Anda di halaman 1dari 5

Postpartum haemorrhage (PPH)/ perdarahan postpartum adalah perdarahan pada genital tract yang terjadi sesudah

bayi lahir dengan volume darah 500 mL pada persalinan pervaginam, 1000 mL pada persalinan sectio caesaria,
atau 1500 mL pada persalinan section caesaria dengan hysterectomy.

Nice to know! Berdasarkan waktunya, PPH dibedakan menjadi 2, yaitu primary PPH dan secondary PPH. PPH
digolongkan menjadi primary PPH apabila perdarahan terjadi dalam waktu 24 jam pasca delivery. PPH
digolongkan menjadi secondary PPH apabila perdarahan terjadi dari 24 jam pasca delivery hingga 6 minggu
postpartum.

PPH harus segera ditangani segera karena ibu yang mengalami PPH akan meninggal dalam waktu 2 jam bila tidak
mendapat penanganan yang adekuat. Perdarahan terutama PPH ini masih menjadi penyebab kematian maternal
nomor satu di Indonesia. Tingginya angka kematian maternal akibat perdarahan ini disebabkan karena 1)
keterlambatan mengenali adanya hypovolemia karena perdarahan, dan 2) kegagalan untuk melakukan resusitasi
yang adekuat.

Mengapa sering terjadi keterlambatan dan kegagalan dalam penanganan PPH?


1. Penilaian jumlah perdarahan secara visual sama sekali tidak akurat. Hal ini disebabkan karena darah
yang keluar sering bercampur dengan air ketuban, urin, kasa, dll sehingga sering terjadi kekeliruan
dalam menilai jumlah darah yang keluar. Apabila perkiraan jumah darah keliru, maka resusitasi yang
diberikan juga akan keliru (jumlah darah yang diberikan tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar)
2. Tenaga kesehatan cenderung memperkirakan jumlah perdarahan lebih sedikit daripada kenyataannya
(30 50% lebih sedikit).
3. Semakin banyak jumlah perdarahan, maka semakin tidak akurat dalam menentukan jumlah perdarahan
secara visual.
4. Pemahaman mengenai resusitasi belum optimal.
Untuk mengatasi kesulitan dalam mengukur jumlah darah, maka dikembangkan beberapa metode untuk
menentukan volume darah yang keluar secara visual, di antaranya:

Di samping itu, penentuan jumlah darah juga dapat dilakukan menggunakan under buttock blood drape (level of
evidence 1B), namun alat ini masih belum digunakan di Indonesia
Cara lain yang dapat dilakukan untuk menentukan jumlah darah adalah dengan cara menimbang. Cara ini
bermanfaat untuk menentukan jumlah darah yang melekat di kasa, pembalut, dan underpad. Caranya adalah
dengan menimbang semua kassa/ pembalut dan underpad yang basah oleh darah dan mengurangkan jumlah
tersebut dengan berat kering dari kassa/ pembalut/ underpad (1 gram sesuai dengan 1 mL darah) kemudian
hasilnya dicatat dalam tabel. Sayangnya, cara ini kurang efektif karena kasa yang digunakan dapat memiliki berat
yang berbeda-beda karena dibuat oleh orang/ pabrik yang berbeda-beda.

Selain cara-cara tersebut, penentuan jumlah darah juga dapat didasarkan dengan temuan klinis (kata dokternya,
cara ini merupakan cara yang paling disarankan). Berikut ini tabel yang berisi parameter klinis yang dinilai dalam
PPH beserta fase-fasenya

Sebenarnya, di samping ketiga parameter di atas, ada 1 parameter lagi yang harus diukur yaitu nadi (diukur dengan
pulse oxymetri). Apabila jumlah denyut nadi naik dan blood pressure masih normal, berarti tubuh masih dapat
mengompensasi kehilangan darah yang terjadi (degree of shock: compensation). Namun, apabila blood pressure
mulai turun, maka tubuh sudah tidak dapat mengompensasi kehilangan darah yang terjadi dan degree of shock
nya sudah masuk mild, moderate, atau severe tergantung gejala yang terjadi. Intinya, pengenalan dini adanya
perubahan fisiologis akibat perdarahan dapat dilakukan dengan melakukan pengamatan tanda vital dan gejala
pada pasien.

Prinsip penanganan perdarahan postpartum


Prinsip terpenting:
1. Pengenalan dini perdarahan postpartum
2. Melakukan resusitasi
3. Secara simultan mengatasi penyebab perdarahan

Prinsip Resusitasi
1. Prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation).
2. Pemberian oksigen, apabila tersedia dapat menggunakan NRM (Non rebreathable mask) karena dengan
NRM oksigen yang diberikan bisa mencapai 8-10 L/menit.
3. Pasang kateter foley. Pemasangan kateter ini bertujuan digunakan untuk melihat urine output, karena
urine output dapat menunjukkan apakah resusitasi yang diberikan sudah adekuat atau tidak. Urin yang
pertama kali keluar saat pemasangan kateter harus dibuang terlebih dahulu, lalu cek urine outputnya tiap
setengah jam.
4. Pasang infus dua jalur dengan abocath 14 G atau 16 G.
5. Ambil darah untuk sampel darah (cross match) dan minta bantuan salah satu keluarga untuk segera ke
PMI. Namun, dalam kondisi emergency (blood loss >2000 mL) darah bisa langsung diberikan ke pasien
tanpa perlu cross match terlebih dahulu
6. Lakukan resusitasi dengan cairan kristaloid (Ringer Lactate, bisa juga dengan NaCl 0,9%) dengan prinsip
1 L darah diganti dengan 3 L cairan kristaloid.
7. Monitor tanda vital pasien dan amati tanda-tanda overload cairan (tanda edema pulmo). Apabila terjadi
edema pulmo, segera berika furosemide injeksi.
8. Jika perdarahan diperkirakan >1500 mL, begitu kondisi pasien lebih stabil maka segera rujuk pasien.
9. Lakukan kontak dengan tempat rujukan sehingga tempat rujukan dapat mempersiapkan tindakan yang
akan dilakukan.
10. Perhatikan dengan baik kesadaran pasien, nadi, tekanan darah dan urine output (jika cairan cukup maka
urine output 30 cc/jam atau 1 cc/kg BB/jam).
11. Berdasarkan pendapat ahli, transfusi dipertimbangkan bila setelah resusitasi dengan 2 L cairan kristaloid
dan 1 L koloid, kondisi pasien tetap tidak stabil dan perdarahan masih berlangsung.

Selain melakuakan resusitasi, kita juga perlu secara simultan mencari penyebab perdarahan. Ada 4 penyebab
utama perdarahan postpartum yang dikenal dengan 4 T, yaitu:
1. Tonus (abnormalitas kontraksi uterus) 70-80%
2. Trauma (pada traktus genitalia) 20%
3. Tissue (retensi produk kehamilan) 10%
4. Thrombin (abnormalitas faktor koagulasi) 1%
Berikut ini algoritma apabila ada pasien dengan perdarahan postpartum dini (PPH primer)
PPH dini

Nilai kontraksi
uterus

Kontraksi kuat Kontraksi lemah

Lakukan eksplorasi Lakukan eksplorasi

Tidak ada sisa


Sisa jaringan Robekan di vagina,
Bersih -> Gangguan placenta atau
placenta -> Retensi serviks, atau uterus -
koagulasi trauma -> Atonia
sisa placenta > Trauma
uteri

Selanjutnya akan dibahas mengenai penanganan pada keempat penyebab utama perdarahan di atas

Penanganan atonia uteri


1. Lakukan massage dan pemberian oksitosin. Oksitosin dapat diberikan 5-U i.v. bolus, atau 20 U dalam 1
L RL diguyur atau 10 U langsung ke dalam myometrium. Namun, pemberian oksitosin ke myometrium
tidak disarankan
2. Kosongkan kandung kencing. Hal ini supaya tidak mengganggu penilaian kontraksi dan besar uterus.
Normalnya setelah bayi lahir fundus uteri akan setinggi 2 jari di bawah pusar. Namun, apabila kandung
kencing dalam keadaan penuh, uterus akan terdorong ke atas sehingga bisa tampak lebih tinggi.
3. Kompresi bimanual interna/eksterna: bisa mengurangi perdarahan walaupun dalam kondisi kontraksi
uterus tetap lembek memberi kesempatan resusitasi untuk mengganti darah yang keluar. Kompresi
bimanual dilakukan dengan meletakkan satu tangan di fornix anterior dan tangan lainnya menekan dari
abdomen.
4. Memakai uterotonika lain: metil ergometrin 200 or 250 mcg i.m. .Dosis maximal 1.25 mg.
5. Lakukan tamponade uterus: masukkan gulungan kasa padat ke dalam cavum uteri atau dengan
kondom kateter bila ada (kondom lebih disarankan karena bisa menampung hingga 20 L). Ambil kembali
tampon/kondom setelah 24 36 jam.

Berikut ini adalah cara menggunakan kondom kateter


1. Dengan cara aseptik, kateter karet steril dimasukkan ke dalam kondom dan diikatkan pada ujung kondom
dengan benang.
2. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter foley kontinu.
3. Masukkan kondom tersebut ke dalam cavum uteri.
4. Bagian luar kateter dihubungkan dengan selang infus dan segera guyur dengan 25 500 mL normal
saline.
5. Observasi perdarahan, bila perdarahan berkurang, penambahan salin distop dan ujung luar kateter dilipat
dan diikat dengan karet.
6. Kontraksi uterus tetap dipertahankan dengan drip oksitosin minimal sampai 6 jam setelah prosedur.
7. Kondom kateter dipertahankan posisinya dengan memasukkan kasa padat ke dalam vagina dan baru
diambil 24-48 jam kemudian dengan cara menyedot salin secara perlahan dalam waktu 10-15 menit.
8. Pasien diberi antibiotika intravena dengan amoxicillin [500 mg/6 jam] + metronidazole [500 mg /8 jam]
+ gentamicin [80 mg /8 jam] selama 7 hari. Pemberian antibiotic dimaksudkan untuk mencegah
endometritis

Manajemen retensi placenta


1. Lakukan manual plasenta (pengeluaran placenta secara manual) bila plasenta belum lahir tetap
dilakukan pemberian uterotonika pada saat kita melakukan manual plasenta (kata dokternya, kalau
placenta tetap belum lahir setelah 15 menit dari pemberian dosis pertama, maka segera beri oksitosin
dosis kedua) minta asisten mengecek kelengkapan plasenta sementara kita mengecek kontraksi uterus
dan melakukan massage
2. Jika plasenta sudah lahir dan kontraksi uterus tetap lembek lakukan eksplorasi kavum uteri
penanganan atonia uteri

Manajemen trauma pada jalan lahir


1. Trauma pada jalan lahir harus dicurigai bila terjadi perdarahan post partum tetapi kontraksi uterus tetap
baik segera inspeksi vagina dan serviks dengan bantuan klem ovarium.
2. Gunakan benang yang dapat diabsorbsi dan jahitan continuous interlocking dan gunakan jarum tapered
untuk repair kecuali untuk kulit perineum gunakan jarum cutting (namun apabila ada trauma pada lahir
lahir tetapi kita tidak bisa menjahitnya segera klem untuk mengehentikan perdarahan lalu rujuk untuk
dijahit)
3. INGAT!!!! Laserasi pada puncak vagina atau laserasi pada serviks yang memanjang ke atas harus
dicurigai mengenai uterus atau mengenai ligamentum latum atau menyebabkan hematoma
retroperitoneal.

Manajemen koagulopati
1. Bila eksplorasi berhasil menyingkirkan kemungkinan ruptur uteri dan retensi sisa placenta perdarahan
dari jalan lahir dengan kontraksi uterus yang baik mungkin disebabkan defek koagulasi.
2. Terapi dengan tranfusi faktor pembekuan (FFP/ Fresh frozen plasma dan atau trombosit). FFP diberikan
karena di dalamnya terkandung faktor-faktor koagulasi.