Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

Y
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN SIFILIS
DI RUANG CENDRAWASIH RS.BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 10 DESEMBER 2016 s/d 15 DESEMBER 2016

OLEH :
HASNI M. MARSAOLY
MITA AYU NINGRUM

PEMBIMBING
CI. LAHAN CI. INSTITUSI

( ) ( )

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPAOUDDANG


MAKASSAR
2016
ASUHAN KEPERAWATAN
SIFILIS

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn. Y
2. Usia/Tgl. Lahir : 35 Thn/12-04-1976
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Suku/Bangsa : Bugis
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : Swasta
7. No. MR : 10044
8. Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2016
9. Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2016
10. Rencana Therapy :
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. M
2. Usia : 30 Thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hubungan dengan klien : Istri
II. Keluhan Utama
1. Keluhan Utama : Nyeri saat BAK
2. Riwayat Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri saat BAK yang disertai keluarnya nanah
pada saat berkemih. Terdapat bau busuk dan amis, gatal
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya dengan penyakit yang sama.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Genogram 3 Generasi

x x x x

65 ? ? ? ? ? ? 50 ?
55 0 00
55 0 0
5 0
0
0
0 x 45 35

KETERANGAN :

= Laki laki

= Perempuan

? = Tidak diketahui
X = Meninggal

= G. Serumah

= G. Turunan

= G. Perkawinan

GI = Kakek dan nenek klien meninggal dunia karena factor usia

GII = Bapak dan ibu klien masih ada

GIII = Klien anak terakhir dari tiga bersaudara

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


1. Pola konsep diri
a) Citra diri
Klien bersyukur kepada allah swt atas apa yang diberikan
padanya.
b) Peran diri
Klien adalah suami yang berperan sebagai kepala keluarga
yang bertanggung jawab atas anak dan istrinya
c) Identitas diri
Klien sebagai suami dalam keluarganya yang tinggal bersama
istri dan 2 orang anaknya.
d) Harga diri
Klien merasa sedih dengan keadaannya
e) Ideal diri
Klien berharap agar cepat sembuh dan kembali berkumpul
bersama keluarganya
2. Pola kognitif
Klien dan keluarganya telah memilki pengetahuan tentang
penyakitnya.
3. Pola koping
Klien sering kali merasa stress dengan penyakitnya, tetapi saat ini
klien sudah mampu menerima keadaannya.
4. Pola interaksi
Klien selalu berinteraksi dengan perawat atau dokter dan tm medis
lainnya.
IV. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah
Klien seriing beribadah tetapi selama sakit dan dirawat di Rumah
Sait Bhayangkara klien tidak pernah lagi beribadah
2. Dukungan keluarga
Keluarga klien selalu memri dukungan dan dorongan penuh
kepada klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dilakukan
Klien tidak pernah melakukan ritual appun. Saat ini klien dan
keluarganya hanya dapat berdoa kepada Allah SWT agar diberi
kesembuhan.
V. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) Klien nampak lemah
b) Penampilan klien sesuai dengan usianya
c) Ekspresi wajah meringis
2) Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 38c
P : 20x/menit
3) Sistem pernafasan
a) Hidung
Inspeksi:
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping
hidung
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
b) Leher
Inspeksi:
Leher tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi:
Tidak teraba adanya tumor

c) Dada
Inspeksi:
Bentuk dada normal chest, gerakan dada mengikuti gerakan
pernapasan, tidak ada kesulitan pernapasan, bunyi nafas
vesikuler, tidak ada alat bantu pernapasan, perbandingan
anterior, posterior dengan transversal 1: 2
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
Perkusi:
Terdengar sonor
Auskultasi:
Bunyi napas vesikular pada area mammae dan tidak ada
bunyi nafas tambahan
4) Sistem kardiovaskular
Conjungtiva tampak anemis dan bibir tidak sianosis
5) Sistem pencernaan
a) Sklera tidak ikterus, bibir lembab dan bibir pecah-pecah
serta tidak ada laboi skisis
b) Mulut: tidak ada stomatitis, tidak ada palato skisis, dan
kemampuan menelan baik
c) Lambung: tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan
d) Abdomen : tidak ada nyeri pada adomen dan tidak teraba
pembesaran hepar (hepatomegali)
6) Sistem indra
a) Mata
Kelopak mat terbentuk, tidak terdapat odena visus OD= 6/6
OS=6/6 lapang pandang klien dapat melihat ke segala arah
tanpa menggerakkan kepala
b) Hidung
Klien dapat membedakan bau obat dan bau jeruk, tidak ada
epitaksis serta tidak ada secret menghalangi penciuman
c) Telinga
Keadaan daun telinga lentur simetris kiri dan kanan, kanal
auditorius bersih tidak nampak serumen pada telinga, fumgsi
pendengaran normal
7) Sistem saraf
a) Fungsi serebral
Status mental : orientasi baik, klien mampu mengingat
kejadian dimasa lalu, klien mampu
berhitung.
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
E= 4 membuka mata secara spontan
M= 6 mengikuti perintah
V= 5 orientasi baik
Bicara : klien mampu berbicara dengan baik

b) Fungsi cranial
Nervus I (olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau balsem dan bau
minyak kayu putih
Nervus II (optikus)
Lapang pandang klien baik
Nervus III, IV,VI (okulo motorius, trolearis, abducen)
Kelopak mata membuka dan menutup, pergerakan
bola mata kesegala arah
Nervus V (trigeminus)
Klien mampu merasakan kapas pada daerah wajah
Nervus VII (vacial)
Klien dapat mengecap dengan baik.
Nervus VIII (akustikus)
Pendengaran klien baik
Nervus IX (Gloso paringeus)
Klien dapat menelan dengan normal
Nervus X (Vagus)
Gerakan ovula baik saat klien mengucapkan AH
nampa simetris kiri dan kanan
Nervus XI (Acesoris)
Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan
Nervus XII (Hipoglousus)
Klien mampu menggerakkan lidahnya
c) Fungsi motorik
Tonus otot tidak baik, kekuatan otot sangat lemah dan
kekuatan untuk bergerak tidak kuat
d) Fungsi sensorik
Klien dapat membedakan suhu disekitarnya, suhu badan
37C, serta dapat merasakan sentuhan
8) Sistem muskulosketal
a) Kepala : bentuk kepala normal (mesochepal) dapat
digerakkan
ke segala arah
b) Lutut : terdapat luka bakar
c) Kaki : edema dan tidak bisa berjalan, nyeri tekan pada
daerah luka
9) Sistem integumen
a) Kepala :bentuk kepala normal (mesochepal), rambut
berwarna hitam, dengan potongan cepak,
rambut tidak mudah dicabut
b) Kulit : terdapat lesi, berupa papula, macula, postula
c) Kuku : kuku klien nampak kotor
10) Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
11) Sistem perkemihan
Klien mengatakan keinginan BAK menurun, nyeri pada saat
berkemih, kencing klien tampak ada nanah.
12) Sistem imun
a) Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi baik obat maupun
makanan
b) Penyakit yang berhubungan dengan cuaca : klien
mengatakan sering flu pada saat cuaca pancaroba
13) Tes diagnostik

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Desember 2017

RBC : 4.94 x 106/ L

HGB : 14,6 g/dl

WBC : 14,4 x 10/ L

GDS : 108mg/

VI. Aktivitas sehari-hari


1) Nutrisi
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Pola makan
- Selera makan Baik Baik
- Menu Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan
makanan Dihabiskan Tidak dihabiskan
- Porsi makanan 3 x sehari 2x sehari
- Frekuensi
makan
2 Pola minum
- Jenis Air putih, kopi dan Air putih
minuman teh 3-5 gelas per hari
- Frekueni 7-8 gelas per hari

2) eliminasi
No Kegiatan Sebelum sakit saat sakit
1 BAB
- tempat WC WC
- bau Amoniak Amoniak
- frekuensi 1x sehari 1x sehari
- warna Kuning Kuning
2 BAK
- tempat WC WC
- bau Amoniak Amoniak
- frekuensi 4-5 x sehari 3-4 x sehari
- warna kuning kuning

3) Istirahat Tidur
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat sakit
1 Tidur siang Tidak pernah 13.00-14.00
2 Tidur malam 22.00-05.00 21.00-05.00

4) Personal Hygiene
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
- Frekuensi 2x sehari Tidak pernah
2 Sikat gigi
- Frekuensi 3x sehari 2x sehari
3 Gunting kuku
- Frekuensi 1x seminggu Tidak pernah

5) olahraga
No Kegiatan Sebelum sakit Saat Sakit
1 Olahraga Jalan-jalan subuh Tidak pernah
Klasifikasi data
Data Subjektif Data Objektif
1. klien mengatakan nyeri saat 1. Klien tampak meringis
BAK 2. P = nyeri saat berkemih
2. klien mengatakan keinginan Q = tertusuk tusuk
untuk berkemih menurun R = penis
3. klien mengatakan S = 5 (sedang)
dikencingnya terdapat nanah T = 10 menit (hilang timbul)
4. klien mengatakan nyerinya 3. Kencing klien tampak ada
seperti ditusuk tusuk darah yang bercampur
5. klien mengatakan nyerinya nanah.
hilang timbul 4.
6. klien mengatakan gatal
didaerah penisnya
7.

Analisa data
No. Data Etiologic Masalah
1 Treponema Pallidum Kerusakan
integritas kulit

Organisme masukki tubuh


pasangan melalui luka

Menyebar melalui darah

Terbentuk luka baru


Kerusakan integritas kulit
2 Jaringan kulit Resiko infeksi

Papul

Ulkus

Terasa gatal dan panas

Resiko infeksi

Diagnosa
No. Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Kerusakan integritas 12 Desember 2016 15 Desember 2016
kulit b.d diagnose sifilis
2 Resiko infeksi b.d 12 Desember 2016 15 Desember 2016
pemajanan kulit
terhadap kuman,
respon inflamasi
terhadap kuman
Treponema palidium (
ulkus lidah, tonsil,
anus dan genital
eksternal)

Rencana keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
1 Kerusakan integritas Tissue integrity : skin 1. Anjurkan pasien
kulit b.d diagnose and mucous untuk
sifilis Wound healing : menggunakan
primary and pakaian yang
secondary intention longgar
Kriteria hasil : 2. Hindari kerutan
1. Perfusi jaringan pada tempat tidur
normal 3. Jaga kebersihan
2. Tidak ada tanda kulit agar tetap
tanda infeksi bersih dan kering
3. Ketebalan dan 4. Mobilisasi pasien
tekstur jaringan (ubah posisi pasien)
normal setiap dua jam
4. Menunjukkan sekali
pemahaman dalam 5. Monitor kulit akan
proses perbaikan adanya kemerahan
kulit dan mencegah 6. Oleskan lotion atau
terjadinya cedera minyak/baby oil
berulang pada daerah yang
5. Menunjukkan tertekan
terjadinya proses 7. Monitor aktivitas
penyembuhan luka dan mobilisasi
pasien
8. Monitor sttus nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
2 Resiko nfeksi b.d Immune status 1. Monitor tanda dan
pemajanan kulit Knowledge : Infection gejala infeksi
terhadap kuman control sistemik dan local
respon inflamasi Risk control 2. Monitor hitung
terhadap kuman Kriteria hasil granulosit, WBC
Treponema palidium ( 1. Klien bebas dari 3. Monitor kerentanan
ulkus lidah, tonsil, tanda dan gejala terhadap infeksi
anus dan genital infeksi 4. Berikan perawatan
eksternal) 2. Mendeskripsikan kulit pada daerah
proses penularan epidema
penyakit, factor yang 5. Inspeksi kulit dan
mempengaruhi membrane mukosa
penularan serta terhadap
penatalaksanaannya kemerahan, panas,
3. Menunjukkan drainase
kemampuan untuk 6. Ajarkan cara
mencegah timbulnya menghindari infeksi
infeksi 7. Instrusikan pasien
4. Jumlah leukosit untuk minum
dalam batas normal antibiotik sesuai
5. Menunjukkan resep dokter
perilaku hidup sehat 8. Tingkatkan intake
nutrisi
Implementasi
No. Hari/Tanggal DX Implementasi
1 Senin, 12 I 1. Menganjurkan pasien untuk
Desember menggunakan pakaian yang longgar
2016 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Memonitor sttus nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
II 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Berikan perawatan kulit pada daerah
epidema
5. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
6. Ajarkan cara menghindari infeksi
7. Instrusikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep dokter
8. Tingkatkan intake nutrisi

Evaluasi
No. Hari/Tanggal DX Evaluasi
1 I 1. Klien tampak sering memakai pakaian
longgar
2. Tempat tidur klien selalu tampak rapi
3. Klien menjaga kulitnya dengan baik
4. Klien selalu berpindah posisi
5. Kemerahan dikulit klien mulau berkurang
6. Klien me
II