LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT

RSUD : SULIKI,

1 Nama : Ns. Rensiner Dami, S. Kep

2 NIP : 19690707 198912 1 004
3 Pendidikan Dasar Keperawatan : SPK
4 Nomor Seri Karpeg : K 050302
5 Golongan/Ruang : Penata Muda, IIIa
6 TMT : 01 April 2009
7 Tempat/Tgl Lahir : Kecamatan Suliki Gunung Mas, 50 Kota 7 Juli 1969
8 Jenis Kelamin : Laki-laki
9 Jabatan Tenaga Perawatan : Perawat Pertama
10 Pendidikan Tertinggi : Program Ners Keperawatan
11 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Suliki
12 Nama Pimpinan Unit Kerja : dr. H. Adel Nofiarman
: NIP. 19650914 199803 1 002
13 a. Periode Penilaian Bulan :
b. Sampai dengan bulan : Januari Juni Juli 09 Agustus 2011
c. Tahun Periode Penilaian : 2011
Direktur Rumah Sakit Umu

Catatan :
1 Yang akan diisi hanya data pada tulisan yang dibuat MIRING
2 Data Perorangan yang ditulis berwarna BIRU, Cukup dibuat satu kali saja
kecuali kalau ada perobahan/ peningkatan Status Pendidikan.
3 Data Perorangan yang ditulis miring dengan warna COKELAT, mungkin akan Payakumbuh,
berobah, sesuai mutasi kepangkatan, Nama dan NIP pimpinan unit kerja,
Jabatan Keperawatan, atau tahun periode penilaian yang selalu berobah!.
4 Jangan Merobah data selain yang dibuat dengan TULISAN MIRING
5 Khusus untuk Perawat yang bertugas di RSUD Suliki, dipersilahkan merubah Dr. H. Prima Nofeki, MM
Tulisan PUSKESMAS dengan Tulisan RSUD, dan khusus pada point 11 NIP. 19631001 199602 1
dibuat langsung RSUD Suliki ( Tidak dipisah sebagaimana judul diatas)
6 Lembar ini tidak perlu di Print Out karena hanya merupakan lembar bantu
mempermudah pengisian data perorangan pada blanko-2 berikutnya
Mengetahui :
Kasi Pelayanan dan Ke

Create and design by D Rusli EPI ADRI, SKM dr. H. E R D I S O N

NIP. 19621212 198902 1 002 NIP. 19691201 200212 1

Pejabat yang bersa

Ns. Rensiner Dam

NIP. 19690707 198

file:///conversion/tmp/scratch/373031521.xls
Direktur Rumah Sakit Umum Suliki

Payakumbuh,

Dr. H. Prima Nofeki, MM

NIP. 19631001 199602 1 002

Mengetahui :
Kasi Pelayanan dan Keperawatan RSUD Suliki

dr. H. E R D I S O N
NIP. 19691201 200212 1 002

Pejabat yang bersangkutan,

Ns. Rensiner Dami, S. Kep

NIP. 19690707 198912 1 004

file:///conversion/tmp/scratch/373031521.xls
0

file:///conversion/tmp/scratch/373031521.xls
file:///conversion/tmp/scratch/373031521.xls
0

file:///conversion/tmp/scratch/373031521.xls
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWAT TERAMPIL RUMAH SAKIT BULAN : juli Tahun 2015
Nama : Fajri Armaira, A.Md.kep Golongan/Ruang : II/d Jabatan Tenaga Perawatan : Perawat Pelaksana
NIP : 1987 0323 2009 01 2001 TMT : 01 April 2013 Pendidikan Tertinggi : D III Keperawatan
Nomor Seri Karpeg : P. 395197 Tempat/Tgl Lahir : Suliki / 23 Maret 1987 Unit Organisasi : RSUD dr Achmad Darwis
Pendidikan Dasar Keperawatan : D III Keperawatan Jenis Kelamin : Perempuan KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, SUMATERA BARAT

N Jenjang Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan JML Nilai
o Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. MEMBERIKAN ASKEP PADA IKKM
1 Pengkajian Keprwt dasar. kpd :
a. Indifidu P.P. Pml
b. Keluarga P.Plksna
c. Kelompok P.P. Lanj
d. Masyarakat P.Pnyelia
2 Menerima Konsult. Pkajian
P.Pnyelia
Kerawatan dasar.
3 Melaksanakan Anaslisis Data
1) Indifidu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Pnyelia
4) Masyarakat P.Pnyelia
4 Merencanakan Tindakan
Perawatan sederhana pd :
1) Indifidu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Pnyelia
4) Masyarakat P.Pnyelia
5 a. Melaks Tindkn Prwtn Dasar
1) Kategori I P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
2) Kategori II P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
3) Kategori III P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
4) Kategori IV P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
b. Tdk perawatan Kompleks
1) Kategori I P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
2) Kategori II P.P. Lanj
N Jenjang Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal
Butir Kegiatan JML Nilai
o Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Pnyelia
3) Kategori III P.Pnyelia
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program
P.Plksna
penyuluhan mtd sederhana
b. Melaks Penylhn individu P.P. Pml
c. Melaks Penylhn keluarga P.Plksna
7 Melaksanakan tugas limpah P.Plksna
8 Melaks Evaluasi Keperawatan
sederhana
1) Individu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Pnyelia
4) Masyarakat P.Pnyelia
9 Menerima Konsul Evaluasi Kep.
Sederhana pada :
1) Indifidu P.P. Lanj
2) Kelompok P.Pnyelia
B MENGELOLA YAN. KEPERAWATAN
a. Pengawas P.Pnyelia
b. Pengawas keliling P.P. Lanj
c. Kepala ruangan P.P. Lanj
d. Ketua Tim Perawatan P.Plksna
C MELAKS TUGAS JAGA & SIAGA
a. Tgs Jaga Sore P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
b. Tgs Jaga Malam P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
c. Tgs Jaga On Call P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia

Mengetahui : SULIKI, 20 .....

Keterangan : Kasi Pelayanan dan Keperawatan RSUD Suliki Pejabat yang bersangkutan,
II/a-b Perawat Pelaksana Pemula
II/c-d Perawat Pelaksana
III/a-b Perawat Pelaksana Lanjutan dr. Erva Yora Fajri Armaira, A.Md. Kep
III/c-d Perawat Penyelia NIP 19761024 2009 01 2 002 NIP. 19870323 200901 2001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA PERAWAT RUMAH SAKIT TAHUN 2013
Nama : Fajri Armaira, A.Md.Kep
NIP : 0323 2009 01 2 001
Nomor Seri Karpeg : P.395197
Tempat/Tgl Lahir : Suliki 23 maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Dasar Keperawatan : D.III Keperawatan
Pendidikan Tertingi : D.III Keperawatan
Golongan/Ruang : Pengatur Tk.I /II.d
TMT : 01 April 2013
Jabatan Tenaga Perawatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : RSUD Dr. Achmad Darwis
Periode Penilaian : Januari s/d Juni 2013

Jenjang BULAN Angka

No Butir Kegiatan JML Nilai
Jabatan Kredit
I PENDIDIKAN
A. Ikuti pddkn &dapat gelar/Ijazah
a. Doktor / S3 S.J jang 150
b. Pasca Sarjana Kep/S2 S.J jang 150
c. Sarjana/ D4 Kep S.J jang 100
B. Ikut Diklat Kes & mendpt STTPL
a. Lebih dr 960 Jam S.J jang 15
b. 641 s.d. 960 jam S.J jang 9
c. 481 s.d. 840 jam S.J jang 6
d. 161 s.d. 480 jam S.J jang 3
e. 81s.d. 160 jam S.J jang 2
f. 30 s.d. 80 jam S.J jang 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. MEMBERIKAN ASKEP PADA IKKM
1 Pengkajian Keprwt dasar. kpd :
a. Indifidu P.P. Pml 0.002
b. Keluarga P.Plksna 0.003
c. Kelompok P.P. Lanj 0.01
d. Masyarakat P.Pnyelia 0.03
2 Menerima Konsult. Pkajian
Kerawatan dasar.
P.Pnyelia 0.01

3 Melaksanakan Anaslisis Data

1) Indifidu P.Plksna 0.001
2) Keluarga P.P. Lanj 0.005
3) Kelompok P.Pnyelia 0.015
4) Masyarakat P.Pnyelia 0.02
4 Merencanakan Tindakan
Perawatan sederhana pd :
1) Indifidu P.Plksna 0.001
2) Keluarga P.P. Lanj 0.002
3) Kelompok P.Pnyelia 0.005
4) Masyarakat P.Pnyelia 0.007
5 a. Melaks Tindkn Prwtn Dasar
1) Kategori I P.P. Pml 0.001
P.Plksna 0.001
P.P. Lanj 0.002
P.Pnyelia 0.003
2) Kategori II P.P. Pml 0.001
P.Plksna 0.001
P.P. Lanj 0.003
P.Pnyelia 0.007
3) Kategori III P.Plksna 0.002
P.P. Lanj 0.005
P.Pnyelia 0.01
4) Kategori IV P.Plksna 0.003
P.P. Lanj 0.007
P.Pnyelia 0.013
 Jenjang BULAN Angka
No Butir Kegiatan JML Nilai
Jabatan Kredit

b. Tdk perawatan Kompleks

1) Kategori I P.Plksna 0.001
P.P. Lanj 0.003
P.Pnyelia 0.005
2) Kategori II P.P. Lanj 0.004
P.Pnyelia 0.008
3) Kategori III P.Pnyelia 0.012
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program
P.Plksna 0.01
penyuluhan mtd sederhana
b. Melaks Penylhn individu P.P. Pml 0.001
c. Melaks Penylhn keluarga P.Plksna 0.003
7 Melaksanakan tugas limpah P.Plksna 0.001
8 Melaks Evaluasi Keperawatan
sederhana
1) Individu P.Plksna 0.001
2) Keluarga P.P. Lanj 0.003
3) Kelompok P.Pnyelia 0.01
4) Masyarakat P.Pnyelia 0.02
Menerima Konsul Evaluasi Kep.
9
Sederhana pada :
1) Indifidu P.P. Lanj 0.002
2) Kelompok P.Pnyelia 0.007
B MENGELOLA YAN. KEPERAWATAN
a. Pengawas P.Pnyelia 0.75
b. Pengawas keliling P.P. Lanj 0.4
c. Kepala ruangan P.P. Lanj 0.75
d. Ketua Tim Perawatan P.Plksna 0.1
C MELAKS TUGAS JAGA & SIAGA
a. Tgs Jaga Sore P.P. Pml 0.009
P.Plksna 0.012
P.P. Lanj 0.01
P.Pnyelia 0.06
b. Tgs Jaga Malam P.P. Pml 0.015
P.Plksna 0.02
P.P. Lanj 0.05
P.Pnyelia 0.1
c. Tgs Jaga On Call P.P. Pml 0.006
P.Plksna 0.008
P.P. Lanj 0.02
P.Pnyelia 0.04
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS
a. Tugas ke luar negeri S.J jang 3
b. Tugas di daerah terpencil S.J jang 2
c. Tugas di unit yankes resti S.J jang 1
d. Tugas kunj. Daerah sulit transp S.J jang 0.25
 Jenjang BULAN Angka
No Butir Kegiatan JML Nilai
Jabatan Kredit

IIIPENGABDIAN PADA MASYARKAT

Melaksanakan kegiatan Bantuan/
A partisipasi masyarakat
1 Penanggulangan B. Alam/Wabah S.J jang 0.5
Membantu dlm kegiatan keshatan
2 (PMI, YPAC, Olah Raga dll) S.J jang 0.25
B Melaks Tgs Lapng di bid Kes
1 Mengamati penykit/Wabah S.J jang 0.25
2 Supervisi bid. Kesehatan S.J jang 0.25
C Melaks penangg Peny/wbh
1 Sebagai Ketua Tim S.J jang 0.5
2 Sebagai Anggota Tim S.J jang 0.25
IV PENGEMB PROFESI PERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis Kes S.J jang 3.5
2 Mengembangkan Teknologi Kep. S.J jang 5
3 Menerjemahkan buku kep S.J jang 1.5
4 Menyusun pedoman pelaks. Yankep S.J jang 2
5 Menyusun Juknis Yan keperawatan S.J jang 2
V PENUNJANG YAN KEPERAWATAN
1 Jadi Angg Tim Penilai Jabfung Kep S.J jang 0.25
2 Jadi Pengurus Aktif Org. PPNI S.J jang
3 Ikut menjadi anggota Org. PPNI S.J jang 0.25
4 Menjadi Anggota komite Kep S.J jang 0.25
5 Mengajar/melatih Diklat Pegawai S.J jang 0.02
6 Mengikuti Seminar/ Lokakarya S.J jang 1
7 Memperoleh Piagam Kehormatan S.J jang 1
a. 30 tahun S.J jang 3
b. 20 tahun S.J jang 2
c. 10 tahun S.J jang 1
8 Mjd delegasi ILMIAH Keprwt/Kes S.J jang 3
9 Membimbing Siswa/mhs S.J jang 0.014
10 Menilai/menguji siswa/mhs S.J jang 0.014
11 Menilai/menguji karya tulis siswa/mhs S.J jang 1.014
12 Memperoleh Gelar sarjana lain, tdk
sesuai Tupoksi
a. Sarjana /Diploma IV S.J jang 5
b. Sarjana Muda/D-III S.J jang 4
c. Diploma II S.J jang 3
Jml Prestasi Kerja bulanan berdasarkan laporan jumlah prestasi kerja harian

SULIKI, 25-Jul 2013

Direktur RSUD dr Achmad Darwis

dr. Hj. Rahmawati,MARS

NIP. 1966 0809 2002 12 2 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA PERAWAT TERAMPIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULIKI

Masa Penilaian : Juli s.d. desember 2015

Nama : Fajri Armaira, A.Md.Kep

NIP : 19870323 2009 01 2 001
Nomor Seri Karpeg : P 395197
Tempat/Tgl Lahir : Suliki / 23 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Dasar Keperawatan : D III Keperawatan
Pendidikan Tertingi : D III Keperawatan
Golongan/Ruang : Pengatur Tk I / II d
TMT : 01 April 2013
Jabatan Tenaga Perawatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : RSUD dr Achmad Darwis
U n s u r y a n g d i n i l a i
ANGKA KREDIT MENURUT
Jenjang
No Butir Kegiatan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Jabatan
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I PENDIDIKAN
A. Ikuti pddkn &dapat gelar/Ijazah
a. Doktor / S3 S.J jang
b. Pasca Sarjana Kep/S2 S.J jang
c. Sarjana/ D4 Kep S.J jang
JUMLAH PENDIDIKAN
B. Ikut Diklat Kes & mendpt STTPL
a. Lebih dr 960 Jam S.J jang
b. 641 s.d. 960 jam S.J jang
c. 481 s.d. 840 jam S.J jang
d. 161 s.d. 480 jam S.J jang
e. 81s.d. 160 jam S.J jang
f. 30 s.d. 80 jam S.J jang
JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. MEMBERIKAN ASKEP PADA IKKM
1 Pengkajian Keprwt dasar. kpd :
a. Indifidu P.P. Pml
b. Keluarga P.Plksna
c. Kelompok P.P. Lanj
d. Masyarakat P.Pnyelia
2 Menerima Konsult. Pkajian Kerawatan
P.Pnyelia
dasar.
3 Melaksanakan Anaslisis Data
1) Indifidu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Pnyelia
4) Masyarakat P.Pnyelia
4 Merencanakan Tindakan Perawatan
sederhana pd :
1) Indifidu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Muda
4) Masyarakat P.Madya
5 a. Melaks Tindkn Prwtn Dasar
1) Kategori I P.P. Pml
P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
2) Kategori II P.P. Pml
P.Muda
P.Muda
P.Muda
3) Kategori III
P.P. Lanj
P.Pnyelia
4) Kategori IV P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
 ANGKA KREDIT MENURUT
Jenjang
No Butir Kegiatan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Jabatan
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

b. Tdk perawatan Kompleks

1) Kategori I P.Plksna
P.P. Lanj
P.Pnyelia
2) Kategori II P.P. Lanj
P.Pnyelia
3) Kategori III P.Pnyelia
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program
P.Plksna
penyuluhan mtd sederhana
b. Melaks Penylhn individu P.P. Pml
c. Melaks Penylhn keluarga P.Plksna
7 Melaksanakan tugas limpah P.Plksna
8 Melaks Evaluasi Keperawatan sederhana
1) Individu P.Plksna
2) Keluarga P.P. Lanj
3) Kelompok P.Pnyelia
4) Masyarakat P.Pnyelia
Menerima Konsul Evaluasi Kep.
9
Sederhana pada :
1) Indifidu P.P. Lanj
2) Kelompok P.Pnyelia
B MENGELOLA YAN. KEPERAWATAN
a. Pengawas P.Pnyelia
b. Pengawas keliling P.P. Lanj
c. Kepala ruangan P.P. Lanj
d. Ketua Tim Perawatan P.Plksna
C MELAKS TUGAS JAGA & SIAGA
a. Tgs Jaga Sore P.P. Lanj
P.Pnyelia
P.P. Pml
P.Plksna
b. Tgs Jaga Malam P.P. Lanj
P.Pnyelia
P.P. Pml
P.Plksna
c. Tgs Jaga On Call P.P. Lanj
P.Pnyelia
P.P. Lanj
P.Pnyelia
D MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS
a. Tugas ke luar negeri S.J jang
b. Tugas di daerah terpencil S.J jang
c. Tugas di unit yankes resti S.J jang
d. Tugas kunj. Daerah sulit transp S.J jang
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III PENGABDIAN PADA MASYARKAT
Melaksanakan kegiatan Bantuan/ partisipasi
A
masyarakat
1 Penanggulangan B. Alam/Wabah S.J jang
Membantu dlm kegiatan keshatan (PMI,
2 S.J jang
YPAC, Olah Raga dll)
B Melaks Tgs Lapng di bid Kes
1 Mengamati penykit/Wabah S.J jang
2 Supervisi bid. Kesehatan S.J jang
C Melaks penangg Peny/wbh
1 Sebagai Ketua Tim S.J jang
2 Sebagai Anggota Tim S.J jang
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT
 ANGKA KREDIT MENURUT
Jenjang
No Butir Kegiatan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Jabatan
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

IV PENGEMB PROFESI PERAWATAN

1 Membuat Karya Tulis Kes S.J jang
2 Mengembangkan Teknologi Kep. S.J jang
3 Menerjemahkan buku kep S.J jang
4 Menyusun pedoman pelaks. Yankep S.J jang
5 Menyusun Juknis Yan keperawatan S.J jang
JML PENGEMBANGAN PROFESI PERAWATAN
V PENUNJANG YAN KEPERAWATAN
1 Jadi Angg Tim Penilai Jabfung Kep S.J jang
2 Jadi Pengurus Aktif Org. PPNI S.J jang
3 Ikut menjadi anggota Org. PPNI S.J jang
4 Menjadi Anggota komite Kep S.J jang
5 Mengajar/melatih Diklat Pegawai S.J jang
6 Mengikuti Seminar/ Lokakarya S.J jang
7 Memperoleh Piagam Kehormatan S.J jang
a. 30 tahun S.J jang
b. 20 tahun S.J jang
c. 10 tahun S.J jang
8 Mjd delegasi ILMIAH Keprwt/Kes S.J jang
9 Membimbing Siswa/mhs S.J jang
10 Menilai/menguji siswa/mhs S.J jang
11 Menilai/menguji karya tulis siswa/mhs S.J jang
Memperoleh Gelar sarjana lain, tdk sesuai
12
Tupoksi
a. Sarjana /Diploma IV S.J jang
b. Sarjana Muda/D-III S.J jang
c. Diploma II S.J jang

JUMLAH PENUNJANG YAN KEPERAWATAN

KUMULATIF PEROLEHAN ANGKA KREDIT

MODIFIED BY R. DAMI
Catatan Tambahan :
SULIKI, 20 ....
Direktur RSUD dr Achmad Darwis

dr. Muryani Dhatri

NIP. 19760111 200604 2012

Catatan Tim Penilai :

Payakumbuh, 20 ....
KETUA TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN
KEPERAWATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA,

Eva Ferya Sevenmi,A.Mk

NIP.19670207 1990 03 2 003
 DRAFT PENETAPAN ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / 136 / Diskes . 5 / VII / 2013

MASA PENILAIAN : Januari Sampai dengan Juni

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Utami Ridayani,A.Md. Kep
2 NIP 19861226 200901 2 003
3 Nomor Seri KARPEG P. 395199
4 Pangkat dan Golongan Ruang / Pengatur Tk.I / II.d
terhitung mulai tanggal 1-Apr-13
5 Tempat dan Tanggal lahir Payakumbuh / 26 Desember 1986
6 Jenis kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi DIII Keperawatan
8 Jabatan Tenaga Perawatan Perawat Pelaksana
Terhitung mulai tanggal 01 Juli 2011
9 Tempat Bekerja

II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

PAK Inpassing Berdasarkan SK. Bupati Lima Puluh Kota

Nomor... Tanggal.

I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 ) Pendididkan formal dan mencapai
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

MLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG J U M L A H

III.
KETERANGAN :

Ditetapkan di :
Kepada Yth, Pada Tanggal, ....................................... 20 .....
N a m a
NIP. : TIM PENILAI
Alamat :
:

______________________________
NIP.
TEMBUSAN : Disampaikan dengan hormat kepada :

1 Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan.

2 Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
3 Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Lima Puluh Kota di Payakumbuh
4 Sekretaris Team Penilai yang bersangkutan.
5 Pertinggal.
PENETAPAN ANGKA KREDIT
ATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

2014

KETERANGAN PERORANGAN

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada Tanggal, ....................................... 20 .....

TIM PENILAI

______________________________
NIP.
 REKAPITULASI ABSEN PEGAWAI NEGERI SIPIL FUNGSIONAL RSUD SULIKI
Periode : S.D 20 ......
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Jumlah Jumlah
No Bulan Izin Sakit Alpa Cuti Libur Ket
Hari kerja Hadir
1
2
3
4
5
6

Diketahui Oleh : Suliki, ............................. 20 ...

Direktur RSUD Suliki Kaur Kepegawaian

dr. H. Adel Nofiarman R o s n i, SKM

NIP. 140 345 972 NIP. 410 018 214
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ns. Rensiner Dami, S. Kep

NIP : 19690707198912 1 004
Periode : Januari s.d Juni 2009

No Data Pengkajian Tindakan Perawatan Ket

No Data Pengkajian Tindakan Perawatan Ket