Anda di halaman 1dari 73

PENERIMAAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/10
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Kegiatan penerimaan rekam medis dari ruang rawat inap oleh petugas
Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan yang telah diisi oleh dokter,
Pengertian
perawat dan tenaga kesehatan lainnya setelah pasien pulang.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
Tujuan kesehatan pasien
3. Untuk memonitor pengembalian rekam medis dan memeriksa
kelengkapan rekam medis

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Menerima rekam medis rawat inap yang dikirim oleh petugas dari
ruang rawat inap.
2. Berikan tanda ceklist untuk rekam medis yang dikirim dan bubuhkan
tanda tangan serta jam penerimaan dibuku ekspedisi pengiriman
Prosedur rekam medis dari ruang rawat
3. Tulis tanggal terima dan jam penerimaan disampul rekam medis
4. Periksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap terutama
pengisian resumenya, maka rekam medis tersebut langsung
dikembalikan

1. Instalasi Rawat inap A, B, C/ IPI/UGD


Unit Terkait
2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 1/14

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Menyusun dan merapihkan urutan susunan rekam medis rawat inap


Pengertian
dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
Tujuan 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien
3. Merapihkan rekam medis.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1) Susun rekam medis sesuai urutan yang berlaku.


Susunan assembling rekam medis penyakit dalam adalah:
1. Surat masuk rawat RM 23
2. Ringkasan masuk & keluar RM 1
3. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ Rumah Sakit (bila ada)
4. Ceklist kelengkapan formulir RM C 31c
5. Surat pernyataan RM 32 a
Prosedur
6. Persetujuan umum (general concent) RM 65
7. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
8. Pemberian info hak dan kewajiban RM 4 a

RESUME (BIRU)
9. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

PERAKITAN (ASSEMBLING)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11 4 2/14

Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL

CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)


10. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
11. Triase dan assesmen gawat darurat RM 102
12. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


13. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
14. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a
15. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri RM 66
16. Persetujuan tindakan transfusi darah RM 71
17. Penolakan tindakan transfusi darah RM 71 a
18. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
Prosedur 19. Surat meninggalkan keperawatan RM 84
20. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


21. Rencana asuhan keperawatan RM 6
22. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
23. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
24. Pengkajian awal keperawatan rawat inap RM 75
25. Resume Keperawatan dan perencanaan pasien pulang RM 28
26. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
27. Lembar konsultasi RM 10
28. Formulir asuhan gizi RM 44

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 3/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

Prosedur
PENUNJANG (BIRU LANGIT)
29. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
30. Daftar obat RM 9
31. Rekaman pemberian antibiotik RM 9A
32. MESO RM 9B
33. Daftar infuse RM 19
34. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82

LAIN-LAIN (CREAM)
35. Data harian RM 7
36. Pengawasan khusus RM 11
37. Catatan pasien pindah ruang rawat/dokter RM 68
38. Catatan pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69
39. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
40. Pelayanan kerohanian RM 86
41. Lembar resep
42. Perincian biaya
43. Instruksi harian IPI RM 95

Susunan assembling rekam medis bedah adalah:


1. Surat masuk rawat RM 23
2. Ringkasan masuk & keluar RM 1
3. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ Rumah Sakit (bila ada)
4. Ceklist kelengkapan formulir RM C 31a
5. Surat pernyataan RM 32 a
6. Persetujuan umum (general concent) RM 65
7. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
8. Pemberian info hak dan kewajiban RM 4 a

RESUME (BIRU)
9. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 4/14

Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL

Prosedur
CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)
10. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
11. Triase dan assesmen gawat darurat RM 102
12. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


13. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
14. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a
15. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri RM 66
16. Persetujuan dan penolakan tindakan pembiusan/sedasi RM 70
17. Persetujuan tindakan transfusi darah RM 71
18. Penolakan tindakan transfusi darah RM 71 a
19. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
20. Persetujuan kemotherapi RM 83
21. Penolakan kemotherapi RM 83 a
22. Surat meninggalkan keperawatan RM 84
23. Pembatalan pembedahan RM 87
24. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89
25. Persetujuan tindakan radiologi RM 93
26. Penolakan tindakan radiologi RM 93 a

LAPORAN PEMBEDAHAN (ORANGE)


27. Laporan anesthesia RM 12
28. Laporan pembedahan RM 13
29. Assesment pra anesthesi lokal dan sedasi ringan RM 72
30. Status anesthesi lokal/ sedasi ringan RM 73
31. Ceklist keselamatan operasi RM 74
32. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89
33. Persetujuan tindakan radiologi RM 93
34. Penolakan tindakan radiologi RM 93 a

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 5/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

Prosedur
LAPORAN PEMBEDAHAN (ORANGE)
35. Laporan anesthesia RM 12
36. Laporan pembedahan RM 13
37. Assesment pra anesthesi lokal dan sedasi ringan RM 72
38. Status anesthesi lokal/ sedasi ringan RM 73
39. Ceklist keselamatan operasi RM 74

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


40. Rencana asuhan keperawatan RM 6
41. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
42. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
43. Pengkajian awal keperawatan rawat inap RM 75
44. Resume Keperawatan dan perencanaan pasien pulang RM 28
45. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
46. Lembar konsultasi RM 10
47. Formulir asuhan gizi RM 44

PENUNJANG (BIRU LANGIT)


48. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
49. Daftar obat RM 9
50. Rekaman pemberian antibiotik RM 9A
51. MESO RM 9B
52. Daftar infuse RM 19
53. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82

LAIN-LAIN (CREAM)
54. Data harian RM 7
55. Pengawasan khusus RM 11
PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 6/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

56. Catatan pasien pindah ruang rawat/dokter RM 68


57. Catatan pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69
58. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
59. Pelayanan kerohanian RM 86
60. Lembar resep
61. Perincian biaya
62. Instruksi harian IPI RM 95

Susunan assembling rekam medis paru adalah:


1. Surat masuk rawat RM 23
2. Ringkasan masuk & keluar RM 1
3. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ Rumah Sakit (bila ada)
4. Ceklist kelengkapan formulir RM C 31b
5. Surat pernyataan RM 32 a
Prosedur 6. Persetujuan umum (general concent) RM 65
7. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
8. Pemberian info hak dan kewajiban RM 4 a

RESUME (BIRU)
9. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)


10. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
11. Triase dan assesmen gawat darurat RM 102
12. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


13. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
14. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a
15. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri RM 66

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 7/14
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL

16. Persetujuan tindakan transfusi darah RM 71


17. Penolakan tindakan transfusi darah RM 71 a
18. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
19. Persetujuan kemotherapi RM 83
20. Penolakan kemotherapi RM 83 a
21. Surat meninggalkan keperawatan RM 84
22. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89
23. Persetujuan tindakan radiologi RM 93
24. Penolakan tindakan radiologi RM 93 a

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


25. Rencana asuhan keperawatan RM 6
26. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
27. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
Prosedur 28. Pengkajian awal keperawatan rawat inap RM 75
29. Resume Keperawatan dan perencanaan pasien pulang RM 28
30. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
31. Lembar konsultasi RM 10
32. Formulir asuhan gizi RM 44

PENUNJANG (BIRU LANGIT)


33. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
34. Daftar obat RM 9
35. Rekaman pemberian antibiotic RM 9A
36. MESO RM 9B
37. Daftar infuse RM 19
38. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 8/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

Prosedur
LAIN-LAIN (CREAM)
39. Data harian RM 7
40. Pengawasan khusus RM 11
41. Catatan pasien pindah ruang rawat/dokter RM 68
42. Catatan pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69
43. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
44. Pelayanan kerohanian RM 86
45. Lembar resep
46. Perincian biaya
47. Instruksi harian IPI RM 95

Susunan assembling rekam medis bayi adalah:


1. Surat masuk rawat RM 23
2. Ringkasan masuk & keluar RM 1
3. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ Rumah Sakit (bila ada)
4. Ceklist kelengkapan formulir RM C 31e
5. Surat pernyataan RM 32 a
6. Persetujuan umum (general concent) RM 65
7. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
8. Pemberian info hak dan kewajiban RM 4 a

RESUME (BIRU)
9. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)


10. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
11. Triase dan assesmen gawat darurat RM 102
12. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 9/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


13. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
14. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a
15. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
16. Surat meninggalkan keperawatan RM 84

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


17. Rencana asuhan keperawatan RM 6
18. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
19. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
20. Pengkajian awal keperawatan neonates RM 77
21. Ilmu kesehatan anak
22. Surat kontrol bayi pulang
23. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
24. Lembar konsultasi RM 10
25. Formulir asuhan gizi RM 44

PENUNJANG (BIRU LANGIT)


26. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
27. Daftar obat RM 9
28. Rekaman pemberian antibiotic RM 9A
29. MESO RM 9B
30. Daftar infuse RM 19
31. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82

LAIN-LAIN (CREAM)
32. Data harian RM 7
33. Pengawasan khusus RM 11

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 10/14

Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL

34. Identifikasi bayi RM 29


35. Ringkasan bayi bayi baru lahir RM 3a.31
36. Catatan pasien pindah ruang rawat/dokter RM 68
37. Catatan pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69
38. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
39. Pelayanan kerohanian RM 86
40. Lembar resep
41. Perincian biaya

Susunan assembling rekam medis anak adalah:


1. Surat masuk rawat RM 23
2. Ringkasan masuk & keluar RM 1
3. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ rumah sakit (bila ada)
4. Ceklist kelengkapan formulir RM C31 f
5. Surat pernyataan RM 32
6. Persetujuan umum (general concent) RM 65
7. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
8. Pemberian info hak dan kewajiban pasien RM 4a

RESUME (BIRU)
9. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)


10. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
11. Triase dan assesmen awal gawat darurat RM 102
12. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


13. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
14. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 11/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015
15. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri RM 66
16. Persetujuan tindakan transfusi darah RM 71
17. Penolakan tindakan transfusi darah RM 71 a
18. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
19. Surat meninggalkan keperawatan RM 84
20. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


21. Rencana asuhan keperawatan RM 6
22. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
23. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
24. Pengkajian awal keperawatan anak RM 76
25. Rekam medis pasien anak (warna kuning)
26. Resume keperawatan dan perencanaan pasien pulang RM 28
27. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
28. Lembar konsultasi RM 10
29. Formulir asuhan gizi RM 44

PENUNJANG
30. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
31. Daftar obat RM 9
32. Rekaman pemberian antibiotik RM 9A
33. MESO RM 9B
34. Daftar infuse RM 19
35. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82

LAIN-LAIN (CREAM)
36. Data harian RM 7
37. Pengawasan khusus RM 11

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/11 4 12/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

38. Catatan pasien pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69


39. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
40. Pelayanan kerohanian RM 8
41. Lembar resep
42. Perincian biaya

Susunan assembling rekam medis kebidanan adalah:


1. Lembar poliklinik kebidanan (rawat jalan) RM K.5
2. Lembar klinis rawat jalan RM 35
3. Surat masuk rawat RM 23
4. Ringkasan masuk & keluar RM 1
5. Surat rujukan dari puskesmas/ klinik/ Rumah Sakit (bila ada)
6. Ceklist kelengkapan formulir RM C 31a
7. Surat pernyataan RM 32 a
8. Persetujuan umum (general concent) RM 65
9. Hak dan kewajiban pasien (lampiran formulir RM 65)
10. Pemberian info hak dan kewajiban RM 4 a

RESUME (BIRU)
11. Ringkasan pulang (discharge summary) RM 2

CATATAN TERINTEGRASI (KUNING)


12. Pengkajian awal medis pasien rawat inap RM 4
13. Triase dan assesmen gawat darurat RM 102
14. Catatan perkembangan pasien terintegrasi RM 5

INFORMED CONCENT (HIJAU MUDA)


15. Persetujuan tindakan kedokteran RM 15
16. Penolakan tindakan kedokteran RM 15 a
17. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri RM 66

PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 13/14

Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL

18. Persetujuan tindakan transfusi darah RM 71


19. Penolakan tindakan transfusi darah RM 71 a
20. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi RM 81
21. Surat meninggalkan keperawatan RM 84
22. Edukasi pemberian darah dan produk darah RM 89
23. Persetujuan tindakan radiologi RM 93
24. Penolakan tindakan radiologi RM 93 a

ASKEP & INOK (HIJAU TUA)


25. Rencana asuhan keperawatan RM 6
26. Rencana tindakan keperawatan RM 6.1
27. Formulir identifikasi dan pencegahan pasien jatuh RM 16.1
28. Pengkajian awal keperawatan kebidanan dan kandungan RM 78
29. Resume keperawatan dan perencanaan pasien pulang RM 28
30. Formulir surveilans nosokomial RM 50

KONSULTASI (HITAM)
31. Lembar konsultasi RM 10
32. Formulir asuhan gizi RM 44

PENUNJANG
33. Hasil pemeriksaan laboratorium RM 8
34. Daftar obat RM 9
35. Rekaman pemberian antibiotik RM 9A
36. MESO RM 9B
37. Daftar infuse RM 19
38. Daftar rekonsiliasi obat pasien RM 82
PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/11 4 14/14

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

LAIN-LAIN (CREAM)
39. Data harian RM 7
40. Pengawasan khusus RM 11
41. Catatan pasien pindah ke RS lain/ rujukan pasien RM 69
42. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik RM 92
43. Pelayanan kerohanian RM 8
44. Lembar resep
45. Perincian biaya
2) Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong
3) Memisahkan berkas rekam medis khusus untuk rawat jalan dan
mengirim ke bagian rekam medis rawat jalan
4) Menulis tanggal perakitan di buku analisa
5) Mengganti folder yang sudah rusak/ robek dengan folder baru
6) Mengirim rekam medis yang sudah di rakit ke bagian koding

1. Instalasi Rawat Inap A,B,C IPI dan UGD


Unit terkait
2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan

PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT INAP


No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/12
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015

Dr. Mohammad Ali Toha, MARS


NIP. 195911101986101001

Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan menggunakan sistem


angka akhir, agar penyimpanan rekam medis teratur dan cepat
Pengertian
ditemukan bila dibutuhkan kembali.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
Tujuan
kesehatan pasien
3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan sistem angka akhir (Terminal Digit Filling System)

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Terima rekam medis dari bagian koding dan indek


2. Pisahkan rekam medis perkelompok angka akhir dari nomor 00 99
3. Khusus rekam medis ruang kebidanan dipisahkan dan dikirim ke
Prosedur bagian rekam medis rawat jalan
4. Susun rekam medis sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah
dan pertama di rak penyimpanan (Terminal digit filling sitem)

Unit Terkait Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan


PEMBERIAN PETUNJUK KELUAR (TRACER)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/13
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Petunjuk keluar (tracer) adalah suatu alat untuk mengawasi


penggunaan rekam medis (ada tidaknya rekam medis di rak
Pengertian
penyimpanan)

1. Mempermudah pencarian rekam medis


2. Mengetahui keberadaan rekam medis
3. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
Tujuan mutu pelayanan kesehatan di RS Persahabatan
4. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Tulis bon peminjaman rekam medis berdasarkan rekam medis


yang sudah ditemukan
2. Bon dibuat dua rangkap, satu untuk ditempel di berkas RM dan
satunya lagi untuk disimpan didalam rak
3. Bon pinjam berisi:
- Nama Pasien
- No. RM
Prosedur - Keperluan
- Tanggal pinjam
- Nama dan Tanda tangan peminjam/penerima RM
4. Masukkan bon ke dalam kantong tracer
5. Tulis rekam medis yang di pinjam di buku bon pinjam
6. Masukkan Tracer ke tempat rekam medis yang telah dikeluarkan
dari rak penyimpanan

1. Instalasi Rawat Inap A, B, C, IPI dan UGD


2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
Unit Terkait 3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Rawat Jalan
PENGAMBILAN KEMBALI/ PEMINJAMAN REKAM MEDIS RAWAT
INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/14
3 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Pengambilan kembali rekam medis dari rak penyimpanan apabila


Pengertian diperlukan baik itu dari pihak intern atau dari pihak luar rumah sakit.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
Tujuan
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Bila ada permintaan rekam medis, baik itu lewat telepon atau dokter
datang langsung cek dikomputer menggunakan aplikasi prima
dengan memasukan nomer rekam medis atau nama pasien
kemudian cari di bagian assembling, koding atau filling
2. Cari rekam medis berdasarkan dua angka terakhir, dua angka
Prosedur
tengah dan angka terakhir.
3. Pastikan rekam medis tersebut benar yang dicari
4. Buat tracer (lihat SPO Tracer)
5. Minta bukti penerimaan dari peminjam atau penerima
6. Catat dibuku peminjaman

1. Instalasi Rawat Inap A,B,C,IPI dan UGD


2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
Unit Terkait
3. Instalsasi Griya Puspa
4. Instalasi Rawat Jalan
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA PENGEMBALIAN REKAM
MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/15
4 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Analisa Pengembalian Rekam Medis


Rawat Inap adalah membuat laporan terhadap kegiatan pengembalian
Pengertian
rekam medis rawat inap meliputi kriteria 1x24 jam, 1x24 jam, dan
belum kembali berdasarkan SMF dan ruangan serta dilakukan
diseminasi ke unit terkait.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
Tujuan 2. Meningkatkan angka pengembalian rekam medis rawat inap
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian di RSUP
Persahabatan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Hitung jumlah rekam medis yang sudah kembali dan yang belum
kembali untuk setiap ruang rawat dan SMF dengan kriteria 1 X 24
jam, 1 X 24 jam dari buku analisa setiap bulan berikutnya
2. Entri data pengembalian rekam medis rawat inap ke dalam
komputer dan hitung prosentase pengembalian rekam medis rawat
Prosedur inap berdasarkan ruang rawat dan SMF
3. Buat laporan evaluasi dan analisa pengembalian rekam medis yang
diverifikasi oleh Waka umum instalasi MIK, kemudian membuat
surat untuk Direktur Medik dan Keperawatan melalui kepala
instalasi MIK untuk dibuat saran dan rekomendasi serta dilakukan
diseminasi pelaporan ke instalasi terkait.
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA PENGEMBALIAN REKAM
MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
4 2/2

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

1. Komite Medis
2. IRIN A, B, C, IPI dan UGD
Unit Terkait 3. Bidang Pelayanan Medis
4. Bidang Perawatan
5. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
6. SMF-SMF terkait
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA
KELENGKAPAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/16
3 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Monitoring evaluasi dan analisa kelengkapan pengisian rekam medis


rawat inap adalah suatu kegiatan analisa kuantitatif kelengkapan
Pengertian
formulir rekam medis rawat inap.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
Tujuan 2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian di RSUP
Persahabatan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Ambil sampel rekam medis yang akan dianalisa
2. Formulir di dalam rekam medis yang dinilai adalah:
Ringkasan pulang/resume medis
Pengkajian awal medis pasien rawat inap
Ceklist keselamatan operasi
Status anestesia
Laporan pembedahan
Persetujuan tindakan kedokteran
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Rencana asuhan keperawatan
Identifikasi bayi (khusus pasien bayi)
Pengkajian awal keperawatan rawat inap
3. Ceklist didalam formulir kelengkapan rekam medis berdasarkan
masing-masing formulir rekam medis yang ditentukan
4. Beri tanda dibawah kolom YA apabila diisi, dibawah TIDAK
apabila tidak terisi dan N/A apabila tidak perlu diisi atau tidak
dapat diidentifikasi.
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA
KELENGKAPAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/11
3 2/2

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit


OPERASIONAL 12 Januari 2015

5. Hitung prosentase kelengkapan berdasarkan ruangan dan SMF


serta buat laporan evaluasi dan analisa kelengkapan rekam
medis rawat inap di verifikasi oleh Waka umum instalasi MIK
kemudian membuat surat untuk Direktur Medik dan
Keperawatan melalui kepala instalasi MIK untuk dibuat saran
dan rekomendasi serta dilakukan diseminasi pelaporan ke
instalasi terkait

1. Komite Medis
2. IRIN A, B, C, IPI dan UGD
3. Bidang Pelayanan Medis
Unit Terkait
4. Bidang Perawatan
5. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
6. SMF-SMF terkait
PENYUSUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/17
3 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL Jan 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001

Retensi/ penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan


arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan rekam medis
Pengertian inaktif dari rak aktif ke rak inaktif. Rekam medis inaktif adalah rekam
medis pasien yang sudah tidak berkunjung lagi selama 5 tahun atau
meninggal dunia.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
Tujuan
kesehatan pasien
3. Untuk mengurangi arsip dari rak penyimpanan dan menyiapkan
fasilitas yang cukup untuk menyimpan rekam medis.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
Kebijakan 2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Pilih Rekam medis yang akan disusutkan.


2. Lakukan pertelaahan, dengan mengambil formulir ringkasan masuk
dan keluar, persetujuan tindakan kedokteran, laporan pembedahan
dan resume medis.
3. Hasil pertelaahan disimpan di dalam ordner berdasarkan tahun dan
Prosedur
nomor rekam medis.
4. Pindahkan rekam medis inaktif tersebut ke rak penyimpanan rekam
medis inaktif.
5. Susun rekam medis inaktif tersebut disusun di rak penyimpanan
berdasarkan tahun.

1. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan


Unit Terkait
2. Tim Rekam Medis

PEMUSNAHAN REKAM MEDIS


No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/18
4 1/2

Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur Utama,
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP. 195911101986101001
Merupakan suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik rekam
medis yang telah berakhir nilai dan fungsi gunanya.
Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah:
Rekam medis rawat inap:
Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak penyimpanan
inaktif selama 5 tahun)
Pengertian Rekam medis rawat jalan
Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak penyimpanan
inaktif selama 5 tahun)
Arsip rekam medis yang memiliki sifat khusus adalah arsip rekam
medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan penyakit jiwa dan
penyakit akibat ketergantungan obat 10 tahun dari tanggal dilayani

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien
Tujuan
3. Untuk mengurangi arsip di rak penyimpanan rekam medis yang
semakin bertambah dan menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tempat penyimpanan rekam medis inaktif.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
Kebijakan 2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/18
4 2/2

STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015

1. Pisahkan rekam medis yang memenuhi syarat untuk dimusnahkan


2. Buat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam medis,
nama pasien, diagnosis dan tahun kunjungan terakhir, lalu daftar
tersebut ditandatangani oleh petugas rekam medis
3. Buat surat pengajuan pemusnahan rekam medis dan mengajukan
ke Kepala Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
4. Kepala Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan meneruskan
surat tersebut ke Tim Rekam Medis serta Direktur Medis dan
Keperawatan kemudian selanjutnya diserahkan ke Direktur Utama
Prosedur 5. Direktur Utama membuat SK persetujuan pemusnahan dan
membentuk tim pemusnahan rekam medis yang beranggotakan ka,
bagian Umum, Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan, Instalasi
pelayanan dan Tim Rekam Medis
6. Tim pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan (dapat
juga dilaksanakan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah rekam medis)
7. Tim pemusnah rekam medis membuat berita acara pemusnahan
rekam medis

1. Direksi
2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
Unit terkait 3. Tim Rekam Medis
4. Bagian Umum
5. Instalasi pelayanan

PROSEDUR INDEKS PENYAKIT


(DIAGNOSIS DAN TINDAKAN/OPERASI)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/020 5 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS

NIP. 195911101986101001
Pengertian Suatu Aplikasi yang berisi kode penyakit, kode operasi dan diagnosa
pasien yang berobat ke RSUP Persahabatan guna mempelajari dan
mengetahui jumlah kasusnya untuk keperluan pelaporan dan penelitian
tentang penyakit.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


Tujuan mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Membuat kelompok kode penyakit ke dalam kartu indeks untuk setiap
penyakit, untuk mengetahui jumlah kasus penyakit tertntu dalam satu
periode tertentu ( 1 Bulan ).

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/Menkes/Per/III/2003 tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis.
3. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
1. Buka aplikasi pengolahan data rekam medis
Prosedur 2. Input User ID dan password
3. Terima rekam medis rawat inap yang telah dikoding.
4. Input nomor rekam medis, nomor registrasi, tanggal masuk, tanggal
keluar, jenis kelamin, usia, kode utama, kode sekunder/ komplikasi,
dokter yang merawat, nama pasien, jenis operasi, ruang rawat,
status pasien (hidup atau meninggal), dan wilayah. Setelah
menginput lalu disimpan.
5. Kode sekunder dapat diinput lebih dari satu kode, untuk pemisahan
tiap kode menggunakan simbol /
Contoh : E11.9/ I10/K30
6. Kolom jenis operasi untuk menginput tindakan-tindakan yang
dilakukan dokter, seperti : pemasangan infus, radiology dll
Contoh : 99.18/ 99.22/ 88.78
7. Data indeks tersimpan di server untuk memudahkan pengambilan
dan penyimpanan kembali bila ada permintaan data / penelitian
1.Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
Unit Terkait 2.SMF-SMF terkait
3.Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI

PENGKODEAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN


REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/I.19-MIK/021 4 1/2
Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar
Tanggal Terbit
Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Pengkodean diagnosis adalah memberikan kode diagnosis utama ,


diagnosis sekunder (komplikasi dan ko- morbiditas) menggunakan ICD
10.
Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seseorang.
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yang
paling banyak menggunakan sumber daya ( SDM, bahan habis pakai,
peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain-lain)
Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama
(komplikasi dan ko-morbiditi).
Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah pasien di rumah sakit.
Ko-morbiditas adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum pasien
masuk rumah sakit.
Pengkodean tindakan adalah memberikan kode untuk tindakan medis
baik berupa operasi, pengobatan maupun yang dilakukan terhadap
pasien untuk menegakkan diagnosis.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


Tujuan mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian, dan
perlindungan hukum di RSUP Persahabatan

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

PENGKODEAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN


REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/I.19-MIK/021 4 2/2
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
12 Januari 2015
Prosedur 1. Terima rekam medis yang sudah dirakit
2. Periksa formulir ringkasan
masuk dan keluar untuk mencari diagnosa utama, diagnosa sekunder
dan prosedur.
3. Periksa ringkasan (resume) untuk
mencari kembali diagnosa utama, diagnosa sekunder dan prosedur.
4. Periksa laporan pembedahan/operasi
untuk memastikan tidak ada prosedur yang tertinggal.
5. Periksa catatan dokter untuk
memastikan tidak ada diagnosis sekunder yang tertinggaal dan
memeriksa resep dokter apakah sesuai dengan diagnosis.
6. Periksa catatan perawat untuk
memeriksa kegiatan perawat agar selaras dengan diagnosa utama.
7. Lakukan koding diagnosa utama,
diagnosa sekunder (komplikasi dan komorbiditi) dengan cara sbb:
a. Identifikasi
diagnosis yang diberi kode
b. Tentukan lead
term
c. Cari lead term
di indeks alphabet (ICD 10, volume 3)
d. Dapatkan
modifiers
e. Periksa kode
diagnosis di buku indeks (ICD 10, Volume 1)
f. Periksa kriteria
inclusion dan exclusion
g. Dapatkan kode
diagnosis
8. Lakukan koding prosedur dengan cara,
sbb:
a. Identifikasi
prosedur yang akan diberi kode
b. Tentukan lead
term
c. Cari lead term
di indeks alphabet (ICD 9CM)
d. Dapatkan
modifiers
e. Periksa kode
diagnosis yang ada diindeks dengan tabular list
f. Periksa kriteria
inclusion dan exsclusion
g. Dapatkan kode
prosedur
9. Tulis kode-kode tersebut pada
lembaran ringkasan masuk dan keluar (les pendek) dengan
menggunakan tinta warna hitam untuk diagnosis utama dan tinta
warna merah untuk diagnosa sekunder (komplikasi dan co-morbiditi),
tindakan/operasi serta pengobatan.

Unit Terkait 1. Instalasi Manajemen


Informasi Kesehatan
2. SMF-SMF terkait
3. Instalasi Rawat Inap
ENTRY DATA KLAIM JKN
( Software INA-CB versi. 4.1)

No. Dokumen Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/023 1 1/3

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Penginputan entry data peserta JKN dalam software INA CBG versi
4.1 untuk pasien rawat jalan dan rawat inap sebagai pengajuan
proses Klaim .

Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Buka Aplikasi Software INA CBGs, ketik nomor Rekam Medis,
Nama Lengkap, Jenis Kelamin dan Tgl Lahir Pasien
2. Tulis nama pasien menyesuaikan dengan E-KTP/SIM dan
menggunakan huruf kapitalsebagai contoh berikut :
- Tika Prayoga
- Sutrisna
Pencantuman gelar akademik diletakkan dibelakang nama
lengkap
pasien.
Contoh :
Fena Maulida, Dra
Feri Hasan,SE
3. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di akhir nama
lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan pada
penulisan nama.
Unit Terkait
1. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
2. Intalasi Pelayan sosial dan Pasien Jaminan

ENTRY CODE ICD 10 DAN ICD 9CM


PADA APLIKASI PRIMA

No. Dokumen Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/023 0 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Penginputan entry data peserta JKN dalam software Prima untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap sebagai pengajuan proses Klaim .

Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Input user id dan password


2. Buka menu Ina Cbgs klik Instalasi, Poli, Tgl dan No.RM yang
dipilih kemudian klik Apply Filter
3. Klik Ina CBGs
4. Input diagnosa dan tindakan kemudian klik send
5. Klik simpan

1. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan


Unit Terkait 2. SIMRS
3. Instalasi Rawat Inap
PENGISIAN SERTIFIKAT MEDIS
PENYEBAB KEMATIAN ( SMPK )

No.Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/023
4 1/5

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Sertifikat Medis Penyebab Kematian yang digunakan Rumah Sakit dan
Puskesmas untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan
penyebab kematian menurut ICD-10.

Tujuan
1. Untuk mengumpulkan informasi mengenai identitas orang yang
meninggal di RSUP Persahabatan dan penyebab kematiannya.
2. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
3. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Prosedur
1. Isi SMPK bagian I dan II (Identitas Jenazah).
2. Isi SMPK bagian III oleh dokter kecuali pengisian kode menurut
ICD-10 dilakukan oleh petugas kode yang sudah dilatih.
3. Isi Bulan/Tahun dengan bulan dan tahun kejadian kematian,
masing-masing dalam dua digit.
4. Isi Nama RS dengan nama rumah sakit tempat almarhum/ah
meninggal.
5. Isi Kode RS dengan kode rumah sakit tempat almarhum/ah
meninggal sesuai dengan kode baku yang sudah ditetapkan.
6. Isi Nomor urut Pencatatan Kematian dengan nomor urut pencatatan
kematian dalam setiap bulan dengan tiga digit (tiap bulan dimulai
dengan nomor 001).
7. Isi Nomor Rekam Medis dengan nomor rekam medis almarhum/ah
yang meninggal di rumah sakit.
8. SMPK diisi dengan bolpoint, menggunakan huruf cetak/balok dan
pastikan tulisan tembus sampai lembar ketiga.

PENGISIAN SERTIFIKAT MEDIS


PENYEBAB KEMATIAN ( SMPK )

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/023 4 2/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015
Petunjuk Pengisian
Prosedur
I. IDENTITAS JENAZAH

1. Nama Lengkap diisi dengan nama lengkap almarhum/ah sesuai


KTP/identitas lainnya.
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) diisi dengan nomor induk
kependudukan alamrhum/ah sesuai KTP atau Kartu Keluarga.
3. Jenis Kelamin diisi dengan kode 1 untuk laki-laki dan kode 2 untuk
perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun
almarhum/ah dilahirkan
5. Agama diisi dengan agama yang dianut oleh almarhum/ah
6. Alamat Tempat Tinggal diisi dengan alamat lengkap tempat
almarhum/ah yang biasa tinggal
7. Status Kependudukan diisi dengan kependudukan almarhum/ah
sebagai penduduk atau bukan penduduk daerah yang bersangkutan
8. Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga diisi dengan hubungan
almarhum/ah dengan kepala rumah tangga
9.a Waktu Meninggal diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
meninggal almarhum/ah
9.b Umur saat meninggal diisi dengan umur almarhum/ah saat
meninggal
10. Tempat Meninggal diisi dengan tempat almarhum/ah meninggal

II. KETERANGAN KHUSUS KASUS KEMATIAN DI RUMAH ATAU


LAINNYA (TERMASUK DOA)
1. Status Jenazah diisi dengan melingkari salah satu kode dari status
jenazah. Bila status jenazah telah dimakamkan/dikremasi sebelum
dilakukan pemeriksaan jenazah, tuliskan tanggal, bulan dan tahun
pemakaman/kremasi maka no 2 dan 3 berikutnya tidak diisi
(langsung ke bagian III).
2. Nama dan Kualifikasi Pemeriksa Jenazah diisi dengan menuliskan
nama pemeriksa jenazah serta melingkari kode yang sesuai dengan
kualifikasi pemeriksa jenazah.
3. Waktu Pemeriksaan Jenazah diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan
waktu pemeriksaan jenazah.

III. PENYEBAB KEMATIAN


1. Dasar diagnosis diisi dengan melingkari kode jawaban yang sesuai.
a. Rekam Medis adalah catatan yang dibuat oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan (RS/Puskesmas) tentang

PENGISIAN FORMULIR SERTIFIKAT MEDIS


PENYEBAB KEMATIAN ( SMPK )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/023 4 3/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015
Prosedur
a. Riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan, diagnosis dan
pengobatan pasien.
b. Pemeriksaan Luar Jenazah adalah pemeriksaan bagian luar untuk
identifikasi jenazah, tanda kematian dan tanda cedera.
c. Autopsi Forensik adalah pemeriksaan luar dan dalam jenazah atas
permintaan polisi untuk kematian akibat cedera (tidak wajar)
d. Autopsi Medis adalah pemeriksaan luar dan dalam jenazah untuk
menentukan penyebab kematian akibat penyakit/gangguan ataas
permintaan/izin keluarga, namun bukan karena permintaan polisi.
e. Autopsi Verbal adalah wawancara yang dilakukan oleh paramedis
Puskesmas terhadap keluarga almarhum/ah untuk mengumpulkan
informasi tentang riwayat, lama gejala dan tanda penyakit
penyebab kematian almarhum/ah untuk kematian yang terjadi
bukan di Rumah Sakit dengan menggunakan kuesioner baku.
f. Surat Keterangan lainnya, misalnya surat pengantar jenazah dari
Kepolisian yang menerangkan penyebab kematian almarhum/ah.
Dasar diagnosis yang digunakan untuk menegakkan dignosis
penyebab kematian dapat lebih dari satu.

2. Kelompok Penyebab Kematian diisi dengan melingkari salah satu


kode dari penyebab kematian. Penyebab kematian dikelompokkan
menjadi 2 yaitu kelompok penyakit/gangguan dan kelompok cedera.
Kelompok penyakit/gangguan mencakup : Penyakit Khusus,
Penyakit Menular, Penyakit Tidak Menular, Gangguan Maternal,
Gangguan Perinatal, Gejala, tanda dan Kondisi Lainnya, Cedera
Kecelakaan Lalu Lintas, Cedera Kecelakaan Kerja dan Cedera
Lainnya.
Yang termasuk cedera lainnya adalah bukan karena kecelakaan lalu
lintas, misalnya Cedera tidak disengaja, Cedera disengaja, Cedera
disengaja oleh orang lain.

3. Penyebab Kematian Berdasarkan ICD-10 diisi pada lembar kedua


a. Kematian umur 7 hari ke atas

1. Penyebab Langsung, Penyebab Antara, Penyebab Dasar


2. Penyebab lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan
point a.
b. Kematian umur 0-6 hari, termasuk lahir mati

1. Penyebab Utama Bayi adalah penyakit atau keadaan


janin/bayi utama sehingga menyebabkan kematian

Penyebab Lain Bayi adalah penyakit atau keadaan janin/bayi


tambahan yang bisa menyebabkan kematian.

PENGISIAN SERTIFIKAT MEDIS


PENYEBAB KEMATIAN ( SMPK )

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/023
4 4/5
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015

Prosedur 2. Penyebab Utama Ibu adalah penyakit atau keadaan utama ibu
selama hamil dan bersalin yang mempengaruhi kematian
janin/bayi.
Penyebab Lain Ibu adalah penyakit atau keadaan tambahan ibu
selama hamil dan bersalin yang mempengaruhi kematian
janin/bayi.

Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal


dihitung dari terjadinya penyakit penyebab kematian sampai
meninggal. Untuk penyakit/cedera yang sangat akut maka selang
waktu sangat singkat sehingga yang terisi umumnya kolom jam.

Pengkodean menurut ICD-10 diisi oleh petugas kode yang sudah


dilatih.

SMPK harus ditandatangani oleh berbagai pihak yaitu pihak yang


menerima SMPK, dokter yang menerangkan dan dokter yang
mendiagnosis. Pihak yang menerima SMPK dan dokter yang
menerangkan menandatangani lembar pertama yang akan
tembus sampai lembar keempat. Dokter yang mendiagnosis
menandatangani lembar kedua yang akan tembus sampai
lembar keempat.

Pihak yang menyerahkan SMPK adalah dokter atau paramedis


di ruangan/Poliklinik/IPMT/IGD/Griya Puspa dimana pasien
meninggal.

Pihak yang menerima SMPK adalah pihak keluarga atau yang


mewakili keluarga almarhum/ah untuk menerima lembar pertama
SMPK dari RS/Puskesmas. Tuliskan nama jelas pihak yang
menerima dan hubungannya dengan almarhum/ah

Dokter yang menerangkan adalah dokter yang bertanggung


jawab untuk pengisian lembar pertama.
Untuk kejadian kematian di rumah sakit yang menadatangani
adalah dokter yang merawat, dokter yang bertugas di ruangan
atau IGD. Untuk kejadian kematian di luar rumah sakit yang
menandatangani adalah dokter Puskesmas. Tuliskan nama dan
jabatan dokter yang menerangkan serta bubuhkan cap institusi.

PENGISIAN SERTIFIKAT MEDIS


PENYEBAB KEMATIAN ( SMPK )
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/023
4 5/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015

Prosedur
Dokter yang mendiagnosis adalah dokter yang bertanggung
jawab untuk pengisian penyebab kematian berdasarkan ICD-10.
Untuk kejadian kematian di ruman sakit yang menandatangani
adalah dokter yang merawat. Untuk kejadian kematian di luar
rumah sakit yang menandatangani adalah dokter yang membuat
resume AV (Autopsi Verbal). Tuliskan nama dan jabatan dokter
yang mendiagnosis serta bubuhkan cap institusi.

Unit Terkait
1. IGD (termasuk HCU & IW)
2. Instalasi Rawat Jalan
3. IPMT
4. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
5. Instalasi Griya Puspa
6. IBS
7. Instalasi Patologi Anatomi dan Pemulasaran Jenazah
8. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan

PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENYIMPANAN


SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN (SMPK)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/024
4 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Kegiatan pencatatan ke dalam buku register kematian dan


penyimpanan surat kematian sesuai dengan urutan bulan dan tahun
meninggal.

Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Mendokumentasikan surat kematian untuk keperluan pihak-pihak
yang membutuhkan.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Sediakan Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) di Admission


dan formulir permintaan SMPK di ruang rawat inap.
2. Isi permintaan SMPK oleh perawat di ruang rawat inap meliputi :
nama pasien, no rekam medis, tanggal masuk, tanggal dan jam
meninggal, diagnosis, nama dokter, ruang rawat inap disertai nama
jelas dan tanda tangan perawat yang bertugas dan petugas yang
mengambil formulir SMPK,
3. Beri nomor urut SMPK dan nomor urut kematian untuk setiap pasien
yang meninggal sesuai formulir permintaan SMPK, kemudian catat
ke dalam buku register kematian.
4. Petugas Instalasi MIK menerima Laporan harian kematian dari
kamar jenazah, Laporan register kematian dari Admission dan
SMPK dari Ruang rawat inap, IGD, Poliklinik, IPMT, IBS

PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENYIMPANAN


SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN (SMPK)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/024
4 2/2

Tanggal Terbit
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional

Prosedur
5. Cocokkan data pasien pada SMPK dengan laporan register
kematian, laporan harian kamar jenazah dan sensus harian rawat
inap.
6. Buat laporan kematian yang meliputi nomor RM, nomor kematian,
nama pasien, tanggal meninggal, umur, jenis kelamin, alamat,
ruang rawat inap, diagnosis penyebab kematian dan nama dokter.
7. Kirim Laporan kematian ke Dinas Kesehatan propinsi DKI
Jakarta dan Sudinkes wilayah Jakarta Timur melalui Website
Dinas Kesehatan. ( Surveilans-Dinkesdki.net) dengan cara:
a. buka website surveilans-Dinkesdki.net

b. klik template kematian dan downl;oad

c. Isi data kematian sesuai tamplete

d. simpan isian data yang sudah lengkap dengan format Excel


2003 atau sebelumnya.

e. Upload data dengan cara klik suveilans berbasis RS,klik


pemasukkan data, form kematian dan upload kematian.

f. cek bukti pengiriman degan klik menu absensi form kematian

g. buat bukti pengiriman

8. Simpan laporan kematian dan SMPK lembar ke dua & ke tiga


(warna hijau & kuning) dalam satu odner setiap bulan sebagai
arsip rumah sakit.

Unit Terkait 1. IGD (termasuk HCU dan IW)


2. Instalasi Rawat Jalan
3. IPMT
4. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
5. Instalasi Griya Puspa
6. IBS
7. Instalasi Patologi Anatomi dan Pemulasaran Jenazah
8. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
PEMBUATAN LAPORAN KEMATIAN, BAYI, DAN
MATERNAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/025 0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Laporan Kematian Neonatal, Bayi, Balita dan Maternal berisi nama
pasien, umur, nama orang tua pasien, alamat keadaan lahir, dugaan
sebab kematian, usia kehamilan, tanggal meninggal dan tempat
meninggal.

Tersedianya data kematian neonatal, bayi, balita dan maternal utnuk


Tujuan keperluan Dinas Kesehatan propinsi DKI Jakarta dan Sudinkes
wilayah Jakarta Timur.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Terima Laporan harian kematian dari kamar jenazah dan


menerima SMPK dari ruang rawat inap/IGD.
2. Cocokkan data pasien pada SMPK dengan laporan register
kematian, laporan harian kamar jenazah dan sensus harian rawat
inap.
3. Buat laporan kematian , bayi, balita dan maternal sesuai format
yang telah ditentukan.
4. Kirim Laporan tersebut ke Dinas Kesehatan propinsi DKI Jakarta
dan Sudinkes wilayah Jakarta Timur melalui email
kesgadinkes@yahoo.com
5. Simpan arsip Laporan kematian bayi dan maternal sebagai arsip
rumah sakit.

1. IGD
Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Jalan
3. IPMT
4. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
5. Instalasi Griya Puspa
6. IBS
7. Instalasi Patologi Anatomi dan Pemulasaran Jenazah
8. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/026
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Laporan Penyakit Tidak Meluar (Rawat Inap) merupakan laporan yang
memuat data penyakit/morbiditas Surveilans Terpadu pasien rawat
inap rumah sakit. Untuk masing-masing penyakit dilaporkan mengenai
jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan jenis kelamin, serta
jumlah pasien keluar mati untuk masing-masing jumlah kelompok
penyakit.

Tujuan
Tersedianya laporan PTM rawat inap untuk keperluan Sudinkes
wilayah Jakarta Timur.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan data penyakit pasien rawat inap dari Indeks Penyakit.
2. Kelompokkan penyakit pasien rawat inap tersebut berdasarkan
umur, jenis kelamin, jumlah pasien keluar dan jumlah pasien mati.
3. Masukkan data penyakit pasien rawat inap dan rawat jalan
tersebut ke dalam formulir PTM sesuai format Sudinkes.
4. Laporan PTM rawat inap diverifikasi oleh Wakil Kepala Umum
Instalasi MIK.
5. Laporan PTM rawat inap dikirim ke Sudinkes wilayah Jakarta Timur
melalui email Sudinkes.
6. Simpan Laporan PTM rawat inap sebagai arsip rumah sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/027 0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001
Laporan Penyakit Tidak Menular (Rawat Jalan) merupakan laporan
Pengertian yang memuat data penyakit/ morbiditas tidak menular pasien rawat
jalan rumah sakit. Untuk masing-masing penyakit dilaporkan mengenai
jumlah kasus baru menurut golongan umur dan jenis kelamin, serta
total jumlah kunjungan.

Tersedianya laporan PTM Rawat Jalan untuk keperluan Sudinkes


Tujuan wilayah Jakarta Timur.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Kumpulkan laporan morbiditas penyakit dari masing-masing


Poliklinik setiap hari.
Prosedur 2. Rekap laporan harian morbiditas rawat jalan setiap bulan
3. Terima laporan morbiditas rawat jalan dari Griya Puspa dan
mencetak laporan morbiditas IGD setiap bulan
4. Kelompokkan penyakit pasien baru berdasarkan umur dan jenis
kelamin, jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan.
5. Masukkan data penyakit pasien rawat jalan tersebut ke dalam
formulir PTM. (RM 36)
6. Laporan PTM rawat jalan diverifikasi oleh Wakil Kepala Umum
Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan.
7. Kirim ke Sudinkes wilayah Jakarta Timur melalui email.
8. Simpan Laporan PTM dan bukti pengiriman sebagai arsip rumah
sakit.

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan


2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN INDIKATOR PELAYANAN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/028 4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar
Tanggal Terbit
Prosedur 12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001
Laporan indikator pelayanan rawat inap berisi tentang indikator pelayanan
Pengertian rumah sakit seperti BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR dan NDR

Tersedianya laporan indikator pelayanan rawat inap baik untuk keperluan


Tujuan intern maupun ekstern rumah sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Kumpulkan sensus harian dari ruang rawat inap, IPI, Intermediate


Prosedur dan
nstalasi Griya Puspa.
2. Terima Ringkasan Masuk dan Keluar dari admission dan Griya Puspa.
3. Cocokkan data pasien yang ada dalam sensus harian dengan
ringkasan masuk dan keluar.
4. Hitung jumlah pasien masuk, pindahan, dipindahkan, pasien meninggal,
jumlah hari rawat, lama rawat, kemudian di entry ke komputer
Rekapitulasi Pelaporan (RP).
5. Cocokan jumlah pasien meninggal dalam sensus harian dengan SMPK
dan laporan kematian dari kamar jenazah.
6. Olah data tersebut di komputer untuk mendapatkan angka BOR, ALOS,
TOI, BTO, GDR dan NDR untuk masing-masing ruang rawat dan
keseluruhan rumah sakit perbulan, triwulan, semester dan setahun.
7. Laporan indikator pelayanan rawat inap diverifikasi oleh Wa.Ka.
Instalasi MIK
8. Sediakan laporan tersebut untuk keperluan intern dan ekstern rumah
sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
2. IGD (HCU, Intermediate)
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN OPERASI

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/029
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Laporan kegiatan operasi berisi jumlah seluruh kegiatan operasi yang
dilakukan di rumah sakit dan diklasifikasikan berdasarkan jenis
operasi, jenis tindakan dan jenis pelayanan (SMF). Laporan ini dibuat
tiap bulan, triwulan, semester dan setahun.

Tujuan
Tersedianya laporan kegiatan operasi baik untuk keperluan intern
maupun ekstern rumah sakit.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Terima laporan kegiatan operasi dari IBS setiap bulan


2. Hitung jumlah kegiatan operasi yang diklasifikasikan berdasarkan
jenis operasi (besar, sedang, kecil), jenis tindakan dan jenis
pelayanan (SMF).
3. Masukan data operasi kedalam format laporan kegiatan
pembedahan
4. Buat laporan kegiatan operasi perbulan, triwulan, semester dan
setahun.
5. Sediakan laporan kegiatan operasi untuk keperluan intern dan
ekstern rumah sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Bedah Sentral
2. Ruang OK IGD
3. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS DAN
PENUNJANG

No. Revisi Halaman


No. Dokumen
4 1/1
HK.02.04/1.19-MIK/030
Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Laporan kegiatan pelayanan medis dan penunjang adalah laporan


yang berisi rekapitulasi berbagai kegiatan rumah sakit, seperti kegiatan
rawat inap, rawat jalan, pembedahan (operasi) dan penunjang medis.

Tujuan Tersedianya laporan kegiatan pelayanan medis dan penunjang baik


untuk keperluan intern maupun ekstern rumah sakit.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Terima laporan kegiatan layanan dari setiap unit kerja baik harian
Prosedur maupun bulanan.
2. Hitung jumlah kegiatan meliputi :
Kegiatan rawat inap dengan menggunakan indikator BOR,
ALOS, TOI, BTO, GDR dan NDR.
Kegiatan rawat jalan meliputi jumlah kunjungan lama,
kunjungan baru dan total kunjungan
Kegiatan pembedahan (operasi) meliputi jenis operasi dan SMF
Kegiatan penunjang meliputi jumlah kunjungan (pasien) dan
jumlah pemeriksaan
3. Entry data tersebut ke dalam komputer dan mengolahnya menjadi
laporan bulanan, triwulan I, Semester, 9 bulan dan setahun.
4. Buat laporan pelayanan medis, membandingkan data tahun
berjalan dengan tahun lalu disertai narasi dan grafik.
5. Laporan tersebut diverifikasi oleh Wa.Ka. Umum kemudian dikirim
ke Direktur Medik dan Keperawatan melalui Kepala Instalasi MIK
dan Ka.Bid Pelayanan Medis untuk dimintakan saran dan
rekomendasi.
6. Diseminasi laporan ke unit seluruh kerja terkait.

Unit Terkait 1. Direksi 3. Instalasi MIK


2. Bidang Pelayanan Medis 4. Unit kerja lainnya

LAPORAN KEGIATAN PENUNJANG MEDIS


No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/031
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Laporan kegiatan penunjang medis berisi rekapitulasi yang mencakup
berbagai kegiatan rumah sakit seperti kegiatan radiodiagnostik,
pemeriksaan laboratorium, layanan rehabilitasi medik, transfusi darah,
kegiatan radioterapi, hemodialisa, konsultasi gizi dan pemulasaran
jenazah, baik berdasarkan jumlah kunjungan maupun jumlah
pemeriksaan.

Tujuan
Tersedianya laporan kegiatan penunjang medis baik untuk keperluan
intern maupun ekstern rumah sakit.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan laporan kegiatan dari Instalasi/Bagian Penunjang Medis
baik harian maupun bulanan.
2. Hitung jumlah kegiatan berdasarkan jumlah kunjungan pasien dan
jumlah pemeriksaan.
3. Entry data tersebut ke dalam komputer
4. Rekap setiap bulan, triwulan, semester dan setahun.
5. Buat laporan penunjang medis untuk keperluan intern dan ekstern
rumah sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Radiodiagnostik
2. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
3. Instalasi Laboratorium Mikrobiologi
4. Instalasi Rehabilitasi Medik
5. Instalasi Radioterapi
6. Unit Hemodialisa
7. Instalasi Bank darah RS
8. Instalasi Patologi Anatomi dan Pemulasaran Jenazah
9. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA MORBIDITAS RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/032
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Data morbiditas rawat inap berisi jenis penyakit, kode ICD, jenis
kelamin, umur dan jumlah kasus (hidup dan mati).

Tujuan
Menyediakan data morbiditas rawat inap untuk keperluan manajemen
rumah sakit dalam pengambilan keputusan, keperluan penelitian dan
pendidikan.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Tarik data (download) dari aplikasi Index penyakit rawat inap
setiap tahun.
2. Hitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup dan mati serta lama
rawat.
3. Rekap data tersebut berdasarkan ruang rawat dan SMF
4. Buat daftar 10 penyakit terbanyak rawat inap dan 10 penyebab
kematian terbanyak setiap tahun.
5. Sediakan data morbiditas rawat inap untuk keperluan intern dan
ekstern rumah sakit.

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI


2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA MORBIDITAS RAWAT JALAN DAN IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/033 4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Data morbiditas rawat jalan dan IGD berisi jenis penyakit, kode ICD,
jumlah kasus baru berdasarkan umur dan jenis kelamin, jumlah kasus
lama serta total kasus.

Tujuan
Menyediakan data morbiditas rawat jalan dan IGD untuk keperluan
manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan dan
menyediakan data penyakit untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan laporan morbiditas rawat jalan dari masing-masing
poliklinik (termasuk Griya Puspa) setiap hari dan mencetak
laporan morbiditas IGD dari komputer setiap bulan.
2. Entry data tersebut ke dalam komputer dan direkap setiap
bulannya.
3. Lengkapi kode diagnosis penyakit sesuai ICD 10.
4. Hitung jumlah kasus baru, kasus lama dan total kasus.
5. Buat daftar 10 penyakit terbanyak rawat jalan dan 10 penyakit
terbanyak IGD setiap tahun.
6. Sediakan data morbiditas rawat jalan dan IGD untuk keperluan
intern dan ekstern rumah sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA DASAR RUMAH SAKIT (RL1)

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/1.19-MIK/034 4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit :
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
RL1 merupakan laporan yang memuat data identitas rumah sakit yang
meliputi nomor kode rumah sakit, tanggal registrasi, nama rumah sakit,
jenis rumah sakit, kelas rumah sakit, nama direktur, nama
penyelenggaran rumah sakit, alamat rumah sakit, luas rumah sakit,
surat izin, status penyelenggara, akreditasi rumah sakit, jumlah tempat
tidur, jumlah tenaga medis dan tenaga non kesehatan.

Tersedianya Data Dasar Rumah Sakit (RL.1) untuk keperluan


Tujuan Kementrian Kesehatan RI.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Kumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan RL1


2. Olah data sesuai dengan kebutuhan formulir RL1
3. Data RL1 diverifikasi oleh Wa. Ka. Umum Instalasi Manajemen
Informasi Kesehatan.
4. Input data RL1 ke dalam aplikasi SIRS Online Kementrian
Kesehatan RI.
5. Simpan data RL1 sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait 1. Bidang Pelayanan Medis


2. Instalasi Rawat Inap A,B,C,IPI, HCU, IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Bagian SDM
6. Bagian Umum
7. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT
(RL2)

No. Dokumen :
No. Revisi Halaman :
HK.02.04/1.19-MIK/035
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit :
Operasional 12 Januari 2015

Dr. Mohammad Ali Toha, MARS


NIP.195911101986101001

Pengertian RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi
bekerja di rumah sakit (full time) berdasarkan jenis kelamin sesuai
dengan keadaan, kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit.

Tujuan
Tersedianya data ketenagaan rumah sakit (RL2) untuk keperluan
Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Kirim surat permohonan pengisian Formulir RL.2 ke Bagian SDM.


2. Bagian SDM akan membuat laporan RL.2 yang berisi data meliputi
kode rumah sakit, nama rumah sakit, tahun, jumlah tenaga
kesehatan (tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga
kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi, tenaga
keterapian fisik, tenaga keteknisian medis), Jumlah tenaga non
kesehatan (doktoral, pasca sarjana, sarjana, sarjana
muda/D3/Akademi, MU sederajat dan dibawahnya) berdasarkan
kualifiaksi pendidikan, jenis kelamin, keadaan, kebutuhan dan
kekurangan dalam rumah sakit.
3. RL2 dikirim oleh Bagian SDM ke Direktur Umum, SDM dan
Pendidikan untuk ditandatangani.
4. Data RL2 yang telah diterima dari bagian SDM diinput oleh petugas
MIK ke dalam aplikasi SIRS Online Kementrian Kesehatan RI.
5. Simpan data RL2 sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait 1. Bagian SDM


2. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA KEGIATAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT (RL3)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/036
0 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian RL3 merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit yang mencakup


pelayanan rawat inap, kunjungan rawat darurat, pengunjung rumah
sakit, kunjungan rawat jalan, kegiatan kesehatan gigi dan mulut,
kegiatan kebidanan, kegiatan perinatologi, kegiatan pembedahan,
pelayanan rehabilitasi medik, kegiatan pelayanan khusus, kegiatan
kesehatan jiwa, kegiatan keluarga berencana, pengadaan obat,
penulisan dan pelayanan resep, kegiatan rujukan dan cara bayar.

Tujuan
Tersedianya Data kegiatan rumah sakit (RL3) untuk keperluan
Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Kumpulkan laporan kegiatan pelayanan dari setiap unit kerja baik
harian maupun bulanan.
2. Olah data sesuai dengan kebutuhan formulir RL3
3. Verifikasi data RL3 oleh Wa.Ka Umum Instalasi MIK
4. Input data RL3 ke dalam aplikasi SIRS Online Kementrian
Kesehatan RI
5. Simpan data RL3 sebagai arsip rumah sakit
DATA KEGIATAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT (RL.3)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/036
0 2/2

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015

Unit Terkait 1. Bidang Pelayanan Medik


2. Instalasi Rawat Jalan
3. IGD, IPMT
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Griya Puspa
6. Instalasi Bedah Sentral
7. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
8. Instalasi Laboratorium Mikrobiologi
9. Instalasi Radiodiagnsotik
10. Instalasi Radioterapi
11. Instalasi Patologi Anatomi
dan Pemulasaan Jenazah

12. Instalasi Farmasi


13. Instalasi Yan Gan dan Humas
14. Instalasi Pelayanan Sosial dan Pasien Jaminan
15. Insatalasi MIK
16. SMF Mata
17. SMF Jiwa
18. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
19. Bagian Umum
DATA KEADAAN MORBIDITAS
PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT (RL4a)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/037
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian RL4a merupakan laporan yang memuat data kompilasi


penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut
Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing penyakit
dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur
dan jenis kelamin,serta jumlah pasien mati untuk masing-masing
kelompok penyakit.
Tersedianya Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit
Tujuan (RL4a) untuk keperluan Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Buka aplikasi indeks klik menu cetak RL


2. Pilh RL tahunan 4a
3. Pilih menu jenis report
4. Tampilkan layar
5. Export ke excel
6. Tarik ( Doawnload data penyakit rawat inap dari aplikasi Indeks
Penyakit.
7. Data RL4a diverifikasi oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK
8. Kirim data RL4a ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS
Online.
9. Simpan data RL4a sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI


2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA KEADAAN MORBIDITAS
PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT (RL4b)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/038
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian RL4b merupakan laporan yang memuat data kompilasi


penyakit/morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut
Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing penyakit
dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur
dan jenis kelamin,serta jumlah pasien mati untuk masing-masing
kelompok penyakit.

Tujuan
Tersedianya data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit
(RL4b) untuk keperluan Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Kumpulkan data penyakit rawat jalan dan IGD


2. Kelompokkan jumlah penyakit kasus baru berdasarkan umur dan
jenis kelamin, jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan
3. Olah data penyakit sesuai kebutuhan formulir RL.4b
4. Data RL4b diverifikasi oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK
5. Kirim data RL4b ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS
Online.
6. Simpan data RL4b sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. IGD
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA KEADAAN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT
(RL5.1)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/039
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
RL5.1 merupakan laporan yang memuat data pengunjung baru,
pengunjung lama dan jumlah pengunjung rawat jalan/IGD rumah sakit.

Tujuan Tersedianya data pengunjung baru, pengunjung lama dan jumlah


pengunjung rawat jalan/IGD rumah sakit (RL5.1) untuk keperluan
Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan data pengunjung baru, pengunjung lama dan jumlah
pengunjung rawat jalan/IGD.
2. Buat data RL5.1
3. Data RL5.1 diverifikasi oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK
4. Kirim data RL5.1 ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS
Online.
5. Simpan data RL5.1 sebagai arsip ruamh sakit

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. IGD
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DATA KEADAAN KUNJUNGAN RUMAH SAKIT (RL5.2)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/040 0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
RL5.2 memuat data kunjungan rawat jalan untuk setiap poliklinik/IGD
di rumah sakit.

Tujuan Tersedianya data kunjungan rawat jalan/IGD rumah sakit (RL5.2)


untuk keperluan Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan data knjungan rawat jalan/IGD
2. Buat data RL5.2
3. Data RL5.2 diverifikasi oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK
4. Kirim data RL5.2 ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS
Online.
5. Simpan data RL5.2 sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. IGD
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
(RL5.3)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/041
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
RL5.3 adalah data 10 besar penyakit rawat inap yang merupakan
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup + mati) untuk
satu tahun.

Tujuan
Tersedianya data 10 besar penyakit rawat inap (RL5.3) untuk
keperluan Kementrian Kesehatan RI.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan
269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Buka aplikasi indeks klik menu cetak RL


2. Pilh jenis report 10 besar rawat inap
3. Tampilkan layar
4. Export ke excel
5. Tarik ( Doawnload data penyakit rawat inap dari aplikasi Indeks
Penyakit.
6. Data RL5 diverifikasi oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK
7. Kirim data RL5 ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS
Online.
8. Simpan data RL5 sebagai arsip rumah sakit

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN
(RL5.4)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/041
0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
RL5.4 adalah data 10 besar penyakit rawat jalan yang merupakan
rekapitulasi dari jumlah banyaknya jumlah kasus baru pada unit rawat
jalan untuk satu bulan.

Tujuan
Tersedianya data 10 besar penyakit rawat jalan (RL5.4) untuk
keperluan Kementrian Kesehatan RI.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Kumpulkan data penyakit rawat jalan perbulan selama setahun
2. Hitung jumlah kasus untuk setiap kode ICD dan diurutkan
berdasarkan jumlah kasus terbanyak.
3. Masukkan data 10 besar penyakit rawat jalan ke dalam format
RL5.4
4. Verifikasi data RL5.4 oleh Wa.Ka.Umum Instalasi MIK.
5. Kirim Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (RL5.4) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi SIRS Online.

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. IGD
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN 1 x 24 JAM SURVEILANS AKTIF RS
PENYAKIT TERPILIH POTENSIAL KLB

No. Dokumen :
No. Revisi Halaman :
HK.02.04/1.19-MIK/043
4 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit :
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian
Laporan 1 X 24 Jam Surveilans Aktif RS Penyakit Terpilih Potensial
KLB adalah laporan yang memuat data pasien rawat inap rumah sakit
dengan kasus penyakit menular tertentu.

Tujuan
Tersedianya Laporan 1 x 24 Jam Surveilans Aktif RS Penyakit Terpilih
Potensial KLB untuk keperluan Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Ambil kasus KLB potensial dari sensus harian dari ruang rawat inap
dan Griya Puspa setiap hari sesuai dengan formas dari Dinkes DKI
2. Masukan data kedalam excel Laporan 1 x 24 Jam Surveilans Aktif
RS Terpilih Potensial KLB .
3. Masukan data tersebut setiap hari ke website surveilans-
dinkesdki.net
4. Buat bukti pengiriman dari website

Unit Terkait 1. IRIN A, B, C, dan IPI


2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
PENGISIAN SENSUS HARIAN
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/044 4 1/5

Ditetapkan
Direktur Utama,

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Kegiatan pencacahan/perhitungan pasien rawat inap yang dilakukan


setiap hari pada suatu ruang rawat inap. Sensus harian berisi tentang
Mutasi Keluar Masuk Pasien selama 24 jam mulai dari pukul 00.00 s/d
24.00.

Tujuan
1. Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan
keluar RSUP Persahabatan selama 24 jam.
2. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
3. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Masukan data harian pasien masuk dan keluar di rawat inap dalam
24 jam pada formulir sensus harian ( RM 26)
2. Periksa kembali kelengkapan sensus harian untuk menghindari
kesalahan
3. Tutup sensus harian pada jam 24.00 jika ada pasien masuk dan
keluar setelah jam tersebut maka dihitung disensus hari berikutnya
4. Verifikasi oleh kepala ruangan
5. Kirim sensus harian ke Instalasi MIK setiap hari paling lambat jam
10.00 WIB
PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/044 4 2/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015

Prosedur CARA PENGISIAN :

UMUM :
1. Hari diisi dengan nama hari pada saat sensus dilakukan.
2. Tanggal diisi dengan tanggal saat sensus dilakukan.
3. Nama Rumah Sakit diisi dengan nama rumah sakit yang
bersangkutan
4. Ruang rawat diisi dengan nama ruang rawat inap disertai dengan
kelas perawatan.
5. Tempat Tidur tersedia diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur yang
tersedia di ruang rawat tersebut yang telah ditetapkan oleh Direktur
(tidak termasuk tempat tidur untuk persalinan/tindakan/tempat tidur
yang tersedia di Poliklinik atau unit Emergency).
6. Tempat Tidur Terisi diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur yang
terpakai di ruang rawat tersebut pada hari dimana sensus dilakukan.
7. Tempat Tidur Kosong diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur yang
tidak terpakai di ruang rawat tersebut pada hari dimana sensus
dilakukan.
8. Kolom nomor urut diisi dengan angka biasa (misl 1, 2, 3 .dsb)

PASIEN MASUK / BARU


1. Kolom Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan
2. Kolom Nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien yang masuk ke ruang
rawat inap pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
6. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
7. Kolom Rujukan diisi dengan nama Unit yang merujuk pasien untuk
dirawat (misal : IGD, Poliklinik.)
8. Dokter yang merawat diisi dengan dokter yang merawat pasien
selama di ruang rawat inap.
9. Diagnosis diisi sesuai diagnosis selama pasien di rawat.
10. Wilayah Jakarta diisi dengan asal wilayah tempat tinggal pasien di
Jakarta yaitu Jakarta Timur [T], Jakarta Pusat [P], Jakarta Utara [U],
Jakarta Selatan [S], Jakarta Barat [B] dan Luar Jakarta [LJ].
PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN
RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/044
4 3/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015

PASIEN PULANG/KELUAR/PINDAH KE RS LAIN


Prosedur 1. Kolom Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan
2. Kolom Nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien yang keluar rumah
sakit pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
6. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
7. Kolom Tanggal masuk diisi dengan tanggal masuk pasien ke rumah
sakit dari pasien yang keluar tersebut.
8. Kolom Dokter yang memulangkan diisi dengan nama dokter yang
memulangkan pasien/memindahkan pasien ke RS lain.
9. Kolom Diagnosis diisi dengan diagnosis akhir perawatan pasien
berdasarkan resume keluar yang dibuat oleh dokter yang merawat/
memulangkan pasien.
10. Keadaan keluar diisi sesuai cara pasien keluar rumah sakit :
sembuh, berobat jalan, pulang paksa, melarikan diri atau dirujuk ke
rumah sakit lain.

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN


1. Kolom Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan
2. Kolom Nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien pindahan dari ruang
rawat inap lain pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai dengan usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
6. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
7. Kolom Dokter yang merawat sekarang diisi dengan dokter yang
merawat pasien selama berada di ruang rawat inap yang baru.
8. Kolom Pindahan dari ruang diisi dengan nama ruang rawat
inap/kelas dari tempat sebelum pasien tersebut dipindahkan.
PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/044 4 4/5

Standar
Tanggal Terbit
Prosedur 12 Januari 2015
Operasional

Prosedur PASIEN YANG DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN


1. Kolom nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan
2. Kolom nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom nama pasien diisi dengan nama pasien yang dipindahkan ke
ruang rawat inap lain pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai dengan usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
6. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien,
7. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
8. Kolom Tanggal masuk diisi dengan tanggal masuk pasien ke ruang
rawat yang bersangkutan.
9. Kolom Dokter yang menyerahkan diisi dengan dokter yang
memindahkan pasien ke ruang rawat lain.
10. Kolom Pindah ke diisi dengan nama ruan rawat inap/kelas dimana
pasien akan dipindahkan.

PASIEN MENINGGAL SEBELUM ATAU SESUDAH 48 JAM


1. Kolom nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan
2. Kolom nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom nama pasien diisi dengan nama pasien yang meninggal di
ruang rawat yang bersangkutan sebelum atau sesudah 48 jam.
4. Kolom Umur diisi sesuai dengan usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
6. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
7. Kolom Dokter yang merawat sekarang diisi dengan dokter yang
merawat pasien selama di ruang rawat inap.
8. Kolom Tanggal masuk diisi dengan tanggal masuk pasien ke ruang
rawat yang bersangkutan.
PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN
RAWAT INAP

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/044
4 5/5

Standar Prosedur Tanggal Terbit


Operasional 12 Januari 2015

PASIEN SELAMA 24 JAM


Prosedur
1. Kolom sisa pasien kemarin diisi dengan banyaknya pasien yang
masih dirawat di ruang rawat yang bersangkutan pada hari
sebelumnya.
2. Kolom Pasien masuk baru diisi dengan banyaknya pasien baru yang
masuk ruang rawat yang bersangkutan pada hari sensus dilakukan.
3. Kolom Pasien pindahan diisi dengan banyaknya pasien pindahan
dari ruang rawat lain pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Jumlah diisi dengan menjumlahkan banyaknya sisa pasien
kemarin, pasien masuk/baru dan pasien pindahan.
5. Pasien keluar diisi dengan banyaknya pasien keluar dari ruang rawat
yang bersangkutan.
6. Pasien meninggal diisi dengan banyaknya pasien meninggal baik
sebelum ataupun sesudah 48 jam di ruang rawat yang
bersangkutan.
7. Pasien dipindahkan diisi dengan banyaknya pasien yang
diipindahkan ke ruang rawat lain.

KETERANGAN
1. Jumlah pasien PHB diisi berdasarkan kelas perawatan.
2. Perincian pasien dirawat hari ini diisi berdasarkan SMF dinama
pasien dirawat.
3. Sensus harian pasien rawat inap RS Persahabatan ditandatangani
oleh Kepala Ruang Rawat/Penanggung Jawab Ruangan yang
bersangkutan.

1. Instalasi Rawat Inap A, B, C, dan IPI


Unit Kerja 2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/1.19-MIK/045 0 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Laporan kunjungan rawat jalan berisi jumlah kunjungan lama,


kunjungan baru, jenis kelamin, cara pembayaran, asal pasien/rujukan,
wilayah tinggal, jenis konsul, keterangan (dirawat, dikirim ke RS lain,
meninggal) serta agama.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


Tujuan mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Menyediakan laporan untuk keperluan intern dan ekstern rumah
sakit.

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur Laporan kunjungan Rawat Jalan

1. Kumpulkan laporan kunjungan poliklinik dari Pengawas Rawat


Jalan, IPMT dan Griya Puspa setiap bulan.
2. Masukan data kedalam komputer pada format laporan kunjungan
rawat jalan dan IGD
3. Rekap data kunjungan setiap triwulan, semester, dan setahun
4. Cetak laporan rawat jalan
Laporana kunjngan IGD

1. Buka aplikasi hysis 2


2. Buka menu report klik laporan front ofice klik laporan all pasien
3. Pilih OP klik IGD tentukan periodenya
4. Klik menu tampilkan klik excel
5. Download data
6. Olah data yang sudah di download dengan memilih jenis
kunjungan, jenis kelamin, cara bayar dengan menggunakan
excel
7. Masukan hasil olahan data kedalam format laporan kunjungan
rawat jalan dan IGD
5. Rekap data kunjungan setiap triwulan, semester, dan setahun
6. Cetak laporan rawat jalan
LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/1.19-MIK/045 0 1/2

Tanggal
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan


2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Pemeliharaan Medik Terpadu
5. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
PERMINTAAN BARANG
DI INSTALASI MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/1.19-MIK/046 4 1/2

Ditetapkan
Tanggal Direktur Utama,
Standar Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Pengadaan barang di Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan


adalah suatu kegiatan pengadaan kebutuhan alat tulis kantor, barang
cetakan, komputer, alat kebersihan dan barang-barang lainnya
sebagai penunjang kegiatan di Instalasi Manajemen Informasi
Kesehatan dimulai dengan penyusunan daftar kebutuhan, pengajuan
ke pejabat yang berwenang, pengambilan, penyimpanan sampai
dengan pendistribusian barang di Instalasi Manajemen Informasi
Kesehatan.

Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Menyediakan laporan untuk keperluan intern dan ekstern rumah
sakit.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Susun daftar kebutuhan alat tulis kantor, barang cetakan, barang


Prosedur komputer, alat kebersihan dan barang lainnya.
2. Tulis kebutuhan tersebut di bon permintaan barang (rangkap 2)
3. Bon permintaan barang dichek oleh Wa. Ka. Umum dan
ditandatangani oleh Kepala Instalasi Manajemen Informasi
Kesehatan.
4. Kirim bon tersebut ke Instlasi Logistik dan mengambil barang
yang dibutuhkan.
5. Cocokkan barang yang diterima dengan bon permintaan.
6. Simpan dan menyusun barang-barang yang telah diterima.
7. Catat setiap permintaan intern Instalasi Manajemen Informais
Kesehatan di buku register permintaan barang.
8. Buat stok opname pada aplikasi SIMAK setiap bulan yang
ditandatangani Kepala Instalasi MIK dan menyerahkan laporan
tersebut ke Instalasi Logistik.
PERMINTAAN BARANG
DI INSTALASI MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :


HK.02.04/1.19-MIK/046 4 2/2

Tanggal Terbit
Standar Prosedur 12 Januari 2015
Operasional

Unit Terkait 1. Instalasi Logistik


2. Bagian Umum
3. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
LAPORAN CASE FATALITY RATE (CFR)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/047 0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Laporan Case Fatality Rate berisi jenis penyakit, kode ICD, jumlah
kasus berdasarkan jenis kelamin dan keadaan keluar (hidup/mati),
jumlah kasus (hidup dan mati), lama rawat dan ALOS dan angka CFR.

Tujuan
Menyediakan laporan case fatality rate (CFR) untuk keperluan
manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan serta
keperluan penelitian dan pendidikan.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur
1. Tarik data (download) dari aplikasi index penyakit rawat inap
2. Hitung jumlah kasus untuk setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup dan mati dan lama
rawat yang diambil dari indeks penyakit rawat inap.
3. Olah data sesuai formula CFR
4. Sediakan laporan CFR untuk keperluan intern dan ekstern rumah
sakit.

Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
4. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
PEMENUHAN PERMINTAAN DATA

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/048 0 1/1

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS
NIP.195911101986101001

Pengertian Pemenuhan permintaan data merupakan kegiatan melayani


permintaan data sesuai dengan kebutuhan intern/ekstern rumah sakit.

Tujuan Memenuhi kebutuhan data dari pihak intern/ekstern rumah sakit.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Permintaan Data dari Internal RS


Prosedur
1. Buat permintaan tertulis pada form permintaan data
2. Kumpulkan data yang diperlukan.
3. Olah data sesuai kebutuhan.
4. Sampaikan data yang diminta dan dicatat dalam buku ekspedisi
penyerahan data
5. Simpan data yang diminta sebagai arsip rumah sakit.

Permintaan Data dari Eksternal RS

1. Pastikan sudah ada disposisi dari pimpinan rumah sakit tentang


izin mengeluarkan data
2. Kumpulkan data yang diperlukan.
3. Olah data sesuai kebutuhan.
4. Sampaikan data yang diminta dan dicatat dalam buku
ekspedisi penyerahan data
5. Simpan data yang diminta sebagai arsip rumah sakit.

Unit Terkait
1. Bagian Diklit
2. Bidang Pelayanan Medis
3. IRIN A, B, C dan IPI
4. IGD (termasuk IW dan HCU)
5. Instalasi Griya Puspa
6. Instalasi Penunjang
7. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
CLOSE REVIEW
REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/053 0 1/2

Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur Utama,
OPERASIONAL 12 Januari 2015

Dr. Mohammad Ali Toha, MARS


NIP. 195911101986101001
Close review rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan analisa
Pengertian
kualitatif kelengkapan pengisian pada formulir rekam medis rawat inap.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

Tujuan mutu pelayanan kesehatan di RSUP Persahabatan


2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian di RSUP
Persahabatan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Ambil secara sampling rekam medis yang akan dianalisa


2. Dokumen yang diminta:
Formulir rekam medis yang berkaitan dengan persetujuan
(concent)
Persetujuan Umum (general concent)
Persetujuan Tindakan kedokteran
Prosedur Persetujuan dan penolakan tindakan pembiusan/ sedasi
Persetujuan tindakan transfusi darah
Persetujuan tindakan kemotherapi dan radiologi
Pemberi informasi dan penerima persetujuan dalam
penelitian
Formulir rekam medis yang berkaitan dengan pengkajian
(assessments)

CLOSE REVIEW
REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/053 0 2/2

STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
12 Januari 2015
Pengkajian awal medis pasien rawat inap
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Pengkajian awal keperawatan rawat inap
Assessment pra anesthesia lokal dan sedasi ringan
Status anesthesia/ laporan anesthesi
Formulir rekam medis yang lainnya.
Dokumentasi pelayanan kamar operasi
Laporan pembedahan
Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Penundaan pelayanan
Rencana asuhan keperawatan
Resume medis
Catatan pindah ke RS lain
Prosedur 3. Ceklist di dalam formulir close review rekam medis berdasarkan
masing-masing formulir rekam medis yang ditentukan
4. Beri tanda di bawah Y apabila ada dan lengkap, di bawah T
apabila tidak ada dan tidak terisi dengan lengkap dan di bawah
TDD apabila tidak diperlukan.
5. Hitung prosentase kelengkapan pengisian rekam medis, Buat
Laporan hasil close review rekam medis rawat inap yang di
verifikasi oleh Waka Umum Instalasi MIK, kemudian membuat surat
untuk Direktur Medik dan Keperawatan melalui Kepala Instalasi MIK
untuk dibuat saran dan tindak lanjut
1. Komite Medis
2. IRIN A, B, C, IPI dan UGD
3. Bidang Pelayanan Medis
Unit Terkait
4. Bidang Perawatan
5. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
6. SMF-SMF terkait

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN


PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/054 0 1/2
Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS

NIP. 195911101986101001
Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang cukup dan
Pengertian
akurat tentang data-data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis, penentuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan
laboratorium, diagnosis dan segala pelayanan di RSUP Persahabatan.
Informasi yang didapat dari berkas rekam medis bersifat rahasia, untuk
itu harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

Tujuan 1. Terciptanya tertib administrasi dalam memberikan pelayanan


kesehatan kepada pasien.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dalam kegiatan
penyimpanan/ pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak/
ruang penyimpanan berkas rekam medis
3. Menjaga kemananan dan kerahasiaan berkas rekam medis.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Penerimaan permohonan peminjaman berkas rekam medis dari si


pemohon.
Peminjaman berkas rekam medis dengan membuat bon pinjam atau
daftar berkas rekam medis yang akan dipinjam yang ditandatangani
dan dicantumkan nama jelas/satuan kerja yang bertanggung jawab
atas peminjaman tersebut.

Persayaratan peminjaman :

a. Peminjaman untuk keperluan pelayanan


kesehatan pasien ditandatangani oleh dokter/ kepala ruangan/
penanggung jawab poliklinik.
b. Peminjaman berkas rekam medis oleh
residen/koas ditandatangani oleh dokter supervisor RSUP Persahabatan.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN


PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman


No. Dokumen
HK.02.04/1.19-MIK/054 0 2/2

STANDAR Tanggal Terbit


PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk
penelitian harus
menunjukkan surat izin penelitian di RSUP Persahabatan melalui
Bidang Diklit.
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal dan
dibawa keluar RSUP Persahabatan atas izin Direksi RSUP
Persahabatan atas perintah keras dari hakim pengadilan yang
mengadili kasus terkait.
Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan diusahakan agar pengadilan cukup menerima
salinan berkas rekam medis pasien yang dimaksud.
Bila hakim pengadilan yang menangani kasus terkait
meminta berkas rekam medis yang asli, maka sebagai
arsip RSUP Persahabatan perlu ada salinan/ fotocopy dari
berkas rekam medis tersebut dan disimpan di tempat
dimana berkas rekam medis pasien keluar.
Tanda terima atas peminjaman berkas rekam medis pasien
tersebut harus diminta dan disimpan di dalam salinan
berkas rekam medis sampai berkas rekam medis asli
kembali.
e. Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga (asuransi)
harus melalui disposisi Direksi RSUP Persahabatan.
f. Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup
diberikan resume perawatan pasien.
2. Petugas mencatat berkas rekam medis yang ditulis di buku
peminjaman meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama
pasien, nama pasien, nama jelas peminjaman dan tanda tangan
peminjam.
3. Petugas membuka tracer untuk berkas rekam medis yang akan
dipinjam.
4. Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang akan
dipinjam dan memasukkan tracer ke tempat berkas rekam medis yang
dikeluarkan
5. Ruang penyimpanan berkas rekam medis baik yang aktif maupun
inaktif terpisah dan dikunci dan hanya dapat dibuka oleh petugas
yang berwenang.

Unit Terkait Direksi


Instalasi Rawat Inap A, B, C/IPI
SMF
Bidang Pearawatan
Bagian Tata Usaha dan Umum
Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan

AUDIT KODING DIAGNOSIS


REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.04/1.19-MIK/055
00 1/2
Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS

NIP. 195911101986101001
Audit Koding Diagnosis Rekam Medis Rawat Inap adalah proses
Pengertian mengaudit hasil pemberian kode penyakit dan tindakan oleh coder
dengan menggunakan ICD 10 untuk diagnose dan ICD 9 CM untuk
kode tindakan.
1. Mereview dan menganalisis ketidaksesuaian yang ditemukan dan
Tujuan berusaha menelusuri sumber ketidaksesuaiannya.
2. Mengkomparasi informasi yang dihasilkan coder (di lembar
resume pulang) saat di coding dengan informasi yang tertera di
lembar-lembar catatan klinik saat coding dijalankan.
3. Mereview informasi untuk suatu akurasi dan dikaitkan dengan
standard nasional yang diberlakukan.
4. Mereview kualitas dan kelengkapan sumber informasi (lembar
resume dan lembar catatan klinik)
5. Membuat rekomendasi bila perlu untuk peningkatan kualitas dari
kode data klinis.

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Prosedur 1. Menyiapkan status rekam medis setiap tiga bulan secara


sampling pada 2 SMF.
2. Membuat formulir daftar isian audit yang terdiri dari:
a. Nomor urut
b. Nomor rekam medis.
c. Diagnosis utama dan sekunder(Co-morbiditi dan
komplikasi)
d. Kesesuaian Koding ICD (ya/tidak)
e. Keterangan

AUDIT KODING DIAGNOSIS


REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/055
00 2/2

Tanggal
Standar Prosedur 12 Januari 2015
Operasional

Prosedur 3. Auditor Koder (penyelia) melakukan audit koding yang dilakukan


Koder (Pelaksana) dan mengisi hasil audit beserta rekomendasi
ke dalam formulilr audit koding.
4. Hasil audit ditandatangani penyelia oleh yang melaksanakan
audit (auditor koding).
5. Hasil audit koding dijadikan sebagai laporan kinerja Instalasi
Manajemen Informasi Kesehatan untuk perbaikan mutu koding
dan kelengkapan pengisian diagnosis oleh dokter.

1. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan


Unit Terkait