LAPORAN JAGA

Senin, 23 Oktober 2017

I. IDENTITAS
Nama : Tn. P
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Gerit, Cluwak, Pati
Ruang perawatan : Rajawali 6B
No. CM : C652927
Masuk RSDK :27 Oktober 2017

II. DATA DASAR

Anamnesis
Autonamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan istri pasien dilakukan
pada 27 Oktober 2017, pukul 20.30 WIB di Rajawali lantai 6B.
Keluhan utama : Lemas
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh lemas dirasakan terus
menerus dan dirasakan semakin memberat dengan aktivitas. Tidak ada faktor
yang mempengaruhi keluhan pasien. Pasien juga mengeluh nyeri pinggang,
setempat, tidak menjalar, terus menerus. Pasien sebelumnya pernah didiagnosa
batu ginjal dan berobat ke RS Soewondo, namun karena tidak ada
perubahandibawa ke RSDK. Riwayat Batuk (-), sesak (+), mual (-), muntah (-)
demam (-), Pruritus (+) BB turun (-), BAK lancar dan nyeri (-), BAB hitam (-),
BAB darah (-).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat batu saluran kemih (+) dan cuci darah 1 kali di RSDK.
Riwayat Mimisan (+)
Riwayat merokok (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gagal ginjal (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat keganasan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien sudah menikah. Biaya pengobatan
dengan BPJS PBI.
Kesan : sosial ekonomi kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5= 15

Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

N : 92 x / menit, reguler, isi tegangan cukup

RR : 22 x / menit, kussmaul (-)

t : 36,80 C (axillar)

BB : 68 kg

TB : 170 cm

BMI : 23.5 (normoweight)

Kulit : turgor cukup

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : epistaksis (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : pursed lip breathing (-), bibir pucat (-),

Leher : JVP R+0 cm, trachea di tengah , pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada : Bentuk dada Simetris, spider nevi (-), atropi m. pectoralis (-), ginekomasti (-),
bulu ketiak rontok (-)

Paru Anterior

I : Simetris statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = Kiri

Pe : Sonor seluruh lapang paru

Au : Suara dasar vesikuler, Ronkhi Basah Halus (+/+)

Paru Posterior

I : Simetris statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapang paru

Au : Suara dasar Vesikuler, Ronkhi Basah Halus (+/+)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V LMCS, pulsasi parasternal (-),pulsasi
epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : sesuai Ictus kordis
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
pembesaran nnll inguinal -/-

Ekstremitas Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Pucat -/- -/-

 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

Hematologi Paket
Hemoglobin 12.1 g/dL 13,00-16,00 L
Hematokrit 34.5 % 40-54 L
Eritrosit 3.98 106/uL 4,40 - 5,90 L
MCH 30.4 Pg 27,00 32,00
MCV 86.7 fL 76,00 96,00
MCHC 35.1 g/dL 29,00 36,00
Leukosit 8.3 103/uL 3,6 10,6
Trombosit 271 103/uL 150 400
RDW 12.1 % 11,60 14,80
MPV 10 fL 4,00 11,00
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 90 U/L 80 160
Ureum 415 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 30,5 mg/dL 0,60 1,30 H
Magnesium 0.71 mmol/L 0.74 0.99 L
kalsium 2.17 mmol/L 2.12 2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.6 mmol/L 3,50 - 5,10 H
Klorida 99 mmol/L 98 - 107 L
EKG
USG Abdomen (8 Agustus 2017)
Ginjal Kanan : ukuran dan bentuk normal, differensiasi corticomoduller
normal, korteks tak menipis, ekogenesitas baik, nodul (-),
batu (-), PCS lebar, ureter proksimal lebar
Ginjal Kiri : ukuran dan bentuk normal, differensiasi corticomoduller
normal, korteks tak menipis, ekogenesitas baik, nodul (-),
batu (-), PCS lebar, ureter proksimal lebar
Vesika urinaria : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu
Prostat : ukuran normal, nodul (-), kalsifikasi (-)
Tak tampak cairan bebas intraabdomen/supradiafragma kanan kiri

Kesan : Sistitis
Moderate Hidronefrosis dan hidroureter kanan kiri suspek ec batu ureter
 Daftar Abnormalitas

1. Lemas
2. Sakit Pinggang
3. Pruritus
4. Riwayat Hemodialisis 1x
5. Riwayat merokok (+)
6. Riwayat Batu saluran kemih (+)
7. USG Moderate Hidronefrosus dan Hidroureter proksimal kanan kiri
8. RBH minimal
 Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl

1 CKD stage V on HD 27-10-2017

Moderate Hidronefrosus dan

2 27-10-2017
Hidroureter

Rencana Pemecahan Masalah

1. CKD stage V

Assessment : atasi kegawatan : encephalopati uremikum, asidosis metabolik,

overhidrasi

IpDx : urin rutin

USG Abdomen

IpRx : Inf NaCl 0,9% 10 tpm

Asam Folat 1 mg/24 jam

CaCO3 1 tab/8 jam

Bicnat tab 1/8 jam

IpMx : KU, TTV, kesadaran

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien,

mengurangi konsumsi air

2. Moderate Hidronefrosus dan Hidroureter proximal kanan kiri

Assessment : etiologi : batu saluran kemih

IpDx : foto polos abdomen, foto BNO-IVP

IpRx :-

IpMx : KU, TV, monituring urin (output, warna)

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan

lenbih lanjut untuk mengetahui penyebab dari keluhan pasien.