Fistel adalah hubungan yang abnormal antara suatu saluran dan saluran lain (fistel interna)

atau antara saluran dan dunia luar melalui kulit (fistel interna). Menurut penyebabnya, fistel
terbagi menjadi fistel bawaan dan fistel dapatan. Fistel dapatan dapat disebabkan oleh radang
seperti fistel perianal pada morbus Crohn, cedera terutama akibat benda tajam, keganasan
pada usus, dan dapat iatrogenik.

Fistel perianal

Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi, yang
menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain, biasanya
menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan.
Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula
tersebut dapat keluar nanah atau kotoran saat buang air besar.

Etiologi

Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau perirektal).
Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan untuk
berkembang menjadi fistula yang kronik. Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut
fistel perianal atau fistel para anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus
dan rektum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Biasanya, terdapat 8 10 kripta di
tingkat garis dentate yang tersusun secara melingkar.
Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan
berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal.
Hipotesis kriptoglandular, menjelaskan bahwa fistula in ano merupakan absess anorektal
tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14
kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada
linea dentate. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan
penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga
dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila
kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga
intersfingteric. Abses lama-kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan
fistula. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani kadang - kadang jaringan
granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang2.
 Fistula lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn. fisura ani,
karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia. Infeksi dari
kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal-
baik aerob (Cth : E.coli) dan anaerob (Cth : Bacteroides spp.) adalah penyebab gangguan
yang umum terjadi ini.1

Epidemiologi
Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensi pada pria
adalah 12,3 dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 kasus per 100.000 populasi.
Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang menggambarkan lebih seringnya penyakit ini
pada pria. Umur rata-rata penderita fistel ani adalah 38 tahun2.

Letak Fistel Perianal

Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter atau menembus sfingter, dapat
pula terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,bengkok, atau mirip
sepatu kuda. Umumnya, sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.

Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan
lubang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depann
karena radang dan pus terdorong ke anterior sekitar otot puborektalis dan dapat membentuk
satu lubang perforasi atau lebih disebelah anterior, sesuai hukum Goodsall.
Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan kemungkinan lokasi dari muara
interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Ketika pasien berada dalam posisi litotomi.

Klasifikasi Fistel Perianal

Klasifikasi fistel perianal, terbagi menurut klasifikasi Park dkk. Klasifikasi ini
mendefinisikan 4 jenis fistula perianal yang berasal dari kriptoglandular, antara lain sebagai
berikut :

a. Fistula Intersphingter
Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh abses
perianal. Fistula intersphingter merupakan bentuk fistula yang sering terjadi sekitar 70
% dari semua fistula2. Semua jalur inflamasi pada posisi medial striated muscle atau
sphincter externus
b. Fistula transsphingter
Fistula transsphinkter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan jalur
melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistula2. Fistula ini berasal
dari lubang internal di dentate line melalui sphingter dubur internal dan eksternal ke
dalam fosa ischiorectal dan kemudian berakhir di kulit perianal atau perineum. Kasus
fistula transsphingter terjadi sekitar 25% dari semua kasus fistula perianal.
c. Fistula suprasphingter
Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas puncak otot
puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5 % dari semua
fistula2. Sangat jarang, dan jalur utamanya menyebrang melewati levator ani4 .
d. Fistula ekstrasphingter
Biasa disebabkan oleh luka yang menembus perineum, penyakit crohn, atau
karsinoma. Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa
ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1 %
dari semua fistula2. biasanya akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang tidak
tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar semua kompleks sphincter
Gambaran klinis

Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu petunjuk bahwa
seseorang mungkin mempunyai fistula4. Biasanya gejala terbatas pada pembengkakan
intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang bervariasi. Riwayat abses
bermanfaat dalam diagnosis4. Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu
diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.
Gambaran klinis yang sering di jumpai pada pasien perianal absess antara lain4 :
Nyeri
Discharge : darah atau kotoran
Pruritus ani
Gejala systemic bila sudah terinfeksi oleh abses

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik di daerah anus ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula
atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak
sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh
jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di
dinding anus setinggi garis dentata.
Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami inflamasi,
mengeluarkan nanah yang bercampur darah6, tinja2 . Muara kulit secara khas agak meninggi,
papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada waktunya, pembentukan parut
sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi.
Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan
ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika
fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya.
Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat
mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan secara rutin dalam evaluasi fistula perianal. Tetapi
dalam kasus fistula berulang atau multipel, pemeriksaan radiologi dapat digunakkan untuk
mengidentifikasi saluran pada fistel perianal.

a. Fistulografi

Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan kontras melalui lubang internal, yang
diikuti dengan gambar radiografi anteroposterior, lateral, dan miring pada jalur fistula.
Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Dalam hal ini ingatlah hukum
Goodsall.

b. USG endoanal atau endorektal

Teknik ini membantu dalam menentukan lesi intersphingter atau lesi transsphingter

c. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki resolusi yang baik dalam
mengidentifikasi internal opening dan saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat berguna
dalam membantu mengevaluasi fistula yang kompleks dan berulang

d. CT-Scan
Diagnosis banding

Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya

membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan peranal.
Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih
dalam.

Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut
dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum.

Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan
divertikulitis, kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma.

Penatalaksanaan

Pada fistel, dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin
dilakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka
dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem, luka
biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap
untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.

Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan sesedikit

mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada lokasi fistula dan
kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis
dengan seoptimum mungkin menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan
untuk sembuh dari dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung
dapat diatasi.
Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan membutuhkan
perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap untuk
mencegah kerusakan sphincter4.
Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi tesebut
terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui
kedua muara fistula dan memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang
mengharuskan pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan
hanya pada satu tingkat. Bila timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat3.
Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer di sekitar
sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior striated muscle dari
sphincter externus mengalami penyembuhan4.
1. Fistulotomy
Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara interna fistula.
Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam keadaan terbuka, mungkuretnya
(mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula
dibiarkan terbuka (diratakan) flattenedout6.
Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana jalurnya
melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi dari anus),
dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana jalurnya bersatu dan
mengeluarkan jalur sisanya6.
Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam
lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan6.
Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan fistula.
Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang
menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka
salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran.
Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter
(yang dapat menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder2.
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di
lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka
dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya
biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap
untuk menghindari terpotongnya sfingter anus4.

2. Flap Rektal

Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter bedah dapat
mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen untuk mencapai dan
mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian ditempelkan ke belakang6.
3. Penempatan Seton

Dokter bedah menggunakan seton untuk6 :

- menciptakan jaringan paurt di sekitar otot sphincter sebelum memotongnya

dengan pisau

- mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui otot

selama beberapa minggu.

Seton juga dapat membantu drainase fistula

Pada pasien dengan fistula kompleks, fistula rekuren, penyakit Crohn, keadaan
imunokompromised, seton dapat digunakan sendiri, atau kombinasi dengan fistulotomi2.

Seton dibuat dari benang silk yang besar, penanda silastik, atau pita karet, yang
dipasang pada saluran fistula dan menyediakan tiga tujuan. Yang pertama, kita dapat melihat
langsung ke saluran, sebagai drain dan pemicu fibrin, dan juga memotong melalui fistula.
oleh sebab itu, seiring waktu, sejalan dengan terjadinya fibrosis diatas seton. Secara perlahan
memotong melalui otot sfingter, dan menampakkan saluran. Seton diketatkan selama
kunjungan ke poli sampai ia ditarik selama lebih dari 6-8 minggu. Keuntungan pemakaian
seton, adalah bahwa fistulotomi bertahap ini mengizinkan untuk pembelahan progresif dari
otot sfingter, menghindari terjadinya komplikasi inkontinensia2.

4. Lem fibrin atau sumbat kolagen

Pada beberapa kasus, dokter dapat menggunakan lem fibrin, terbuat dari protein
plasma, untuk menyumbat dan menyembuhkan fistula daripada memotong dan
membiarkannya terbuka. Dokter menyuntikkan lem melalui lubang eksterna setelah
membersihkan salurannya lebih dahulu dan menempelkan lubang yang di dalam agar
tertutup. Saluran fistula dapat juga disumbat dengan protein kolagen dan kemudian ditutup6.