se manifiesta por
taquicardia, aumento del gasto cardaco y aumento en el consumo miocrdico de
oxgeno. Con este exceso de catecolaminas pueden suceder cambios cardacos
como miocardiopata, necrosis focal y miocarditis.

Esa respuesta hipermetablica debe ser tratada nutricional y


farmacolgicamente, en un esfuerzo para lograr balance nitrogenado, evitar la
infiltracin grasa del hgado y mejorar la actividad cardaca. Se hacen intentos de
modular esta respuesta con bloqueadores no selectivos para disminuir el
trabajo cardaco y tambin con la administracin de hormona de crecimiento
como agente anablico, pues mejora la sntesis proteica muscular y acelera el
proceso de cicatrizacin.
Despus de la lesin por quemadura se afecta en mayor o menor grado la
actividad inmunolgica del paciente quemado, lo que lo predispone a
infecciones. Se han postulado factores nutricionales, factores derivados del
intestino, productos de degradacin del complemento y polipptidos
inmunosupresores como causales de esta alteracin.

Se ha demostrado disminucin en la poblacin de linfocitos y de la actividad de


macrfagos y neutrfilos, as como disminucin en los niveles de opsoninas,
inmunoglobulinas y factores de quimiotaxis. Aunque todava no hay
intervenciones teraputicas especficas para revertir estas anomalas de la
funcin inmune, se abre un terreno de prctica hacia el futuro. Se debe estar
siempre en la bsqueda del proceso infeccioso, para establecer medidas de
control tempranas que disminuyan la enfermedad y muerte asociadas.

Los efectos sistmicos y cambios fisiopatolgicos en pacientes quemados son:

Sistema Efectos
Dermatolgico Evaporacin y prdida de calor con tendencia a la hipotermia
Neurolgico Letargia, delirio, convulsiones y coma
Cardiovascular Tempranos: disminucin del gasto cardaco; aumento de las
resistencias sistmicas y pulmonares; depresin miocrdica y
aumento de la permeabilidad capilar
Tardos: aumento del gasto cardaco, disminucin de la
resistencia vascular perifrica

6
Pulmonar Estridor, edema de la va area, disminucin de la compliance,
aumento del espacio muerto fisiolgico, atelectasias, hipoxemia,
edema intersticial, alteracin V/Q*, SDRA**
Renal Tempranos: oliguria, necrosis tubular aguda si la reanimacin no
es adecuada
Tardos: disfuncin renal proximal tubular, glucosuria,
proteinuria
Heptico Infiltracin grasa, disfuncin heptica, aumento de
gluconeognesis, disminucin de albmina
Gastrointestinal Gastritis erosiva, lceras de estrs, leo adinmico
Endocrinolgico y Aumento de consumo de O2, de gluconeognesis, de produccin
metablico de CO2, de catecolaminas y de liplisis; hiperglicemia;
catabolismo proteico; hiponatremia; hipocalcemia e
hipofosfatemia
Hematolgico Tempranos: aumento de viscosidad sangunea, disminucin de la
vida media de eritrocitos, trombocitopenia, aumento de
productos de degradacin de fibringeno y disminucin de
factores V y VIII
Tardos: anemia y coagulopata
Inmunolgico Disminucin de la inmunidad, con mayor susceptibilidad a
infecciones
* Relacin ventilacin-perfusin
** Sndrome de dificultad respiratorio del adulto
Fuente: Maya-Hijuelos LC. Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez.
Choque por quemaduras
Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de una lesin
trmica se denominan choque por quemadura. En las quemaduras graves se
liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios, que producen alteracin de
la permeabilidad microvascular tanto del tejido quemado, como del no quemado,
con prdida de lquido rico en protenas del compartimento intravascular al
extravascular.

En los pacientes quemados, el volumen circulante efectivo se reduce rpidamente


pudiendo llegar hasta la disminucin de 20% con respecto al nivel basal. Con la
reanimacin adecuada, el gasto cardaco alcanza valores normales en 24-36 horas,
pudiendo tornarse hiperdinmico a las 48 horas (aumento del gasto cardaco y
disminucin de la resistencia vascular sistmica).

Afortunadamente, la frecuencia del choque por quemadura ha disminuido al


aumentar el conocimiento del proceso de la reanimacin y la administracin
rpida de lquidos.

Inmediatamente despus de la quemadura hay aumento de la permeabilidad por


trastorno de la integridad microvascular, adems de un discreto aumento de la
presin hidrosttica, lo que permite el escape de agua, electrolitos y molculas de
peso hasta de 350.000 daltons del espacio vascular al intersticio, con la
consecuente formacin de edema. Aunque el incremento de la permeabilidad no
7
se ve en los tejidos no quemados a las 24 horas, este aumento todava se observa
en los tejidos quemados a las 72 horas.

Recientemente se ha descubierto que la presin hidrosttica de los tejidos


quemados es ms negativa de lo que normalmente se encuentra, estando en el
rango de 20 a 40 mm Hg en la piel quemada a los 10-20 minutos despus de la
lesin. Este cambio en la presin hidrosttica del lquido intersticial aumenta la
presin neta de filtracin. El mecanismo de este fenmeno no es bien entendido,
pero parece ser por la desnaturalizacin del colgeno.

La presin arterial sistmica inicialmente puede estar normal y por lo tanto no es


un indicador fidedigno del estado de afeccin circulatoria en un paciente
quemado, por lo menos en las primeras horas. Este cambio que se observa en la
niez parece explicarse por aumento de catecolaminas circulantes y renina
plasmtica elevada.

Toda esta sucesin de eventos se muestra en el siguiente flujograma sobre la


fisiopatologa de las quemaduras.

Figura 1. Fisiopatologa de las quemaduras

Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el
tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.

8
No obstante, tambin puede ser til el siguiente flujograma sobre el sndrome
posquemadura:

Fuente: quemados.com

Abordaje de un paciente quemado


El tratamiento del paciente quemado debe empezar desde el momento mismo de
la lesin. La enfermedad y la muerte estn ampliamente in fluenciadas por el
cuidado primario. El examen fsico inicial de una vctima por quemaduras debe
enfocarse en el ABC de la reanimacin; simultneamente se evala el tiempo,
tipo, extensin, profundidad de las quemaduras y lesiones asociadas. La
aproximacin debe ser organizada y prctica, sin pasar por alto ningn detalle.

Evaluacin primaria del paciente


Los pacientes con lesin trmica deben evaluarse de manera idntica a un
paciente con politraumatismo grave:
o Permeabilidad de la va area y ventilacin: es prioritario durante la
evaluacin inicial, ya que el edema masivo de la va area puede producir
obstruccin y muerte. Se debe administrar oxgeno al 100%; todo nio con
cuadro clnico de obstruccin de la va area o afeccin marcada del estado
de conciencia debe ser intubado. Adems, debe tenerse un alto ndice de
sospecha de lesiones por inhalacin.
o Circulacin: en las quemaduras grandes, una de las prioridades es iniciar
la reanimacin con lquidos tan pronto como sea posible. Los cambios
hemodinmicos postquemadura son significativos y deben tratarse
cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la
perfusin de los rganos y mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos.

9
Deben asegurarse por lo menos dos accesos venosos perifricos. Si no hay tejido
sano, se justifica poner estos accesos en la quemadura temprana, cuando la escara
todava est estril, recordando que retardar la reanimacin hdrica acarrea una
gran mortalidad. En ocasiones, este acceso es difcil, en cuyo caso se debe estar
listo para practicar infusin intrasea, cateterismo venoso central o
venodiseccin, que pueden hacerse en el mismo servicio de urgencias. Los
accesos centrales generalmente son necesarios en los quemados graves.

Evaluacin de la quemadura: gravedad y clasificacin de la lesin


La gravedad de una quemadura se estima por su profundidad y extensin. El
grado de destruccin tisular est determinado por el agente agresor, su
temperatura y la duracin de la exposicin a este agente. Es necesario determinar
con exactitud la extensin de la quemadura, porque las frmulas de reanimacin
con lquidos se basan en el ASC quemada. Independientemente de la frmula
que se use, el clculo inicial del porcentaje de rea quemada solo predice los
requerimientos iniciales de lquidos.

Clculo de la extensin
La extensin de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del ASC
afectada por la lesin trmica. Cuando se determina la extensin de una
quemadura, solo las intermedias y profundas se incluyen. Se explicarn la regla
de los nueves, el mtodo palmar y la tabla de Lund y Browder.

Regla de los nueves (Wallace). Aunque no es


Regla de los nueve
precisamente la ms exacta en nios, es un Cabeza y cuello 9%
mtodo fcil de recordar que se usa Cada miembro superior 9%
ampliamente. En esta regla todas las partes del Trax y abdomen anterior 18%
cuerpo estn divididas en porcentajes de un Trax posterior y espalda 18%
total, en mltiplos de nueve. Para explicar la Cada miembro inferior 18%
mayor rea ceflica y las extremidades ms Genitales 1%
pequeas en nios, se hizo una modificacin
para nios menores de diez aos.

En los miembros inferiores, una vez que se ha hecho el ajuste segn la edad, debe
tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y el resto corresponder al muslo y la
pierna, siendo el porcentaje del muslo 2% mayor que el de la pierna.

Mtodo palmar. Cuando hay dudas para la evaluacin de la


quemadura, se puede aproximar la extensin quemada
calculando que el puo cerrado del nio representa 1% de
su ASC. El rea afectada ser tantas veces como est el rea
de la superficie palmar en la zona quemada. Este es el
llamado clculo de extensin

10
por extrapolacin, que es til cuando se trata de extensiones menores.

Tabla de Lund y Browder. La extensin de la quemadura puede determinarse de


manera ms exacta en los nios utilizando esta tabla. Est diseada para tener en
cuenta los cambios en el tamao corporal que ocurren con el crecimiento y la
mayor rea de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros
inferiores, comparada con los adultos. Los porcentajes cambian en la medida que
el nio crece.

Fuente: Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials of Pediatric
Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill Livingstone; 1997: 1013.

Profundidad
Muchos clnicos todava usan la clasificacin de primero, segundo y tercer grado
para indicar la gravedad y profundidad de la lesin por quemadura, pero los
trminos ms comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia
profunda y profundas describen mucho mejor la lesin y, por lo tanto, permiten
planear mejor el mtodo de tratamiento.

Superficial. Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis. Como la destruccin


se hace en el tejido superficial hay pocas alteraciones de ndole general. La piel
es rojiza y aclara con la presin; no hay formacin de vesculas y son bastante
11
dolorosas. Evoluciona con descamacin, prurito y curan espontneamente sin
secuelas en 3-7 das. El ejemplo tpico es la quemadura solar.

Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve
rosada, edematizada y la caracterstica principal es la formacin de ampollas. Son
quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas estn
expuestas al medio ambiente. La rapidez de la regeneracin de la quemadura
depende de la profundidad de la destruccin de las capas cutneas y de si hay o
no hay infeccin.

En las quemaduras intermedias superficiales la reparacin suele ocurrir sin


problemas en un perodo de 10-14 das, a menos que se infecten. Generalmente
curan espontneamente en 10-21 das.

Las quemaduras intermedias profundas son lesiones que se extienden hasta las capas
profundas del corion. La superficie quemada puede estar hmeda, pero el
exudado que se forma no es tan abundante como en la intermedia superficial;
tiene un aspecto moteado, con predominio de zonas blancas en vez de rojas o
rosadas.

La regeneracin epitelial se hace a expensas del recubrimiento epitelial de


glndulas sudorparas y folculos pilosos. Si se protege adecuadamente la lesin
se cubrir con una capa delgada de epitelio en trmino de 25-35 das, pero
tambin puede haber cicatriz gruesa. Muchas de las quemaduras que se
diagnostican como profundas son en realidad quemaduras intermedias
profundas.

Profunda. Toda la dermis, hasta la capa gruesa de grasa subcutnea, es destruida


por la necrosis de coagulacin. La piel es seca y acartonada, con coloracin caf
o de aspecto carbonizado por las partculas de la dermis destruida. Esta lesin es
indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Estas
quemaduras requieren injertos, pues todas las capas de la piel han sido
destruidas y no quedan clulas cutneas que permitan el crecimiento de nueva
piel. Si la quemadura es pequea, los injertos pueden ser innecesarios.

12
Variable Primer grado
Segundo grado o de Tercer grado o grosor total
grosor parcial
Aspecto de Seca, sin Vesculas hmedas, Seca, escaras coriceas
la superficie ampollas ampollas Mezcla de colores blanco,
Edema El tejido subyacente creo, caqui, caoba, holln
mnimo o muestra un moteado No blanquean ni sangran
ausente blanco y rosa con buen
Eritematosa llenado capilar
Palidece, Sangra
sangra
Dolor Muy dolorosas Muy dolorosas Insensibilidad

Profundidad Slo capas Epidermis, capas En direccin descendente


histolgica epidrmicas papilar y reticular de pudiendo incluir la grasa,
la dermis el tejido subcutneo, la fascia,
Puede incluir cpulas el msculo y el hueso
de capas subcutneas

Tiempo de 2-5 das sin Superficial: 5-21 das Las zonas grandes requieren
cicatrizacin dejar cicatriz sin injerto injertos, pero las pequeas
Profundidad parcial: pueden cicatrizar desde los
21 -35 das sin bordes al cabo de semanas
infeccin. Si se
infectan se convierten
en quemaduras de
grosor total

Fuente: Richard E, Hal B, Kliegman R. Nelson tratado de pediatra

Criterios para remisin de un paciente quemado


Hay indicaciones para el traslado de pacientes a centros especializados de
atencin de quemados, advirtiendo que la remisin depende de la evaluacin de
la gravedad de la lesin trmica. Es necesario tener en cuenta que un traslado
oportuno puede mejorar el pronstico de los pacientes. Se recomiendan las
normas establecidas por la Asociacin Americana de Quemaduras (Demuth ME,
Dimick AR, Gillespie RW et al. (1994). Advanced burn life support course
providers manual.USA: American Burn Association; 1994):

o Quemaduras intermedias de ms de 10% del ASC


o Quemaduras profundas de ms de 5% del ASC
o Quemaduras que afectan reas especiales: cara, manos, pies, genitales,
perin y grandes articulaciones
o Quemaduras elctricas

13
o Quemaduras qumicas con grave riesgo de alteracin funcional o
cosmtica
o Lesiones por inhalacin
o Quemaduras circulares de extremidades y trax

Los pacientes deben ser trasladados en las mejores condiciones posibles con una
va area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de lquidos, sonda
vesical, sonda nasogstrica y mantenimiento de la temperatura corporal, pues la
hipotermia es un problema grave en el transporte de los pacientes quemados, por
lo que deben adoptarse las medidas que permitan tener un ambiente con
adecuada temperatura, tanto en la ambulancia de transporte como en el sitio de
recepcin.

Es imperativo tener la seguridad de que el paciente no sufre otras lesiones graves.


Debe enviarse al centro de remisin una clara documentacin de todas las
intervenciones hechas en el sitio de atencin primaria. El transporte de un
quemado desde el sitio del accidente hasta el hospital debe ser hecho en forma
ordenada y cmoda, recordando que es responsabilidad del mdico remisor
procurar que el paciente llegue en estado satisfactorio a su destino final.

Clasificacin de las quemaduras


Las quemaduras se clasifican en graves, moderadas y leves.

Las quemaduras graves son:


o Quemaduras intermedias de ms de 10% de extensin
o Quemaduras profundas de ms de 5% de extensin
o Todas las quemaduras que afecten cara, ojos, pabellones auriculares,
manos, pies y perin
o Todas las quemaduras elctricas y todas las quemaduras complicadas con
lesin por inhalacin o trauma asociado

Las quemaduras moderadas son:


o Quemaduras intermedias de 5-10% de extensin
o Quemaduras profundas de 2-5% de extensin que no afecten alguna de
las reas denominadas especiales: cara (ojos, pabelln auricular), cuello,
manos, pies y perin

Las quemaduras leves son:


o Quemaduras intermedias de menos de 5% de extensin
o Quemaduras profundas de menos de 2% de extensin

14
Criterios de hospitalizacin del
paciente quemado
Estos deben ceirse a un protocolo
establecido, el que a su vez debe
ser lo suficientemente flexible, de
tal manera que permita incluir
otras lesiones graves, adems de
las complicaciones.

Los pacientes con quemaduras


graves deben ser hospitalizados
para su tratamiento; la mayora de
pacientes con quemaduras
moderadas requieren
hospitalizacin, pero no terapia
intensiva. Los pacientes con
quemaduras leves pueden ser
tratados ambulatoriamente.

Tratamiento del paciente


quemado
Se analizar el tratamiento
ambulatorio (pacientes con
quemaduras menores) y el
tratamiento del paciente
hospitalizado.

Tratamiento ambulatorio
La decisin de tratar un paciente
ambulatoriamente debe ser
tomada por un profesional de
suficiente experiencia en el Figura 2. Criterios de hospitalizacin de pacientes quemado
tratamiento de quemados. La Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente
decisin debe incluir variables quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el tratamiento
como la extensin, profundidad, del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.
localizacin, ausencia de afeccin de la va area, lesin por inhalacin,
quemaduras elctricas y lesiones asociadas. Adems, se debe contar con una
familia que pueda aprender el tratamiento y entienda la importancia de los
controles.

Se pueden tratar ambulatoriamente si cumplen los anteriores criterios los


pacientes con quemaduras de menos de 10% de ASC intermedias y menos de 2%
profundas, de la siguiente manera:

15
o Aplicar compresas fras en el sitio de la quemadura solo si el nio se ha
quemado 30-60 minutos antes del ingreso al servicio de urgencias. Nunca
se deben aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel
o Escoger el analgsico que se administrar
o Lavar la herida con gasas y agua estril para remover todo tejido necrtico;
se debe utilizar tcnica asptica
o Secar la herida y cubrirla con un antibitico tpico como sulfadiazina de
plata o nitrofurazona. Si la quemadura es adyacente a la boca u ojos, se
debe utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas
o Administrar toxoide tetnico, si la ltima dosis la recibi hace ms de diez
aos o si el nio ha recibido menos de tres dosis
o Si las circunstancias lo permiten, las curaciones las pueden hacer los
padres en la casa, siempre y cuando el nivel sociocultural y el inters por
el nio permitan una adecuada instruccin en tcnicas de curacin:
o Lavar la herida con jabn desinfectante dos veces al da. La crema
antibitica tpica debe ser removida completamente antes de
aplicar una nueva capa. Debe administrar el analgsico ordenado
antes de este procedimiento
o Secar la herida y aplicar la crema antibitica tpica formulada.
Poner gasas sobre la herida
o Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se deben reducir
a una vez al da. Se debe aplicar una crema emoliente para
mantener hmedo el epitelio y debe advertirse que en el proceso de
cicatrizacin puede haber prurito marcado
o Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay
enrojecimiento de la piel alrededor de la quemadura o si el rea
quemada se torna dolorosa o de mal olor; si hay secrecin
abundante o si hay fiebre y escalofros

Tratamiento hospitalario
Este tratamiento incluye reanimacin hdrica, aplicacin de coloides, analgesia y
nutricin.

Reanimacin hdrica
Una de las prioridades en el paciente quemado es el inicio de la reanimacin con
lquidos tan pronto como sea posible. Los nios con quemaduras que excedan
15% de ASC requieren terapia hdrica para el tratamiento del choque por
quemaduras. Esta terapia con lquidos debe ser suficiente para compensar las
prdidas hdricas, suplir el dficit de sodio, restaurar el volumen circulante
efectivo, proveer buena perfusin, corregir la acidosis y mejorar la funcin renal.

Los anlisis retrospectivos de los requerimientos hdricos de los pacientes


quemados han permitido el desarrollo de mltiples regmenes de lquidos que se

16
basan en la extensin de la quemadura. La controversia se centra en el volumen,
la composicin de los lquidos y el tipo de monitorizacin para evaluar el nivel
de hidratacin del paciente.
No hay una frmula que de manera exacta pueda predecir el volumen que
requiere un paciente en particular. La falta de exactitud de ellas requiere que
deban ser manejadas de tal manera que permitan alcanzar unos objetivos
especficos de reanimacin.
Hay gran variedad de frmulas como guas de reanimacin. Cada unidad de
quemados debe adquirir su propia experiencia. En la Unidad de Quemados del
Hospital de La Misericordia se usa la frmula de Carvajal modificada (Shriners
Burns Hospital, de Galveston).
La frmula original tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de albmina. Se prefiere esta
frmula porque los nios tienen mayor ASC con res-pecto al peso que los adultos
(los regmenes para quemados expresados en ASC son ms apropiados que los
basados en el peso corporal). Esta frmula, que usa lactato de Ringer, es la
siguiente:
o Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) +
2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
o Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL
x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
o Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL
x ASC (lquidos de manteni-miento). Empezar la administracin de
potasio: 30 mEq/ ASC/da
La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho horas,
contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el momento de su
llegada al servicio de urgencias. El resto debe administrarse en las siguientes
diecisis horas.
Se debe tener en cuenta que durante las primeras ocho horas ocurre la mayor
prdida de plasma, la cual empieza a disminuir despus de doce horas. Esa es la
razn por la que se administra mayor cantidad de lquidos en la fase inicial: para
tratar de compensar esas prdidas.
En las siguientes diecisis horas se necesita menor volumen de lquidos. En lo
posible debe evitarse la administracin de bolos que pueden aumentar el edema
tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma escape al espacio
intersticial.
La capacidad de gluconeognesis de los escolares y adolescentes es alta, lo que
permite que estos no requieran glucosa durante las fases iniciales de la
reanimacin. Los lactantes y preescolares con menos de 20 kg requieren
monitorizacin estricta de los niveles de glicemia, pues en ellos puede ser
necesario el uso de glucosa de mantenimiento.

17
Aplicacin de coloides
El coloide puede empezarse a
administrar despus de las primeras
veinticuatro horas. El tipo de coloide
recomendado puede variar, pero en la
mayora de centros se usa la albmina
al 5% isotnica.
Las soluciones hipertnicas se han propuesto como una medida para disminuir
el volumen de lquidos administrados y para mejorar la funcin miocrdica.

Analgesia
Los nios quemados requieren alguna forma de sedacin y analgesia. El
tratamiento de las lesiones trmicas necesariamente implica aliviar el dolor y el
sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaa a la quemadura no solo es inhumano,
sino que niega innumerables estudios sobre los efectos deletreos del dolor, que
altera las res-puestas neuroendocrinolgicas y la termorregulacin y aumenta el
metabolismo.
Sulfato de morfina es la droga de eleccin en las quemaduras graves; produce
analgesia, euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y se elimina
rpidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas. Esta dosis,
calculada segn el peso del paciente, debe ser adecuada a las necesidades
individuales de cada uno de ellos.
Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis usual es 1-2 g/kg
intermitentemente cada 1-2horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora; debe
vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac, antiinflamatorio no
esteroide, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis horas. Acetaminofn es
otro potente analgsico en el tratamiento de pacientes quemados.
Ketamina es til para procedimientos como los cambios de vendajes. Produce
anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la recuperacin se
recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se administra por va IV
se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duracin de accin
puede ser hasta de diez minutos. Es una droga que permite efectuar los
procedimientos de manera rpida y efectiva.
Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes quemados se debe
recordar que ellos tienen alterados parmetros farmacocinticos como absorcin,
biodisponibilidad, unin a protenas, volumen de distribucin y aclaramiento.

Monitorizacin. Los lquidos que se administran y el estado del volumen


intravascular deben estarse reevaluando frecuentemente durante la reanimacin
aguda, porque es fundamental estar seguros de cuando los intentos de
reanimacin han sido exitosos o fallidos. Los objetivos de la reanimacin en nios
quemados son:
o Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad

18
o Temperatura distal: que est tibio perifricamente
o Diuresis: que tenga mnimo 1 mL/kg/hora (sin glucosuria)
o Exceso de bases: que se mantenga en < 2

La monitorizacin del gasto urinario es un indicador clave de la reanimacin


exitosa. El reemplazo de lquidos debe mantenerse en un volumen que asegure
un gasto urinario de 1-2 mL/kg/hora en nios menores de 30 kg y 30-50
mL/hora en los dems.

En los nios bien reanimados generalmente hay disminucin en los


requerimientos hdricos despus de veinticuatro horas de la lesin trmica,
cuando empieza a mejorar la integridad microvascular. La administracin de
lquidos debe disminuirse a medida que aumente el gasto urinario.

Durante las primeras veinticuatro horas son raras las alteraciones electrolticas,
porque la reanimacin con cristaloides generalmente compensa las prdidas
hidroelectrolticas de los pacientes quemados. Sin embargo, es necesario
monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio.

Nutricin
El estado hipercatablico-hipermetablico marcado de los pacientes con
quemaduras graves hace del soporte nutricional uno de los retos principales en
el tratamiento. La supervivencia de los pacientes quemados se puede deber en
gran parte a la especial atencin que se les hace en este campo.

Los requerimientos calricos para los pacientes quemados han sido ampliamente
estudiados: en nios se han descrito ms de veintitrs mtodos. Las siguientes
son las recomendaciones sobre los requerimientos nutricionales en nios
quemados:
o Menores de doce aos: la frmula revisada de Galveston es la que se
aproxima ms a los requerimientos energticos en quemaduras de ms del
30%: kcal/da: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada
o Mayores de doce aos: la ecuacin de Harris-Benedict, a la que se agrega
un factor de ajuste segn la gravedad de la quemadura

Frmula de Harris-Benedict (gasto energtico basal):


Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,8 x edad en aos)
Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla en cm) - (4,7 x edad en aos)

19
Ajustes de la frmula segn la gravedad de la quemadura:

La administracin de nutricin enteral en las primeras veinticuatro horas de las


quemaduras es beneficiosa, pues disminuye la frecuencia de infeccin, promueve
la cicatrizacin temprana, disminuye el catabolismo proteico, mejora el balance
de nitrgeno y atena la respuesta hipermetablica en el paciente quemado. El
objetivo principal es evitar la sobrealimentacin y al tiempo dar los sustratos
necesarios para limitar el catabolismo.

Cuidado de la herida por quemadura


En el cuidado de la lesin por quemadura el clnico debe recordar los principios
bsicos de la cicatrizacin de las heridas. El plan teraputico debe permitir que la
herida se mantenga en un medio hmedo, pero limpio, que ofrezca proteccin
para el trauma adicional y promueva funcin y actividad ptimas. El objetivo es
la prevencin de la infeccin, la remocin del tejido necrtico y la curacin de la
herida.

La escarectoma extensa y temprana es el tratamiento de eleccin en las


quemaduras profundas; si es posible, debe hacerse en las 24-48 horas posteriores
a la lesin trmica, una vez que el paciente se encuentre estable
hemodinmicamente. Esta escisin temprana disminuye la frecuencia de
infeccin y sepsis y promueve la cicatrizacin rpida.

Debe recordarse que las quemaduras son heridas tetangenas, por lo que debe
documentarse el estado de inmunizacin del paciente. Si hay alguna duda debe
administrase inmunizacin activa. Lo anterior es muy importante en
quemaduras extensas, profundas y muy contaminadas.

Fase de rehabilitacin del paciente quemado


Esta fase debe empezar en el hospital y puede durar toda la vida. El proceso
depende de la dedicacin del nio y la familia en el seguimiento del programa
diseado para el paciente. Todas las quemaduras requieren atencin para evitar
alteraciones en el movimiento, manteniendo especial atencin en conservar la
flexibilidad y funcin de las articulaciones, especialmente de dedos y manos.
Dentro de las posibles limitaciones individuales debe tratar de restablecerse el
estilo de vida que se tena antes de la quemadura, incluyendo el regreso al
colegio.

20
Evaluacin secundaria
Se debe evitar que pasen inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor
gravedad, recordando que hay otras lesiones traumticas que requieren atencin
inmediata. En estos casos, la quemadura puede esperar.

Se resume la atencin inicial del paciente quemado en el siguiente protocolo:


Diagnstico basado en:
Localizacin
Extensin
Profundidad
Factor causal
Edad
Decidir si el paciente es ambulatorio o requiere hospitalizacin
Pacientes hospitalizados:
Evaluar la va area con inmovilizacin de la columna cervical,
si est indicado (accidente automovilstico o explosiones)
Oxgeno al 100%
Remover la ropa. Si esta se encuentra adherida a la quemadura
no se retira: simplemente se corta alrededor de ella
Monitorizar al paciente y obtener signos vitales
Evaluar el estado circulatorio
Obtener accesos venosos
Obtener las pruebas de laboratorio necesarias
Tomar peso y talla, para determinar superficie corporal
Establecer de manera exacta la extensin y profundidad de las
quemaduras
Diagramacin
Aplicar analgesia, que puede ser IV o IM
Iniciar reanimacin hdrica segn el modelo del Servicio
Mantener la temperatura corporal
Evaluar la perfusin arterial en las extremidades afectadas con
quemaduras profundas
Determinar la necesidad de escarotoma en quemaduras
circunferenciales del tronco y las extremidades.
Poner sonda de Foley, especialmente si hay quemaduras de
perin Poner sonda nasogstrica en quemaduras de ms del 25%
Administrar toxoide tetnico
Hacer la primera curacin, segn el protocolo
Poner las extremidades por encima del nivel del corazn para
disminuir el edema y mejorar la circulacin
Aplicar medidas tendientes a disminuir la infeccin
Hacer reconocimiento secundario, para buscar lesiones
asociadas

21
Prevencin

El objetivo de las medidas preventivas es la disminucin progresiva del nmero


de quemados graves. Unos primeros auxilios y una clasificacin eficaces pueden
reducir tanto la extensin (rea) como la gravedad (profundidad) de las lesiones.
El uso de ropas ignfugas, detectores de humo y el control de la temperatura del
agua caliente (regulacin de termostatos) en los edificios, as como la prohibicin
de fumar, han sido medidas que han tenido cierto xito en la disminucin de la
incidencia de quemaduras. El tratamiento de los nios con quemaduras
importantes en los centros de quemados especficos tiene la v en taja de que se p
resta una asistencia mdica eficaz a l paciente, se mejora la supervivencia y se
consigue aumentar la rentabilidad. La supervivencia de al menos un 80% de los
pacientes con quemaduras en el 9 0 % del rea de superficie corporal (A SC) es
posible; la supervivencia to tal de los nios con quemaduras de todos los tamaos
es del 99%. La muerte es ms probable en los nios con lesiones cerebrales
anxicas irreversibles producidas en el momento de la quemadura.

Los pediatras pueden desempear un papel importante en la prevencin de las


quemaduras ms habituales en nios formando a los padres y a los mdicos de
atencin primaria. El uso de ropa adecuada, de detectores de humo y la existencia
de salidas de emergencia en las casas son medidas preventivas simples, efectivas,
eficaces y rentables. Hay que tener en cuenta los problemas de abandono y malos
tratos a menores, sobre todo cuando la historia de las lesiones n o concuerda con
la distribucin de las quemaduras.

22
CONCLUSIN

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes


en prdida de substancia de la superficie corporal producidas por distintos
agentes. Son una de las principales causas de muerte accidental en nios,
superada tan slo por las debidas a accidentes de trfico. El objetivo de las
medidas preventivas es la disminucin progresiva del nmero de quemados
graves.

La clasificacin y el tratamiento adecuados de las quemaduras obligan a valorar


la extensin y profundidad de la lesin. Estn las de primer grado que solo
afectan la epidermis, las de segundo grado que afectan toda la epidermis y una
porcin variable de la dermis y las de tercer grado que afectan todo el espesor de
la piel.

Las quemaduras de primer y segundo grado pueden tratarse de manera


ambulatoria. Para la reanimacin con liquido se usa la frmula de Parkland.

Las medidas de lugar incluyen: primero auxilios, tratamiento de urgencias,


reanimacin con lquidos, prevencin de infeccin y tratamiento quirrgico y
soporte nutricional de ser necesario.

23
REFERENCIAS
1. Ferj D. Quemaduras en edad peditrica: enfrentamiento inicial. Med Clin
Condes. 2009; 20 (6): 849-859. Disponible en:
http://www.clinicalascondes.com/area-
academica/pdf/MED_20_6/016_quemaduras_pediatrica.pdf
2. Richard E, Hal B, Kliegman R. Nelson tratado de pediatra. 19 ed. Barcelona:
Elsevier; 2012.
3. Prez-Boluda T, Martnez-Torreblanca P, Prez-Santos L, Caadas-Nez F.
Gua de prctica clnica para el cuidado de personas que sufren quemaduras.
Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2011. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_co
mpleta.pdf
4. Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials
of Pediatric Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill Livingstone; 1997: 1013.
5. Pealba-Citores A, Maran-Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en
urgencias. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas
SEUP-AEP. 2 ed. Espaa: Ergn, S.A.; 2010. Disponible en:
http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas
6. Maya-Hijuelos LC. Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez.
CCAP; ao 3, mdulo 2. Disponible en: https://scp.com.co/precop-
old/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
7. Moya-Rosa EJ, Moya-Corrales Y, Labrada-Rodrguez Y. Quemaduras en edad
peditrica. Arch Med Camagey. 2015; 19(9). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v19n2/amc060215.pdf
8. Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua
prctica para el tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.

24