Anda di halaman 1dari 17

JOURNAL READING

Assessment and Management of Treatment-Refractory Obsessive-


Compulsive Disorder in Children

OLEH :
Moh. Juliandi sobri
H1A 011 046

PEMBIMBING :
dr. Dian Widiastuti Vietara, Sp.KJ (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB

2017
PENGANTAR

Meskipun ada perawatan yang sangat efektif dan aman pada gangguan
obsesif-kompulsif anak-anak (OCD), sebagian besar anak-anak dengan OCD tidak
mendapatkan pengobatan gejala yang memadai. Kira-kira seperempat sampai
sepertiga anak-anak tidak mengalami respons pengobatan dengan pengobatan lini
pertama untuk OCD. Sejumlah besar anak dengan OCD dinilai sebagai
"responden klinis" dalam studi pengobatan masih memiliki gejala residual yang
signifikan. Bahkan dengan perawatan berbasis bukti terbaik yang diberikan oleh
dokter OCD yang paling berpengalaman, lebih dari 46% anak-anak tidak
mendapatkan remisi gejala OCD mereka. Mungkin masalah yang lebih besar lagi
dalam pengobatan OCD pediatrik dibandingkan dengan kemanjuran pengobatan
berbasis bukti adalah kurangnya ketersediaan perawatan ini pada banyak anak
dengan OCD.

Anak-anak dengan gejala OCD yang tidak menanggapi pengobatan berbasis


bukti adalah pasien OCD yang paling sulit ditangani. Mungkin aspek yang paling
menyebalkan dalam perawatan anak-anak ini adalah kurangnya penelitian
pediatrik yang ditujukan untuk masalah ini. Tinjauan klinis ini akan berfokus pada
penilaian dan pengobatan anak-anak dengan gejala OCD refrakter setelah
meninjau secara singkat pengobatan lini pertama. Pengobatan-refrakter pediatric
OCD didefinisikan sebagai gagal untuk mencapai penyembuhan gejala yang
memadai meskipun menerima terapi CBT yang memadai dan setidaknya 2 uji
coba yang memadai untuk SSCT (penghambat reuptake serotonin selektif) atau
clomipramine.

Pengobatan Lini Pertama

CBT (Terapi kognitif-perilaku) dan pengobatan farmakologis dengan SSRI


(penghambat reuptake serotonin selektif) adalah pengobatan lini pertama untuk
OCD. Saat OCD pertama kali ditemukan, keluarga disarankan untuk memulai
CBT sendiri atau dikombinasikan dengan pengobatan.

Terapi CBT

CBT adalah bentuk psikoterapi perilaku jangka pendek yang berorientasi


pada waktu yang mengajarkan anak-anak dan keluarga untuk merespons gejala
obsesif-kompulsif secara adaptif. CBT merupakan terapis bersama dan upaya
pasien yang bersama-sama membentuk tim kolaboratif untuk mengatasi gejala.
Jika tidak ditunjukkan secara klinis, orang tua harus memainkan peran penting
dan aktif dalam perawatan (misalnya, belajar menjadi "pelatih" anak tersebut)
untuk mendorong keuntungan secara keseluruhan, kepatuhan terhadap pekerjaan
rumah, dan generalisasi keterampilan. Ada tiga komponen perawatan utama:
psikoedukasi, terapi kognitif, dan ERP.
Penelitian metodologis ketat antara anak-anak dan remaja dengan OCD
telah menetapkan keunggulan CBT terhadap daftar tindakan dan obat SSRI.
Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa ukuran efek CBT dengan
dan tanpa terapi SSRI lebih unggul daripada pengobatan SSRI saja. Dalam salah
satu penelitian yang paling ketat sampai saat ini, Studi Pengobatan OCD Pediatrik
(POTS I, 2004) secara prospektif memeriksa keefektifan terapi kombinasi
dibandingkan CBT saja, menemukan bahwa pengobatan kombinasi lebih unggul
daripada CBT dan sertraline saja. Temuan dari studi POTS II, yang menunjukkan
keunggulan manajemen pengobatan ditambah CBT dengan penyedia
berpengalaman dibandingkan dengan manajemen pengobatan saja atau
manajemen pengobatan ditambah instruksi di CBT, lebih jauh menekankan
pentingnya perawatan CBT yang dilakukan oleh praktisi dengan pengalaman dan
ketekunan tinggi terhadap semua elemen perawatan, terutama sesi paparan.
Memang berdasarkan data efikasi dan preferensi pasien untuk pendekatan non-
farmakologis, parameter praktik saat ini merekomendasikan agar dokter memulai
dengan CBT saja untuk presentasi OCD ringan sampai sedang dan menggunakan
kombinasi pengobatan CBT-SSRI dalam presentasi sedang sampai berat.

SSRI (Selektif Serotonin Reuptake Inhibitor)

Berbeda dengan data percobaan depresi pediatrik, ada bukti yang hampir
tidak terbantahkan bahwa SSRI efektif dalam pengobatan OCD anak-anak. Setiap
uji coba terkontrol plasebo yang dilakukan pada SSRI untuk OCD anak-anak
menunjukkan manfaat yang signifikan dibandingkan dengan plasebo. Data ini
meliputi uji coba fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, dan paroxetine. Dosis SSRI
dalam uji coba ini biasanya dilakukan mulai dari pedoman dosis Food and Drug
Administration (FDA) yang rendah sampai dengan dosis maksimal yang dapat
ditoleransi selama 3 sampai 4 minggu. FDA merekomendasikan dosis target untuk
SSRI pada OCD anak-anak adalah fluoxetine 20-60 mg, fluvoxamine 100-300
mg, sertraline 100-200 mg, dan paroxetine 20-60 mg. Durasi percobaan SSRI
pada OCD anak ini adalah 10 sampai 16 minggu. Meta-analisis dari uji coba ini
menunjukkan bahwa SSRI untuk OCD anak-anak memiliki ukuran efek
menengah ke besar dan sejumlah kecil yang dibutuhkan untuk mengobati
dibandingkan dengan plasebo.

Dosis SSRI

Berbeda dengan literatur serupa dalam gangguan depresi mayor, meta-


analisis uji coba dosis tetap pada orang dewasa dengan OCD telah
menunjukkan hubungan respons dosis yang signifikan. SSRI dosis tinggi
dikaitkan dengan peningkatan gejala OCD yang meningkat secara signifikan
(yang diukur dengan Y-BOCS (Skala Kompulsif Yale-Brown Obsesif
Kompulsif)) dan kemungkinan respons pengobatan dibandingkan dengan
dosis SSRI yang lebih rendah. Meskipun secara statistik signifikan,
keuntungan pengobatan tambahan dengan menggunakan dosis tinggi SSRI
adalah sederhana. Pengobatan SSRI dosis tinggi dikaitkan dengan
peningkatan Y-BOCS 1,4 poin lebih banyak dibandingkan dengan
pengobatan SSRI dosis rendah. Selanjutnya, yang mendukung dosis tinggi
dibandingkan dengan pengobatan SSRI dosis rendah juga serupa. Uji coba
dosis tetap yang membandingkan kemanjuran strategi dosis berbeda pada
OCD anak tidak ada. Percobaan acak terkontrol plasebo dari agen SSRI
pada OCD anak-anak hampir secara eksklusif menggunakan strategi
pemberian dosis yang menargetkan dosis rekomendasi FDA maksimum.

Dalam percobaan SSRI dosis tetap pada OCD dewasa, dosis SSRI
yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan angka putus sekolah "karena
efek samping" namun bukan peningkatan angka putus sekolah jika
dibandingkan dengan dosis SSRI yang lebih rendah. Mengingat efek
samping SSRI yang sedikit berbeda pada populasi anak-anak, orang harus
berhati-hati, terutama bila menggeneralisasi tolerabilitas terkait dosis dari
orang dewasa dengan OCD kepada anak-anak. Efek samping spesifik yang
terkait dengan SSRI yang cenderung terjadi pada anak-anak dibandingkan
dengan pasien dewasa mencakup kemungkinan bunuh diri muncul,
hiperaktif, dan mania. Disfungsi seksual adalah efek samping SSRI yang
umum bergantung dosis obat yang merupakan masalah pengobatan yang
sangat menantang pada remaja dan orang dewasa dengan OCD.

Secara keseluruhan, data meta analisis dari uji SSRI dosis tetap pada
orang dewasa dengan OCD menyarankan 2 kemungkinan strategi dosis:

1. Maksimalkan Toleransi: Mulailah individu OCD dengan dosis paling


rendah yang direkomendasikan FDA untuk SSRI dan tunggu durasi
yang cukup lama. Waktu (8-12 minggu) untuk menilai perbaikan
gejala.
2. Maksimalkan Khasiat: Titrasikan seseorang dengan dosis SSDA
maksimum yang disarankan oleh FDA selama 3-4 minggu dan pantau
untuk perbaikan gejala. Terutama pada anak-anak, di mana ada :
a. Tidak adanya data untuk mendukung hubungan dosis dengan
respons.
b. Profil efek samping yang kurang baik untuk SSRI, memilih strategi
dosis untuk memaksimalkan tolerabilitas SSRI pada awalnya
adalah bijaksana.
Meskipun demikian, pada anak-anak yang tidak atau hanya sebagian
menanggapi terapi SSRI dosis minimum, memberi titrasi dosis ke atas ke
kisaran maksimum yang dapat ditoleransi dianjurkan. Meningkatnya dosis
SSRI ke atas memiliki bukti kemanjuran dalam OCD dan dikaitkan dengan
profil efek samping yang jauh lebih baik dibandingkan pilihan farmakologis
lainnya pada OCD anak-anak.

Lama pengobatan SSRI


Pedoman perawatan saat ini merekomendasikan kelanjutan SSRI
setidaknya satu tahun setelah perawatan yang berhasil dilakukan pada
individu yang responsif terhadap SSRI. Rekomendasi ini didasarkan pada
beberapa penelitian pencegahan kambuh yang memeriksa efikasi SSRI
dibandingkan dengan plasebo dalam mencegah kambuh pada orang dewasa
yang responsif pengobatan dengan OCD. Meta-analisis dari 5 uji coba
penghentian SSRI yang dikontrol plasebo (setelah respons akut)
menunjukkan bahwa peserta dewasa yang secara acak ditugaskan untuk
menghentikan farmakoterapi SSRI (plasebo) dua kali lebih mungkin untuk
kambuh seperti yang ditugaskan pada farmakoterapi SSRI lanjutan. Untuk
referensi, kemungkinan kambuh selama 6 bulan ke depan dengan SSRI
lanjutan pada peserta yang mendapat tanggapan pengobatan akut adalah 25-
40%.
Berbeda dengan OCD dewasa, percobaan penghentian pada OCD
anak tidak ada. Anak-anak dengan OCD mewakili kelompok yang sangat
menantang untuk membuat keputusan klinis ini, karena proporsi kasus anak-
anak yang tidak sepele tampaknya mengalami remisi alami gejala selama
masa remaja yang mungkin tidak terkait dengan farmakoterapi. Selanjutnya,
ada tidak adanya data berpusat pada anak untuk membuat keputusan ini.
Dengan pengamatan bahwa sebagian besar kasus anak-anak OCD yang
dikirim selama masa remaja, penghentian SSRI adalah strategi pengobatan
yang masuk akal pada anak-anak yang memiliki gejala OCD minimal untuk
jangka waktu tertentu (misalnya 6-12 bulan). Penghentian sangat masuk
akal pada anak-anak yang mengalami efek samping fisik atau
ketidaknyamanan psikologis dari minum obat. Sebaiknya pasien ini harus
diberi peringatan bahwa jangka waktu yang sesuai dengan penghentian
SSRI merupakan periode berisiko tinggi untuk kambuh. Selain itu, jika
dihentikan, SSRI harus dilepaskan perlahan (sehingga meminimalkan gejala
penghentian apapun yang dapat memicu relaps OCD), dan diusahakan
selama periode stres rendah dimana gejala kambuh sementara dapat
ditolerir. Selain itu, anak-anak dan keluarga mereka harus dipantau secara
ketat dan dididik mengenai kemungkinan tanda-tanda peringatan bahwa
OCD mereka mungkin memburuk selama masa penghentian. Pada anak-
anak yang juga mendapat manfaat dari CBT, sesi pendorong selama periode
penghentian SSRI mungkin sangat membantu.

Kriteria Hasil Pengobatan di OCD

Tantangan terbesar dalam generalisasi hasil pengobatan di seluruh uji coba


adalah bahwa istilah-istilah ini tidak konsisten didefinisikan di seluruh percobaan.
Misalnya, respons pengobatan telah didefinisikan sebagai pengurangan 25%,
30%, atau bahkan 35% (C) skor Y-BOCS (plus / minus "sangat banyak" atau
"banyak" pada CGI). Bidang OCD nampaknya bergerak menuju sebuah
konsensus di mana respons pengobatan parsial didefinisikan sebagai peningkatan
gejala OCD sebesar 25-35% yang diukur oleh CAD (C) Y, dan respons
pengobatan penuh didefinisikan sebagai peningkatan 35% lebih besar dalam
gejala OCD

Pengobatan refrakter OCD adalah istilah lain yang umum digunakan dalam
penelitian dan praktik klinis tanpa definisi yang disepakati. Mungkin di antara
konsep yang paling berguna di lapangan adalah bahwa "OCD yang resisten
pengobatan" dapat dilihat sepanjang rangkaian secara bertahap agar tidak
membaik secara memadai pada satu intervensi lini pertama menjadi sangat
bergejala meskipun diobati dengan banyak SSRI dan atau clomipramine, CBT,
dan strategi augmentasi lainnya. Demi peninjauan ini, "pasien dengan OCD
resisten pengobatan" didefinisikan sebagai gagal mencapai pemulihan gejala yang
memadai walaupun menerima pengobatan CBT yang memadai dan setidaknya 2
uji coba obat SSRI yang memadai (termasuk clomipramine).

Pengobatan OCD Refrakter

Pengobatan yang resisten

Evaluasi untuk OCD refrakteri pada anak-anak harus berfokus pada:

1. Diagnosis yang tepat.


2. Penyampaian pengobatan lini pertama yang optimal untuk OCD anak-anak.
3. Faktor moderat yang mungkin mempengaruhi pemberian pengobatan dan
khasiat.
Kondisi kejiwaan umum yang umumnya salah didiagnosis sebagai OCD
pada anak yang lebih muda termasuk unsur perkembangan normal, desakan
terhadap kesamaan, perilaku perseveratif dan minat terbatas yang terkait dengan
kelainan spektrum autisme, dan gejala kompleks. Di antara anak-anak dan remaja
yang lebih tua, ruminasinya terkait dengan gangguan depresi, gejala psikotik
prodromal, gejala kompleks, dan perilaku gangguan spektrum autisme biasanya
dapat salah didiagnosis sebagai OCD. Aspek penting lainnya dari evaluasi
menyeluruh terhadap OCD resisten pengobatan adalah menentukan apakah
pengobatan lini pertama berbasis bukti telah diberikan secara optimal. Untuk
farmakoterapi SSRI, ini melibatkan penentuan apakah seorang anak telah
menerima dosis dan durasi pengobatan yang memadai dan apakah keluarga telah
mematuhi pengobatan tersebut. Seorang anak sebaiknya tidak dianggap resisten
terhadap pengobatan sampai dia menerima dua SSRI dengan dosis yang cukup,
dosis yang dapat ditolerir maksimum, untuk durasi pengobatan yang cukup (total
12 minggu dan paling sedikit 8 minggu pada dosis maksimal). Selanjutnya, pada
anak-anak yang belum dapat mentolerir SSRI dengan dosis FDA yang
direkomendasikan minimum, baik karena efek samping atau kecemasan orang tua,
pasien ini harus dipandang sebagai pengobatan yang tidak toleran daripada
refrakter-pengobatan. Saat ini tidak ada bukti bahwa dosis SSRI subdinapeutik
efektif pada anak-anak dengan OCD. Jika CBT telah benar-benar sulit sebagai
pilihan pengobatan, maka setiap upaya harus dilakukan untuk meningkatkan
kemungkinan tolerabilitas SSRI, termasuk memperbaiki pendidikan dan
komunikasi orang tua mengenai efek samping, titrasi dosis SSRI yang lebih
bertahap, dan resep obat bersamaan untuk membantu dengan efek samping.
Terakhir, disarankan agar kepatuhan pengobatan harus diverifikasi dalam kasus
yang tidak responsif terhadap pengobatan SSRI awal.
Kecukupan CBT sebelumnya perlu dinilai secara menyeluruh. Yang paling
kritis, perlu ditentukan apakah anak-anak dan keluarga mereka telah menerima
dosis eksposur dan pencegahan respons CBT yang cukup efektif untuk jumlah
sesi dan durasi yang memadai. Seringkali dokter mengatakan bahwa mereka
menyediakan CBT namun tidak memasukkan eksposur dan pencegahan respons
secukupnya atau sama sekali. Pertanyaan yang berguna untuk diajukan kepada
anak, orang tua, dan atau terapis sebelumnya untuk menentukan kecukupan
percobaan CBT di masa lalu adalah:
1. Apakah anak tersebut pernah menerima pekerjaan rumah dari terapis?
2. Apakah anak tersebut pernah membuat daftar gejala OCD dan menilai
mereka dalam tingkat keparahan?
3. Apakah anak terpapar pada situasi yang dirancang untuk mereproduksi
kegelisahan yang terkait dengan gejala OCD dan meminta untuk menolak
melakukan kompulsif?
4. Apakah orang tua yang terlibat dalam sesi CBT dan atau pekerjaan rumah?
Jika jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini diragukan, maka mengulangi
percobaan CBT sangat dianjurkan.

Aspek terakhir dari evaluasi menyeluruh untuk OCD resisten pengobatan adalah
menilai moderator penting efek pengobatan yang mempengaruhi pemberian
pengobatan dan khasiat. Keempat moderator yang tampak sangat penting dalam
OCD anak-anak adalah:
1. Adanya gangguan komorbid
2. Gejala penimbunan yang menonjol
3. Tingkat wawasan gejala OCD
4. Tingkat akomodasi orang tua.

Faktor yang Berhubungan Dengan Hasil Pengobatan

Gangguan Titer Comorbid

OCD terkait Tic telah ditambahkan sebagai specifier untuk diagnosis OCD
di DSM-5 . OCD terkait Tic didefinisikan sebagai memiliki "riwayat gangguan tic
saat ini atau masa lalu. Anak-anak dengan sindrom Tourette atau gangguan tic
kronis berisiko tinggi terkena gejala OCD di masa depan, dengan sekitar sepertiga
anak-anak dengan Sindrom Tourette (TS) mengalami OCD di beberapa titik
selama hidup mereka. Permulaan gejala OCD pada anak-anak dengan gangguan
tic tampaknya terjadi sekitar usia 12-13 tahun, ketika tics biasanya mencapai
tingkat keparahan terburuk mereka. Kasus OCD terkait TIK cenderung memiliki
dominasi laki-laki dan usia awitan yang lebih dini dibandingkan dengan kasus
OCD yang tidak terkait dengan tic. Selain itu, OCD terkait tic dikaitkan dengan
proporsi simetri yang lebih tinggi, "just-right," dan gejala OCD terlarang. Ada
beberapa bukti bahwa anak-anak dengan OCD dan gangguan komorbid tic
mungkin memiliki prognosis jangka panjang yang baik, dimana gejala OCD dapat
mengikuti lintasan perkembangan gejala komorbid tic dan membaik selama masa
remaja. Sebaliknya, di masa dewasa, ada beberapa bukti bahwa gejala komorbid
mungkin terkait dengan hasil jangka panjang yang buruk dalam kasus OCD. Data
ini menunjukkan bahwa mungkin ada sebagian besar anak-anak dengan OCD
yang membaik selama masa remaja, namun bila perbaikan tersebut tidak terjadi,
gejala OCD mungkin sangat resisten terhadap perawatan tradisional.

Gejala komorbid tic tampaknya merupakan moderator penting SSRI tapi


bukan efek CBT di OCD. CBT tampak sama efektifnya pada pasien dengan dan
tanpa gejala komorbid dan harus dianggap sebagai pengobatan lini pertama pada
pasien ini. Sebaliknya, farmakoterapi SSRI tampak kurang efektif dalam
mengurangi gejala OCD pada anak-anak dengan gejala komorbid. Percobaan
OCD anak-anak dari paroxetine dan sertraline telah menunjukkan respons yang
lebih buruk pada anak-anak dengan gejala komorbid. Analisis Meta-analisis uji
augmentasi antipsikotik pada orang dewasa dengan pengobatan OCD refrakter
menunjukkan bahwa pasien OCD dengan gejala komorbid secara signifikan lebih
mungkin merespons intervensi ini. NNT untuk respon gejala OCD terhadap
augmentasi antipsikotik pada pasien dengan gangguan komorbid tic adalah 2
dibandingkan 6 pada peserta tanpa gangguan komorbid. Efikasi peningkatan
pemberian antipsikotik dalam mengobati gejala OCD pada pasien dengan
gangguan komorbid tidak mengejutkan, karena obat antipsikotik adalah agen
farmakologis paling efektif dalam pengobatan penyakit.

Pada anak-anak dengan gangguan persalinan OCD dan komorbid, CBT


harus didorong sebagai pengobatan awal karena bukti peningkatan kemampuan
komparasinya relatif terhadap pengobatan. SSRI masih disarankan untuk
digunakan sebagai pengobatan farmakologis awal pada anak-anak dengan OCD,
diberi profil efek samping yang lebih buruk dan kurangnya bukti yang
mendukung penggunaan agen antipsikotik untuk OCD pediatrik perawatan
refraktori.

Gejala Penimbunan OCD

Gangguan penimbunan baru dikenali sebagai entitas terpisah dari OCD di


DSM-5. Gangguan penimbunan ditandai dengan kesulitan terus-menerus
membuang atau berpisah dengan harta benda, terlepas dari nilai sebenarnya.
Kesulitan ini harus dikaitkan dengan gangguan atau gangguan yang signifikan dan
akumulasi benda yang berlebihan, walaupun penilaian klinis harus
dipertimbangkan dalam bekerja dengan kaum muda, karena akumulasi mungkin
lebih sederhana daripada pada orang dewasa.

Gejala penimbunan yang menonjol pada anak-anak dengan OCD tampaknya


terkait dengan hasil jangka panjang yang buruk. Selain itu, meta-analisis
menunjukkan bahwa pasien OCD dengan gejala penimbunan yang dominan
memiliki respons jangka pendek yang buruk terhadap perawatan OCD tradisional.
Pasien OCD dengan gejala penimbunan yang menonjol setidaknya 1/3 lebih kecil
kemungkinannya untuk menanggapi terapi farmakoterapi SSRI, terapi perilaku
untuk OCD, atau kombinasi mereka. Prognosis buruk penimbunan terbukti baik
pada populasi OCD anak-anak maupun dewasa. Pasien PCD-2 dengan gejala
penimbunan yang menonjol dapat memanfaatkan CBT dengan psikoterapis
dengan keahlian khusus di bidang penimbunan.

Pengetahuan tentang Gejala OCD

Sekitar 30-40% remaja dengan OCD datang dengan pengetahuan yang


buruk atau terbatas mengenai sejauh mana mereka menganggap gejala obsesif
kompulsif mereka tidak masuk akal dan berlebihan. Presentasi ini memperumit
sifat penilaian dan pengobatan, karena banyak kaum muda yang memiliki
pemahaman buruk tidak akan menganggap gejalanya bermasalah dan dengan
demikian menolak untuk terlibat dalam perawatan. Memang, adanya wawasan
buruk telah dikaitkan dengan pengurangan hasil pengobatan CBT dan
farmakologis. Secara klinis, beberapa bukti dalam penelitian dewasa menunjukkan
bahwa wawasan dapat ditingkatkan melalui pengobatan yang berhasil. Pada
mereka yang memiliki pengetahuan buruk atau terbatas, pengobatan mungkin
berlangsung lebih lama dan atau bergerak dengan kecepatan lebih rendah
dibandingkan dengan anak-anak dengan wawasan yang baik.

Akomodasi Keluarga

Akomodasi keluarga gejala obsesif-kompulsif anak terjadi pada banyak


keluarga anak-anak dengan OCD. Akomodasi keluarga mengacu pada sejauh
mana anggota keluarga mengakomodasi gejala obsesif-kompulsif anak dan tingkat
kesulitan atau kekurangan yang dialami anggota keluarga dan pasien sebagai
akibat akomodasi. Ini termasuk tindakan yang dilakukan oleh anggota keluarga
untuk memfasilitasi ritual (misalnya, menyediakan barang-barang yang
dibutuhkan untuk ritual, mendengar "pengakuan dosa"), memberikan kepastian
tentang ketakutan, menyetujui tuntutan anak (misalnya, tidak menyentuh sesuatu),
mengurangi tanggung jawab anak dari hari ke hari, atau membantu dengan atau
menyelesaikan tugas untuk anak. Akomodasi keluarga biasanya memiliki niat
baik dan dipandu oleh keinginan anggota keluarga untuk mengurangi tingkat
kesusahan, gangguan, dan tingkat keparahan penyakit anak. Namun, fungsi
akomodasi keluarga dengan cara yang sama seperti ritual dalam tekanan obsesif-
kompulsif berkurang, sehingga memperkuat pertengkaran gejala lebih lanjut.

Akomodasi keluarga terjadi di berbagai presentasi. Hal ini tidak terkait erat
dengan tingkat keparahan gejala obsesif-kompulsif namun dikaitkan dengan
gangguan fungsional, konflik keluarga atau stres, perilaku yang mengganggu, dan
adanya kebiasaan pembersihan atau ketakutan kontaminasi. Akomodasi keluarga
dengan pengobatan awal telah dikaitkan secara negatif dengan respon pengobatan,
dengan data menunjukkan bahwa perubahan akomodasi keluarga selama
perawatan berkaitan dengan hasil pasca pengobatan. Karena alasan ini,
keterlibatan keluarga yang substansial dianjurkan di mana orang tua termasuk
dalam sesi perawatan dengan tujuan untuk membina pemahaman mereka tentang
CBT dan dapat berfungsi sebagai "pelatih" anak.

Strategi Pengobatan untuk Pengobatan-Refraktori OCD

Data untuk memandu pengobatan berbasis bukti pada OCD anak-anak


sangat kurang saat intervensi lini pertama selesai. Bahkan data yang membimbing
pengobatan untuk orang dewasa dengan OCD refrakter seringkali kurang optimal
atau tidak lengkap. Banyak intervensi yang umum digunakan untuk pengobatan-
refrakter OCD tidak memiliki khasiat yang terbukti pada percobaan double-blind,
placebo-controlled (misalnya penambahan klomipramine, augmentasi riluzole,
penggunaan benzodiazepin). Selain itu, banyak intervensi untuk OCD refrakteri
pengobatan hanya menunjukkan kemanjuran pada percobaan terkontrol plasebo di
uji coba percobaan tunggal. Percobaan ini sangat membutuhkan replikasi, karena
percobaan percontohan kecil sangat rentan terhadap bias (bias publikasi dan bias
pelaporan serta bias deteksi, kinerja, dan seleksi jika ada masalah dengan
penyembunyian). Penelitian farmakologis yang ketat terhadap strategi pengobatan
untuk OCD pediatrik pengobatan refrakter di literatur yang dipublikasikan tidak
ada. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menjadi transparan tentang basis bukti
yang digunakan dalam pengobatan anak-anak dengan OCD.

Terapi perilaku kognitif

Terapi perilaku kognitif telah menunjukkan hasil yang kuat untuk


meningkatkan tanggapan parsial atau non-respons terhadap SSRI atau
clomipramine, dan karenanya harus selalu dianggap sebagai pendekatan
augmentasi awal. Serupa dengan temuan pada orang dewasa dengan OCD,
penambahan CBT mingguan ke antidepresan yang stabil pada remaja dengan
OCD dikaitkan dengan tingkat respons yang meningkat secara signifikan (68,6%)
dibandingkan dengan remaja yang menerima CBT instruksional singkat
bersamaan dengan pengobatan antidepresan lanjutan (34,0%) atau dilanjutkan
pengobatan antidepresan saja. Intensif CBT (yaitu, sesi harian selama durasi tiga
minggu) juga dikaitkan dengan hasil yang meningkat secara signifikan di
kalangan remaja yang tetap simtomatik setelah perawatan antidepresan. Delapan
puluh persen remaja menanggapi intervensi dengan efek besar yang sesuai pada
hasil utama. Studi CBT intensif memberi dukungan bahwa kursus intervensi yang
lebih terkonsentrasi mungkin memberi manfaat khusus di kalangan remaja yang
belum menanggapi intervensi lini pertama sebelumnya. Selain itu, penelitian dari
literatur dewasa menunjukkan bahwa menggunakan wawancara motivasi dapat
menjadi alat yang berguna untuk memperbaiki hasil atau meningkatkan kepatuhan
terhadap perawatan berbasis bukti dalam bentuk apa pun, termasuk CBT.

Meningkatkan Dosis SSRI


Meningkatkan obat SSRI ke dosis maksimal yang dapat ditoleransi dalam
kisaran dosis yang dianjurkan FDA adalah strategi pengobatan berbasis bukti
seperti yang telah dibahas sebelumnya. Penelitian klinis pada OCD dewasa juga
berfokus untuk memeriksa apakah dosis supratherapeutik, meningkatkan dosis
SSRI di atas kisaran terapeutik, memberikan manfaat pengobatan tambahan pada
SSCD resisten SSRI. Uji coba terkontrol secara acak, double blind,
membandingkan keefektifan pengobatan sertraline lanjutan dengan dosis
maksimum yang direkomendasikan (200 mg) sampai terapi sertraline dosis tinggi
(maksimum 400 mg setiap hari) pada 66 orang dewasa yang memiliki gejala OCD
residual yang signifikan meskipun pengobatan 16 minggu. Dengan Sertraline 200
mg setiap hari terapi sertraline dosis tinggi dikaitkan dengan signifikan secara
statistik, walaupun sederhana, perbaikan lebih lanjut pada gejala OCD
dibandingkan dengan terapi sertraline lanjutan pada dosis dosis maksimum FDA.
Tidak ada perbedaan efek samping atau tingkat putus sekolah antara kedua
kelompok perlakuan. Meningkatnya dosis SSRI di atas kisaran FDA pada anak-
anak belum cukup dipelajari. Profil keamanan pengobatan SSRI supratherapeutik
tetap tidak diketahui, terutama pada pasien anak-anak. Namun, sedikit bukti yang
ada dan pengalaman klinis pediatrik menunjukkan bahwa ini merupakan strategi
pengobatan yang masuk akal yang terkadang berhasil dan masuk akal pada pasien
dengan tanggapan parsial terhadap terapi SSRI dosis maksimal dengan durasi
yang cukup yang telah mengalami efek samping minimal dari obat mereka.

Clomipramine Augmentation dari SSRI

Meta-analisis uji coba terkontrol plasebo pada OCD anak-anak dan orang
dewasa menunjukkan bahwa clomipramine mungkin jauh lebih efektif daripada
SSRI dalam pengobatan OCD. Keunggulan clomipramine kuat untuk penyesuaian
untuk tahun publikasi dan tingkat respons plasebo di seluruh penelitian. Meskipun
resisten terhadap tingkat penyesuaian statistik tertentu, tetap mungkin bahwa
superioritas clomipramine di seluruh uji klinis mungkin disebabkan oleh (1)
populasi SSRI tidak ada dalam penelitian sebelumnya; (2) metodologi uji coba
yang lebih baik pada percobaan SSRI kemudian (metodologi yang lebih baik
untuk memastikan analisis yang membutakan, analisis intention-to-treat, dll.);
atau mungkin, (3) clomipramine mungkin lebih efektif daripada SSRI.

Terlepas dari apakah clomipramine lebih, sama, atau kurang efektif daripada
SSRI lainnya di OCD anak-anak, para penulis saat ini memesan penggunaan
clomipramine sampai anak-anak belum menanggapi 1 atau 2 percobaan obat SSRI
yang memadai karena profil efek samping yang lebih signifikan. Percobaan SSRI
yang memadai didefinisikan sebagai pengobatan SSRI dosis maksimal (ditoleransi
selama 8-12 minggu). Efek samping clomipramine yang menurunkannya ke
pengobatan lini kedua di belakang SSRI termasuk peningkatan risiko overdosis
fatal, aritmia jantung, dan penurunan ambang kejang. Efek samping clomipramine
yang lebih umum meliputi penambahan berat badan, sedasi, dan mulut kering.
Selain itu, clomipramine memerlukan pemantauan elektrokardiogram (EKG) pada
anak-anak karena potensi efek arrythmogenic dan tingkat darah pada dosis yang
lebih tinggi karena risiko kejang, walaupun pemantauan ini menjadi jauh lebih
penting saat anak-anak mencapai dosis klomipramine yang stabil.

Penambahan clomipramine ke terapi SSRI dosis maksimal adalah strategi


pengobatan yang dianjurkan oleh beberapa klinisi yang paling berpengalaman dan
dihormati dalam perawatan OCD. Saat ini, tidak ada uji coba terkontrol secara
acak yang menunjukkan bahwa pembesaran klomipramine lebih efektif daripada
pengobatan SSRI pada dosis maksimum yang dapat ditoleransi. Namun, dua uji
klinis telah mulai menilai apakah pembesaran klomipramine dapat memberi
manfaat di atas monoterapi SSRI (walaupun pada dosis awal di bawah kisaran
maksimum). Dalam satu percobaan terhadap 16 pasien dewasa yang menderita
OCD refrakter terhadap fluoxetine dan clomipramine, pasien secara acak
menjalani 90 hari pengobatan dengan citalopram (40 mg) saja atau kombinasi
antara citalopram (40 mg) dan clomipramine (150 mg) setelah periode
pembersihan 4 minggu. Lengan citalopram + clomipramine menunjukkan
perbaikan yang jauh lebih besar dalam percobaan yang tidak dibesar ini.
Percobaan lain yang dilakukan oleh Konsorsium OCD Brasil membandingkan
kemanjuran dari 3 strategi pengobatan pada 54 pasien OCD dewasa yang tidak
menanggapi fluoxetine 40 mg setelah durasi pengobatan yang cukup. Pasien ini
diacak baik untuk penambahan clomipramine (75 mg sehari), quetiapine (200 mg
sehari), atau menaikkan dosis fluoxetine hingga 80 mg. Pasien yang menerima
penambahan clomipramine atau peningkatan dosis fluoxetine secara signifikan
lebih baik daripada yang menerima augmentasi quetiapine. Pasien yang menerima
pembesaran klomipramine secara nominal tapi secara statistik tidak jauh lebih
buruk daripada mereka yang mendapat kenaikan dosis fluoxetine. Tak satu pun
dari uji coba saat ini yang menguji pembesaran klomipramine dimulai dengan
dosis SSRI pada titik kemanjuran maksimum. Keputusan ini mungkin dibuat
karena adanya kekhawatiran potensial dengan sindrom serotonin akibat
penggabungan obat SSRI diatas batas maksimal. Apapun, menambahkan dosis
kecil clomipramine (75 mg) adalah strategi augmentasi yang biasa digunakan
dalam praktik klinis dan perlu mendapat studi lebih lanjut melawan strategi
pengobatan lain yang umum digunakan (monoterapi SSRI, farmakoterapi SSRI
supratherapeutik, dan augmentasi antipsikotik). Data percobaan tentang
penggunaan pembesaran klomipramine pada anak tidak ada. Selain itu,
penggunaan SSRI augmentasi clomipramine adalah strategi pengobatan lain yang
terkadang dianjurkan dengan basis bukti terbatas baik pada orang dewasa atau
anak-anak. Strategi ini mungkin sangat berguna pada pasien yang tidak dapat
mentolerir clomipramine dosis tinggi.

Dengan bukti efikasi untuk clomipramine di OCD, banyak klinisi berasumsi


bahwa penghambat reuptake serotonin-norepinephrine (SNRI), yang bertindak
dengan mekanisme serupa, mungkin lebih efektif daripada SSRI dalam
mengobati. Tidak ada uji coba acak yang dilakukan acak terkontrol placebo
tentang SNRI pada orang dewasa atau anak-anak dengan OCD. Selanjutnya, data
terbatas yang ada yang membandingkan SSRI dengan SNRI tidak mendukung
kesimpulan ini. Percobaan terkontrol acak 12 minggu yang membandingkan
venlafaxine (300 mg/hari) dan paroxetine (60 mg/hari) gagal menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara perawatan, walaupun kedua kelompok
menunjukkan peningkatan yang signifikan seiring berjalannya waktu. Empat
puluh tiga non-penanggap dalam percobaan ini beralih ke antidepresan lain
selama 4 minggu tambahan. Pasien dengan OCD yang beralih dari venlafaxine ke
paroxetine memiliki tingkat respons yang lebih tinggi terhadap antidepresan
alternatif (53%) dibandingkan dengan pasien dengan OCD yang beralih dari
paroxetine ke venlafaxine (19%).

Antipsikotik Augmentasi

Pemberian antibiotik antipsikotik sejauh ini merupakan intervensi yang


paling banyak dipelajari untuk OCD refrakter-pengobatan pada orang dewasa.
Pemberian antipsikotik melibatkan penambahan obat antipsikotik dosis rendah
(serupa dengan yang digunakan dalam gangguan tic) untuk melanjutkan
farmakoterapi SSRI (atau clomipramine).Augmentation antipsikotik, seperti
strategi pengobatan lainnya untuk OCD pengobatan-tahan api, harus dimulai
hanya setelah pasien telah gagal memperbaiki cukup pada SSRI farmakoterapi
pada dosis ditoleransi maksimum untuk durasi yang tepat pengobatan (10-12
minggu). Meta-analisis telah menunjukkan manfaat yang signifikan dari
augmentation antipsikotik dibandingkan dengan terus SSRI monoterapi di acak,
uji coba terkontrol plasebo pada orang dewasa dengan OCD. The NNT adalah 4-5
untuk menginduksi respon pengobatan dengan augmentation antipsikotik
dibandingkan dengan terus SSRI monoterapi. Dalam 9 percobaan dimasukkan
dalam meta-analisis, tidak ada bukti bahwa salah satu antipsikotik tertentu lebih
efektif daripada yang lain. Risperidone, haloperidol, quetiapine, dan uji coba
olanzapine dimasukkan dalam meta-analisis. Selanjutnya dilakukan secara acak,
uji coba terkontrol plasebo dari aripiprazole juga menyarankan bahwa agen
antipsikotik ini mungkin berguna sebagai strategi pengobatan di OCD refraktori.
Kecil, uji klinis kurang bertenaga melibatkan perbandingan head-to-head antara
agen antipsikotik telah sama mampu mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam
keberhasilan antara perawatan. Dosis antipsikotik yang digunakan dalam uji
augmentasi untuk OCD telah cukup sederhana dibandingkan dengan uji coba
psikosis atau mania akut, dan uji coba biasanya rentang setidaknya 6 minggu di
durasi. Data lebih lanjut dari meta-analisis menunjukkan bahwa itu adalah penting
untuk menunggu setidaknya 12 minggu setelah memulai dosis maksimal SSRI
farmakoterapi sebelum memulai augmentation antipsikotik.

Penelitian khasiat augmentation antipsikotik di OCD anak kurang. Data


mendalam dari penelitian orang dewasa, bukti kuat untuk keberhasilan, dan bukti
peningkatan efikasi pada pasien dewasa dengan tics komorbiditas (yang
merupakan proporsi yang sederhana lebih besar dari kasus masa kanak-kanak)
mungkin menunjukkan bahwa pembesaran antipsikotik bisa efektif dalam OCD
masa kanak-kanak. Oleh karena itu, augmentation antipsikotik adalah pilihan
pengobatan yang wajar pada anak dengan pengobatan OCD yang resisten.
Meskipun demikian, dokter mengobati anak-anak dengan OCD dan anak peneliti
klinik psikiatri masih diragukan untuk menggunakan atau studi agen antipsikotik
untuk OCD karena kurangnya profil sisi-efektif, terutama pada anak-anak. Hati-
hati lebih lanjut diperlukan dalam memperlancar augmentation antipsikotik dalam
algoritma pengobatan OCD, seperti CBT mengungguli augmentation antipsikotik
dalam uji coba blind acak baru-baru ini pada orang dewasa dengan OCD.hanya 1
pada 6 pasien dengan OCD dan 1 pada 2 pasien dengan OCD dan tics
komorbiditas akan mendapatkan keuntungan dari intervensi ini. Oleh karena itu,
mengingat jangka panjang efek samping metabolisme agen antipsikotik pada
anak-anak, sangat penting untuk menghentikan obat-obat ini jika anak belum
mencapai perbaikan yang nyata setelah 6-12 minggu dan untuk memulai obat-obat
ini hanya setelah anak telah gagal untuk mencapai gejala yang memadai lega
dengan beberapa uji coba yang memadai SSRI dan CBT durasi dan intensitas
yang memadai.

Glutamat modulasi Agen

Konvergen baris bukti dari beberapa bidang studi dalam beberapa tahun
terakhir menunjukkan bahwa kelainan glutamat mungkin penting dalam
patogenesis OCD. Studi cairan tulang belakang telah menunjukkan tingkat yang
lebih tinggi dari glutamat dalam cairan serebrospinal pada orang dewasa yang
belum pernah diobati dengan OCD dibandingkan dengan kontrol yang sehat.
Neuroimaging studi menggunakan spektroskopi resonansi magnetik telah sama
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari glutamat di nucleus caudatus pada
anak-anak yang belum pernah diobati dengan OCD. Beberapa studi genetik telah
menunjukkan hubungan antara polimorfisme S1C1A1, gen glutamat transporter,
dan diagnosis OCD. Model hewan juga menyarankan pentingnya sistem glutamat
di OCD. SAPAP3tikus KO menunjukkan kompulsif perawatan dan kecemasan
perilaku yang reversibel dengan pengobatan fluoxetine akut. Kode SAPAP3 untuk
protein reseptor NMDA perancah. Baru-baru ini, model tikus menggunakan
teknik optogenetic untuk merangsang proyeksi glutamatergic dari korteks
orbitofrontal ke striatum menunjukkan bahwa rangsangan kronis (tetapi tidak
akut) ini neuron glutamatergic menyebabkan perilaku kompulsif dan cemas.
Gejala-gejala ini berkurang dengan pemberian fluoxetine jangka panjang. Bukti
konvergen ini telah menyebabkan peningkatan penelitian pada sistem
glutamatergic di OCD dan menyebabkan meningkatnya fokus pada efektivitas
potensi agen glutamat-modulasi dalam pengobatan nya.

Riluzole

Riluzole adalah agen glutamat-modulasi yang disetujui FDA untuk


amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Studi terkontrol telah menyarankan bahwa
riluzole mungkin efektif dalam pengobatan OCD pada dosis 50 mg dua kali sehari
pada anak-anak dan orang dewasa dengan OCD. Namun, baru-baru ini double-
blind, terkontrol plasebo add-on di uji di 60 anak dengan OCD gagal
menunjukkan manfaat dari riluzole dibandingkan dengan plasebo. Enam belas
persen dari pasien dalam kelompok riluzole dan 18% dari peserta dalam kelompok
plasebo menanggapi pengobatan. Perlu dicatat bahwa lebih dari seperempat dari
sampel OCD anak memiliki gangguan spektrum autisme komorbiditas. Meskipun
ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien, obat ini memiliki efek
samping yang umum termasuk kelelahan, pusing, dan mual. Riluzole juga telah
dikaitkan dengan hepatotoksisitas sehingga fungsi hati perlu diuji setiap 3 minggu
pada awal penggunaannya. Juga, laporan kasus di OCD pediatrik telah dikaitkan
penggunaannya dengan pankreatitis di beberapa anak yang menggunakan
beberapa obat bersamaan. Riluzole hanya harus menjadi pilihan farmakologis
pada anak-anak yang telah gagal untuk memperbaiki perawatan berbasis bukti lain
yang lebih untuk OCD.

Ketamin

Ketamine adalah antagonis reseptor NMDA ampuh yang disetujui FDA


sebagai agen anestesi pediatrik pada dosis yang lebih tinggi. Sejumlah penelitian
juga menunjukkan bahwa ketamin diberikan secara intravena dengan dosis 5 mg/
kg lebih dari 40 menit mengarah ke efek antidepresan kuat yang puncaknya 1-3
hari dan menghilang 1-2 minggu setelah pemberian awal. Tingkat remisi dari
gejala depresi dalam ujicoba tersebut secara konsisten di atas 50% dalam minggu
pengobatan pertama. Efek antidepresan ketamin telah direplikasi di beberapa
percobaan perawatan, termasuk beberapa dengan kontrol aktif. Studi terkontrol
telah menyarankan bahwa efek antidepresan jangka pendek ketamin dapat
dipertahankan dengan pemberian berulang, meskipun efek samping dari
penggunaan ketamin jangka panjang dalam rejimen dosis ini tidak diketahui.

Dua uji coba telah meneliti efek akut ketamin pada orang dewasa dengan
OCD yang resisten. Uji coba pertama meneliti efek ketamin intravena (0.5 mg/ kg
lebih dari 40 menit) dari 10 orang dewasa dengan OCD refraktori pengobatan
sebagai tambahan untuk obat yang ada. Manfaat yang sangat singkat ketamin
diamati untuk OCD selama 3 jam pertama setelah pemberian. Namun, tidak
satupun dari 10 pasien menunjukkan respon terhadap ketamin 1-7 hari setelah
pemberian. Selain itu, dalam 7 pasien dengan komorbiditas depresi, ketamine
secara signifikan mengurangi symptomology depresi komorbiditas ke tingkat
yang lebih besar daripada gejala OCD 1-7 hari setelah infus. Empat dari 7 pasien
dinilai tidak responden untuk ketamine dalam hal symptomology depresi mereka.
Kedua, garam-dikendalikan uji silang coba pada 15 pasien dewasa dengan OCD
tapi diberikan obat OCD mereka sebagai pasien rawat jalan menunjukkan manfaat
yang signifikan ketamin dibandingkan dengan plasebo selama minggu pertama
setelah pemberian ketamin. Lima puluh persen pasien dengan OCD (dibandingkan
dengan 0% pada plasebo) menanggapi infus ketamin. Selain itu, ada efek
akumulasi signifikan dengan ketamin sehingga manfaat pengobatan berlangsung
di luar 1 minggu. Hasil berbeda antara dua studi ini mungkin disebabkan (1)
perbedaan antara obat bersamaan diterima oleh peserta antara studi; (2) perbedaan
dalam tingkat keparahan yang mendasari antara populasi pasien dan (3) masalah
yang belum terlihat dengan efek samping psychotomimetic jangka pendek
pemberian ketamin. Penelitian selanjutnya akan diperlukan untuk membangun
pasti kemanjuran ketamine pada populasi dewasa.Intravena dan intranasal ketamin
umumnya digunakan pada populasi pediatrik untuk sedasi pediatrik dalam
prosedur jangka pendek, namun profil keamanannya untuk gangguan mental tidak
diketahui.

Memantine

Memantine adalah antagonis reseptor NMDA non-kompetitif yang disetujui FDA


untuk pengobatan penyakit Alzheimer. Sebuah single, acak, double-blind, kontrol
plasebo di 38 orang dewasa dengan OCD meneliti khasiat penambahan bersamaan
memantine (20 mg/hari dititrasi sampai lebih dari 1 minggu) atau plasebo untuk
fluvoxamine 200mg/hari. Fluvoxamine + memantine (tingkat respons 89%)
ditunjukkan untuk menjadi lebih unggul untuk fluvoxamine + plasebo (tingkat
respons 32%) dalam uji 8 minggu ini. memantine merupakan pilihan farmakologis
potensial pada anak-anak yang telah gagal semua perawatan berbasis bukti untuk
OCD.

Topiramate

Topiramate merupakan agen antiepilepsi yang bertindak dengan langsung


menghambat reseptor glutamat (AMPA) / kainate. Sebuah double-blind, kontrol
plasebo di 49 orang dewasa dengan OCD yang gagal menanggapi percobaan dosis
minimal 1 SSRI dan durasi yang cukup menunjukkan kemanjuran topiramate.
Topiramate ditingkatkan secara bertahap 25 mg dengan dosis maksimal 200 mg
setiap hari. Lima puluh persen dari pasien yang menerima topiramate memiliki
respon pengobatan dibandingkan dengan 0 dari 25 pasien pada kelompok plasebo.
Sebuah acak, terkontrol placebo kedua topiramate (sampai 400mg / hari) di 36
orang dewasa dengan OCD refraktori pengobatan gagal mendeteksi perbedaan
yang signifikan antara topiramate dan plasebo. Dalam analisis sekunder,
topiramate unggul dengan plasebo dalam mengurangi Y-BOCS kompulsi. Namun,
topiramate buruk ditoleransi dalam uji coba ini, dengan 28% dari pasien yang
menerima topiramate dihentikan karena tolerabilitas dan 39% memerlukan
pengurangan dosis. sedikit data yang ada tentang kemanjuran topiramate pada
anak dengan OCD. Namun, profil keamanan topiramate pada anak-anak terkenal
dari percobaan epilepsi dan migrain. Kelelahan, mengantuk, pusing, hilangnya
koordinasi, kesulitan konsentrasi, dan bicara dan bahasa merupakan efek samping
topiramate. Topiramate merupakan pilihan farmakologis pada anak-anak yang
telah gagal dengan pengobatan yang lebih berbasis bukti untuk OCD.

N-asetilkistein

N-acetylcysteine (NAC) merupakan asam amino alami yang telah digunakan


secara aman selama puluhan tahun sebagai agen antioksidan dan sebagai
penangkal untuk overdosis acetaminophen. Karena profil keamanan yang baik,
NAC tersedia sebagai obat over-the-counter dengan biaya kurang dari 25 sen per
hari. Baru-baru ini, NAC telah terbukti menjadi agen glutamat modulasi.
Sebuah studi acak terkontrol pada plasebo 48 orang dewasa dengan OCD yang
gagal menanggapi 12 minggu SSRI monoterapi dibandingkan dengan kemanjuran
NAC (2,400 mg / hari). NAC dimulai pada 600mg / hari dan kemudian dua kali
lipat mingguan untuk dosis akhir dari 2,400mg / hari (dibagi menjadi 2 dosis).
NAC unggul dengan plasebo setelah 12 minggu pengobatan, dengan 53% dari
pasien merespon dalam kelompok NAC dibandingkan dengan 15% pada
kelompok plasebo. Uji klinis sedang berlangsung mempelajari khasiat NAC di
OCD pediatrik. NAC saat ini merupakan pilihan yang masuk akal pengobatan
pada anak-anak yang telah gagal pengobatan berbasis bukti untuk OCD.

Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan OCD pada anak