CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK
FLEXOR CONTRACTURE WRIST AND HAND DEXTRA EC COMBUSTIO

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:
dr. Harri Haryana, Sp. KFR

Disusun Oleh :
Leny Widio Wati J510165006
Dista Eka Faulam Putri J510165041
HM. Pratama Rachmat W J510165045

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU REHABILITASI MEDIK

R.S. ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 CASE REPORT
REHABILITASI MEDIK
FLEXOR CONTRACTURE WRIST AND HAND DEXTRA EC COMBUSTIO

Oleh :
Leny Widio Wati J510165006
Dista Eka Faulam Putri J510165041
HM. Pratama Rachmat W J510165045

Telah disetujui dan disahkan oleh

Pembimbing
dr. Harri Haryana, Sp.KFR ( )

Penguji
dr. Harri Haryana, Sp.KFR ( )

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU REHABILITASI MEDIK

R.S. ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan

dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini

disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan

maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka

bakar. Data penderita kontraktur pasca luka bakar yang ditangani di RSUD Dr.

Soetomo pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan 65 kasus. Penderita dewasa sebanyak

38 kasus (58,5%) dan anak 27 kasus (41,5%). Area yang terkena adalah daerah leher

dan wajah 18 kasus (27,7%), aksila 5 kasus (7,7%), tangan 36 kasus (55,4%), lainnya

6 kasus (9,2%). Penderita anak yang mengalami kontraktur leher adalah 5 kasus atau

sekitar 27,8% dari jumlah seluruh kontraktur leher. Sebagian besar penanganan kasus

kontraktur tersebut adalah pembebasan kontraktur, eksisi parut dan penutupan skin

grafting dengan atau tanpa flap local.1

 BAB II
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jomboran 04/03 Puluhan Wetan
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 12 Oktober 2017
No RM : 210xxx

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Kamis tanggal 12 Oktober 2017 di Bangsal
Parang Seling Rehabilitasi Medik RSO DR. R. Soeharso Surakarta. Anamnesis
bersifat autoanamnesis.
1. Keluhan Utama :
Pergelangan tangan kanan dan jari tangan kanan kaku.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan datang ke RSO Prof. Dr. Soeharso diantar oleh
keluarganya. Pasien mengeluhkan pergelangan tangan kanan dan jari-jari
tangan kanan kaku. Sebelumnya tangan kanan pasien pasien terbakar oleh
bensin 15 tahun yang lalu. Pasien mengatakan setelah terbakar tangan pasien
ada kemerahan dan bengkak, dan masih bisa digerakkan seperti sebelum
terbakar. Namun setelah 1 tahun pasca terbakar pasien merasa pergelangan dan
jari kanan pasien menjadi kaku.
Pasien mengatakan walaupun pergelangan tangan dan jari kanan kaku
tetapi pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa (mencuci, mengendarai motor,
 menyapu). Pasien merasa minder dengan keadaan tangannya, sehingga pasien
memutuskan untuk berobat ke RSO Prof. Dr. Soeharso.
.
3. Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : Disangkal
- Riwayat minuman keras : Disangkal
- Riwayat obat-obatan : Disangkal
- Riwayat pola makan : pasien makan 3 kali sehari.

4. Riwayat Fungsional :
Aktifitas sehari hari : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti mandi, makan, menyapu, memasak,
mengendarai motor.
Kognisi : Baik
Komunikasi : Baik

5. Riwayat Psikososial :
Dukungan keluarga : Baik
Situasi lingkungan : Baik
Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat psikiatri : Disangkal
Riwayat biaya pengobatan : BPJS

6. Riwayat Pengobatan Dan Alergi :

Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.

7. Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Riwayat hipertensi : Disangkal
b. Riwayat kencing manis : Disangkal
 c. Riwayat trauma : Disangkal
d. Riwayat TB : Disangkal
e. Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
g. Riwayat stroke : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis :
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign:
1) Tekanan Darah : 110/70mmHg
2) Respiratory Rate : 20x/menit
3) Nadi : 80x/menit
4) Suhu : 36,70 C
d. Kepala : Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
e. Leher : Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkat,
f. Thorax :
Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak kuat angkat
2) Palpasi : Ictus cordis teraba di 2 cm medial LMSC
SIC V sinistra
3) Perkusi : Dalam batas normal
4) Auskultasi : Bunyi jantung I/II normal, bising (-), gallop (-)
Paru
1) Inspeksi : Simetris
2) Palpasi : Fremitus kanan dan kiri simetris
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : SDV (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
 g. Abdomen
1) Inspeksi : Sikatrik (-)
2) Auskultasi : Bising usung (+) normal
3) Perkusi : Nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba
4) Palpasi : Timpani diseluruh lapang perut
h. Ekstremitas : kulit warna sawo matang,oedem (-), sianosis (-)

2. Status Lokalis
a. Wrist
1) Inspeksi : Deformitas (+), tanda radang (-), pemendekan(-).
2) Palpasi : Nyeri tekan (+), Pulsasi bagian distal trauma (+)
3) Gerak : Passive Movement (ROM terbatas)
Nyeri gerak (+)
b. Hand
1) Inspeksi : Deformitas(-), Tanda radang (+), pemendekan (-)
2) Palpasi : Nyeri Tekan (+), Pulsasi bagian distal trauma (+)
3) Gerak : Passieve Movement (Rom terbatas)
Nyeri gerak (+)

b. Extremitas Superior
Extremitas Superior Dextra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Tanda radang (+) (+)
Gerak N tde
Tonus N tde
Trofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan
Fleksor shaulder tde tde
Ekstensor shaulder tde tde
Dorsofleksor tangan +2 tde
Dorsofleksor ibu jari tangan +5 +2
Plantarfleksor tangan +5 +2
 Sensibilitas
Sensibilitas taktil normal normal
Sensibilitas nyeri normal normal
Diskriminasi 2 titik normal normal
Posisi normal normal
Perasaan getar normal normal
Refleks
Reflek Biseps normal tde
Reflek Triseps normal tde
Reflek Bracioradioalis normal normal
*tde adalah tidak bisa dievaluasi karena pasien dipasang bidai

ROM PADA EKSTREMITAS SUPERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF
SINISTRA DEXTRA SINISTRA DEXTRA
EKSTREMITAS
SUPERIOR
Sholder Fleksi tde tde tde tde
Ekstensi tde tde tde tde
Abduksi tde tde tde tde
Adduksi tde tde tde tde
Eksorotasi tde tde tde tde
Endorotasi tde tde tde tde
Cubiti Fleksi tde 0-1350 tde 0-1350
Ekstensi tde 0-50 tde 0-50
Supinasi tde 0-450 tde 0-450
tde tde
Pronasi 0-450 0-450
0
Radiocarpea Fleksi 0-20 0-800 0-20 0
0-800
Ekstensi 0-500 0-700 0-500 0-700
Fleksiulnaris 0-150 0-300 0-150 0-300
0-100 0-200 0-100 0-200
fleksiradialis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
 2. Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.5 11.5-15
Hematokrit 42 37-47
Leukosit 7200 4000-10000
Eritrosit 4.7 3.50-5.50
Trombosit 263000 150000-500000
Golongan Darah O
Protrombin 12.4 10-14
Inr 0.98
Aptt 31.3 16-36
HbsAg NEGATIF NEGATIF
GDS 98 <120
Ureum 28 13-43
Kreatinin 0,77 0.6-1.1
SGOT 13 6-31
SGPT 14 4-31

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Medis: flexor contracture wrist and hand dextra ec combustio
Diagnosis Fungsional :
- Impaiment: flexor contracture wrist and hand dextra ec combustio
 - Disability : ADL (Actifity Dialy Living)
Limited ROM wrist and hand dextra
- Handycap : -

F. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- ADL Terganggu
- Kontraktur
- Limited ROM wrist and hand dextra

G. TERAPI
1. Medikamentosa
Inj ketorolac 1a/ 12 jam
Inj cefazolin 1a/12jam
2. Non-Medikamentosa (Rehab Medik)
Fisioterapi : ROM exercise shoulder and elbow dextra
Mobilisasi duduk berjalan
OT : ADL

H. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 PROYEKSI KASUS

Pada kasus ini didapatkan, seorang perempuan bernama ny. T berusia 52

tahun.. Pasien mengeluhkan pergelangan tangan kanan dan jari-jari tangan kanan
kaku. Sebelumnya tangan kanan pasien pasien terbakar oleh bensin 15 tahun yang
lalu. Pasien mengatakan setelah terbakar tangan pasien ada kemerahan dan bengkak,
dan masih bisa digerakkan seperti sebelum terbakar. Namun setelah 1 tahun pasca
terbakar pasien merasa pergelangan dan jari kanan pasien menjadi kaku. Pasien
mengatakan walaupun pergelangan tangan dan jari kanan kaku tetapi pasien tetap bisa
beraktifitas seperti biasa (mencuci, mengendarai motor, menyapu). Pasien merasa
minder dengan keadaan tangannya, sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke
RSO Prof. Dr. Soeharso.
Dari pemeriksaan fisik hasil didapatkan semua dalam batas normal.
Berdasarkan status lokalis pada wrist and hand dextra didapatkan dari Look
(Deformitas (-), tanda radang (-), Pemendekan (-), rotasi (-) ), Feel (Nyeri tekan (+),
Pulsasi bagian distal trauma (+) ), Movement (Passieve Movement (Rom terbatas,
nyeri gerak (+) ). Berdasarkan status lokalis pada regio humerus sinistra didapatkan
dari Look (Deformitas (-), tanda radang (+), Pemendekan (-), rotasi (-) ), Feel (Nyeri
tekan (+), Pulsasi bagian distal trauma (+) ), Movement (Passieve Movement (Rom
terbatas) nyeri gerak (+) ). Pada pemeriksaan penunjang berupa rontgen didapatkan
gambaran kontraktur pada digiti III-V manus dextra
Pada kasus ini, pasien diberikan tindakan operatif dan terapi rehabilitasi
medik. problema yang mengganggu pasien adalah kekakuan dibagian pergelangan
tangan dan jari kanan, maka pada pasien ini dilakukan tindakan release dan eksisi
scar, Z plastik serta FTG. Kemudian setelah pasca operasi pasien diberkan injeksi
ketorolac 1a/ 12 jam untuk mengurangi nyeri serta diberikan injeksi cefazolin 1 gram/
12 jam untuk mengantisipasi adanya infeksi pasca operasi. Kemudian pasien
diberikan terapi rehabilitasi medik untuk mengembalikan fungsinya semaksimal dan
seoptimal mungkin. Pada minggu pertama pasca operatif diberikan terapi fisioterapi
berupa ROM exercise shoulder and elbow dextra, mobilisasi duduk berjalan serta
program OT ADL. Prognosis pada kasus ini Dubia Ad Bonam.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KULIT
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya
sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya
sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai
6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada
kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,
bahu dan bokong.2
 Gambar 1. Lapisan Kulit
a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri
dari epitel
berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal
epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada
telapak tangan
dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan
kulit. Terjadi
regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi Epidermis sebagai Proteksi barier,
organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi
sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
b. Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering
dianggap sebagai True Skin. Lapisan dermis ini paling tebal dapat
dijumpai di punggung dan paling tipis pada palpebrae. Hubungan antara
dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi
berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis
dinamakan papilla, sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis
disebut rete ridge. Papila ini pada telapak tangan dan jari-jari terutama
 tersusun linier yang member gambaran kulit yang berbeda-beda sebagai
dermatoglyphic. Bagian dermis papiler ini tebalnya sekitar seperlima dari
tebal dermis total.Bagian bawah dari dermis papiler ini dinamakan dermis
retikuler yang mengandung vasa darah dan lymphe, serabut syaraf, adnexa
dan lainnya.2
Batas antara epidermis dan dermis dibentuk oleh zone membrane
basalis. Dengan menggunakan mikroskop elektron, membrane ini dapat
dilihat terdiri dari 4 komponen yaitu : membrane sel dari sel basal dengan
hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis, komponen fibrous
dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pewarna khusus
menggunakan PAS. Zone membrane basalis ini merupakan filter
semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dn cairan antara dermis
dan epidermis.3
c. Subkutis
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri
dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan
kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya
berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu.
Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. 3 Subkutis
berfungsi untuk melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori,
kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

B. LUKA BAKAR
a. Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik
(electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
b. Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :4
 1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan
kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya
kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya
injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan
dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan
dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya
luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan
radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan
terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat
terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi.
c. Derajat Kedalaman
Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada
derajat panas sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh
penderita. Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih
praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu:7
1. Luka bakar derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit
hipermik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena
ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara
spontan tanpa pengobatan khusus.

Gambar 2. Lapisan Kulit

2. Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena
ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dibedakan atas 2 (dua) bagian :
a. Derajat II dangkal/superficial (IIA)
Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari
corium/dermis. Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
sebecea masih banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel.
Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa
terbentuk cicatrik.
b. Derajat II dalam / deep (IIB)
 Gambar 1. Lapisan Kulit
Gambar 3. Lapisan Kulit

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa

sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ organ kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit.
Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
3. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih
dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ
kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak
dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat
sampai berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada
epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak dijumpai rasa
nyeri dan hilang sensasi karena ujung ujung sensorik rusak.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan.

d. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian bagian 9 % atau kelipatan dari 9
terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.8
 Gambar 4. Luka Bakar

C. TENDON FLEXOR
1. Pendahuluan
Pengetahuan yang mendalam mengenai biologi, reparasi dan
rehabilitasi tendon fleksor telah ada sejak 1960, ketika laporan mengenai
reparasi primer pada laserasi tendon fleksor yang berada dalam jaringan
fibrooseus berjalan dengan sukses tanpa harus dilakukan eksisi dan tandur
tendon.1,2
Pada penelitian terakhir lebih difokuskan terhadap pengertian dan
meningkatkan kualitas pergerakan permukaan (gliding surface) dan
pengaruhnya di bidang biomekanik dan biomolekular. Tujuan
penatalaksanaan laserasi tendon fleksor yaitu untuk mendapatkan tensile
strength yang baik agar dapat melakukan rehabilitasi post penyambungan
tendon berupa pergerakan pasif agar tidak terjadi adesi, menstimulasi
permukaan selubung sinovial dan memfasilitasi penyembuhan dari tempat
penyambungan.1,2
2. Anatomi
FDS berasal dari berbagai tempat di bagian volar dari distal
humerus, ulna dan radius serta dihubungkan jaringan fibrous aponeurosis
yang menyelimuti saraf median dan selubung pembuluh darah ulna pada
lengan bawah. Pada bagian tengah lengan bawah, muscle belly superfisial
dibagi menjadi empat, bagian superfisial dan profunda. Bagian superfisial
menjadi tendon pada jari tengah dan jari manis, bagian profunda menjadi
tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking. FDS pada jari kelingking
tidak selalu ditemukan pada setiap orang. FDP berorigin pada
anteromedial aspek dari ulna dan jaringan interoseus membran dan lebih
dorsal dari FDS. FDP dari jari telunjuk, mempunyai muscle belly
sendiri.1,2 Kleinert dan Verdan membagi tendon fleksor menjadi lima zona
anatomi.
Zona V : perbatasan tendon otot sampai dengan pintu masuk canalis
Carpalia.
Zona IV : berada pada bagian bawah ligamen transversum carpalia.
Zona III : bagian ujung transverse karpal ligamen sampai dengan
fibrooseus palmar crease
Zona II : origo dari fibrooseus fleksor sheath sampai dengan insersi
FDS Tendon
Zona I : bagian distal dari insersi FDS.1,2
 Gambar 5. Zona tendon fleksor.

FDS tendon terletak sebelah depan ( bagian palmar ) dari FDP hingga
mereka memasuki selubung tendon jari pulley A l . Pada selubung tendon bagian
proksimal didaerah base phalang proksimal, tendon FDS terbelah jadi dua bagian
yang pipih yang membelit FDP secara obliq pada sisi lateral dan dorsal, dan
bersatu kembali pada bagian dorsal oleh jaringan ikat yang disebut sebagai:
chiasma camper, dan berakhir sebagai dua buah tendon yang berinsersi pada
setengah proksimal phalang media. FDP berjalan melewati decusatio FDS dan
berinsersi pada bagian proksimal phalang distal. 1

Gambar 6. Struktur FDS dan FDP dalam selubung tendon.

FDP berfungsi sebagai fleksor jari utama, sedangkan FDS dan intrinsic
muscle bergabung untuk memperkuat cengkeraman. Kekuatan tendon FDS dua
hingga tujuh kali lebih kecil daripada yang dihasilkan FDP saat menggenggam
dan mencubit Pada jari, tendon fleksor terbungkus oleh selubung tendon yang
dilapisi oleh lapisan synovial visceral dan parietal yang berisi cairan synovial.1
Selubung tendon fleksor jari merupakan suatu trowongan ligamen yang
kuat (fibro osseous tunnel) yang terdiri dari bagian yang tebal yaitu 5 buah annular
 pulleys (Al - A5 ) dan bagian yang tipis berupa 3 buah cruciate ligamen / pulleys
(C1 - C3 ).
Pulley A2 dan A4 berasal dari periosteum setengah proksimal phalang
proksimal dan pertengahan phalang media, sedangkan pulleys A l , A3 dan A5
merupakan pulley pada persendian yang berasal dari bagian palmar sendi
metacarpophalangeal (MP), proksimal interphalangeal (PIP) dan distal
interphalangeal (DIP). Pulleys palmar apponeurosis terdiri dari fascia palmar
serat vertikal dan serat transversal yang secara klinis penting apabila komponen
selubung tendon bagian proksimal lainnya hilang. Cruciate pulleys yang tipis
terdiri dari C l yang terletak antara annular pulley A2 dan A3, C2 antara A3 dan
A4 dan C3 antara A4 dan A5. Cruciate pulley memfasilitasi koiap dan ekspansi
tendon sheath selama gerakan jari. Selubung tendon jari mencegah tendon
tertarik keluar dari bagian konkaf aspek anterior jari saaat jari fleksi.1,2

Gambar 7. Pulley dan cruciate pulley.

3. Struktur dan Komposisi Tendon
Tendon terdiri dari 70% kolagen dengan molekul kolagen panjang yang
terbuat dari rantai peptida dalam bentuk triple helix ( Tropokolagen ). Fascicle
tendon terdiri dari bundle berbentuk spiral panjang dan kecil dari fibroblast
matur (tenocytes ) dan kolagen tipe I.4
Kolagen yang menyusun tendon (tipe I), terdiri dari dua rantai, yaitu
polipeptida alfa-1 (I) dan satu rantai polipeptida alfa-2 (I) yang berbentuk
triple-helix dengan arah putaran ke kanan, yang dipertahankan oleh hidrogen
dan ikatan kovalen. Pada tingkat mikrofibril susunannya berbentuk quarter
stagger yang memberikan kekuatan yang tinggi dan stabil. Mikrofibril-
mikrofibril ini membentuk fibril bercampur dengan glikoprotein dan air
dengan fibroblas diantaranya. Fibroblas yang berbentuk kumparan hanya
sedikit sekali. Fibril tersusun menjadi suatu gelendong (bundle) yang
dibungkus oleh endotenon. Lapisan peritendineous-nya disebut epitenon dan
lapisan terluar disebut paratenon.
Komposisi tendon ini membuat tendon dapat berfungsi secara ideal
untuk menahan gaya regang yang tinggi. Dibandingkan dengan ligamentum,
tendon mengalami deformitas yang sedikit sekali waktu dibebani.
Viskoelastisitas tendon relatif agak kurang bila dibandingkan dengan jaringan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan komponen matriks.5
Fascicle tendon fleksor pada tangan dibungkus oleh lapisan adventitia
visceral dan parietal yang tipis yang disebut dengan paratenon. Yang termasuk
fleksor tendon jari adalah : Fleksor digitorum superfisialis ( FDS ), fleksor
digitorum profundus ( FDP ) dan fleksor policis longus ( FPL ). Tendon FDS
biasanya berasal dari satu muscle bundle dan bekerja secara independent,
sedangkan FDP sering mempunyai origo otot communis untuk beberapa
tendon dan menghasilkan fleksi yang simultan dari beberapa jari.
Pada pergelangan tangan, fleksor tendon jari bersama dengan n.
medianus memasuki carpal tunnel disebelah bawah atap pelindung ligamen
transversal carpal ( flexor retinaculum ) dan berada dalam common synovial
sheath ( gambar. 1 ). Pada canal ini tendon profundus commmunis terpisah
menjadi sendiri sendiri untuk masing - masing tendon jari tengah, jari manis
dan kelingking. Kira - kira setinggi palmar crease distal masing - masing
tendon tendon untuk ibu jari, telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking
serta fleksor policis longus dari FDP dan FDS masuk ke masing - masing
selubung tendon (digital synovial sheath). Tendon fleksor policis longus
masuk ke tangan di bawah retinaculum fleksor dengan selubung tendon
 tersendiri. Selubung tendon berfungsi sebagai pelindung bagi tendon fleksor
dan juga untuk memberikan permukaan gliding yang licin (smooth) pada permukaan
synovialnya sehingga tendon dapat bergerak/sliding secara bebas pada persendian
tangan dan diantara masing-masing tendon selama pergerakan.
Gliding pada tendon fleksor tangan berhubungan langsung dengan
sarung tendon (tendon sheath), lapisan sinovium parietal (di dalam sarung)
dan viseral (epitenon/bagian luar tendon) yang menghasilkan cairan sinovium
yang berfungsi untuk lubrikasi dan memberikan nutrisi. Sarung ini
mengarahkan gerakan tendon dan di daerah tendon mengalami lekukan tajam,
sarung tendon mengalami penebalan seperti struktur pulley. Pada daerah ini,
tendon mendapat gaya tekan yang besar, mengakibatkan tendon mengalami
perubahan menjadi menyerupai tulang rawan. Tendon tersebut kadang-
kadang disebut tendon yang avaskular, yang hanya menerima perdarahan dari
vinkula. Tendon ini merupakan jaringan ikat yang kecil, longgar dan
fleksibel, serta berhubungan dengan mesotenon dan paratenon. Tendon ini
diduga menerima nutrisi, sebagian melalui difusi cairan sinovial.
Vaskularisasi tendon tidak berhubungan dengan selubung tendon.
Tendon dikelilingi oleh jaringan ikat paratenon yang longgar yang
berhubungan langsung dengan epitenon dan memberikan vaskularisasi untuk
tendon. Di dalam tendon pembuluh pembuluh darah ini beranastomosis dan
membentuk sistem kapiler longitudinal dan menembus endotenon.
Menurut Ricci (1999), tendon berfungsi sebagai kabel penyokong
tubuh pada lingkungan dengan kekuatan regangan tinggi. Tendon
menghubungkan otot skelet ke tulang.4
4. Nutrisi Tendon
Tendon fleksor mulai dari distal lengan bawah sampai pertengahan
phalank proksimal menerima suplai darah dari pembuluh darah segmental
yang berasal dari paratenon sekelilingnya. Pembuluh darah ini masuk ke
tendon dan berjalan secara longitudinal diantara fasikel-fasikel. Menurut
Ochiai, dkk. system vincula digital sheath terdapat di pertengahan phalank
proksimal.
Difusi cairan synovial merupakan alternatif jalur nutrisi dan lubrikasi
yang efektif untuk tendon flexor. Penghantaran nutrisi yang cepat dipengaruhi
oleh mekanisme pompa yang disebut imbibisi dengan cairan didorong masuk
kedalam jaringan interstitial tendon melalui celah sempit pada permukaan
tendon saat jari melakukan gerakan fleksi dan ekstensi.1
a. Suplai darah sistem vincula
Vincula adalah lipatan mesotenon yang membawa pembuluh
darah untuk ke dua tendon. Biasanya terdapat dua buah vincula, yaitu
vincula pendek dan vincula panjang, yang masing-masing berfungsi
untuk tendon superficialis dan profundus. Sistem Vincula terdapat
pada permukaan dorsal tendon dan disuplai oleh tranverse
communicating branches dari arteri digitorum communis.
Kebanyakan pembuluh-pembuluh intratendinous digital sheath berada
di bagian dorsal tendon, karena hal ini menurut beberapa penulis
menganjurkan menempatkan jahitan di setengah bagian volar tendon.
Sebagian kecil suplai darah juga berasal dari musculotendinous
junction dan insersi di tulang 5.
Meskipun keberadaan pembuluh darah sudah pasti, tapi perannya
dalam nutrisi dan proses penyembuhan tendon fleksor masih diragukan
oleh beberapa peneliti. Manske, whiteside dan Lesker, menggunakan
teknik pencucian hidrogen (hydrogen washout), menunjukkan bahwa
pada ayam, synovium adalah jalur nutrisi yang bermakna untuk tendon
fleksor, sedangkan pembuluh darah tidak. Lundborg dan Rank
menunjukkan bahwa pada kelinci walaupun suplai darahnya rusak, tapi
dapat sembuh dengan nutrisi yang disuplai melalui difusi cairan
synovial .5
 Gambar 8. Suplai darah sistem vincula.

5. Rehabilitasi
Berdasarkan laporan penelitian dari Gelberman dkk.,
mengkonfirmasikan bahwa hasil yang memuaskan akan dapat dicapai dengan
menggunakan dua buah cara teknik mobilisasi. Pertama, metode Kleinert,
aktif ekstensi dari jari dapat dicapai dengan teknik pasif fleksi menggunakan
karet yang dilekatkan pada kuku jari dan pergelangan tangan. Teknik kedua
metode Harmer, Young dan Harmon serta Duran dan Houser. Mengontrol
gerakan pasif dengan memblok bagian belakang dari jari. Rentang keamanan
lebih meningkat apabila teknik penjahitan dengan teknik. Multistrand.8

Gambar 9. Teknik rehabilitasi menurut Kleinert.

 Setelah dilakukan reparasi tendon fleksor, pergelangan tangan dan
tangan dilakukan pemasangan bidai posterior. Sebagai tambahan, jari yang
tendonnya putus diposisikan fleksi dengan menggunakan karet yang
berjangkar di pergelangan tangan. Pada posisi ini jari dapat aktif ekstensi dan
pasif fleksi. Pada jangka waktu 3 minggu dilakukan aktif fleksi dan ekstensi
terbatas pada posisi fleksi 40-60 derajat. Pada 3-8 minggu, karet elastik
dilekatkan pada perban elastis di pergelangan tangan. Setelah traksi karet
dihilangkan dipasang bidai pada malam hari selama 6-8 minggu.

Gambar 10. Teknik rehabilitasi menurut Duran dan Houser.

D. PENANGANAN PADA KONTRAKTUR

Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi anggota badan untuk mencegah kontraktur sendi yang
rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan
operatif :

1. Konservatif
 Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini
lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :
9

Gambar 12. Sikap Perawatan Mencegah Kontraktur

1. Proper positioning
Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya
kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama
penderita dirawat di tempat tidur. Proper positioning pada penderita luka
bakar adalah sebagai berikut :
a. Leher : ekstensi / hiperekstensi
b. bahu : abduksi, rolasi eksterna
c. Antebrakii : supinasi
d. Lutut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri 20
e. Sendi panggul tidak ada fleksi dan rotasi eksterna
 f. Pergelangan kaki : dorsofleksi

2. Exercise
Untuk memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur.
Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik
yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan
tindakan untuk mencegah kontraktur. Adapun macam-macam exercise
adalah :
a. Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.
b. Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri
dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi.
c. Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau
anggota gerak penderita yang sehat.
d. Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat
mekanik.
e. Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap
penderita.

3. Stretching
Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan
kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih
dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang
paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan
lutut bagian belakang.

4. Splinting / bracing
 5. Pemanasan
Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka
bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya
selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan
untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil
maupun sendi besar.

2. Operatif
Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur
dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan
tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara :10
a. Z plasty atau S plasty
Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap
dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang
sehingga memerlukan beberapa Z-plasty.

Gambar 13. Z plasty

b. Skin graft
 Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar.
Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan
parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya.
Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full
thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan
akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian
dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan
dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.
c. Flap
Pada kasus kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan
parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi
parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan
saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan
transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian
flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk
koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan
yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, R. S., 2006. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta:EGC. 350-360.
2. Rasjad C. Trauma. In: Pengantar ilmu bedah ortopedi. 6 th ed. Jakarta:
Yarsif Watampone, 2009
3. Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan
F r a k t u r S i s t e m Apley.Widya Medika: Jakarta
4. Abbasi D. Clavicle Fractures. [Cited] November, 9 Th 2012. Available
from:URL:http://www.orthobullets.com/trauma/1011/clavicle
fractures Accessed: March 1th 2017)
5. Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter
43:Orthopedic; In: H a n d b o o k of Fracture second edition.
Wolters KlunserCompany : New York) (Holmes E.J and Misra R.R; 2004;
Humerus fracture Shaft fracture In. A-Z o f E m e rg e n c y
R a d i o l o g y ( e - b o o k ) . UK; Cambridge University Press; p 110-111
6. Rabe. Sarah, Grentchen. Oliver.2011. Clavicular Fracture in collegiate
football player. Journal of athletic training. University of Arkansas. Page
107-111
7. Gradl. G, Jupiter. B. 2013. Current concepts Review Fracture of the shaft
of the humerus. Acta Chirurgiae Orthopedicae et Traumatologiae
cechosl.page 311-321