Anda di halaman 1dari 13

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

KODE WILAYAH*** :

JUDUL : PENILAIAN INDIKATOR RTLH dan MBR

I.IDENTITAS PENGHUNI RUMAH


Pengisian menggunakan huruf capital dan/atau ()
No Identitas Keterangan Aspek Kesehatan
1 Nama 4 Jendela/Lubang cahaya
2 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 5 Ventilasi
3 Alamat** 6 Kamar mandi dan Jamban
4 Nomor KTP 6.1 Jika Ada, Bagaimana kondisinya
5 Nomor KK 7 Sistem Pembuangan Air Kotor
6 Jumlah KK dalam 1 (satu) rumah Kepala Keluarga 7.1 Jika Ada, Bagaimana kondisinya
PNS Wiraswasta
BUMN Karyawan Swasta 8 Sumber Air Minum
7 Sektor Pekerjaan TNI/POLRI Petani
Nelayan Buruh
9 Sumber Listrik
Lainnya,
2,1 - 2,6 juta 1,3 - 1,8 juta Aspek Persyaratan Luas dan Kebutuhan Ru
8 Besar penghasilan perbulan
1,9 - 2,1 juta 0 - 1,2 juta 10 Luas Rumah
2,1 - 2,6 juta 1,3 - 1,8 juta 11 Jumlah Penghuni
9 Jumlah pengeluaran perbulan
1,9 - 2,1 juta 0 - 1,2 juta 12 Tinggi rata-rata bangunan
10 Status Kepemilikan Tanah Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri 13 Ruang keluarga dan ruang tidur
Hak Milik Girik/Letter C Aspek Komponen Bahan Bangunan Sesuai
10.1 Bukti Kepemilikan Tanah
HGB Surat Keterangan
14 Material atap terluas
Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri
11 Status Kepemilikan Rumah
Sewa 15 Kondisi atap
12 Aset rumah ditempat lain Ada Tidak Ada
13 Aset tanah ditempat lain Ada Tidak Ada 16 Material dinding terluas
Pernah mendapatkan Tidak Ya, < 5 tahun lalu
14
bantuan perbaikan rumah Ya, > 5 tahun lalu 17 Kondisi Dinding

II.KONDISI FISIK RUMAH 18 Material lantai terluas


No Kriteria Keterangan
Aspek Keselamatan Bangunan 19 Kondisi Lantai
1 Pondasi Layak Tidak Layak (*Coret yang tidak perlu)

2 Kolom dan Balok Layak Tidak Layak (**Hanya Diisi nama Jalan,nomor/RT,RW/Kampung)
3 Konstruksi Atap Layak Tidak Layak (***Lihat Pada Lampiran)
Nomor
RTLH Ke-

-----------

Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Berfungsi Tidak Berfungsi
Ada Tidak Ada
Berfungsi Tidak Berfungsi
PDAM Mata Air
Sumur Dalam Air Hujan
Sumur Dangkal Sungai
PLN Sendiri PLN Menumpang
Lainnya Tidak Ada
Aspek Persyaratan Luas dan Kebutuhan Ruang
. M2
.. Orang
> 2,4 m2 < 2,4 m2
Ada Tidak Ada
Aspek Komponen Bahan Bangunan Sesuai Konteks Lokal
Genteng/Asbes/Seng*
Rumbia/Daun kelapa/Daun aren*
Layak Tidak Layak
Bata/Batako Plester Bilik/Bambu/Rumbia*
Bata/Batako Ekspose GRC (Asbes)
Kayu
Layak Tidak Layak
Keramik Bambu
Plester Tanah
Kayu
Layak Tidak Layak

(**Hanya Diisi nama Jalan,nomor/RT,RW/Kampung)


NO
KODE JENIS
URUT NAMA NOMOR KTP
WILAYAH KELAMIN
RTLH
BESAR
JUMLAH
PENGHASILAN
KK
ALAMAT PEKERJAAN ATAU
DALAM 1
PENGELUARAN
RUMAH
PERBULAN
PERNAH
ASET ASET
STATUS STATUS MENDAPATKA
RUMAH TANAH
KEPEMILIKA KEPEMILIK N PONDASI
DITEMPAT DITEMPAT
N TANAH AN RUMAH BANTUAN
LAIN LAIN
PERUMAHAN
KEPEMILIKAN
JENDELA
KOLOM KONTRUKSI KAMAR
/LUBANG VENTILASI
DAN BALOK ATAP MANDI DAN
CAHAYA
JAMBAN
JARAK
SUMBER
SUMBER AIR
UTAMA LUAS JUMLAH
SUMBER MINUM KE
PENERANGAN RUMAH PENGHUN
AIR MINUM TEMPAT
RUMAH (M) I
PEMBUANGAN
TANGGA
TINJA
KONDISI MATERIAL
MATERIAL KONDISI
MATERIAL DINDING
ATAP TERLUAS DINDING
ATAP TERLUAS
MATERIAL
KONDISI LONGITUDE LATITUDE
LANTAI
LANTAI (BUJUR) (LINTANG)
TERLUAS
KAWASAN
NAMA FILE UMUR PENDIDIKAN
LOKASI
FOTO (TAHUN) TERAKHIR
RUMAH