Anda di halaman 1dari 4

Formulir Rekonsiliasi Obat (RM 3.8.

12)

Diisi oleh apoteker yang melakukan rekonsiliasi


1. Nama Pasien
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien
2. Jenis Kelamin
Jenis kelamin, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir
identitas pasien
3. Tanggal lahir/umur
Tanggal lahir/umur, diisi sesuai nama yang tercantum dalam
formulir identitas pasien
4. Alamat
Alamat, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien
5. Lembar ke
Lembar ke, Diisi lembar rekonsiliasi obat yang keberapa
6. Ruangan
Ruangan, diisi nama ruang rawat inap
7. Tanggal Masuk
Tanggal masuk, diisi tanggal masuk ruang rawat inap
8. Dokter
Dokter, Diisi nama dokter penanggung jawab pasien
9. Riwayat alergi
Riwayat alergi, diisi centang apabila tidak ada riwayat alergi dan
apabila ada riwayat alergi dijelaskan spesifikasi alerginya
10. Nama Generik
Nama generik, diisi nama generik obat yang digunakan sebelumnya
11. Nama Dagang
Nama Dagang diisi nama obat dagang yang digunakan sebelumnya
apabila menggunakan obat dagang
12. Regimen
Regimen diisi, interval dan dosis pemberian obat
13. Sumber obat
Sumber obat diisi obat yang sebelumnya digunakan berasal dari
mana (Dokter praktek, Apotek, Puskesmas atau RS lain)
14. Tanggal Mulai
Tanggal mulai, diisi tanggal mulai minum obat sebelumnya
15. Tanggal Stop
Tanggal stop, diisi tanggal berhenti minum obat sebelumnya
16. Status saat admisi
Status saat admisi, diisi
Lingkari L apabila obat yang sebelumnya dilanjutkan
penggunaannya saat admisi
Lingkari T apabila obat yang sebelumnya ditunda
penggunaannnya saat admisi
Lingkari H apabila obat yang sebelumnya dihentikan
penggunaannya saat admisi

17. Status saat pulang


Status saat pulang, diisi
Lingkari L apbila obat yang sebelumnya dilanjutkan
penggunaannya saat pulang
Lingkari T apabila obat yang sebelumnya ditunda
penggunaannnya saat pulang
Lingkari H apabila obat yang sebelumnya dihentikan
penggunaannya saat pulang
18. Catatan
Catatan Diisi, apabila ada alasan penghentian, penundaan atau
perubahan dosis penggunaan obat sebelumnya
19. Sumber informasi obat
Sumber informasi obat diisi menggunakan chek list
Checklist status paisen di medical record apabila informasi
berasal dari medical record
Checklist pasien/keluarga pasien apabila informasi berasal dari
pasien/keluarga pasien dengan menyebutkan nama dan no telp
dari sumber informasinya
Checklist apotik di luar RS apabila informasi berasal dari
apotik luar RS dengan menyebutkan nama dan no telp apotik
Checklist lainnya apabila sumber informasi berasal dari lainnya
dengan menyebutkan nama sumber informasinya
20. Tanggal
Tanggal diisi, tanggal diisi tanggal saat pengisian form rekonsiliasi
obat
21. TTD dan Nama Apoteker
TTD dan nama apoteker diisi, TTD dan nama apoteker yang
melakukan rekonsiliasi

Formulir Monitoring Obat High Allert-LASA (RM 3.13)

Diisi oleh perawat yang memberikan obat yang masuk dalam daftar high
allert-LASA (double check)
1. Nomor Rekam Medis
Nomor rekam Medis diisi, sesuai dengan nomor rekam medis yang
tercantum dalam formulir identitas pasien.
2. Nama
Nama diisi sesuai dengan nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien
3. Alamat
Alamat diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir
identitas pasien
4. Jenis Kelamin
Jenis Kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin yang tercantum dalam
formulir identitas pasien
5. Tanggal lahir/umur
Tanggal lahir/umur diisi sesuai dengan tanggal lahir/umur yang
tercantum dalam formulir identitas pasien
6. Ruang
Ruang diisi sesuai dengan nama ruang rawat inap
7. Tanggal
Tanggal diisi, tanggal dan jam pemberian obat high allert/LASA
Dalam tanggal yang sama tetap ditulis tanggalnya.
8. Nama obat dan rute
Nama obat dan rute diisi, nama obat dan rute obat high allert/LASA yang
diberikan pada pasien
9. Dosis dan Interval
Dosis dan Interval diisi, dosis dan interval obat high allert/LASA yang
diberikan pada pasien
10. Paraf (Double Check) dan Nama
Paraf Perawat 1 diisi, paraf perawat pertama yang mengecek obat high
allert/LASA yang diberikan pada pasien
Paraf Perawat 2 diisi, paraf perawat kedua yang mengecek obat high
allert/LASA yang diberikan pada pasien

Formulir Informasi obat Pulang

1. Nomor Rekam Medis


Nomor rekam Medis diisi, sesuai dengan nomor rekam medis yang
tercantum dalam formulir identitas pasien.
2. Nama
Nama diisi sesuai dengan nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien
3. Alamat
Alamat diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir
identitas pasien
4. Jenis Kelamin
Jenis Kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin yang tercantum dalam
formulir identitas pasien
5. Tanggal lahir/umur
Tanggal lahir/umur diisi sesuai dengan tanggal lahir/umur yang
tercantum dalam formulir identitas pasien
6. Ruang
Ruang diisi sesuai dengan nama ruang rawat inap
7. Nomor
Jelas
8. Nama Obat yang diberikan
Nama obat yang diberikan ditulis nama obat generik/nama obat paten
yang di berikan saat pasien pulang
9. Jumlah Obat
Jumlah obat diisi, jumlah obat yang diberikan saat pasien pulang
10. Aturan pakai
Aturan pakai diisi, aturan pakai obat yang diberikan saat pulang
11. Instruksi Khusus
Instruksi khusus diisi, instruksi khusus apabila ada obat yang diberikan
dengan instruksi khusus
12. Tanggal
Tanggal diisi, tanggal penyerahan obat saat pasien pulang
13. Yang Menyerahkan
Yang menyerahkan diisi, nama dan paraf yang menyerahkan obat waktu
pasien pulang (perawat)
14. Yang menerima
Yang menerima diisi, nama dan paraf yang menerima obat saat pasien
pulang (pasien/keluarga pasien)