Anda di halaman 1dari 1

Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU RO1


KEJOHANAN

MSS NEGERI Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli

2 Jantina

3 No KP / No.S.Kelahiran
Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir terbaru ukuran paspot.

5 Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).


6 Angka giliran UPSR / PMR

7 Telefon Rumah

8 No Daftar Sekolah

9 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Say No.KP
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh

AKUAN GURU BESAR / GUR PENOLONG KANAN


Say No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah Tel Sekolah

Tanda Tangan Tarikh


Cop Rasmi
AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan T.Tangan

Nama Nama

No KP Cop Rasmi

Tarikh Tarikh