Medical Record P1 Family Medicine

Clinic Note

Encounter Date : 30 September 2016

Subjective :

Chief Complaint : Sesak napas sejak

Suicide Risk Screening :

History of present Illness : Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 30 September 2016

Keluhan sesak napas secara tiba-tiba di pagi hari dan tidak mereda dengan pemberian obat asma yang biasa
dibeli sendiri. Malam sebelumnya, pasien bermain bola dan kelelahan, serta sempat pilek. Saat serangan kambuh,
pasien juga batuk disertai dahak putih, napas terasa berat dan berbunyi. Sejak 1 tahun terakhir, pasien sering
mendapat serangan asma minimal 1x dalam 1 bulan yang sering kambuh pada saat pagi hari, perubahan cuaca
terutama dingin, berkabut dan jika kelelahan. Pada tahun 2009, pasien pernah bekerja di Sanggau, dan jarang
mendapat serangan asma. Selama ini pasien mengobati serangan asmanya dengan membeli obat sendiri di apotik,
salah satunya adalah metilprednison dan biasanya gejala mereda. Terkadang saat serangan, gejala juga dapat mereda
tanpa memerlukan obat.

Active Problem List :

Sesak napas

Diagnosis : Code ICD

Asma eksaserbasi akut serangan ringan

Past Surgical History : Pasien tidak pernah dioperasi

Procedure in hospital : Dates

Anamnesis dan pemeriksaan fisik 20 september 2016

Family History :

Problem Relation Age Onset

Ny. Budi (45 tahun) Asma Ibu pasien

Tina (30 tahun) Asma Kakak pasien
Tono (31 tahun) Asma Abang pasien

Current Outpatient Prescriptions

Medication Sig Dispense Refill

Oksigen 2 l/m
Nebulisasi Salbutamol dapat diulangi setiap 20 menit dalam 1 jam saat serangan akut

Alergies

Allergen Reaction

Ayam Gatal-gatal

Previous History :

Pasien memiliki riwayat alergi makan ayam. Ibu, abang dan kakak pasien memiliki riwayat asma. Pasien
merokok sejak SMP dan dapat menghabiskan 2 bungkus rokok per hari. Ayah pasien perokok sejak pasien masih
kecil.
 TIMELINE

SMRS

Keluhan sesak napas secara tiba-tiba di pagi hari dan tidak mereda
dengan pemberian obat asma yang biasa dibeli sendiri. Malam
sebelumnya, pasien bermain bola dan kelelahan, serta sempat pilek. Saat
serangan kambuh, pasien juga batuk disertai dahak putih, napas terasa
berat dan berbunyi.

Social History

Marital status : belum menikah Life Partner

Spouse Name :
Number of Children :
Years of Education :
Child status : Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara

Occupational History :

Pasien bekerja sebagai sales

Social History Main Topics

Smoking status : Pasien merokok

Quit Dates :
Smokeless tobacco :
Types :
Alcohol Use : Tidak ada riwayat penggunaan Alkohol.
Drug Uses : Tidak ada riwayat penggunaan obat obat NAPZA.
Sexual Activity :
Partners :
Birth Control/ Protection :

Other Topics Concern

Blood Transfusions : Tidak pernah Transfusi darah.

Stress Concern

Social History Narrative : Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien bekerja sebagai sales dan
sebulan sekali mengunjungi kota Sanggau untuk bekerja. Jarak rumah pasien ke rumah sakit cukup jauh

Gangguan psiko sosial Pasien tidak khawatir dengan penyakit yang dialaminya.

Screening for Particular age Age

Review of System :

1. Sistem Cerebrospinal : Tidak ada kelainan

2. Sistem Cardiovascular : Tidak ada kelainan
3. Sistem Respiratory : Takipneu, terdapat wheezing di kedua lapang paru
4. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan.
5. Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
7. Sistem Integumentum : Tidak ada kelainan
 Objective :

Keadaan Umum : Pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis.

Status Hemodinamik/ Vital sign
TD 120/70 mmhg
Nadi 90 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 36 X/mnt
Suhu 38 c
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bunyi napas tambahan berupa wheezing di kedua lapang paru.

Assessment : Asma eksaserbasi akut serangan ringan

Plan : Inhalasi salbutamol dalam satu jam diulang setiap 20 menit

Oksigen 2 l/m

Staff Physician Comments

Staff Involved :

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Diagnosis Study

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent blind comparison with a reference (gold) standart of diagnosis?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the Diagnostic test evaluated in appropiate spectrum of patients like those in whom it would be
used in practice?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the reference standart applied regardless og the diagnostic test result?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the test (or cluster of test) validated in a second, independent group of patients?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Kesimpulan :

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Therapy Study

Searching flow : Proc Am Thorac Soc Vol 6 pp 357-366, 2009

Source : Managing asthma exacerbations in the emergency department
Access date :March 2007
1a. R-Was the assignment of patient to treatments randomised?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
1b. R-Were the groups similar at the start of the trials?
This paper : Yes No * Unclear
Comment :
2a. A-Aside from the allocated treatment were groups treated equally?
This paper : Yes No * Unclear
Comment :
2b. A Were all patients who entered the trial accounted for ? and were they analysed in the groups to
which they were randomised?

This paper : Yes No* Unclear

Comment :
3. M Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which treatments was
being received?
This paper : Yes No* Unclear
Comment :
4. Kesimpulan :
Jurnal penelitian ini tidak valid

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Harm Study

Searching flow :

Source :

Access date :

Keyword :

Address :

Are the results of the trial valid? (Internal validity)

What the question did the study ask?

Are the result of this harm study valid?

Were there clearly defines groups of patients in all important ways other than exposure to the
treatment or other cause?
This paper Yes No Unclear
Comment :

Who were the cases and control?

What is definition of the exposure?
Is the subjects characteristics similar betwen cases and control :

Were the treatment /exposure and clinical outcomes measured in the same way inboth groups
(Was the assesment of outcomes either objective or blinded to exposure?
This paper Yes No Unclear

Comment :

What is definition of the exposure and outcome :

How the exposure and outcome were determined :

Was the follow-up of study patients sufficiently long and

complete?
This paper Yes No Unclear

Comment

Do the result satisfy some diagnostic tests for causation?

This paper Yes No Unclear

Comment

Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome :

Is there dose- response gradient :
Is there positive evidence from a dechallenge-rechallenge study :
Is the assosiation consistent from study to study ;

Does the association make biological sense :

Form Kajian Rumah Sakit

1. Self Assessment :

a. Ceritakan masalah pasien Sebelum tiba di rumah Sakit dan alasan rujukan :

Keluhan sesak napas secara tiba-tiba di pagi hari dan tidak mereda dengan pemberian obat asma yang biasa
dibeli sendiri. Malam sebelumnya, pasien bermain bola dan kelelahan, serta sempat pilek. Saat serangan kambuh,
pasien juga batuk disertai dahak putih, napas terasa berat dan berbunyi. Sejak 1 tahun terakhir, pasien sering
mendapat serangan asma minimal 1x dalam 1 bulan yang sering kambuh pada saat pagi hari, perubahan cuaca
terutama dingin, berkabut dan jika kelelahan. Pada tahun 2009, pasien pernah bekerja di Sanggau, dan jarang
mendapat serangan asma. Selama ini pasien mengobati serangan asmanya dengan membeli obat sendiri di apotik,
salah satunya adalah metilprednison dan biasanya gejala mereda. Terkadang saat serangan, gejala juga dapat
mereda tanpa memerlukan obat.
Pasien saya rawat inap karena jarak rumah pasien ke rumah sakit cukup jauh.

b. Ceritakan masalah pasien PADA SAAT dirawat di Rumah Sakit :

Keadaan Umum : Pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis.

Status Hemodinamik/ Vital sign
TD 120/70 mmhg
Nadi 90 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 36 X/mnt
Suhu 38 c
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bunyi napas tambahan berupa wheezing di kedua lapang paru.
 Assessment : Asma eksaserbasi akut serangan ringan
Plan : Inhalasi salbutamol dalam satu jam diulang setiap 20 menit
Oksigen 2 l/m

Pasien dirawat selama 1 malam dan keesokan harinya keadaan pasien membaik dan boleh dipulangkan

a. Ceritakan rencana pengelolaan pasien SETELAH pulang dari Rumah Sakit dan
kembali di komunitasnya, dimana anda adalah Dokter Keluarga/ Dokter Layanan
Primernya di FKTP tempat ia dan keluarganya terdaftar.
Pasien diharapkan untuk dapat mengidentifikasi factor pencetus munculnya serangan asma. Pengkajian lebih lanjut
berupa anamnesis dan pemeriksaan penunjang seperti skin prick test mungkin diperlukan untuk identifikasi allergen
secara pasti. Pasien diharapkan dapat berhenti merokok.
Pasien diharapkan melakukan kontrol ulang asma dan dinilai frekuensi serangan asma yang pernah dialami selama
setahun dan kemudian ditentukan apakah pasien sudah memerlukan obat kontroler untuk kontrol asma jangka pan-
jang.
Pasien diberikan obat salbutamol sediaan inhaler agar jika suatu saat mengalami serangan asma, pasien dapat
menggunakan obatnya untuk meredekan serangan asma.

II. Rencana pengelolaan lanjutan atas masalah kesehatan pasien di atas :

Pasien diharapkan bebas serangan asma dan dibekali obat reliever asma.

Referensi yang saya baca dan telah saya lakukan

telaah kritis ( Terlampir) :

Managing asthma exacerbations in the emergency department

FORM REFLEKSI

(Gibss Model)

JUDUL REFLEKSI:

Asma

DESKRIPSI

(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah dengan bukti atau fakta yang ada)

Pasien mengeluh sesak napas tiba-tiba, napas terasa berat dan bunyi bengi.sesak tidak mereda dengan pemberian obat
asma yang biasa dibeli sendiri(methylprednisolon), Malam sebelumnya bermain bola dan kelelahan, pilek(+),tiap bulan
pasien sesak nafas minimal 1 kali terutama kena cuaca dingin dan kelelahan.
PERASAAN

(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah dilewati)

Masalah pada pasien sering sesak minimal 1 kali tiap bulan ,tidak berobat ke dokter dan sering beli obat di warung.
Sedih rasanya susah menderita asma tapi masih merokok.

EVALUASI

(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah didapatkan)

Hal yang baik pasien mau mendengar nasehat dokter tentang tidak boleh melakukan aktivitas yang berlebihan yang
membuat kondisi fisik kelelahan.Tetapi hal buruk nya pasien masih merokok dantidak memiliki BPJS sehingga memer-
lukan biaya pengobatan.

ANALISIS

(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman anda?sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)

Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari faktor allergen pencetus asmanya. Pengobatan secara teratur
dan mencari faktor allergen pencetus dapat meningkatkan mutu hidup.

KESIMPULAN

(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak dilakukan)

Harus berupaya untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari faktor pencetus serangan asma selain
faktor cuaca dingin dan kelelahan.Pasien harus segera berhenti merokok dan menghindari kelelahan.

RENCANA SELANJUTNYA

(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda menerapkan pemahaman yang sudah anda dapatkan
dari pengalaman)

Berupaya mengadvokasi pasien agar menjadi peserta BPJS sehingga biasa pengobatan bisa gratis dan tidak perlu beli
obat diwarung yang tidak sesuai indikasi pengobatan.