REKAM MEDIK

No. Dokumen : SOP/ / /

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

PUSKESMAS TTD KEPALA PUSKESMAS MAHARUDDIN, SKM

BATALAIWORU NIP.19720411 199703 1 003

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan - Untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien
- Sebagai acuan agar petugas Puskesmas dapat melakukan
penulisan dalam rekam medis dengan benar.
3. Kebijakan S.K Kapus no.../...../tentang rekam medis
4. Referensi 1. PERMENKES NO 269 THN 2008-REKAM MEDIS
2. UU NO 8 TAHUN- PERLINDUNGAN KONSUMEN
5. Langkah-langkah A. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
1. Mencatat segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien dan
keluarga pasien tentang :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnose
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
2. Mendokumentasikan / menyimpan data pada SIMPUS
3. Menyimpan Buku Rekam medis pada ruang Rekam Medis.

B. Isi rekam medis untuk gawat darurat:

1. Mencatat segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien
dan keluarga seperti :
a. Indentitas pasien ;
b. Kondisi saat paeien tiba di sarana pelayanan
kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-sekurangnya
keluhan dan riayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnose;
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan
pelayanan un it gawat darurat dan rencana tindak
 REKAM MEDIK
No. Dokumen : SOP/ / /
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :2/2

PUSKESMAS TTD KEPALA PUSKESMAS MAHARUDDIN, SKM

BATALAIWORU NIP.19720411 199703 1 003

lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain ;
dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Mendokumentasikan / menyimpan data pada SIMPUS
3. Menyimpan Buku Rekam medis pada ruang Rekam Medis.

6. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
7. Unit Terkait Petugas Unit Pendaftaran
Perawat
Dokter
Petugas Gizi

8. DokumenTerkait Rekam Medik