Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,
Kepala BPM-PTSP
Kota Palembang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rizka Aslamiah

Alamat Rumah : Jln. Kenari No. 87 Rt. 33 Rw.13 Komperta-Plaju

Dengan ini mengajukan Pencabutan Izin Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek Dokter Umum dr. Rizka Aslamiah
Alamat : Jln. Harapan No. 1 RT. 41 (samping Polresta
Kota Palembang) Kelurahan Silaberanti
Kecamatan Seberang Ulu I

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) yang akan di cabut

2. Surat Keterangan hilang dari kepolisian

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Palembang, 10 Januari 2017

Hormat saya,

(dr. Rizka Aslamiah)