DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PU S K E S MAS WAR MAR E

Alamat: Jln. Yan Mamoribo No.01 Kampung Umcen Distrik Warmare, Manokwari Papua Barat

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WARMARE
NOMOR:870/SK/ADM/II/002/IV/2017

TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
DI PUSKESMAS WARMARE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS WARMARE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan /program dan

pelayanan kesehatan Puskesmas perlu dibentuk sistem pengendalian
dokumen di Puskesmas Warmare agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;
b. Bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Warmare.
Mengingat : 1. Permendagri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
manajemen Puskesmas;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi tahun 2015.
 M EM UTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARMARE TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI PUSKESMAS
WARMARE
Kesatu : Sistem Pengendalian dokumendanRekaman di Puskesmas wajib mentaati
ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : WARMARE
Pada tanggal : 19 April 2017
KEPALA PUSKESMAS WARMARE

ROSITA MORUM

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS WARMARE
Nomor : 870 /SK/ADM/ II/002/VI/ 2017
Tanggal : 19 APRIL 2017
Tentang : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN
I. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS WARMARE
1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-
menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas;
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah;
5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,
disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas;
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh
kelompok SOP).

II. FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format standar Surat Keputusan (SK)

2. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Format Rujukan Eksternal
4. Format Rujukan Internal
5. Format Persetujuan Tindakan (Informed Consent)
6. Format Penolakan Tindakan
7. Format Permintaan Rujukan Eksternal
8. Format Penolakan Rujukan Eksternal
9. Format Surat Keterangan Istirahat
10. Format Surat Keterangan Sehat
11. Format Surat cuti
12. Format SPT dan SPPD Puskesmas
III. PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS WARMARE

1) Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun

meliputi :

a. Dokumen level 1 : Kebijakan

b. Dokumen level 2
c. Dokumen level 3
d. Dokumen level 4
2) Dokumen meliputi :
: Pedoman
: Standar operasional
: Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-

kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
berupa harapn-harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan
puskesmas.

b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,

pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman, dokumen
hasil audit dan upaya perbaikan.

c. Semua dokumen ini harus terkendali.

3) Cara Pengendalian :

a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
dalam negeri dan Pemerintah Daerah.

b. Penomoran SK dan SOP diklasifikasikan tertentu untuk akreditasi

dikendalikan dalam 1 (satu) buku register.

c. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)

1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Tata Usaha : 870
4) Keuangan : 900
d. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
a) Bab I, (ADM/I)
b) Bab II, (ADM/II)
c) Bab III, (ADM/ III)
Contoh :
a. SOP : SOP/ADM/I/001/IV/2017
Keterangan: ADM : Admin,
 I : bab I,
001 : No urut penomoran,
IV/2016: Bulan dan tahun mulai berlaku.

b. SK : 900/SK/ADM/II/001/IV/2017
Keterangan: 900 : Kode keuangan,
SK : Surat Keputusan,
ADM: Kode admen,
II : Bab II, ,
001: nomor urut penomoran,
IV/2017 : Bulan dan tahun mulai berlaku.

2) Upaya kode : UKM

a) Bab IV, ( UKM/ IV)
b) Bab V, (UKM/ V)
c) Bab VI, (UKM/ VI)
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya
Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2P.
Contoh :
SOP Upaya KIA : SOP/UKM/IV.KIA/011/IV/2017
SK Upaya Gizi : 440/SK/UKM/IV.Gizi/004/IV/2017
3) Pelayanan Klinis kode : UKP
a) Bab VII, ( UKP/ VII)
b) Bab VIII, (UKP/ VIII)
c) Bab IX, (UKP/ IX)
Contoh :
SOP : SOP/UKP/VII/019/IV/2017
SK : 440/SK/UKP/VIII/37/IV/2017
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.

5) Daftar tilik disingkat DT. Penomoran seperti SOP hanya mengganti SOP
menjadi DT

6) Surat Keputusan disingkat SK.

e. Penyimpanan Dokumen / arsip.

1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
 2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan
ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan
resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di sekretariat
akreditasi dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy
dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
f. Format dan Pengaturan penulisan Dokumen
1) Format dan pengaturan penulisan SK
Format dan pengaturan penulisan SK ditentukan sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran F4 70 Gsm (21,5 cm x
33 cm)
2. Penetuan batas/ruang tepi, ruang tepi atas: 3 cm, ruang tepi bawah:
3 cm, ruang tepi kiri: 4 cm, ruang tepi kanan: 3 cm
3. Ukuran Logo: Kabupaten di Kop Surat yaitu: 1,71 cm x 1,71 cm,
logo Puskesmas: 1,81 cm x 1,61 cm
4. Kop Surat hanya dicantumkan pada halaman pertama surat
Keputusan, tulisan Puskesmas ukuran hurufnya 12 px, tulisan Dinas
ukuran 11 px, tulisan alamat 10 px.
5. Spasi antar baris adalah 1,5
6. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman 11
px.
7. Penulisan nama kepala puskesmas tidak mencantumkan gelar dan
Nomor Induk Pegawai (NIP).
2) Format dan pengaturan penulisan SOP
Format dan pengaturan penulisan SOP ditentukan sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran F4 70 Gsm (21,5 cm x
33 cm)
2. Penetuan batas/ruang tepi, ruang tepi atas: 1,27 cm, ruang tepi
bawah: 1,27 cm, ruang tepi kiri: 3 cm, ruang tepi kanan: 1,27 cm

3. Menggunakan KOP dengan pengaturan sesuai dengan pengaturan

penulisan SK
4. Ukuran Logo Kabupaten yaitu: 2,54 cm x 2,36 cm, logo Puskesmas:
3,2 cm x 2,96 cm
5. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman 11
px
6. Jika Lembar 1 (Identitas dokumen) terdiri dari 2 atau lebih halaman,
dicantumkan penomoran halaman dengan format: hal 1 dari 2,
diletakkan pada sudut kanan bawah.
7. Penulisan nama kepala puskesmas mencantumkan gelar dan Nomor
Induk Pegawai (NIP).
3) Format dan pengaturan penulisan Kerangka Acuan Kegiatan:
Format dan pengaturan penulisan Kerangka Acuan Kegiatan ditentukan
sebagai berikut:
 1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran F4 70 Gsm (21,5 cm x
33 cm)
2. Penetuan batas/ruang tepi, ruang tepi atas: 3 cm, ruang tepi bawah:
3 cm, ruang tepi kiri: 4 cm, ruang tepi kanan: 3 cm
3. Menggunakan KOP dengan pengaturan sesuai dengan pengaturan
penulisan SK
4. Jarak spasi penulisan pada isi Kerangka Acuan Kegiatan yaitu: 1,5
px
5. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman 11px
6. Kerangka Acuan Kegiatan di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung Jawab Program
7. Penulisan nama kepala puskesmas mencantumkan gelar dan Nomor
Induk Pegawai (NIP).
g. Pengendalian rekam implementasi
Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan
dll) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
h. Penataan Dokumen
Dokumen yang diberikan sampul yaitu SK, SOP, Kerangka Acuan,
RUK, RPK, Rencana 5 tahun puskesmas dan dokumen tertentu yang perlu
diberikan sampul Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-
pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Warmare
Kabupaten Manokwari berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi
mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil
bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait
dengan tugasnya masing-masing.
4) Standar Operasional Prosedur disingkat SOP.
5) Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SOP hanya mengganti SOP
menjadi DT.
6) Surat Keputusan disingkat SK.

Ditetapkan di : WARMARE
Pada tanggal : 19 April 2017
KEPALA PUSKESMAS WARMARE

ROSITA MORUM