SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ABDUL WAHID

Nomor induk kependudukan : 7373090101660001
Tempat dan Tanggal Lahir : Soppeng,01-01-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : JL.Bangau B.13/9 Permata Hijau
Pekerjaan : Polri

Sehubungan dengan rencana saya,yang ingin melakukan usaha Sarang Burung Walet di
Kel.Rampoang,Kec.Bara Kota Palopo. Dengan ini saya Harapkan kesediaan Ibu Kepala
Sekolah Dasar No.44 Rampoang.Agar kiranya ibu dapat memberikan izin Kepada saya untuk
Melakukan Usaha Tersebut,Dan apabila Ibu Kepala Sekolah Memberikan Izin maka saya
berjanji sebagai berikut :

1.Saya tidak akan membunyikan radio pemanggil burung walet selama jam pelajaran
berlangsung Mulai Pukul 07.00 Sampai dengan pukul 12.30,Siang.

2.Bersedia menjaga kebersihan,Keindahan,kenyamanan,ketentraman dan Ketertiban

disekitar wilayah sarang burung walet.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan atau
tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini mengandung
unsur ketidak benaran , maka saya sanggup dan akan menanggung seluruh akibat hukum yang
mungkin timbul, baik perdata maupun pidana.

Palopo,08 November 2017

Mengetahui Lurah Rampoang Yang Membuat Pernyataan

SALAMUDDIN,S.IP ABD WAHID

NIP. 19700812 200701 1 040
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum DAUD RUMPAK,
yang bertempat tinggal terakhir di Jl. Ambe Nona No. 11 B Palopo, dan telah meninggal dunia
pada hari Minggu, 15 Mei 2016 di Makssar berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk
Nomor : 474.3/20/KAS/VI/2016, Tanggal 8 Juni 2016.
Dengan ini Menyatakan dengan sepenuhnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah
sebagai berikut :

1. N a m a : DENES RUMPAK ( Anak ) Kartu Keluarga No. 7373092701090003

Tanggal, 25-02-2016
Alamat : Perumahan BTP Blok E No. 9 Kel. Temmalebba, Kec.Bara, Palopo.

2. N a m a : TIESMEN RUMPAK ( Anak ) Kartu keluarga No. 7373011912140001

Tanggal. 19-12-2014
Alamat : Jl. Ambe Nona No. 11 B, Palopo

3. N a m a : DEFLIE RUMPAK ( Anak ) Kartu Keluarga No.

Tanggal,
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi , Kelurahah Salobulo Palopo

4. N a m a : RALFI RUMPAK ( Anak ) Kartru Keluarga No.

Tanggal,
Alamat : Jl. Tokasirang, Kel. Temmalebba, Kec. Bara, Palopo

Surat Keterangan Ahli Waris ini kan kami buat untuk mencairkan Simpanan :
1. Britama /Simpedes/Deposito, Nomnor Rekening :
Atas Nama DAUD RUMPAK ( Almarhum ) di Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang Palopo.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Palopo, 13 juni 2016

Mengetahui :
Lurah Amassangan, Yang menyatakan

1. DENES RUMPAK .........................

2. TIESMEN RUMPAK .........................

3. DEFLI RUMPAK .........................

4. RALFI RUMPAK .........................

CAMAT WARA,
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum DAUD RUMPAK,
dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada salah seorang dari ahli waris yang
tersebut dibawah ini :

NAMA : DENES RUMPAK

PEKERJAAN :PNS
ALAMAT : PERUMAHAN BTP BLOK E NO.9 KEL. TEMMALEBBA, KEC. BARA,
Palopo

Untuk : bertindak atas nama ahli waris, menutup Rekening orang tua kami Almarhum
DAUD RUMPAK , di Kantor Bank Rakyat Indonesia Cabang Palopo ( Nomor Rekening

Demikian Surat Kuasa ini dinuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 13 Juni 2016

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA,

1. TIESMEN RUMPAK .......................

2. DEFLI RUMPAK ......................

DENES RUMPAK 3. RALFI RUMPAK .......................

Mengetahui :
LURAH AMASSANGAN,
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tabngan dibawah ini :

Nama : NURHAENI
NIP : 19642909 198303 2 002
Jabatan : Koordinator PBB Kel. Balandai

Dengan ini menyatakan bahwa uang Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ) yang menjadi
temuan dari DPPKAD sebesar Rp. 17.000.000.- ( Tujuh Belas Juta Rupaih ), telah saya
kembalikan sebesar Rp. 14.000.000.- ( Empat Belas Juta Rupaih ), dan masih tersisa
Rp. 3.000.000.0 ( Tiga Juta Rupiah ). Sisa sebanyak Rp. 3.000.000.- ( Tiga Juta Rupiah )
akan saya kembalikan paling lambat tanggal, 15 Oktober 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
badan dan fikiran, untuk menjadi bahan seperlunya.

Palopo, 30 September 2016

Yang membuat Pernyataan,

NURHAENI
NIP. 19642909 198303 2 002